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Regione Toscana
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PREMESSA
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## Finalità
Il Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale è l'atto di indirizzo all'interno del quale viene rappresentata la visione del nostro sistema della salute per i prossimi anni in termini di obiettivi strategici e di declinazione sui rispettivi destinatari, così da definire una cornice a partire dalla quale possono essere concretizzati obiettivi specifici, azioni e risorse.
Merita ricordare che tra il 1990 ed il 2001 si sviluppava, contestualmente ad un riassetto complessivo dello Stato sociale italiano, quel processo di regionalizzazione "forte" del Sistema sanitario, di cui il Piano sanitario sociale integrato regionale 2018- 2020 costituisce il prodotto più recente in termini temporali. Il decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 dispone un generale conferimento di competenze in favore degli enti territoriali, ed in particolare alle regioni, assicurandone il coinvolgimento nella definizione della programmazione sanitaria e dei livelli essenziali e uniformi di assistenza. In quest'ottica il piano sanitario regionale viene a rappresentare "il piano strategico degli interventi per gli obiettivi di salute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze specifiche della popolazione regionale, anche in riferimento agli obiettivi del Piano Sanitario Nazionale".
Il processo di regionalizzazione trovava nuovo slancio con la legge n. 419 del 1998 ed il decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229; in tale contesto le Regioni venivano ad assumere maggiori facoltà nell'ambito della programmazione di competenza e della gestione dei servizi. Il Servizio sanitario nazionale diveniva il risultato del complesso delle funzioni e delle attività dei servizi sanitari regionali e degli enti e istituzioni di rilievo nazionale, mentre il distretto assumeva il ruolo di struttura portante delle aziende, in quanto luogo di rilevazione delle istanze in materia di salute. Successivamente le leggi costituzionali 22 novembre 1999 n. 1 e 18 ottobre 2001 n. 3 e la modifica dell'articolo 117 della Costituzione, riconducevano la materia "tutela della salute" all'interno della competenza concorrente collocando, allo stesso tempo, importanti materie legate o complementari alla stessa tutela della salute all'interno della potestà esclusiva regionale, come ad esempio gli interventi nel campo dell'assistenza sociale.
## Valori
Come prima considerazione è fondamentale ribadire il valore insostituibile del sistema sanitario pubblico come garanzia per la tutela e promozione della salute seguendo i principi di universalità, eguaglianza ed equità di accesso, nonché criteri efficacia, efficienza ed economicità. Oggi nuove possibilità si aprono declinando il principio costituzionale della sussidiarietà attraverso la partecipazione della cittadinanza attiva e il coinvolgimento del terzo settore anche attraverso la co-programmazione e la co-progettazione. L'obiettivo è quello di creare valore pubblico nella rete dei servizi.
Il SSR non può essere letto solo tramite numeri e indicatori, dietro questi ci sono singole persone che richiedono una cura fatta anche di ascolto, relazione e umanità. Ci dobbiamo occupare della salute di ogni persona all'interno della sua comunità prevedendo percorsi di inclusione qualora siano ritenuti utili. Oggi il principio di universalità va ampliato. Dobbiamo partire da servizi rivolti a tutti indistintamente, ma declinati su ogni persona considerata nella sua individualità e nel suo sistema di relazioni. In questa direzione diventa ancora più importante la valorizzazione e formazione degli operatori sanitari e sociali che rimangono il presupposto imprescindibile per concretizzare i valori e le nuove strategie del sistema della salute regionale.
Il concetto di salute va oltre il benessere psicofisico, secondo la definizione dell'OMS nel 1948. Oggi è necessario un impegno a considerare la salute in tutte le politiche e una promozione alla sensibilizzazione verso la salute secondo un approccio culturale orientato alla comunità e all'ambiente, nell'enciclica Laudato sì di papa Francesco parla di "ecologia integrale", e allo sviluppo delle capacità individuali (A. Sen, M. Nussbaum).
Sempre più la questione di fondo si riconduce ad affrontare le "diseguaglianze di salute" (M. Marmot). Il sistema sanitario e sociale regionale si deve rivolgere a tutti per essere di qualità, ma insieme si deve porre l'obiettivo di ridurre la forbice tra le famiglie più avvantaggiate e quelle meno, diminuire le diseguaglianze di salute. Nel fare questo devono essere considerate anche le peculiarità territoriali legate alle "aree interne" e alle specificità urbane. Per raggiungere questo obiettivo le politiche devono essere integrate così da agire sia sulle determinanti così dette distali (istruzione, occupazione, reddito, caratteristiche sociali dell'area nella quale viviamo) che su quelle prossimali (stili di vita, condizioni ambientali, fattori igienici o biologici). La diseguaglianza di salute può essere declinata come possibilità di accesso alle cure e alla ricerca della propria salute. In questa direzione promuovere un welfare etico e partecipato significa considerare i singoli cittadini e le loro aggregazioni sociali, a cominciare dalle famiglie, non solo come potenziali beneficiari dei servizi di welfare, ma come risorse della comunità locale che concorrono alla definizione degli stessi interventi volti a risolvere gli stati di bisogno che via via si rendono evidenti. Si tratta di far scattare un meccanismo connettivo che crei fiducia e che aiuti le reti anche ad autosostenersi.
A questo possiamo aggiungere che per la Toscana il grado di civiltà di uno Stato, di una Regione o di una qualsiasi comunità, si misura anche dalla qualità delle cure per i non autosufficienti, le persone con disabilità, i detenuti e le persone con problemi di salute mentale. In particolare lo Statuto della Regione Toscana, approvato nel 2004, tra le finalità prioritarie perseguite, come si evince dall'articolo 4, annovera il diritto alla salute ed alla protezione sociale.
## Livelli di programmazione
Il passaggio tra la fase dell'enunciazione di principio e quella attuativa è affidato al PSSIR quale strumento di programmazione intersettoriale con il quale la Regione, nell'ambito del programma regionale di sviluppo, definisce gli obiettivi di politica sanitaria e sociale regionale e i criteri per l'organizzazione del servizio sanitario regionale e dei servizi sanitari e sociali integrati in relazione ai bisogni assistenziali della popolazione.
La programmazione rappresenta il luogo della ricomposizione degli obiettivi e della negoziazione delle richieste degli stakeholder istituzionali e sociali. L'attuale PSSIR è il punto di riferimento imprescindibile per gli altri livelli di programmazione, per il loro collegamento e la loro interazione. La programmazione di Area Vasta, la programmazione delle AUSL e delle AOU e la programmazione territoriale con i Piani integrati di salute e Piani di inclusione zonale, devono trovare dispositivi di integrazione che permettano di condividere un medesimo linguaggio e una governance regionale di indirizzo e coordinamento.
## Territorio
Il territorio è un ambito che parte dalla prevenzione nella comunità (sociale, sociosanitario, scuola, urbanistica e infrastrutture, etc.) e arriva alla continuità con l'ospedale. Il ruolo del territorio si ridefinisce e riposiziona attraverso una nuova alleanza virtuosa tra Istituzioni locali, AUSL e AOU, SdS, associazioni, volontariato e privato sociale, e si riposiziona in una strategia di governance degli assetti istituzionali che viene ricondotta ad unità dalla funzione guida regionale.
È importante ripartire da quelli che sono gli elementi peculiari del modello toscano, da quelle caratteristiche che si sono storicamente sedimentate e proiettarle, rinnovate, nel futuro. Valorizzare il territorio indica un taglio culturale orientato a responsabilizzare la comunità e l'ente locale. La risposta ai problemi sociali e sanitari, viene data con politiche orizzontali, che si organizzano nella comunità locale, unico luogo dove si possono tenere in relazione le politiche della salute (sociali e sanitarie), con le politiche educative, con le politiche economiche e con le politiche ambientali. Una risposta che si è basata e si deve basare ancor più oggi, più sui servizi e progetti personalizzati che sui trasferimenti monetari alle famiglie e agli individui. Sono importanti anche gli aiuti monetari alle famiglie, ma l'elemento caratterizzante deve essere il servizio pubblico a cui il cittadino si rivolge, e a cui gli operatori pubblici, o privati sotto la regia del pubblico, danno una risposta. É la modalità di presa in carico, centrata sulla comunità, che distingue un percorso di inclusione da un semplice assistenzialismo.
In questa chiave di lettura del ruolo svolto dal territorio assume una valenza particolare la politica di attenzione messa in atto dalla Regione in materia di valorizzazione e qualificazione dell'assistenza socio-sanitaria nei territori cosiddetti periferici.
## Processi riorganizzativi
Il processo riorganizzativo trova la sua base normativa in particolare nella L.R. 84/2015 e nella l.r. 11/2017. Il presente PSSIR si pone di implementare i processi attuativi relativi a tali normative. Nello specifico le finalità generali della legge regionale n. 84/2005 "Riordino dell'assetto istituzionale e organizzativo del sistema sanitario regionale. Modifiche alla l.r. 40/2005" si dipanano intorno all'accorpamento delle dodici aziende USL in tre aziende USL, al rafforzamento della programmazione di area vasta, al potenziamento dell'organizzazione del territorio e alla revisione dei processi di governance. Finalità complementari sono quelle della legge regionale n. 11/2017 "Disposizioni in merito alla revisione degli ambiti territoriali delle zone-distretto. Modifiche alla l.r. 40/2005 ed alla l.r. 41/2005", nella quale in particolare viene individuata la dimensione adeguata delle zone distretto riducendole da 34 a 26, vengono inseriti importanti elementi per una maggiore autonomia e un miglior funzionamento delle zone e viene delineata una scelta di campo verso il modello della Società della salute a gestione diretta.
Se, da una parte, l'efficacia dei processi richiede di accentrare il livello decisionale per necessità di adeguate dimensioni, risorse finanziarie e competenze, dall'altra parte deve essere contemperato il bilanciamento attraverso una valorizzazione del territorio, così da non rischiare un allontanamento dai cittadini. Sul territorio è comunque importante ricercare una convergenza sui regolamenti per la presa in carico e una omogeneità delle prestazioni cercando di ridurre le sperimentazioni a favore di percorsi strutturati nei servizi. Inoltre a maggior ragione dopo il ridimensionamento del ruolo delle province, il territorio riorganizzato in zone distretto diventa il luogo di raccordo tra Regione e comuni.
Da un punto di vista operativo la riorganizzazione riguarda la modalità di lavoro degli attori del sistema sanitario e sociale regionale e il presente PSSIR evidenzia due elementi dirimenti: l'interdisciplinarità e allargamento dei confini; la centralità del paziente in un'ottica di responsiveness. Per garantire interdisciplinarità è necessario affrontare i problemi con gruppi multiprofessionali che lavorino in un'ottica di complementarietà e individuare persone disposte a mettere le loro capacità al servizio del SSR, ognuno con le proprie responsabilità, ma tutti assieme per il paziente. La centralità dei pazienti va interpretata verso il patient engagement, cioè il loro coinvolgimento nel percorso di cura. Si tratta di un'alleanza in cui il paziente e co-protagonista, un gioco di squadra nel quale il valore si crea orientando l'agire clinico verso una rete in cui si muovono medico e paziente.
Mettersi dal punto di vista dei cittadini significa sviluppare il concetto di rete e di percorso, al di là di confini organizzativi e gestionali. Nel farlo, la modalità di presa in carico diviene incentrata sulla comunità, contraddistinguendo un percorso di inclusione e partecipazione, da un semplice percorso fatto di singole prestazioni e assistenzialismo. Seconda la definizione dell'OMS (1998), la rete è raggruppamento di individui, organizzazioni o istituzioni organizzate su base non-gerarchica intorno a problemi o obiettivi comuni, che sono alimentate in modo proattivo e fondate su impegno (commitment) e fiducia (trust). In questo senso, le reti rappresentano modelli di governo imperniati sulla risoluzione di questioni che non possono essere risolte, o non possono esserlo con facilità, da singole organizzazioni (Agranoff R. e McGuire M., 2001). Nel concetto di rete così come nel suo attuarsi, i diversi processi necessitano di una permeabilità dei confini che riconosca nell'abbattimento delle barriere lo strumento in grado di promuovere l'identificazione di risposte quanto più esaurienti ed esaustive possibili.
## Innovazioni del PSSIR 2018-2020
Il nuovo piano integrato si connota per alcuni progetti che ne rappresentano il nucleo innovativo, fra questi la realizzazione della medicina di iniziativa e dell'assistenza sociosanitaria alla cronicità compresa la soluzione delle problematiche della lungodegenza, la creazione di percorsi diagnostico terapeutico assistenziali e sociali (PDTAS), la soluzione del problema delle liste d'attesa, l'omogeneità delle soluzioni adottate in tutto il territorio regionale, il monitoraggio dei progetti personalizzati e delle prestazioni, valutandone i risultati anche in termine di sviluppo della relazione con i cittadini ed il coinvolgimento di quest'ultimi e delle loro forme associative nella progettazione dei servizi.
Particolare rilievo assume nel piano l'affermazione della logica dell'attivazione sociale e il cambiamento del paradigma delle politiche di welfare verso obiettivi di natura promozionale, di sostegno all'autonomia delle persone e delle famiglie, di determinazione della persona rispetto alle proprie cure (testamento biologico e fine vita), con particolare attenzione alle diverse vulnerabilità sociali; ed ancora il superamento delle disuguaglianze dell'offerta dei servizi sociali e sanitari e dell'attenzione alla salute anche nella prospettiva della medicina di genere, la realizzazione di un livello essenziale dei servizi sociali con capacità di intervenire prontamente sui bisogni sempre più espressi in "acuto" offrendo una rete necessaria, pronta e immediatamente disponibile, sicura e protettiva di supporto ad ogni progetto di aiuto a medio-lungo termine, prevedendo la continuità con la presa in carico del territorio di fronte a bisogni primari e non. In quest'ottica si inserisce la realizzazione di un continuum ospedale territorio superando anacronistiche separatezze, la definitiva articolazione della medicina generale in AFT e la riorganizzazione h 16 della continuità assistenziale, la promozione di team multidisciplinari integrati tra sociale e sanitario e tra ospedale e territorio in grado di corrispondere agli obiettivi di presa in carico ed erogazione coordinata delle prestazioni e dei servizi, la valorizzazione dell'apporto delle professioni attraverso gli strumenti del governo clinico, oltre all'impegno a incrementare le borse di studio per le specializzazioni e la medicina generale; mentre ad un contesto più ampio, rispetto alle tematiche strettamente socio-sanitarie, è ascrivibile il progetto volto a riservare particolare attenzione ai rischi ambientali ed ai determinati di salute.
## La partecipazione al PSSIR
Il piano socio-sanitario integrato regionale individua obiettivi e indirizzi strategici coerenti con i valori che lo ispirano e si traduce non solo in idonei atti attuativi, ma, anche, nella creazione di un clima che, esaltando la professionalità di tutti (servizi, professionisti operatori pubblici e privati), tende all'eccellenza dei percorsi. Sulla spinta di quanto enunciato nella Dichiarazione di Alma-Ata (1978), per cui "le persone hanno il diritto ed il dovere di partecipare individualmente e collettivamente alla programmazione e all'attuazione delle misure di tutela sanitaria che sono loro destinate", il coinvolgimento e la partecipazione dei cittadini rappresentano uno dei pilastri su cui si fonda il SSR; a tale scopo la Regione, così come previsto e ben definito dalle l.r. n. 75/2017, intende riconoscere, valorizzare e stimolare la partecipazione dei cittadini e delle loro forme associative. Inoltre alle organizzazioni sindacali, maggiormente rappresentative sul territorio nazionale, sia confederali che di categoria, sarà riservato un ruolo di confronto nei pertinenti atti esecutivi al piano.
In particolare il coinvolgimento dell'Ordine dei medici, dell'Ordine degli Infermieri e Ostetriche, dell'Ordine dei tecnici sanitari di radiologia medica, delle Professioni della riabilitazione e della Prevenzione, delle Professioni sanitarie, sociali, tecniche e amministrative, è ritenuto necessario per l'attuazione del PSSIR nelle forme che verranno ritenute opportune dall'organo e dai settori competenti. La partecipazione attiva dei cittadini e l'attivazione delle risorse della comunità che deve tradursi in un equilibrio tra i diritti giustamente reclamati e i doveri verso la collettività.
Il piano vuol coniugare innovazione e sostenibilità, protezione dai rischi ambientali e slancio economico, considerando il servizio sanitario e i servizi sociali quale pilastro della produttività e non come costo sociale.
Il piano vuol essere strumento di indirizzo operativo per la prassi quotidiana del servizio; ha scopi ambiziosi ma coerenti con la tradizione di efficacia e di efficienza del welfare socio-sanitario toscano.
Hanno contribuito alla realizzazione del Piano sociale sanitario integrato sia mediante la fase della consultazione, sia mediante l'elaborazione di osservazioni:
- AIOP Associazione Italiana Ospedalità privata;
- ANAAO Donne Toscana;
- Anci Toscana;
- ANDI Toscana- Associazione Nazionale Dentisti Italiani;
- ANSDIPP Toscana;
- AOU Meyer;
- Associazione Auser Toscana;
- Associazione CUI-I ragazzi del sole;
- Associazione Genitori nella Consulta Tecnica della Rete Pediatrica;
- Associazione Ippogrifo;
- Associazione mediatori familiari (AIMEF);
- Associazione Siena Soccorso;
- Associazione Noi per Voi Onlus;
- AUSL toscana centro;
- AUSL toscana nord ovest;
- AUSL toscana sud est;
- Centro di coordinamento regionale per la salute e la medicina di genere;
- Centro regionale per la medicina Integrata;
- Centro regionale sangue (CRS);
- Centro studi "Gianni Selleri";
- CIA- Agricoltori Italiani Toscana;
- Confartigianato imprese Toscana;
- Conferenza dei Sindaci- Azienda USL Toscana Centro;
- Confindustria Toscana;
- Consiglio dei cittadini per la salute;
- Coordinamento DIPOI-Durante e Dopo di Noi;
- Coordinamento toscano delle Associazioni per la Salute mentale;
- Difensore Civico;
- Farmaindustria;
- Federsolidarietà Confcooperative;
- Federfarma Toscana;
- Forum salute mentale;
- Garante dei diritti dei detenuti;
- Intersexioni;
- ISPRO;
- Nursind;
- Ordine Assistenti Sociali della Toscana;
- Ordine dei medici della Provincia di Arezzo;
- Ordine dei Tecnici Sanitari di Radiologia Medica, Professioni Sanitarie Tecniche, della
- Riabilitazione e della prevenzione;
- Ordine infermieri Firenze-Pistoia;
- Sindacati CGIL-CISL-UIL Confederali;
- Società della Salute Firenze;
- Società della Salute Mugello;
- Società italiana di geriatria e gerontologia;
- Zona distretto Versilia;
- Zona distretto Lucca.
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ARTICOLAZIONE DEL PIANO
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Analogamente a quanto attuato di recente da altre regioni abbiamo scelto di realizzare un Piano snello, sintetico nella forma, di facile lettura con l'intento di renderlo accessibile a tutti, riportando in maniera ben visibile le parole-chiave e gli obiettivi e ricorrendo a numerosi elementi infografici che ne rinforzino i contenuti. La finalità è quella di raggiungere già nella forma grafica di redazione del PSSIR uno degli obiettivi strategici che il piano stesso si pone ovvero quello di "creare una nuova relazione con i cittadini e le comunità per un sistema di salute e di welfare etico e partecipato" rendendolo più usufruibile e accessibile non solo agli addetti ai lavori, ma anche ai singoli cittadini che devono comprendere e capire con parole semplici e immediate ciò che la propria Regione intende fare.
Il documento che vede, nel suo stesso formato, cambiamenti importanti punta alla semplicità, alla sinteticità e alla rapidità di comprensione e, pertanto, prende atto, pur non illustrandole, di tutte le iniziative ed azioni intraprese o da intraprendere, nell'ambito del Sistema sanitario e sociale integrato regionale, in attuazione di disposizioni ed in coerenza con percorsi di livello nazionale o sovra-nazionale.
Nella stesura del piano si sono fatte le seguenti scelte di forte cambiamento:
- non tenere separate le parti relative alle politiche sanitarie da quelle sociali;
- non tenere separate la parte descrittiva della rete ospedaliera e da quella descrittiva della rete territoriale;
- includere la tematica della prevenzione in tutti gli obiettivi di piano;
- presentare i dati epidemiologici in maniera prospettica anziché retrospettiva.
Quanto sopra al fine di rendere l'integrazione tra le politiche sociali e le politiche sanitarie ancora più forte e ancora più operativa. Sebbene questo non sia il primo piano sanitario e sociale integrato della Regione Toscana sarebbe quasi un paradosso continuare a considerare in modo parcellizzato e frammentato la descrizione degli sforzi e degli interventi che quotidianamente la Regione fa per rispondere in maniera coordinata ai bisogni che necessitano di risposte socio-sanitarie. L'integrazione socio-sanitaria smetterà di essere solo uno slogan o una enunciazione di principio se effettivamente cominciamo a ragionare non più per compartimenti stagni ma in maniera trasversale sia sul versante degli operatori pubblici che mettono in atto gli interventi, sia sui bisogni che provengono dai nostri cittadini. Analogamente la necessità di integrazione organizzativa tra le componenti assistenziali ospedaliere e quelle territoriali rappresenta un'urgenza tale da rendere anacronistico il trattarle, come è sempre accaduto in passato, in parti differenti del piano. La necessità di creare criteri di organizzazione che abbraccino tutto il percorso del paziente garantendo una presa in carico reale e definitiva, annullando le dicotomie organizzative nella visione del mondo sanitario, è tale da introdurre all'interno del piano una nuova definizione dei PDTA che diventano PDTAS (Percorsi diagnostico terapeutici assistenziali sociali).
Arricchendosi di una "s" finale viene indicato l'"obbligo" di integrazione all'interno dei percorsi assistenziali con le valutazioni e gli interventi della sfera sociale, individuando un forte richiamo alla presa in carico totale e trasversale del cittadino che si trova ad interagire con il sistema socio sanitario regionale. Con questa finalità Regione Toscana potrà portare a definitivo valore l'esperienza dell'integrazione istituzionale delle funzioni sanitarie e sociali perseguita con le esperienze delle Società delle Salute e delle Convenzioni sociosanitarie nelle zone distretto.
Con questo approccio di governance integrata della salute, il Piano vuole cogliere e vincere la sfida che la cronicità oggi impone al Servizio Sociosanitario Nazionale e Regionale, andando oltre i limiti delle diverse istituzioni, attribuendo una effettiva ed efficace "centralità" alla persona ed al suo progetto di cura e di vita nella comunità. Il riconoscimento dei bisogni della popolazione anche attraverso l'utilizzo dei dati sanitari e sociali disponibili a livello regionale ed a supporto di una visione di Population Health Management sosterrà una modalità di reale presa in carico proattiva del paziente che consenta oltre al miglioramento degli obiettivi di salute anche la realizzazione di nuovi equilibri di sostenibilità del sistema. Questo risultato si potrà ottenere partendo dai risultati della Sanità di Iniziativa, riorganizzando l'integrazione delle reti cliniche specialistiche, coinvolgendo e assegnando nuovi ruoli alle figure assistenziali, identificando livelli di servizio innovativi per la continuità delle cure e creando un nuovo sodalizio terapeutico con il cittadino affetto da una patologia cronica. Particolare significato assumerà inoltre la necessità di adottare nuove e più efficaci strategie di Prevenzione facendo diventare la filosofia preventiva come un tracciante trasversale in tutti i driver e non solamente un insieme di iniziative trattate in argomenti isolati del piano. Di qui la volontà di prevedere una forte interazione con tutte le politiche sanitarie, con azioni a corredo e supporto del restante ambito sociosanitario. Fondamentale risulta inoltre la promozione della cultura della prevenzione primaria in tutti gli ambiti di attività del sistema socio sanitario e di coprogettazione sociale e di comunità. La Prevenzione, che si è andata affievolendo in questi ultimi anni per varie cause, deve essere rilanciata in tutti gli ambiti sanitari, ospedale compreso, e deve uscire anche dalla stretta influenza sanitaria con l'obiettivo, già fortemente sostenuto dall'OMS, della "salute in tutte le politiche".
Anche nell'inserimento dei riferimenti epidemiologici è stata fatta una scelta orientata alla facilità di comprensione e alla contestualizzazione rispetto all'argomento trattato. Pertanto non è stato redatto un capitolo specifico dedicato a questa materia ma nella trattazione dei capitoli dedicati ai singoli Destinatari/Target (vedi oltre) è stata inserita la parte epidemiologica di riferimento cercando di effettuare, per alcuni dei singoli fenomeni osservati, delle proiezioni statistiche riferite al periodo di validità del piano.
Il riferimento costante ed esaustivo delle proiezioni statistiche e delle loro interpretazioni è costituito dal rapporto "Welfare e Salute in Toscana - 2017" (https://www.ars.toscana.it/2-articoli/3985-welfare-e-salute-in-toscana-2017.html), che per la prima volta ha riunito i principali risultati della Relazione sanitaria dell'Agenzia regionale di sanità (ARS), della Relazione sociale dell'Osservatorio sociale regionale (OSR) (http://www.regione.toscana.it/osservatoriosocialeregionale/attivita/programmazione-socio-sanitaria/lepubblicazioni), del Centro regionale di documentazione sull'infanzia e l'adolescenza e del Sistema di valutazione del Sistema Sanitario toscano del MES in un unico documento. Il piano viene articolato su 10 grandi obiettivi strategici (Driver) che rappresentano le forti linee di indirizzo cui il PSSIR è ispirato. La Legge 8 marzo 2017 n. 24 sulla sicurezza delle cure e la responsabilità professionale è una delle norme più importanti che hanno riguardato la sanità pubblica italiana in questi ultimi 20 anni. È anche una delle poche leggi a livello internazionale che affronta questa tematica in modo completo. Si è ritenuto quindi di considerarla il filo rosso, il sentiero che i vari driver del Piano Sanitario Regionale dovranno seguire per il miglioramento della qualità dell'assistenza evidenziato. L'articolazione poi prosegue con la definizione dei suddetti Driver articolandone le azioni su 9 destinatari (Destinatari/Target) che ricomprendono nel loro insieme la nostra popolazione di riferimento distinta per età, fasi della vita e o particolari condizioni. Inoltre sono individuati 3 focus come ambiti di particolare attenzione trasversale a più Destinatari/Target.
Da evidenziare come, in particolare, relativamente ad uno specifico destinatari/target, costituito dai cittadini stranieri, con l'adozione del presente PSSIR, in base all'art. 6 bis della l.r. 29/2009, si concluda la vigenza – in proroga – del Piano di indirizzo integrato per le politiche sull'immigrazione 2012-2015 approvato con delibera del Consiglio Regionale n. 20 del 22 febbraio 2012. Al fine di dare compiuta attuazione al Piano, in coerenza con quanto previsto dal Documento di Economia e Finanza Regionale (DEFR) e delle note di aggiornamento, verranno successivamente predisposte schede operative nelle quali saranno definite in maniera puntuale le singole azioni e/o percorsi da attivare, i soggetti coinvolti, i risultati attesi ed i relativi indicatori per il monitoraggio e la valutazione dello stato di attuazione della programmazione. Tali schede operative saranno approvate con atto di Giunta regionale.
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I NUOVI SCENARI SOCIALI ED ECONOMICI DELLA REGIONE TOSCANA. CAMBIAMENTI DEL CONTESTO
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Nel 2016 l'economia toscana è tornata a crescere, segnando un aumento di circa un punto e mezzo percentuale del Prodotto interno lordo. Tuttavia la recessione iniziata nel 2008, in seguito alla crisi finanziaria mondiale, ha indebolito il sistema economico con evidenti riflessi sul mercato del lavoro: i disoccupati sono 66 mila in più di quelli osservati nel 2008; il tasso di disoccupazione, che allora si attestava intorno al 5%, è ora al 8,6%. L'incidenza della disoccupazione di lunga durata – la frazione di disoccupati in cerca di un impiego da più di un anno – è ancora molto alta (51,9%), anche se inferiore al picco raggiunto nel 2014. Nel 2017 sono 53.560 le persone disponibili in cerca di un impiego.
La crisi ha colpito soprattutto i giovani: tra il 2007 ed il 2016 il tasso di disoccupazione giovanile (i giovani in cerca di lavoro) è cresciuto di 9 punti, mentre nello stesso periodo il tasso di disoccupazione totale è salito di 4 punti percentuali (e quello degli adulti di 3 punti). Tale dato assume ancor maggiore rilievo se si considera che vi è una larga fetta di giovani, circa il 18% degli under 30 che si trovano in condizione di disoccupazione ed inattività, i cosiddetti NEET (not engaged in education, employment or training).
Sebbene la Toscana non sia una regione povera, la crisi economica ha avuto effetti negativi sulle famiglie ed individui che vivono sotto il minimo vitale, la cosiddetta povertà assoluta che è salita dall'2% del 2008 al 3,8% del 2016 passando da circa 32mila a 62mila famiglie e da 52mila a 142mila individui. Tra le famiglie in cui sono presenti componenti in età da lavoro la povertà relativa è aumentata mediamente di 4,3 punti percentuali tra il 2008 e il 2014. Parallelamente è cresciuta anche la quota di famiglie che si trovano in una condizione economica inferiore a quella necessaria per accedere agli stili di vita prevalenti (la cosiddetta povertà relativa), che è cresciuta dal 2008 al 2016 dal 9,2% all'9,6%.
Inoltre da segnalare il fatto che l'aumento della povertà è stato, conseguentemente, più forte, tra le famiglie con più componenti e tra quelle in cui sono presenti minori, all'interno delle quali, più probabilmente, sono presenti componenti in età da lavoro. In generale, quindi, la crisi ci ha reso più poveri, più disuguali, e ha prodotto significative divergenze nei tenori di vita fra i lavoratori e i pensionati e, all'interno della categoria dei lavoratori, fra le generazioni più giovani e quelle presenti nel mercato del lavoro da più tempo.
La crisi ha fatto emergere, quindi, nuovi rischi sociali, che si sono sommati ad altri già esistenti, come quelli legati alle dinamiche demografiche. In seguito all'invecchiamento della popolazione e al contestuale calo della natalità la società toscana è oggi composta sempre di più da anziani e sempre meno da giovani.
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OBIETTIVI STRATEGICI CHE GUIDANO LE AZIONI DEL PIANO (I DRIVER)
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Il piano risponde al mandato del Governo regionale di accelerare il processo di trasformazione del nostro SSR verso un sistema che metta effettivamente i bisogni delle persone al primo posto e assicuri l'erogazione dei LEA di cui al DPCM 12/01/2017 secondo i principi di equità, appropriatezza, evoluzione e valorizzazione della sostenibilità.
Questo si realizza sulle basi solide costruite dai precedenti piani che hanno consentito di conseguire risultati importanti, ma siamo consapevoli che c'è ancora da fare per migliorare l'esperienza dei cittadini che si rivolgono ai nostri servizi e per rendere il sistema più trasparente e responsabile e soprattutto per preservarlo per le generazioni future. Il piano si sviluppa a partire dall'impegno nei confronti delle persone perché prendersi cura dei bisogni della gente è alla base di ogni decisione che dobbiamo assumere come sistema socio sanitario.
Un impegno confermato per l'equità, la partecipazione e l'universalità, questi sono i principi che ispirano il nostro Sistema Sanitario Pubblico Regionale e per i quali vale la pena lottare e difendere sempre.
Ma dobbiamo anche approcciare da una diversa prospettiva le sfide che la maggior parte dei sistemi sanitari si trova ora ad affrontare, se crediamo nel diritto alla salute e all'assistenza sanitaria - come nel nostro caso - allora la domanda che dobbiamo porci è: come possiamo continuare a garantire l'accesso alle cure e fornire al tempo stesso la massima qualità delle risposte?
Ci sono aspetti economici e demografici di cui dobbiamo tenere conto, la nostra popolazione sta invecchiando, le possibilità di cura per molte malattie aumentano e le risorse finanziarie sono limitate. Ma queste non sono sfide insormontabili. È soprattutto una questione di scelte. Le nostre devono essere sempre più legate alle evidenze e mettere sempre la persona al primo posto.
Per poter offrire un'assistenza sanitaria e sociale migliori occorre infatti prevedere e comprendere i bisogni dei cittadini della Toscana e sviluppare e supportare le risposte che meglio li possono soddisfare, basate sul valore e sulla qualità, per preservare il sistema per le generazioni a venire.
Ogni decisione deve essere centrata su questi principi ma occorre darsi delle priorità ed il piano contiene le scelte che ci consentirà di raggiungere gli obiettivi ambiziosi ma realizzabili che sono stati individuati.
Il piano si concentra quindi su dieci obiettivi chiave (Driver):
- Prevenzione
- Disuguaglianze di salute e sociali
- Liste di attesa
- Vivere la cronicità
- Nuovi modelli di "care"
- Innovazione e informazione
- Welfare etico e partecipazione
- Competenze di Lavoro tra sicurezza e modernità
- Sostenibilità
- Qualità del fine vita
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Regione Toscana
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2019-11-09
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Obiettivo 1 PREVENZIONE
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"La salute è un concetto positivo, che valorizza le risorse personali e sociali, come pure le capacità fisiche di tutti i cittadini. È garantita dall'impegno delle istituzioni che assicurano, in tutte le politiche, servizi sanitari efficienti, interventi appropriati a partire dai corretti stili di vita e puntando al benessere collettivo in tutte le azioni pubbliche."
I toscani sembrano godere di buona salute a giudicare dall'aspettativa di vita, che in media consente a chi nasce oggi in Toscana di arrivare a più di 85 anni, se femmina e a 81, se maschio. Un'attesa di vita tra le più alte in Italia, che a sua volta ha l'attesa di vita tra le più alte del mondo e, ancora oggi, è in aumento. Negli anni '60 si sono guadagnati anni di vita soprattutto con la diminuzione della mortalità infantile e giovanile, mentre dagli anni '80 con quella negli anziani. La buona notizia è che la maggioranza degli anni di vita guadagnati sono vissuti in buona salute. Da tempo sappiamo che quasi tutto dipende da corretti stili di vita, ambiente sano, e servizi sanitari che funzionano.
Gli indicatori sanitari ci dicono che la salute dei toscani è buona, spesso migliore di quella dei loro connazionali. Si registra la riduzione della mortalità prematura, cioè prima dei 65 anni, e della mortalità evitabile e questo fenomeno è ascrivibile agli interventi di prevenzione e cure tempestive che il SSR sembra assicurare, trasferendo i benefici delle innovazioni della medicina quali nuovi farmaci e cure attente contro ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, trombosi, tumori e un po' tutte le malattie croniche, insieme a trapianti, interventi sulle coronarie, protesi ortopediche, interventi chirurgici più mirati e meno invasivi.
Il Servizio Sanitario Regionale garantendo in modo universale cure e prevenzione, è il cardine del welfare e della coesione sociale. Secondo gli indicatori misurati, gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione sostenuti dal sistema sanitario toscano sono quasi costantemente al di sopra o in linea con gli standard nazionali, spesso ai vertici dei livelli internazionali, a volte con vere e proprie eccellenze. I giudizi dei cittadini toscani che hanno avuto esperienze dirette del servizio sanitario sono in larga maggioranza positivi o molto positivi.
In una cornice complessivamente soddisfacente si riscontrano anche alcuni elementi di criticità su cui intervenire in futuro: la continua riduzione delle nascite, che contribuisce all'invecchiamento della popolazione e, quindi, all'aumento del numero degli anziani non autosufficienti, che avranno sempre più bisogno di assistenza continua, a fronte di risorse decrescenti. Questo è un problema globale e la soluzione è un nuovo modo di fare prevenzione e cura. Le nuove tecnologie informatiche e sanitarie, insieme ad atteggiamenti di cura più orientati ad aggredire in tempo le cronicità, saranno la soluzione più adeguata ai crescenti bisogni della popolazione che invecchia.
Il sistema sociosanitario integrato deve essere in grado di operare per agevolare le azioni e gli stili di vita che promuovono salute e per garantire l'accesso di tutti i cittadini a cure e servizi appropriati ed efficaci. Ridurre la domanda di prestazioni per malattie evitabili e per interventi inappropriati, consente di aumentare la salute delle persone e di sostenere il sistema sanitario nello specifico ed il sistema di welfare, in senso lato.
Le politiche pubbliche devono promuovere la conoscenza nella popolazione rispetto agli effetti dei cambiamenti climatici sulla salute e sui fattori che aumentano le vulnerabilità correlate; promuovere strategie di mitigazione nei diversi settori trasportistico, energetico, edilizio in coerenza con l'obiettivo della transizione ad un'economia di tipo circolare; prevedere meccanismi premiali rispetto alla progettazione di nuove costruzioni ospedaliere o a ristrutturazioni di presidi sanitari che favoriscano progetti verdi ed ecoefficienti, ad emissione zero; sviluppare sistemi alimentari sani e capaci di contribuire al contrasto del cambiamento climatico, promuovendo linee guida per una dieta sostenibile; valutare l'impatto sulla salute delle strategie di adattamento e mitigazione dei cambiamenti climatici; mettere in connessione il cambiamento climatico e gli obiettivi di salute con tutte le altre politiche, con particolare riferimento agli obiettivi stabiliti dall'Organizzazione Mondiale della Sanità.
## La salute in tutte le politiche
Da molti anni in Toscana la sanità lavora in modo integrato con i sindacati, gli imprenditori, l'associazionismo e soprattutto gli amministratori locali per garantire ambienti sani, alimenti salubri e lavoro sicuro e che promuove salute.
Agricoltura e zootecnia di qualità, attività produttive attente alla sicurezza sul lavoro, rispetto dell'ambiente, servizi che offrono sicurezza sulle strade, disponibilità di acqua potabile di qualità per tutti, sono solo alcuni degli esempi in cui la prevenzione garantisce salute alla collettività e che nel corso degli anni è migliorata grazie allo sviluppo tecnologico e al modificarsi dei comportamenti. Se uno strumento cardine resta l'attività di vigilanza, evolutasi profondamente nel corso degli ultimi 10 anni, trovano tuttavia sempre più spazio le attività di assistenza, comunicazione e supporto alla formazione.
Per il prossimo triennio gli obiettivi da perseguire sono:
- Implementazione e completamento della realizzazione del Piano Regionale di Prevenzione: attualmente in fase di conclusione il Piano 2014-2018 (rimodulato per il 2018 e prorogato al 2019). A livello nazionale è in fase di avvio l'elaborazione del nuovo Piano di durata quinquennale.
- Adeguamento dell'attività dei servizi Veterinari e di Sicurezza alimentare per l'attuazione dei nuovi Regolamenti Comunitari ed agli aggiornamenti del Piano Nazionale Integrato; sviluppo della sorveglianza epidemiologica in ambito di igiene degli alimenti e sanità pubblica veterinaria, nell'ottica della prevenzione delle malattie correlate con l'alimentazione e delle zoonosi, del miglioramento della salute animale e del benessere animale e della sorveglianza dell'utilizzo dei farmaci ad uso veterinario nell'ambito del Piano Nazionale di Contrasto all'antimicrobico- resistenza:
- attuazione del Reg. (UE) 2017/625 relativo ai controlli ufficiali e alle altre attività ufficiali effettuate per garantire l'applicazione della legislazione sugli alimenti e sui mangimi, delle norme sulla salute e sul benessere degli animali, sulla sanità delle piante nonché sui prodotti fitosanitari che entrerà in vigore il 14/12/2019;
- attuazione del Reg.(UE) 2016/429 relativo alle malattie animali trasmissibili, già in vigore, sarà applicato a partire dal 21 aprile 2021.
- La vita sociale e politica della Toscana si è sempre caratterizzata per una forte presenza di animali d'affezione. Lo Statuto della Regione riconosce tra le finalità "... la promozione della cultura del rispetto per gli animali ...". La concretizzazione delle azioni a sostegno di questa finalità si è realizzata con un articolato corpo normativo, oggetto di periodiche revisioni che ha portato ad un ottimo controllo del fenomeno del randagismo. Ma con circa 3.000 morsicature e aggressioni annue, il cui rischio infettivo è praticamente nullo, ma che genera allarme sociale in quanto il cane viene frainteso quale mezzo di offesa o prepotenza con giudizio di insicurezza verso le istituzioni, si impone di rivedere i protocolli di profilassi antirabbica previsti per Legge e, attraverso la promozione di un corretto rapporto uomo animale, valorizzare la valutazione predittiva del cane condotto in modo inadeguato, con susseguenti azioni di tipo formativo, integrate da azioni di vigilanza e controllo sanitario.
- Sviluppo del sistema integrato dei laboratori per la prevenzione della Toscana per assicurare servizi adeguati rispetto all'evoluzione delle strategie di prevenzione regionali
- Sviluppo di programmi regionali per assicurare la sicurezza chimica negli ambienti di vita e di lavoro, attraverso l'attuazione dei regolamenti europei e della normativa nazionale (ad esempio (REACH, CLP, Biocidi, fitosanitari, cosmetici ecc.).
- Sviluppo di azioni per il miglioramento della sicurezza delle abitazioni, per la prevenzione degli eventi infortunistici e il miglioramento della salubrità degli ambienti di vita, anche attraverso la promozione di regolamenti urbanistici ed edilizi mirati alla sostenibilità ambientale.
- Potenziamento delle azioni regionali finalizzate alla promozione della salute e della cultura della sicurezza per tutte le fasce di età ed in tutti i luoghi (comunità, scuola, lavoro, servizi sanitari), programmate sulla base delle evidenze di efficacia e orientante alla riduzione alle disuguaglianze, ed integrate con le attività delle strutture del Servizio Sanitario Regionale, in primis con la Medicina generale, in coerenza con la visione regionale della sanità di iniziativa.
- Sviluppo dei sistemi di sorveglianza epidemiologica regionale nell'ottica del miglioramento della conoscenza e dell'interpretazione dei fenomeni, con particolare riferimento agli stili di vita ed alla sicurezza negli ambienti di vita e di lavoro.
## Ambiente e salute
L'esposizione alle sostanze nocive presenti nell'aria, nell'acqua, nel suolo o negli alimenti rappresenta un importante determinante di salute ed il nesso tra ambiente e salute è da tempo all'attenzione del dibattito politico e scientifico nazionale ed internazionale. In generale, la necessità di fronteggiare le sfide presentate dalla carenza delle risorse naturali, dal deterioramento dei sistemi ambientali e dei cambiamenti climatici, rende la sostenibilità ambientale uno dei criteri principali nella scelta delle priorità.
La rete di monitoraggio regionale della qualità dell'aria mostra per il 2017 valori delle medie annuali di PM10 pressoché stabili rispetto a quanto osservato negli anni più recenti. Il limite normativo di 40 μg/m3 è rispettato in tutte le stazioni ma i valori medi annuali sono superiori al limite previsto dalle linee guida dell'Organizzazione mondiale di sanità (20 μg/ m3), sia nelle stazioni di fondo che di traffico. Anche per il PM2.5 i valori nel 2017 sono stabili rispetto al passato: il limite normativo di 25 μg/m3 risulta rispettato in tutte le stazioni, mentre il valore di 10 μg/ m3 raccomandato dell'OMS è superato in 13 stazioni su 15, come era accaduto anche nel 2016. I dati del 2017 confermano la criticità del fattore traffico sui livelli di biossido di azoto (NO2). Come per gli anni passati anche nel 2017 i valori di ozono superano nell'80% delle stazioni di monitoraggio sia il limite normativo per la protezione della salute umana che quello per la protezione della vegetazione. Autorevoli revisioni sulle evidenze relative agli impatti sulla salute da inquinamento atmosferico hanno evidenziato rischi per la salute umana (sia effetti a breve sia a lungo termine, compresi effetti di tipo oncogeno) per livelli di PM2,5 e PM10 inferiori a quelli degli standard attuali di qualità dell'aria, tanto che l'OMS ne ha raccomandati altri largamente inferiori. Nel 2016 la IARC ha inoltre classificato l'inquinamento atmosferico esterno come "cancerogeno certo per l'uomo" (Gruppo 1) per il tumore al polmone. Da ciò emerge la necessità che i livelli per il PM2,5 e il PM10 raccomandati dall'Organizzazione Mondiale della Sanità siano perseguiti ovunque, sia nelle aree regionali che non presentano sforamenti sia in quelle che presentano i pochi e limitati sforamenti registrati degli standard attuali.
Relativamente alla produzione di rifiuti urbani anche nel 2016 la Toscana, con 616 kg per abitante, conferma il secondo posto nel panorama nazionale rispetto ad una media italiana di 497 kg. La raccolta differenziata nel 2016 si attesta in Toscana al 51,1% (media nazionale: 52,5%), quindi ancora lontana dagli obiettivi fissati dall'UE e dal Piano Rifiuti della regione Toscana che prevede di raggiungere il 70% entro il 2020. Anche per quanto riguarda la percentuale di conferimento in discarica sul totale dei rifiuti urbani la Toscana presenta un livello superiore alla media nazionale (31% in Toscana e 24,7% in Italia. I dati dell'ARPAT 2013-2015 sulla qualità delle acque superficiali riportano che nel 49% dei punti monitorati lo stato chimico è classificato al livello "buono". Relativamente allo stato ecologico il 64% dei siti risulta in stato inferiore al buono. Per le acque destinate alla potabilizzazione, i monitoraggi dei periodi 2013-2015 e 2014- 2016 confermano i dati negativi degli anni precedenti. Dal 2004 nessun corpo idrico ha raggiunto la classificazione A1 (qualità buona) e nell'ultimo triennio più del 70% è classificato come A3 o SubA3, ovvero categorie che richiedono interventi più consistenti per la potabilizzazione.
La tutela delle matrici acqua, aria e suolo, le politiche sulla gestione dei rifiuti, la prevenzione dalle esposizioni ad agenti fisici e chimici, il contrasto alle produzioni clima alteranti, la qualità degli interventi in edilizia, costituiscono una necessità di sviluppo delle politiche intersettoriali e un'opportunità d'integrazione tra gli obiettivi di salute e di sostenibilità delle attività umane.
Per rispondere alle criticità ambientali la regione Toscana si è dotata di un Coordinamento regionale per la gestione degli aspetti sanitari in tema di ambiente e salute, istituito con Decreto n. 2040 del 27/02/2017, come previsto dalla Delibera n. 1252 del 05/12/2016 "Attuazione progetto n. 46 del Piano Regionale per la Prevenzione. Indirizzi operativi in materia di ambiente e salute". Tale Coordinamento è costituito da referenti dei Settori competenti per la Prevenzione della Direzione Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale della Regione Toscana, delle tre Aziende USL toscane, da un referente della UO Epidemiologia di un'Azienda USL in rappresentanza delle analoghe strutture presenti nelle Aziende USL toscane, e dai referenti dell'Agenzia Regionale di Sanità, dell'Istituto per lo studio, la prevenzione e la rete oncologica (ex ISPO), e del CNR – Istituto Fisiologia Clinica. Il Coordinamento prevede come invitati permanenti un referente del Dipartimento di Medicina generale di ciascuna azienda USL toscana (in fase di nomina) e si avvale della collaborazione dei LSP, di IZS, di ARPAT, e di altri enti eventualmente interessati, sulla base di specifiche esigenze.
Le funzioni del Coordinamento sono le seguenti:
- analisi delle criticità territoriali e riesame delle strategie regionali in tema di ambiente e salute nell'ottica dell'appropriatezza e dell'omogeneità degli interventi, coordinamento delle attività riguardanti la realizzazione del progetto n. 46 del Piano Regionale per la Prevenzione;
- coordinamento e indirizzo delle attività riguardanti la gestione, limitatamente agli aspetti sanitari, dei procedimenti VIA, VAS, AIA e AUA, e di altri procedimenti che richiedono l'espressione di parere tecnici;
- indirizzo delle azioni di prevenzione, ricerca e formazione in tema di ambiente e salute.
Per garantire questa ultima attività è necessario aggiornare e sviluppare le conoscenze e le competenze degli operatori del Servizio Sanitario regionale, realizzando percorsi formativi e informativi sulle evidenze scientifiche disponibili dell'impatto sanitario dell'inquinamento ambientale nonché la conoscenza dello stato dell'ambiente e degli esiti dei monitoraggi ambientali.
Il miglioramento della capacità di gestione delle tematiche riguardanti ambiente e salute va promosso anche conoscendo meglio la percezione delle problematiche ambientali e sanitarie da parte della popolazione e dall'individuazione di modalità, condivise con gli enti locali, per la prevenzione, gestione e comunicazione in tema di relazioni ambiente-salute, individuando, soprattutto per la gestione di situazioni di crisi e di allarmi, giustificati e non, un unico e condiviso canale di comunicazione, per fornire un'informazione chiara, certa e univoca ai cittadini.
## Politiche per lo sport e l'attività motoria
Lo sport rappresenta uno dei pilastri contemporanei della buona socialità, tiene assieme salute, benessere individuale e collettivo e privilegia percorsi di integrazione. Con la diffusione dell'attività sportiva si costruiscono le fondamenta civili e culturali della vita collettiva, a partire dal coinvolgimento delle giovani generazioni. Pratica sportiva e attività motoria sono una risposta alle esigenze personali di natura salutistica e al desiderio di curare passioni e piaceri. Inoltre l'attività fisica riduce le probabilità di ammalarsi di alcune patologie nonché complicanze e recidive, produce benefici alle persone che la praticano e vantaggi all'intero sistema pubblico con un risparmio della spesa sanitaria. In Toscana è presente un contesto favorevole frutto di una serie di fattori che nel tempo hanno contribuito a definire profili e sfondi del mondo sportivo: dalla vocazione sportiva delle collettività locali toscane (movimento dilettantistico e amatoriale, soggetti del Terzo settore) che rappresentano un presidio sociale formidabile per la tenuta e la coesione sociale, all'azione delle istituzioni pubbliche per la valorizzazione e diffusione dei luoghi e degli spazi per lo sport (impiantistica sportiva) e più in generale dell'attività fisica, fino all'impegno delle istituzioni nel sostegno alle organizzazioni sportive e alla promozione di corretti stili di vita.
L'impegno di Regione Toscana è da tempo orientato alla promozione e valorizzazione della pratica sportiva e dell'attività motoria come fattori determinanti per la salute ed il benessere dei cittadini e delle comunità locali in quanto aiuta a costruire relazioni significative, favorisce il rispetto delle regole e alimenta il senso di comunità e di appartenenza. Possiamo evidenziare come sia presente nella nostra regione l'impegno a sviluppare la pratica sportiva e fisica anche come elemento propedeutico ai processi di integrazione, affinché i cittadini toscani o coloro che hanno deciso di progettare la loro vita nella nostra regione, possano trovare un maggior benessere psicofisico, vivere meglio e più a lungo, perché ci siano per tutte le stagioni della vita (infanzia, adolescenza, giovinezza, maturità, terza età) opportunità per fare sport, svolgere attività fisica in modo sano, inclusivo, etico e partecipativo. Tra gli obiettivi strategici segnaliamo il rafforzamento del ruolo dell'educazione fisica e dell'attività motoria fin dai primi anni di vita, anche attraverso lo sviluppo di percorsi integrati tra mondo sportivo e scolastico, e la rimozione di tutte le barriere, fisiche, culturali, economiche e sociali come condizione essenziale per garantire appieno pari opportunità d'accesso e di fruizione in materia di attività fisica. Inoltre attraverso le strutture di Medicina dello Sport delle ASL sarà fondamentale sviluppare la promozione dell'attività fisica e un corretto approccio alle discipline sportive, non solo attraverso le certificazioni previste dalle vigenti normative, ma soprattutto con l'avvio ed il sostegno finalizzato all'effettuazione delle attività sportive di soggetti di tutte le età.
Il sostegno alle manifestazioni sportive, la promozione dei progetti di interesse regionale e il finanziamento dell'impiantistica sportiva rappresentano gli strumenti attraverso cui raggiungere gli obiettivi strategici individuati, per la cui attuazione che verranno adottati gli atti amministrativi necessari.
Attualmente la promozione dell'attività fisica si può avvalere di linee di indirizzo nazionali recepite con D.G.R.T. 737/2019.
Le linee di indirizzo nazionali forniscono elementi tecnico operativi per la promozione dell'attività fisica per le differenti fasce d'età e con riferimento a situazioni fisiologiche e fisiopatologiche e a sottogruppi specifici di popolazione.
## La promozione della salute, gli stili di vita, il benessere sociale, l'empowerment del cittadino
Le politiche di promozione della salute ed i relativi interventi per le scuole, la comunità, il mondo del lavoro ed il setting sanitario, non possono prescindere dal coinvolgimento attivo dei territori, dei cittadini e dei beneficiari stessi nel definire gli obiettivi, assumere le decisioni, dare attuazione alle strategie di miglioramento del livello di vita collettiva ed individuale. Tutte le scelte pubbliche devono favorire la salute ed il benessere dei cittadini, anche attraverso azioni efficaci per la promozione della salute e per facilitare l'adozione di comportamenti salutari soprattutto in relazione al contrasto dei fattori di rischio e prevenzione delle MCNT.
Per facilitare questo processo è necessario promuovere la consapevolezza e la responsabilità delle persone nei confronti della propria salute ed un approccio integrato, continuativo, sostenibile, multifattoriale e multidisciplinare da parte delle istituzioni che tenda ad una governance della salute oltre l'ambito strettamente sanitario.
È così che si introducono forme di reale co-programmazione e di cittadinanza responsabile e si dà spazio ad un dialogo strutturato tra cittadini, terzo settore, mondo delle professioni sanitarie e sistema sociale. Il modello di riferimento è una comunità che riesce a mettere in relazione le competenze degli operatori con le risorse e le energie portate dai cittadini, anche i saperi non professionali e le esperienze aggregative di natura informale. In tal senso occorre adottare strumenti che promuovono prossimità, proattività ed integrazione dei servizi per favorire nuove esperienze di welfare mix e di welfare integrativo, sostenute anche dall'introduzione dell'innovazione tecnologica e da piattaforme miste, in cui le varie componenti, quella professionale, quella civica e quella delle economie solidali, si incontrano e costruiscono strategie e percorsi che rafforzano le politiche per la salute e l'inclusione sociale.
Concetti centrali ed imprescindibili sono quelli delle life skill e dell'empowerment dei singoli, dei gruppi e delle comunità, perché conquistare il massimo potenziale di salute richiede di essere in grado di conoscere i fattori determinanti di salute, per fare scelte consapevoli e adottare sani stili di vita. In particolare: alimentazione corretta, attività fisica regolare, cessazione e non iniziazione al fumo e consapevolezza nel consumo limitato di alcol sono i pilastri di una strategia di prevenzione su cui Regione Toscana lavora ormai da anni anche con il programma Guadagnare Salute ed in allineamento al Piano Nazionale della Prevenzione, i cui programmi di promozione della salute e di prevenzione delle patologie croniche sono declinati localmente in interventi di promozione della salute e di stili di vita sani.
All'interno della cosiddetta community care e delle politiche di self help, è auspicabile attivare un processo di sviluppo e diffusione della cultura dell'auto aiuto e della promozione capillare dei gruppi di auto aiuto che, nei contesti che vanno dalla salute mentale alle dipendenze e alle situazioni di cronicità, rappresentano oramai una metodologia in grado di accrescere le competenze e orientare rapidamente le scelte sanitarie dei pazienti, migliorare la compliance ai trattamenti, sostenere il carico assistenziale delle famiglie e degli stessi caregiver. Promuoverne lo sviluppo anche in altri settori dell'assistenza territoriale avrebbe anche ricadute positive sulla spesa sociale e sanitaria.
La scuola si configura come un ambiente privilegiato per attivare con successo politiche di promozione della salute per i piccoli, i giovani, i docenti e le famiglie. La promozione della salute in ambito scolastico, si ottiene con un approccio di policy integrate che non si configura come una "nuova materia" ma come una proposta educativa continuativa ed integrata lungo tutto il percorso scolastico, dalla scuola materna, alla primaria, alla secondaria di primo e secondo grado, lungo l'intero processo educativo per il miglioramento della salute e del benessere di tutta la comunità scolastica.
Adottare un approccio sistemico e globale alla promozione della salute a scuola, permette di raggiungere obiettivi di salute e di miglioramento dell'apprendimento e dei livelli di istruzione. Occorre, dove necessario per tale finalità, stipulare appositi accordi e protocolli con l'ufficio scolastico regionale, gli uffici scolastici territoriali, il sistema sanitario includendo anche altri attori opportuni in un'ottica di intersettorialità che tenga conto degli obiettivi, dei soggetti, delle risorse per direzionare gli sforzi verso la co-progettazione e la co-costruzione di ambienti educativi sfidanti.
Parimenti nel mondo del lavoro occorre sensibilizzare e sostenere, tramite appositi programmi ed interventi evidence-based, le imprese e gli enti che promuovono la salute perché si impegnino a costruire, attraverso un processo partecipato, un contesto lavorativo che, dal punto di vista organizzativo e relazionale, favorisca l'adozione di comportamenti e scelte positive per la salute e per la sicurezza, nel proprio interesse e nell'interesse della collettività, agendo su tematiche di prevenzione quali alcool, alimentazione ed attività fisica, droghe e stress, aspetti relazionali. Investire su interventi che facilitano nei lavoratori la capacità di orientare la propria esistenza verso un benessere biopsicosociale e comportamenti ed abitudini salutari, è dimostrato produrre una riduzione dell'assenteismo, delle malattie croniche non trasmissibili e dei tassi di mortalità, dei conflitti interpersonali ed accrescere il senso di appartenenza alla propria comunità e la motivazione. L'ambiente di lavoro è quindi un contesto favorevole per influenzare in modo positivo le abitudini di vita dei lavoratori, esso rappresenta un luogo di aggregazione, una comunità in cui le persone passano buona parte della giornata e dove, pertanto, assume grande rilevanza l'interazione dell'individuo con la dimensione organizzativa e relazionale. Lavorare e quindi vivere in un contesto che offre opportunità di benessere, si è dimostrato efficace per lo sviluppo e il rafforzamento di consapevolezza ed autoefficacia nel contrastare comportamenti sfavorevoli alla salute.
Un approccio integrato si pone come obiettivo l'intervento sui principali fattori di rischio per le malattie non trasmissibili più comuni e per essere maggiormente efficace deve basarsi su dati epidemiologici e sui risultati delle sorveglianze quali OKKio alla Salute, HBSC, Edit, Espad, Passi e Passi d'Argento fondamentali per guidare e orientare le priorità e per monitorare gli interventi a livello di popolazione.
Le politiche sanitarie attraverso questo approccio, risultano un investimento per ridurre, nel lungo periodo, il peso delle malattie croniche sul sistema sanitario e sulla società ma anche un modo per agire direttamente sulle condizioni di vita dei singoli cittadini e delle comunità.
Risulta imprescindibile intervenire in un'ottica di urban health dove la politica regionale sostenga la cooperazione tra le istituzioni territoriali per presidiare pro-attivamente tutti i settori (salute, scuola, mobilità, occupazione, pianificazione urbanistica, ambiente) ed i contesti geografici che possono rappresentare fattori di rischio individuali e della comunità perché mantenersi in salute è positivo per l'individuo ma anche per la comunità: la prevenzione genera un alleggerimento degli oneri sociali ed economici che sono invece legati allo stato di malattia. Nell'ottica della promozione della salute vanno anche considerate le opportunità legate all'utilizzo del sistema termale toscano attraverso una sua riqualificazione e all'Attività Fisica Adattata (AFA) da sviluppare insieme al mondo delle associazioni del terzo settore.
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Obiettivo 2 DISUGUAGLIANZE DI SALUTE E SOCIALI
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"Equità e giustizia sociale: contrasto alle disuguaglianze e accoglienza delle differenze, centralità delle persone, delle famiglie e delle comunità."
## Equità, giustizia sociale e centralità della persona nelle politiche
Uguaglianza, universalità e appropriatezza sono i principi che muovono i programmi e le azioni dei servizi e dei sistemi locali per agire con equità e contrastare le disuguaglianze, proponendo progetti di vita e di cura rivolti alle singole persone, ai loro bisogni e alle loro aspettative.
I servizi sfidano oggi nuove forme di disuguaglianza. Le condizioni di svantaggio e disagio determinate dalle tensioni geopolitiche che caratterizzano lo scenario internazionale, con i correlati flussi migratori.
È necessario che i servizi siano capaci di affrontare le diseguaglianze legate all'orientamento sessuale, all'identità di genere e alle caratteristiche di sesso. La conoscenza dei cambiamenti in corso guida la riforma degli assetti istituzionali del sistema toscano e rinnova la visione e le azioni dei servizi. La riorganizzazione delle zone sociosanitarie consente di operare localmente con maggiore incisività e uniformità e di facilitare una significativa e responsabile presenza dei soggetti delle economie solidali. Le politiche sociali in Toscana hanno già scelto, in piena attuazione delle direttive comunitarie, di utilizzare una quota rilevante delle risorse del POR FSE 2014/2020 (Asse B "Inclusione Sociale e lotta alla povertà") per rafforzare l'inclusione sociale e di usare il REI, oggi superato e sostituito dalla misura del reddito di cittadinanza, come misura universale di contrasto alla povertà, costruendo un piano organico di contrasto alla povertà. Si evidenzia che già il REI, alla luce del D.Lgs 147 del 15/9/2017, aveva assunto la natura di Livello Essenziale delle Prestazioni nei suoi due aspetti di trasferimento di risorse ai beneficiari e di strutturazione del modello e del percorso di accesso e presa in carico centrato sulle multidimensionalità e la multiprofessionalità. Anche nella nuova misura universalistica Reddito di cittadinanza, che ha sostituito il REI a seguito dell'approvazione del decreto legge 4/2019 convertito con Legge n. 26/2019, il Patto per l'inclusione sociale e la valutazione multidimensionale costituiscono livello essenziale delle prestazioni (LEP) nei limiti delle risorse disponibili.
I rinnovati modelli organizzativi rilevano le condizioni di rischio sanitario, sociale e ambientale per dare la stessa opportunità di benessere a tutti, senza rinunciare mai – sia sul piano dei principi sia su quello metodologico – al coinvolgimento attivo delle persone e delle comunità. I servizi non si limitano solo a "interventi riparativi" ma si occupano sempre più di prevenzione. Si ricerca l'integrazione di saperi multidisciplinari, si adottano strategie efficaci di contrasto a disuguaglianze, discriminazioni e iniquità. Il patto tra comunità locali, servizi e persone, che si fonda sulla condivisione di responsabilità, diventa una leva fondamentale per la qualità della vita dei cittadini e delle famiglie. Tale patto può essere concretamente rafforzato attraverso l'attivazione di azioni di responsabilizzazione e di coinvolgimento attivo dei beneficiari di talune prestazioni, al fine di aumentare il rendimento degli interventi attuati a beneficio dell'intera comunità (welfare generativo).
Il PSSIR – in particolare all'interno dei contesti di coordinamento attivati nell'ambito del piano regionale di contrasto alle povertà (delibera n.998 del 10-09-2018) – intende rafforzare l'integrazione tra politiche abitative e politiche sociali e sociosanitarie, anche in considerazione del fatto che i principali supporti presenti nell'ambito delle politiche abitative (tra i quali le misure di edilizia popolare e i vari tipi di contributo a sostegno per l'affitto) rappresentano degli strumenti fondamentali per prevenire e contrastare una delle facce – quella abitativa – del variegato prisma delle povertà. In relazione alle discriminazioni determinate dall'orientamento sessuale e/o dall'identità di genere, la Regione ha approvato la legge regionale 15 novembre 2004, n. 63 (Norme contro le discriminazioni determinate dall'orientamento sessuale o dall'identità di genere).
Merita un'ulteriore precisazione il passaggio da REI a RdC. Con la legge di bilancio 2019 viene superato l'istituto del Reddito di inclusione (REI), che era stato introdotto dal D. Lgs. n. 147/17, in favore della pensione di cittadinanza e del reddito di cittadinanza.
Più precisamente, il Reddito di Cittadinanza (RdC) ha assorbito il REI, che dal mese di aprile 2019 non è più riconosciuto, né rinnovato. Se riconosciuto in data anteriore al mese di aprile 2019, il beneficio continua ad essere erogato per la durata prevista e secondo le modalità disciplinate dalla disposizioni istitutive, salva la possibilità di far domanda per il Reddito di cittadinanza e fermo restando la incompatibilità di contemporanea fruizione del Reddito di cittadinanza e del Reddito di inclusione nell'ambito dello stesso nucleo familiare.
L'articolo 11 del decreto legge 4/2019 istitutivo del Reddito e della Pensione di cittadinanza ha abrogato, dal 1° aprile 2019, quasi per intero il Capo II del D. Lgs. 147/2017, dedicato al REI.
Restano in vigore, del D. Lgs. n. 147/2017, il Capo III, dedicato al riordino delle prestazioni assistenziali finalizzate al contrasto alla povertà e il Capo IV, dedicato al rafforzamento del coordinamento degli interventi in materia di servizi sociali.
Dell'impianto originariamente previsto per il REI, restano vigenti alcune disposizioni, seppur modificate per renderle funzionali all'attuazione del Reddito di cittadinanza. Il Reddito di cittadinanza prevede la sottoscrizione di un Patto per il lavoro, presso il competente Centro per l'impiego, ovvero di un Patto per l'inclusione sociale presso i competenti servizi comunali (sono escluse o esonerate da tali obblighi alcune specifiche tipologie di beneficiari).
Il Patto per l'inclusione sociale di cui all'art. 4, comma 13, del decreto legge 4/2019, assume le caratteristiche del progetto personalizzato di cui all'articolo 6 del D.Lgs. 147/2017.
Il progetto personalizzato, anche ai fini REI, viene pertanto rinominato "Patto per l'inclusione sociale". I beneficiari del Reddito di cittadinanza accedono al Patto per l'inclusione sociale previa valutazione multidimensionale (analisi preliminare e, ove opportuno, quadro di analisi approfondito). La valutazione multidimensionale, il Patto per l'inclusione sociale e i sostegni in esso previsti, costituiscono livelli essenziali delle prestazioni (LEP) nei limiti delle risorse disponibili.
Ai fini della definizione e attuazione del Patto per l'inclusione sociale, a favore dei nuclei beneficiari del Reddito di cittadinanza, è pertanto prevista l'attivazione di interventi e servizi sociali di contrasto alla povertà, già definiti dall'art. 7 del D. Lgs. 147 / 2017. La Quota Servizi del Fondo Povertà che attualmente è finalizzata ad accompagnare e rafforzare tali servizi ed interventi attivati per la valutazione multidimensionale e i progetti personalizzati in favore dei beneficiari del Reddito di inclusione continuerà ad essere attribuita anche per i servizi attivati in favore dei beneficiari del Reddito di cittadinanza.
Infatti tale quota sarà attribuita agli Ambiti territoriali delle regioni per il finanziamento dei servizi per l'accesso e la valutazione e i sostegni da attivare nel Patto per l'inclusione, secondo quanto definito nell'Atto di programmazione regionale predisposto sulla base delle indicazioni programmatiche contenute nel Piano nazionale per gli interventi ed i servizi sociali di contrasto alla povertà.
## PROMUOVERE STILI ED AMBIENTI DI VITA SANI E CONSUMI CONSAPEVOLI
Le misure di prevenzione si dispiegano attraverso interventi, precoci e diffusi, allo scopo di aumentare conoscenze, competenze e potenzialità per vivere bene e dignitosamente. Consentono alle persone di ridurre rischi e disagi per il benessere fisico, psichico e sociale. Le tecniche e le pratiche delle organizzazioni sanitarie e sociali devono mirare alla responsabilizzazione dei cittadini, favorire le loro capacità di comprensione e consapevolezza nell'adottare modalità e stili di vita adeguati.
Per questo scopo l'impegno regionale sostiene la cooperazione tra le istituzioni territoriali per presidiare pro-attivamente tutti i settori (salute, scuola, mobilità, occupazione, pianificazione urbanistica, ambiente) e contesti geografici che rappresentano fattori di rischio sovra individuali, e promuove scelte favorevoli alla salute individuale e collettiva.
## ACCESSO AI SERVIZI, FRUIZIONE, INFORMAZIONE E COMUNICAZIONE
Il primo obiettivo è garantire accesso e fruizione dei servizi in modo equo e appropriato a tutti i singoli individui di una popolazione che presenta, naturalmente, un'ampia eterogeneità degli individui: identità di genere, età, sesso, abilità, provenienza, lingua, cultura, religione, orientamento sessuale mobilità sul territorio, condizioni di vita e status economico e giuridico. Un punto di attenzione nel Pronto soccorso riguarda anche la tutela dei medici, degli infermieri e di tutti coloro che vi lavorano e troppo spesso si trovano a subire aggressioni o episodi di violenza.
Importante è il ruolo del Terzo settore, che ha finalità civiche, solidaristiche e di utilità sociale, ed è partner e co-protagonista del sistema pubblico, spesso antenna sensibile nell'intercettare nuovi bisogni sociosanitari e frequentemente impegnato nell'offrire porte d'ingresso ai servizi. Le funzioni di orientamento e accompagnamento che esso svolge per l'accesso consapevole e l'utilizzo responsabile della rete dei servizi è utile per contrastare tante situazioni di vulnerabilità e marginalità in grado di pregiudicarne la piena fruizione. Prevedere, l'apporto professionale, laddove pertinente, anche nell'ambito del Pronto intervento sociale, dello psicologo e dell'assistente sociale nel Pronto soccorso, in quanto, nella struttura organizzativa del sistema sanitario, esso rappresenta il servizio dedicato alle urgenze e alle emergenze sanitarie ed opera in funzione di garantire il trattamento di situazioni patologiche che necessitano di diagnosi e terapie in condizioni d'emergenza rivolte a pazienti che in alcuni casi versano in situazione di forte stress emotivo: si pensi ad esempio alle donne vittime di violenza sessuale o domestica, per le quali da alcuni anni in Toscana è attivo uno specifico percorso di accoglienza denominato "Codice rosa", o alle situazioni di violenza assistita da parte dei minori.
## COMUNITÀ LOCALE, SALUTE ED ECONOMIE SOLIDALI
Le politiche di promozione della salute e gli interventi sociali non possono prescindere dal coinvolgimento attivo dei territori, dei cittadini e dei portatori di interesse (o stakeholder) nel definire gli obiettivi, assumere le decisioni, dare attuazione alle strategie di miglioramento del livello di vita collettiva e individuale. È così che si introducono forme di reale co-programmazione e di cittadinanza responsabile e si dà spazio al dialogo fecondo e strutturato tra cittadini, terzo settore e mondo delle professioni sanitarie e sociali. In questo contesto un importante contributo può venire dal coinvolgimento del Comitato di partecipazione di Zona distretto/Società della Salute.
Il modello di riferimento è una comunità che riesce a mettere in relazione le competenze degli operatori con le risorse e le energie portate dai cittadini, i saperi non professionali e le esperienze aggregative anche di natura informale. Ciò è possibile se si adottano strumenti che promuovono prossimità, proattività e integrazione dei servizi. Tra questi, riveste particolare rilievo la co-progettazione a livello territoriale, volta a favorire nuove esperienze di welfare mix e di welfare integrativo, sostenute anche dall'introduzione dell'innovazione tecnologica e da piattaforme miste, in cui le varie componenti, quella professionale, quella civica e quella delle economie solidali, si incontrano e costruiscono strategie e percorsi che rafforzano le politiche per la salute e l'inclusione sociale.
## ACCESSO E QUALITÀ DELLE CURE
Obiettivi primari sono:
- organizzare un livello di intervento che intercetti quella tipologia di bisogni sempre più espressi in "acuto" dai soggetti più fragili e a rischio di marginalizzazione, con capacità di intervenire prontamente per aiutare cittadini in grave difficoltà, di fronte a bisogni primari e non differibili (violenza e procedure "codice rosa", abbandono e assenza di reti familiari, episodi di grave conflittualità intra- familiare, maltrattamento e abuso di minori) attivo 24 ore su 24 e 365 giorni su 365 offrendo una rete necessaria, pronta e immediatamente disponibile, sicura e protettiva, di supporto alla presa in carico globale delle persone;
- offrire percorsi di cura e d'assistenza adeguati in ogni luogo di cura di ogni singolo territorio, minimizzando ogni possibile condizione di variabilità in termini di tempestività, appropriatezza e qualità delle cure, in particolare per quanto attiene ai percorsi di cura delle malattie croniche e oncologiche e a quelli della salute mentale;
- aumentare l'accesso da parte della popolazione immigrata ai percorsi di cure primarie, compresi quelli di prevenzione oncologica (screening) per facilitare cure appropriate e tempestive;
- aumentare l'accesso delle mamme con basso titolo di studio o in condizioni di vulnerabilità ai servizi offerti dai Consultori per il sostegno e l'accompagnamento alla maternità e alla genitorialità;
- in relazione alle modalità per l'accesso prioritario al sistema integrato delle persone di cui all'art. 7 comma 6 della l.r. 41/2005, il PSSIR declina tale obiettivo rispettivamente:
- per le persone in condizione di povertà o con reddito limitato o situazione economica disagiata nell'ambito delle misure operative coerenti con la strategia regionale di contrasto alla povertà di cui alla deliberazione di Giunta regionale n. 998 del 10-09-2018 avente ad oggetto "Approvazione Documento programmatico misure di contrasto alla povertà", ai sensi del Decreto legislativo 147/2017 art. 14 comma 1;
- per i soggetti con incapacità fisica o psichica, totale o parziale, di provvedere alle proprie esigenze, nell'ambito dei principi e delle misure definite all'interno dei successivi destinatari/target rispettivamente dedicati alle persone anziane e delle persone con disabilità;
- per i soggetti con difficoltà di inserimento nella vita sociale attiva e nel mercato del lavoro, nell'ambito dei principi e delle misure definite all'interno, coerentemente con quanto sopra enunciato nel presente capitolo, nell'ambito di principi e delle misure specificati in particolare all'interno dei successivi driver 5 "Creare una nuova relazione con i cittadini e le comunità per un sistema di salute e di welfare etico e partecipato" e destinatari/target dedicato ai lavoratori;
- per i soggetti, sottoposti a provvedimenti dell'autorità giudiziaria che rendano necessari interventi assistenziali, nell'ambito dei principi e delle misure specificate all'interno del successivo destinatari/target dedicato alle persone detenute negli istituti penitenziari.
La Regione si impegna ad accelerare, in accordo con l'amministrazione penitenziaria il percorso di ristrutturazione delle strutture sanitarie all'interno delle strutture carcerarie in modo da garantirne la rispondenza ai parametri di autorizzazione e di accreditamento delle altre strutture sanitarie e a garantire di concerto con il Dipartimento della Giustizia soluzioni che permettano ai detenuti anche la possibilità di fruire di accertamenti diagnostici e specialistici e prestazioni al di fuori della struttura carceraria.
Nella prospettiva della qualificazione e del miglioramento continuo degli interventi territoriali e della ricerca dell'appropriatezza dei servizi a favore di soggetti in condizioni di svantaggio e a rischio di esclusione sociale, il PSSIR potrà prevedere percorsi innovativi, anche a carattere sperimentale, con le modalità e nell'ambito degli obiettivi indicati all'art. 14, commi 4 e 5, della l.r. 41/2005.
La parola "inclusione" indica, letteralmente, l'atto di includere un elemento all'interno di un gruppo o di un insieme. Significa appartenere a qualcosa, sia esso un gruppo di persone o un'istituzione, e sentirsi accolti. L'inclusione sociale rappresenta la condizione in cui tutti gli individui vivono in uno stato di equità e di pari opportunità. La normativa regionale in materia di inclusione sociale e contrasto alle disuguaglianze già oggi stabilisce le funzioni regionali, prevede le specifiche determinazioni di livello gestionale e le modalità di cofinanziamento delle politiche, con un'ottica perequativa tra i diversi territori. Esistono efficaci misure di sostegno in conto capitale agli investimenti nel settore sociale, destinate – grazie alla programmazione integrata regionale e di zona distretto – agli enti locali e agli altri enti pubblici del territorio regionale per incrementare la capacità di offerta dei servizi alla persona, il potenziamento e la qualificazione della rete dei servizi sociali e sociosanitari. Per tali interventi è stabilita la necessità di un co-finanziamento da parte degli enti pubblici beneficiari non inferiore al 15% del costo totale dell'opera e potranno essere, anche in futuro, erogate risorse ordinarie della Regione e risorse attribuite o trasferite, anche in modo finalizzato, dallo Stato o dall'Unione europea.
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Regione Toscana
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Obiettivo 3 LISTE DI ATTESA
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"I livelli essenziali di assistenza rappresentano l'ambito di tutela che il Servizio Sanitario Nazionale si impegna a garantire in modo uniforme a tutti i cittadini sul territorio. La garanzia dell'equità di accesso alle prestazioni passa anche attraverso il governo delle liste di attesa, solo assicurando le prestazioni in tempi congrui al bisogno espresso il diritto del cittadino è tutelato. È chiaro che l'equità di accesso si può ottenere soltanto attraverso l'applicazione di rigorosi criteri di appropriatezza, trasparenza e favorendo l'accesso diffuso alle informazioni da parte dei cittadini, sui loro diritti e doveri."
In tema di liste di attesa l'obiettivo prioritario è quello di promuovere la capacità del SSR di intercettare il reale bisogno di salute; fino ad oggi la difficoltà nella risposta alla domanda espressa è dipesa fortemente dal ritardo nell'analisi strutturata dei fabbisogni, e del conseguente mancato coordinamento nella fase erogativa delle prestazioni specialistiche nelle aziende sanitarie.
La possibilità per il sistema sanitario di garantire nei tempi necessari l'accesso alle prestazioni è fortemente legata alla capacità dello stesso di definire, in termini di dimensionamento e tipologia, il fabbisogno dei propri assistiti, e dunque la domanda, unita ad un governo della propria offerta che sia in grado di differenziare i canali di accesso in misura tale da rispondere alle diverse espressioni della domanda. È necessario pertanto che in tutto il ciclo di vita della ricetta (prescrizione/prenotazione/erogazione) vi sia una netta separazione tra il primo accesso e l'accesso successivo. Per primo accesso si intende il primo contatto del cittadino con il SSN per un dato problema clinico ovvero la prima visita o il primo esame di diagnostica strumentale.
Mentre le prestazioni per pazienti già conosciuti per un dato problema clinico, sia per utenti presi in carico che per prestazioni di follow up, sono da considerare come prestazioni di accesso successivo.
Se il paziente è già conosciuto ci deve essere una reale presa in carico da parte dello specialista che si sostanzia in primo luogo con la prescrizione degli esami di approfondimento o di follow up, senza che il paziente sia rimandato al MMG/PLS per la prescrizione. Inoltre la realizzazione della "presa in carico" del paziente cronico, secondo precisi protocolli, si completa con la responsabilità della struttura che ha "in carico il paziente" di provvedere alla prenotazione delle prestazioni di controllo secondo le tempistiche prestabilite dal protocollo di riferimento. Quindi, per le attività legate alla presa in carico ed ai controlli e follow up, è fondamentale consolidare il processo già avviato nella Aziende sanitarie della Toscana di prevedere apposite Agende dedicate alle prestazioni intese come visite/esami successivi al primo accesso e programmati dallo specialista che già ha preso in carico il paziente, tali Agende ad uso riservato degli specialisti devono comunque essere integrate nel sistema CUP. Per le prenotazioni di prestazioni di controllo, le aziende devono prevedere idonee modalità per far sì che le stesse siano prenotate, se non diversamente richiesto dal paziente, contestualmente alla produzione della prescrizione da parte del medico specialista della struttura. In tal senso, l'organizzazione aziendale deve dotarsi di strumenti atti a garantire l'effettiva "presa in carico" del paziente, pianificando la fruibilità delle prestazioni in modo tempestivo e congruo con il decorso della patologia, anche nell'ottica di evitare il ricorso a prestazioni caratterizzate da una più elevata complessità erogativa (es. ospedalizzazione c.d. evitabile).
Fondamentale diventa inoltre l'individuazione di strumenti e modalità di collaborazione tra tutti gli attori del sistema, sia Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS) che Specialisti, al fine di individuare modelli di gestione integrata dell'assistenza per pazienti cronici nell'ambito delle cure primarie, attraverso l'attuazione e la gestione programmata dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA).
Solo con questa modalità si consente una presa in carico dei pazienti tempestiva e di adeguato valore clinico, sia in ambito di prestazioni di primo accesso, relative alla definizione o ad un approfondimento diagnostico sia in ambito di gestione integrata dell'assistenza per pazienti cronici, attraverso l'attuazione e la gestione programmata dei protocolli diagnostici terapeutici definiti nei PDTA.
La costruzione di protocolli clinico-assistenziali, l'identificazione e l'esplicitazione del fabbisogno di prestazioni per la fase di diagnosi e di follow-up, l'organizzazione della fase erogativa per pacchetti di prestazioni o secondo la modalità di Day Service, la certezza della prenotabilità della prestazione prescritta rappresentano criteri irrinunciabili nell'organizzazione erogativa delle reti cliniche e dei servizi specialistici regionali.
## Strumenti di prenotazione
Per quanto riguarda gli aspetti tecnici di prenotazione il presente Piano dà continuità al percorso di semplificazione e razionalizzazione dei processi sanitari portando avanti il progetto di "CUP unico regionale" nell'ambito delle misure avviate nel novembre 2016, per monitorare e migliorare le liste di attesa. La piattaforma informatica del CUP unico regionale, il cosiddetto CUP2.0, è pienamente attivo e funzionante nelle zone di Massa Carrara, Lucca, Viareggio, Livorno e Grosseto.
Il CUP2.0 viene ad oggi utilizzato da oltre 450 operatori giornalieri contemporanei, espone oltre 2.900 agende prenotabili in ASL Toscana Nord Ovest ed oltre 1.100 agende prenotabili in ASL Toscana SE – Grosseto, ed ha consentito nel periodo gennaio-marzo 2019, oltre 483.500 operazioni (prenotazioni, disdette, annullamenti e cambi). Un importante lavoro svolto quotidianamente da tanti operatori aziendali sia agli sportelli, sia al telefono, che negli uffici che gestiscono le agende.
Il cronoprogramma prevede una copertura territoriale totale con le seguenti fasi :
- Copertura totale delle Aree Vaste Sud Est e Nord Ovest entro il 2019
- Copertura Area Vasta Centro entro il 2020.
L'accesso alla specialistica e diagnostica ambulatoriale deve essere facilitato inserendo nuove modalità da affiancare alla prenotazione su sportello tradizionale e su call-center potenziando i canali di prenotazione per via telematica di tipo CUP-WEB anche attraverso applicazioni che consentono la prenotazione direttamente dal proprio smartphone, con totem assistito ecc. da affiancare alla prenotazione effettuata direttamente al momento della prescrizione. Ad aprile 2019 è partita una sperimentazione su un set di prestazioni, nelle aziende che utilizzano la piattaforma informatica CUP2.0.
L'obiettivo da perseguire e quello di consentire l'effettuazione della prenotazione nella maniera più agile e facilmente fruibile da parte del cittadino. In fase di prenotazione è fondamentale che la gestione delle Agende sia improntata a criteri di flessibilità, in modo da evitare la sottoutilizzazione della capacità erogativa e massimizzare la capacità di assicurare il rispetto del tempo massimo di attesa, tali funzioni sono già implementate in CUP2.0.
## Organizzazione dell'offerta
L'implementazione di nuove competenze e di approcci gestionali avanzati mediante la gestione operativa è la strada intrapresa a livello regionale che nel suo potenziamento e sviluppo ulteriore consentirà di affrontare in modo adeguato e attuale la necessità di dare risposta nei tempi e modi appropriati alla domanda di prestazioni sanitarie.
È compito delle aziende sanitarie perseguire l'utilizzo efficiente delle risorse umane, strumentali e logistiche nei diversi setting di erogazione delle prestazioni con una modalità ben strutturata di gestione dell'intero processo, dalla fase di definizione dei livelli quantitativi e qualitativi delle prestazioni da assicurare sulla base dell'analisi della domanda (Piano di offerta specialistica aziendale) fino alla programmazione e alla gestione operativa degli spazi e delle tecnologie presenti nella rete dei servizi aziendali.
È opportuno che le aziende attuino ogni sforzo volto a sensibilizzare l'utenza e favorire la tempestiva comunicazione in caso di disdetta, per poter massimizzare l'utilizzo da parte degli utenti di tutta l'offerta disponibile. A tal fine è necessaria la massima estensione del recall automatizzato con servizi di messaggistica che coprano, a tendere e con adeguamento graduale, almeno l'80% delle prestazioni prenotate. Si precisa che tale funzionalità è già stata implementata nella piattaforma informatica del CUP unico regionale, il cosiddetto CUP2.0. Devono inoltre essere previsti servizi telematici (mail, sms, etc.) dedicati alla disdetta delle prestazioni prenotate.
## Ambiti di garanzia: attenzione alla prossimità
La riorganizzazione delle aziende sanitarie comporta la necessità di rimarcare anche nel presente Piano quali siano gli ambiti territoriali ed erogativi di riferimento, per la programmazione e la valutazione de tempi di attesa, per il rispetto degli standard del Servizio Sanitario Regionale (Zona distretto, AOU, AUSL, Area Vasta). Premesso che la programmazione di Area Vasta mira a soddisfare la domanda appropriata programmando una offerta di prestazioni di analoga consistenza e a tale scopo considera in ciascun ambito territoriale l'insieme unitario delle risorse disponibili territoriali, ospedaliere e del privato convenzionato, l'ambito territoriale entro il quale deve essere soddisfatta la domanda di prestazioni si identifica, di norma, con la Zona Distretto; tuttavia per alcune prestazioni, in considerazione dell'offerta disponibile, ogni singola Azienda deve definire un ambito geografico di garanzia assicurato attraverso la formalizzazione di reti cliniche dell'offerta specialistica, definite assumendo un bacino demografico di riferimento, per ciascuna disciplina, tenuto conto anche delle caratteristiche oro-geografiche territoriali e non superiore ai 400.000 abitanti. In tali ambiti i tempi massimi di attesa devono essere garantiti da ciascuna Azienda USL, in collaborazione con l'Azienda Ospedaliera-Universitaria di riferimento.
Per le prestazioni urgenti l'ambito di garanzia è di norma individuato nel Presidio Ospedaliero di riferimento e assicurato attraverso un percorso gestionale di presa in carico definito da ogni singola Azienda: es. numero verde dedicato, contatto diretto con il servizio specialistico, prenotazione su agenda dedicata e altre modalità previste nelle singole aziende.
## Valutazione capacità soddisfazione interna ed eventuale esternalizzazione a privato convenzionato, valutazione ottimizzazione turni e macchinari
Al fine di assicurare le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale per l'utenza esterna, le aziende devono prevedere, tra i possibili interventi, anche l'apertura delle strutture nelle ore serali e durante il fine settimana, sia nell'ambito dell'attività istituzionale che attraverso le prestazioni aggiuntive. Le Aziende Sanitarie potranno, al fine di ridurre le liste di attesa dei servizi interessati, concordare con le équipe, ai sensi dell'art. 55 comma 2 lett. d del CCNL 08/06/2000 dell'area della dirigenza medica, veterinaria e dell'area della dirigenza sanitaria, secondo programmi aziendali, di incrementare le attività e le prestazioni idonee al perseguimento di tale fine. L'eventuale acquisto e l'erogazione delle prestazioni aggiuntive in regime libero professionale sarà sostenuto economicamente dall'Azienda, riservando al cittadino la sola quota di partecipazione al costo (ove dovuto).
L'acquisto di prestazioni specialistiche aggiuntive è un'integrazione dell'attività istituzionale e va effettuata prioritariamente per le prestazioni che risultino critiche ai fini dei tempi di attesa. Le attività saranno svolte all'interno delle strutture aziendali e sempre al di fuori dell'orario di lavoro istituzionale. Nell'espletamento dell'attività istituzionale aggiuntiva dovrà essere utilizzato il ricettario SSN per la richiesta degli ulteriori accertamenti.
Con riferimento all'utilizzo delle grandi apparecchiature di diagnostica per immagini, le Aziende devono prevedere uno standard di riferimento pari ad almeno l'80% della capacità produttiva. Ove necessario per adeguare la produttività a tale standard, le aziende dovranno provvedere alla definizione di eventuali fabbisogni di tecnologie e personale elaborando un piano dettagliato dell'effettivo tempo di disponibilità delle apparecchiature vetuste (tenendo conto dei tempi di fermo macchina per guasto/manutenzione) nonché dell'esigenza di sostituzione di quelle obsolete, anche evidenziando eventualmente le motivazioni organizzative alla base dell'esigenza di incremento del personale.
È opportuno inoltre, allo scopo di migliorare la qualità del servizio, garantire la continuità assistenziale e ridurre i tempi di attesa, che le aziende promuovano l'identificazione di percorsi individuati e condivisi in ambiti disciplinari trasversali alle attività ambulatoriali e di ricovero, come il Day Service. Quest'ultima tipologia di erogazione rappresenta infatti una modalità di esecuzione della assistenza specialistica ambulatoriale avviata dallo specialista al fine di rispondere al quesito clinico per casistica complessa (sia in senso clinico che organizzativo) e al fine di facilitare la deospedalizzazione. Si compone di percorsi ambulatoriali predefiniti e formalizzati a livello aziendale o sovra aziendale.
## Metadati e dati
In ogni caso, l'intero PDTA deve essere predeterminato per scaglioni e fasi, con scadenze ben precise, ed un modo per verificare l'osservanza, da parte del SSN, di tali scadenze. Un paziente deve poter sapere, all'inizio del proprio percorso, ed ovviamente in coerenza con i fattori temporali e le scelte terapeutiche dettate dagli esiti degli esami e delle visite, quale sia il proprio "cronoprogramma", anche nel dettaglio delle singole fasi. A tal scopo, il sistema informatico regionale deve poter programmare e monitorare in tempo reale l'intero processo di metadati, "nutrendo" il fascicolo sanitario elettronico del paziente di tutti i dati acquisiti, comprese immagini ed altri file relativi ad esami e prestazioni effettuate, giungendo alla totale e completa virtualizzazione della cartella sanitaria.
## Percorsi di tutela
Nel caso in cui la prestazione di primo accesso e in classe di priorità non sia garantita nei tempi massimi previsti, l'Azienda attiva "percorsi di tutela" per soddisfare la richiesta del cittadino, in particolare per le prestazioni ambulatoriali deve essere previsto l'inserimento della stessa in una pre-lista, per una successiva evasione nel rispetto dei tempi massimi di attesa previsti. Il team di GO deve pertanto procedere alla ricerca di ulteriori spazi disponibili nell'ambito del SSR nel più breve tempo possibile, attraverso strumenti di riutilizzo di potenziali posti liberi nelle agende di presa in carico o con altre modalità individuate ad hoc. Al termine dell'iter l'azienda ricontatterà l'utente proponendo la prima disponibilità trovata che comunque non dovrà superare i tempi massimi previsti in relazione al codice di priorità riportato in ricetta. Nel caso in cui il sistema non riesca comunque a soddisfare, in regime istituzionale, le richieste di prenotazione nei tempi previsti, l'azienda dovrà attivare percorsi di accesso alternativi alle prestazioni specialistiche (presso un erogatore privato, in libera professione intramuraria, in attività aggiuntiva). In questo caso all'utente verrà richiesto solo il pagamento del ticket (ove dovuto).
Nel Piano attuativo aziendale dovranno essere specificate le modalità con cui l'Azienda intende attivare il percorso di tutela.
Il percorso di tutela è tra l'altro assicurato, sia per le prestazioni ambulatoriali che per quelle di ricovero, attraverso il numero verde regionale già attivo in applicazione della DGR n. 694/2014.
## Trasparenza
Al fine di una corretta comunicazione e informazione sulle liste di attesa, nei siti aziendali devono essere presenti sezioni dedicate ed accessibili contenenti anche i monitoraggi periodici sui tempi di attesa per tutte le prestazioni previste dal vigente PRGLA. I contenuti da rendere disponibili ai cittadini (dettaglio territoriale, metodologia di calcolo, indicatori specifici) verranno individuati dall'Osservatorio regionale sulle liste di attesa. Inoltre la comunicazione alla cittadinanza va sostenuta attraverso vari strumenti tra cui: campagne informative, Uffici Relazioni con il Pubblico (URP), Carte dei servizi e la partecipazione di utenti e di associazioni di tutela e di volontariato.
Devono essere rese facilmente fruibili le informazioni e le comunicazioni sulle liste di attesa, sulle modalità di accesso alla prenotazione delle prestazioni, sui percorsi di garanzia in caso di sforamento dei tempi massimi, così come le indicazioni sui diritti e doveri, in coerenza con quanto previsto dalla normativa vigente.
I sistemi di prenotazione inoltre devono garantire la gestione trasparente e la totale visibilità delle Agende di prenotazione delle strutture pubbliche e private accreditate, nonché di quelle della libera professione intramuraria.
Per le prestazioni di ricovero, al momento dell'inserimento in lista di attesa, devono essere comunicate al cittadino informazioni sul suo ricovero, sulla Classe di priorità e i relativi tempi massimi d'attesa, oltre alle indicazioni organizzative previste (es. informazioni circa il pre-ricovero). Ciascun paziente può richiedere di prendere visione della sua posizione nella lista di attesa per il ricovero facendone opportuna richiesta alla Direzione Sanitaria o Direzione del Presidio Ospedaliero o agli uffici eventualmente preposti come indicato negli atti aziendali.
Anche per quanto riguarda i percorsi organizzativi di presa in carico (PDTA), devono essere previste specifiche modalità di comunicazione ed informazione per l'utente ed i familiari circa i percorsi attivi, le prestazioni di cui sono composti e le tempistiche di erogazione.
Infine, anche le eventuali sospensioni dell'erogazione delle prestazioni legate a motivi tecnici e gli interventi conseguenti per fronteggiare i disagi devono essere oggetto di confronto ed individuazione di percorsi di garanzia per il cittadino, con le organizzazioni civiche di tutela del diritto alla salute.
La trasparenza da parte della Regione Toscana è garantita attraverso la pubblicazione mensile sul proprio sito web degli esiti di verifica del rispetto dei tempi massimi previsti. In particolare all'indirizzo http://www.regione.toscana.it/-/tempi-di-attesa-prestazioni-di-specialistica-ambulatoriale sono già presenti dashboard per i tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali che contengono analisi dettagliate sia per prestazione che per ambito territoriale di riferimento. Lo stesso cruscotto è corredato di tutte le informazioni metodologiche utilizzate ai fini del calcolo degli indicatori. È inoltre in via di sviluppo il cruscotto relativo alle attività di ricovero.
## Indicatori di risultato
L'intero programma deve essere predisposto attraverso la stesura di precisi indicatori di performance e risultato ex ante, con la previsione di un responsabile. Linee d'azione:
- separazione dei canali di accesso in fase prescrittiva;
- separazione delle Agende di prenotazione di primo accesso e accesso successivo;
- estensione della prenotazione on line in tutte le aziende;
- garanzia delle prestazioni per ambito territoriale prossimo all'utente;
- utilizzo delle apparecchiature con standard pari ad almeno l'80% della capacità produttiva;
- sistema di programmazione e monitoraggio di ogni PDTAS e di gestione unificata dei dati del FSE relativamente al PDTAS;
- attivazione di percorsi di tutela per i cittadini in caso di sforamento dei tempi massimi di attesa;
- trasparenza delle informazioni per i cittadini: pubblicazione omogenea sul sito regionale e sui siti regionali dei tempi di attesa;
- garanzia del tempo massimo di attesa per le prestazioni urgenti nel 100% dei casi e nel 95% delle prestazioni non urgenti;
- previsione di indicatori di performance e risultato.
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Regione Toscana
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Obiettivo 4 VIVERE LA CRONICITÀ
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"La cronicità e la salute al nostro tempo: il sistema sociosanitario pubblico si ridisegna, la comunità si organizza e il cittadino si rafforza."
La cronicità è ormai la nuova sfida per i sistemi sanitari. Le malattie croniche sono causa di mortalità prematura e di disabilità evitabile, rappresentano il principale problema di salute pubblica nei paesi occidentali e minacciano la sostenibilità dei sistemi di welfare. Il sistema sociosanitario deve affrontare la cronicità superando approcci settoriali, adottando adeguati modelli di prevenzione e cura, attuando politiche integrate coi settori sociali, educativi, della formazione, dell'ambiente e dell'industria. L'esperienza toscana già oggi offre più di un esempio in tal senso, con risposte efficaci nella sfida alle malattie croniche.
Il piano d'azione per la prevenzione e il controllo delle malattie croniche elaborato dall'OMS (Piani d'azione WHO 2008-2013 e 2013-2020) si fonda su:
- approccio basato sui diritti umani: perché il più alto livello di salute raggiungibile è un
diritto di ogni essere umano;
- approccio basato sull'equità: perché le disuguaglianze nella cura delle malattie non trasmissibili sono influenzate dai determinanti sociali;
- azioni multisettoriali: perché per la prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili servono leadership e coinvolgimento coordinato di stakeholder diversi;
- approccio basato sull'intervenire durante intero corso dell'esistenza: le opportunità di prevenzione e controllo delle malattie non trasmissibili si presentano a diversi stadi dell'esistenza; spesso sono gli interventi attuati nel periodo iniziale della vita ad offrire le migliori possibilità di successo per la prevenzione primaria;
- Interventi ispirati alle logiche del welfare generativo: possono certamente
giocare un ruolo rilevante nell'empowerment degli individui e delle comunità. In tale quadro potranno essere realizzate azioni di responsabilizzazione e di coinvolgimento dei singoli, soprattutto nella fase della prevenzione delle malattie non trasmissibili. Tali attività, stimolando un processo di crescita sia dell'individuo che delle comunità, basato sull'incremento della stima di sé, dell'auto-efficacia e dell'autodeterminazione, contribuiscono a creare e mantenere ambienti salubri e abitudini di vita sane e affiancano quanto già posto in essere a sostegno del welfare di comunità;
- strategie basate sulle evidenze scientifiche: perché le strategie e le pratiche devono basarsi sulle evidenze, considerare il rapporto costi-efficacia, assicurare la sostenibilità, seguire i principi della sanità pubblica, tener conto e rispettare la cultura di ogni singola comunità di cittadini.
Il Piano Nazionale Cronicità (Ministero della Salute 2016) ha raccolto sia le indicazioni dell'OMS, sia le esperienze di alcune regioni tra cui la Toscana, in questa direzione si ritiene utile l'implementazione degli ospedali di comunità come strutture intermedie tra l'assistenza domiciliare e l'assistenza ospedaliera con funzioni diverse da quelle delle strutture residenziali extraospedaliere per malati cronici.
Il PSSIR intende riprendere integralmente l'approccio del piano nazionale, considerando anche quelle difficoltà, ritardi ed errori d'implementazione che già numerosi stakeholder non hanno mancato di evidenziare.
Le strategie individuate sono pertanto le seguenti:
- stratificazione e targeting della popolazione;
- promozione della salute, prevenzione e diagnosi precoce;
- presa in carico e gestione del paziente (definizione dei PDTAS);
- erogazione di interventi personalizzati;
- valutazione della qualità delle cure erogate;
- Programmazione dell'offerta residenziale promuovendone la riqualificazione.
## Stratificazione e targeting della popolazione
Non si può parlare di una cronicità ma di tante cronicità: la definizione OMS di malattia cronica ("problemi di salute che richiedono un trattamento continuo durante un periodo di tempo da anni a decadi") delinea una grande categoria in cui entrano condizioni molto diverse.
La cronicità comprende un ampio spettro di condizioni patologiche tra le quali hanno particolare rilevanza le seguenti: patologie trasmissibili (HIV, ecc.), malattie genetiche, malattie rare, ipertensione ad alto rischio cardiovascolare, malattie renali croniche e insufficienza renale, malattie reumatiche e artriti croniche, rettocolite ulcerosa e malattia di Crohn, insufficienza cardiaca cronica e aritmie, malattie muscolo- e neurodegenerative (malattia di Parkinson e parkinsonismi, SLA, SM, epilessia, distrofie muscolari, ecc.), esiti neurologici di eventi acuti (ictus e cerebrolesioni acquisite), malattie psichiatriche (schizofrenia, depressione, ecc.), demenze, BPCO e insufficienza respiratoria cronica, diabete, malattie oncologiche (pazienti oncologici in follow up, cure primarie secondo protocollo regionale).
Alcuni fattori che descrivono questo panorama variegato di patologie sono:
- prevalenza: vi sono condizioni ad alta o altissima prevalenza (vedi: diabete tipo 2 e ipertensione) e condizioni a bassa prevalenza o rare (vedi: SM, SLA, Lupus eritematoso sistemico, ecc.);
- insorgenza: alcune condizioni hanno un'insorgenza improvvisa (es: diabete tipo 1),
mentre in altri casi si ha uno sviluppo lento e una lunga latenza prima che la patologia si manifesti (es. diabete tipo 2, ipertensione, ecc.); in questo secondo caso sono possibili diagnosi ed interventi precoci per rallentare l'evoluzione e modificare gli esiti;
- sintomatologia: vi sono condizioni che comportano dolore, impotenza funzionale, astenia e in generale sintomatologia importante (es: artriti, malattie infiammatorie intestinali, asma), mentre in altre i sintomi possono essere anche meno rilevanti (es: insufficienza renale cronica, diabete tipo 2, ipertensione);
- controllabilità: alcune condizioni croniche, come la demenza ad esempio, non sono
al momento controllabili con una terapia specifica, mentre altre (es: SM, Parkinson, diabete) trovano presidi terapeutici in grado di controllarne il decorso;
- evoluzione verso la disabilità: c'è una relazione tra condizioni croniche e disabilità:
mentre le persone con disabilità hanno con più probabilità condizioni croniche, le persone con condizioni croniche possono sviluppare nel tempo limitazioni al funzionamento ed alla partecipazione, in modo variabile a seconda della o delle condizioni presenti e della loro evoluzione nel tempo.
Condizioni croniche sono considerate oggi anche malattie per le quali, grazie all'evoluzione delle terapie, si è giunti ad una lunga sopravvivenza, come alcuni tumori e l'HIV. Sono considerate croniche anche alcune patologie psichiatriche come, ad esempio, la depressione. Le malattie rare condividono con altre patologie croniche invalidanti la necessità di una assistenza integrata che risponda a bisogni di cura ma anche di supporto sociale e di sollievo per la famiglia. Le malattie rare, anche in considerazione della scarsa conoscenza e scarsa disponibilità di opzioni terapeutiche, di particolari declinazioni dell'offerta assistenziale, necessitano, in particolare, di un approccio di rete all'integrazione socio-sanitaria, che valorizzi i ruoli di centri esperti e le specifiche di percorsi all'interno di una mappatura di strutture non solo a livello regionale, ma anche nazionale ed internazionale.
Il Coordinamento regionale delle malattie rare, avvalendosi anche del Registro Toscano Malattie Rare, ha negli anni promosso sinergie di rete e la Toscana è la regione che attualmente ha più centri partecipanti alle reti europee di centri esperti per le malattie rare (European Reference Networks on Rare Diseases). I prossimi anni saranno perciò dedicati allo sviluppo di una rete finalizzata a promuovere maggiormente il ruolo dei centri esperti e l'offerta di percorsi integrati.
Per la loro lunga durata le condizioni croniche hanno un'evoluzione nel tempo e una variabilità legata a fattori individuali, sociali e contestuali.
Un sistema evoluto di gestione delle condizioni croniche necessita da un lato di standardizzare dall'altro di personalizzare l'offerta di servizi. Ciò richiede di:
- riconoscere e valutare le persone che hanno livelli o fasce di complessità e rischio progressivamente crescenti (stratificazione) perché al crescere del rischio e della complessità corrispondono bisogni crescenti e modalità di gestione più intensive;
- garantire un'offerta proattiva e continua nel tempo degli interventi adeguati ai
bisogni di ogni sottogruppo di pazienti (targeting) e che non "attenda le persone sulla porta dell'ambulatorio", ma assuma l'iniziativa nei loro confronti (ulteriore estensione della già nota Sanità di Iniziativa). L'offerta attiva richiede la creazione di un elenco o registro di patologia.
Il modello consolidato utilizzato per la stratificazione (Piramide di Kaiser) punta a individuare:
- i pazienti con rischi più bassi, come quelli legati agli stili di vita, verso i quali mettere in atto azioni di prevenzione primaria e secondaria;
- quelli affetti da patologia conclamata ma di complessità medio bassa, verso i quali intervenire con approccio Chronic Disease Management;
- i malati più complessi, che hanno bisogno di una presa in carico clinica e sociosanitaria, tipica dell'approccio Chronic Case Management.
Questa schematizzazione, pur avendo un valore sia concettuale sia operativo, non è però sufficiente a rispondere alla complessità dei pazienti. Come ad esempio il fatto che più condizioni croniche spesso coesistono nella stessa persona.
La compresenza di più patologie porta alla necessità di riadattare i criteri di stratificazione, passando da quelli solo clinici a quelli funzionali e di rischio aggregato e oggi più della metà della popolazione con patologie ha più di una malattia cronica (il 52% - Istat 2015).
È evidente l'urgenza di superare le criticità che sino ad ora hanno rallentato e/o impedito l'adozione nel SSR di un sistema di stratificazione efficace e che sono state rappresentate da:
- i ritardi nell'implementazione del fascicolo sanitario elettronico;
- la difficoltà di condividere dei dati sanitari elettronici raccolti ed utilizzati dai MMG
- e PLS;
- una cultura della documentazione clinica ancora inadeguata;
- le difficoltà che s'incontrano nell'applicazione della normativa a tutela della privacy.
## Promozione della salute, prevenzione e diagnosi precoce
Le malattie croniche a maggiore prevalenza, in particolare quelle cardiovascolari, il diabete mellito, le malattie respiratorie croniche, così come anche i tumori, hanno alcuni fattori di rischio comuni e modificabili con interventi preventivi: fumo di tabacco, abuso di alcol, scarso consumo di frutta e verdura, sedentarietà. Ad essi possono associarsi altri fattori di rischio cosiddetti "intermedi" (ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, intolleranza ai carboidrati, sovrappeso/obesità), anch'essi suscettibili d'interventi di controllo e correzione. Inoltre, livello d'istruzione, condizioni ambientali e assetto urbanistico, condizione occupazionale, professione svolta, reddito medio familiare e grado di deprivazione dell'area in cui le persone vivono, influenzano i fattori di rischio citati.
Riuscire ad intervenire sui fattori di rischio comuni, ma anche sui determinanti distali consente un'efficace prevenzione delle condizioni croniche e della loro evoluzione. I programmi di promozione della salute e di prevenzione delle patologie croniche già previsti a livello nazionale (Piano Nazionale e Regionale di Prevenzione, Guadagnare Salute) vanno declinati localmente in interventi di promozione degli stili di vita che hanno un impatto positivo sulla salute.
Questi interventi richiedono almeno tre tipi di azioni:
- Epidemiologia e sorveglianza: per guidare e orientare le priorità, nonché implementare e monitorare gli interventi più efficaci di prevenzione a livello di popolazione;
- Azioni su ambiente, tessuto sociale e comunità di cittadini: per favorire le abitudini positive e per individuare le risorse accessibili per l'adozione di comportamenti sani;
- Azioni sui singoli individui: per identificare precocemente coloro che hanno un rischio aumentato di malattia e intraprendere iniziative di counselling motivazionale individuale o di gruppo.
Per le azioni di prevenzione a livello ambientale, sociale e comunitario sono necessarie:
- strategie di comunità, scolastiche, individuali ed interventi multi-settoriali e multifattoriali su alimentazione, attività fisica, consumo di alcol, tabacco, sostanze stupefacenti e gioco d'azzardo, per i quali può essere previsto il coinvolgimento dei comitati di partecipazione delle associazioni operanti nel territorio;
- formazione degli operatori per metterli in grado di usare metodologie innovative tra le quali la disponibilità di aggiornate mappature;
- il coinvolgimento e la collaborazione delle altre istituzioni che operano negli ambiti dell'agricoltura, turismo, ambiente ed energia e sviluppo sostenibile.
Nell'ambito delle cure primarie per la prevenzione individuale devono essere promossi:
- la valutazione del livello di rischio per patologie croniche (rischio cardiovascolare, rischio d'insorgenza di diabete tipo 2), oltre che dei fattori di rischio comportamentali conosciuti (fumo, alcol, sovrappeso, obesità);
- gli interventi individuali come, ad esempio, colloqui motivazionali brevi con i soggetti target, insieme all'attivazione di quelle risorse che nel territorio sono atte a supportare il cambiamento dei comportamenti.
Queste azioni si attuano potenziando il coordinamento tra gli attuali sistemi di sorveglianza (Okkio alla Salute, HBSC, EDIT, ESPAD, Passi ed in futuro Passi d'Argento), attualmente gestiti da diverse articolazioni dell'organizzazione sanitaria regionale. Le evidenze derivanti dai sistemi di sorveglianza dovranno essere recepite e utilizzate non solo in ambito sanitario e sociale, ma anche dalle amministrazioni comunali, dalle istituzioni scolastiche ed educative, dalle associazioni dei pazienti e dal terzo settore e diventare un patrimonio delle comunità.
## Presa in carico e gestione del paziente: interventi sull'organizzazione
### PRINCIPI DA GARANTIRE
tempestività: per assicurare l'ingresso precoce in un percorso diagnostico terapeutico assistenziale e sociale (PDTAS) e cogliere appieno l'opportunità che la prevenzione può offrire;
coordinamento e continuità: perché le persone possano essere seguite senza soluzioni di continuità né difficoltà d'accesso nelle diverse fasi della malattia nei tre classici livelli assistenziali, assistenza primaria, specialistica territoriale, degenza ospedaliera che devono coordinarsi. Vogliamo che non sia più la persona interessata l'agente della comunicazione tra i setting assistenziali ma i professionisti che operano nei vari livelli. Per far ciò, occorre implementare un sistema di osmosi informativa fra tutti i soggetti deputati a seguire i malati cronici, compresi i familiari, in modo che gli interventi procedano senza soluzione di continuità in qualunque dei livelli assistenziali;
globalità e multidimensionalità: perché le sole misure cliniche oggettive non sono adeguate a comprendere le malattie croniche e come trattarle. È necessario spostare l'accento da malattia a salute, dalla sola dimensione clinica ad una globalità bio-psico- sociale. La multidimensionalità bio-psico-sociale richiede un approccio multidisciplinare nella valutazione dei bisogni, nella definizione del piano di cura, nell'integrazione delle risposte sanitarie e sociali;
flessibilità: perché le condizioni croniche evolvono nel tempo e determinano nuovi e differenti bisogni ed interventi. I PDTAS non possono essere format rigidi con un'offerta invariante;
facilitazione: perché è richiesto un impegno gravoso per tutti, pazienti e caregiver, nella vita quotidiana e non si può appesantirlo con adempimenti burocratici e accessi superflui. La relazione tra il sistema di cura e i pazienti deve essere semplice, snella ed essenziale;
appropriatezza: perché è vitale valorizzare percorsi di cura precisi e puntuali e in grado di sfruttare tutte le risorse disponibili nell'ambiente di vita della persona e nella sua comunità, in modo da ridurre il ricorso all'ospedalizzazione mediante percorsi che coinvolgano le strutture che hanno in carico al paziente ed evitando accessi inadeguati al PS;
autodeterminazione: perché chi è malato ha il diritto di essere informato e consapevole e il dovere di essere corresponsabile degli impegni che il sistema si assume per curarlo. Assicurare informazione e partecipazione consente la pianificazione condivisa delle cure.
### MAPPATURA E GEOREFERENZIAZIONE DEI SERVIZI
Come azione preliminare per una migliore presa in carico ed a supporto ella partecipazione del cittadino ad ogni azione di riorganizzazione occorre procedere a una puntuale mappatura sul territorio (georeferenziazione) delle varie tipologie di servizio sia istituzionale che gestito dal terzo settore o da altre soggettività informali, con l'obiettivo di potere prima di tutto conoscere la coerenza e la praticabilità dei livelli attuali di offerta con i bisogni dei pazienti cronici.
- Rendere immediatamente visibile e fruibile la mappatura dei singoli servizi sul territorio ai case manager che si trovino ad organizzare l'assistenza ai pazienti cronici secondo gli standard definiti nei PDTAS in un qualsiasi punto del territorio regionale diventi un requisito minimo di funzionamento della rete. Si può anche prevedere il coinvolgimento dei comitati di partecipazione delle associazioni operanti nel territorio.
### REALIZZAZIONE DELL'INTEGRAZIONE MULTIPROFESSIONALE
Ovunque, nell'ambito di sistemi a copertura universale e orientati alle comunità, è stato dimostrato che una buona organizzazione delle cure primarie migliora i risultati di salute ed è più efficiente.
L'incremento della cronicità, della disabilità e lo sviluppo di bisogni complessi rinnova il ruolo dei medici di medicina generale (MMG) e richiede uno sviluppo del lavoro in team. Un sistema di cure che può usufruire del buon funzionamento di forme organizzate di cure primarie, come in questa regione le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) degli MMG, garantisce soddisfacenti risultati clinici e relazioni di cura, anche a lungo termine, tra i pazienti e i curanti, in un contesto capace di considerare le preferenze delle persone e i loro bisogni combinati, biomedici, psicologici e sociali.
Per abbattere barriere ancora significative tra l'organizzazione assistenziale ospedaliera e territoriale, la soluzione non è la riallocazione della casistica da una parte all'altra del sistema ma la riarticolazione dell'offerta utilizzando criteri di stratificazione dei pazienti e mirando alle loro differenti condizioni e ad un continuum di cure orientate ai bisogni individuali.
Se è evidente che la gestione della cronicità esclusivamente nell'ambito di strutture specialistiche ospedaliere come è né appropriata né sostenibile, è chiaro anche come essa non possa neanche essere una competenza esclusiva dell'assistenza territoriale. Ne consegue che il livello specialistico e quello del setting ambulatoriale ospedaliero dovranno partecipare, sulla base delle differenti fasi di evoluzione delle specifiche malattie, a percorsi di presa in carico come i PDTAS e integrarsi nella rete clinica territoriale.
### PDTAS: Percorsi Diagnostico teraPeutici assistenziali sociali
L'articolazione e integrazione delle prestazioni e degli interventi dovrà esplicitarsi nei percorsi terapeutico assistenziali sociali, in cui il contributo di ogni segmento e attore del percorso sarà facilitato dal miglioramento del supporto fornito dagli strumenti informativi e da sistemi intelligenti per le decisioni cliniche.
L'impegno futuro non è limitato a migliorare il coordinamento, ma anche a mettere a punto percorsi diagnostico-terapeutici-riabilitativi il più possibile individualizzati, con buon rapporto costo/efficacia, che consentono l'empowerment del paziente e della sua famiglia e una continuità nella collaborazione tra i molteplici provider coinvolti. I PDTAS saranno anche il riferimento per il principale strumento di lavoro oggi impiegato dai team multi professionali: i Piani Assistenziali Individuali (PAI). È da tenere presente che all'interno dei PAI può essere utilizzata l'agricoltura sociale.
L'aspetto clinico, necessario per un'adeguata valutazione del paziente, dovrà essere arricchito e completato con quello relazionale e comunicativo, per capire la singolarità della persona malata e con quello economico-gestionale, per sviluppare l'efficienza e la sostenibilità dei migliori risultati.
### INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA
L'impatto combinato di più condizioni croniche è la causa della progressiva perdita di indipendenza, dell'evoluzione verso la disabilità e dell'incremento del bisogno di supporto sociale. È ragionevole prevedere che la domanda di servizi sociali e sociosanitari sia destinata a crescere per l'aumento di bisogni e per loro natura complessa. Proprio in funzione di tale caratteristica, la complessità, la risposta non può essere affidata solo al SSR, ma chiama in causa anche gli Enti Locali (o i Comuni) e la necessità di programmazione integrata, relativamente agli ambiti di competenza socio sanitaria, laddove gli interventi sociali e sanitari siano indirizzati al completamento e al raggiungimento di programmi di migliore benessere.
Le necessità di riabilitazione e di supporto sociale, nonché l'integrazione nella comunità locali, possono diventare più determinanti ai fini del risultato che non la sola accessibilità alle cure mediche.
Un intervento sociale precoce migliora l'esperienza di cura del soggetto, può evitarne l'ospedalizzazione o comunque ritardarne il ricorso. Si eviterà così che i servizi sanitari siano usati come risposta compensatoria quando il supporto sociale, domiciliare o di comunità non è in grado di contrastare la medicalizzazione dei disagi e delle fragilità sociali.
È quindi vitale la sinergia e l'integrazione operativa tra sociale e sanitario che si attua con i PDTAS, laddove la S evidenzia il loro forte coordinamento. Per farlo è necessario potenziare l'assistenza sul territorio, promuovendo il benessere delle persone con problemi di cronicità con l'impiego di modelli di welfare di comunità per:
- sostenere gli interventi che ragionevolmente garantiscano il diritto di fruizione e l'equità di accesso alle prestazioni sanitarie, sociosanitarie, socio assistenziali;
- implementare la diffusione di modalità di presa in carico uniformi utilizzando punti unici di accesso nonché i "Punti Insieme" presenti nei distretti sanitari e le Agenzie di Continuità Ospedale-Territorio;
- allargare il campo di azione dell'assistenza domiciliare integrata con l'erogazione di interventi di maggiore complessità;
- fornire assistenza adeguata presso le strutture residenziali e i centri diurni.
Il welfare di comunità significa disporre di una rete di supporto sociale che integra e sostiene da un lato la rete familiare sempre più debole e dall'altro la rete dei servizi per creare nella società civile percorsi di auto-organizzazione e di autodeterminazione fondati sui valori della solidarietà e della coesione sociale.
La disponibilità di risorse comunitarie (gruppi di ascolto, di auto-aiuto, di volontariato organizzato) sostiene l'adozione delle pratiche di auto-cura e può generare benessere mentale e relazionale. Al crescere dei bisogni, le risorse della rete sociale espandono la portata della rete istituzionale e ne incrementano l'efficacia e la sostenibilità.
Le Case della Salute in quanto espressione di un modello integrato e multidisciplinare di intervento rappresentano un driver fondamentale dell'integrazione sociale e sanitaria, promuovono la medicina di iniziativa e la prevenzione sociale e sanitaria, valorizzano il ruolo dei MMG, dei PLS e delle professioni sanitarie e sociali, sollecitano un ruolo proattivo dell'utenza e della società civile. Le Case della Salute si pongono come un punto di riferimento rivolto ai cittadini per l'accesso alle cure primarie, un luogo in cui si concretizza l'accoglienza e l'orientamento ai servizi, la continuità dell'assistenza, di integrazione con i servizi sociali per il completamento dei principali percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali.
Sulla base della programmazione locale, le Case della Salute possono essere anche luogo di sperimentazione di livelli di integrazione socio-sanitaria in particolare per l'utenza che si connota come portatrice di bisogni sanitari e sociali inscindibilmente legati tra loro, per l'utenza che alle caratteristiche socio-sanitarie associa la previsione di lunga assistenza e per la popolazione che ha bisogno di prestazioni socio sanitarie ad alta integrazione.
Nel corso di vigenza del Piano lo sviluppo delle Case della Salute e dei modelli organizzativi e culturali che le caratterizzano dovrà trovare diffusione e presenza in tutto il territorio regionale.
### I VANTAGGI DELLA TECNOLOGIA NELLE CURE CONTINUATIVE: LA TELEMEDICINA
L'uso delle innovazioni tecnologiche nella gestione dei pazienti è un'opportunità per migliorare l'efficienza e la sostenibilità della continuità di cura. La possibilità di accedere a dati fedeli, completi e aggiornati sullo status istantaneo di ogni singolo paziente in qualsiasi fase del suo percorso di gestione sanitaria consente un'ottimizzazione della gestione globale del singolo paziente e facilita anche un suo ruolo maggiormente attivo ed autonomo. I servizi di Telemedicina rivolti a pazienti cronici possono facilitare la possibilità di operare in rete, con una più facile accessibilità a cure integrate, anche nei contesti più svantaggiati dal punto di vista geografico. La telemedicina favorisce la gestione domiciliare della cura, riduce gli spostamenti futili e i relativi costi sociali. Oggi anche gli anziani hanno una discreta familiarità con le tecnologie disponibili per la comunicazione (personal computer, tablet, smartphone) che possono aiutare anche nella gestione della propria salute nella vita di tutti i giorni.
La Telemedicina può essere di supporto nelle diverse fasi della malattia:
- prevenzione: attraverso servizi che aiutano quotidianamente a mantenere adeguati stili di vita oppure a monitorare parametri vitali importanti per ridurre il rischio di insorgenza di complicazioni;
- diagnosi: favorendo la circolazione delle informazioni diagnostiche tra i diversi operatori sanitari coinvolti come nella tele refertazione a disposizione della rete clinica;
- cura e riabilitazione: con la trasmissione di dati relativi ai parametri vitali tra il paziente (a casa, in farmacia, in strutture assistenziali) e una postazione di monitoraggio, per la loro interpretazione e l'adozione delle scelte terapeutiche necessarie (ad esempio, i servizi di Teledialisi).
La telemedicina è uno strumento per promuovere l'equità di accesso all'assistenza sanitaria nelle zone remote, favorire la continuità delle cure, sostenere la qualità della vita di pazienti cronici attraverso soluzioni di auto-gestione e monitoraggio remoto, rendere facilmente fruibile la comunicazione fra i diversi attori. La sua sostenibilità è determinata dalla possibilità di attivarla per volumi significativi di assistiti con "Centri servizi", costituiti da operatori del SSR, con la funzione di gestione delle informazioni e messa a disposizione dei team di cura dei pazienti.
### LE CURE DI FINE VITA E LA DOMICILIARITÀ
Sappiamo anche che la maggioranza delle persone desidererebbero morire a casa. Si muore ancora troppo in ospedale, la presa in carico da parte dei servizi palliativi domiciliari e il ricorso all'hospice ha ancora livelli di risposta non adeguati al bisogno e troppo spesso intervengono solo in fase terminale.
L'assistenza alle persone in fine vita deve essere basata sulle evidenze e personalizzata sulle preferenze e necessità del paziente al fine di creare piani assistenziali individualizzati che tengano in considerazione gli obiettivi riconosciuti come prioritari dal malato e dalla sua famiglia. La migliore qualità di vita possibile va ricercata, attraverso un adeguato controllo dei sintomi, un'aumentata consapevolezza rispetto alla situazione per favorire i processi di adattamento alla situazione clinica e un supporto nelle decisioni relative alle scelte terapeutiche-assistenziali nelle fasi avanzate di malattia e alla fine della vita, come previsto dalla L. 219/2017 in materia di consenso informato, con disposizioni anticipate di trattamento e pianificazione condivisa delle cure.
Questo richiede un'innovazione profonda nella capacità del sistema, attraverso i propri operatori sanitari, di garantire le necessarie competenze e le dovute attenzioni nei processi assistenziali dei pazienti cronici in tema di gestione del fine vita così come trattato nello specifico "Obiettivo/Driver n. 10 – Qualità del fine vita".
## Erogazione di interventi personalizzati
Negli ultimi anni si è spesso abusato del principio che l'assistenza deve essere centrata sul paziente, senza che fosse davvero messo in pratica. Anche quando questo approccio si è concretizzato, spesso è stato concepito in modo superficiale. La gestione delle condizioni croniche insegna due lezioni fondamentali:
- ci si deve basare sull'esperienza e sulla prospettiva del paziente per la definizione dei suoi problemi clinici così come per giudicare l'efficacia del successivo intervento;
- scopo primario dell'assistenza è aumentare la capacità del paziente di curarsi anche autonomamente.
L'assistenza al paziente con malattie croniche centrata sulla persona richiede che il processo decisionale clinico si concentri sulle priorità del singolo assistito e sui suoi bisogni psico- sociali e che questo sia riconosciuto come colui/colei che percepisce e produce salute (Sullivan 2017).
Non basta passare da un approccio al paziente come soggetto passivo ad uno dove diventa informato e attivato; occorre che il paziente diventi anche autonomo. La teoria dell'autodeterminazione e il concetto di motivazione intrinseca aiutano a capire il processo con cui la persona fa propria la motivazione all'autonomia e riesce ad ottenere un cambiamento di stato.
Personalizzare gli interventi per gli operatori sanitari significa cambiare l'equilibrio di potere insito nella relazione di cura, co-produrre salute e benessere in modo collaborativo con individui, famiglie e comunità.
Oltre alle competenze tecniche è necessaria la capacità nella "comunicazione/relazione", uno degli strumenti più importanti dell'assistenza sanitaria.
Per sostenere la capacità di auto-cura delle persone la gestione della malattia va contestualizzata nella vita di tutti i giorni e le sue eventuali preoccupazioni: i problemi economici, quelli abitativi, le relazioni familiari difficili, gli stati di stress. Per attivare, ogni volta che è possibile, le risorse che possono aiutare a risolvere i problemi.
La relazione che si stabilisce tra la persona in cura e il team di assistenza si sostanzia nel Patto di cura, che non è un modulo da firmare ma la traduzione concreta degli impegni che le due parti reciprocamente assumono:
- il sistema sociosanitario, con gli interventi definiti dal PDTAS che vengono tradotti in un piano individuale per la persona;
- la singola persona, con l'adesione al piano e ai suoi impegni nei confronti della propria salute.
È un cambiamento culturale, oltre che tecnico, che deve permeare tutto il sistema ed essere sostenuto da una formazione capillare, adeguata ed efficace rivolta a tutti e con particolare impegno agli infermieri, che sono il punto di contatto principale tra i cittadini e il sistema di cura delle malattie croniche. L'orientamento del sistema ad assumere la "novità" che i pazienti debbono essere soggetti autonomi non modifica solo gli incontri individuali tra infermiere e paziente, ma si traduce in un impegno dell'intero sistema a modificare il proprio modo di comunicare, di accogliere le persone, di organizzare i momenti e gli spazi di incontro, di riconoscere il valore della relazione.
## Valutazione della qualità delle cure erogate
I sistemi informativi integrati oltre a consentire un'adeguata stratificazione e targeting della popolazione permettono anche una puntuale valutazione della qualità delle cure erogate. Relativamente a questo aspetto il Piano Nazionale Cronicità sollecita la revisione del paradigma di fondo relativo al concetto di "esito" concettualmente legato ad una visione della medicina caratterizzata da eventi piuttosto che da percorsi come era quella tipica del secolo scorso.
Si propone oggi di considerare gli esiti come un "insieme di risultati intermedi" e non solo finali, non solo clinici ma anche connessi alla disabilità e alla qualità di vita, dislocandoli lungo tutto l'iter dell'assistenza erogata e misurandoli attraverso indicatori multidimensionali meglio rivolti alla dimensione stato di salute piuttosto che di malattia. Tra gli esiti, sempre maggiore considerazione ricevono quelli direttamente riportati dai pazienti, sia che riguardino aspetti tangibili delle cure sia che abbiano a che vedere con l'esperienza che ogni singolo paziente sperimenta. Ciò è realizzabile introducendo tecniche e strumenti efficienti per misurare:
- il benessere auto percepito dal paziente;
- la qualità della vita;
- l'impatto della condizione cronica sulla vita quotidiana;
- la pratica dell'"auto-cura".
Questi parametri trovano già strumenti di valutazione validati in letteratura e possono adesso essere inseriti nella pratica clinica.
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Regione Toscana
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2019-11-09
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Obiettivo 5 NUOVI MODELLI DI "CARE"
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"Interpretare e trarre il massimo dalle migliori esperienze disponibili per un sistema sociosanitario regionale moderno e a misura di cittadino."
Il continuo aggiornamento dei modelli di care (cura ed assistenza) è il primo pilastro per un sistema al passo con i tempi e con l'evoluzione della domanda di salute in grado di cogliere tutte le opportunità che la ricerca e l'innovazione offrono. Serve rigore metodologico per introdurre con successo i cambiamenti dovendo analizzare bene le criticità e implementare con seria pianificazione le soluzioni, sperimentarle e valutarne l'efficacia.
- L'orientamento è quello di una maggiore integrazione tra risposte sanitarie e sociali, avviando un'azione incisiva di ridisegno organizzativo dei servizi e tenendo presente che l'obiettivo dell'integrazione sociosanitaria è costituito dal prendersi cura della persona nelle sue diverse situazioni (ovvero cause) di debolezza, ed offrire opportunità che consentano di trovare soluzione ai suoi diversi stati di bisogno. I punti cardine di questa azione dovranno essere:
- potenziare la dimensione regionale nel disegno e nella governance dei macro- processi di cura e di assistenza;
- coordinare con efficacia i diversi servizi coinvolti nei percorsi di cura;
- favorire, anche in una più compiuta integrazione sociosanitaria, spazi d'intervento ispirati a un modello di welfare generativo;
- concentrare la casistica a maggiore complessità da un lato e garantire la prossimità dei servizi e delle prestazioni più utilmente legate ai contesti territoriali, dall'altro;
- perseguire l'equità e la continuità dell'assistenza attraverso reti integrate di
servizi e professionisti, proseguendo il percorso di integrazione e sinergia tra settore pubblico e privato accreditato, in un'ottica di copertura non competitiva della domanda e sinergica rispetto all'offerta programmata.
Le scelte organizzative dovranno quindi essere orientate a riequilibrare la presenza e gli interventi del SSR sull'intero territorio regionale con:
- la ridefinizione di un sistema sociosanitario pubblico che nasce integrato nell'ambito
territoriale della zona distretto;
- la presa in carico secondo il paradigma della medicina sistemica, basata sulla visione globale della persona e sulla integrazione dei possibili sistemi di cura e della Medicina delle 4P (proattiva, preventiva, personalizzata e partecipata);
- il disegno di un'offerta complessiva pubblico-privato coerente con i fabbisogni della popolazione, strutturata attraverso la disciplina degli accordi contrattuali;
- i soggetti privati accreditati (art. 8-quinquies ed 8-sexies del D. Lgs. 502/1992), e ridefinita tenendo conto dei vincoli normativi introdotti dall'art. 15 c. 14 del D. L. 95/2012 (c.d. Spending Review);
- un maggiore coinvolgimento delle comunità e delle imprese sociali nei percorsi di cura.
Le reti cliniche rappresentano in questo scenario il modello organizzativo più interessante e da sviluppare ulteriormente.
La tendenza a "lavorare in rete" nasce, quasi spontaneamente, da una sempre maggiore necessità di scambiare e condividere competenze specialistiche. Per non disperdere energie, vanno impiegati livelli elevati d'interscambio e connessione tra professionisti, per rafforzare il proprio bagaglio di competenze e per metterle con profitto a disposizione dei pazienti. Organizzarsi in reti cliniche e logistiche, che sviluppano ed utilizzano percorsi clinico assistenziali definiti, è la soluzione per rispondere ad una domanda di salute diffusamente complessa ed articolata.
Negli ultimi anni l'introduzione di questo modello ha subito una decisa accelerazione all'interno del SSR, allo strumento "rete" viene affidato il compito di rispondere alle esigenze molteplici che negli anni sono emerse, quali:
- ottimizzare la gestione del percorso del paziente, definendo con miglior precisione
il ruolo che ogni singolo servizio è chiamato a svolgere, con un miglioramento del coordinamento dell'assistenza;
- rendere più estesamente fruibili gli ambiti iper-specialistici, aumentando così gli
standard di assistenza erogati e garantendo una maggiore equità di accesso alle cure;
- rispondere alla complessità crescente dei processi clinico assistenziali ed alla necessità non procrastinabile di condividere ed integrare, con modalità codificate, le conoscenze e le competenze;
- migliorare l'utilizzo delle risorse complessivamente disponibili.
Il modello di sistema sanitario pubblico toscano sta sviluppando reti cliniche che prevedono dinamiche gestionali meta-ospedaliere e meta-aziendali, dove, come in una "staffetta", medici, infermieri e servizi diversi prendono in carico il paziente con modalità collaborativa e coordinata. Lo scopo è assicurare alle persone un'offerta continuativa di attività preventive, diagnostico-terapeutiche, riabilitative; assumere un'ottica non orientata ad una teorica gerarchia tra le diverse organizzazioni, ma allo spostamento "di tipo circolare" del paziente all'interno del sistema di offerta.
Tale modello potrà avvantaggiarsi da un lato delle opportunità di nuove tecnologie che consentono l'assistenza a distanza, il monitoraggio di parametri in continuo o in differita fino alla tele visita e, dall'altro, di una corretta articolazione dei servizi dentro gli ospedali o sul territorio.
Un'attenzione particolare verrà rivolta all'utilizzo efficiente delle risorse tramite il contenimento degli sprechi dovuti a modelli gestionali deboli o obsoleti con l'introduzione di tecniche e strumenti per l'analisi e il miglioramento dei processi di pianificazione e programmazione delle risorse e del loro utilizzo delle aree di attività (posti letto, sale operatorie, spazi ambulatoriali, servizi) come strategia regionale introducendo all'interno del Servizio Sanitario Regionale competenze e team appositamente dedicati.
In questa prospettiva occorre agire sinergicamente sul secondo pilastro su cui poggia il sistema: la governance clinica, che rappresenta la prospettiva dei differenti stakeholder ed è in grado di fondere, in modo equilibrato, la dimensione economico- finanziaria, da un lato, e quella qualitativo-professionale, dall'altro, avendo come base comune l'appropriatezza delle risposte.
Il terzo pilastro è rappresentato dai team multi professionali, che rappresentano l'unità minima di funzionamento (microsistema) del SSR. Un microsistema clinico viene definito in letteratura come la combinazione di un piccolo gruppo di operatori che lavorano insieme su base regolare per fornire assistenza a una sotto-popolazione discreta di pazienti che fanno parte essi stessi del microsistema. Anche se non siamo abituati a vederle come tali, le nostre organizzazioni sanitarie sono di fatto composte da centinaia di microsistemi. Un impegno importante verrà pertanto rivolto a sviluppare maggiormente le forme di collaborazione basate su una reale integrazione tra i diversi ambiti professionali coinvolti. In questo modello verrà promosso lo sviluppo e la valorizzazione di nuove competenze e nuovi ruoli, in particolare nei modelli organizzativi territoriali che sempre più saranno un chiaro riferimento per specifici gruppi di popolazione.
Lo sviluppo di quanto sopra passa anche dal completamento delle reti cliniche già in stato di realizzazione con l'adozione di opportuni strumenti tecnico amministrativi necessari per una loro efficace operatività.
Quale supporto alla professionalità degli operatori sarà inoltre utile favorire l'orientamento dei professionisti verso un'operatività flessibile, promuovere la loro formazione e implementare prassi di supervisione congiunta tra personale di area sociale e sanitaria. Faciliteremo così il lavoro dei team e pratiche che combinano evidenze scientifiche ed esperienze sul campo per meglio integrare e coordinare gli interventi di elevata complessità e articolazione.
Uno stimolo ulteriore e fondamentale tassello di crescita di modelli, competenze e servizi sarà mantenere ed incrementare l'apertura della realtà regionale e dei singoli territori alla dimensione europea e internazionale con la messa in campo di scambi di esperienze e buone pratiche, la partecipazione a piattaforme di rilievo sovranazionale, la progettazione congiunta con istituzioni e partner nazionali ed europei.
Il tema del gender gap nell'organizzazione del lavoro medico, quale insieme di politiche idonee a contemperare le esigenze di vita e di lavoro e quindi di supporto alle politiche di pari opportunità, sta emergendo come elemento di criticità rispetto al quale la letteratura organizzativa sta indagando alla ricerca di nuovi approcci nelle politiche di gestione delle risorse umane, in riferimento ai cambiamenti demografici e sociali nei modelli familiari e del mercato del lavoro, all'allungamento della vita media e all'impatto delle comorbidità e, non ultimo, al fenomeno crescente delle famiglie monocratiche. Al fine di raccogliere evidenze e porre le basi per la valutazione della performance su questa area, con il bilancio di genere si può valutare come le differenze di genere impattino sul funzionamento organizzativo e su come queste vengano valorizzate e tutelate. Il bilancio di genere, se esce da una logica di reportistica ed adempimento, può diventare uno strumento di misura e di governo del valore delle aziende, anche ma non solo attraverso l'analisi del personale.
## Privacy
Il concetto di "privacy" ha acquisito progressivamente rilevanza sempre maggiore. È evidente l'impatto che il nuovo Regolamento "Privacy" (UE) 679/2016 ha avuto sulla normativa nazionale e regionale, ed in generale su ogni fase in cui si debbano trattare dati relativi alla salute o sanitari.
La privacy deve costituire un requisito nella sanità toscana e, allo stesso tempo, la sua tutela deve essere fluida, coprogettata assieme alle variazioni del sistema e non, piuttosto, adeguata ad esse; non deve costituire, in nessun caso ed in nessuna fase, un impedimento o un rallentamento alla migliore ricerca ed alla migliore assistenza.
## La sicurezza delle cure
La sicurezza delle cure è uno dei pilastri della sanità moderna e un vero e proprio motore di miglioramento della qualità dell'assistenza a livello internazionale. Secondo la WHO ancora nel 2017 nel mondo 9 pazienti su 100 vanno incontro a un evento avverso, nella metà dei casi giudicato prevenibile, durante un ricovero in ospedale. Una carenza di sicurezza delle cure comporta, inoltre, una spesa poco sostenibile e non solo è difficilmente giustificabile eticamente ma comporta spese che contribuiscono a mettere in difficoltà la sostenibilità dei servizi sanitari nazionali.
Oggi l'Italia è una delle poche nazioni a disporre di una Legge dedicata in modo specifico alla sicurezza delle cure, come ci ha riconosciuto lo stesso British Medical Journal in un editoriale del 2017 e la Toscana, da ben prima, disponeva dotata un proprio Centro regionale di governo clinico per la gestione del rischio.
Questi i principali obiettivi strategici, in conformità anche ai principi ed azioni stabilite dai più recenti Summit sulla sicurezza delle cure dell'OMS:
- rispettare la qualità e sicurezza delle cure rispetto allo scopo di un accesso universale all'assistenza (misurare volumi ed esiti delle cure per valutare l'affidabilità della struttura sanitaria);
- promuovere ad attuare un approccio sistemico e proattivo per individuare le criticità nei PDTA (evitare di attivare percorsi in situazioni di risorse umane e tecnologiche insufficienti);
- definire indicatori di qualità e sicurezza comuni per monitorare le performance in una ottica di confrontabilità nazionale e internazionale;
- mettere in atto modalità di apprendimento reciproco con le strutture sanitarie che hanno gli esiti migliori con lo scopo di promuovere e attuare la "value based medicine" (anche favorendo gemellaggi con strutture di riferimento nazionali e internazionali);
- condividere le pratiche migliori per la sicurezza delle cure mediante campagne di diffusione e implementazione, in ottemperanza alle Legge 24/2017;
- sviluppare la sicurezza delle cure sul territorio e nelle reti sociosanitarie attraverso una partecipazione innovativa delle comunità (vedi modello "Triple aim" dell'Institute for Healthcare Improvement);
- migliorare, anche alla luce della Legge 219/2017, la qualità del processo d'informazione e comunicazione al paziente, incluso il consenso informato, utilizzando gli strumenti che la tecnologia mette oggi a disposizione per valutare la leggibilità e comprensibilità del contenuto;
- migliorare l'ergonomia e usabilità degli applicativi informatici, in primis della cartella clinica, al fine di snellire la gestione amministrativa che prevede un impegno dei clinici e liberare tempo disponibile per la cura e la relazione con il paziente.
In rapporto a suddette attività il Centro GRC opera in stretta collaborazione con le associazioni di pazienti e cittadini esperti che sono rappresentati nel GART (Gruppo Accademia Regionale del Cittadino).
Tra le attività che andranno attuate da sottolineare l'opportunità di formare il personale sanitario sulle "non technical skill" e sulle pratiche sulla sicurezza mediante simulazione. Lo scopo è ridurre i costi umani ed economici derivanti dagli eventi avversi prevenibili mediante la corretta e diffusa applicazione di pratiche della sicurezza basate su evidenze.
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Obiettivo 6 INNOVAZIONE E INFORMAZIONE
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"Supportare e abilitare la trasformazione del sistema sanitario e sociale con un utilizzo pervasivo della tecnologia e dei dati, per una reale rivoluzione digitale che crei effettivo valore."
Le scienze e la tecnologia stanno trasformando la capacità di prevedere, diagnosticare e curare le malattie. Le novità nei trattamenti farmacologici, nei dispositivi medici, nell'elaborazione di grandi masse di dati, nell'intelligenza artificiale e nella erogazione delle cure si susseguono a ritmi incalzanti. Un utilizzo migliore della tecnologia e dei dati è un prerequisito per supportare e abilitare gli sviluppi necessari per rimodellare il sistema sanitario e sociale, in risposta all'aumento della domanda e delle risorse limitate.
Alcuni degli sviluppi chiave principali sono:
- la personalizzazione delle cure, incluso il benessere individuale e la cura di sé e l'impatto della genomica;
- lo sviluppo di nuovi modelli di presa in carico ed integrazione della rete assistenziale anche tramite l'utilizzo di sistemi di telemedicina con l'obiettivo di fornire servizi migliori, più sicuri, più efficienti e raggiungendo contemporaneamente un numero
elevato di persone coinvolte attivamente nell'adesione alle cure e ai percorsi di salute;
- la digitalizzazione dei dati e metadati relativi alle prestazioni socio-sanitarie ed ai loro contenuti (PDTAS, farmaci, prestazioni prenotate e ricevute, referti, esami diagnostica e relativi file di immagine, audio, monitoraggio in telemedicina, etc) ed il loro caricamento sul fascicolo sanitario elettronico del paziente ad opera di tutte le strutture pubbliche e private operanti in regime di accreditamento;
- l'accessibilità di tali dati sia da parte del paziente che da parte degli attori del sistema
sanitario regionale in base ad una "need to know" basis ed in rispetto alla vigente normativa sulla privacy ed alla volontà del paziente, da parte delle strutture del sistema sanitario dell'intera regione;
- il ridisegno del processo di erogazione delle prestazioni specialistiche incentrato sul pensare a come creare valore per i cittadini;
- il rimodellamento della forza lavoro, migliorando i flussi di informazione e l'accesso ai sistemi, ma anche attivando nuovi percorsi formativi, in modo tale che le abilità, le capacità e le interazioni siano migliorate.
Sappiamo, sia dagli esempi virtuosi presenti all'interno del nostro SSR che a livello nazionale od internazionale, che ci sono modi migliori per organizzare le cure ed uscire dai "confini artificiali" tra ospedali e territorio, tra assistenza sanitaria e sociale, tra medici di medicina generale e specialisti. Confini che ostacolano la cura che deve essere sempre più orientata a ciò di cui le persone hanno bisogno. Le tecnologie informatiche, le tecnologie biomediche, la telemedicina e l'innovazione in generale, dovranno quindi essere elementi strumentali al miglioramento della qualità della vita dei cittadini e al contempo supportare il sistema organizzativo e professionale della sanità, per trovare la convergenza tra qualità dei servizi erogati ed efficacia, efficienza e sostenibilità complessiva del sistema.
Mentre gli sviluppi nella tecnologia clinica hanno avuto negli ultimi 30 anni un impatto rivoluzionario sull'assistenza sanitaria, lo stesso non si può dire per l'uso dell'ICT per migliorare la salute o per migliorare il modo in cui vengono erogati i servizi sanitari e di assistenza sociale.
L'esperienza dei cittadini nei confronti di questi servizi, rimane a volte ancora com'era prima dell'avvento di Internet e degli smartphone, che d'altra parte sono invece diventati di uso comune e pervasivo in ogni aspetto della vita quotidiana. Nella nostra vita possiamo infatti vedere chiaramente i vantaggi della tecnologia: nel modo in cui prenotiamo i nostri viaggi e vacanze, gestiamo i nostri conti bancari e le bollette, acquistiamo generi alimentari o beni di consumo, ci connettiamo e comunichiamo con i nostri amici e familiari. Le tecnologie digitali hanno già cambiato il modo in cui facciamo le cose, migliorando la responsabilità di chi eroga i servizi, riducendone il loro costo, dandoci nuovi mezzi per completare le transazioni ma anche per consentire una reale partecipazione.
Questa è più di una rivoluzione: mette le persone al primo posto, dandoci un maggiore controllo della nostra vita e più trasparenza.
Tuttavia, un aspetto fondamentale è stato fino ad oggi largamente ignorato. Si è dato per scontato, almeno come appare evidente in alcuni progetti, che le applicazioni del servizio sanitario siano fondamentalmente uguali a qualsiasi altra applicazione dell'industria o del commercio. In realtà questo non è vero; l'assistenza sanitaria è radicalmente diversa dagli altri settori industriali, sia pubblici che privati. In questi "modelli aziendali" infatti la comunicazione è essenzialmente riconducibile alla condivisione di informazioni, attraverso l'infrastruttura informatica stessa, piuttosto che attraverso il contatto tra persone. L'assistenza sanitaria invece si basa e richiede sempre più interazioni tra persona e persona per diagnosi collaborativa, valutazione del trattamento, pianificazione e decisione finale, senza dimenticare la interazione-relazione, di cura e di fiducia, tra paziente e medico. Il focus delle applicazioni industriali è di solito l'impresa stessa o uno dei suoi sottoinsiemi (come la fabbrica, l'ufficio od il quartier generale). L'assistenza sanitaria, d'altra parte, è invece sempre più (o dovrebbe essere) basata su una scala inter-aziendale e regionale, di conseguenza l'attenzione deve essere posta non solo sulla singola unità operativa, sul singolo dipartimento o sul singolo ospedale, poiché il focus sta nel concetto stesso di percorso di cura integrata.
Per i professionisti della salute e della cura, assistenti sociali, medici ed infermieri, l'arrivo dell'era digitale è stato spesso vissuto non come una chance di cambiamento, ma piuttosto come un onere aggiuntivo, intrusivo, in un'esistenza già sotto pressione. Allo stesso tempo, l'industria mondiale della tecnologia sta investendo massicciamente nello sviluppo di prodotti legati alla salute dei consumatori, ma questi non sono ancora collegati al settore pubblico o privato della salute e delle cure.
Dal punto di vista dello sviluppo di tecnologie a supporto dei servizi e dei cittadini, è da prevedersi quindi un consolidamento delle tecnologie a supporto dei processi (infrastrutture: integrazione dei sistemi informativi sanitari con i sistemi informativi comunali; migliore utilizzo del data center regionale Tix e della rete RTRT e la creazione di un secondo polo dedicato alla sanità; soluzioni software per l'ospedale; cartella clinica di reparto, cartella ambulatoriale, percorso chirurgico; soluzioni software per il territorio; consolidamento della piattaforma innovativa socio-sanitaria; soluzioni per il domicilio; sviluppo di modelli di home care; accesso in mobilità ai servizi di sanità digitale ecc.), che al contempo favoriscano e agevolino il lavoro degli operatori e producano nei confronti dei cittadini un maggiore livello di trasparenza e conoscenza dei processi e dei percorsi che li vedono coinvolti, con una forte personalizzazione, nonché una facilitazione nell'accesso ai servizi ed, in alcuni casi, anche strumenti di gestione autonoma di alcune fasi del percorso assistenziale tarate sulle singole e diverse capacità di ciascuno.
Dal punto di vista della raccolta ed elaborazione dei dati, lavoreremo per incrementare la completezza, la qualità e dove serve, anche l'aderenza ai processi, dei nostri basamenti informativi, circolarizzando contemporaneamente il più possibile le informazioni in essi contenute agli interlocutori aziendali, garantendone la legittimità in termini di trattamento dati.
L'elevato tasso di informatizzazione proprio dei servizi sanitari dovrà essere il modello di riferimento per i servizi sociosanitari pubblici per una piena integrazione dei flussi informativi e dell'interoperabilità degli applicativi. Ulteriore obiettivo sarà sviluppare appieno il ruolo di consapevole committenza dei professionisti nei confronti dell'innovazione tecnologica e nell'utilizzo degli strumenti informatici.
L'ambizione regionale per l'informatica è che, entro il 2020, ciascuno dei professionisti all'interno dell'organizzazione sia in grado di accedere ai dati di salute e di cura pertinenti sugli utenti del servizio, utilizzando strumenti tecnologici intelligenti ed affidabili per supportare il lavoro clinico, ovunque esso si trovi. Tali dati saranno prontamente condivisi laddove pertinenti con tutti gli operatori sanitari e resi disponibili in forma adeguata per l'analisi dei risultati, efficacia, audit clinico, ricerca e miglioramento del servizio stesso nel rispetto della normativa e della sicurezza.
La difficoltà nel creare un sistema per l'implementazione informatica altamente centralizzato ha determinato una reazione diametralmente opposta favorendo la proliferazione delle singole iniziative o addirittura il blocco dei progetti di sviluppo. Questo ha prodotto sistemi che non parlano tra loro e quindi una criticità nello sfruttare in modo completo benefici complessivi derivanti da sistemi interoperabili.
In futuro sarà determinante un approccio diverso che punti sulla definizione netta di standard regionali tecnici e professionali, chiarendo le aspettative in merito all'interoperabilità e sostenendo il processo decisionale locale delle comunità sanitarie su sistemi, programmi, interfacce e applicazioni.
Il fascicolo sanitario elettronico rende disponibili a tutti i medici del SSR che hanno a che fare con il paziente che lo abbia attivato (e che abbia rilasciato il consenso alla consultazione da parte dei medici) tutti i dati in esso contenuti necessari alla diagnosi e alla cura.
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Obiettivo 7 WELFARE ETICO E PARTECIPAZIONE
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"Il cittadino protagonista degli atti di cura e dei percorsi di promozione sociale, per valorizzare risorse, identificare bisogni e fornire risposte adeguate anche sotto il profilo dei valori individuali."
## Un welfare partecipato
Nel sistema sociosanitario pubblico della Regione Toscana sono stati recentemente sviluppati nuovi processi che hanno ampliato le opportunità di coinvolgimento della popolazione e che costituiscono il framework nel quale la sfida di un ruolo protagonista dei cittadini nelle decisioni che riguardano la loro salute può essere accolta e così contribuire a migliorare la qualità dei servizi.
La partecipazione è il principio fondante del nostro modello di welfare, e del servizio sanitario nazionale, sin dalla sua istituzione. Un approccio fondato sulla corresponsabilità istituzioni- cittadini significa nel sistema di welfare regionale saper coinvolgere i cittadini, le associazioni di tutela e le reti di cittadinanza, favorendone il ruolo di attori di un sistema sanitario pubblico regionale capace di risposte efficaci ed appropriate e distribuite in modo equo.
Se la partecipazione costituisce uno degli elementi della governance del SSR e della rete integrata dei servizi sociali e sociosanitari pubblici, sarà la capacità di coinvolgimento, la responsabilità e il senso di appartenenza dei cittadini stessi, insieme agli operatori, che favoriranno la sostenibilità del sistema.
La Regione Toscana sosterrà la partecipazione dei cittadini, sviluppando la consapevolezza sia a livello individuale sia delle loro comunità e favorendo il ruolo, già oggi consistente, dell'associazionismo. L'obiettivo è avere "cittadini competenti", cioè in grado di partecipare in modo preparato e collaborativo alle scelte nelle politiche sociali e sanitarie.
I prossimi impegni a livello regionale saranno:
- la piena realizzazione del modello di partecipazione introdotto con la l.r. 75/2017 valorizzando le funzioni innovative che attribuisce ai cittadini con l'adozione di metodi di programmazione e valutazione effettivamente partecipativi e assicurando il pieno sostegno allo sviluppo degli organismi del sistema di partecipazione da parte delle direzioni aziendali di Zona Distretto/SDS;
- una formazione diffusa rivolta ai cittadini ed alle associazioni per creare le competenze
necessarie;
- l'adozione di un approccio sistemico ed ecologico per la gestione dei servizi sociali, utilizzando il metodo della co-progettazione territoriale per innovare generando coesione sociale e di forme di welfare generativo, volte a promuovere il coinvolgimento attivo del beneficiario di un intervento pubblico alla vita sociale della comunità;
- l'ascolto attivo dei pazienti e dei loro familiari, per renderli sempre più parte attiva
nel processo di cura e così instaurare una relazione terapeutica che valorizza l'autodeterminazione migliorando anche l'aderenza alla cura.
## La comunicazione e l'informazione come strumento per la partecipazione e l'empowerment
La possibilità degli individui di avere accesso alle informazioni sanitarie, la capacità di comprenderle ed usarle è fondamentale per il servizio sanitario pubblico che si deve dotare di tecniche e pratiche adeguate allo scopo. Tra esse, quelle per fornire ai cittadini evidenze solide e sufficientemente chiare per permettere loro di comprendere e valutare correttamente e quindi partecipare alle scelte del sistema.
## Giovani e servizio civile. Un'opportunità per agevolare la circolazione delle esperienze tra cittadini e strutture sanitarie
Dal 2006, con la L.R. n. 35, la Regione Toscana ha istituito il Servizio Civile Regionale. Da allora, migliaia di giovani hanno avuto la possibilità di svolgere un periodo di attività in uno degli Enti accreditati e di essere utili agli altri e a sé stessi. Gran parte dei progetti di servizio civile hanno riguardato l'ambito dell'assistenza: negli enti di volontariato o nelle associazioni, nei comuni o nelle Aziende del Servizio Sanitario Regionale, molti giovani hanno avuto l'opportunità di impiegare parte delle loro energie nel sistema allargato dell'assistenza.
Il Servizio Civile, insieme alle altre misure definite nelle Politiche Giovanili della Regione, è stato fino ad oggi uno strumento importante per permettere ai giovani di sviluppare competenze ed esperienze da mettere in gioco nel loro futuro professionale e, nel contempo, dare un concreto contributo sul piano dell'azione civica e della solidarietà. Il richiamo a tale tematica all'interno del PSSIR è dovuto al ruolo ancor più strategico che il Servizio civile viene ad assumere in ambito sociosanitario, ove l'esperienza del giovane impegnato a stretto contatto con i bisogni assistenziali rappresenta un importante momento di contatto e confronto tra le nostre strutture ed un mondo che, per un certo periodo della sua esistenza, si trova ad essere parte del sistema sanitario prima di entrare nella vita professionale e tornare ad essere potenziale utenza. Infatti, la possibilità di coinvolgere centinaia di giovani in questa dinamica circolare è di grande aiuto nell'impegno a sensibilizzare gli utenti e con loro riuscire a condividere le problematiche dei nostri sistemi sanitari così come lo spirito di servizio dei nostri operatori e le potenzialità dei nostri servizi.
Sarà importante curare le strategie comunicative più efficaci per rafforzare la capacità dei cittadini di fare scelte di salute sagge, orientarli verso stili di vita sani e informarli sulle diverse modalità di cura.
## La prevenzione e la promozione della salute e del benessere sociale in tutte le azioni pubbliche
La salute ed il benessere dei singoli e della comunità sono influenzati dai fattori politici, economici, sociali, culturali ed ambientali. Le attività di prevenzione e quelle per la promozione della salute in grado di modificare positivamente queste influenze sono da considerare uno strumento fondamentale, anche da parte di altri settori di intervento, da utilizzare con il coinvolgimento dei cittadini per definire le priorità, abbattendo le barriere che, ancora, separano le politiche per la salute da quelle che riguardano i luoghi di vita e lavoro, i mondi dell'istruzione e dello sport, le politiche ambientali.
Gli obiettivi di salute e benessere, nella prospettiva di un'inclusione sociale attiva, richiedono di focalizzarsi sulla crescita delle persone e delle comunità che si manifesterà come aumento della stima di sé stessi, dell'autoefficacia e dell'autodeterminazione, come nella logica dell'empowerment e del partenariato.
## Disuguaglianze e politiche per l'equità
Nessuna politica per la salute e per il benessere sociale può dimenticare né le differenze che caratterizzano ogni singolo individuo, né di valorizzare tali diversità ma rimuovendo, al tempo stesso, le eventuali diseguaglianze nella risposta ai bisogni per garantire le stesse opportunità di massimo benessere possibile.
Il servizio pubblico può essere più vicino, di quanto oggi avviene, a chi maggiormente soffre il disagio, soprattutto quando è causato o aggravato da condizioni di disabilità, di malattia mentale o altre condizioni di fragilità. Vanno incentivate soluzioni integrate per riuscire ad ottenere la massima autonomia possibile e va evitato un approccio esclusivamente sanitario, così come, nel caso dei servizi sociali, uno fondato esclusivamente sulla logica riparativo- assistenzialista.
Grande attenzione deve essere rivolta a bambini e famiglie in condizioni di fragilità o vulnerabilità sociale. Il coinvolgimento e l'attivazione sociale, della partecipazione e della cittadinanza si misurano con la capacità del sistema territoriale di ridurre tutte le difficoltà di accesso e fruizione ai diversi servizi e di esprimere una funzione di regia sulla tempestività, coerenza e continuità degli interventi, siano essi a valenza tutelare o preventiva.
Anche in relazione ai flussi migratori, il modello di presa in carico è finalizzato a favorire l'integrazione dei migranti all'interno delle comunità ospitanti, nella convinzione che "accoglienza diffusa" significa prima di tutto capacità di includere le persone nel contesto locale, riconoscendole come parte di una comunità più ampia.
Se il territorio saprà essere il cardine di un sistema di governance improntato dalla solidarietà e dalla coesione sociale, riusciremo a sostenere e incoraggiare progetti collaborativi tra gli attori che storicamente rappresentano il tessuto sociale: gli enti di governo locale, le imprese sociali e quelle private, le associazioni di categoria, l'università e gli istituti scolastici.
## Prendersi cura della comunità
I bisogni di salute nascono e si manifestano in contesti concreti, spesso in condizioni sociali complesse. Le risposte più adeguate devono essere identificate e rese disponibili a partire dall'ascolto sistematico dei cittadini e dalle risorse esistenti nei loro contesti quotidiani di vita. I servizi devono essere nei luoghi di vita. L'obiettivo di un welfare relazionale con la comunità è operare nel contesto nel quale il cittadino vive e si relaziona. La comunità diviene protagonista dei percorsi di cura, costruisce, insieme alle istituzioni, le risposte più adeguate ai bisogni assistenziali. Costituisce la rete di protezione sanitaria e sociale per la singola persona e la sua famiglia. Nella rete, cui devono partecipare i cittadini e una molteplicità di soggetti in grado di sviluppare collaborazione fattiva per conseguire obiettivi comuni, sono coinvolti:
- le Case della salute;
- la medicina generale e distrettuale;
- la medicina specialistica;
- i servizi sociali;
- la scuola;
- l'associazionismo locale;
- gli Enti locali;
- i caregiver familiari e/o assistenti privati;
- le risorse individuali;
- i percorsi di medicina integrata.
I team delle cure primarie devono poter contare, nella gestione della salute dei propri assistiti, su opportunità e servizi, sinergici con quelli più strettamente clinici, presenti nella comunità e organizzati dall'associazionismo o dal privato sociale. Occorre introdurre per questo la prassi della "social prescription", con la quale si risponde ai bisogni delle persone in modo olistico, all'interno della comunità di vita, a sostegno della loro capacità di assumere un maggior controllo della propria salute.
I programmi di prescrizione sociale possono comprendere una varietà di attività che sono tipicamente fornite da organizzazioni del volontariato e del settore comunitario. Gli esempi includono il volontariato, le attività artistiche, l'apprendimento di gruppo, il giardinaggio, l'amicizia, la cucina, la sana alimentazione e una vasta gamma di attività sportive.
## Valori individuali e salute
Se l'obiettivo da raggiungere è quello di rendere possibile a tutti sviluppare ogni capacità (fisica, cognitiva, emotiva, sociale)", non è possibile però farlo senza il rispetto dell'integrità di ciascuno e cioè l'opportunità a chiunque di dare sempre un senso autonomo e morale ai propri vissuti di malattia e in particolare nelle fasi finali della vita. Affinché il cittadino possa essere sempre più soggetto partecipante e non oggetto di prestazioni, è essenziale l'impegno istituzionale per la tutela del diritto alle scelte per la propria salute. L'integrità biografica di ciascun cittadino deve poter essere accudita nei percorsi di prevenzione e cura. Ciascun attore del sistema sanitario, a partire dal cittadino, deve essere aiutato a divenire consapevole e operare in modo responsabile le proprie scelte. Tale impegno deve valere anche per la partecipazione dei cittadini alla ricerca clinica, quando coinvolti in sperimentazioni cliniche.
La Commissione Regionale di Bioetica è strumento di indirizzo e coordinamento di questo intervento culturale ed etico finalizzato alla creazione di contesti in cui la responsabilizzazione verso le azioni di prevenzione e cura della salute sia accompagnata dal rispetto delle identità individuali e professionali e in grado di sostenere la crescita civile di una società multiculturale, multietnica e multiconfessionale. Un sistema sanitario sostenibile è un sistema che ricerca l'equilibrio tra spesa sanitaria e benefici di salute, ma anche, in ciascun contatto del cittadino con i servizi, tra valori/preferenze individuali e interessi della collettività.
## Partecipazione, solidarietà sociale e welfare generativo
Un innovativo percorso di partecipazione della persona al sistema di welfare regionale è costituito dal coinvolgimento del soggetto che beneficia di un intervento pubblico in "azioni a corrispettivo sociale", a carattere volontario ed espressione del principio di solidarietà sociale. Tali azioni comportano il coinvolgimento attivo e responsabile della persona, al fine di restituire alla società, sotto altra forma, quello che ha ricevuto attraverso gli interventi sociali di cui ha beneficiato. Al rendimento economico e sociale per l'intera collettività, si somma, dunque, il rendimento personale del singolo soggetto coinvolto, il quale è chiamato, in questo modo, a rafforzare i legami sociali, a partecipare a vario titolo alla vita sociale e, più in generale, è guidato nel processo di piena formazione della sua persona. In quest'ottica, la persona che beneficia di un intervento di welfare si colloca attivamente al centro delle politiche sociali regionali ed è direttamente coinvolta nella comunità sociale che essa stessa contribuisce a rigenerare. Tali innovativi percorsi di inclusione possono essere sperimentati sul territorio regionale, anche in vista di un possibile intervento normativo che fornisca una cornice di riferimento per la realizzazione di adeguate procedure amministrative.
## Donazione e sistema trasfusionale
Il Sistema trasfusionale rappresenta un settore strategico della sanità e attraverso la donazione di plasma, sangue e piastrine garantisce la disponibilità di emocomponenti e emoderivati indispensabili per la quotidiana attività sanitaria.
Il Sistema trasfusionale è anche un momento importante di costruzione e di verifica del rapporto di fiducia tra cittadini e sistema sanitario perché i donatori sono persone sane che non hanno bisogno di prestazioni, ma che per valori etici e per condivisione delle esigenze generali di una comunità, si recano in ospedale per mettere a disposizione parte del proprio tempo e parte di sé stessi senz'altro ritorno se non la convinzione di aver contribuito ad erogare cure salvavita.
È quindi appropriato parlare del Servizio trasfusionale come luogo e occasione per la verifica del capitale sociale di una comunità e per il rafforzamento della coesione sociale di un territorio.
Anche i sistemi di eccellenza, ed il Sistema trasfusionale toscano è sicuramente un sistema di eccellenza, hanno bisogno di "manutenzione evolutiva" e di innovazione e nei prossimi anni alcune grandi trasformazioni già in atto arriveranno a compimento:
- completamento del Sistema Officina trasfusionale attraverso l'attivazione e la piena
inter-operatività dei poli di lavorazione di Pisa, Siena e Firenze;
- completa implementazione del nuovo sistema informatico unico per tutta la Regione Toscana che centralizza tutte le attività dalla donazione al letto del paziente;
- esecutività della nuova gara interregionale di plasma lavorazione di cui la Regione Toscana è capofila (Accordo PLANET con Marche, Lazio, Campania, Molise e Forze Armate) con sviluppo di sinergie tra le regioni aderenti per tutti gli aspetti connessi;
- applicazione della Direttiva europea 2016/1214 in materia di qualità e sicurezza dei Servizi Trasfusionali che introduce le GPGs (Good Practice Guidelines), e le GMPs (Good Manufacturing Practice) da cui discenderanno i nuovi requisiti di accreditamento.
## Medicina complementare integrata per potenziare la salute e il protagonismo dei cittadini nei percorsi di cura
La legge regionale 40/2005 di organizzazione del servizio sanitario regionale, all'art. 4, specifica che i servizi sanitari territoriali e ospedalieri erogano anche prestazioni di medicina complementare e integrata. Si prevede di promuovere una sempre maggiore efficienza dell'offerta dei servizi di medicina integrata nel servizio sanitario toscano. In particolare sarà, quindi, programmata una equa distribuzione dei servizi nel territorio, in modo da garantire un intervento capillare e razionale per i cittadini toscani, tutelando il principio della libertà di scelta terapeutica e di equità di accesso alle cure, a partire dai settori ritenuti prioritari in ambito regionale quali l'oncologia, la lotta al dolore, soprattutto in quello cronico, la medicina della donna con focus nei disturbi del climaterio e la prevenzione e cura delle patologie respiratorie e allergiche del bambino e dell'adulto.
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Obiettivo 8 COMPETENZE E LAVORO FRA SICUREZZA E MODERNITÀ
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"La medicina moderna è diventata un'impresa complessa e costosa che esige un cambiamento radicale nella sua organizzazione. Il personale sanitario rivendica autonomia nell'interesse del paziente, ma non può evitare di partecipare e rispettare le regole aziendali, il che comporta la ricerca dell'equilibrio decisionale (la governance) tra tutti gli attori del sistema."
Chi decide a letto del malato ciò di cui ha bisogno e chi decide, in una visione di collettività, ciò che invece può essergli offerto? Da un lato la complessità della medicina tecnologica, dall'altro l'incremento progressivo e inarrestabile dei costi, infine l'applicazione alla tutela della salute delle regole del mercato finanziario, costringono a continui aggiustamenti organizzativi mentre occorre trovare un sistema di formazione delle decisioni equilibrato e efficace.
Inoltre le scoperte della scienza e l'innovazione tecnologica fanno sì che qualsivoglia domanda di salute implichi la messa in atto di complessi percorsi preventivi, diagnostici, terapeutici, assistenziali (e sociali) che richiedono l'intervento di molteplici discipline e professioni. Infine è difficile prevedere l'impatto della tecnologia informatica, cioè dell'intelligenza artificiale della macchina cui deve far fronte l'intelligenza naturale dell'uomo.
Riguardo alle professioni sanitarie il PSSIR si pone alcune priorità:
- la necessità di lavorare in team multidisciplinari e poliprofessionali e di orientare in tal senso la formazione che deve costantemente prevedere strumenti per la sicurezza del paziente;
- i nuovi scenari richiedono l'acquisizione di saperi elevati per ciascuna professione dell'equipe e competenze agite in una logica di integrazione, collaborazione e cooperazione tra professionisti e non solo dell'area sanitaria. La ridefinizione degli ambiti di attività con modalità multiprofessionali, e il conseguente ampliamento delle competenze/responsabilità acquisite nel percorso formativo accademico, oltre a percorsi formativi modulari strutturati dalle Regioni in base a specifiche esigenze, costituiscono l'ambito di azione e lo spazio istituzionale in cui proporre le necessarie modifiche. Attraverso specifici protocolli con l'Università il riorientamento della formazione deve essere centrato sullo sviluppo di piani di studio, programmi di formazione, basati sulle competenze, orientati alla comunità, rivolti allo studente e alla soluzione dei problemi di salute e dei servizi. I livelli di formazione curriculare non devono basarsi su modelli di apprendimento per competenze e tendere a certificare le conoscenze, le abilità e i comportamenti del professionista. Un esercizio professionale flessibile, dinamico ed integrato rende necessaria l'innovazione dei rapporti fra le diverse professionalità sanitarie e sociosanitarie e la riorganizzazione dei processi produttivi. Parimenti è necessario informare l'organizzazione aziendale, complessa e complicata oltre qualsivoglia impresa manifatturiera, ad una gestione rispettosa delle competenze ma gerarchicamente adeguata;
- valorizzare la responsabilità e quindi la corretta valutazione dei costi e dei risultati, dal momento che i servizi medici incidono per circa il 10% sul PIL;
- operare al fine di trovare sintesi tra appropriatezza clinica, organizzativa, sociale e personale (del paziente). Impegno del SSR è di perseguire l'appropriatezza, cioè la prestazione più adatta per il singolo in quel contesto personale, sociale e culturale.
Il PSSIR vuol enfatizzare entrambi i ruoli – professionale e gestionale – cui è chiamato il personale sanitario, in particolare medico, valorizzando la competenza decisionale dei professionisti che si trasfonde nella governance. L'approccio integrato della governance valorizza il ruolo di tutti i professionisti della sanità, assicura qualità, sicurezza, risultati valutabili in termini di salute, uso efficiente delle risorse. In tal senso, la Regione è impegnata a promuovere e coordinare l'adozione da parte di tutti gli enti del SSR di strumenti organizzativi e gestionali che, utilizzando tutti gli istituti previsti dai contratti collettivi di lavoro, possano adeguatamente riconoscere e valorizzare i percorsi di sviluppo di carriera sia sul versante professionale, sia su quello gestionale, individuando altresì formule innovative in grado di abbracciare entrambi i profili. Il nuovo inquadramento del sistema degli incarichi disegnato dal CCNL per il personale del comparto firmato il 21 maggio 2018 agevola la progettazione di un nuovo quadro organizzativo idoneo ad assicurare la declinazione di un'ampia gamma crescente di livelli sia sulla linea delle responsabilità gestionali, sia su quella della complessità delle competenze professionali e ben si presta anche alla definizione di ruoli modulabili in maniera flessibile rispetto ad entrambe le componenti.
Nei team interprofessionali non ci si limita alla collaborazione tra professionisti di discipline diverse ma, all'interno di questo processo di collaborazione, viene inserito anche il paziente. Il ruolo attivo del paziente permette ai professionisti di definire obiettivi comuni, di condividerli con lui e di chiedere anche il suo impegno per raggiungerli.
La mancanza di collaborazione e comunicazione determina stress e frustrazione nei professionisti e, a seguire, i risultati che ne derivano possono trasformarsi in errori e fallimento di interventi. Al contrario, la presa di decisioni condivisa da parte di tutto il team assistenziale determina una migliore qualità delle cure, una maggiore soddisfazione del paziente, una migliore performance del sistema di cure.
La discussione tra "pari", la partecipazione a programmi di formazione pensati e creati per i team interprofessionali rappresentano un insieme di fattori che determinano la fidelizzazione al team, diminuiscono il turnover delle risorse, contribuendo di conseguenza ad una migliore gestione della risorsa professionale.
In materia sociale, il PSSIR intende in particolare valorizzare il consolidamento della equipe multi-professionali, previste dalle linee guide connesse al REI e che conservano la loro valenza anche nell'attuazione del Patto per l'inclusione del Reddito di cittadinanza (composte da personale del settore sanitario, sociale, del lavoro, della formazione, delle politiche abitative, educative e scolastiche a seconda dell'appropriatezza delle risposte sulla base dei bisogni rilevati) chiamate a lavorare insieme, a prendere in carico e a rispondere con servizi integrati e progetti condivisi. Mettendo a frutto le sperimentazioni avviate all'interno dell'Asse B Inclusione Sociale del POR FSE 2014/2020, gli operatori, delle Ausl, dei Servizi dei Comuni e delle SdS (e in particolare dei servizi sociali) e dei Centri per l'impiego dovranno essere in grado di farsi carico delle domande di servizio e, ancora più importante, di costruire percorsi di reinserimento sociale o lavorativo a misura del cittadino-beneficiario, tenendo conto della centralità dell'attivazione di programmi rivolti ai minori coinvolti, rispetto ai quali è cruciale un precoce intervento per l'interruzione di dinamiche di esclusione sociale.
Analogamente, la Regione è impegnata a promuovere iniziative volte ad adeguare il sistema degli incarichi dirigenziali agli assetti organizzativi derivanti dall'attuazione della riforma del SSR, con particolare riferimento all'individuazione di ruoli in grado di ricomprendere ed esprimere sia competenze gestionali, sia competenze professionali nelle linee di produzione che hanno interessato più strutture precedentemente riconducibili a diverse ex Aziende.
In questo senso Regione Toscana si impegna a orientare la programmazione della formazione nelle Aziende Sanitarie toscane in modo che risulti coerente con il piano delle tecnologie, con le innovazioni organizzative e le politiche aziendali per lo sviluppo delle risorse umane. Particolare attenzione sarà posta all'innovazione intesa sia come sviluppo di eventi formativi coerenti con il piano delle tecnologie, sia come utilizzo di metodologie formative innovative quali la FSC, la FAD, la Blended e la ricerca, sia come sviluppo della medicina di precisione con particolare riguardo al campo oncologico.
Uno strumento di supporto alla programmazione e di governo della formazione è il dossier formativo che dovrà essere implementato a partire dal 2018.
I rapporti di lavoro debbono essere orientati verso tre linee di indirizzo: tempo per la relazione col paziente, valutazione delle performance, lavoro in gruppo. Tutto ciò si fonda sulla precisa definizione di ruolo delle molteplici professionalità impegnate nel SSR. I curricola formativi e la prassi assistenziale delimitano competenze e skill di ciascun professionista. La finalità del servizio è di elevare il livello professionale di tutto il personale. Al di là delle inevitabili embricazioni della prassi quotidiana, il riconoscimento dei livelli di competenza deve avvenire per successivi maggiori impegni.
In collaborazione con le associazioni professionali e i sindacati, il PSSIR mira a creare le condizioni perché il comportamento dei professionisti sia conforme alla deontologia, in particolare verso la trasparenza delle scelte, la partecipazione alla gestione degli interventi individuali e comunitari, la responsabilità e l'efficienza, l'efficacia clinica.
Le aziende favoriscono quindi soluzioni di avanguardia dal punto di vista professionale e gestionale. Le linee guida professionali debbono essere trasformate in percorsi diagnostici terapeutici assistenziali e sociali (PDTAS), non essendo più sostenibile la divaricazione degli interventi sanitari da quelli sociali. L'integrazione avviene a tutti i livelli del percorso ma è massima nel territorio.
Alla luce del presente PSSIR la Regione intende dotare le Aziende di strumenti per affrontare:
- il tempo disponibile per la professione rispetto a quello per le esigenze amministrative;
- la relazione col paziente, come rivendicazione di ruolo sociale, "la comunicazione è tempo di cura";
- l'informatizzazione strutturale al servizio;
- la femminilizzazione della professione;
- la carriera professionale e gestionale;
- la questione delle linee guida;
- la formazione pre-laurea, post laurea e durante la professione (lifelong learning).
Il cambiamento più profondo e ineludibile per l'organizzazione dei servizi e per i professionisti consiste nell'approccio metodologico con cui costruire intorno alle esigenze del cittadino, dalla medicina delle persone sane, alla cronicità, alla terminalità, un continuum tra il territorio e l'ospedale che rappresentano differenti momenti e luoghi di un percorso univocamente gestito.
Viviamo un'epoca di cambiamenti tumultuosi. I professionisti debbono partecipare al governo del cambiamento con il fine della salvaguardia dei valori fondanti del servizio sanitario: l'universalità del diritto alla tutela della salute e l'uguaglianza nell'accesso alle prestazioni. La sanità non è pensabile senza l'apporto dei professionisti, è un'impresa in cui il prodotto, la salute della gente, si ottiene grazie al lavoro di ciascun operatore su ciascun cittadino. Questa consapevolezza di fondo deve improntare di sé il cambiamento.
Analoghe prospettive si pongono nel campo del sociale, ove si pone l'esigenza di sviluppare la qualificazione delle professionalità (assistenti sociali, educatori professionali, tutor, mediatori linguistico-culturali) coinvolte nel lavoro di rete sociale e sociosanitario. Così come nell'ambito prettamente sanitario, anche nel campo del sociale è necessario sviluppare lo strumento del team multidisciplinare e poliprofessionale come contesto più adeguato per la presa in carico e la gestione integrata dei casi (minori, materno-infantile, violenza, povertà).
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Obiettivo 9 SOSTENIBILITÀ
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"Il sistema sociosanitario appartiene a tutti e ognuno fare la propria parte per preservarlo."
La sostenibilità del sistema sanitario e sociale dipende da scelte appropriate, cioè in grado di generare valore per i cittadini di oggi e le generazioni future. È un aspetto chiave su cui porre la massima attenzione e dove ognuno deve fare la sua parte: i decisori politici, i manager, i professionisti ed i cittadini. Il sistema sanitario appartiene ai cittadini che lo finanziano e ne dipendono per la loro salute. Mantenere un sistema di buona qualità e sostenibile significa controllare i costi ed investire sulla prevenzione delle malattie e sul miglioramento dei determinanti di salute.
Per riuscirci occorre rendere il sistema sempre più trasparente, realizzando un cambiamento dei comportamenti. La responsabilità da parte dei professionisti nelle scelte di cura e la partecipazione dei pazienti e dei cittadini richiedono un costante impegno per aiutarli a comprendere meglio come funziona il sistema, in modo che possano vedere con chiarezza le opportunità che esso offre e il modo migliore per usufruirne.
Da tempo è noto che esami, procedure e trattamenti farmacologici largamente diffusi non sempre apportano benefici e anzi rischiano di essere dannosi. Lo spreco causato da un utilizzo inefficiente delle risorse è considerato da OMS ovunque pari al 20 – 40% della spesa sanitaria. In molti settori è evidente il sovra utilizzo sia di esami diagnostici sia di trattamenti medici.
Nel confronto tra Italia e gli altri paesi OCSE, il numero di apparecchiature di RMN e TAC nel nostro paese è molto alto e vengono eseguiti 22,4 RMN e 31,6 TAC per milione di abitanti. Un numero d'esami molto al di sopra della media OCSE (rispettivamente 12,5 e 22,6).
La letteratura di settore ha messo in evidenza recentemente che il 56% delle prestazioni radiologiche ambulatoriali eseguite nel nostro paese è inappropriato, e non solo potevano essere evitate senza alcuna conseguenza per i pazienti, ma anzi hanno costituito un inutile radio esposizione.
Analogamente è molto più alto, rispetto agli altri paesi, l'utilizzo di tecnologie complesse in cardiologia.
Riguardo ai farmaci il consumo pro capite di antibiotici in Italia è uno dei più alti tra i paesi OCSE, con un serio rischio per la salute della popolazione, considerando che causa l'incremento delle resistenze, è una vera e propria priorità di sanità pubblica.
Questo nefasto fenomeno, oltre alle implicazioni cliniche (aumento della morbilità, letalità, durata della malattia, possibilità di sviluppo di complicanze, possibilità di epidemie), ha anche conseguenze economicamente sfavorevoli: costo aggiuntivo per l'impiego di farmaci e di procedure più costose, per l'allungamento dei tempi di degenza in ospedale e per eventuali invalidità.
La prescrizione di esami e trattamenti inappropriati è riconducibile a molteplici ragioni: per abitudine, per soddisfare pressanti richieste dei pazienti, per timore di sequele medico legali, perché spiegare al paziente che non sono necessari richiede più tempo o perché si applica in modo acritico il concetto che "fare tutto il possibile è meglio".
La riduzione di prestazioni che non offrono benefici tangibili ai pazienti ma piuttosto li espongono a maggiori rischi, costituisce un preciso imperativo etico, tanto più pressante in questo momento perché mette anche a rischio, senza generare alcun beneficio, la sostenibilità del servizio sanitario pubblico. Tutto questo mentre, paradossalmente, molti interventi di prevenzione primaria e secondaria rimangono fortemente sottoutilizzati, sia per la debole integrazione della prevenzione nei percorsi assistenziali sia per scarsa convergenza sugli obiettivi di salute delle politiche incidenti sui suoi determinanti.
È quindi necessario promuovere una crescita culturale collettiva, agendo in più direzioni e coinvolgendo i professionisti, i cittadini e le associazioni.
L'impegno per un corretto ed equo utilizzo delle risorse richiede innanzi tutto che i medici facciano scelte responsabili, dato che "fornire servizi non necessari non solo espone i pazienti a rischi e costi evitabili ma anche riduce le risorse disponibili per gli altri". Dagli studi presenti in letteratura si stima che dalle loro decisioni dipenda circa l'80% della spesa sanitaria. Occorre promuovere una nuova consapevolezza medica, liberata dalle pressioni da parte delle aziende produttrici, da un'informazione talvolta distorta e non sufficientemente libera dai conflitti di interesse, dai possibili condizionamenti della potenziale concorrenza di colleghi meno attenti.
Occorre che la relazione fra professionista sanitario e paziente sia finalmente al centro dell'intervento di cura ed entrambi siano soggetti attivi e cooperativi per scegliere sempre gli esami diagnostici, i trattamenti e le procedure che, secondo le conoscenze scientifiche disponibili, sono raccomandati in quanto apportano benefici significativi.
Vanno potenziati gli interventi di prevenzione e di promozione della salute, trovando modi che li rendano maggiormente efficaci nel diffondere i concetti di cura efficace, riabilitazione possibile e valorizzazione delle capacità residue, in contrapposizione all'eccesso di cure e alla ricerca della guarigione ad ogni costo.
Gli ambiti che rappresentano i prossimi impegni a livello regionale sono: lo sviluppo di piani di implementazione delle raccomandazioni sull'utilizzo appropriato di esami e trattamenti che comprendano l'identificazione di indicatori da utilizzare per valutarne l'effettiva applicazione:
- la realizzazione di iniziative per migliorare il rapporto medico-paziente aumentando e migliorando la comunicazione tra loro, "la comunicazione è tempo di cura";
- la ricerca di una maggiore responsabilizzazione dei professionisti attraverso l'impegno delle società scientifiche, degli ordini e dell'università;
- la riprogettazione degli interventi di prevenzione e di educazione alla salute;
- la promozione dell'informazione indipendente dei medici e degli altri professionisti sanitari;
- la diffusione dei concetti di cura efficace e appropriata tra i cittadini, i pazienti e le loro rappresentanze rendendo disponibili maggiori informazioni;
- l'allineamento della formazione continua con la ricerca di appropriatezza e sostenibilità.
## Nuove politiche del farmaco: appropriatezza e sostenibilità
Due gli strumenti per garantire la salute dei cittadini e la sostenibilità del sistema: la riconciliazione della terapia e la lotta agli sprechi dei farmaci grazie al loro riutilizzo. Per fare ciò è determinante il ruolo svolto dai MMG, dagli infermieri "di famiglia", dai farmacisti ospedalieri e dalle farmacie dei servizi.
Il pericolo di effetti collaterali da farmaci triplica dopo i 65 anni e quadruplica dopo i 75 (dato AIFA), soprattutto per la frequente mancanza di una regia terapeutica che indichi priorità di trattamento e riconsideri periodicamente gli schemi farmacologici. Applicando una saggia de-prescrizione almeno tre milioni di ricoveri di anziani sarebbero evitabili in Italia.
I farmaci sono beni preziosi e vanno usati attentamente perché producano i loro migliori effetti terapeutici, quindi vanno gestiti attraverso processi continui di revisione e riconciliazione.
Gran parte dei ricoveri e degli accessi al Pronto soccorso vedono come causa terapie non monitorate e quindi la mancanza di una verifica che individui le priorità di trattamento e riconsideri periodicamente gli schemi terapeutici. É necessario che i farmacisti con le farmacie dei servizi, gli infermieri di famiglia e i medici di medicina generale siano gestori responsabili della presa in carico della cronicità, migliorando l'aderenza alla terapia, e conseguentemente generando la riduzione degli accessi al pronto soccorso e i ricoveri in ospedale. La via per la sostenibilità può cambiare il modello organizzativo che affronta la cronicità. Il lavoro integrato di farmacista, medico ed infermiere, grazie alla riconciliazione della terapia può portare l'aderenza al massimo livello. E, proprio sulla base del dato relativo al numero dei "ricoveri evitabili", possiamo stimare l'impatto di questo modello organizzativo in circa tre miliardi di euro di risparmi, pari al 45% della spesa farmaceutica convenzionata 2017. Generalmente sono i momenti di transizione di cura (cioè il passaggio dal ricovero in ospedale alla dimissione oppure i trasferimenti tra reparti della stessa struttura o ad altra struttura sanitaria) quelli in cui si generano gli errori in terapia (politerapia, interazioni tra farmaci, overuse/underuse dei farmaci stessi).
Un altro argomento di appropriatezza e sostenibilità, ma anche un valore etico e sociale è il recupero e reimpiego o la donazione ai fini del riutilizzo di medicinali in corso di validità. È comunque obiettivo prioritario evitare l'acquisto di dosi sovrabbondanti al fine di ottenere una riduzione dei costi, dei rifiuti da smaltire e di utilizzo di farmaci non appropriati.
Il "Rapporto Rifiuti Urbani 2015 di ISPRA" (Istituto Superiore per la Protezione e Ricerca Ambientale) evidenzia che in un campione di 1.980 Comuni italiani sono state riscontrate 1.546 tonnellate di farmaci in raccolta differenziata.
Lo smaltimento di questi farmaci rappresenta un costo sociale aggiunto al costo economico, se si considera che buona parte dei farmaci conferiti sono farmaci mai aperti, oppure utilizzati solo parzialmente per cambio di terapia e comunque erogati a carico del SSN. La soluzione ci viene dalla Legge Finanziaria 2008 (Legge 24 dicembre 2007, n. 244). Tale legge dispone che le confezioni di medicinali in corso di validità, ancora integre e correttamente conservate, in possesso di ospiti delle RSA o in possesso di famiglie che hanno ricevuto assistenza domiciliare, potessero essere riutilizzate nell'ambito della stessa RSA o della stessa ASL. La finalità della norma è quella di garantire ai cittadini la possibilità di recuperare, restituire, o donare i medicinali rimasti inutilizzati nei casi in cui si fosse reso necessario per il medico modificare una terapia già in atto a causa, ad esempio, della sua inefficacia, oppure per sopravvenuti effetti collaterali al farmaco, per variazioni della terapia fino al caso in cui il paziente fosse deceduto. Si auspica, con l'interessamento presso l'AIFA (Associazione Italiana del Farmaco), che il confezionamento del farmaco tenga conto della dose/terapia.
Il contributo alla riduzione dello spreco di medicinali non più utilizzati può venire da una maggiore consapevolezza da parte dei cittadini del valore non solo individuale ma anche sociale del bene "farmaco" e dalla messa in atto di progetti con le farmacie dei servizi, con i distretti, gli infermieri di famiglia e i medici di medicina generale per garantire la salvaguardia dagli sprechi.
Qualora tali progetti coinvolgessero anche le farmacie per questo tipo di attività, dovranno essere concordati e definiti con le parti interessate e nel rispetto della normativa vigente.
## Sostenibilità ambientale ed economia circolare
Tutela delle matrici ambientali, riduzione degli sprechi e innovazione sono elementi di imprescindibile valore per un SSR capace di cogliere appieno le sfide del presente. La Regione Toscana, in questi anni, sta consolidando fortemente le politiche che guardano ai temi dell'ambiente e della sostenibilità, come testimoniano le diverse azioni intraprese da tutti i settori dell'Istituzione regionale. In questo contesto è necessario ricordare, ad esempio, la legge statutaria regionale n. 4 del 15 gennaio 2019 che ha inserito lo sviluppo sostenibile e l'economia circolare rispettivamente nei principi generali e nelle finalità principali del nostro Statuto regionale. Nella direzione, invece, di cogliere il carattere di multisettorialità connesso ai temi della sostenibilità, come ben definito dal programma d'azione denominato "Agenda 2030 per lo Sviluppo Sostenibile", adottato dall'Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 25 settembre 2015, il Consiglio regionale ha approvato la l.r. n.48/2018, che prevede l'individuazione di obiettivi e contenuti minimi per facilitare e sostenere la transizione verso l'economia circolare all'interno dei molteplici piani di settore, come appunto il presente PSSIR. Sempre nel contesto della cosiddetta "economia circolare" non possono essere dimenticate le politiche adottate nel contrasto agli sprechi alimentari o, più recentemente, l'avvio del percorso di formazione della Strategia Regionale per lo Sviluppo Sostenibile, l'istituzione di un "Tavolo regionale sui rifiuti prodotti in ambito sanitario" e le azioni intraprese nell'ottica di ridurre l'incidenza di determinati prodotti di plastica sull'ambiente. Consapevoli che la sfida della sostenibilità investe le Istituzioni ad ogni livello, il PSSIR intende rafforzare gli interventi che assicurino la transizione verso l'economia circolare, determinando, di conseguenza impatti positivi sia sulla salute ed il benessere dei cittadini sia sull'ambiente sia sull'organizzazione stessa del servizio. Nel quadro di un complessivo consolidamento delle politiche regionali in materia di rifiuti risulta necessario, anche per il SSR, rafforzare le politiche di contrasto agli sprechi alimentari e implementare i livelli di raccolta differenziata, attivando ulteriori iniziative di confronto tra gli attori del SSR e gli operatori del settore del riuso e del riciclo. L'adozione di una strategia di riduzione degli sprechi dovrà necessariamente passare, inoltre, dall'individuazione di possibili soluzioni di riuso e riciclo per dispositivi e attrezzature mediche, anche mediante il diretto coinvolgimento di centri di ricerca universitari specializzati per avviare attività sperimentali su detti materiali. Sempre nell'ottica di ridurre gli sprechi e migliorare il cosiddetto "saldo ambientale" appare necessario, anche in vista della nuova programmazione dei fondi comunitari, proseguire e rafforzare le azioni rivolte all'efficientamento energetico delle strutture del SSR, mediante un graduale rafforzamento delle linee di finanziamento e la prosecuzione di un costante e proficuo confronto con il GSE (Gestore Servizi Energetici), l'ARRR (Agenzia Regionale Recupero Risorse) e il CET (Consorzio Energia Toscana). Nella medesima direzione si rende opportuno avviare una complessiva ricognizione del parco mezzi del SSR, finalizzata ad individuare eventuali criticità e valutare la possibilità di procedere ad una progressiva sostituzione con vetture eco-sostenibili. Inoltre, nel quadro di un SSR capace di attuare con convinzione una svolta sostenibile, è necessario procedere al miglioramento dell'implementazione e dell'utilizzo del Green Public Procurement (GPP), rafforzando così le politiche di riduzione dell'impatto ambientale e assicurando un miglioramento qualitativo dei materiali utilizzati, in linea con le indicazioni contenute nel Piano d'Azione nazionale sul Green Public Procurement (PAN GPP). Infine, in particolare nell'ottica dell'innovazione, formazione e aggiornamento del management dovranno assicurare una sempre più crescente capacità di intercettare e attuare azioni che guardino alla sostenibilità. Il ricorso a profili specializzati e competenti nella realizzazione di interventi di sostenibilità ambientale, risparmio idrico ed energetico, incremento dei livelli di raccolta differenziata e Green Public Procurement rappresenta una priorità del SSR che si articolerà con il coinvolgimento delle strutture dirigenziali in percorsi di formazione ad hoc, valutando, se necessario, la possibilità relativa alla valorizzazione delle figure professionali nel campo del management sanitario e ambientale (Green Health Manager).
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Obiettivo 10 QUALITÀ DEL FINE VITA
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"Rispettare la dignità della persona e la qualità degli ultimi giorni della sua vita."
La conoscenza dei sintomi del paziente con patologia in fase avanzata, della progressione della malattia e la valutazione della sua aspettativa di vita permettono di iniziare precocemente il programma di cure palliative che risponde ai suoi bisogni, fornendo al momento giusto la giusta cura, in linea con i suoi desideri e le sue preferenze.
Una corretta relazione con il paziente deve essere ricca d'informazioni e trovare il tempo dedicato a comunicarle. Solo così si può favorire l'autodeterminazione e raggiungere la condivisione del percorso con lui e con le persone che gli sono vicine, Stabilito che questi sono gli elementi base di una pianificazione condivisa delle cure, da qui può partire con un piano di assistenza individuale (PAI) efficace perché realizzato attraverso il coinvolgimento attivo di paziente e caregiver nelle fasi cruciali della cura.
La pianificazione condivisa delle cure è un percorso progressivo di comunicazione, ma soprattutto di ascolto attivo, da documentare in cartella clinica. Il piano di cura, il consenso e la comunicazione effettuata, nonché il grado di comprensione e di consapevolezza dovranno essere aggiornati in base alle variazioni dello stato clinico per avere la certezza che la pianificazione condivisa delle cure rispetterà in ogni momento della malattia la volontà del paziente e le sue scelte.
Per perseguire questo scopo è fondamentale la cooperazione dei medici di medicina generale, e dei team delle cure primarie nel riuscire a coniugare la necessità di una cura migliore con quella di un'assistenza personalizzata. Un approccio indispensabile, soprattutto nei pazienti "complessi", cioè di coloro cui vanno considerate, non solo la molteplicità di patologie e di trattamenti, ma anche la presenza di fattori psicologici e sociali mutevoli ed influenti.
È fondamentale introdurre e perseguire i seguenti elementi di cambiamento:
- l'integrazione dei percorsi indicati dagli specialisti, che, sempre più numerosi, seguono il paziente nelle sue patologie e nei suoi ricoveri ospedalieri;
- la concreta possibilità di esercitare l'esecuzione delle disposizioni relative ad un consenso realmente informato e tutto quanto è previsto dalla Legge 219/2017;
- la realizzazione di percorsi di diagnosi e cura appropriati e personalizzati, cioè che tengano conto e rispettino lo stato e le volontà del paziente, che prevedano esami diagnostici solo quando giudicati fondamentali per cambiare il percorso della malattia e prescrizioni basate sulla ragionevole certezza che ci sarà aderenza al trattamento e che il beneficio di ciò sarà superiore al rischio degli effetti negativi delle interazioni fra i farmaci assunti.
La realtà dell'assistenza nel fine vita in Toscana vede ancora un ricorso eccessivo a cure con un alto livello d'intensività ed invasività protratte futilmente fino alle ultime ore di vita. Troppo spesso il servizio specialistico di cure palliative è attivato soltanto nelle ultime settimane di vita per prendersi cura dei malati oncologici e in quelli cronici e per di più in quest'ultimi in un numero di casi del tutto irrilevante. Ancora oggi troppi pazienti oncologici muoiono mentre sono ancora in trattamento con chemioterapie o radioterapie e troppi pazienti con scompenso cardiaco o insufficienza respiratoria cronica muoiono ricoverati nelle terapie intensive. Ciò è lesivo della dignità e della qualità della vita della persona e costituisce un insopportabile spreco di risorse. Per valorizzare i benefici che la messa a disposizione da parte del SSR di farmaci innovativi può generare è opportuno che il loro impiego risponda a criteri puntuali di uso appropriato ed etico, ben più stringenti e di schemi e protocolli definiti nei processi di autorizzazione e immissione in commercio del farmaco.
La cultura delle cure palliative, con la sua visione della persona e della sua autodeterminazione che non ha pari in altri settori della medicina, è quella giusta per fare sagge scelte di terapia per i pazienti complessi nella fase avanzata di malattia. È un obiettivo strategico della programmazione socio sanitaria sostenere un cambiamento che, a partire dalla medicina di iniziativa e dall'implementazione della cosiddetta palliazione precoce, veda il cittadino protagonista delle sue cure, come della sua sorte, attraverso un suo concreto coinvolgimento nel processo decisionale.
## Descrizione
Il percorso clinico-assistenziale dei pazienti con patologie croniche deve prevedere al momento appropriato l'inserimento delle cure palliative precoci in simultanea con quelle già in corso, così come l'eventuale passaggio alle cure palliative specialistiche quando arriverà il tempo giusto.
Il medico di medicina generale, e tutti i professionisti coinvolti nelle cure primarie, devono essere capaci di riconoscere quando i malati cronici si avvicinano alla fase end stage, prima che si debba intervenire in condizioni d'urgenza. È loro compito rendere consapevoli il malato e la sua famiglia della situazione reale per poter realizzare un percorso condiviso e pianificato di assistenza.
Le finalità delle Cure Palliative Precoci e Simultanee sono:
- la presa in carico globale del malato e della famiglia;
- il trattamento di tutti i sintomi fisici correlati alla malattia;
- la valutazione dei bisogni psicologico-relazionali e del livello di consapevolezza della prognosi da parte del paziente e dei familiari;
- la valutazione se rendere il paziente più consapevole della prognosi sia opportuna;
- la coniugazione dell'approccio terapeutico classico con quello palliativo nel continuum della cura del malato, evitando il rischio che possa provare un senso di abbandono nella fase avanzata e terminale.
Organizzare condizioni che consentano cure palliative precoci e simultanee significa che i medici palliativisti operino in modo coordinato con i MMG, gli oncologi e gli altri specialisti impegnati nella cura delle malattie croniche per garantire una continuità di cura adeguata al variare delle condizioni dei pazienti.
La collaborazione con gli specialisti può evitare cure inappropriate e approcci di ostinazione diagnostica e terapeutica, e facendo sì che ricevano aiuto nel partecipare alle scelte terapeutiche e nella condivisione del percorso di cura e accompagnando il paziente e la famiglia nell'accettazione della fase avanzata di malattia e nello spostare l'obiettivo da un impossibile guarigione alla migliore qualità di vita possibile.
In questo percorso assistenziale continuo e coerente le condizioni cliniche, psicologiche, sociali e spirituali del paziente, l'efficacia del trattamento, palliativo e non, le ulteriori opzioni, la volontà e le scelte individuali devono essere valutate ad ogni snodo decisionale. Questa modalità presa in carico ha come obiettivo la condivisione delle scelte terapeutiche ed assistenziali in ogni fase del percorso di cura, soprattutto nelle fasi più avanzate, e sarà rilevante la sua capacità d'influenzare la decisione di accettare cure palliative esclusive e dove riceverle (domicilio o Hospice) al momento della progressione della malattia.
È necessario che le informazioni date al paziente e alla sua famiglia non appartengano soltanto al sanitario che ha effettuato il colloquio, ma che siano condivise, rima e dopo, con l'equipe, per garantire la continuità e la coerenza di una cura condivisa fra i curanti, con il malato e la sua famiglia.
In previsione della gestione di questa fase, attraverso la pianificazione condivisa delle cure dovrebbe essere affrontato il tema della possibilità del controllo di eventuali sintomi refrattari attraverso la riduzione più o meno profonda dello stato di coscienza, fino alla sedazione proporzionale/palliativa (art. 2 comma 2 L. 219/2017).
È fondamentale che tali decisioni non siano prese dai curanti nel momento della necessità ma valutate e condivise per tempo con il paziente e con la famiglia per ricevere e documentare l'indicazione ricevuta dal paziente prima del momento della decisione effettiva quando, spesso, le condizioni sono troppo compromesse per permettere d'esprimere una scelta che possiamo considerare davvero libera e consapevole.
Il cambiamento di paradigma (dall'attesa all'iniziativa, dall'intervento in condizioni di urgenza all'intervento programmato) deve essere reso possibile per tutti i cittadini e, dato l'elevato numero dei potenziali interessati, solo il team delle Cure Primarie (medico di medicina generale, infermiere, assistente sociale coadiuvati da tutti gli altri professionisti sanitari) può garantire la capillarità d'intervento necessaria.
## Linee d'azione
- Promuovere e sostenere l'effettiva applicazione della L. 219/2017, norme in materia di consenso informato e disposizioni anticipate di trattamento, previo confronto con il Garante della Privacy.
- Garantire la Pianificazione Condivisa delle Cure (PCC) e l'attivazione di percorsi di cure palliative precoci nella cura delle persone affette da patologie croniche.
- Un cambiamento di paradigma: dall'attesa all'iniziativa, dall'intervento in condizioni di urgenza all'intervento programmato.
- Disposizioni anticipate di trattamento: indirizzi e fruibilità e armonizzazione dei sistemi di tenuta e deposito delle DAT, previo confronto con il Garante della Privacy.
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UN UNICO SISTEMA TANTI DESTINATARI: I TARGET E I FOCUS
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Il piano si sviluppa a partire dall'impegno nei confronti delle persone perché prendersi cura dei bisogni della gente è alla base di ogni decisione che dobbiamo assumere come sistema socio sanitario. Per quanto definito vengono individuate le priorità per i diversi destinatari.
Le macro azioni di piano vengono pertanto definite dedicandole a 9 destinatari (TARGET) e a 3 FOCUS che ricomprendono nel loro insieme la nostra popolazione di riferimento distinta per età, fasi della vita, particolari condizioni di malattia e/o territorio di residenza.
Per quanto attiene la tematica della "cronicità" in considerazione della particolare rilevanza della stessa sarà predisposto, tenuto conto anche delle disposizioni contenute nel Piano Nazionale Cronicità, uno specifico documento attuativo di indirizzo regionale.
DESTINATARI AI QUALI SONO DEDICATE LE AZIONI DEL PIANO:
- Dedicato ai genitori
- Dedicato ai bambini
- Dedicato ai giovani
- Dedicato alle donne
- Dedicato agli anziani
- Dedicato agli stranieri
- Dedicato ai lavoratori
- Dedicato alle popolazioni residenti nelle aree interne, montane e insulari
- Dedicato alle persone detenute negli istituti penitenziari
- Dedicato ai pazienti oncologici
- Dedicato alle persone con disabilità
- Dedicato alla Salute mentale
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Regione Toscana
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Destinatari A DEDICATO AI GENITORI
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"Il sostegno alla genitorialità e all'essere genitori nella ricomposizione dell'approccio sociale, educativo e sanitario, genera effetti positivi sulla salute e sulla qualità della vita delle persone che vanno anche a favore della collettività."
## Riferimenti epidemiologici
- Le coppie con figli costituiscono in Toscana il 31% delle famiglie, ma aumentano le famiglie mono-genitoriali costituite prevalentemente da madri sole che vanno particolarmente sostenute (Profilo regionale sociale 2016). Vari studi hanno evidenziato l'effetto negativo della assenza del supporto sociale e della assenza del partner, non solo fisica, ma anche emotiva, sulla capacità genitoriale delle donne. Aumentano anche gli altri fattori di rischio che si intrecciano tra di loro sviluppando quadri di sempre maggiore complessità. Alta attenzione va posta in presenza di violenza domestica o di alta conflittualità familiare.
- L'età della prima maternità si è progressivamente elevata, la genitorialità è prevalentemente una scelta ponderata, meno casuale e spesso unica.
- Il livello di istruzione si è innalzato. Maggiori sono i messaggi informativi, anche contraddittori, sulle tematiche psico-pedagogiche in assenza di modelli e punti di riferimento certi con conseguente disorientamento dei genitori. Vengono offerte opportunità, anche contraddittorie, che si sente il dovere di cogliere per sentirsi adeguati agli altri e al proprio tempo. La crisi della genitorialità merita un
- Si indeboliscono le reti di protezione familiare, vengono meno luoghi in cui, in modo informale, si dialoga, ci si confronta sui problemi della vita quotidiana. Spesso si è soli: cercare e trovare soluzioni diventa un fatto privato o all'opposto troppo pubblico.
- Gli attuali cambiamenti sociali coinvolgono anche i genitori ed il modo in cui essi praticano la loro genitorialità con un'estensione della vulnerabilità. C'è difficoltà a comprendere le profonde trasformazioni della nostra società (globalizzazione economica, cambiamenti climatici, avvento di società multietniche, impatto delle nuove tecnologie sul modo di vivere, perdita della sicurezza economica, ecc.).
- In Italia (ISTAT 2015 – Profilo regionale sociale 2016) aumenta l'instabilità familiare che colloca la Toscana fra le regioni con i più alti tassi di separazione e divorzi. I fattori che portano alla crisi della coppia sono molteplici e possono sorgere in tutte le fasi del ciclo vitale della famiglia. Quando ciò accade, le coppie, di solito, hanno difficoltà a esprimere le differenze per il timore di incentivare il conflitto, ma in questo modo non riescono a modificarsi con pesanti conseguenze sulle relazioni familiari, oltre che sull'equilibrio personale.
## Nuovi ruoli e nuovi bisogni
La transizione alla genitorialità indica il periodo in cui una coppia si prepara allo status di genitore. Si tratta di un'assunzione di responsabilità non solo biologica, ma soprattutto educativa e sociale. È una fase molto delicata perché lì si definirà la futura fisionomia della famiglia.
L'arrivo di un bambino è per la coppia e per la famiglia un grande cambiamento che richiede capacità di adattamento psicologico e di riorganizzazione delle relazioni interpersonali e di coppia. Anche il puerperio, che riceve spesso minor attenzione rispetto alla gravidanza, rappresenta un periodo potenzialmente difficile per le cure richieste alla madre, il disorientamento che la coppia prova di fronte al bambino "reale" e l'instaurarsi di nuovi equilibri emotivi e sociali.
Altri momenti possono essere particolarmente critici del ciclo di vita familiare e la coppia può avere bisogno di essere accompagnata durante il mutamento delle esigenze familiari e sociali. L'adolescenza di un membro della famiglia, ad esempio, mette alla prova la capacità dell'intera organizzazione familiare di adattarsi. Frequentemente i genitori dei figli adolescenti, così come succede alla nascita del primo figlio, possono sviluppare sentimenti d'inadeguatezza e di disagio. Non è un caso che proprio questi due momenti possono risultare particolarmente critici per la stabilità della coppia, che si può trovare in difficoltà sia nel rimodellare il proprio rapporto sia a gestire quello con i figli. Durante l'adolescenza di un figlio è necessario stabilire un nuovo rapporto che richiede strumenti diversi e adeguati alle mutate esigenze cognitive, affettive e relazionali. La conquista, da parte del figlio, di una progressiva autonomia nello sviluppo sociale è per i genitori un'autentica sfida educativa. I genitori devono prendere la distanza dal "figlio immaginato" a favore del "figlio reale" e durante la fase di distacco da quest'ultimo possono sentirsi non tanto "più liberi" quanto "più soli".
Ci sono poi le separazioni e i divorzi che spesso si accompagnano ad una spiccata problematicità e complessità. Si tratta di una gamma di situazioni molto variegata che può arrivare a stati di alta conflittualità intra-familiare, sociale, culturale e talvolta sfociare in procedimenti giudiziari. Le coppie che giungono ai servizi sociosanitari su mandato dell'autorità giudiziaria presentano fenomeni di conflittualità esacerbata e spesso patologica. La situazione di forte conflittualità che spesso sottende il processo di separazione può richiedere il coinvolgimento del mediatore familiare, in sinergia con psicologi, psicoterapeuti, legali e consulenti tecnici al centro del processo di riorganizzazione della vita di coppia nell'interesse preminente dei figli.
Sul territorio i soggetti più attivi e qualificati per promuovere un empowerment delle coppie a supporto della genitorialità sono gli operatori sociali (assistenti sociali ed educatori dei servizi sociali territoriali, operatori dei centri per le famiglie, delle comunità di accoglienza, ...), sanitari (medicina generale, pediatria di famiglia, psicologia, consultori familiari, servizi specialistici), educativi (operatori dei servizi per la prima infanzia 0-6 anni) in raccordo con le istituzioni pubbliche, il mondo del volontariato, l'associazionismo.
## Indirizzi a favore dei genitori
### NELLA PROMOZIONE DEL BENESSERE E DEL SOSTEGNO ALLA GENITORIALITÀ
- Facilitare la formazione di un'identità genitoriale, finalizzata ad una scelta consapevole e responsabile della maternità e della paternità, sostenendola nei momenti di cambiamento del ciclo di vita delle famiglie. I servizi, in particolare i Consultori, devono stare accanto alla famiglia in questo cammino per rafforzare tutte le opportunità e per aiutarla a trovare al suo interno le risposte necessarie.
- Promuovere il "percorso nascita", dall'inizio della gravidanza fino ai primi mesi di vita del futuro bambino, secondo un approccio che considera la nascita un evento biologico, sociale e affettivo. Il modello assistenziale adottato è quello che vuol garantire la fisiologia degli eventi legati al parto e al puerperio e la continuità tra ospedale e casa per facilitare lo sviluppo della relazione tra il neonato, la madre, il padre e il contesto relazionale di riferimento.
- Favorire le pratiche che favoriscono l'attaccamento della madre e del padre al figlio e lo sviluppo del senso di genitorialità come il contatto precoce alla nascita, l'allattamento al seno, il massaggio neonatale. È importante che i servizi esercitino una funzione di riferimento per i neo genitori e che accolgano i loro bisogni, in una dimensione di ascolto attivo e comprensivo e mai di giudizio.
- Attuare, nelle varie fasi del percorso nascita e poi durante i primi anni di vita del bambino, interventi di sostegno psicologico, educativo e sociale (corsi e incontri di accompagnamento alla nascita, gruppi post partum, gruppi massaggio infantile, gruppi di sostegno alla genitorialità). Particolare attenzione deve essere rivolta a temi specifici della genitorialità come:
- paternità;
- prevenzione dell'infertilità e procreazione medicalmente assistita;
- genitorialità in terra straniera;
- genitorialità nel percorso adottivo con sensibilizzazione, informazione e preparazione all'adozione e sostegno post-adozione.
- Sostenere la genitorialità, dall'infanzia all'adolescenza dei figli, nel passaggio di fisiologica maturazione del ciclo di vita della famiglia, grazie:
- a gruppi di ascolto e sostegno, che si avvalgano di specialisti del settore, dedicati ai genitori e finalizzati al progressivo inserimento dei figli nei vari contesti educativi, ricreativi e del tempo libero;
- ai Consultori giovani e della scuola, per favorire l'uscita dall'isolamento delle famiglie valorizzando le reciproche competenze.
- Introdurre strumenti informatizzati per diffondere con maggior facilità informazioni per la salute di mamme e bambini e per l'accesso ai servizi consultoriali ed ospedalieri in grado di superare le barriere che le differenze di livello culturale e linguistico possono alzare.
### NELLA PREVENZIONE E NEL SOSTEGNO DELLA GENITORIALITÀ A RISCHIO
- Organizzare interventi, sin dall'inizio del percorso nascita, per individuare precocemente difficoltà e situazioni di rischio psichico e sociale della gestante e/o del partner dalla fase preconcezionale in poi (visite preconcezionali, consegna libretto gravidanza, CAN, visite ostetriche-ginecologiche in gravidanza).
- Mantenere durante tutto il percorso un'offerta attiva di azioni a sostegno delle dinamiche relazionali e affettive connesse al ruolo genitoriale, favorendo positive competenze genitoriali, per assicurare al bambino un ambiente adeguato al suo sviluppo psichico (consultazioni psicologiche, attività di gruppo, home visiting, progetti post partum).
- Attivare sinergie tra Consultori, Punti Nascita, Salute mentale infanzia e adolescenza, Serd, Servizi sociali MMG e PdF, per una presa in carico multidisciplinare.
- Introdurre modalità innovative di sostegno educativo domiciliare.
### NELLA PROTEZIONE E NELLA CURA ALLA GENITORIALITÀ
#### GENITORIALITÀ CONFLITTUALE
- Attivare percorsi per favorire e sostenere un'adeguata funzione genitoriale nei momenti di crisi nella coppia e durante i processi di separazione quando particolarmente conflittuali.
- Articolare percorsi differenziati per accogliere e gestire in modo appropriato le diverse situazioni con:
- interventi di prevenzione e sostegno in particolari momenti di criticità;
- cura dei conflitti quando si stima vi siano risorse residue per una rielaborazione della relazione di coppia;
- mediazione familiare, in caso di separazione e/o divorzio, per aiutare i genitori a trovare un accordo, perché entrambi i genitori possano svolgere il proprio ruolo in modo condiviso e non suddiviso, così che i figli possano essere compresi e non contesi.
#### GENITORIALITÀ DISFUNZIONALE
Prevedere modalità e strumenti per ottimizzare la comunicazione, la relazione e la collaborazione tra le diverse Istituzioni coinvolte nella tutela dei minori e nel sostegno alla genitorialità in difficoltà:
- costituire Unità di valutazione integrate per la valutazione delle competenze genitoriali su richiesta della magistratura con:
- verifica della capacità di un genitore di riconoscere il rischio di danno o il danno subito dal figlio e di accettare un aiuto in un contesto non prescrittivo;
- valutazione delle risorse e della recuperabilità delle funzioni genitoriali con lo scopo di verificare in modo dinamico motivazione, responsività, modificabilità di un genitore a fronte di interventi volti al cambiamento;
- attuare progetti di recuperabilità delle funzioni genitoriali attraverso:
- costruzione di alleanze tra famiglia, servizi e comunità di riferimento;
- presa in carico terapeutica;
- interventi di domiciliarità (educativa domiciliare, tutor familiare, home visiting);
- interventi di prossimità (affido part-time, reti di famiglie solidali, interventi educativi di strada).
#### GENITORIALITÀ DIFFICILE
Accompagnare i genitori che hanno bambini affetti da disabilità, malattie rare e croniche nel loro difficile impegno percorso con Piani di Assistenza personalizzati, frutto di valutazioni multidisciplinari e multi professionali, che prefigurano percorsi facilitanti rivolti al bambino ma anche di sostegno per i genitori.
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Destinatari B DEDICATO AI BAMBINI
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"La promozione e la protezione del benessere e della salute dei bambini, la tutela senza discriminazioni dei diritti dell'infanzia e dell'adolescenza, attraverso una rete integrata dei servizi per un welfare di comunità."
## Combattere la povertà minorile e la discriminazione
La promozione del benessere, della salute e dell'integrità fisica dei minori e la tutela dei diritti dell'infanzia e dell'adolescenza si fondano sull'affermazione dei bambini come soggetti sociali e soggetti di diritto, a partire dalla Convenzione internazionale sui diritti dei bambini di New York del 1989, che ne definisce, promuove e tutela la natura e il loro esercizio. Sono affrontati in questo capitolo fenomeni e interventi specifici ed integrati con altre aree di attività e servizi rivolti ai genitori, ai giovani, al contrasto dello svantaggio sociale, alla prevenzione e alla promozione del benessere e di stili di vita corretti. La visione comune è quella del bambino quale persona competente e protagonista della sua crescita e destinatario di politiche che ne sappiano accompagnare lo sviluppo e valorizzare risorse e potenzialità.
## Riferimenti epidemiologici
I minorenni residenti in Toscana al 1° gennaio 2017 sono complessivamente 569.203 e nell'anno 2017 vi sono stati 26.324 parti.
In Toscana come in Italia, dall'inizio della crisi economica del 2010 il numero dei parti continua ad essere in forte calo (anche da madre straniera). Gli scenari Istat ci dicono che avremo un re-innalzamento delle nascite di qualche unità fino al 2020 e che porterà nel 2030 i nuovi nati ad essere intorno alle 27.500 unità.
Si è assistito, inoltre, all'aumento dell'età materna al momento del parto, delle famiglie monogenitoriali, dell'isolamento sociale, della povertà, portando ad una sostanziale crescita della fragilità del contesto in cui nascono e vivono i bambini e ragazzi toscani.
Nella primissima infanzia le scelte dei genitori sono importanti per la qualità della salute futura, un bambino che nasce in Toscana da subito è assistito da una rete di servizi efficace e all'avanguardia e da professionisti qualificati.
Già durante la gravidanza, i consultori raccolgono informazioni sul nascituro e sulla famiglia; al neonato sono poi assicurati i primi esami clinici, come gli screening neonatali che consentono di intervenire tempestivamente in situazioni in cui potrebbe essere a rischio la qualità della vita se non quando la vita stessa.
La Toscana è stata la prima regione ad offrire lo screening neonatale a circa 40 malattie metaboliche a partire dal 2004 e, più recentemente, a seguito degli esiti di alcuni progetti pilota, ha ulteriormente esteso lo screening, unica Regione in Italia, a 3 patologie lisosomiali e alle immunodeficienze congenite severe, offrendo nuove opportunità di salute ad un numero crescente di bambini.
In Toscana la mortalità infantile, cioè nel primo anno di vita, è bassa, sia rispetto alle altre regioni italiane sia all'Europa, ed ha raggiunto livelli ormai difficilmente migliorabili. La bassa mortalità infantile è il segnale più chiaro, condiviso a livello internazionale, del buon funzionamento di un sistema sanitario.
Un altro indicatore positivo è l'ampia diffusione dell'allattamento esclusivo al seno, pratica così importante per la salute del bambino e del futuro adulto. La Regione Toscana, seguendo le indicazioni dell'Organizzazione mondiale di sanità, lo promuove da anni a partire dai punti nascita, con ottimi risultati: la percentuale di mamme toscane che allattano al seno alla dimissione oggi è infatti molto alta e in aumento. Ci sono comunque ancora margini di miglioramento nel sostenere le donne a proseguire l'allattamento esclusivo fino al sesto mese, per evitare uno svezzamento precoce.
Durante l'infanzia, il ruolo di alimentazione e attività fisica per la salute futura è fondamentale. In questa fase della vita la salute, più che mai, si gioca sugli stili di vita che i genitori scelgono per i propri figli. Sappiamo oggi che una corretta alimentazione e l'attività fisica già in questa età sono fondamentali per la salute del futuro adulto. I bambini in Toscana fanno più movimento e mangiano in modo più corretto rispetto ai coetanei italiani, risultando quindi un po' meno in sovrappeso ed obesi, in particolare rispetto ai loro coetanei del Sud Italia.
I dati di Okkio alla salute 2016 indicano nell'età 8-9 anni un allineamento col dato nazionale per la prevalenza del sovrappeso (Toscana 21,4%; Italia 21,3%), mentre il dato regionale relativo all'obesità si attesta al di sotto di quello nazionale (Toscana 5,5%; Italia 9,3%).
La prevalenza dell'obesità e del sovrappeso in Toscana appare maggiore nell'età infantile piuttosto che in quella adolescenziale (26,8% contro il 15,3%, dati Okkio alla Salute e PASSI).
L'"epidemia" di obesità segnalata in questa età con tanta evidenza sui media nazionali non trova comunque riscontro ad oggi nei dati recenti toscani, che sono stabili o in lieve diminuzione dal 2005. Sono i bambini di mamme poco istruite a pagare il conto più salato in termini di peso. Istruzione e reddito, anche in questo caso, sono tra i fattori più importanti per la salute, come ben sanno gli esperti di sanità pubblica. Siamo però ancora distanti dalle raccomandazioni internazionali sul consumo appropriato di frutta e verdura e i bambini europei risultano in media meno "paffutelli" degli italiani e dei toscani.
La protezione dei bambini dalle malattie infettive è garantita dal Piano Vaccinale Regionale. In Italia per contrastare il calo delle coperture vaccinali (CV) è stato approvato il Decreto legge 7 giugno 2017, n. 73, "Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale" convertito con la Legge 31 Luglio 2017, n. 119. In Toscana, dove storicamente le CV sono superiori alla media nazionale, i risultati dell'attuazione di tale norma confermano nel 2017 valori più elevati per tutte le vaccinazioni: 95,8% per esavalente e 93,8% per Morbillo Rosolia Pertosse (MRP). I bambini vaccinati contribuiscono così alla protezione della propria comunità di appartenenza. A fronte di questi buoni dati, si osserva però un incremento di bambini e adolescenti affetti da malattie cronico-complesse, tra cui le rare, e soprattutto un'ascesa esponenziale del numero di quelli affetti da disagio psichico e disturbi della condotta.
Tra le patologie rare e croniche troviamo le malattie metaboliche. Si rende necessaria la creazione di un Centro di Riferimento per il Paziente Metabolico Adulto, in grado di garantire continuità nel percorso terapeutico; in questa direzione assume particolare rilievo la delibera n. 839 del 25 giugno 2019 assunta da parte della Giunta regionale e volta ad istituire un percorso multidisciplinare di transizione per la gestione dei pazienti adulti.
Una stima della prevalenza dei bambini residenti in Toscana al primo gennaio 2016 riporta che i minorenni con due o più condizioni complesse sono 557 nella fascia tra i 2 e i 4 anni di età, mentre il gruppo 5-17 anni è rappresentato da 3.500 minori. Si tratta di un numero crescente di bambini che, indipendentemente dalla diagnosi, sono accomunati dal presentare bisogni assistenziali complessi. Inoltre, per quanto riguarda i decessi, ogni anno in Toscana muoiono circa 80 minori per patologie croniche non guaribili, di cui una trentina affetti da tumore.
Per quanto concerne la rete dei servizi sociali e sociosanitari integrati per l'infanzia e l'adolescenza i dati (anno 2017) evidenziano che i minori 31 dicembre 2017 per i quali i servizi sociali territoriali toscani hanno aperto una cartella sociale sono 30.473 di cui:
- 18.035 sono minori italiani (pari al 59,2% del totale);
- 11.495 sono stranieri, al netto dei minori stranieri non accompagnati, (pari al 37,7% del totale);
- 943 sono minori stranieri non accompagnati (pari al 3,1% del totale).
I minori che alla stessa data del 31 dicembre 2017 risultano allontanati per ragioni diverse dalla famiglia di origine e presi in carico dai servizi sociali territoriali della Toscana (ad esclusione dei minori stranieri non accompagnati) sono pari a 1.707, di cui:
- 101 in affidamento familiare;
- 606 in struttura residenziale socio educativa.
Tali radicali mutamenti nel profilo dei bisogni di cura della popolazione pediatrica richiedono una profonda riflessione e riprogrammazione dell'offerta dei Servizi socio-sanitari impegnati nell'assistenza ai minori, attraverso lo sviluppo e l'implementazione di nuovi modelli assistenziali capaci di rispondere ai bisogni di salute dei bambini.
## La rete pediatrica Toscana come sistema di equilibrio tra specializzazione e prossimità di cure
Il modello toscano recepisce quanto definito dalle Nazioni Unite e ribadito nel documento delle "Linee di indirizzo per la promozione e il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali in area pediatrico – adolescenziale" del Ministero della Salute, anno 2017: i bambini hanno diritto ad essere curati in un ambiente pediatrico, prevedendo spazi e tecnologie adeguati, personale dedicato ed un approccio multidisciplinare, in cui non solo il pediatra, ma tutti i professionisti sanitari coinvolti abbiano specifiche competenze pediatriche, sia dal punto di vista tecnico che relazionale. Il compito della rete pediatrica è garantire a tutti i pazienti, in base alle loro necessità, la qualità, l'accessibilità e la continuità delle cure dai setting ad alto grado di specializzazione e intensità assistenziale a quelli a minore intensità e maggiore prossimità al luogo di vita del bambino e della famiglia, quali gli interventi assistiti con gli animali (pet therapy) previsti dalle Linee guida nazionali del 2015.
La Regione ha intrapreso un progetto di programmazione innovativa attraverso la L.R. 84/2015 e la DGR n. 707/2016, in cui definisce un nuovo modello organizzativo della Rete Pediatrica Toscana, che ha l'obiettivo di evitare ripetizioni e colmare vuoti nell'assistenza, assicurando ad ogni bambino toscano tempestività e qualità delle cure, grazie a nuove ed efficaci modalità di condivisione di conoscenze, di competenze e informazioni capaci di supportare l'attività clinica, permettendo inoltre il consolidamento e l'affiatamento dei gruppi di lavoro della Rete già attivi nei diversi ambiti. La Rete pediatrica così concepita può dare una risposta al progressivo aumento di pazienti in età evolutiva affetti da condizioni cronico-complesse che necessitano di una forte integrazione dei servizi territoriali distrettuali, della pediatria di famiglia e delle pediatrie ospedaliere e dell'ospedale pediatrico regionale, centro per la gestione delle patologie complesse, per garantire completezza nella risposta ai bisogni di salute. La rete pediatrica regionale valorizza il modello di rete complanare in cui nodi operativi operano in termini bidirezionali sulla base di percorsi assistenziali condivisi che garantiscano, a tutte le strutture del territorio regionale, la pari dignità operativa nel rispetto dei livelli di complessità assistenziale attribuito. Obiettivo di programma sarà quello di implementare le reti cliniche sub-specialistiche garantendo, tra le tre aree vaste, una proporzionale distribuzione territoriale dei coordinamenti di rete in modo da rendere trasversali i percorsi clinici e le responsabilità.
In questo contesto devono essere gestite le malattie croniche che si caratterizzano spesso per la complessità dei quadri clinici e dei bisogni assistenziali, e per la necessità di personalizzazione delle cure e l'importanza degli affetti e del ruolo dei caregivers quale leva positiva in periodi di cura di maggior criticità. A tale proposito nei contesti di cura diventa fondamentale che ci sia da parte di tutti gli operatori massima attenzione a coinvolgere i genitori in iniziative volte a rinforzare la capacità del bambino con malattia cronica di affrontare le difficoltà piccole e grandi del quotidiano, sviluppandone la resilienza e l'autonomia dagli adulti e favorendo i percorsi di transizione degli adolescenti verso la medicina dell'adulto. Anche le necessità sanitarie e sociali dei bambini in condizioni cronico - complesse non guaribili, o in fase terminale, e delle loro famiglie trovano nella rete il modello atto a garantire un'assistenza globale e la migliore qualità di vita possibile. La rete delle cure palliative rappresenta un sistema articolato e integrato per realizzare una completa presa in carico, offrendo le soluzioni per rispondere ai bisogni fisici, psicologici, sociali e spirituali del piccolo paziente e dei suoi familiari. La rete garantisce la prossimità della cura al domicilio del paziente grazie alla creazione di un Hospice regionale dedicato ai pazienti in età pediatrica in cui da un lato si offre adeguata formazione ai familiari e caregivers, rendendoli progressivamente autonomi nella delicata fase di passaggio dalla dimissione ospedaliera al ritorno a casa, dall'altro fornendo, durante periodi di particolare affaticamento della famiglia o nella fase terminale, un adeguato luogo di cura e di assistenza, quando questa non sia gestibile a domicilio. Si conferma, come obiettivo costitutivo della rete pediatrica, la garanzia di accoglienza e cure idonee per l'area infantile in tutti i pronti soccorso regionali individuando in modo chiaro i percorsi e gli spazi dedicati con indicazioni, colori e simboli eguali per tutto il territorio regionale in modo da dare sostanza percepibile di una integrazione operativa capace di garantire la stessa qualità in termini di accoglienza e qualità delle cure in tutti gli ospedali della Regione.
In una visione di integrazione per complessità, i pazienti con gravi patologie acute saranno indirizzati direttamente dai nodi di base ai PS dei centri di secondo e terzo livello dove, indipendentemente dalla disponibilità di posti letto, si procederà alla definitiva stabilizzazione e ad indirizzare il paziente nel centro di degenza più idoneo a fornire le cure necessarie sia a livello regionale che nazionale. Lo sviluppo delle tecnologie informatiche, grazie ad un vero e proprio piano digitale, può rappresentare lo strumento che supporta e consente la realizzazione della rete; in questo senso l'alimentazione del Fascicolo Sanitario Elettronico e l'utilizzo di cartelle cliniche elettroniche, con possibilità di interfaccia tra i sistemi utilizzati sia nell'ospedale pediatrico regionale, nelle pediatrie ospedaliere che dai Pediatri di libera scelta favoriscono, nel rispetto della privacy, la continuità delle informazioni sanitarie. Il teleconsulto, la telerefertazione, la teleconsulenza e la telemedicina contribuiscono ulteriormente al buon funzionamento integrato dei Servizi regionali, garantendo equità delle cure, percorsi sanitari più appropriati, da un lato facilitando il collegamento tra i professionisti dei vari nodi della rete ed il paziente, dall'altro favorendo l'assistenza in prossimità del luogo di vita del minore e della sua famiglia. Le nuove prospettive di cura offerte dal progresso scientifico e tecnologico in settori peculiari (neurochirurgia, chirurgia mini invasiva e robotica, grandi ustioni, oncologia, medicina perinatale, malattie rare, diagnostica, terapia intensiva), necessitano di strutture altamente specializzate dedicate alla pediatria, caratterizzate da un congruo rapporto tra competenze professionali, dotazioni tecnologiche e numerosità della casistica presa in carico. La concentrazione e gestione delle patologie complesse nell'Ospedale pediatrico regionale garantisce standard qualitativi ottimali, non raggiungibili senza il necessario grado di specializzazione e consente inoltre l'ottimizzazione dell'utilizzo delle risorse, sia professionali che tecnologiche, offrendo al tempo stesso al bambino e alla sua famiglia un approccio integrato a tutte le dimensioni di cura, compresi l'ambito psicologico, sociale ed educativo e all'accoglienza.
## L'ospedale pediatrico regionale e il suo sviluppo
La Carta europea dei diritti dei bambini in ospedale riconosce che l'ospedalizzazione dei bambini e delle bambine e degli adolescenti hanno caratteristiche differenti da quelle degli adulti. Per questo è necessario combinare l'alta specializzazione medica, la ricerca e l'innovazione con la parte più umana dell'assistenza attraverso un approccio globale al paziente e alla sua famiglia non solo centrato sulla malattia. Le nuove prospettive di cura offerte dal progresso scientifico e tecnologico in settori peculiari (neurochirurgia, chirurgia mini invasiva e robotica, grandi ustioni, oncologia, medicina perinatale, malattie rare, diagnostica, terapia intensiva), necessitano di strutture altamente specializzate dedicate alla pediatria, caratterizzate da un congruo rapporto tra competenze professionali, dotazioni tecnologiche e numerosità della casistica presa in carico. La concentrazione e gestione delle patologie complesse nell'Ospedale pediatrico regionale garantisce standard qualitativi ottimali, non raggiungibili senza il necessario grado di specializzazione e consente inoltre l'ottimizzazione dell'utilizzo delle risorse, sia professionali che tecnologiche, offrendo al tempo stesso al bambino e alla sua famiglia un approccio integrato a tutte le dimensioni di cura, compresi l'ambito psicologico, sociale ed educativo e all'accoglienza.
Nuovi spazi costituiranno l'opportunità di ricollocare in un'area a ciò riservata le attività diurne quali principalmente le attività ambulatoriali specialistiche oltre alla neuropsichiatria infantile che registra, in linea con il trend nazionale e internazionale, un netto incremento della casistica con particolare riferimento ai disturbi del comportamento alimentare e alle emergenze-urgenze psichiatriche. In questo nuovo ambito operativo le prestazioni erogate saranno supportate anche da apparecchiature di imaging che consentiranno le indagini diagnostiche in loco senza trasferire i pazienti in altri contesti assistenziali, migliorando così l'efficienza prestazionale dell'ospedale e assolvendo prontamente ai bisogni assistenziali del piccolo paziente.
Le nuove aree specificatamente riservate alle attività ambulatoriali consentiranno il recupero di spazi nella struttura ospedaliera centrale da destinarsi, con incremento della dotazione di posti letto, all'implementazione di prestazioni in regime di ricovero ad alta complessità pediatrica e chirurgica e per lo sviluppo di nuove linee assistenziali e l'introduzione di approcci terapeutici innovativi con il supporto operativo della radiologia interventistica pediatrica.
## RICERCA E FORMAZIONE PER LA SALUTE DEI BAMBINI
La garanzia di offrire cure sempre più efficaci e sicure discende anche dalla ricerca e dalla condivisione e diffusione delle migliori conoscenze. La Regione Toscana, attraverso lo sviluppo di attività didattica dedicata alla salute ed alla cura del paziente pediatrico, in un'area destinata alla formazione dei professionisti di settore, si pone l'obiettivo di favorire l'incontro e lo scambio di conoscenze, competenze e abilità tra tutti i professionisti della Rete Pediatrica Regionale. Tale contesto operativo organizzato, in collaborazione con la componente accademica, costituisce la sede delle scuole di specializzazione dell'area pediatrica, dei centri di formazione delle professioni sanitarie e del network regionale di simulazione pediatrica.
Il terzo millennio richiede inoltre di trovare adeguata risposta alle malattie insorgenti in età pediatrica ed evolutiva facendo sviluppare il luogo dell'integrazione tra ricerca, innovazione e assistenza, in un contesto al passo con la migliore pratica clinico assistenziale, preventiva, diagnostica e terapeutica. Se da un lato occorre infatti intercettare le nuove opportunità offerte dall'evoluzione della scienza, della tecnologia e della società, sfruttando al meglio le relazioni tra clinica di avanguardia e ricerca, dall'altro è necessario sviluppare le relazioni e le conoscenze nel più ampio ambito scientifico internazionale così aumentando la competitività nell'attrazione di rilevanti finanziamenti. Ne costituiscono necessario presupposto la destinazione di spazi fisici nuovi per la ricerca ed un aggiornamento delle infrastrutture tecnologiche dell'Ospedale pediatrico regionale.
Così come in sanità, anche in relazione alle tematiche sociali, la promozione della centralità della persona e gli sforzi ad operare preventivamente costituiscono il denominatore comune che attraversa le politiche regionali dedicate ai minori e alle famiglie, soprattutto a quelle più vulnerabili. Tale approccio, fondato sull'empowerment di bambini e ragazzi, non è qualcosa "fuori" o "oltre" i percorsi di cura e protezione, ma un fattore chiave per l'affermazione del benessere e della sicurezza nell'infanzia e nell'adolescenza. La ridefinizione di questo arco educativo e assistenziale – su cui si va rifondando la visione del sistema di interventi e servizi per l'infanzia, l'adolescenza e le famiglie – rappresenta il risultato più innovativo cui si sta gradualmente riuscendo a tenere insieme tutte le dimensioni d'intervento (prevenzione, cura, sostegno, accompagnamento) e a orientare i servizi ad agire contestualmente sui livelli di sicurezza, sulle misure di aiuto ai nuclei, sulle modalità di intervento per l'autonomia e l'inserimento sociale:
- prevenzione e vaccinazioni
- percorsi specifici di cura e accompagnamento dei minori con disagio psichico
- gli affidi familiari per bambini 0-3 anni
- interventi di protezione e tutela infanzia
- il servizio di sostegno educativo territoriale/per gruppi
- le reti di prossimità per minori
- prevenzione e presa in carico obesità
- i minori vittime di violenza assistita e il "Codice rosa"
- percorsi specifici per bambini affetti da patologie rare e/o croniche
- percorsi per l'accertamento dell'età dei minori stranieri non accompagnanti.
È durante l'infanzia e l'adolescenza che si pongono le basi per lo sviluppo e la strutturazione delle caratteristiche psichiche dell'individuo e il benessere e la salute mentale che ne possono derivare saranno le componenti essenziali della salute e della qualità della vita dei singoli individui e delle loro famiglie e un fattore che contribuirà alla coesione della comunità. Il benessere mentale del bambino implica senso di identità, autostima, relazioni sicure, stabili ed appaganti con i familiari e i coetanei, capacità di provare empatia e rispettare gli altri, di imparare, di raccogliere le sfide dell'ambiente in cui si vive, di affrontare e di gestire le più comuni fonti di stress correlate all'età, di sfruttare le risorse per una buona crescita, partecipando in maniera attiva alla vita della comunità.
Per tutelare la salute mentale nei bambini è necessario un approccio volto a:
- attuare azioni integrate tra i servizi sanitari, la scuola, gli enti locali, l'associazionismo, La scuola, in primis, può rappresentare uno dei partner e dei contesti di vita più importanti per implementare efficaci azioni di promozione della salute mentale. In particolare per potenziare nei bambini i fattori protettivi e di resilienza, competenze di vita (life skills) e capacità di coping, autostima ed autoefficacia e contrastare, in un ambiente inclusivo, bullismo e altre forme di violenza. Parallelamente vanno sviluppati analoghi interventi nel tempo extrascolastico al fine di consolidare i percorsi educativi e contemporaneamente offrire opportunità di gioco e di attività ludico motorie.
- Intercettare in modo proattivo il disagio per prendersene cura tempestivamente. Per farlo occorre l'impegno in prima linea dei pediatri di famiglia nell'affiancare i genitori e gli insegnanti nel cogliere i segnali precoci di difficoltà e nell'attivare i team sociosanitari multidisciplinari dei servizi per la salute mentale dell'infanzia adolescenza come raccomandato anche nel 2017 dalle "Linee di indirizzo per l'intervento con bambini e famiglie in situazione di vulnerabilità" del Ministero del lavoro e delle politiche sociali.
- Attivare team integrati da insegnanti e docenti di riferimento, coinvolti nell'attuazione dei progetti personalizzati affinché la presa in carico possa essere efficace, evitando la frammentazione e il drop out.
Possibili eventi avversi della vita (malattie, lutto, separazioni), i fenomeni di violenza, abuso e abbandono, così come le condizioni di salute dei genitori influenzano in modo notevole il benessere dei bambini così come è necessario porre attenzione ai bisogni delle famiglie in cui uno o entrambi i genitori soffrono di disturbi mentali cronici e/o dipendenze. Anche le condizioni di disagio familiare sociale ed economico, la migrazione, la discriminazione ed emarginazione rappresentano tutti fattori che possono aumentare il rischio di disagio e sofferenza psicologica, così come i rischi di allontanamento del minore dalla propria famiglia.
In relazione ai flussi migratori una speciale attenzione merita il fenomeno dei minori stranieri non accompagnati, da affrontare non solo con gli strumenti consolidati della tutela e protezione, ma anche offrendo loro sostegno nella ricostruzione di un'autonomia personale e sociale. Va in questa direzione il sostegno offerto dalla Regione Toscana all'esperienza dei tutori volontari e lo sviluppo di una residenzialità più "leggera" e a minore intensità assistenziale per i ragazzi tra 16 e 21 anni.
È fondamentale dare ai bisogni dei bambini e delle famiglie risposte integrate con l'opera di team territoriali multidisciplinari (assistente sociale, psicologo, neuropsichiatra, educatore) per formulare, attuare e monitorare i progetti, come affermato anche dalle "Linee di indirizzo per l'intervento con bambini e famiglie in situazione di vulnerabilità" del Ministero del lavoro e delle politiche sociali del dicembre 2017. Per i bambini la promozione di uno stile di vita sano, che comprende una corretta alimentazione, la vita all'aria aperta, il movimento, il gioco, le buone relazioni, lo sviluppo della curiosità per il mondo che li circonda, è un fattore di benessere e di salute mentale da sviluppare in ambito familiare, scolastico e nell'extra-scuola. Questi obiettivi possono essere perseguiti con l'attivazione delle risorse delle collettività, del terzo settore e dell'associazionismo, anche per rafforzare i legami con la comunità e l'appartenenza, offrendo opportunità costruttive per il tempo libero ed esperienze culturali e modelli positivi.
## Vaccinazioni
Le azioni di miglioramento della copertura vaccinale per il triennio 2019-20 prevedono la completa attuazione dell'accordo con i pediatri di famiglia, siglato nel 2015 e progressivamente attuato su tutto il territorio regionale. L'accordo nasce con l'obiettivo di riportare il monitoraggio della copertura individuale nelle azioni di salute operate dal pediatra. Resta da completare il passaggio dell'intero calendario vaccinale alla pediatria di famiglia, di cui occorre irrobustire l'organizzazione. É stato fatto di recente un ulteriore accordo in tal senso ed una potenzialità futura potrà essere la nascita delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT).
## La lotta all'obesità infantile
Già da tempo è attivo un progetto di medicina di iniziativa che ricerca in modo proattivo i bambini con eccesso ponderale attraverso le visite alle età filtro effettuate dai pediatri di famiglia in occasione dei bilanci di salute. In questo triennio il percorso proattivo sarà potenziato anticipando il monitoraggio all'età di 6 anni. Inoltre, le evidenze di letteratura mostrano che gli interventi più costo efficaci sono quelli che iniziano precocemente, intorno ai 6 anni (Waters et al., 2011) e che utilizzano un l'approccio di sanità pubblica con l'integrazione fra tutti i possibili attori. Inoltre hanno evidenza di efficacia gli interventi mirati alla promozione dell'attività fisica, anch'essa prevista nel percorso toscano. L'attività della pediatria di famiglia andrà dunque integrata con quanto già previsto nel Piano Regionale di Prevenzione.
## Una bocca sana, nascere e crescere con il sorriso
Favorire atteggiamenti e comportamenti positivi per la salute orale (igiene orale, alimentazione) e ridurre i comportamenti a rischio (consumo frequente di dolci, eccetera) in età evolutiva concorrerà a migliorare la qualità di vita e la tutela della salute dei bambini, soprattutto di quelli socialmente svantaggiati. Gli interventi per l'educazione ad una corretta igiene orale promossi in collaborazione con le scuole e la disponibilità di una visita preventiva nei servizi odontoiatrici pubblici costituiscono un'esperienza ancora parziale anche se positiva che potrà essere incrementata e migliorata attraverso una sinergia territoriale. Essere più efficaci nella prevenzione richiederà un consolidamento del ruolo del pediatra di famiglia in tutte le attività di prevenzione come questa. Non c'è salute senza sorriso.
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toscana
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Regione Toscana
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2019-11-09
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Destinatari C DEDICATO AI GIOVANI
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"Promuovere salute, benessere e corretti stili di vita attraverso lo sviluppo delle competenze nei giovani, la promozione di scelte consapevoli e di pratiche salutari finalizzate all'equilibrio biopsicosociale"
L'adolescenza è forse la fase più critica nella vita delle persone. In questo breve arco di tempo si decidono molti degli stili di vita che influiranno sulla salute futura. A differenza di quanto accade nell'infanzia, in cui il ruolo della famiglia è predominante, l'adolescente inizia a scegliere in autonomia ed ha una naturale predisposizione a fare nuove esperienze. Gli adolescenti toscani consumano alcol quanto i coetanei italiani, ma lo fanno in modo meno smodato.
Tra loro è meno frequente il "binge drinking", ovvero bere più di 5-6 bevande alcoliche in un'unica occasione, un modello molto diffuso tra i ragazzi di tutta Europa. Evidentemente i nostri ragazzi, pur seguendo modelli di consumo globalizzati, riescono a contenere meglio gli abusi alcolici, forse grazie al modello sociale dominante tra gli adulti del bere il vino a tavola. Comunque anche in Toscana, come in Italia e in Europa, sono frequenti i pericolosi episodi di ubriacatura adolescenziale, fenomeno ormai da tempo stabile tra i maschi, ma in significativo aumento fra le ragazzine. I dati preliminari dell'indagine EDIT 2018 sugli adolescenti toscani (età 14-19 anni) mostrano che la metà di loro riferisce di aver avuto almeno un episodio di ubriacatura nell'ultimo anno e 1 su 3 di binge drinking negli ultimi 30 giorni, comunque senza una variazione significativa rispetto ai risultati della precedente indagine del 2015. Sono circa 63.000 i ragazzi in questa fascia d'età che vanno incontro al binge, saliranno a 65.000 nel 2020 per poi riscendere a 64.000 nel 2030. Occorre quindi sostenere azioni quali:
- sensibilizzazione sugli effetti derivanti dall'abuso di bevande alcoliche;
- favorire campagne di comunicazione;
- iniziative no-alcool finalizzate a coinvolgere i giovani e le famiglie nelle politiche di prevenzione delle conseguenze del consumo delle bevande alcoliche.
I ragazzi toscani non brillano nelle statistiche nazionali quanto a fumo di tabacco: sono in aumento i fumatori regolari, soprattutto tra le femmine, che detengono il non invidiabile primato nazionale. I maschi, invece, fumano come i loro coetanei di altre regioni. Gli adolescenti che continuano a fumare dopo i primi tentativi saranno con ogni probabilità i forti fumatori dell'età adulta, anche se molti, dopo i primi tentativi, finiscono per smettere.
Un ragazzo toscano su 3 ha provato almeno una volta nella vita una droga illegale nell'ultimo anno: meno dei coetanei europei, ma in modo simile agli italiani. Si tratta soprattutto di cannabis e molto meno di cocaina; stimolanti e farmaci sono consumati soprattutto dai maschi. Questo trend è stabile ormai da diversi anni e vede coinvolti circa 22.600 ragazzi tra i 14 ed i 19 anni, lo rimarrà nel 2020 come nel 2030 (22.400 circa).
È in aumento invece il "poliuso", cioè il consumo contemporaneo di più droghe o sostanze, che potenzia i rischi delle sostanze assunte, mentre si sta affermando anche l'acquisto di droghe su Internet, fenomeno di cui però ancora sappiamo poco. Tra i molti ragazzi che consumano droghe, la maggioranza esce più o meno indenne da questa esperienza: diventeranno tossicodipendenti tra 1 e 3 per 100 di loro. Gli altri dimezzeranno il consumo di droghe, e intorno ai 30 anni saranno utilizzatori saltuari, per lo più di cannabis. Tra i nuovi rischi di dipendenza non è da trascurare il gioco d'azzardo, che sempre più sta diventando una forte attrazione anche in questa fascia d'età, portandosi dietro problemi di comportamento sempre più complessi (1 su 10 è a rischio di sviluppare una vera e propria dipendenza).
Gli adolescenti toscani fanno più sport e sono meno sedentari dei coetanei italiani, oltre ad avere un'alimentazione un po' più corretta e salutare. I ragazzi che praticano sport sono in aumento negli ultimi anni. Nel passaggio dall'infanzia all'adolescenza cresce l'attività sportiva e diminuisce la sedentarietà. I ragazzi sportivi hanno una vita meno problematica: meno fumo, alcol e droga, meno incidenti stradali ed anche migliori risultati scolastici.
L'adolescenza è anche l'età in cui si fanno le prime esperienze sessuali e sono anni già di completa fertilità. Anche in Toscana i primi rapporti sessuali sono sempre più precoci; il tasso di abortività, pur in diminuzione, si mantiene ancora al di sopra della media nazionale. Un'eccessiva precocità sessuale può accompagnarsi anche a maggiori difficoltà relazionali e affettive. L'uso del profilattico è in riduzione e, quando si usa, lo si fa a scopo contraccettivo, trascurando i rischi delle malattie a trasmissione sessuale. Paradossalmente, lo si usa meno con il crescere dell'età e del numero dei partner. L'efficacia dei nuovi farmaci che diminuito il numero di casi mortali di AIDS sembra aver attenuato il timore sulla diffusione dell'HIV, che invece non sta affatto diminuendo. L'ormai ampia copertura della vaccinazione contro il virus a trasmissione sessuale HPV ha invece quantomeno interrotto il rischio di sviluppare la maggioranza dei tumori dell'utero. In Toscana, sono diffusi su tutto il territorio i Consultori Giovani, punti di accesso dedicati alla fascia d'età 14-24 anni, dove operano team multiprofessionali per la promozione della salute, l'assistenza e consulenza sui temi legati alla sessualità, alla vita affettiva e relazionale.
Implementare la collaborazione tra il sistema socio-sanitario ed il mondo della scuola in materia di stili di vita, educazione sessuale e all'affettività, prevenzione delle dipendenze.
Comunque la salute dei ragazzi, forti anche di difese naturali biologiche, è sostanzialmente al sicuro. I pochi decessi e ricoveri ospedalieri sono soprattutto per incidenti stradali, la maggioranza con scooter e moto, spesso associati all'uso di alcol, droghe e farmaci. In Toscana 1 ragazzo su 4 (indagine EDIT 2018) ha guidato dopo aver bevuto troppo, mentre 1 su 10 lo ha fatto dopo aver assunto droga. Si tratta anche di eventi gravi, che comportano danni ed invalidità permanenti, se non addirittura un esito fatale. Sono eventi quasi completamente evitabili, su cui famiglie ed istituzioni hanno responsabilità specifiche. Più controlli sulle strade e sulla vendita di alcolici nei locali frequentati nei week end dai ragazzi sono le misure efficaci per salvaguardare la loro salute. Per i gravi problemi con le droghe, l'alcol e le dipendenze, c'è già in Toscana una risposta capillare, grazie al lavoro di 35 equipe alcologiche, 30 centri per la dipendenza da gioco d'azzardo, 27 centri antifumo, 10 Comunità terapeutiche pubbliche e 40 gestite da altri enti, fino ad arrivare ai servizi che affrontano problemi di strada e casi che non accedono ai servizi normali. I giovani di origine straniera sono in aumento e rappresentano una evoluzione attesa della società contemporanea. Dietro ai numeri si celano percorsi e storie di vita che rendono sfaccettato il mondo dei minori ricongiunti così come quello delle seconde generazioni. Si tratta di persone che vivono la fase adolescenziale, da un lato con problemi analoghi a quelli dei loro coetanei d' origine italiana, dall'altro con la necessità di conciliare le tradizioni delle loro famiglie con la cultura del paese in cui si trovano ora a vivere. É una fase cruciale in cui può essere necessario aiutarli a trovare un equilibrio tra differenza e uguaglianza, tra individuazione e identificazione, tra cultura di origine e cultura nella quale crescono ed evitare così forti conflittualità.
É quindi necessario che in ambiti molteplici: istituzionale, sociale, culturale, ambientale e sportivo, vengano offerte opportunità nelle tante realtà territoriali in cui vivono giovani stranieri che, se riconosciuti e accompagnati, possono veder realizzato il loro desiderio di vivere da protagonisti nella società.
## La psicopatologia nell'adolescenza e nei giovani adulti
I disturbi psicopatologici dell'infanzia e dell'adolescenza sono in continuo aumento e rappresentano una sfida importante per i servizi sociali, sanitari ed educativi. La possibile gravità delle manifestazioni cliniche (sovente rappresentate da momenti di acuzie o di crisi) rende spesso critica la gestione degli adolescenti in ambito familiare e scolastico per la non sempre agevole diagnosi e, soprattutto, per la necessità di instaurare interventi terapeutico- riabilitativi precoci ed efficaci, anche a prevenire l'eventuale evoluzione verso quadri psichiatrici più gravi e più tipici dell'età adulta.
Situazioni di alta complessità clinica e di gravità, prevalentemente sul piano comportamentale, richiedono nuovi approcci rispetto a quelli forniti nell'impostazione tradizionale dei servizi, i quali non appaiono oggi sufficientemente in grado di incidere sullo stato di salute mentale della popolazione in età target. In una prospettiva di guarigione possibile ciò rappresenta una priorità sanitaria e sociale. Occorrono risposte integrate e flessibili per bisogni che, per loro natura, sono evolutivi, così come è necessario garantire un raccordo con i servizi per gli adulti, nell'ottica di una continuità che rafforzi le strategie preventive. In particolare le risposte devono tendere a concorrere all'obiettivo prioritario di prevenire l'instaurarsi di situazioni di fragilità psico-sociale, della cronicizzazione dei disturbi e di forme gravi di dipendenza farmacologica, attraverso azioni congiunte su vari piani, dirette anche al contesto familiare, educativo e formativo.
Il passaggio degli adolescenti ai servizi per i giovani adulti è spesso contrassegnato da discontinuità in termini di approccio, di operatori di riferimento, di frequenza del trattamento e tutto ciò pregiudica, o almeno ostacola, l'aderenza al nuovo profilo di cura. Questo passaggio può essere difficile per i ragazzi con disturbo mentale, e anche per i loro genitori, che avvertono i distacchi come particolarmente problematici. La cooperazione tra i servizi di salute mentale per adulti e quelli per l'infanzia e l'adolescenza può facilitare tale transizione. Nel caso, non infrequente, di comorbidità d'uso di sostanze e disturbi psichici nella popolazione adolescente e giovane adulta ricorre l'esigenza, in ragione della complessità dei casi, del raggiungimento di un percorso diagnostico-terapeutico integrato e condiviso tra servizi di Salute Mentale e SERD, con progetti di trattamento congiunto che comportino un appropriato utilizzo delle risorse sanitarie e sociali dei due servizi. Occorre inoltre rendere facile l'accesso ai percorsi di cura alle persone adolescenti e giovani adulte e semplificare l'auto-riferimento per i minori, garantendo con i Consultori Giovani continuità e trasversalità tra promozione del benessere, prevenzione del rischio e cura. Sono infine necessari operatori formati sull'adolescenza, che agiscono con tempestività nel riconoscimento dei fattori di rischio, capaci di mettere in atto trattamenti personalizzati orientati all'empowerment e alla recovery dei ragazzi, evitando atteggiamenti giudicanti e sostenendo il ruolo e le potenzialità familiari con l'offerta di spazi di consultazione anche per genitori e adulti di riferimento.
## Stili di vita
È necessario implementare politiche di prevenzione e promozione della salute per ricondurre il sistema a buone pratiche con azioni evidence based e grazie all'aiuto di informazioni sempre più dettagliate e funzionali sugli stili di vita in Toscana. Tali politiche richiedono l'adozione di strategie individuali e di comunità, con interventi multisettoriali e multifattoriali su alimentazione, attività fisica, consumo di alcol, tabacco, sostanze stupefacenti e gioco d'azzardo ed il coinvolgimento degli stakeholder territoriali, in primis la scuola, la comunità, l'associazionismo. Tali interventi non possono non tenere conto di un approccio di genere in quanto sono diversi i pattern di consumo (ad esempio per il fumo e abuso di alcol) e diverso è l'impatto sulla salute nei due generi. A supporto i sistemi di sorveglianza e di monitoraggio con un insieme di indagini (Okkio alla salute, HBSC, EDIT, ESPAD, Passi e in futuro Passi d'Argento, ecc.) per guadagnare salute lavorando sulla formazione degli operatori, con metodologie innovative e con apposite mappature, il coinvolgimento e la collaborazione di competenze di altre istituzioni negli ambiti dell'agricoltura e sviluppo rurale, turismo, ambiente ed energia, sviluppo sostenibile per una salute in tutte le politiche.
## Sessualità ed affettività, malattie sessualmente trasmesse, prevenzione delle interruzioni volontarie di gravidanza (IVG)
Agire e far conoscere, a partire dai giovanissimi, cosa sono e come si contraggono le malattie a trasmissione sessuale è un'attività di prevenzione efficace da intraprendere precocemente. Gli ambienti scolastici, in particolare per i soggetti tra 11 e 18 anni, consentono di incidere positivamente soprattutto laddove c'è difficoltà a creare relazioni emotivamente significative e possono comparire disagi e comportamenti a rischio.
I giovani devono essere sensibilizzati di più sul tema del sesso protetto, cercando di utilizzare il loro linguaggio e i loro canali di comunicazione (film a tema, clip dedicate, spot mirati di pari tematiche di prevenzione, app come "I love safe Sex", già in uso). Vanno promossi incontri ad hoc con i professionisti sanitari per avere libero e diretto accesso a quelle informazioni e curiosità di cui si parla poco e che invece possono fare la differenza. I giovani, per vivere la propria sessualità in modo sicuro, devono imparare la modalità di trasmissione, i sintomi, la cura del HIV, sapere a chi rivolgersi per fare in forma anonima e gratuita il test e come accedere ai servizi dei Centri Consulenza Giovani.
Una sessualità sicura agisce anche nella prevenzione delle gravidanze indesiderate. Ancora oggi le IVG nelle ragazze con meno di 24 anni rappresentano quasi un quarto di tutte le IVG sebbene la pratica sia in diminuzione costante soprattutto nelle adolescenti. È necessario assicurare per questo un'offerta educativa e contraccettiva gratuita e diffusa attraverso i consultori giovani e mettere in atto interventi di rafforzamento delle competenze sulla propria salute sessuale in collaborazione con le istituzioni scolastiche e con le associazioni culturali e sportive ad elevata utenza giovanile.
I Consultori Giovani devono essere gli spazi organizzati dal SSR dove la promozione alla sessualità sicura, la prevenzione dell'infertilità, l'educazione all'affettività simmetrica e non prevaricante, l'attenzione alle situazioni di rischio violenza, devono trovare ascolto, azioni ed interventi di rete.
Educare alla sessualità non significa solo stimolare la consapevolezza delle caratteristiche somatiche e fisiologiche di sé stessi, ma anche estendere tale consapevolezza agli aspetti psico-sociali connessi con la sessualità e quindi fare prevenzione, tutelando sé stessi e gli altri, per agire per la propria salute e aggiungere non solo "anni alla vita ma vita agli anni". Un punto di attenzione rimane la sensibilizzazione in materia di discriminazione per orientamento sessuale, per identità di genere e per variazioni nelle caratteristiche di sesso. Sempre in materia di educazione alla sessualità ed all'affettività, saranno realizzati percorsi di sostegno alla scoperta ed alla presa di consapevolezza del proprio orientamento sessuale e/o della propria identità di genere, prevedendo anche interventi di prevenzione e contrasto della discriminazione ed alla violenza familiare a danno di minori motivate da coming out, processi di transizione e visibilità. Questo comporta anche il finanziamento di programmi specifici di protezione di minori che, in casi estremi, necessitino di trovare rifugio al di fuori del proprio nucleo familiare di origine, onde preservarne la salute fisica e psichica.
## Vaccino contro il papilloma virus
Il papilloma virus umano si contrae di norma con l'inizio dell'attività sessuale e può causare il tumore al collo dell'utero. Il preservativo, che va comunque sempre usato, non garantisce una protezione totale da questo virus. La vaccinazione rappresenta quindi l'arma più efficace di prevenzione oltre che un atto di responsabilità rispetto alla salute dei propri figli. La vaccinazione è rivolta a tutte le ragazze e a tutti i ragazzi a partire da undici anni perché è allora che la risposta immunitaria è maggiore e quindi il beneficio è massimo. Si effettua presso il proprio PLS o nei Centri vaccinali della Regione Toscana secondo calendario di riferimento.
## Bullismo e cyberbullismo
Si intende insistere sulla linea di prevenzione già intrapresa, come formulata nella Deliberazione GR n. 1187/2017 e nella Legge nazionale n. 71/2017, con iniziative per educare gli studenti alla parità tra i sessi, per prevenire la violenza di genere e tutte le forme di discriminazioni, incluso l'inserimento dei ragazzi stranieri o con disagio, coinvolgendo i genitori, le aziende USL, l'università, l'USR (Ufficio Scolastico Regionale) e tutti gli altri opportuni stakeholder, prime fra tutti le istituzioni scolastiche chiamate a contrastare i fenomeni del bullismo, del cyberbullismo e di ogni altro disagio adolescenziale in ambito scolastico. Le scuole saranno invitate a contribuire alla realizzazione di spot contro il bullismo e il cyberbullismo, progettati e realizzati dagli studenti all'insegna di "generazioni connesse" e con particolare attenzione alla cittadinanza digitale consapevole.
Non è da sottovalutare la dimensione omo-bi-transfobica che pure impregna di sé moltissimi episodi di bullismo e cyberbullismo non solo nelle scuole, ma in tutti gli ambiti di aggregazione sociale giovanile. Un'attenzione particolare sarà dedicata al mondo dello sport giovanile, nel quale la omo-bisessualità e/o il transgenderismo dichiarati e visibili sono un tabù insuperato che può portare anche alla marginalizzazione ed all'esclusione dalla pratica sportiva.
## Contrasto al bullismo informatico e promozione di uso consapevole dei dispositivi digitali nelle scuole toscane
È indiscutibile il concorso alla formazione scolastica e all'educazione giovanile di cui sono protagonisti i dispositivi digitali – computer, tablet, smartphone – il cui utilizzo negli spazi e nei tempi delle attività didattiche e all'interno delle scuole è però troppo raramente accompagnato da percorsi di educazione all'uso consapevole di tali strumenti. Sovente la cronaca ci propone episodi di bullismo tra giovani, con violenze verbali e/o fisiche perpetrate anche all'interno degli istituti scolastici e i cui esiti nefasti vengono amplificati dall'essere replicati attraverso riprese effettuate tramite smartphone, con susseguente diffusione delle immagini attraverso internet e le piattaforme social-network, aggiungendo così al danno materiale patito dalla vittima di bullismo anche il danno alla sua identità digitale, con sconfinamento verso fenomeni ascrivibili al cosiddetto cyberbullismo.
Per contro, attraverso un utilizzo poco consapevole dei device i minori entrano in contatto, rimanendone spesso prede e vittime, di sfide pericolose definite blackout challenge – es. Blue Whale – fondate sull'induzione all'autolesionismo spinto anche sino ad esiti fatali.
Nel rispetto di quanto previsto dalla legge 29 maggio 2017 n. 71 "Disposizioni a tutela dei minori per la prevenzione ed il contrasto del fenomeno del cyberbullismo", la Regione Toscana, nell'ambito delle proprie competenze in tema di educazione e tutela della salute, potrà promuovere, anche mediante la predisposizione di uno specifico intervento normativo e/o la sottoscrizione di protocolli d'intesa, azioni rivolte ai giovani e alle famiglie finalizzate all'uso consapevole degli strumenti informatici e della rete internet, anche attraverso la metodologia dell'educazione tra pari. In tale ottica la Regione Toscana potrà altresì promuovere azioni finalizzate a fornire al personale scolastico ed educativo gli strumenti pedagogici ed educativi atti a contrastare il fenomeno del cyberbullismo.
## Giovani e farmaci
È indispensabile creare e diffondere i presupposti, a partire dalla scuola media inferiore, per un uso consapevole dei farmaci, sempre più considerati erroneamente come beni di consumo ed utilizzati con eccessiva leggerezza per problemi risolvibili anche senza il loro utilizzo. L'offerta formativa, informativa e divulgativa deve portare a conoscenza degli effetti delle interazioni fra farmaci e farmaci e tra farmaci ed alimenti, per favorire la formazione di una coscienza critica verso gli stessi e l'adozione di comportamenti consapevoli delle opportunità e dei rischi.
## Salute, cultura della donazione e trapianti
Si intende offrire un percorso finalizzato allo sviluppo di una cultura solidale, rafforzando le collaborazioni con le associazioni di volontariato e promuovendo le progettualità delle aziende sanitarie per favorire stili di vita sani, prevenire le malattie croniche e promuovere la cultura della donazione degli organi anche nel mondo della scuola, sensibilizzando insegnanti e studenti a compiere azioni solidali, concrete e fattibili.
## Resilienza
La resilienza è la capacità di adattamento anche in circostanze sfavorevoli, legata alle risorse individuali e del contesto. È quindi un processo in cui interagiscono consapevolezza, intenzione e riflessione. Promuovere la resilienza nel contesto scolastico, stimolando la partecipazione attiva degli insegnanti, il contatto con la comunità locale e la valorizzazione delle reti di prossimità (genitori, altre agenzie di socializzazione, attori sociali attivabili, associazioni), favorisce la promozione di stili di vita salutogenici e scelte consapevoli negli studenti.
## Sicurezza stradale
Sviluppare la consapevolezza di quanto le norme che regolano la nostra vita siano importanti e della necessità di rispettarle, favorendo la riflessione sui limiti personali e promuovendo un'attenta analisi delle motivazioni alla base delle condotte a rischio. Porre particolare attenzione alle norme del codice stradale per contenere ed interrompere comportamenti pericolosi per sé e per gli altri, indirizzandoli verso condotte positive e consapevoli sulla strada, informando sugli effetti spesso drammatici degli incidenti.
## Sicurezza sul lavoro
Al fine di contrastare il fenomeno degli infortuni sul lavoro e delle malattie professionali sono prioritari gli interventi educativi e formativi rivolti ai giovani e la scuola è l'ambito di riferimento privilegiato. Gli insegnanti devono però diventare più sensibili ed essere messi in grado di attuare interventi che favoriscono l'acquisizione nei giovani di comportamenti sani e sicuri. Una particolare opportunità è offerta dai percorsi di alternanza scuola/lavoro ai sensi della Legge 107/2015 e s.m.i., nel secondo biennio e nell'ultimo anno della scuola secondaria di secondo grado. L'intervento che si prevede di realizzare riguarda l'effettuazione di corsi di formazione alla sicurezza rivolti ai docenti degli istituti scolastici toscani che seguono i percorsi di alternanza. Ciò permetterà loro sia di formare adeguatamente gli studenti che si recano nelle strutture ospitanti e sono equiparati ai lavoratori, sia di predisporre interventi didattici in aula formatori alla sicurezza rivolti ai docenti degli Istituti scolastici toscani che seguono i percorsi di alternanza. Ciò permetterà loro sia di formare adeguatamente gli studenti che si recano nelle strutture ospitanti e che, ai sensi del D. Lgs.81/2008, risultano equiparati ai lavoratori, sia di predisporre interventi didattici in aula.
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Regione Toscana
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Destinatari D DEDICATO ALLE DONNE
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"Sostenere il ruolo delle donne è sostenere la resilienza dell'intera comunità. Facilitando alle donne l'accesso a percorsi che tengano conto della specificità di genere, si ottiene un miglioramento delle prospettive di salute dell'intera popolazione"
Le donne in Toscana, così come in Italia, decidono di avere un figlio sempre più tardi – l'età media al parto è di 32,2 anni nel 2018, sarà di 32,3 nel 2020 per arrivare a ben 32,5 nel 2030 – tutte età in cui la fertilità comincia a indebolirsi. Da ciò il ricorso alla procreazione medicalmente assistita che nel corso del 2018 riguarderà il 3,3% dei parti; nel 2020 se ne ipotizza un aumento al 3,6% fino ad arrivare nel 2030 al valore del 4,9%. Questo a sua volta potrà determinare un numero maggiore di gravidanze e parti gemellari.
La salute di un bambino si gioca molto presto, fin dall'utero materno. Il nascituro è un organismo in rapida crescita, con cellule biologicamente attive e più sensibili ad ogni tipo di esposizione. La sua dipendenza dalla madre è pressoché completa. Le abitudini di vita delle mamme sono determinanti per la salute dei figli nei primi anni di vita ed anche in quelli successivi. Se una donna fuma in gravidanza, oppure è sovrappeso o obesa già prima di rimanere incinta, aumenta la sua probabilità di partorire troppo presto (prima delle 37 settimane), così come la probabilità che il bambino alla nascita sia sottopeso (meno di 2.500 g) o di peso eccessivo (più di 4.000 g). Le donne toscane che hanno un titolo di studio medio-basso fumano di più e hanno anche più problemi di sovrappeso e obesità rispetto a quelle più istruite.
Venendo alla differenza di genere sappiamo come la medicina studia e ha cominciato ad applicare la distinzione delle cure in base al genere. Permangono tuttavia ancora molte lacune da colmare, prima fra tutte una specifica formazione dei medici per conoscere e riconoscere quali sono i diversi sintomi di una stessa patologia, nei maschi e nelle femmine. Una competenza che è alla base delle scelte di cura più appropriate e quindi più efficaci.
In Toscana le stime 2016 indicano una speranza di vita alla nascita ancora in netto vantaggio per il genere femminile. Il differenziale tra i sessi rimarrà invariato nei prossimi anni ed è prevista un'aspettativa in aumento in entrambi i generi: tra i maschi dall'attuale aspettativa di vita di 81,2 anni passeremo nel 2020 a un'aspettativa 81,8 anni e infine nel 2030 a 82,9 anni; tra le femmine dagli attuali 85,5 anni a 86 anni nel 2020, fino a 87 anni nel 2030.
Diverso è quando si valuta l'aspettativa di vita in buona salute al compimento del 65° anno di età. Considerando infatti solamente questo indicatore, per il quale le ultime stime disponibili si riferiscono al 2013 (ISTAT), appaiono differenze rispetto alla media nazionale. Gli uomini toscani mantengono valori al di sopra della media italiana: 7,8 anni in buona salute oltre i 65 anni di età in Toscana contro i 6.7 dell'Italia. Le donne mostrano invece valori sostanzialmente simili a quelli nazionali ovvero 5,6 anni in buona salute oltre i 65 anni di età in Toscana contro 5,7 anni in Italia.
I principali indicatori sugli stili di vita calcolati sui dati dell'indagine Passi (età 18-69 anni) rivelano che le donne toscane sono più attente rispetto ai maschi: sono meno fumatrici, meno bevitrici a rischio e meno in sovrappeso od obese, consumano più frutta e verdura, ma sono più sedentarie. É importante tuttavia segnalare che nella popolazione giovanile, le differenze negli stili di vita a rischio tra i generi, si stanno progressivamente annullando, in particolare per il fumo, che sta aumentando nelle donne. L'analisi dei principali problemi di salute rivela che nel 2017 le donne hanno una prevalenza più bassa rispetto agli uomini di malattie cardiovascolari, diabete e BPCO. Viceversa sono più elevate nel genere femminile la prevalenza di demenza e di sclerosi multipla, è più frequente il ricorso ad indagini di diagnostica strumentale (radiologia tradizionale, ecografie, TAC, RMN) che determina maggiore esposizione a radiazioni ionizzanti, è maggiore l'utilizzo di farmaci, in particolare di antidepressivi.
Numerosi studi hanno documentato l'elevato ricorso delle donne alle medicine complementari. Oltre allo studio multicentrico di Frass (2012), l'indagine Kristoffersen (2014) ha rilevato che le terapie complementari sono molto più diffuse fra le donne (42% contro 24%) di età media e con istruzione medio-alta, più attive anche nella promozione della salute personale e più interessate ai temi di salute. In Toscana (dati SPA 2017) il 75% dei pazienti che si curano con queste terapie sono donne.
Negli ultimi anni si osserva un processo di femminilizzazione del fenomeno migratorio che mette in evidenza le questioni relative alla parità di genere e alla delicata condizione sociale delle donne che migrano da sole per motivi di lavoro. Le donne migranti sono le più a rischio in una popolazione straniera già vulnerabile, ma parallelamente costituiscono una grande opportunità.
La maggior parte dei ricoveri ospedalieri delle donne straniere avviene per parto, complicanze della gravidanza e IVG. L'esperienza del parto è quindi per molte donne l'occasione per avvicinarsi per la prima volta alle istituzioni sanitarie del paese ospite e la gravidanza un'importante occasione per attuare interventi di promozione della salute.
Nelle gestanti straniere è più alto il rischio di attivazione del "ciclo dello svantaggio": titolo di studio spesso medio-basso, maggiore percentuale di famiglie monoparentali, rete di sostegno carente, condizioni di precarietà socio-economica e di marginalità sociale, ridotta conoscenza dei servizi disponibili e delle modalità di accesso, ritardo e variabilità nell'accesso all'assistenza prenatale e ai servizi post partum, ridotta conoscenza delle norme di tutela relative al percorso nascita e alla maternità.
Nonostante si rilevi sia nelle donne italiane (-3,1%) che nelle donne straniere (-5,9%) una diminuzione delle Interruzioni di Gravidanza (IVG), il tasso di abortività in Toscana (7,3 x 1000 nel 2017) continua ad essere più elevato rispetto alla media nazionale (6,5 nel 2016). Si mantiene inoltre costantemente alto il fenomeno delle IVG ripetute (29,5% delle IVG); le straniere presentano proporzioni di IVG ripetute doppie rispetto a quelle italiane.
Un dato negativo è il riscontro di una preoccupante riduzione della vaccinazione HPV, importante per la prevenzione del tumore della cervice uterina.
## Nuovi ruoli e nuovi bisogni
Le donne hanno acquisito nel tempo nuovi ruoli e nuove responsabilità nella società. Sono progressivamente cambiate le aspettative e i comportamenti rispetto alla sessualità, alla procreazione, alla maternità. Gli aspetti sanitari si intrecciano sempre più con quelli culturali, psicologici e sociali e per poterli cogliere tutti, farsene carico e agire preventivamente, diventa essenziale un approccio multidisciplinare e integrato. Il nuovo assetto del Sistema Sanitario Pubblico Regionale e in particolare delle Società della Salute e delle Zone distretto costituisce un'importante occasione per il rinnovamento e la rivalutazione dei Consultori. L'attività consultoriale valorizza il lavoro in rete di tutti i servizi coinvolti e consente di aumentare, non solo la qualità dell'assistenza, ma anche l'equità. Particolare rilevanza assume, all'interno dei consultori, l'attività di informazione e assistenza delle donne che scelgono l'interruzione volontaria di gravidanza, non soltanto aiutando le donne a superare le cause che potrebbero indurre l'interruzione di gravidanza, ma anche informando le donne sui diritti a loro spettanti in base alla legislazione statale e regionale, e sui servizi sociali, sanitari e assistenziali concretamente offerti dalle strutture operanti sul territorio toscano. La Regione rinnova il suo impegno a garantire l'esercizio del diritto all'interruzione volontaria di gravidanza anche nei casi in cui il personale medico eserciti il diritto all'obiezione di coscienza, come stabilito dall'art 9 comma 4 della legge 22 maggio 1978 n. 194.
Emerge negli ultimi anni la necessità di affrontare in modo organico la sempre più rilevante e complessa problematica del rischio psichico e di quello sociale durante gravidanza e puerperio a causa dei processi sociali e culturali che si stanno manifestando attraversano nella nostra società.
Per le donne sembra aumentare l'impegno nella cura di famiglie strutturalmente più fragili, spesso associato ad un'attività lavorativa. Ne consegue un doppio o anche triplo carico, nel caso di assunzione anche del ruolo di caregiver se ci sono familiari affetti da patologie croniche o non autosufficienti. Lo stress psicosociale e lavorativo che ne deriva ha fatto sì che le donne abbiano adottato stili di vita meno salubri e alcune abitudini fino ad ora tipicamente maschili, come fumare. Esistono differenze di genere nella risposta allo stress, agli stati emozionali e nella capacità di gestire situazioni stressanti. É indispensabile promuovere iniziative per favorire la conciliazione dei tempi di vita e lavoro, la flessibilità organizzativa e la condivisione tra uomini e donne delle responsabilità nella cura di bambini, anziani e disabili.
L'occupazione femminile ha risposto alla crisi meglio di quella maschile e si è verificata una progressiva riduzione del divario di genere, ma permangono comunque differenze nelle retribuzioni e nelle progressioni di carriera. La crisi non ha certo migliorato i problemi strutturali dell'occupazione femminile, soprattutto dal punto di vista dell'accesso e della qualità del lavoro. Anche l'incidenza dei NEET è più elevata tra le donne.
Dato il cambiamento demografico, la menopausa è un fenomeno che interessa una più ampia parte della popolazione femminile e coincide con l'inizio del periodo che riguarda un terzo dell'intero arco vitale. Si tratta di un cambiamento di stato fondamentale nella vita della donna, che coinvolge aspetti fisici e psicologici in grado di influire sul benessere e sulla qualità della vita. Ciò non dipende esclusivamente dal cambiamento ormonale, biologico, ma anche dalla percezione psicologica e culturale dei fenomeni connessi con l'invecchiamento. Si corre spesso il rischio di un approccio che tende a medicalizzare una fase fisiologica della vita trasformandola in un "problema" da contrastare e combattere con ogni mezzo, anche non appropriato. In alcuni casi però davvero c'è la necessità di identificare e proporre interventi preventivi e di cura per affrontare quadri clinici cronici, anche invalidanti, che la menopausa, unitamente ai processi di invecchiamento, può favorire o accelerare, come le malattie cardiovascolari.
Da considerare la tendenza al sovrappeso e alle patologie osteo-articolari che può accentuarsi in menopausa per alimentazione incongrua e limitata attività fisica.
Il ricorso delle donne alla medicina integrata in menopausa si colloca fra il 40% e il 70% (Linee guida "Menopausa" 2015, Regione Toscana). Una medicina che integra diverse discipline e metodologie, convenzionali e non, consente infatti un approccio individualizzato e quindi più efficace. In quest'ottica è opportuno quindi che gli ambulatori di medicina complementare toscani, a partire dal trattamento dei disturbi della menopausa, sviluppino specifici progetti gender oriented.
La stabilizzazione delle comunità straniere presenti da tempo nel territorio consente interventi più strutturati da parte delle equipe dei consultori integrate da mediatori culturali. Le donne migranti sono figure strategiche all'interno della comunità, su cui è opportuno investire, anche per la prevenzione del malessere nelle nuove generazioni.
Si assiste a un incremento delle donne che si rivolgono ai servizi sanitari e ai Centri Anti Violenza (CAV) (X rapporto sulla violenza di genere in Toscana) perché sta aumentando la consapevolezza dei comportamenti violenti subiti e la conoscenza dell'offerta delle reti territoriali che devono però essere rafforzate e integrarsi maggiormente. Carente ancora la presa in carico degli uomini maltrattanti. In questo senso, accanto alle risposte alle doverose istanze di tutela e protezione (Codice Rosa e pronto intervento sociale), il PSSIR intende prefigurare e attuare percorsi di superamento dell'emergenza che, a seguito della presa in carico, conseguano obiettivi di reinserimento, inclusione abitativa e lavorativa.
Assicurare un sistema integrato volto a prevenire e contrastare la violenza di genere che in particolare consenta alla donna inserita in percorsi di fuoriuscita di realizzare un progetto di vita per inserimento/reinserimento socio-lavorativo e l'autonomia abitativa. Un sistema efficace ed efficiente non può che basarsi su una pluralità di interventi di carattere multidisciplinare (sociale, socio-sanitario, sanitario ma anche educativo e culturale, oltre alle questioni legate alla giustizia ed al perseguimento dei reati), messi in atto da soggetti diversi ma che lavorano tra di loro in rete: sui territori si sono infatti, nel tempo, costituite e rafforzate reti locali di contrasto alla violenza di genere composte da attori istituzionali e del terzo settore (in primis i centri antiviolenza) che lavorano in maniera sinergica per realizzare interventi di prevenzione e sensibilizzazione nonché per offrire alle donne percorsi di accompagnamento all'autonomia, a partire dalla fase di emergenza sino alla presa in carico complessa dei bisogni della donna e degli eventuali figli minori.
## Indirizzi a favore della donna
### NELLA FAMIGLIA
- Tutelare la salute della donna, elemento strategico in quanto influisce non solo sulla persona stessa, ma in tutto il contesto familiare e sociale.
- Promuovere sani stili di vita e di salute riproduttiva, in particolare tra gli adolescenti e i giovani adulti, e diffondere una cultura della preservazione della fertilità.
- Accompagnare le neo mamme garantendo sicurezza, continuità assistenziale e qualità delle cure in un contesto di supporto alla naturalità dell'evento nascita che permetta alle donne di compiere scelte informate, basate sui propri bisogni e valori.
- Migliorare la capacità di riconoscimento precoce delle difficoltà, delle situazioni di rischio psico-sociale, della depressione post partum.
- Implementare i fattori protettivi del benessere psichico con azioni di sostegno e di presa in carico in gravidanza e nei primi mesi di vita del bambino sulla base del profilo di rischio e favorendo positive competenze genitoriali.
### NELL'ACCOGLIENZA E INTEGRAZIONE DA ALTRI PAESI
- Definire nei Consultori percorsi assistenziali specifici per la presa in carico delle donne straniere, in particolare per quanto riguarda l'IVG, la contraccezione, il percorso nascita e la cura del bambino/a durante il primo anno di vita, con un approccio culturale che tenga conto dei paesi di provenienza.
- Attuare modelli per la presa in carico sociosanitaria delle donne titolari e/o richiedenti protezione internazionale in particolare situazione di vulnerabilità. Tali donne, per quanto poche rispetto al totale dei migranti in accoglienza (prevalentemente di sesso maschile), presentano, nella quasi totalità dei casi, vulnerabilità multiple, situazioni familiari e personali complesse e hanno bisogno di un intervento multidisciplinare che coinvolge più servizi del sistema sanitario e sociale territoriale.
### NELLA MEDICINA DI GENERE
- Dare valore alle differenze e riconoscere le somiglianze, creando nuovi prototipi di salute che incorporano gli aspetti sociali, per arrivare all'obiettivo dell'equità di cura tra generi.
- Promuovere la ricerca medica e farmacologica che pone attenzione alle differenze biologiche, psicologiche e culturali per capire come curare, diagnosticare e prevenire le malattie comuni ai due sessi, ma che incidono e decorrono diversamente tra generi.
- Integrare trasversalmente specialità e competenze sanitarie applicando il concetto della specificità di genere, tenendo presente che le donne appaiono più svantaggiate e che spesso l'interesse per la salute femminile è focalizzato sugli aspetti più legati alla sfera riproduttiva.
- Affrontare la menopausa in un'ottica interdisciplinare per consentire scelte consapevoli degli stili di vita e interventi differenziati in base al rischio.
- Prevenire le malattie cardiovascolari nelle donne attraverso un approccio personalizzato che identifichi la presenza di fattori di rischio e individui le donne sintomatiche.
### NELLA RETE CONSULTORIALE
La rete consultoriale costituisce, all'interno della Zona-distretto, un importante strumento di attuazione degli interventi previsti a tutela della salute globale della donna e considerata nell'arco dell'intera vita, nonché a tutela della salute dell'età evolutiva e dell'adolescenza e delle relazioni di coppia e familiari. Le attività consultoriali rivestono un ruolo fondamentale nel territorio in quanto la peculiarità del lavoro multidisciplinare di équipe rende le attività stesse uniche nella rete delle risorse sanitarie e socio-assistenziali del servizio sanitario regionale.
Le attività consultoriali rivestono un ruolo centrale in alcuni settori quali:
- il percorso nascita, là dove la salute materno-infantile è una componente e un indicatore fondamentale della salute della popolazione. La sua promozione rappresenta una scelta strategica che presuppone politiche sanitarie e sociali che riconoscono nel modello sociale un arricchimento dell'assistenza. In particolare, in questa fase di denatalità e difficoltà nell'acquisizione del ruolo genitoriale, il consultorio può offrire un sostegno appropriato e multidisciplinare;
- la prevenzione, intesa nel senso ampio di prevenzione oncologica (screening Pap test e HPV test); promozione delle vaccinazioni (neonatale e pediatriche, in adolescenza, in fase pregravidica e in gravidanza); prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse (MST) e la prevenzione delle gravidanze indesiderate attraverso la promozione della contraccezione e la distribuzione gratuita;
- l'educazione alla salute che, attraverso la promozione di stili di vita corretti e consapevoli, è obiettivo fondante delle attività consultoriali. Da promuovere gli interventi sui giovani nelle scuole, nei punti di aggregazione formale e informale, attraverso modalità comunicative vicine alle giovani generazioni (app, social, ecc).
I Consultori rivestono ancorché un ruolo centrale nell'applicazione della legge 22 maggio 1978, n. 194 "Norme per la tutela sociale della maternità e sull'interruzione volontaria della gravidanza" attuando, in questo senso, finalità e obiettivi quali:
- Garantire il diritto per le donne all'Interruzione Volontaria di Gravidanza attraverso la definizione e strutturazione di un percorso completo, facilitante l'accesso e la presa in carico, con standard omogenei su tutto il territorio regionale;
- Garantire la possibilità di scelta tra aborto medico e aborto chirurgico in tutte le strutture sanitarie;
- Prevedere l'organizzazione dell'aborto medico in adeguate strutture ambulatoriali e consultoriali, anche al fine di promuovere modelli alternativi che diminuiscano l'accesso in struttura ospedaliera;
- Definire le azioni e individuare gli strumenti attraverso i quali il ricorso all'obiezione di coscienza non ostacoli il corretto svolgimento di tutte le attività che concorrono all'attuazione del percorso dell'Interruzione Volontaria di Gravidanza;
- Garantire la prescrizione e la somministrazione di mezzi contraccettivi, attraverso un'offerta ampia, che comprendano tutte le metodiche attualmente disponibili, accompagnandone l'erogazione ad un adeguato counselling e un follow up per monitorare l'effettivo e corretto utilizzo dei contraccettivi erogati.
### NELLA PREVENZIONE E CONTRASTO ALLA VIOLENZA DI GENERE
- Applicare le "Linee guida nazionali percorso per le donne che subiscono violenza" (Gazzetta Ufficiale 24 del 30/01/2018 recepimento DPCM 4/11/2017) per garantire adeguata e tempestiva protezione, continuità assistenziale e progetti individualizzati per il percorso di uscita, con il coinvolgimento di tutti gli attori, pubblici e privati, che operano in questo settore e formazione degli operatori.
- Diffondere metodologie e strumenti per individuazione precoce delle situazioni a rischio, in particolare nelle condizioni di vulnerabilità.
- Sviluppare da parte dei Consultori azioni di prevenzione, in particolare nelle coppie di adolescenti, e nel caso di conflittualità familiare.
- Attuare il documento regionale "Raccomandazioni per la prevenzione, sorveglianza e negoziazione delle Mutilazioni Genitali Femminili tra le donne adulte e le minori provenienti dai paesi a rischio", di cui alla Delibera GR n. 619/2016 con rafforzamento della rete dei Consultori dedicati MGF.
- Assicurare da parte della rete regionale "Codice Rosa" un positivo e proattivo coinvolgimento delle Reti territoriali, in particolare dei Consultori, dei servizi sociali e dei Centri Antiviolenza, per un intervento non solo nel momento della constatazione dell'episodio acuto, ma anche nel riconoscimento precoce di situazioni di rischio e nel continuum assistenziale e di recupero psicosociale della donna o persona vittima di violenza, anche mediante azioni di sostegno all'inserimento professionale e all'autonomia economica, nell'ottica di interrompere situazioni di aggressività e violenza domestica ed al contempo garantire alle stesse persone l'autonomia finanziaria ed evitare situazioni di disagio e povertà.
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Regione Toscana
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Destinatari E DEDICATO AGLI ANZIANI
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"Le rughe della vecchiaia formano le più belle scritture della vita, quelle sulle quali i bambini imparano a leggere i loro sogni (Marc Levy). Occuparsi degli anziani e garantire loro un appropriato livello di assistenza è un dovere e un bisogno sociale"
## Riferimenti epidemiologici
Gli anziani sopra i 65 anni: cambia il ruolo sociale e aumentano le malattie croniche, ma attenzione anche a traumi e cadute. Attualmente sono circa 960mila gli anziani in Toscana (25%). Si prevede che nel 2020 saranno 954.800 (25,4%) e 1.068.293 (28,2%) nel 2030. I 497.550 anziani over75 diventeranno 503.240 nel 2020 e 560.960 nel 2030. La speranza di vita al compimento del 65° anno d'età nei prossimi 12 anni è prevista in aumento di circa 1 anno in entrambi i generi: tra i maschi dagli attuali 19,4 anni, a 19,7 nel 2020 a 20,4 nel 2030; tra le femmine dagli attuali 22,6 anni a 23 nel 2020, 23,7 nel 2030.
Cresce adesso anche il numero di persone che hanno più di una malattia cronica, caso più frequente nelle donne rispetto ai maschi. Con l'invecchiamento, le donne superano i maschi per aspettativa di vita, ma anche purtroppo per numero e complessità delle malattie. In altre parole, vivono di più, ma in condizioni di salute meno libere da malattia. E questo si osserva un po' ovunque, non solo in Toscana. Di conseguenza, da questa età in poi, cresce molto anche il numero di richieste di visite specialistiche e prescrizioni di farmaci, con grande assorbimento di risorse sanitarie ed economiche.
Proiettando gli attuali tassi di prevalenza delle limitazioni funzionali sulla popolazione anziana prevista da ISTAT, gli attuali 128.900 anziani con limitazioni funzionali diventeranno 130.540 nel 2020 e 145.600 nel 2030. Gli anziani con almeno una patologia cronica, tra quelle censite da ISTAT, passeranno dagli attuali 703mila, a 714mila nel 2020 (429mila donne) a 798.500 nel 2030 (473mila donne).
Questa è la fase della vita caratterizzata dal pensionamento e da un relativo cambio di ruolo sociale, ma anche dal maggior tempo a disposizione e dalla nascita dei nipoti. Queste donne e uomini diventano una risorsa importante per le famiglie più giovani, ma sono spesso anche più soli ed hanno più difficoltà a trovare soddisfazione nelle relazioni con gli altri. Quasi 1 cittadino su 4 deve ricorrere alle cure di un ospedale almeno 1 volta nell'anno: in oltre la metà dei casi si tratta di tumori o di malattie cardiovascolari. Aumentano a questa età un po' tutti i tipi di malattie: le respiratorie croniche, il diabete, i disturbi della funzionalità renale, dell'apparato digerente, del sistema nervoso, come Parkinson e demenze. Sono frequenti anche i traumi e le cadute che costituiscono a quest'età un grave problema sanitario e sociale. Le fratture del femore e di altre sedi sono favorite anche dall'osteoporosi, a sua volta figlia di una scarsa attività fisica e di un'alimentazione inadeguata nell'età giovanile e adulta. I servizi ortopedici toscani affrontano la frattura del femore degli anziani tradizionalmente con i minori tempi di attesa e con la minore mortalità post-operatoria a livello nazionale.
## Come risponde il sistema sociosanitario pubblico rispetto ai bisogni specifici
Occorre migliorare complessivamente lo stato di salute della popolazione anziana, intervenendo in fase preventiva per garantire un invecchiamento attivo e in buona salute e rafforzare, o talvolta ricreare, la rete sociale capace di mantenere al suo interno l'anziano nel suo eventuale passaggio da auto a non autosufficiente. È necessario implementare e omogeneizzare le azioni dedicate alla non autosufficienza (L.R. 66/08) per garantire, attraverso il Sistema Sociosanitario pubblico regionale, sia in termini di presa in carico che di accesso ai servizi per la persona non autosufficiente, qualità, tempestività e appropriatezza delle prestazioni riducendo liste di attesa e ricoveri impropri e ripetuti. Deve essere promossa un'ampia e capillare informazione ai familiari e ai caregiver sull'accesso ai servizi dedicati agli anziani attraverso tutti i canali istituzionali e informali possibili, per combattere isolamento, solitudine, disperazione e nascita di nuovi e maggiori bisogni di assistenza sanitaria e sociale per l'intera famiglia.
## Nuovi ruoli e nuovi bisogni
- Revisione qualitativa e quantitativa degli obiettivi dei servizi domiciliari e semi- residenziali.
- Garanzia di percorsi innovativi per la residenzialità, in particolare stimolando il silver co- housing, con le sue declinazioni di rigenerazione urbana di edifici pubblici, mettendo in atto ovunque una programmazione congrua di offerte residenziali "modulari" grazie alla cooperazione tra i soggetti istituzionali (Società della Salute o Zone distretto) e i gestori, garantendo maggiore appropriatezza nell'utilizzo dei posti letto.
- Rilevazione dei diversi bisogni, sociali e sanitari, riallocando e ridistribuendo azioni e risorse, già oggi disponibili fra ospedale e territorio, rafforzando la rete dei soggetti che operano sul territorio, organizzando la continuità ospedale/territorio, con particolare riferimento al fondamentale ruolo rivestito dalla figura del geriatra e sviluppando la medicina d'iniziativa, per contrastare le potenziali disuguaglianze sanitarie e sociali all'interno di questa fascia di popolazione.
## Il supporto alla famiglia nel lavoro di cura
Lo sforzo che il sistema di welfare pubblico sostiene per i servizi di lunga assistenza si accompagna a quello, sempre prevalente, delle famiglie. In Italia sono oltre 3 milioni i caregiver familiari e circa 830.000 gli assistenti familiari assunti direttamente da anziani e famiglie, una moltitudine di persone che assistono anziani, malati e disabili integrando, o talvolta sostituendo, i servizi formali. In un tale contesto, emergono i temi dell'appropriatezza e dell'equità di accesso e di fruizione delle opportunità di Long Term Care (LTC) offerte dal sistema pubblico e il valore sociale ed economico del supporto, assistenziale e finanziario, agli anziani non autosufficienti da parte delle famiglie.
Gli aspetti più evidenti della questione riguardano l'impegno gravoso, e lo stato di disagio che ne deriva, per la persona e i caregiver, la loro necessità di usufruire d'interventi sociosanitari, la possibilità d' investimenti per far sì che la persona non autosufficiente rimanga il più a lungo possibile nel proprio contesto di vita. A ciò si aggiunge per i caregiver la spesso difficile conciliazione tra tempi di cura e di lavoro, specie nelle società europee in cui l'aumento dei tassi di occupazione femminile e il modificarsi della struttura delle famiglie determina una riduzione della disponibilità di risorse di cura informali.
Alla luce di tutto ciò appare chiaro come l'invecchiamento della popolazione sia diventato un tema in primo piano nell'agenda politica, sia a livello internazionale che nazionale. Oggi più che mai, è fondamentale cogliere le opportunità e le sfide di questa trasformazione demografica, rivedendo modelli culturali, sociali ed economici. L'obiettivo è quello d'individuare le figure chiave e gli interventi più efficaci e sostenerli con investimenti in dotazioni e formazione.
## Fragilità e invecchiamento attivo
Per fragilità si intende uno stato di aumentata vulnerabilità ad agenti esterni ed interni, ne consegue una riduzione della riserva fisiologica o addirittura lo scompenso di multipli sistemi fisiologici. La fragilità è la conseguenza di decrementi fisiologici dovuti all'invecchiamento che si sommano con gli effetti, spesso subclinici, di patologie acute o croniche che interessano differenti organi o sistemi. La fragilità causa un aumentata vulnerabilità ad eventi in grado d'interferire con lo stato di salute amplificandone gli effetti negativi. Le conseguenze sono disabilità, dipendenza, cadute, istituzionalizzazione e morte. Devono quindi essere tenute in considerazione le nuove terapie di supporto alle persone fragili, come ad esempio la doll e pet therapy, importanti per le persone adulte e anziane in condizione di salute fragile sono anche i programmi di Attività fisica adattata (AFA).
Uno stile di vita sedentario favorisce la comparsa di malattie e l'attività fisica è un fattore chiave di ogni strategia messa in atto risolvere i problemi connessi alla vita sedentaria e all'obesità, sia nell'infanzia che in età adulta. Mantenere, invecchiando, una vita attiva contribuisce alla salute fisica e mentale individuale così come alla coesione sociale e al benessere della comunità. La partecipazione all'attività fisica non si concretizza tuttavia solo attraverso lo sport o l'attività organizzata, ma è influenzata dagli ambienti costruiti, naturali e sociali in cui vivono le persone. L'obiettivo è quello di sviluppare un sistema di sostegno ai corretti stili di vita, e fra questi, alla pratica motoria. Per farlo occorrono un modello di empowerment comunitario e una rete di soggetti in grado di supportare l'autogestione delle condizioni di cronicità già presenti o di sviluppare azioni di prevenzione per chi presenta una condizione di fragilità.
## Patologie croniche, comorbidità e uso eccessivo di farmaci
Il progressivo invecchiamento della popolazione con più patologie croniche e il rischio di interazioni farmacologiche fra terapie necessarie richiedono di spostare l'intervento dalla malattia alla globalità della persona e l'acquisizione di stili di vita salutari. In questi pazienti "fragili" trova indicazione anche la medicina complementare integrata, in particolare per dolore e disturbi dell'umore, per efficacia, gradimento dell'utenza, sostenibilità economica e scarsità di effetti collaterali, anche ai fini della riduzione del rischio di overuse. L'approccio integrato, oltre che ad avere un effetto sul benessere del paziente anziano e sulla sua qualità di vita, può contribuire a ridurre eventuali effetti collaterali della terapia corrente e il numero di farmaci impiegati. Utili anche, ai fini del benessere psichico e relazionale, le tecniche di movimento e le ginnastiche mediche tradizionali, come ad esempio il Qigong e il Tai chi.
## Assistenza continua alla persona non autosufficiente
La l.r. 66/2008 (Istituzione del Fondo Regionale per la Non Autosufficienza), rappresenta l'elemento cardine dell'organizzazione di un sistema di welfare in grado di migliorare qualità, quantità e appropriatezza delle risposte assistenziali a favore delle persone non autosufficienti, disabili e anziane, promuovendo l'organizzazione su tutto il territorio regionale di una rete di servizi orientata alla prevenzione della non autosufficienza e della fragilità e a favorire percorsi assistenziali domiciliari finalizzati ad una vita indipendente.
Il progressivo invecchiamento della popolazione e l'indebolimento della rete sociale impongono d'innovare il modello toscano per garantire equità e rispetto di appropriati livelli essenziali di assistenza, continuando a favorire, ma con rinnovati strumenti, i percorsi domiciliari. L'obiettivo, attraverso una costante manutenzione delle norme regionali e un'attenta programmazione territoriale sociosanitaria dei servizi, è quello di incrementare in termini quantitativi (numero ore assistenza domiciliare e reperibilità h24 del servizio) e qualitativi (sperimentazione di modelli di integrazione pubblico- privato per alcuni servizi sociali di base) le risposte integrate sul territorio. Lo scopo sarà quello di far sì che gli anziani possano vivere in una casa, la propria, oppure attivando nuovi luoghi e modelli di residenzialità, volti a garantire, come nel caso delle soluzioni alloggiative dei gruppi di appartamento e di co-housing, il benessere delle persone anziane e di quelle affette da grave disabilità, e dunque da implementare per la forte valenza sociale che le connota.
La convergenza dei diversi modelli territoriali dovrà rappresentare l'obiettivo principe e la modalità operativa ordinaria, allo scopo di favorire l'incontro e l'integrazione tra sociale e sanitario, ospedale e territorio, istituzioni e società civile per garantire equità, appropriatezza e sostenibilità.
Tra gli interventi innovativi, il progetto sperimentale "Pronto Badante" garantisce, attraverso soggetti del terzo settore, un'attività di orientamento e sostegno per le famiglie toscane che per la prima volta si trovano ad affrontare l'emergenza di gestire in famiglia un anziano fragile. I positivi risultati conseguiti della sperimentazione consentono di confermare e dare stabilità nel futuro alle azioni intraprese, con una sempre maggiore integrazione coi percorsi volti a favorire la domiciliarità degli anziani anche tramite un consolidamento dei rapporti tra i servizi territoriali e i MMG.
## La qualità dell'assistenza
Il sistema di accreditamento delle strutture sociosanitarie destinate a quelle persone anziane che non possono più essere assistite a domicilio, vuol garantire servizi appropriati, sicuri e di qualità. Il cittadino che sceglie una struttura accreditata ha la garanzia di trovare livelli di qualità "ulteriori" rispetto agli standard minimi previsti con i soli percorsi autorizzativi. Le strutture pubbliche e private accreditate, in quanto in grado di garantire requisiti superiori di qualità, sono le uniche che possono intrattenere rapporti contrattuali con il servizio pubblico.
L'obiettivo del sistema di accreditamento è garantire il miglioramento continuo delle strutture, ridurne le variabilità delle performance assistenziali, facendole conoscere ai cittadini con adeguati e semplici strumenti per la scelta delle strutture (RSA), prevedere percorsi formativi adeguati per il miglioramento professionale degli operatori e delle relazioni tra loro e con tutti i soggetti presenti nelle RSA. È essenziale promuovere una cultura di attenzione agli aspetti psicologico-relazionali connessi all'attività di cura e alla sicurezza dei pazienti anche nell'ambito della LTC.
## La cura e l'assistenza delle persone con demenze e il sostegno ai familiari
Le demenze, e la malattia di Alzheimer in modo particolare, sono condizioni generalmente considerate né prevenibili né trattabili, con problematiche del tutto peculiari e che mutano nelle diverse fasi cliniche e funzionali, coinvolgendo la quasi totalità dei servizi presenti nel territorio, anche se in fasi e momenti diversi.
Le demenze dovrebbero essere considerate delle vere e proprie "malattie della famiglia" e riuscire ad intervenire modificando la loro progressione e le loro conseguenze è una delle principali sfide del welfare futuro, che non sarà sostenibile senza il potenziamento della rete sociosanitaria. La demenza, a causa della rilevanza epidemiologica e del fatto che spesso comporta la contemporanea presenza di disturbi cognitivi e comportamentali, crea bisogni personali e familiari, tali da comportare un'estrema difficoltà nell'organizzazione delle risposte sociosanitarie. Chi è "in prima fila" ogni giorno ad affrontare tali problematiche, ben conosce le carenze organizzative e strutturali del territorio rispetto alla complessità dei bisogni sociosanitari dei pazienti affetti da demenza, ed in particolare il disagio provocato dalla carenza di servizi e di percorsi assistenziali strutturati dedicati a questi soggetti.
L'obiettivo è quello di diversificare le risposte sulla base dei singoli bisogni, rafforzare la rete integrata dei servizi nei territori, procedere ad un'omogenea applicazione dei relativi PTDAS, incrementare la sinergia e il rapporto di fiducia tra i diversi attori coinvolti: specialista, MMG, Unità di valutazione multidisciplinare, associazionismo e società civile, caregiver e familiari, promuovendo modelli innovativi di gestione che favoriscano la nascita di luoghi "Dementia friendly".
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Regione Toscana
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Destinatari F DEDICATO AGLI STRANIERI
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"Accogliere e integrare le persone straniere sul territorio, in una logica di inclusione e coesione sociale, per sostenere percorsi di empowerment individuale e di sviluppo delle comunità"
La presenza straniera in Toscana è aumentata in modo esponenziale negli ultimi venti anni e si caratterizza ormai come fenomeno strutturale, tuttavia l'evoluzione recente mostra una drastica riduzione dei flussi per motivi di lavoro, correlata alla crisi economica, e la crescita dei flussi per motivi umanitari, connessi alle tensioni geopolitiche internazionali e alle situazioni critiche in Nord Africa e Medio Oriente.
## Riferimenti epidemiologici
Tali fenomeni sono accompagnati da processi di radicamento ed integrazione della popolazione immigrata attribuibili sia all'incremento dei ricongiungimenti familiari, sia alle nuove nascite (il 28,17% delle nascite nell'ultimo anno si registrano in coppie con almeno un genitore straniero).
Nel 2017 gli stranieri residenti rappresentano quasi l'11% della popolazione (rispetto a una media nazionale di poco superiore all'8%). Sono circa 400.000 nel 2017, saranno quasi 450.000 nel 2020 e raggiungeranno quasi le 600.000 unità nel 2030. A questi – secondo le stime della Fondazione ISMU nel 23° rapporto sulle migrazioni 2017 – si aggiunge la quota delle presenze irregolari che ammonta a circa l'8% del totale dei residenti stranieri e che porta il valore complessivo all'11,5%.
Si tratta di una popolazione mediamente molto giovane composta per il 60,6% da cittadini di età inferiore ai 40 anni con solo il 3,7% di over 65enni. Il 94,3% risulta proveniente da paesi a forte pressione migratoria, in particolare Romania, Albania, Repubblica popolare cinese e Marocco.
Rispetto al tema della relazione tra salute e migrazioni dobbiamo precisare che ad oggi non sono disponibili dati sanitari specifici sui richiedenti protezione internazionale e protezione umanitaria. Pertanto, quando parliamo di popolazione straniera ci riferiamo soprattutto a cittadini stranieri residenti, o comunque maggiormente stabili, che per "effetto di acculturazione" adottano stili di vita simili a quelli della popolazione autoctona. Il numero di parti da donne straniere in Toscana, nel 2016, dopo una leggera flessione nel triennio precedente, è nuovamente in aumento, con 7.900 parti. Ormai, anche a seguito della continua diminuzione dei parti delle donne italiane, raggiunge il 28,9% del totale.
In linea con la lieve riduzione complessiva degli accessi in Pronto soccorso, diminuiscono anche quelli della popolazione straniera: da 368 accessi ogni 1.000 residenti stranieri nel 2016 a 359 nel 2017. Valore che comunque continua ad essere superiore a quello dei cittadini italiani (341 accessi ogni per 1.000). Per il confronto si utilizzano ovviamente assi standardizzati per età.
La tendenza s'inverte quando analizziamo i ricoveri ospedalieri che nella popolazione straniera diminuiscono tra 2016 e 2017 da 102.2 a 92,8 ogni 1.000 residenti stranieri mentre fra gli italiani passano da 129,5 a 131,4 per 1000. La giovane età della popolazione straniera sicuramente influisce. Fra gli stranieri, infatti, la principale causa di ricovero continua a essere il parto o le complicanze della gravidanza che mostrano, comunque, una significativa diminuzione passando dal 20,6 del 2016 a 16,9 per 1.000 residenti stranieri nel 2017. In diminuzione anche i ricoveri per malattie del sistema circolatorio (11,1*1.000 residenti stranieri) e per tumore (8,8*1.000 residenti stranieri).
La discrepanza di utilizzo fra Pronto Soccorso e ricovero costituisce un'inappropriatezza generata probabilmente da pratiche comunemente adottate nei paesi di origine e dalle difficoltà di comprendere ed usare accessi a cure diverse, come quelle ambulatoriali, ad esempio.
Il numero di ricoveri per malattie infettive e parassitarie è stabile (2,4*1.000 residenti stranieri), ma la popolazione straniera è più interessata da alcune forme infettive quali l'HIV e l'infezione tubercolare.
Secondo quanto emerge dal Sistema Informativo per le malattie infettive, nel 2016 il tasso di infezione tubercolare interessa 45,2 persone ogni 100.000 residenti stranieri (negli italiani è il 2,1*100.000). I soggetti stranieri a cui è stata diagnosticata una infezione da HIV rappresentano il 26,8% del totale con un tasso di notifica più di tre volte superiore a quello degli italiani (Registro regionale HIV e AIDS – anno 2016).
Nella consapevolezza che le condizioni di vita e di lavoro possono esporre i cittadini stranieri a rischi sanitari maggiori, è facile supporre che vi siano differenze in termini di mortalità. Tuttavia, i dati relativi al periodo 2001-2014 non confermano tale ipotesi, mostrando un andamento molto simile fra le due popolazioni, con valori più elevati a carico degli stranieri soltanto negli anni 2004-2008. Due i fenomeni possibili chiamati in causa per una possibile interpretazione: il primo, il ritorno al paese di origine quando le loro condizioni di salute peggiorano; il secondo, il limite dei sistemi informativi quando si fa riferimento alla popolazione immigrata non residente.
## La rete dei servizi per le persone straniere
Per quanto concerne la rete dei servizi territoriali, l'obiettivo di rappresentare il complesso delle politiche regionali di intervento, specificamente rivolte alle persone straniere, corrisponde in primo luogo all'esigenza di adeguare il quadro programmatico di settore alle novità stabilite dalla Legge regionale 31 marzo 2017 n. 15 che ha introdotto un principio di coordinamento con la programmazione sociosanitaria integrata1.
Lo scopo è superare la frammentazione degli interventi e favorire l'incontro tra persone straniere e cittadini, società e istituzioni guardando alla presenza delle persone straniere sul territorio come ad un fenomeno complesso, articolato e strutturale, e vincendo la tentazione di identificarne i tratti principali unicamente nella prospettiva dell'accoglienza.
La scelta di concentrare l'attenzione sul complesso dei bisogni cui corrispondere e delle opportunità da promuovere in relazione alle diverse tipologie di comunità straniere piuttosto che sul binomio migranti/vulnerabili e correlate azioni di "soccorso", significa non limitarsi a guardare allo straniero come "migrante" che necessita di "essere aiutato" e "assistito", ma – al contrario – guardare ai bisogni della comunità territoriale nella sua globalità, considerando ciascuno dei suoi membri non tanto come potenziale portatore di bisogno, quanto di valore.
Nel modello regionale di welfare, questi principi si traducono in azioni che sostengono la coesione sociale e il lavoro di comunità, animando percorsi e relazioni positive tra persone a rischio di esclusione sociale o maggiormente vulnerabili e il contesto sociale e territoriale "accogliente", con la stessa logica promozionale e di empowerment utilizzata nei programmi d'inclusione sociale e di contrasto alla povertà.
Gli interventi rivolti alle persone straniere si caratterizzano in prestazioni e servizi specifici che, in ottica preventiva e promozionale, rispondono ai bisogni complessi dei destinatari e costruiscono le modalità d' accesso e presa in carico della popolazione migrante, a prescindere dallo status giuridico, da parte del Sistema Sanitario Pubblico Regionale:
- sistema di accoglienza per richiedenti asilo/titolari protezione internazionale;
- rete territoriale per la formazione civico-linguistica;
- servizi di mediazione linguistico-culturale;
- rete territoriale servizi di informazione e orientamento;
- rete territoriale anti-discriminazione;
- sistema di interventi per la protezione e il reinserimento sociale vittime tratta e grave sfruttamento e per motivi sessuali e lavorativi;
- rete territoriale per accesso e presa in carico richiedenti asilo e titolari di protezione al Sistema Sanitario Pubblico Regionale;
- azioni mirate alla tutela della salute mentale dei richiedenti e titolari di protezione internazionale in condizione di vulnerabilità psicosanitaria.
La presenza strutturale dei migranti e la significatività del profilo femminile (53,6%) in Toscana richiama, l'attenzione verso i bisogni di salute, fisica e mentale, di questi soggetti, secondo un approccio alle cure integrale che miri ad affrontate le molteplici criticità che ancora emergono e che variano a seconda del profilo giuridico e sociale della persona migrante come descritto nel "target dedicato alle donne".
Anche nei confronti degli stranieri regolarmente residenti e quindi con la prospettiva d'invecchiare nel nostro paese, occorre concentrarsi sugli aspetti di prevenzione della cronicità. È una sfida che può essere vinta e un contributo importante alla sostenibilità futura del SSR collaborando con le associazioni e le comunità rappresentative dei soggetti migranti, e introducendo nuovi profili di competenza, quali gli Educatori di Salute di Comunità, che contemplano insieme aspetti della mediazione culturale e del care management.
Negli ultimi anni la domanda di salute per cittadini stranieri si è dovuta confrontare anche con i richiedenti protezione internazionale. Le criticità neanche in questo caso sono legate alla diffusione di malattie infettive importanti, ma alle conseguenze psico-fisiche del viaggio e dei traumi subiti.
Per queste persone, tempestività, omogeneità e certezza delle prime visite mediche all'arrivo nel territorio e un'efficace ed efficiente presa in carico sul lungo periodo, nell'ambito del sistema delle Cure Primarie, sono obiettivi del SSR.
La definizione di un sistema di presa in carico e sorveglianza dei rischi di salute per queste persone, impone il coinvolgimento e l'attivazione organizzata non solo dei servizi sanitari territoriali ma anche dei soggetti gestori delle strutture di prima accoglienza.
Responsabilizzare e rafforzare la capacità di intercettare i bisogni di salute dei propri ospiti, sono i prerequisiti per qualificare le strutture di accoglienza. L'obiettivo generale è infatti quello di contribuire ai processi di integrazione e alla possibilità di un progetto di vita per la popolazione migrante che presenta, per le sue condizioni di vulnerabilità, una maggior rischio di sviluppare alcune patologie, in particolare, quelle riguardanti la salute mentale.
## La cooperazione sanitaria internazionale
La Regione Toscana considera la salute un motore di sviluppo del contesto globale e partecipa alle sfide di salute che attendono tutti i paesi, sia con il tradizionale sforzo nell'aiuto allo sviluppo verso paesi terzi, sia con l'inclusione dei migranti nel nostro territorio.
Con l'istituzione del Centro di Salute Globale (CSG), i presso l'AOU Meyer, che si configura come struttura di coordinamento a carattere regionale in materia di salute globale, cooperazione sanitaria internazionale e salute dei migranti (L.R. n. 84 del 2015), la Regione Toscana vuole affrontare in maniera integrata gli argomenti Migrazione e Cooperazione in un'ottica di diritti e di accesso universale a servizi sanitari di qualità al fine di favorire equità, solidarietà e inclusione sociale.
Da più di 10 anni la Toscana sostiene progetti di cooperazione sanitaria in diverse aree del mondo, coinvolgendo gli attori del proprio SSR, gli enti locali, le università toscane e la società civile, comprese le comunità di migranti presenti sul nostro territorio, un prezioso alleato nell'indirizzarne le progettualità.
Il binomio sviluppo e migrazione è una delle principali variabili sulla quale si fonda la costruzione del mondo futuro. Occuparsi di salute globale significa orientare il servizio sanitario verso una maggiore giustizia sociale.
È in quest'ottica che il CSG stabilisce partnership e alleanze con le istituzioni internazionali, nazionali e locali impegnate su queste tematiche e garantisce la presenza costante e qualificata del servizio sanitario toscano nelle sedi europee ed internazionali che operano nel settore dello sviluppo e della migrazione.
Per il periodo di vigenza del piano verranno sviluppate le seguenti azioni:
- Ricerca e sviluppo di modelli e metodi di monitoraggio e valutazione più efficaci per la misurazione dell'impatto delle azioni realizzate per assicurare il diritto alla salute nei paesi a risorse limitate.
- Elaborazione di una nuova rappresentazione delle iniziative di cooperazione sanitaria internazionale alla luce dei nuovi Obiettivi di Sviluppo Sostenibile che metta al centro la creazione e la condivisione di valori e principi, con il coinvolgimento della popolazione migrante presente nel nostro territorio.
- Rafforzamento delle conoscenze e potenziamento delle capacità istituzionali di pianificazione e gestione (human and institutional capacity building) per promuovere innovazione, sviluppo e trasferimento tecnologico garantendo partecipazione, coinvolgimento e responsabilizzazione sociale (ownership) nei Paesi partner.
- Promozione di un nuovo approccio strategico per una "migrazione sostenibile" che parta dal diritto alla salute come premessa di sviluppo, in coerenza con i programmi di cooperazione internazionale.
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Destinatari G DEDICATO AI LAVORATORI
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"La salute e la sicurezza sui luoghi di lavoro non è assenza di infortunio, ma la realizzazione di una realtà lavorativa nella quale il lavoratore possa lavorare in sicurezza, senza contrarre malattie da lavoro ed avere occasioni per migliorare il suo stato di salute" (definizione OMS)"
## Riferimenti epidemiologici
Gli interventi per la salute dei lavoratori e per la sicurezza nei luoghi di lavoro sono costituiti dall'insieme delle misure preventive e protettive da adottare per la salute, la sicurezza e il benessere dei lavoratori, in modo da evitare o minimizzare i rischi connessi all'attività lavorativa, riducendo o eliminando gli infortuni e le malattie professionali.
Nel 2016 le denunce di infortunio sul lavoro sono state 46.058, di cui l'82,2% in occasione di lavoro il 17,8% per eventi avvenuti in itinere. Il 67,3% (31.016) degli infortuni è stato indennizzato: 26.064 (84%) sono relativi a infortuni in occasione di lavoro mentre 4.952 (16%) a infortuni avvenuti in itinere.
A partire dall'inizio della serie di dati disponibili, cioè dal 2000, si assiste ad un calo tendenziale che viene confermato da un'ulteriore diminuzione del 25% nell'ultimo quinquennio. Gli infortuni in occasione di lavoro (accaduti in orario di lavoro) denunciati e quelli indennizzati si riducono all'incirca nella medesima proporzione, circa il 25%, mentre risulta più accentuata la riduzione di quelli in itinere (accaduti nel percorso casa-lavoro) tra gli indennizzati (rispettivamente il 30% verso l'11%). Complessivamente, attingendo anche ad altre fonti informative, si può affermare che il rischio infortunistico da lavoro si sta riducendo, ma che gli anni di vita persi per mortalità precoce (gli infortuni mortali) o vissuti con deficit funzionali (gli infortuni più gravi con invalidità permanenti) mostrano maggiori difficoltà a ridursi. Se ciò possa essere dovuto anche a fenomeni di "presenteismo", cioè la tendenza a rientrare al lavoro prima ancora di aver raggiunto la completa guarigione, o addirittura di mancata denuncia nel caso di eventi più leggeri non è possibile saperlo. Servirà particolare attenzione per monitorare questi fenomeni nel prossimo futuro, anche nella prospettiva che si sta affacciando di una ripresa dell'economia.
Nel 2017 ci sono stati 25.363 accessi ai Pronto Soccorso (PS) per traumi da incidenti sul lavoro di residenti toscani di età 15-67 anni, corrispondenti a circa l'8,5% di tutti gli accessi traumatici. L'andamento degli accessi è in lieve aumento dal 2010 al 2017, passando da 946 a 1.028 accessi per 100mila ab. Numericamente le stime ci dicono che gli accessi al PS rimarranno stabili tra il 2020 e il 2030, intorno ai 53.00 per anno. L'età media all'accesso è di 44 anni, lievemente più elevata per le femmine (46 anni) rispetto ai maschi (43 anni). Le diagnosi più frequenti sono "contusioni agli arti inferiori e superiori", "ferite delle dita della mano", "distorsioni e distrazioni della caviglia". Il numero di accessi da parte dei maschi nel 2017 è stato il 67,6% del totale. Il 92,9% dei soggetti che accedono ai PS in seguito a un incidente sul lavoro torna direttamente a domicilio mentre solo il 2% necessita di un ricovero ospedaliero. Il 5,1% residuo è composto da un alveo di risposte che vanno dalla "dimissione volontaria", "rifiuta il ricovero" e il "paziente abbandona il PS duranti gli accertamenti o prima della visita medica".
Nel 2017 le ospedalizzazioni per incidenti traumatici sul lavoro sono state 434 per i residenti in Toscana di età 15-67 anni, con un tasso grezzo di 17,6 per 100mila abitanti, in diminuzione del 6,4% rispetto al 2016. L'età media dei ricoverati è di 47 anni (F: 49 anni; M: 46 anni), i maschi hanno effettuato l'80% dei ricoveri. I decessi per infortunio sul lavoro si mantengono complessivamente stabili, con un picco nel 2015, quando però si verificarono circostanze eccezionali anche a livello nazionale.
Un'impresa/ente che promuove salute si impegna a costruire, attraverso un processo partecipato, un contesto lavorativo che, dal punto di vista organizzativo e relazionale, favorisce l'adozione di comportamenti e scelte positive per la salute e per la sicurezza, nel proprio interesse e nell'interesse della collettività. La conformità agli obblighi normativi in materia di sicurezza e salute nei luoghi di lavoro è naturalmente scontata per praticare la Promozione della Salute nei Luoghi di Lavoro ed è quindi efficace solo se si gestiscono in modo efficace i rischi professionali. Ormai è appurato che l'ambiente di lavoro è un contesto favorevole per influenzare in modo positivo le abitudini di vita dei lavoratori, esso rappresenta un luogo di aggregazione, una comunità in cui le persone passano buona parte della giornata e dove, pertanto, assume grande rilevanza l'interazione dell'individuo con la dimensione organizzativa e relazionale. L'esperienza dimostra che, per l'azienda, investire su interventi che facilitano nei lavoratori la capacità di orientare la propria esistenza verso un benessere biopsicosociale e comportamenti ed abitudini salutari promuove un'immagine positiva ed attenta ai bisogni del personale, in grado di produrre: una riduzione dell'assenteismo, una riduzione delle malattie croniche non trasmissibili, una riduzione dei tassi di mortalità, una riduzione dei conflitti interpersonali, una riduzione del ricambio del personale, un accrescimento del senso di appartenenza alla propria comunità, un accrescimento della motivazione, un accrescimento della produttività, un incremento delle assunzioni. Nell'ambito della WHP Workplace Health Promotion che la Regione Toscana ha adottato con DGR n. 1078/2016 e seguito dal decreto dirigenziale 1565/2017 con relativa modulistica, vengono infatti messe in atto in 6 aree tematiche, strategie organizzative ed opportunità che mirano a migliorare e conciliare la gestione dei tempi produttivi con quelli privati, ad incoraggiare la crescita delle competenze personali attraverso occasioni di apprendimento permanente (lifelong learning), a prevedere spazi e ad organizzare eventi di socializzazione e scambio delle esperienze, a promuovere la partecipazione del proprio personale ad attività salutari. Le ricerche dimostrano, fra le altre cose, che per ogni euro investito nel WHP si ottiene un rendimento compreso tra 2.5 e 4.8 euro per la riduzione dei costi legati al tasso di assenteismo.
Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità ai rischi occupazionali è attribuibile circa l'1,5% del totale degli anni di vita in buona salute persi per disabilità, malattia o morte prematura (DALYs) nei Paesi ad elevato reddito come l'Italia; mentre, altri fattori legati a comportamenti individuali (e quindi almeno in parte prevenibili), come il fumo di tabacco, il consumo dannoso di alcol, l'eccesso ponderale, la sedentarietà, la scorretta alimentazione, i comportamenti pericolosi alla guida, sarebbero invece responsabili di circa il 30% della perdita totale di anni di vita in buona salute. Considerato ciò è importante che le imprese/enti, anche nell'ambito della loro responsabilità sociale, assumano un ruolo attivo nella promozione della salute e del benessere dei propri dipendenti. Il WHP in Regione Toscana ha 3 specifici accordi anche con le associazioni di categoria (Confindustria, Confcommercio e Confesercenti) e ricorda che l'adesione alle Buone Prassi di cui all'art.2 del D.Lgs 81/2008 può contribuire al raggiungimento dei 100 punti necessari per ottenere lo sconto denominato "oscillazione per prevenzione" (OT/24), con il quale l'INAIL premia le aziende operative che, da almeno un biennio, eseguono interventi per il miglioramento delle condizioni di sicurezza e di igiene nei luoghi di lavoro, in aggiunta a quelli minimi previsti dalla normativa in materia (D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.).
## Le azioni che il SSR promuove a favore di tutti i lavoratori
Le scelte per favorire la salute dei lavoratori convergono sulla prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali. In tale ottica è necessario individuare i settori di maggiore rischio per i lavoratori, con particolare riferimento alle situazioni emergenti nell'evoluzione del mercato del lavoro.
In coerenza con l'approccio del Piano Nazionale per la Prevenzione, si continua a sviluppare un'attività multiprofessionale di analisi dei flussi informativi su Infortuni e Malattie da lavoro nei vari ambiti e settori di attività, al fine di individuare le relative incidenze e i rischi prevalenti e particolari (lavori ad alto rischio, sostanze pericolose, impatto delle tecnologie ecc.). Sulla base di tali analisi si pianificano quelli interventi che abbiano evidenza di efficacia. Inoltre, sui luoghi di lavoro devono essere favorite le iniziative per la promozione della salute, secondo la filosofia del Workplace Health Promotion.
Il sistema sanitario e sociale integrato regionale promuove a favore di tutti i lavoratori:
- il potenziamento della sorveglianza epidemiologica per territori o per comparti ai fini della realizzazione di misure mirate per la prevenzione delle malattie professionali;
- il potenziamento della condivisione delle conoscenze sui rischi per la salute e la sicurezza e l'adozione delle buone pratiche per la loro prevenzione;
- la prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali anche attraverso azioni mirate e condivise con gli attori del sistema (sindacati, associazioni datoriali, organismi di vigilanza, etc.), in conformità a quanto previsto dal Nuovo Sistema di garanzia e dal Piano Regionale della Prevenzione, ed anche mediante la concessione di incentivi alle imprese ai fini di migliorare i livelli di salute e sicurezza sul lavoro;
- la promozione e lo sviluppo del coordinamento inter-istituzionale di tutte le Autorità competenti in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro, per migliorare l'efficacia delle attività di controllo;
- la completa attuazione e lo sviluppo dei progetti speciali regionali già attivi, come quelli sulla sicurezza nella lavorazione del marmo o per le imprese cinesi o per la sorveglianza degli ex esposti ad amianto, e di quelli che saranno nel tempo individuati, al fine di implementare e migliorare sia in termini qualitativi che quantitativi i risultati delle politiche e delle azioni regionali messe in atto in materia di sicurezza sul lavoro nel corso degli anni, estendendo tale progettazione all'intero territorio regionale ed in maniera sistematica a tutte le attività classificate ad alto rischio;
- la completa attuazione e lo sviluppo dei progetti del Piano Regionale per la Prevenzione che agiscono trasversalmente per setting ed età per migliorare la salute e la sicurezza sui luoghi di lavoro;
- la lotta alle disuguaglianze e alle discriminazioni di genere ed etniche;
- il potenziamento della diffusione della cultura della prevenzione nelle scuole utilizzando gli strumenti mutuati dalla promozione della salute (sviluppo delle tecniche di peer education, potenziamento degli skill, ecc.);
- la promozione di metodologie e strumenti per la valutazione dell'efficacia della formazione professionale;
- il miglioramento della capacità comunicativa e dell'empowerment dei lavoratori più giovani per partecipare attivamente alle dinamiche aziendali e adeguarsi ai veloci cambiamenti delle esperienze lavorative, nella consapevolezza dei propri diritti e dei propri doveri per la sicurezza nei luoghi di lavoro;
- lo sviluppo della sorveglianza sanitaria da parte del Medico competente, attraverso l'utilizzo di strumenti scientificamente riconosciuti per il monitoraggio della capacità funzionale di lavoro in relazione all'invecchiamento (ad esempio, i questionari per il calcolo del Work Ability Index);
- la promozione della salute nei luoghi di lavoro anche con politiche del personale e di organizzazione del lavoro basate sull'età anagrafica dei lavoratori (age management) e sui diversi bisogni e caratteristiche degli stessi (diversity management, smart working);
- lo sviluppo di programmi per la promozione di corretti stili di vita e di programmi per il miglioramento della conciliazione vita-lavoro.
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Destinatari H DEDICATO ALLE POPOLAZIONI RESIDENTI NELLE AREE INTERNE, MONTANE E INSULARI
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"La fruizione dei servizi sanitari da parte della popolazione della Regione Toscana deve essere garantita in maniera equa ed universalistica a prescindere dalla sua collocazione geografica"
Il Servizio Sanitario Regionale garantisce l'accesso ai servizi sanitari e socio sanitari a tutti i cittadini in relazione ai bisogni rilevati, anche in territori che per le loro caratteristiche geografiche vengono considerati disagiati e che, come tali, possono creare una discriminazione nella fruizione dei servizi.
Le problematiche legate alle aree interne ed insulari nel corso degli anni sono state oggetto di particolare attenzione nei documenti di programmazione sociosanitaria della Regione Toscana individuando alcuni obiettivi generali:
- il miglioramento della fruibilità e dell'accesso ai servizi, specie per la popolazione anziana;
- l'uso, ove possibile, di servizi di telemedicina;
- la valorizzazione delle risorse professionali che operano nelle specificità geografiche;
- il potenziamento dei servizi di emergenza e urgenza;
- lo sviluppo dell'informazione e comunicazione verso l'utenza;
- la definizione di percorsi assistenziali specifici per particolari patologie e/o categorie di soggetti;
- il potenziamento delle strutture e delle dotazioni tecnologiche degli ospedali;
- il rafforzamento della continuità ospedale-territorio;
- l'individuazione ed il riconoscimento delle aree particolarmente disagiate ai sensi e con gli effetti del punto 9.2.2 dell'Allegato 1 del Decreto Ministeriale 2 aprile 2015 n.70
Occorre consolidare e sistematizzare gli interventi sinora attuati per evitare migrazioni a scopo sanitario verso comuni e zone limitrofe, così come politiche in ambito sociale per erogare risorse e servizi anche in territori più isolati, attraverso la messa a regime di modelli organizzativi innovativi efficaci e sostenibili. In tal senso, il "Progetto pilota per l'Ottimizzazione dell'Assistenza sanitaria nelle Isole Minori e località caratterizzate da difficoltà di accesso" approvato dalla Conferenza Stato Regioni nel 2015 costituisce un riferimento condiviso a livello nazionale che pone le basi per l'avvio di progettualità regionali specifiche.
Occorre, altresì, implementare la politica di attenzione alle zone montane, in coerenza con quanto previsto dal Programma regionale di sviluppo 2016-2020, ai fini della valorizzazione, della qualificazione e del potenziamento dell'assistenza socio-sanitaria in dette aree, con particolare riferimento al fondamentale servizio dell'emergenza urgenza in territori complessi anche sotto il profilo infrastrutturale, ed in una più ampia prospettiva volta a declinare nell'intero ambito regionale il contenuto del decreto ministeriale 2 aprile 2015, n. 70 (Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera), riservando il monitoraggio di tale progettualità in materia di "Sanità nelle aree interne, montane e insulari", all'interno dell'Osservatorio sociale regionale.
Facilitare inoltre i percorsi di presa in carico e superare le problematicità legate alla offerta di risposte specialistiche, alla maggior complessità di intervento per i servizi di emergenza urgenza, all'attrazione di servizi di confine. A tali territori devono essere destinate specifiche misure di pianificazione dei servizi, anche tramite l'istituzione di un tavolo tecnico politico ad hoc, che rispondano alla domanda di salute della popolazione residente nelle isole minori e nelle aree interne e montane rinforzando la capacità di accoglienza e tenendo conto delle variazioni di presenze correlate ai flussi turistici.
Nel disegno e nell'attuazione di tali misure avranno un ruolo determinante le tecnologie dell'informazione e comunicazione dove l'ICT potrà concretamente segnare una svolta di efficacia ed efficienza.
Le aree in cui occorre in particolare implementare modelli di risposta innovativi, sono:
- le reti tempo dipendenti;
- la rete della cronicità;
- la rete oncologica.
Ulteriore potenzialità di utilizzo delle soluzioni innovative digitali è nella promozione di iniziative di comunità a supporto dell'invecchiamento sano e attivo sviluppando strumenti per l'autovalutazione dei comportamenti e lo stimolo all'attività fisica individuale e di gruppo. La costruzione e conseguente messa a sistema di modelli organizzativi fondati su soluzioni innovative richiedono azioni che prevedano anche, qualora non altrimenti possibile, l'individuazione e l'impiego di strumenti organizzativi e normativi in deroga a quanto vigente in materia di impiego di risorse umane ed organizzative, sia sotto forma di meccanismi incentivanti, sia sotto forma di strumenti di facilitazione alla presenza ed alla permanenza delle figure professionali in questi territori.
## La rete della cronicità
In particolare l'aumento delle patologie croniche e le fragilità legate agli alti indici di vecchiaia e alle condizioni di isolamento sociale legato, con l'indebolimento progressivo del tessuto sociale, incide sensibilmente sulla domanda di servizi, appropriati e non appropriati.
Le azioni strategiche e di maggior impegno sono rappresentate dal potenziamento delle risposte domiciliari, sanitarie, assistenziali e di tutela, dallo sviluppo dei percorsi diagnostici terapeutici assistenziali della cronicità e rimodulazione della rete per la risposta alla non autosufficienza.
Tale attività dono dirette a persone con gravi stati clinici, perdita dell'autonomia, non autosufficienti che necessitano di programmi assistenziali costruiti in modo integrato all'interno della rete sociosanitaria, coinvolgendo più operatori, più enti e la rete delle soggettività sociali presenti.
Il rafforzamento dei sevizi socio-sanitari territoriali e la revisione della rete ospedaliera devono essere orientati ad un approccio di prossimità, basato sulla semplificazione e prestazioni a minor complessità, che determini un minor costo senza gravare sul livello dei servizi resi, anzi avvicinandolo alle reali necessità, e che sia in grado di orientare alla salute e non al consumismo della sanità a cui invece è propenso il paziente.
La medicina di iniziativa deve saper offrire una risposta "territoriale" organizzata, che, iniziando prima dell'insorgenza della malattia o prima della sua manifestazione o del suo aggravamento, possano curarla nel corso degli anni, rallentarne l'evoluzione e ridurne le complicanze.
La strategia per una rinnovata gestione della cronicità, sia in termini preventivi sia in termini di risposte cliniche ed assistenziali a cittadini affetti da malattie croniche si fonda sulla valorizzazione della capacità di presa in carico dei team di cure primarie (nella forma minimale della diade MMG ed infermieri di famiglia e comunità) che possano avvalersi di una filiera di servizi e setting assistenziali organizzati a livello di prossimità:
- risposte specialistiche previste nell'ambito dei PDTAS, organizzate ed erogate a livello delle case della salute così come degli ambulatori ospedalieri, prevedendo per le figure di specialisti operativi in territori geograficamente complessi specifici progetti incentivanti, comprensivi anche di aspetti legati alla mobilità per raggiungere i plessi, volti a garantire la permanenza in loco per un periodo determinato;
- valorizzazione ed evoluzione delle botteghe della salute quali sedi di erogazione delle
cure da parte del team di base, avvalendosi anche di servizi di televisita o teleconsulto;
- posti letto di cure intermedie/ospedali di comunità a gestione della medicina generale in collaborazione con medici internisti / geriatri, al fine di assicurare: alla dimissione ospedaliera la necessaria fase di stabilizzazione clinica e terapeutica, il massimo recupero funzionale e l'organizzazione delle risposte a livello domiciliare con il coinvolgimento della rete sociale; in ingresso dal domicilio nei casi di possibile riacutizzazione clinica, scompenso assistenziale o nuova diagnosi. I posti letto di cure intermedie/ospedali di comunità trovano naturale collocazione nelle aree interne anche nell'ambito del presidio ospedaliero o per i livelli di complessità minore anche nelle strutture RSA per anziani diffuse nei territori. In questo senso occorre prevedere in questi setting anche posti letto a gestione della rete delle cure palliative, anche al di fuori di strutture di Hospice.
- Il rafforzamento delle risposte domiciliari di presa in carico. Nelle aree interne infatti la casa in cui gli anziani si trovano a vivere è spesso una casa grande progressivamente svuotata e talora obsoleta per il progressivo abbandono generazionale. L'abitazione (ed il suo inserimento nel contesto urbano circostante) va dunque valorizzata come strumento fondamentale per preservare i diritti di cittadinanza, anche dell'anziano. Continuare a vivere in casa e nel proprio tessuto sociale, costituisce uno stimolo continuo al mantenimento dell'autonomia, prevenendo elementi di accelerazione dell'isolamento, del senso di inutilità, di depressione, fattori che favoriscono il decadimento senile.
- Occorre sviluppare modelli di presa in carico e di supporto alla popolazione anziana, centrato sul ruolo dell'infermiere di famiglia e comunità (IFC) inserendolo nel team multi professionale quale valido aiuto per sostenere le numerose istanze assistenziali, gestire e monitorare le necessità e limitare gli accessi impropri al pronto soccorso e assicuri un riferimento certo per l'organizzazione delle cure nella comunità.
## Ruolo degli ospedali di prossimità
Nonostante la definizione dei percorsi della cronicità veda uno spostamento del baricentro assistenziale del paziente in maniera massima sull'organizzazione territoriale, il più possibile vicino al luogo di abituale residenza dei pazienti, il ruolo della rete ospedaliera continua a rimanere fondamentale anche se sicuramente ricondotto ad una forte integrazione con la rete territoriale.
Con il PSSIR 2012-2015 è stata confermata l'Area Vasta come l'ambito in cui si sviluppa l'organizzazione della rete ospedaliera e specialistica (integrazione ospedale/università/ territorio, équipe specialistiche di Area Vasta che si muovono sul territorio) con un percorso che inizia "in prossimità" e si snoda dove sono garantite qualità e sicurezza secondo i concetti di soglie e volumi di attività e utilizzo ottimale delle strutture e delle tecnologie. I Piani di Area Vasta hanno definito la rete ospedaliera al cui interno sono previsti gli ospedali di prossimità.
In questa fase si stanno ridefinendo le funzionalità di questa tipologia di stabilimento ospedaliero in una logica di pianificazione integrata ospedale-territorio dei servizi coerenti con la necessità di soddisfare i bisogni sociosanitari primari in prossimità del cittadino, ponendo particolare attenzione alle esigenze della popolazione residente nei territori di confine, la quale per condizioni infrastrutturali si vede costretta ad avvalersi di prestazioni sanitarie erogate in presidi ubicati fuori dai confini regionali.
L'analisi dei volumi reali, l'attenzione alle potenzialità e alle vocazioni dei singoli nodi della rete e la standardizzazione delle migliori pratiche assistenziali consentono la costruzione di una "rete strutturata" in grado di garantire maggiore equità di accesso e risposte qualificate ed adeguate al bisogno indipendentemente dal punto di ingresso.
Nella "rete ospedaliera organizzata" i bacini di utenza verranno ad essere strutturati secondo un modello dinamico di organizzazione in rete degli ospedali, che, guardando alle funzioni e non strettamente agli edifici, permette il superamento di una rigida classificazione dei presidi. Con la strutturazione di un modello definito "a rete" quindi le funzioni, non più solo strettamente legate al livello dell'edifico ospedaliero, si intersecano garantendo livelli assistenziali a complessità differenziata nell'ambito della rete, con percorsi che si attivano in prossimità del cittadino e possono avere il loro riferimento organizzativo in presidi a maggiore complessità.
In questo senso il ruolo dei singoli presidi e stabilimenti di cura vengono definiti nell'ambito della realizzazione dei percorsi di cura in una logica "a rete" in modo da assicurare un quadro coerente con gli obiettivi individuati di qualificazione delle attività, in particolare per l'attività chirurgica e l'apporto delle specialistiche mediche, negli ospedali di prossimità e di concentrazione della casistica nelle sedi che assicurano i volumi previsti dalla normativa regionale e nazionale, garantendo il rispetto dei criteri per costruzione della rete dell'Emergenza Urgenza.
Negli ospedali di prossimità deve essere assicurata in primis un'adeguata risposta all'urgenza, con la presenza di servizi di Pronto Soccorso nelle aree interne, montane e insulari, da potenziarsi sotto il profilo della strumentazione diagnostica e alle principali problematiche di salute in area medica internistica che non richiedono specifico expertise o tecnologie avanzate, in riferimento al DM 70/2015.
Per le risposte specialistiche è da realizzare una interazione stretta tra le UUOO specialistiche degli ospedali di primo livello e dell'AO, secondo una pianificazione definita a livello aziendale, in modo da assicurare un elevato livello di qualità delle cure per determinate tipologie di problematiche specialistiche all'interno di percorsi codificati rivolti in particolare alla cronicità, evitando una mobilità non necessaria.
Negli ospedali di prossimità verrà implementato il modello di attività chirurgica programmata in regime ambulatoriale in modo da garantire livelli di sicurezza e qualità adeguati.
Un presupposto per la realizzare di una rete reale ed efficace che consenta agili e costanti contatti tra i diversi servizi è costituito dalla telemedicina grazie alla attivazione della rete di teleconsulto diagnostico specialistico, telerefertazione di esami strumentali, televisita e telemonitoraggio del trattamento anche se, poiché nelle aree disagiate, in particolare quelle montane, non sempre risulta garantito il funzionamento della rete indispensabile all'attivazione della telemedicina, si rende quindi necessario il potenziamento del servizio internet.
La ridefinizione delle funzioni strategiche del presidio ospedaliero di piccole dimensioni deve prevedere il rinforzo del ruolo della degenza di Medicina generale per acuti e, come già anticipato, la riconversione di posti letto specialità chirurgiche in posti letto di cure intermedie, configurati a prevalente assistenza infermieristica come per l'ospedale di comunità, con presa in carico del medico di medicina generale. In tal modo si viene a ridefinire anche il ruolo dei piccoli ospedali come strutture modulari che svolgono funzione di incontro/integrazione tra territorio e ospedale. Nella rimodulazione dell'offerta e riconversione dei servizi in una logica di prossimità per una popolazione che deve gestire in prossimità del proprio domicilio i problemi legati alla cronicità trova deve trovare la strutturazione di Hospice, di servizi per la palliazione e per la gestione dei percorsi di fine vita.
Sempre nell'ottica di riqualificazione dei piccoli ospedali è importante la definizione della rete complanare come luogo di erogazione di prestazioni specialistiche di 2 livello e del DAY SERVICE. Nell'ambito dell'offerta per outpatient devono inoltre essere garanti servizi oncologici per l'erogazione della chemioterapia.
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Destinatari I DEDICATO ALLE PERSONE DETENUTE NEGLI ISTITUTI PENITENZIARI
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"Garantire il diritto alla salute e all'inclusione sociale a tutti i cittadini anche nei luoghi di limitazione della libertà senza distinzione di provenienza o di condizione di malattia"
## Riferimenti epidemiologici
La Toscana è una regione con un'alta presenza di Istituti Penitenziari essendone presenti sul territorio 18 di cui 2 per detenuti minorenni. La presenza media di detenuti è circa 3.300 e la popolazione è composta prevalentemente da uomini (96%) con età media inferiore a quella della popolazione libera (detenuti: 40,6 anni; popolazione libera: 52,9 anni); in Toscana la percentuale di detenuti stranieri (48,4%) è sensibilmente superiore alla media nazionale, dove rappresentano il 34% del totale.
La popolazione carceraria è caratterizzata da:
- molteplice appartenenza etno-culturale;
- differenze linguistiche;
- scarse conoscenze sanitarie;
- povertà non solo materiale ma anche in termini culturali e di strumenti/risorse personali;
- scarsa considerazione del proprio corpo e del proprio benessere;
- basso livello di alfabetizzazione;
- carente attenzione alle basilari norme di prevenzione.
Il consumo di tabacco è molto elevato fra i detenuti, circa il 70% dei presenti con un consumo medio di oltre 20 sigarette giornaliere. Obesità e sovrappeso sono condizioni molto frequenti: circa il 13% dei detenuti è obeso e il 40% in sovrappeso. La lunga permanenza in cella (in media 16 ore) e la carenza di attività fisica organizzata può spiegare in parte tali prevalenze.
Circa il 58% dei detenuti è affetto da almeno una patologia. I disturbi psichiatrici, incluse le condizioni di tossicodipendenza, continuano a rappresentare il primo gruppo diagnostico (38,5%), seguiti dalle malattie infettive e parassitarie (16,2%). In crescita la prevalenza (15,5%) dei disturbi del sistema circolatorio (ipertensione e cardiopatia ischemica) e del diabete (12,1%).
Circa il 30% delle persone detenute presentano problemi di tossico-alcoldipendenza; le sostanze più utilizzate sono eroina (36,2%), cocaina (22,8%) e alcol (20%).
I tentativi di suicidio e gli atti di autolesionismo agiti in ambito penitenziario sono uno dei fenomeni maggiormente tenuti sotto attenta osservazione in collaborazione con l'amministrazione penitenziaria. Nel corso degli anni il lavoro svolto ha prodotto risultati importanti con una riduzione significativa della loro incidenza. Oggi registriamo 8 tentativi di suicido ogni 1.000 detenuti rispetto ai 38 nel 2009 nonostante che le condizioni igienico/strutturali degli istituti presentino numerose carenze che talora rendono difficile anche il lavoro delle équipe sanitarie.
Ad oggi il personale sanitario operante negli istituti penitenziari ammonta a 386 unità di cui 174 medici, 149 infermieri, 23 psicologi e 40 unità tra personale tecnico e ausiliario.
Sono state circa 65.000 le prestazioni sanitarie specialistiche erogate ai detenuti nell'anno 2017.
## Le azioni per migliorare l'assistenza all'interno degli istituti penitenziari
Nel corso degli anni sono stati numerosi i provvedimenti e le linee di indirizzo emanate in ambito sanitario penitenziario dalla Regione così come gli accordi e i protocolli siglati tra la Regione, il Ministero della Giustizia e il Provveditorato regionale dell'Amministrazione Penitenziaria. Ciò ha reso possibile, già da prima del passaggio alla sanità penitenziaria, avvenuto nel 2008, il miglioramento delle condizioni di salute della popolazione detenuta, ha contribuito a diminuire il problema del sovraffollamento, ha incrementato il numero delle persone con misure alternative alla detenzione e con percorsi sociosanitari ambulatoriali e residenziali e ha aumentato le possibilità di inserimento socio-lavorativo, favorendolo con percorsi d'istruzione di ogni grado, anche universitaria.
Nell'ambito dell'ampio cambiamento della sanità penitenziaria, occorre rafforzare l'approccio di salute d' iniziativa, assicurando non soltanto accessibilità alle prestazioni sanitarie ma lavorando attivamente per ridurre l'impatto degli stili di vita insalubri, così diffusi tra detenuti, e riconoscendo quelle condizioni di rischio di malattia che possono trovare anche nel carcere adeguate cure, come ad esempio la condizione degli HCV positivi.
Attenzione sarà dedicata anche alle cure odontoiatriche verso tutti e tutte coloro che si trovino in stato di custodia e di detenzione.
Sarà un obiettivo prioritario anche lo sviluppo sistematico di servizi di telemedicina, al fine di facilitare l'accessibilità ai servizi, portando le competenze specialistiche negli istituti penitenziari con più facilità, conciliando le esigenze di sicurezza e sostenibilità economica.
I servizi sanitari devono comunque inserirsi nella costruzione di percorsi, sia per i minori che per gli adulti, che da un lato consentano un'esecuzione della pena orientata al recupero e al reinserimento sociale del detenuto e dall'altro creino le condizioni per sostenere e rendere autonome le persone sottoposte a misure penali, in cui spesso alla fragilità di tipo sociale, economica e culturale si somma allo stigma derivante dal coinvolgimento nel circuito penale. Si procederà pertanto a rafforzare la collaborazione e l'integrazione tra Aziende USL, Comuni e Amministrazione Penitenziaria, con l'Ufficio Esecuzione Penale Esterna, e gli Enti del Terzo settore, per sostenere misure alternative alla detenzione, favorire e implementare i percorsi formativi per i detenuti e implementare i percorsi di inserimento socio-lavorativo.
Particolare attenzione sarà data poi al completamento e rafforzamento della rete regionale di servizi, che coinvolgendo soprattutto i Dipartimenti di Salute mentale, siano finalizzati alla presa in carico in percorsi terapeutico-riabilitativi dei pazienti psichiatrici autori di reato, assicurando il collegamento tra i Dipartimenti di Salute mentale, le strutture residenziali territoriali e la REMS e favorendo il coinvolgimento e la sinergia con i competenti Organi dell'Autorità Giudiziaria.
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Focus 1 DEDICATO AI PAZIENTI ONCOLOGICI
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"Personalizzazione, prossimità, equità e sicurezza delle cure: gli impegni per le persone colpite da tumore"
## Quanti e quali tumori in Toscana
Ogni anno in Toscana sono diagnosticati circa 25mila nuovi tumori (esclusi i tumori cutanei diversi dal melanoma). Secondo i dati del Registro Tumori della Regione Toscana (anno 2013) i tumori più frequenti sono la mammella (13% di tutte le nuove diagnosi considerando uomini e donne assieme), il colon-retto (13%), il polmone (11%) e la prostata (10%).
Oltre la metà di tutte le nuove diagnosi effettuate nella nostra regione riguardano persone di 70 e più anni di età, poco più di un terzo gli adulti in età 50-69 anni; tra i giovani sotto i 50 anni di età è diagnosticato il restante 10-15% delle patologie
## Non tutte le età sono uguali
L'invecchiamento è un fattore determinante nello sviluppo del cancro e infatti l'incidenza (numero delle nuove diagnosi) aumenta in modo evidente con l'età. Per quelle sedi tumorali che hanno picchi di incidenza nelle età più avanzate (ad esempio polmone e stomaco) la frequenza è intorno al centinaio di casi ogni 100.000 persone/ anno dopo i 35 anni, mentre dopo i 60 si osserva un netto incremento dell'incidenza, arrivando a superare il migliaio di casi ogni 100.000 persone/anno.
## Cosa sta cambiando?
Se consideriamo l'andamento dell'incidenza, al netto dell'invecchiamento della popolazione, tra gli uomini osserviamo una riduzione per tutti i tumori (-0,6% ogni anno) mentre tra le donne l'incidenza nel complesso presenta una lieve tendenza all'aumento (+0,6%/ anno).
Questa tendenza nei maschi è sostenuta dalla diminuzione marcata del tumore del polmone (-1,9%/anno) e della vescica (-1,2%/anno), per effetto della riduzione del numero di fumatori, ma anche dalla riduzione del tumore dello stomaco (-4,1%/anno e del colon-retto (1,8%/anno), dopo l'introduzione dei programmi di screening. Due patologie a miglior prognosi, frequenti tra i giovani, sono invece in crescita nel sesso maschile: melanoma (+6,3%/anno) e tiroide (+5,0%/anno); un fenomeno potenzialmente associato con una crescente pressione diagnostica.
Per le donne è in marcata crescita l'incidenza del tumore del polmone (+2,4%/anno), fenomeno verosimilmente associato all'aumento delle donne fumatrici negli anni passati. Sono aumentanti, come nel sesso maschile, anche melanomi cutanei e tumori tiroidei (+5,2% e +6,0% all'anno rispettivamente). L'incidenza del tumore più frequente, il carcinoma mammario, che è aumentata fino ai primi del
Duemila è attualmente stabile. L'incidenza del tumore del colon-retto è in riduzione dai primi del Duemila, e anche in questo caso il fenomeno sembra associato all'introduzione dei programmi di screening organizzato. L'incidenza del tumore dello stomaco è in netta riduzione (-4,2%/anno).
## Esistono differenze tra aree?
L'incidenza per tutti i tumori è sostanzialmente omogenea tra aree; si osservano solo valori leggermente superiori nell'Area Vasta Nord Ovest tra gli uomini (+10% rispetto al Centro), nessuna differenza tra le donne. Le differenze nel sesso maschile sono sostenute principalmente dal tumore del polmone e vescica, ma anche prostata e tiroide.
## Quanto si sopravvive?
Tra gli uomini la sopravvivenza per tutti i tumori è in netto aumento (quella a 5 anni è passata da 37% nel periodo 1985- 89 a 59% nel periodo 2005-10). Parte di questo miglioramento è legato all'aumento dell'incidenza di alcuni tumori con buona prognosi. Anche tra le donne la sopravvivenza per tutti i tumori è in netto aumento (a 5 anni da 52% nel periodo 1985-89 a 65% nel periodo 2005-10). I più marcati miglioramenti sono stati osservati nella sopravvivenza per il tumore della mammella (78% alla fine degli anni '80, 90% nel 2005-10) e del colon-retto (48% alla fine degli anni '80, 62% nel 2005-10).
## Cosa accadrà domani?
Il numero di nuovi casi attesi per il 2018 è pari circa a 27.000, di cui 14.000 tra gli uomini e 13.000 tra le donne. La stima del numero di casi prevalenti, ovvero del numero dei residenti nella regione Toscana che in passato hanno ricevuto una diagnosi di tumore è di circa 205.000 soggetti, 95.000 uomini e 110.000 donne. Alcuni di questi pazienti stanno effettuando approfondimenti diagnostici, alcuni stanno effettuando terapie specifiche, altri ancora solo esami di follow-up, una piccola parte si trova in una fase finale di malattia. L'insieme dei casi prevalenti è costituito, quindi, da una popolazione eterogenea, con soggetti caratterizzati da bisogni sanitari diversi e da un diverso assorbimento di risorse del sistema regionale.
La ricerca scientifica in oncologia e le recenti conoscenze genetiche ed epigenetiche, hanno consentito negli ultimi anni un miglioramento della probabilità di poter curare le patologie oncologiche, un prolungamento della sopravvivenza dei pazienti, con un effetto di "cronicizzazione" di alcune patologie tumorali, che grazie ai farmaci e alle strategie terapeutiche, è associata anche ad una miglior qualità di vita. Si sta imponendo un nuovo concetto di salute e malattia in ambito oncologico che rende necessario aggiornare le risposte che diamo ai pazienti che vogliono ricominciare a vivere, mettendo in conto tutti gli effetti a lunga durata delle cure sostenute ed il loro impatto sulla vita affettiva e di relazione.
Le scelte regionali sono orientate alla definizione di nuovi modelli organizzativi, con l'obiettivo di garantire l'erogazione delle cure attraverso una rete di servizi, ospedalieri e territoriali, e professionisti coinvolti nei diversi percorsi oncologici. L'obiettivo è quello di assicurare omogeneità nelle scelte, nelle strategie, nei comportamenti e nei risultati, integrando i centri con alti volumi di prestazioni con quelli periferici e producendo così offerte di "linee di servizio" diversificate nei singoli nodi della rete, ma complete nel suo complesso. La necessità di articolare l'organizzazione della rete oncologica regionale in singole reti dedicate alle principali patologie scaturisce dalla crescente complessità e specificità dei bisogni sanitari dei pazienti oncologici che richiedono risposte appropriate, interventi efficaci e sicuri e in grado d'influire positivamente sulla qualità della vita.
Le risposte del sistema dovranno sempre più tener conto che più pazienti sopravvivranno tornando alle loro attività, alla loro vita 'normale e questo richiede la definizione di più elevati standard funzionali. Per ottenere ciò è necessario dare sempre più voce ai pazienti, ai loro bisogni, alle loro attese, condividendo, fin dall'inizio, percorsi complessi, tesi a migliorare la qualità della loro vita. Diviene essenziale rafforzare il patto di fiducia medico- paziente, più che mai indispensabile in questo tipo di patologia e attuare concretamente la raccomandazione della legislazione europea, nell'area delle politiche sanitarie, riassumibile nel "Nothing about us, without us" dell'European Cancer Patient Coalition. La qualità della vita dei malati durante e dopo le cure deve diventare una priorità.
È una presa in carico globale quella che deve accompagnare il paziente oncologico in tutto il percorso di malattia, anche, anzi ancor più, quando la prognosi si rivela infausta. La condivisione delle scelte, in ogni momento del percorso di cura, così come la sua appropriatezza, è ispirata dalla consapevolezza della specificità del singolo paziente e dalla conoscenza dello stadio sua malattia.
Particolarmente importante sono la continuità, la qualità e la coerenza della comunicazione e della relazione con il paziente e la sua famiglia, anche per l'attivazione delle cure palliative precoci e la scelta del miglior setting assistenziale.
La sfida della rete oncologica regionale sarà quella di coniugare umanizzazione, innovazione e sostenibilità e ottenere buoni risultati puntando sulla sinergia tra attenzione ai pazienti, formazione costante del personale, rigore metodologico nella pratica clinica e nella ricerca. La rete intercetta il bisogno laddove si manifesta, "avvolge" il paziente in una organizzazione in grado di modularsi sulla complessità della patologia, mette a disposizione tutte le risorse del sistema: dalle risposte di base, all'alta specializzazione, all'innovazione tecnologica, alla ricerca pre-clinica. Accessi diffusi nel territorio in prossimità della residenza del paziente, percorsi di cura omogenei perché condivisi da tutti gli operatori, organizzazione dei servizi in funzione di volumi adeguati di casistica, expertise professionale e adeguata dotazione tecnologica sono i principi su cui si fonda e si sviluppa la rete oncologica toscana e che producono qualità e sicurezza delle cure, accesso governato all'innovazione quando questa è necessaria ed efficace. Sapere di avere un cancro comporta in una persona e in quelle che lo circondano un carico emotivo inusuale, che spesso determina il bisogno di cercare ulteriori pareri o valutazioni oltre le prime ricevute. La rete oncologica promuoverà un sistema strutturato di second opinion che attivi i professionisti di riferimento di ciascun settore in caso di particolare complessità o incertezza terapeutica.
Esistono donne e uomini che hanno un rischio aumentato di tumore su base genetica: occorre in questo campo dare informazioni corrette, evitando allarmismi, ma al contempo individuando i soggetti veramente a rischio, prevedendo per loro programmi di monitoraggio attivi, pubblici e gratuiti.
La sempre maggior conoscenza dei meccanismi molecolari alla base dello sviluppo, della crescita e della diffusione del cancro ha permesso di sviluppare le cosiddette terapie mirate con "farmaci intelligenti" che agiscono in maniera selettiva su alcuni di questi processi cellulari. I farmaci di ultima generazione, la terapia genica consentono strategie d'intervento mirate che consentono di mettere in atto un trattamento "su misura" per il singolo paziente. È essenziale però che il loro utilizzo nella pratica clinica sia sottoposto a un attento monitoraggio, alla luce del rapporto tra i costi molto elevati e i benefici reali.
Promuovere un approccio integrato anche con metodiche terapeutiche complementari che consentono miglioramenti significativi nella riduzione degli effetti collaterali e nella qualità della vita e che sono utilizzabili in tutte le fasi della malattia.
Negli ultimi decenni l'evidenza della necessità di integrare tra loro i diversi trattamenti ha modificato la visione dell'intero percorso di cura del paziente oncologico. Con l'approccio multidisciplinare, si sono sviluppate modalità di cura che prevedono l'utilizzo simultaneo di trattamenti diversi, di tecniche di palliazione dei sintomi (terapia del dolore, supporto psicologico, supporto nutrizionale) e di interventi di supporto psicologico.
La prevenzione è un cardine fondamentale della lotta al cancro. Circa il 25% delle neoplasie sono in realtà tumori che potrebbero essere evitati con stili di vita corretti (dal movimento, all'alimentazione, alla lotta al fumo, ad azioni contro i cancerogeni ambientali).
Oggi siamo molto attratti dai nuovi farmaci e dall'innovazione tecnologica, ma in realtà il fattore di prognosi più importante resta ancora l'anticipazione diagnostica. È necessario quindi promuovere con fortissima determinazione l'estensione dell'adesione agli screening oncologici istituzionali, facilitandone l'accesso alla popolazione più fragile, sostenere l'attuazione omogenea dell'allargamento della fascia di età per lo screening mammografico e valutare se ci sono altri ambiti di potenziamento di screening: modalità innovative per l'approfondimento colonscopico, coniugazione della vaccinazione anti- HPV con lo screening per i cervico-carcinoma, possibilità di uno screening per il tumore polmonare associandolo ad azioni contro il tabagismo. Oltre a ciò, sono richieste azioni incisive di prevenzione primaria. Assistiamo ancora ad una strage di pazienti per tumori evitabili, quelli cioè legati a stili di vita non adeguati, il fumo e fattori ambientali. Sono necessari programmi concreti che a partire dal periodo scolastico che accompagnino i nostri comportamenti, pubblici e privati, per tutta la vita. Agire attraverso la prevenzione primaria e secondaria significa ridurre il carico di patologia oncologica e quindi anche disporre di più risorse per curare i pazienti che devono essere curati.
Il cambiamento epidemiologico della patologia oncologica rende necessario affrontare il tema della vita e della sua qualità, non solo durante, ma anche dopo il cancro. Il termine "survivor" (sopravvissuti) richiama, anche da un punto di vista semantico, l'importanza di affrontare queste tematiche che vanno dai diritti sul lavoro, al supporto alle famiglie ad aspetti squisitamente sanitari. Occorre promuovere, strutturare e rendere sempre più fruibili interventi quali la riabilitazione oncologica, la preservazione della fertilità, il trattamento della menopausa da chemio e radioterapia. La rete oncologica, sempre più inclusiva di competenze non strettamente oncologiche e con un ruolo ben definito del medico di medicina generale, deve essere in grado di trasmettere il senso della presa in carico lungo l'intero percorso, superando le criticità dei passaggi e dei momenti diversi di cura. I tempi sono maturi perché tutti gli apporti professionali siano coinvolti nella gestione della patologia oncologica. Il ruolo dei medici di medicina generale è perciò da promuovere per migliorare e mantenere negli anni futuri l'adesione agli screening, la diffusione di buone pratiche e stili di vita corretti, così come diventa sempre più importante la collaborazione tra loro e gli oncologi nella gestione della fase di follow-up del paziente oncologico.
## Focus 2 DEDICATO ALLE PERSONE CON DISABILITÀ
"Sostenere e valorizzare la centralità della persona con disabilità, sviluppandone le capacità esistenti e le potenzialità di crescita finalizzate al raggiungimento e mantenimento della massima autonomia possibile e di una vita indipendente."
La tutela dei bisogni delle persone con disabilità rappresenta una delle più rilevanti sfide delle società avanzate. Sostenere e valorizzare la centralità della persona, sviluppandone le capacità esistenti e le potenzialità di crescita, in una logica diversa dal puro assistenzialismo attuato con l'erogazione delle prestazioni, ma orientata allo sviluppo e al raggiungimento della massima autonomia possibile, della vita indipendente e della personalizzazione degli obiettivi degli interventi sociosanitari, costituisce una priorità della Regione Toscana. È obiettivo programmatico prioritario la presa in carico della persona con disabilità, mediante la rete integrata dei servizi in collaborazione con tutte le componenti istituzionali coinvolte e il mondo associativo e con la piena partecipazione della persona stessa, tenuto conto anche del rischio evidenziato dall'art. 6 della Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità che riconosce le donne e le minori con disabilità a rischio di discriminazione multipla (discriminate quindi sia in quanto donne, che in quanto disabili).
## Riferimenti epidemiologici
A seguito del cambiamento radicale promosso nel 2001 dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) la disabilità è definita come "la risultante di una relazione complessa tra condizioni di salute, fattori ambientali e personali".
I fattori personali e ambientali possono modificare notevolmente gli esiti di una condizione di disabilità influenzando le limitazioni nella funzionalità e la partecipazione sociale. Dal punto di vista assistenziale lo scopo è avere una visione globale della persona mirando al raggiungimento della massima autonomia possibile, usando un modello assistenziale che preveda una presa in carico continuativa. Con l'indagine campionaria sulle condizioni di salute e il ricorso ai servizi sanitari del 2013, Istat rileva per la Toscana una quota complessiva di 4,8 persone con limitazioni funzionali ogni 100 residenti di 6 anni e oltre. In Italia è il 5,5%. L'incidenza della disabilità in Regione Toscana è minore rispetto alla media nazionale ed è tra le più basse a livello regionale, anche se in leggera crescita rispetto alla rilevazione 2005 (4,5%). In base a queste stime le persone con limitazioni funzionali attese sono circa 170mila, di cui oltre 78mila con problematiche di cosiddetto "confinamento" (condizione estrema in cui si può trovare una persona quando per limitazioni della mobilità o locomozione è costretta permanentemente a casa).
Sempre ISTAT, su dati Eurostat sulle limitazioni nelle funzioni sensoriali e motorie, conferma la migliore situazione toscana rispetto al quadro nazionale e stima sul territorio regionale 460mila persone di età >15 anni con limitazioni nella vista (di cui 44mila gravi), circa 600mila con limitazioni dell'udito (di cui 141mila gravi) e circa 465mila con limitazioni motorie (di cui 212mila gravi).
Un dato a complemento sulla disabilità in Toscana è quello relativo alle indennità di accompagnamento INPS agli invalidi civili totali e parziali. Secondo tale fonte al 2017 sono erogate in Toscana 106.700 indennità di accompagnamento a invalidi totali e parziali, di cui circa 99.500 a invalidi totali. Tra queste ultime, l'80% (80.400) sono destinate ad anziani e il 20% a 0-64enni (19mila). Trattandosi di invalidi totali, dunque di una accezione di disabilità teoricamente più ristretta di quella adottata dall'ISTAT, si può assumere questa come una buona misura di approssimazione, almeno per le disabilità gravi.
Infine, in tema di assistenza: la rilevazione Istat sui presidi residenziali socio-assistenziali e sociosanitari ci dice che al 2015 erano presenti nelle strutture toscane circa 1.400 posti letto per persone con disabilità (62,5 ogni 100.000 residenti contro una media nazionale di 83,5) e quasi 1.600 ospiti con disabilità o disturbi mentali (142 ogni 100.000 adulti 18- 64 anni, media Italia 157,6). La rilevazione censuaria sugli interventi e i servizi sociali dei Comuni singoli o associati (4), disponibile soltanto fino al 2014, fornisce dati sulle persone con disabilità in carico al servizio sociale professionale (oltre 14.000), e con assistenza domiciliare socio-assistenziale (oltre 1.600 utenti) e beneficiari del trasporto sociale (servizio utilizzato da oltre 2.800 persone).
## Come risponde il sistema sociosanitario ai bisogni delle persone con disabilità
La rete dei servizi sociosanitari deve essere focalizzata sulle specificità e sugli obiettivi specifici nelle varie fasi della vita della persona. Le risposte del sistema devono assicurare la continuità assistenziale e la presa in carico in particolare:
- nel passaggio tra l'età minore, adulta e anziana (medicina di transizione);
- nel raccordo tra i presidi territoriali e le aree specialistiche;
- nell'integrazione tra territorio e ospedale;
- tra i diversi territori, nei casi di trasferimento e nei casi di ricoveri ospedalieri o residenziali.
La valorizzazione dell'autonomia residua della persona disabile e l'inclusione nella società civile si realizza definendo percorsi integrati di presa in carico efficace, superando sovrapposizioni di competenze o di separatezza delle responsabilità e mettendo a disposizione delle equipe multidisciplinari competenti (UVM Disabilità) strumenti e processi valutativi validi e condivisi. Fondamentale il Progetto di Vita, quale processo dinamico che accompagna la persona lungo il suo ciclo di vita, seguendone il mutare dei bisogni e delle aspirazioni nelle diverse fasce d'età, anche attraverso l'attivazione sperimentale del budget di salute che consente di integrare risorse sociali, sanitarie e informali.
Significativo è l'impegno della Regione Toscana nel destinare alle persone disabili una quota rilevante delle misure all'interno dell'Asse B "Inclusione Sociale e lotta alla povertà" del POR FSE 2014/2020, per lo svolgimento di percorsi individualizzati di socializzazione e accompagnamento al lavoro.
La sfida del sistema regionale è rappresentata dalla integrazione tra i servizi sociosanitari per una governance efficace degli interventi.
Il sistema integrato dei servizi sociosanitari coniuga sostenibilità degli interventi con efficacia e appropriatezza e mira al pieno rispetto dei Livelli essenziali di assistenza:
- definire un modello regionale di presa in carico integrata come delineato con delibera GR 1449/2017, anche sulla base delle buone prassi territoriali già in atto;
- garantire azioni di sostegno all'abitare e di promozione dell'autonomia abitativa, sia in forma diretta che indiretta;
- favorire la de-istituzionalizzazione e facilitare i percorsi alternativi al ricovero in struttura attraverso una progettazione individualizzata tesa ad ampliare le soluzioni a disposizione a livello territoriale;
- inserire in modo strutturato la logica del "durante e dopo di noi", avviata con la L. 112/2016 e già sperimentata dalla Regione Toscana con i progetti presentati nel 2014 (DGR n. 594/14 all'interno dei percorsi territoriali, garantendo risposte inclusive, appropriate, partecipate e sostenibili, anche estendendola ad altre tipologie di persone con disabilità;
- promuovere nei diversi contesti assistenziali (residenziale, semi-residenziale e domiciliare) modelli personalizzati orientati alla presa in carico proattiva ed in grado di ottimizzare lo stato funzionale;
- connotare la lungo-assistenza nei servizi residenziali e diurni come un elemento integrativo del percorso di presa in carico; una maggiore articolazione dell'offerta in base alle necessità degli utenti, mutevoli nel tempo e nei diversi momenti di vita, richiede l'integrazione delle competenze del sistema pubblico con quelle messe a disposizione dal sistema privato in particolare no profit;
- incentivare la vita indipendente, con adeguati finanziamenti, al fine di migliorare le opportunità di vita e di lavoro dei cittadini;
- assicurare i percorsi sanitari di prevenzione, diagnosi e cura per le persone con disabilità che necessitano di attenzioni particolari per effettuare accertamenti diagnostici e trattamenti in regime di ricovero, attraverso la diffusione e l'estensione delle informazioni sui servizi e strutture che offrono risposte specifiche e prestazioni finalizzate;
- uniformare a livello regionale il sistema di indirizzi relativi alla nutrizione artificiale;
- incentivare l'accessibilità e fruibilità degli ambienti, l'uso degli strumenti tecnologici e di comunicazione, finalizzati al miglioramento della qualità della vita della persona con disabilità, nel contesto abitativo, familiare, scolastico, ludico e sociale.
Altri strumenti, da favorire per potenziare la sinergia delle risposte di un sistema integrato, sono:
- la partecipazione attiva delle persone con disabilità e delle famiglie, il coinvolgimento delle loro organizzazioni, e, più in generale, di tutti i soggetti pubblici e privati che operano a vario titolo nel campo dell'inclusione sociale;
- la co-progettazione pubblico-privato sociale, per trovare un punto di equilibrio tra i bisogni di autonomia delle persone, la capacità progettuale del privato e l'interesse di sostenibilità e di appropriatezza dei percorsi del sistema pubblico.
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Regione Toscana
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Focus 3 DEDICATO ALLA SALUTE MENTALE
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"La salute mentale è parte integrante della salute e del benessere, come si evince dalla definizione di salute dell'OMS: "La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non semplice assenza di malattia o di infermità". La salute mentale, come del resto tutti gli altri ambiti legati alla salute, è influenzata da una serie di fattori socio-economici sui quali è necessario agire attraverso strategie articolate di promozione, prevenzione, trattamento e recovery in un approccio di governance globale."
I dati epidemiologici dei Paesi dell'Unione Europea indicano che la prevalenza dei Disturbi della Salute Mentale sta diventando la prima causa di disabilità, di riduzione delle opportunità di successo scolastico e formativo nell'infanzia e nell'adolescenza, di perdita di giornate lavorative, di stigmatizzazione e di esclusione sociale nell'adulto, di deterioramento della qualità di vita indipendentemente dalla fascia di età delle persone affette da disturbi psichici e conseguentemente delle loro famiglie. L'insieme dei disturbi psichiatrici, la cui patogenesi in termini di multifattorialità è ampiamente documentata dall'ampia letteratura scientifica in merito, sono sicuramente in parte determinati e complicati dalla povertà, dalla precarietà sociale e dalla difficoltà di accesso a risorse educative, formative e di sostegno sanitario e sociale: come noto l'incidenza e la prevalenza delle malattie mentali è maggiore la dove sussistono condizioni ambientali sfavorevoli quali quelle caratterizzate da degrado sociale, deprivazione affettiva, bassa scolarizzazione e difficoltà di accesso alle cure.
Le problematiche di salute mentale devono dunque esser affrontate dai Servizi per la salute mentale all'interno di una rete che, senza prescindere ma integrandosi con le competenze mediche specifiche che li caratterizzano, coinvolga i Servizi Sociali, il Sistema Scolastico, gli Enti Locali e il Volontariato: anche alla luce delle recenti evidenze scientifiche in merito, con particolare riferimento al modello bio-psico-sociale, è oramai chiaro che un modello multidisciplinare che vede coinvolte figure sanitarie, sociali e istituzionali ha maggiori probabilità di successo nei percorsi di cura rispetto ad un modello esclusivamente basato su competenze esclusivamente mediche o sociali. Alla luce di quanto sopra, in continuità con i precedenti Piani, le azioni da sviluppare in vigenza del presente Piano sono le seguenti:
- La garanzia di una risposta tempestiva, anche attraverso l'accesso diretto ai servizi specifici, ai bisogni degli utenti a partire dall'esordio, superando, attraverso il Progetto Terapeutico Riabilitativo Individualizzato PTRI e partecipato dal cittadino e dalla sua rete di riferimento familiare e di comunità, il paradigma della "stabilizzazione clinica" in favore di percorsi di recovery e di autonomia con interventi multiprofessionali volti alla continuità, all'empowerment e alla promozione delle potenzialità di vita anche attraverso il lavoro con le famiglie e i contesti di vita.
- Da un punto di vista clinico è importante l'individuazione precoce del contesto diagnostico e del conseguente percorso di cura. In tal senso, anche in considerazione di un utilizzo dei farmaci non sempre appropriato, sembra che possa aprire nuove possibilità di cura, come in altri ambiti medici, quella che viene definita "medicina di precisione", laddove questa possa tener meglio conto della persona nella sua singolarità di individuo, rispetto a percorsi terapeutici standardizzati che rischiano di favorire la cronicizzazione.
- L'introduzione della metodologia del "budget di salute" quale strumento attraverso cui promuovere la partecipazione degli utenti alla definizione del proprio percorso di cura a supporto dell'integrazione degli interventi sanitari e sociali individuati nei progetti individuali personalizzati e riferiti anche all'abitare supportato, anche tramite il cohousing e il social housing, e all'inclusione lavorativa per favorire un'autonomia sociale accettabile.
- Il rafforzamento della rete territoriale dei servizi per la salute mentale anche attraverso un investimento quali-quantitativo sulle risorse umane, professionali e sulla loro formazione: la psichiatria, come del resto gran parte della medicina, ha visto negli ultimi anni una rapida evoluzione dei percorsi terapeutici individualizzati con particolare riferimento all'evoluzione delle cure sia in campo farmacologico che psicoterapico. Ne consegue la necessità di una formazione continua degli operatori e più in generale degli enti coinvolti nei percorsi di cura.
- L'integrazione socio-sanitaria nell'ottica di una presa in carico globale della persona, rafforzando le reti relazionali, sociali, economiche ed il coordinamento con la comunità di riferimento e le reti informali.
- Il sostegno alle esperienze dell'auto-mutuo-aiuto, garantendone l'autonomia e l'indipendenza e del protagonismo del cittadino utente anche ai fini della verifica della qualità e miglioramento dei servizi, della valutazione degli interventi da loro attuati e degli strumenti tecnici e operativi da loro impiegati.
- La garanzia della continuità terapeutica delle cure, attraverso un approccio multidisciplinare, con attenzione alla transizione tra la minore e la maggiore età, al coordinamento tra le figure professionali del servizio di salute mentale e delle dipendenze patologiche e alla sinergia con gli altri soggetti del sistema sociosanitario e le rispettive strutture, in particolare il sistema delle cure primarie e quello delle cure ospedaliere: è oramai esperienza consolidata quella secondo la quale la maggior parte degli utenti in salute mentale presenta il più delle volte problematiche attinenti criticità che interessano figure professionali le più diversificate.
- Lo sviluppo della conoscenza dei fattori di rischio e di protezione, rispetto ai disturbi mentali comuni (ansia e depressione) nell'ottica di una presa in carico precoce e proattiva, attraverso lo sviluppo di Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTAS) integrati tra i servizi di salute mentale e le cure primarie, al fine di favorire la diagnosi ed il trattamento tempestivo ed efficace dei disturbi cosiddetti comuni. Favorire lo sviluppo di percorsi con riferimento a fasi specifiche della vita quali: gravidanza, invecchiamento o la presenza di particolari patologie. Di fatto la collaborazione con i medici di medicina generale sta assumendo un ruolo sempre più importante nel riconoscimento precoce e tempestivo degli esordi psichiatrici essendo essi stessi più frequentemente i primi interlocutori del disagio.
- Il mantenimento e la promozione dell'enfasi sulla volontarietà della cura e sulla permanenza nei contesti abituali di vita delle persone attraverso il costante monitoraggio dei processi organizzativi e operativi al fine di prevenire fenomeni di re- istituzionalizzazione nell'ambito dei sistemi di cura.
- Garantire massima attenzione al lavoro con pazienti non collaboranti, alla prevenzione del drop-out e al contrasto ad inserimenti in strutture residenziali non coerenti con quanto disposto dalle linee di indirizzo di cui alla DGR n. 1127/2014.
- Promuovere il monitoraggio (in particolare attraverso il registro delle contenzioni) del funzionamento dei servizi psichiatrici con particolare attenzione alle pratiche di limitazione della libertà dei pazienti, individuando tutti gli indicatori necessari allo scopo.
- I sistemi di contenzione non devono essere usati in quanto rappresentano una violazione dei diritti fondamentali della persona, siamo comunque consapevoli che la giurisprudenza prevede delle eccezioni nelle quali l'utilizzo è legato esclusivamente a presupposti di necessità e urgenza proporzionate al pericolo. La Regione Toscana, nel rispetto dei protocolli e delle linee guida vigenti in materia, si pone l'obiettivo di essere un modello a livello nazionale per il superamento definitivo di ogni forma di contenzione, promuovendo lo sviluppo di pratiche incentrate sulla relazione tra operatori e pazienti.
- La promozione delle connessioni fra processi di cura e dimensione sociale dei diritti di cittadinanza (l'abitare, il lavoro, le relazioni, il contesto competente e supportivo). A tal fine è necessario promuovere convergenze e collaborazioni fra servizi e collettività locali, sia nelle loro dimensioni informali o di aggregazione sociale, sia nelle loro espressioni politico-istituzionali locali.
- Il potenziamento degli interventi di inclusione sociale, campagne di sensibilizzazione e lotta allo stigma anche in collaborazione con le Associazioni di utenti e familiari: nonostante infatti la significativa evoluzione culturale generale degli ultimi decenni rimangono ancore nicchie di popolazione sensibili allo stigma sulle quali è necessario intervenire in termini formativi e collaborativi.
- La promozione dell'accessibilità (anche linguistica) dei servizi di salute mentale e sviluppo della sensibilità culturale nei processi di cura, della vocazione multidisciplinare dei servizi e delle competenze professionali, per rispondere ai bisogni di cura delle popolazioni migranti, in particolare dei richiedenti asilo e titolari di protezione internazionale che rappresentano una fascia di popolazione a forte rischio psicopatologico, al fine di garantirne il diritto alla salute.
- Lo sviluppo delle competenze personali e dell'empowerment per l'adozione da parte dei pazienti di tutte le età di stili di vita più corretti al fine di prevenire l'insorgenza o l'aggravarsi di condizioni fisiche patologiche, anche con riferimento all'adesione agli screening.
- La promozione di ambienti fisici e contesti sociali e culturali abilitanti, come ad esempio quelli costituiti dalle migliori esperienze di fattoria sociale o dalle esperienze di green care e healthlandscape.
- La promozione di progetti, laddove compatibile per situazione personale, familiare e patologica, anche in relazione alla sicurezza delle persone e degli animali, all'adozione ed al mantenimento di animali d'affezione, attraverso misure di sostegno economico alle cure veterinarie ed alle necessità primarie degli stessi animali, inquadrati in percorsi di interazione e di interventi assistiti.
- La valutazione dell'efficacia degli interventi, sperimentando un sistema di rilevazione ed analisi delle attività, quale elemento centrale per la diffusione di un "cultura della valutazione", anche in collaborazione con le associazioni di utenti e familiari.
## Salute mentale Infanzia e Adolescenza
In Toscana i Servizi di Salute Mentale per l'Infanzia e l'Adolescenza hanno da sempre la mission di occuparsi della diagnosi, della presa in carico e della riabilitazione dei Disturbi Neuropsichatrici dell'Età Evolutiva ivi compresi i Disturbi del Neurosviluppo, i Disturbi Psicopatologici e i Disturbi Neuromotori. La diagnosi è orientata all'individuazione precoce dei sintomi per consentire una presa in carico efficace e tempestiva. Gli interventi, tarati secondo i bisogni individuali e le esigenze che emergono nelle diverse epoche di vita, sono di tipo multidisciplinare sanitario e socio-sanitario. Gli elementi centrali su cui si basa l'intervento abilitativo-educativo sono costituiti dalle evidenze scientifiche, dalla precocità della presa in carico e dall'attivazione del massimo grado di empowerment e di supporto alla famiglia e ai partner sociali ed educativi, in particolare alla scuola.
In molti casi, proprio per la connessione fra problemi di salute mentale e situazioni di basso reddito familiare (se non di povertà) è indispensabile un atteggiamento proattivo; il sistema sanitario e sociale deve trovarsi, come punto di ingresso, "prossimo" al cittadino, alla famiglia, al minore. In caso contrario, in assenza di territorio, attendere che chi ha problemi mentali (e che è spesso restio a chiedere aiuto) si avvicini a centri maggiori significa accettare il rischio che a quel punto la problematica si esacerbi al punto da rendere indispensabili misure ben più invasive e con conseguenze più gravi soprattutto nel caso dell'infanzia ed adolescenza, laddove il fattore "tempo" è cruciale.
Alla luce di quanto sopra, in continuità con i precedenti Piani, le azioni da sviluppare in vigenza del presente Piano sono le seguenti:
- integrazione con la rete dei Punti Nascita, attuando tutte le misure possibili per salvaguardare, in quanto risorsa già presente e preziosa, anche i punti nascita in deroga, per una presa in carico integrata e senza discontinuità delle situazioni a rischio e follow up dei nati con rischio neuro-evolutivo;
- potenziamento dei percorsi integrati con i Pediatri di Famiglia per la diagnosi e la presa in carico tempestiva dei Disturbi dello Spettro Autistico e degli altri Disturbi del Neurosviluppo e potenziamento della rete di intervento abilitativo-educativo; particolare attenzione deve essere data ai percorsi integrati con la Salute Mentale adulti per la transizione verso l'età adulta con un modello di Chronic Case Management e l'implementazione delle azioni previste dalle Linee d'Indirizzo dell'Intesa Stato-Regioni del 2018;
- realizzazione di PDTAS per i bambini e gli adolescenti con Disabilità complesse geneticamente determinate, per la presa in carico per il corso della vita, secondo quanto previsto dalla DGR n.1339/2018;
- individuazione precoce delle condizioni conseguenti all'esposizione fetale all'alcol, condizioni drammaticamente sotto-diagnosticate che causano conseguenze neuropsicologiche e psicopatologiche gravi che possono essere contenute da interventi appropriati e tempestivi;
- promozione della salute mentale dei minorenni immigrati o figli di immigrati, particolarmente esposti alle conseguenze negative dei processi di adattamento al contesto;
- potenziamento della rete di presa in carico dei Disturbi dell'Alimentazione attraverso Servizi multiprofessionali integrati per tutti i livelli di intervento previsti dalle Linee d'Indirizzo Nazionali e Regionali, promozione del ruolo dei Pediatri di Famiglia e dei Medici di Medicina Generale nella diagnosi e presa in carico. Coinvolgimento dei familiari in tutte le fasi della cura;
- sviluppo della collaborazione con le Istituzioni scolastiche per favorire l'individuazione precoce dei Disturbi del linguaggio e dell'apprendimento e azioni di potenziamento scolastico delle abilità;
- promozione dell'adeguatezza dei percorsi diagnostici e di presa in carico dei bambini con disturbo da deficit di attenzione e iperattività;
- presa in carico tempestiva e adeguata delle emergenze e urgenze psicopatologiche nell'infanzia e nell'adolescenza, in particolare per quanto riguarda la continuità Territorio- Ospedale-Territorio e implementazione di risposte abilitative appropriate e adeguate nel contesto di vita, con l'obiettivo di ridurre il tempo che intercorre tra emergenza dei sintomi e diagnosi/presa in carico e limitare le conseguenze di esclusione sociale delle condizioni psicopatologiche gravi.
## Il disagio e la psicopatologia nell'adolescenza e nei giovani adulti
L'obiettivo delle future azioni è implementare l'attività di promozione della Salute mentale e di presa in carico nell'adolescenza e nei giovani adulti che presentino disturbi psichici e/o del comportamento, nei vari luoghi di vita e assicurare la continuità assistenziale attraverso la presa in carico "longitudinale", evitando così fratture e drop out e garantendo un approccio per intensità di cure in base ai bisogni.
I percorsi di prevenzione, riconoscimento del disagio, accoglienza, presa in carico, si attuano attraverso una maggiore integrazione tra i Servizi territoriali (SMIA, SMA, SERD, Consultori Giovani, Servizio sociale) e gli altri soggetti che si occupano a vari titolo della fascia di età giovanile, anche per facilitare l'accesso ai percorsi di prevenzione del rischio e cura.
Sono necessari operatori formati sull'adolescenza, che agiscono con tempestività nel riconoscimento dei fattori di rischio, capaci di mettere in atto trattamenti personalizzati orientati all'empowerment e alla recovery dei ragazzi, evitando atteggiamenti giudicanti e sostenendo il ruolo e le potenzialità familiari con l'offerta di spazi di consultazione anche per genitori e adulti di riferimento.
I disturbi psicopatologici dell'infanzia e dell'adolescenza sono in continuo aumento e rappresentano una sfida importante per i servizi sanitari, sociali ed educativi. La possibile gravità delle manifestazioni cliniche (sovente rappresentate da momenti di acuzie o di crisi) fa emergere la necessità di instaurare interventi terapeutico-riabilitativi precoci ed efficaci anche nella risposta nell'emergenza-urgenza, per prevenire l'eventuale evoluzione verso quadri psichiatrici più gravi e più tipici dell'età adulta.
Situazioni di alta complessità clinica e di gravità, prevalentemente sul piano comportamentale, richiedono nuovi approcci e in una prospettiva di guarigione possibile ciò rappresenta una priorità sanitaria e sociale. È pertanto necessario sostenere e promuovere interventi su famiglia, scuola e contesto di vita per migliorare l'efficacia dei percorsi terapeutico-riabilitativi e per una positiva inclusione scolastica e sociale.
Occorrono risposte integrate e flessibili per bisogni che, per loro natura, sono evolutivi, così come è necessario garantire un raccordo con i servizi per gli adulti, nell'ottica di una continuità per evitare che il passaggio degli adolescenti ai servizi per i giovani adulti sia contrassegnato da discontinuità in termini di approccio, di operatori di riferimento, di frequenza del trattamento.
Nel caso, non infrequente, di comorbidità d'uso di sostanze e disturbi psichici nella popolazione adolescente e giovane adulta ricorre l'esigenza, in ragione della complessità dei casi, del raggiungimento di un percorso diagnostico-terapeutico integrato e condiviso tra servizi di Salute mentale e SERD, con progetti di trattamento PDTAS congiunto che comportino un appropriato utilizzo delle risorse sanitarie e sociali dei due servizi.
## I disturbi del comportamento alimentare
I "Disturbi del Comportamento Alimentare" (DCA) rappresentano un problema significativo per numerose persone e per i loro familiari. Si tratta di patologie che concernono il rapporto tra le persone, il cibo e la percezione della immagine corporea; lo spettro dei DCA si caratterizza anche per la compromissione importante di quasi tutti gli organi e apparati del corpo (cardiovascolare, gastrointestinale, endocrino, ematologico, scheletrico, sistema nervoso centrale, dermatologico ecc.).
Seguendo quanto già indicato dalla deliberazione della Giunta regionale n. 279 del 2006 "Linee di indirizzo per la realizzazione di una rete integrata di servizi per la prevenzione e cura dei Disturbi del comportamento Alimentare nella Regione Toscana", integrata dalla deliberazione n. 441 del 2010, si individuano più livelli di intervento (format) che prevedono un ambito territoriale (rete di prevenzione, centro ambulatoriale, centro diurno, struttura residenziale terapeutico-riabilitativa) e uno ospedaliero (ricovero medico, psichiatrico e specialistico intensivo).
Per fare questo, valorizzando le competenze professionali già acquisite, ogni Azienda unità sanitaria locale, attraverso un percorso graduale e progressivo, dovrà sviluppare al proprio interno dei punti di riferimento ben identificati e visibili facenti parte di una rete integrata di servizi per la prevenzione e la cura dei DCA articolata su più livelli di intervento sia territoriali che ospedalieri. Occorre realizzare in tutte le aree vaste della Toscana uno o più centri ambulatoriali e diurni per i disturbi del comportamento alimentare (DCA).
## Le dipendenze
Le strategie di azione dei Servizi per le Dipendenze sono, per legge, orientate alla prevenzione, cura e riabilitazione della dipendenza da sostanze psicoattive legali e illegali.
Con la legge 79 del 2014 i servizi sono stati rinominati "Ser.D" – Servizi pubblici per le dipendenze. Tale modifica evidenzia il cambiamento culturale e di mandato istituzionale ormai riconosciuto a questi servizi: non si tratta più di assistere tossicodipendenti, principalmente da eroina, ma di fornire servizi di elevata specializzazione a soggetti con diverse tipologie di patologie da dipendenza, sia da sostanze illegali e legali che con dipendenze senza sostanza. I Ser.D assicurano l'accesso diretto alle cure, con garanzia dell'anonimato, in un'ottica di integrazione multidisciplinare; offrono consulenza e assistenza medica, psicologica e sociale ad oltre 24.000 utenti l'anno, offrendo una gamma di trattamenti differenziata, flessibile, accogliente e prossima alla domanda per tutte le tipologie di consumo, con attenzione anche alle nuove forme di dipendenza, senza però abbassare la guardia nei confronti della dipendenza da eroina più tradizionale e prevedendo percorsi innovativi per la maggior parte delle persone in carico ai servizi.
In continuità con i precedenti Piani, le azioni da sviluppare in vigenza del presente Piano sono le seguenti:
- Rafforzare e sostenere le équipe territoriali in modo da permettere agli operatori di
sviluppare azioni di sistema all'interno delle istituzioni pubbliche e col privato sociale ai fini della costruzione di un sistema di protezione per le persone, le famiglie e le comunità locali.
- Ribadire la necessità di spostare l'attenzione dalle sostanze ai comportamenti, promuovendo, soprattutto nelle fasce più giovani, una coscienza critica sui consumi.
- Favorire l'integrazione sociosanitaria per garantire una reale assistenza integrata in particolare per quanto concerne le situazioni più complesse, di difficile incasellamento nei tradizionali settori di intervento.
- Consolidare la rete dei servizi residenziali e diurni. Il riordino delle strutture, sia a gestione pubblica che degli Enti Ausiliari, avviata dal 2003, ha perfezionato la specificità dei servizi e si è dimostrata di fondamentale importanza nel percorso di cura e riabilitazione per le persone con problemi di tossico-alcoldipendenza. Tutte le strutture, sia pubbliche che degli Enti Ausiliari, hanno raggiunto l'adeguamento ai requisiti minimi strutturali, organizzativi e funzionali previsti dalla normativa regionale in materia ai fini di garantire risposte qualificate e appropriate ai molteplici e mutevoli bisogni delle persone con problemi di dipendenza, allargando l'orizzonte di azione anche in contesti e interventi innovativi, diversi dalla ormai consolidata rete sulla residenzialità.
- Supportare politiche e normative che intervengano sulle caratteristiche della commercializzazione dell'alcol, in particolare il prezzo, la reperibilità e l'accessibilità del prodotto, dimostrati interventi utili a ridurre i danni causati dall'alcol, è stata dimostrata l'efficacia. Potenziare le azioni dirette alla promozione del divertimento sicuro tra i giovani finalizzate alla prevenzione dei rischi causati dal consumo rischioso/dannoso di alcol.
- Sostenere il ruolo di coordinamento tecnico-scientifico del Centro Alcologico Regionale (CAR) ubicato presso l'AOU Careggi, valorizzando le funzioni di: prevenzione, assistenza, formazione, ricerca.
- Promuovere l'integrazione tra gli operatori dei Servizi e le associazioni e gruppi di auto aiuto maggiormente coinvolte nella tematica quali l'ARCAT, gli Alcolisti Anonimi, Alateen e Alanon, l'OGAP ecc.
- Coinvolgere l'intera comunità locale (Istituzioni pubbliche, Enti locali, Associazionismo, Cooperative, rappresentanti delle associazioni di categoria, volontariato, ecc.) affinché vengano promosse politiche, azioni e interventi coerenti finalizzati alla protezione della popolazione dai rischi causati da un uso eccessivo e non responsabile di alcol, secondo l'approccio di comunità.
- Promuovere interventi di bassa soglia e riduzione del danno, da poco inseriti nel LEA, rivolti a coloro che consumano sostanze psicoattive legali ed illegali e che, spesso, vivono in condizioni di forte marginalità sociale e che scelgono di rimanere "invisibili" ai servizi deputati al trattamento, e sostenere l'attività degli operatori impegnati negli interventi di prossimità, con una specifica formazione alla relazione con i consumatori.
- Potenziare percorsi di assistenza differenziati e che possano prevedere l'inserimento lavorativo sia come parte del trattamento che come anello conclusivo di un percorso terapeutico che trova in questo il raggiungimento di un obbiettivo, dimostrato come una delle risposte efficaci maggiormente utilizzate nei trattamenti.
## Le nuove dipendenze
In questi anni si è definitivamente configurato un nuovo scenario dei consumi e delle dipendenze soprattutto delle dipendenze senza sostanze (es. gioco d'azzardo patologico, videogiochi, internet, shopping compulsivo, gaming patologico, sexual addiction, ecc.). Rispetto al consumo di eroina o all'abuso di alcol, il gioco d'azzardo è socialmente accettato e percepito come un normale passatempo. Ciò ha in parte influenzato la consapevolezza del reale rischio che questa attività rappresenta nella sua forma patologica. Per di più l'accessibilità al gioco nell'ultimo ventennio è aumentata sensibilmente e, con questa, anche la proporzione dei giocatori e l'entità del fenomeno della dipendenza da gioco.
I maschi risultano più coinvolti delle femmine in questa problematica (rapporto M/ F=9:1), anche se nel tempo questa differenza tende a diminuire. L'età media delle donne con problemi legati al gioco è più alta dei maschi, ma il percorso verso la dipendenza è più veloce. Tuttavia, le donne con problemi o dipendenza da gioco d'azzardo, si recano prima in trattamento.
In Toscana si stima circa 30.000 residenti affetti da Gioco d'Azzardo Patologico (GAP); nel 2018 erano circa 1.600 gli utenti in carico presso i Servizi per le Dipendenze in cura per la stessa patologia: il tasso grezzo di giocatori prevalenti in toscana è stato pari a 5,9 per 10.000 abitanti residenti ovvero lo 0,06% della popolazione era in trattamento per GAP nei SER.D toscani. La fascia di popolazione giovanile appare più vulnerabile, ciò che rende ancor più alto il rischio è la rapida diffusione del remote gambling, una modalità di gioco che si attua per mezzo di internet, telefonia (fissa e mobile) e TV digitale e/o interattiva. Nel 2018 la Toscana ha adottato il primo Piano regionale di attività per il contrasto al gioco d'azzardo.
Occorre collaborare in maniera intersettoriale e inter-istituzionale per la rimozione delle cause sociali e culturali che possono favorire le forme di dipendenza da gioco e promuovere una risposta coordinata e continuativa alle persone che manifestano un problema di gioco d'azzardo patologico. La priorità è quella di agire prevalentemente sul versante della prevenzione, non trascurando indispensabili azioni di conoscenza e ricerca sul fenomeno a livello regionale, nonché azioni tese alla formazione/informazione di tutti gli operatori coinvolti nella tematica sia dei servizi pubblici che delle Associazioni di volontariato, del terzo settore e dei gruppi di mutuo-auto-aiuto. È inoltre un obiettivo prioritario rafforzare e consolidare la rete di aiuto alle persone e alle loro famiglie con problemi di Gioco d'azzardo attraverso l'integrazione degli interventi tra servizio pubblico, privato sociale e territorio e incentivare iniziative dirette al potenziamento dei servizi sociosanitari di comunità rivolti al cittadino. Sono inoltre obiettivi prioritari:
- perseguire la conoscenza del fenomeno e dei rischi correlati alle pratiche di gioco d'azzardo all'interno e in collaborazione con le istituzioni scolastiche;
- sostenere la formazione specifica del personale sanitario, sociale, educativo e delle associazioni territoriali affinché vi sia il riconoscimento dei segni legati alla presenza di gioco patologico nelle famiglie promuovendo una responsabilità sociale diffusa;
- coinvolgere in iniziative di sensibilizzazione anche il personale operante nei locali che offrono gioco d'azzardo per il riconoscimento dei giocatori patologici e la conoscenza della rete di trattamento;
- favorire l'apertura di spazi di riflessione per la popolazione generale o mirati a fasce specifiche (gli adolescenti con interventi nella scuola, gli insegnanti e le famiglie, gli anziani con i centri di aggregazione sociale, gli extracomunitari con le comunità di immigrati).
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LA RICERCA E LA SPERIMENTAZIONE CLINICA NELLE SCIENZE DELLA VITA
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Cardine fondamentale di un sistema sociosanitario integrato regionale evoluto è quello di investire nella formazione, nella ricerca, nell'innovazione e nella sperimentazione clinica, favorendo il necessario raccordo con i bisogni assistenziali (anche in merito alle aree orfane di ricerca, quali ad esempio le malattie rare) e il trasferimento dei risultati, al fine di rendere disponibili ai cittadini l'accesso alle innovazioni più avanzate in regimi di costi sostenibili.
In tal senso, la Regione Toscana individua quali obiettivi strategici da perseguire:
- sostegno alla ricerca nel campo delle scienze della vita, sia attraverso l'adozione di specifici bandi regionali, sia attraverso il supporto alla partecipazione a bandi ed iniziative nazionali ed internazionali e il cofinanziamento di bandi nazionali e transnazionali, nonché attraverso l'implementazione di infrastrutture di ricerca ad accesso aperto. In questo quadro s'intende sviluppare il supporto regionale alla ricerca biomedica e farmaceutica come strumento indispensabile per la programmazione dell'assistenza sanitaria efficace ed appropriata;
- valorizzazione dei risultati e trasferimento alla pratica assistenziale e organizzativa delle innovazioni prodotte, dei risultati della ricerca, delle competenze e del know-how più innovativi in ambito biomedico e di organizzazione sanitaria e sociale integrata. In questo ambito la Regione Toscana, allo scopo di supportare, monitorare e trasferire lo sviluppo della ricerca nel settore biomedico e farmaceutico, ha costituito un ufficio di riferimento regionale denominato UVAR. La struttura, creata in collaborazione con la Fondazione Toscana Life Sciences ed inserita nella Direzione Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale, fornisce supporto all'attività dei ricercatori delle Aziende sanitarie e degli altri Enti del Servizio Sanitario Regionale, delle Università e degli organismi di ricerca toscani, per la gestione dei relativi progetti, dei diritti di proprietà intellettuale e del trasferimento e valorizzazione dei risultati;
- sinergie fra i vari attori del sistema regionale per l'attrazione di risorse e scambio di know how anche in ambito internazionale, in raccordo con il Distretto Scienze della Vita. Nell'ambito del sostegno al Distretto Tecnologico Scienze della Vita, luogo virtuale nel quale convergono interessi di imprese, enti di ricerca e Servizio Sanitario, verranno implementate azioni volte a facilitare il dialogo tra le imprese del settore e i centri di ricerca pubblici al fine di favorire la ricerca, incrementare la competitività del sistema, senza dimenticare l'obiettivo ultimo che rimane quello di rafforzare la ricerca per migliorare la qualità della vita e in particolare lo stato di salute dei cittadini. È necessario sviluppare alleanze stabili con l'industria (farmaceutica, biotecnologica, biomedicale, e di altri comparti produttivi che prevedano sinergie con il Servizio Sanitario Toscano) e promuovere un ruolo attivo delle imprese nella ricerca, in particolare in quelle aree tematiche di specifico interesse per la Regione Toscana quali la medicina personalizzata, la genomica e gli omics in generale e le patologie croniche e di rilevanza sociale. Tutto ciò nella consapevolezza che la sostenibilità della filiera ricerca–sviluppo–innovazione passa da una partnership strategica con le aziende private, pur nella chiarezza dei rispettivi ruoli e nel vincolo della funzione pubblica del Servizio Sanitario Toscano. Nell'ambito dei rapporti con le imprese proseguirà il supporto al progetto "Toscana Pharma & Device Valley" coordinato dalla Fondazione Toscana Life Sciences;
- condivisione e valorizzazione fra i soggetti del sistema regionale della ricerca delle infrastrutture, quali piattaforme organizzative e di ricerca integrate, nell'ambito delle nuove frontiere della medicina (quali, fra l'altro, Big Data e Precision and Personalized Medicine). In questo ambito sarà dato particolare impulso al Progetto Medicina di Precisione, già avviato per quanto attiene alla immunoncologia, e finalizzato alla realizzazione di un Centro con piattaforme tecnologiche ad accesso aperto. La Salute Personalizzata rappresenta infatti un paradigma innovativo che integra la prevenzione, la diagnosi e la cura secondo un approccio che tenga conto della variabilità del patrimonio genetico, dell'ambiente e dello stile di vita, nonché delle differenze di genere, dei singoli individui;
- attivazione di sinergie utili alla ricerca e allo sviluppo in contesti non profit, con
particolare attenzione ai farmaci orfani per malattie rare o neglette, anche in un'ottica di cooperazione sanitaria internazionale;
- valorizzazione della sperimentazione clinica, al fine di promuovere un sistema pubblico
sempre più efficiente e ispirato ai principi di trasparenza ed eticità degli interventi.
Vanno sottolineati con interesse l'ascolto e i contributi scaturiti in Terza Commissione consiliare tra il 2016 e il 2019 relativamente a: nevralgia da trigemino, celiachia, fibromialgia, deficit da ormone GH, MCS - Sensibilità Chimica Multipla, sindrome PANDAS, problematiche diabetici e cefalee. Tali patologie, così come altre qualificabili come "rare", dovranno essere seguite tramite attivazione e risposta con idonei atti esecutivi.
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IL RUOLO DELLA ZONA DISTRETTO E IL SUO ASSETTO
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## 1. La funzione - finalità e riferimenti normativi
La l.r. 84/2015 pone grande attenzione alle attività territoriali innovando fortemente l'art. 64 della 40/2005; la zona-distretto è considerata l'ambito ottimale di valutazione dei bisogni sanitari e sociali delle comunità, nonché di organizzazione ed erogazione dei servizi inerenti alle reti territoriali sanitarie, sociosanitarie e sociali integrate. Analogamente la l.r. 41/2005, disciplina la zona-distretto come l'ambito territoriale sia per l'integrazione sociosanitaria sia per l'esercizio coordinato della funzione fondamentale in ambito sociale, e la individua come la dimensione adeguata per l'assolvimento dell'obbligo di esercizio associato della medesima funzione fondamentale da parte dei comuni a ciò tenuti ai sensi della legislazione statale. La funzione delle zone è di tipo pro attivo, potremmo dire di orientamento, a partire dai territori, del Sistema sociale e sanitario regionale (art. 71 ter l.r. 40/2005). Le funzioni della zona- distretto sono esercitate nel rapporto complesso che intercorre tra assetto organizzativo, funzioni tecnico-professionali, attività assistenziali e governance istituzionale. Rapporto da costruire e gestire sia in relazione alle materie sanitarie territoriali e sociosanitarie, sia in relazione ai processi di integrazione e ai processi di tipo comunitario.
La L.R. 11/2017 definisce in particolare 3 questioni: la dimensione adeguata delle zone distretto riducendole da 34 a 26; sono inseriti importanti elementi per una maggiore autonomia e un miglior funzionamento delle zone; viene individuata una preferenza verso il modello della Società della Salute a gestione diretta.
Nella l.r. 11/2017, al fine di valorizzare le identità territoriali delle ex zone che si sono accorpate dal primo gennaio 2108, sono previste articolazioni territoriali (art. 1, art.4, art. 22 della l.r. 11/2017), la cui la finalità è quella di garantire una migliore partecipazione delle istituzioni locali ai livelli di programmazione. La l.r. 65/2018 "Disposizioni in merito alle articolazioni territoriali delle zone-distretto" prevede entro il 31.12.2018, la possibilità che il 75 percento dei comuni della zona distretto dove non è presente Sds, possa chiedere alla Giunta il riconoscimento alle articolazioni territoriali previste all'articolo 22, comma 2, della l.r. 11/2017, dell'autonomia funzionale in materia di programmazione e definizione degli indirizzi concernenti l'organizzazione e l'erogazione dei servizi inerenti alle reti territoriali sanitarie, socio-sanitarie e sociali integrate. Tale autonomia funzionale è stata richiesta dalla zona distretto Aretina Casentino Valtiberina per le proprie articolazioni territoriali e riconosciuta con DGR n. 445 del 1 aprile 2019.
## 2. La struttura dell'ambito zonale
Vengono individuate nell'ambito zonale tre grandi aree che ricomprendono funzioni, processi e attività omogenei tra loro a cui si aggiunge una interazione sistematica di particolare rilievo con le reti cliniche per le cronicità:
- l'organizzazione funzionale e operativa distrettuale;
- la filiera assistenziale extra ospedaliera;
- il sistema per l'integrazione basato sulle società della salute e sulle convenzioni sociosanitarie;
- l'interazione con le reti cliniche strutturate e integrate per le criticità.
La zona-distretto costituisce sia il livello organizzativo (direzionale, professionale e tecnico- amministrativo) deputato alla costruzione, alla gestione e al controllo dei sistemi di servizi territoriali; sia l'ambito territoriale di riferimento per la costruzione delle reti afferenti alle materie della sanità territoriale, del sociosanitario e dell'integrazione. La coincidenza delle due macro funzioni rappresenta il cardine principale per la costruzione dei nuovi assetti della sanità territoriale. L'aspetto più delicato che riguarda l'assetto organizzativo è costituito dal rapporto tra la zona e i dipartimenti, indipendentemente dal fatto che sia presente una Sds o una convenzione sociosanitaria. La l.r. 40/2005, all'art. 69 bis, nel primo comma recita: "I dipartimenti sono lo strumento organizzativo ordinario di gestione delle aziende unità sanitarie locali". Al comma 3 dello stesso articolo è previsto che ogni azienda USL, nel proprio statuto e, di conseguenza, nel regolamento di organizzazione, declini le finalità e i compiti del dipartimento. Lo scopo è quello di evitare che i modelli a matrice attivati nelle diverse USL non siano coerenti nell'assegnazione delle responsabilità (gerarchiche e funzionali) e dunque nella costruzione del budget, nell'assegnazione delle risorse (umane, finanziarie e strumentali). La matrice organizzativa deve essere centrata sui livelli di integrazione che sono richiesti alle Sds/zone: integrazione delle Sds/zone con i servizi della sanità territoriale e sociosanitari; integrazione delle Sds/zone con l'ospedale per la continuità ospedale – territorio; integrazione delle Sds/zone con gli enti locali per la parte socioassistenziale. Nella matrice organizzativa tra Zona distretto e Dipartimenti, per quanto riguarda la definizione di "chi fa che cosa", è chiaro un reciproco allineamento relativamente alle rispettive responsabilità dei Dipartimenti (es. standardizzazione dell'offerta, formazione, qualità professionale, etc.) e delle Sds/zone (responsabilità del percorso). Insieme, nella definizione e costruzione del percorso, non basta l'allineamento, ma serve un accordo tra direttori di Dipartimento e direttore di Sds/zona. Lo strumento principale è la negoziazione, anche del budget, attraverso la quale si deve condividere la definizione e la costruzione di un percorso assistenziale. Il percorso consiste e si integra non solo in servizi, ma anche in rapporti con i cittadini e le Istituzioni. Nella DGR n. 269 del 4 marzo 2019 è definito il modello standard di organizzazione a matrice tra zona e dipartimenti che può essere così, in sintesi, delineato:
- il criterio distintivo sul "chi fa che cosa" della matrice tra zona distretto/Società della Salute e Dipartimenti attribuisce al direttore di zona distretto/Società della Salute la responsabilità sul "che cosa" c'è da fare e al direttore di Dipartimento la responsabilità di "come" farlo;
- la responsabilità dei Percorsi assistenziali/PDTAS ricade sulla zona distretto/Società della Salute, mentre la dipendenza gerarchica delle risorse professionali sui Dipartimenti, anche con riferimento alle proprie unità funzionali;
- la definizione e costruzione dei Percorsi assistenziali/PDTAS richiede una negoziazione tra direttore di zona distretto/Società della Salute e direttori di Dipartimento, anche con riferimento alle proprie unità funzionali;
- gli accordi sono la modalità attraverso la quale si formalizzano responsabilità e risorse nel Percorso assistenziale/PDTAS;
- il budget del Percorso assistenziale/ PDTAS comprende le risorse previste negli accordi integrate con le altre eventuali fonti di finanziamento a partire da quelle di provenienza comunale.
Se il complesso dei presidi distrettuali può essere strutturato intorno a centri fortemente organizzati ed articolati come le Case della Salute, occorre nel contempo dotare il territorio di servizi residenziali e domiciliari che siano realmente in grado di sostenere il carico assistenziale esterno all'ospedale. A questo scopo l'elemento decisivo è rappresentato dalla creazione di una vera e propria "filiera assistenziale" formata da una serie continua di strutture e di servizi organizzata su differenti intensità assistenziali. La continuità della filiera assistenziale e la sua 'circolarità', cioè la possibilità di utilizzare le varie soluzioni residenziali o domiciliari seguendo i miglioramenti o gli aggravamenti delle persone prese in carico, rappresentano l'investimento indispensabile per creare una alternativa reale e appropriata rispetto al ricovero ospedaliero. Oltre alla presa incarico delle cronicità, la filiera assistenziale del territorio deve essere in grado di rispondere anche alle condizioni di fragilità e di complessità. Le singole strutture o i singoli servizi che compongono una filiera completa e consistente non devono essere necessariamente presenti in ogni singolo ambito territoriale, poiché la loro diffusione dipende dall'entità del relativo bacino di servizio. Occorre dunque passare ai concetti di "sistema dei servizi territoriali" e di "reti dei sistemi territoriali", in modo da garantire i necessari livelli di efficacia, appropriatezza e accessibilità in tutte le zone, individuando, quando necessario, su dimensioni territoriali più vaste la pertinenza delle risposte offerte.
L'approccio sistemico all'integrazione adottato dalla Regione Toscana porta a comprendere come i processi di integrazione possano essere consolidati in un sistema durevole solo attraverso un'azione contestuale capace di affrontare contemporaneamente più livelli organizzativi: istituzionale; programmatorio e finanziario; professionale; gestionale; comunitario (istituti per la partecipazione). A questo scopo sono stati destinati due strumenti associativi complessi: la società della salute e la convenzione sociosanitaria.
L'organizzazione di reti cliniche dedicate in modo stabile alle cronicità necessita di strategie di sviluppo piuttosto complesse e di azioni mirate all'integrazione programmatica e organizzativa, azioni da attuare sia in direzione orizzontale con la creazione di team, mono e multi professionali, con modelli a rete multi professionali, sia in direzione verticale con sistemi assistenziali integrati con l'ospedale.
## 3. La programmazione e i processi operativi zonali
La missione della programmazione di zona è quella di confrontarsi con un quadro complesso e frammentato che deve essere ricondotto a un'unità attraverso la costruzione di scenari locali, frutto anche della valorizzazione di dati, informazioni e conoscenze rese disponibili dall'Osservatorio Sociale regionale e dagli altri soggetti pubblici che si occupano di ricerca e analisi sociale e sanitaria. Questo patrimonio informativo contribuisce alla costruzione del sistema dei servizi e dei percorsi assistenziali, la definizione degli obiettivi essenziali di assistenza, la valutazione del soddisfacimento dei bisogni di salute e di benessere in ambito zonale. Inoltre la programmazione richiede una coerenza con il livello della gestione dell'erogazione dei servizi.
I Piani Integrati di Salute (PIS) sono il luogo della ricomposizione tra le finalità degli enti locali e delle aziende USL, le funzioni sociali e funzioni sociosanitarie; le risorse comunali, aziendali o di altri fondi pubblici o privati.
È necessaria la condivisione dei percorsi tra i livelli istituzionali e il Terzo settore, così come previsto dal Dlg 117/2017, per implementare la collaborazione tra Pubbliche Amministrazioni e soggetti delle economie solidali, a partire dall'utilizzo degli istituti della coprogrammazione e coprogettazione.
Le linee di indirizzo PIS e PIZ sulla programmazione zonale (DGR n. 573/2017) hanno introdotto l'obiettivo di fornire un metodo di lavoro comune, favorire l'elaborazione e la comparazione delle informazioni raccolte, sviluppare e implementare un sistema di valutazione dei risultati ma soprattutto degli esiti, in una logica non competitiva ma di comparazione, imitazione e diffusione delle buone pratiche tra SDS/Zone-distretto. In questa direzione è opportuno anche soffermarsi sul tema dell'impatto sociale generato dagli effetti dei programmi e dei progetti messi in atto in ogni singolo ambito zonale, individuando una metodologia condivisa che potrà essere definita e adottata a livello regionale.
L'art. 21, comma 7, della L.R. 40/2005 prefigura un livello di integrazione tra sanitario e sociale sempre più avanzato, fino a prevedere che il ciclo di elaborazione del PIS possa assorbire quello del PIZ (art. 21, comma 4, L.R. 40/2005). Le linee di indirizzo precisano che l'elaborazione unica dei due piani è prioritaria: il PIZ può essere separato dal PIS solo se non c'è accordo nella conferenza zonale, ma deve essere comunque garantito il coordinamento dei due piani.
## 4. La Società della Salute e la convezione sociosanitaria
La L.R. 40/2005 dispone che ogni zona possa scegliere tra due diversi modelli organizzativi: la Società della Salute oppure la convenzione sociosanitaria. Nell'ambito della Conferenza zonale, è necessario che le amministrazioni locali attivino uno dei due strumenti.
La convenzione sociosanitaria si occupa dell'ambito sociosanitario, ma può essere ampliata con ulteriori funzioni di carattere sociale e socioassistenziale. L'ente gestore è, di norma, l'azienda USL. La Società della Salute si occupa dell'ambito sociosanitario e sociale e dell'organizzazione della sanità territoriale. L'ente gestore è il consorzio e questo facilita l'aggregazione dei servizi attraverso un'organizzazione unitaria e un bilancio economico zonale.
L'art. 7 della L.R. 11/2017, al comma 3 prevede l'attivazione della modalità di gestione diretta da parte delle Società della Salute: il PSSIR ne deve specificare "i contenuti minimi i tempi e le modalità". Per gestione diretta si intendono la gestione e l'organizzazione delle attività sociosanitarie e di quelle socioassistenziali (L.R. 40/2005, art. 71 bis, comma 3 lettere c e d). Il presente PSSIR deve individuare le materie oggetto di organizzazione e gestione da parte della Società della Salute, in attuazione del comma 3 dell'articolo 71 bis della L.R. 40/2007, lettera c) e d):
- organizzazione e gestione delle attività sociosanitarie ad alta integrazione sanitaria e delle altre prestazioni sanitarie a rilevanza sociale di cui all'articolo 3 septies, comma 3 del decreto delegato, individuate dal piano sanitario e sociale integrato regionale;
- organizzazione e gestione delle attività di assistenza sociale individuate ai sensi degli indirizzi contenuti nel piano sanitario e sociale integrato regionale.
## Ambito di applicazione delle Funzioni C e D
Per quanto riguarda la regolazione della Funzione C, le materie individuate sono:
- le attività sociosanitarie e le attività sanitarie a rilevanza sociale di tipo residenziale, semiresidenziale, domiciliare dei settori Anziani e Disabili, nonché le attività amministrative e professionali dei relativi percorsi di accesso, valutazione multidimensionale e progettazione personalizzata;
- le attività sanitarie a rilevanza sociale, dei settori Materno-Infantile, Salute Mentale, Dipendenze patologiche di tipo residenziale, semiresidenziale, domiciliare, nonché quelle inerenti prestazioni per il sostegno psicologico e socioeducativo, quelle inerenti prestazioni di mediazione interculturale e quelle inerenti prestazioni per il sostegno lavorativo.
Per quanto riguarda la regolazione della Funzione D, le materie individuate sono:
- l'intero complesso delle attività di assistenza sociale individuate dal nomenclatore regionale;
- le attività di assistenza sociale riferite alle azioni relative al sistema REI e RDC, al sistema SPRAR e al sistema CAS.
## Ambito di gestione diretta delle Funzioni C e D
Il presente Piano sanitario e sociale integrato regionale individua seguenti contenuti minimi per la gestione diretta da parte delle Società della Salute:
- per quanto riguarda i contenuti minimi riferiti alla Funzione C, le materie individuate sono: le attività sociosanitarie e le attività sanitarie a rilevanza sociale di tipo residenziale, semiresidenziale, domiciliare dei settori Anziani e Disabili; nonché le attività amministrative e professionali dei relativi percorsi di accesso, valutazione multidimensionale e progettazione personalizzata;
- per quanto riguarda i contenuti minimi riferiti alla Funzione D, le materie individuate sono: l'intero complesso delle attività di assistenza sociale individuate dal nomenclatore regionale;
- i tempi con cui la Società della Salute assicura la gestione diretta delle funzioni C e D sono così determinati:
- la gestione diretta da parte della società della salute delle materie definite in attuazione del comma 3 ter dell'articolo 71 bis della L.R. 40/2005 deve essere realizzata entro il 1.1.2021;
- entro il 30.6.2020 le società della salute trasmettono alla Giunta regionale la documentazione attestante il passaggio alla gestione diretta e quella relativa alla gestione unitaria delle altre materie comprese nelle Funzioni C e D. La Giunta regionale, sentita la Conferenza regionale dei sindaci, verifica la completezza della documentazione trasmessa dalle società della salute e avvia il processo di monitoraggio delle modalità di gestione delle Funzioni C e D.
Le modalità con cui la Società della Salute assicura la gestione diretta delle funzioni C e D sono così determinate:
- la Società della Salute provvede tramite le proprie strutture organizzative all'intero ciclo di organizzazione, produzione ed erogazione del complesso dei servizi, delle prestazioni e delle attività inerenti le materie oggetto della gestione diretta individuate dal presente PSSIR. La gestione diretta delle Società della salute richiede personale adeguato alle nuova modalità di gestione. Pertanto nella delibera della Giunta n.269/2019 sono definiti i criteri di base per l'individuazione del personale nelle Società della salute;
- la Società della Salute provvede tramite le proprie strutture organizzative, avvalendosi delle opportune figure professionali e delle necessarie risorse finanziarie, nonché tramite specifici accordi di avvalimento stipulati con uno o più degli enti aderenti, all'intero ciclo di organizzazione, produzione ed erogazione del complesso dei servizi, delle prestazioni e delle attività inerenti le materie oggetto della gestione diretta individuate dal presente PSSIR. Gli accordi di avvalimento sono esplicitamente funzionali in modo esclusivo agli assetti organizzativi della società della Salute; devono trovare opportune e specifiche declinazioni operative in relazione al ciclo complessivo di produzione ed erogazione oggetto della gestione diretta da parte della Società della Salute e possono riferirsi unicamente a: avvalimento per servizi inerenti i processi di tipo amministrativo, per servizi inerenti i processi di tipo contabile e di controllo gestionale, per processi di tipo tecnico;
- la modalità di attuazione della gestione diretta possono prevedere, nella fase di avvio, per i percorsi di tipo residenziale e semiresidenziale di Anziani e Disabili, nonché relativamente alle attività amministrative e professionali, l'utilizzo dello strumento dell'assegnazione di budget, anziché il trasferimento diretto di risorse e personale. Il budget, in coerenza con le attività oggetto di programmazione operativa annuale del territorio, ed al fine di garantirne un corretto e puntuale utilizzo, dovrà essere condiviso con la SDS entro un tempo congruo e per importi certi e appropriati rispetto ai bisogni territoriali, ove non sia prevista da atti regionali una ripartizione economica sui diversi percorsi. Resta inteso che il governo del percorso nonché la responsabilità dei relativi risultati raggiunti, sulla base del budget, della programmazione operativa zonale e degli indicatori di risultato e di processo stabiliti, resta in carico alla SDS;
- le modalità con cui la Società della Salute assicura la gestione diretta tengono conto di quanto previsto ai commi 5 e 6 dell'art. 71 bis ovvero la possibilità per la SdS di avvalersi di Enti già costituiti prima del 1° gennaio 2008, sulla base di un contratto di servizio per l'erogazione delle attività di cura e assistenza di competenza, comprese le prestazioni socio-sanitarie già attivate alla stessa data in servizi residenziali e semiresidenziali.
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PROGRAMMAZIONE MULTILIVELLO E STRUMENTI DI INTEGRAZIONE
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Nel sistema sanitario e sociale della Regione Toscana la governance istituzionale si articola attraverso un sistema di conferenze dei sindaci, dal livello di zona distretto (Conferenza zonale e zonale integrata con il direttore generale USL, o Assemblea dei soci della Società della Salute) al livello dell'azienda USL (Conferenza aziendale) e infine al livello regionale (Conferenza regionale dei sindaci). La funzione principale di tali conferenze è quella di formulare e/o approvare gli atti fondamentali di programmazione per il livello di propria competenza, rappresentano il momento decisionale nel quale si traducono le finalità istituzionali dei comuni in obiettivi e azioni concrete.
## 1. I livelli e gli strumenti di programmazione
La riforma della normativa regionale operata tra il 2014 e il 2015 ha definito con chiarezza i livelli regionali di gestione dei sistemi sanitario e sociale, e ha allineato secondo questa stessa scansione gli organismi della governance istituzionale. A ciascun livello corrisponde un insieme di strumenti di programmazione.
Livello Regionale:
- Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale (PSSIR); Atto regionale di definizione delle linee annuali di programmazione e individuazione degli obiettivi.
Livello di Area Vasta/Aziendale:
- Piano di Area Vasta; Piano Attuativo Ospedaliero delle aziende ospedaliero- universitarie (PAO), Piano Attuativo locale delle aziende sanitarie (PAL).
Livello Zonale:
- Piano Integrato di Salute (PIS); Piano d'Inclusione zonale (PIZ).
Tra le altre funzioni, il PSSIR definisce le azioni programmate di rilievo regionale e i progetti obiettivo da realizzare mediante il concorso di tutti i soggetti del sistema regionale sanitario e sociale. Il sistema multilivello regionale è predisposto in modo che le azioni programmate di rilievo regionale possano essere assunte nei livelli di area vasta e nei livelli zonali.
In ciascun passaggio le azioni programmate del livello superiore diventano gli obiettivi da realizzare mediante la programmazione operativa pluriennale o annuale recata dai piani di ambito aziendale o dai piani di ambito zonale.
I diversi strumenti di programmazione integrano tra i propri obiettivi pluriennali le azioni programmate regionali secondo la declinazione operativa più adeguata, efficace e sostenibile. I competenti organismi decisionali della governance istituzionale (Conferenze aziendali o Conferenza integrate zonali-assemblee dei soci SDS) e le strutture direzionali e professionali, esprimono le proprie prerogative di indirizzo e di elaborazione ricercando la migliore complementarietà tra le azioni programmate di rilievo regionale e gli obiettivi e le azioni programmate del proprio livello di area vasta/ aziendale o zonale.
A loro volta, gli obiettivi e le azioni programmate del livello di area vasta / aziendale o zonale possono contribuire alla elaborazione e alla definizione delle azioni di rilievo regionale, creando così gli elementi cardine per la costituzione ordinata e sistematica dei necessari cicli discendenti e ascendenti della programmazione regionale multilivello.
## 2. Gli obiettivi di servizio
Gli obiettivi di servizio sono processi o servizi da erogare, aventi caratteristiche di generalità e di permanenza, verso cui orientare le azioni di convergenza dei vari livelli di programmazione allo scopo di garantire, al pari dei Livelli Essenziali di Assistenza, equità di accesso ai servizi. Vengono determinati nel rispetto dei vincoli di bilancio e della compatibilità economico-finanziaria degli enti interessati. Costituiscono gli obiettivi comuni, corredati con le caratteristiche qualitative e quantitative da raggiungere, che gli strumenti di programmazione devono perseguire in relazione ai caratteri dei singoli ambiti territoriali di competenza. Gli obiettivi di servizio permettono all'insieme degli strumenti di programmazione di acquisire coerenza, efficacia, misurabilità, verificabilità, offrendo una griglia di riferimento facilmente comprensibile, monitorabile e comunicabile.
Per ciascuna delle aree assistenziali oggetto della programmazione integrata, chiamate "macrolivelli", sono identificati due tipologie di obiettivi di servizio: gli obiettivi che riguardano i processi da attuare; e gli obiettivi che riguardano le dotazioni di servizi e prestazioni da raggiungere in modo stabile e strutturato.
Per ogni macrolivello la programmazione regionale definisce con apposito atto:
- gli obiettivi di servizio, distinti in obiettivi di processo e obiettivi di dotazione;
- i parametri di riferimento;
- il livello territoriale adeguato in cui realizzare i contenuti degli obiettivi di servizio;
- le modalità di convergenza verso i parametri di riferimento.
## 3. Il rapporto tra PAL e PIS
Il rapporto tra il principale strumento di programmazione aziendale (PAL) e il principale strumento di programmazione zonale (PIS) è definito dalla normativa regionale agli articoli 21 e 22 della L.R. 40/2005. Il PIS a sua volta è posto in strettissima connessione con il principale strumento di programmazione sociale (PIZ) definito all'art. 29 della L.R. 41/2005. Il piano attuativo locale (PAL) è lo strumento di programmazione delle aziende sanitarie locali, relativamente alle attività sanitarie territoriali e sociosanitarie recepiscono i PIS zonali. Il piano integrato di salute (PIS) è lo strumento di programmazione integrata delle politiche sanitarie e sociali a livello zonale, definisce gli obiettivi di salute e benessere, i relativi standard quantitativi e qualitativi, e ne individua le modalità attuative. Il piano d'inclusione zonale (PIZ) è lo strumento di programmazione della funzione fondamentale in ambito sociale dei comuni che viene esercitata nell'ambito ottimale della zona-distretto, definisce le attività da perseguire tramite le reti del welfare territoriale e determina gli obiettivi di servizio.
Allo scopo di connettere tra loro questi tre strumenti generali di programmazione, il PAL contiene al suo interno due dispositivi specifici articolati per zone:
- il Programma operativo delle cure primarie è lo strumento per la progettazione operativa del sistema dei servizi territoriali extra-ospedalieri. Definisce i programmi attuativi delle cure primarie, della sanità d'iniziativa, dei presidi distrettuali, delle unità complesse e delle forme associate della Medicina generale; tale programma operativo definisce anche i percorsi diagnostico terapeutici assistenziali delle cronicità e le relative modalità di lavoro interprofessionale;
- l'Atto per l'integrazione è lo strumento di base della programmazione sociosanitaria e comporta la compartecipazione diretta delle amministrazioni comunali e dell'azienda sanitaria. Definisce i programmi attuativi dei servizi e delle attività ad alta integrazione sociosanitaria determinando nel contempo il relativo budget di livello zonale costituito dalle risorse sanitarie e dalle risorse sociali; tale programma operativo definisce anche i percorsi di valutazione multidimensionale delle non autosufficienze e delle fragilità e le relative modalità di lavoro interprofessionale.
I due dispositivi interni al PAL sono articolati per zone e sono predisposti per essere connessi con il processo di programmazione integrata del PIS e con il processo di elaborazione del PIZ. In ciascun ambito zonale vengono allineati: la specifica sezione zonale del Programma operativo delle cure primarie, la specifica sezione zonale dell'Atto per l'integrazione, gli ulteriori Programmi operativi recati dal PIS. Il Piano Integrato di Salute è dunque lo strumento che produce l'integrazione operativa tra queste tre sezioni e le orienta verso i bisogni di salute degli ambiti zonali, nel rispetto della programmazione economico-finanziaria relativa alle dotazioni e alle risorse zonali.
Si rimandano a successiva delibera di giunta i tempi per l'allineamento degli strumenti di programmazione al presente PSSIR con riferimento:
- tempi di approvazione dei PIS e dei PAL;
- tempi e modalità di aggiornamento della programmazione operativa annuale POA;
- durata dei nuovi PIS.
## 4. Dispositivi di integrazione della programmazione
Per realizzare una efficace governance regionale è necessario un collegamento tra i territori e le aziende USL che possa rendere cooperativo e coordinato il lavoro di entrambi in relazione agli indirizzi regionali. La l.r. 40/2005 e s.m.i. prevede tra gli strumenti di integrazione tra SDS/zone distretto e Aziende USL gli Uffici di piano zonali (art. 64.2, comma 5 l.r. 40/2005; art 29 comma 7 e art. 35 comma 3 l.r. 41/2005) che coordinati a livello di Azienda USL, supportano le conferenze aziendali dei sindaci (art.12 comma 7, l.r. 40/2005) nella predisposizione del Piano attuativo locale (PAL) e, per quanto riguarda gli aspetti economici, il documento, allegato al bilancio delle aziende USL, di riclassificazione delle risorse per le zone distretto collegato agli strumenti di programmazione zonale e aziendale (art.120 comma 5 e 5 bis l.r. 40/2005). Il presente PSSIR si pone di raggiungere i seguenti obiettivi:
- attuazione uniforme, da parte delle aziende USL e delle SDS, agli articoli che riguardano l'Ufficio di piano (art. 64 comma 2 l.r. 40/2005; art. 29 comma 7 e art. 35 comma 3 l.r. 41/2005; art. 12 comma 7, l.r. 40/2005) e il documento di riclassificazione delle risorse per le zone distretto (art. 120 comma 5 e 5 bis L.R. 40/2005);
- integrazione della programmazione fra i suoi vari livelli, in particolare tra il Piano Integrato di Salute (PIS) e il Piano Attuativo Locale (PAL);
- elaborazione di un linguaggio condiviso per la programmazione zonale e per la programmazione aziendale;
- strutturare e dare continuità ai processi di programmazione zonale e aziendale;
- contribuire al miglioramento della governance regionale coordinando gli obiettivi attraverso un maggiore integrazione tra le varie conferenze dei sindaci e i rispettivi livelli di programmazione sociale e sanitaria.
L'obiettivo è attivare e strutturare in ogni zona distretto un Ufficio di piano capace di supportare la programmazione zonale attraverso l'individuazione e la messa a disposizione di personale adeguato e lo sviluppo delle competenze necessarie. Per quanto riguarda la creazione di un linguaggio comune relativamente alle risorse economiche è necessaria la rappresentazione di significati comuni attraverso una condivisa scheda di budget di zona. Si intende per budget di zona una modalità condivisa ed omogenea per la rappresentazione delle risorse del SSR che le Aziende sanitarie e la Regione impegnano a vario titolo sul livello zonale. La relativa scheda di budget utilizza come riferimento il linguaggio della programmazione così come definito nelle "Nuove linee guida del piano integrato di salute e del piano di inclusione zonale" (DGR n. 573/2017) e già concretizzato nella compilazione della programmazione operativa annuale POA 2018. In apposite linee di indirizzo verrà proposto il modello di Ufficio di piano per le SDS/zone distretto e la scheda di budget zonale verso la quale dovranno convergere le Aziende USL della Toscana.
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LA RIPARTIZIONE DELLE RISORSE Assetti economici
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## Il Fondo Sanitario Regionale
Ai sensi dell'art. n. 25, comma 1, della L.R. n. 40/2005, il Fondo Sanitario Regionale viene suddiviso in tre parti:
- Fondo ordinario di gestione, destinato alle aziende unità sanitarie locali ed al funzionamento dell'ESTAR;
- Fondi finalizzati allo sviluppo dei servizi;
- Fondi finalizzati alla organizzazione del sistema.
Alle tre parti sopra elencate se ne aggiunge, di norma, una quarta, prevista dall'art. n. 25, comma 2, della L.R. n. 40/2005, destinata al mantenimento dell'equilibrio economico finanziario complessivo del sistema, da attribuire alle aziende sanitarie anche sulla base della individuazione negoziale di specifici obiettivi e risultati.
L'importo del fondo ordinario di gestione è determinato con il seguente procedimento:
- calcolo del costo pro-capite ponderato di ciascuna azienda USL nell'ultimo bilancio d'esercizio adottato;
- definizione del costo pro-capite standard, individuato nel costo medio pro capite dell'azienda USL avente costo pro-capite ponderato minore;
- determinazione del Fondo ordinario di Gestione, ottenuto moltiplicando il costo pro- capite standard, al netto della quota coperta dalle entrate proprie, per il totale della popolazione ponderata regionale. Tale valore rappresenta il fabbisogno regionale complessivo di risorse delle aziende USL, qualora avessero costi pro- capite ponderati medi pari alla USL con costi minori.
L'importo del Fondo per il mantenimento dell'equilibrio economico finanziario è calcolato come differenza fra Il Fondo sanitario regionale, al netto dei Fondi finalizzati allo sviluppo dei servizi e dei Fondi finalizzati alla organizzazione del sistema, ed il Fondo Ordinario di Gestione. In ogni caso il Fondo per il mantenimento dell'equilibrio economico finanziario non può essere determinato per un importo superiore al 7,5% del Fondo sanitario regionale. Per l'attribuzione dello stesso alle Aziende sanitarie potranno essere tenuti in considerazione anche criteri legati alla densità abitativa e alle caratteristiche infrastrutturali, economiche e sociali del territorio. Qualora non vi sia sufficiente disponibilità di contributi in c/capitale da destinare al finanziamento degli investimenti necessari a garantire il mantenimento del patrimonio tecnologico e strutturale delle aziende sanitarie, l'attribuzione di quota del fondo di riequilibrio potrà essere legata anche all'eventuale finanziamento di investimenti con contributi in c/ esercizio, o alla necessità di contribuire alla copertura dei costi diretti ed indiretti derivanti dai mutui stipulati dalle aziende sanitarie per il finanziamento di investimenti. In termini programmatici, si conferma il vincolo di destinazione del fondo sanitario regionale per la prevenzione previsto dal precedente piano sanitario regionale nel 5%, alla cui determinazione concorrono i finanziamenti ordinari per quota capitaria alle aziende unità sanitarie locali e parzialmente i fondi speciali a destinazione vincolata, che dovranno tener conto anche dell'allocazione dei Laboratori di Sanità Pubblica. Del 5% così definito, si assume nel triennio al 2% l'obiettivo di spesa per l'attività di prevenzione nei luoghi di lavoro.
## Il Fondo Sociale Regionale
Il Fondo Sociale Regionale rappresenta il principale strumento finanziario regionale per lo sviluppo omogeneo sul territorio del sistema degli interventi e dei servizi sociali. Contribuiscono alla sua composizione il Fondo Regionale di Assistenza Sociale ed il Fondo Nazionale per le Politiche Sociali.. Il fondo viene ripartito in tre parti:
- trasferimenti ordinari Zone distretto (quota non inferiore all'80% del totale) a carattere contributivo e perequativo, rispetto all'impegno finanziario dei Comuni e degli Enti Locali, per il mantenimento ed il sostegno del sistema degli interventi e dei servizi sociali in particolare per l'attuazione degli obiettivi di servizio correlati ai Livelli Essenziali di Prestazione di assistenza sociale;
- fondo di solidarietà interistituzionale per sostenere le zone distretto (quota non inferiore al 10% del totale) per interventi urgenti non programmabili che creano squilibri nelle finanze degli enti locali tenuti all'erogazione delle prestazioni;
- interventi di interesse regionale che assumono valenza di strumenti di qualificazione del sistema e di progressiva attuazione dei Livelli Essenziali delle prestazioni, di sperimentazione di azioni trasversali e di interventi conseguenti ad obblighi di Legge (utilizzando le risorse non destinate agli interventi precedenti e comunque non superiore al 10% del totale).
## Criteri di ripartizione economica
### a. IL FINANZIAMENTO ORDINARIO ALLE AZIENDE SANITARIE
Il totale del fondo ordinario di gestione delle aziende unità sanitarie locali è determinato annualmente dalla Giunta regionale sulla base di quanto già indicato nel paragrafo 9.1.1. Per l'assegnazione del fondo ordinario di gestione alle aziende unità sanitarie locali si seguono i seguenti criteri:
l'85% del fondo è ripartito a livello regionale tra i livelli e i sottolivelli di assistenza in quote determinate, tenendo conto delle risorse effettivamente impiegate negli esercizi precedenti, corrette da indicazioni programmatiche e depurate delle quote finalizzate relative ai fondi speciali, che non si distribuiscono uniformemente tra tutti i livelli di assistenza; per gli anni 2012-2015 le quote nette di distribuzione del fondo ordinario di gestione delle aziende unità sanitarie locali sono le seguenti:
- Prevenzione collettiva (5%)
- Assistenza territoriale (53%) di cui:
- Assistenza medica di base (5,5%)
- Assistenza farmaceutica (14%)
- Assistenza specialistica ambulatoriale (14%)
- Assistenza distrettuale (7,5%)
- Riabilitazione (2,5%)
- Assistenza agli anziani (3,5%)
- Salute mentale (4,5%)
- Dipendenze (1,5%)
- Assistenza ospedaliera (42%)
La quota di fondo per la prevenzione è attribuita, nei limiti dell'ammontare complessivamente determinato in relazione alla precedente tabella, in quota parte in sede di assegnazione del fondo ordinario ed in quota parte, determinata annualmente dalla Giunta regionale, sulla base di specifici progetti, in linea con le linee guida definite dal Piano in vigore. Per ciascun livello l'attribuzione alle aziende unità sanitarie locali delle risorse di cui al fondo ordinario di gestione è determinata sulla base della popolazione residente suddivisa per classe d'età con pesi differenziati per ciascuna classe in relazione ai differenti e specifici consumi per abitante rilevati. Per popolazione residente si intende quella ufficialmente riconosciuta nei flussi regionali relativi alle rilevazioni anagrafiche dei comuni toscani, nonché, in quanto aventi diritto all'assistenza, gli stranieri extracomunitari non residenti con o senza regolare permesso di soggiorno. I pesi attribuiti alle classi d'età per livello e sotto-livello sono riportati nella tabella allegata al presente Piano sanitario e sociale integrato regionale (allegato 1).
La ripartizione di tale quota di risorse tra le Zone distretto presenti all'interno di ciascuna Azienda USL è concordata tra le direzioni aziendali e la Conferenza dei Sindaci.
Il 10% del fondo è attribuito alle aziende sanitarie sulla base della popolazione residente pesata in relazione alle condizioni socio-ambientali del territorio delle aziende medesime, come segue:
- il 5% per le caratteristiche morfologiche del territorio, con pesi applicati alla popolazione come di seguito indicato:
- Pianura 1
- Collina litoranea 1,5
- Collina interna 2
- Montagna 3
- Isole 10
- il 5% destinato a riconoscere i maggiori fabbisogni derivanti dal grado di accentramento della popolazione in ragione dei maggiori costi registrati nelle zone ad alta dispersione abitativa e dei maggiori consumi presenti nelle aree a forte concentrazione urbana. Il parametro utilizzato, definito di "accentramento/ rarefazione" della popolazione, valuta le caratteristiche insediative dei territori delle diverse aziende unità sanitarie locali individuando sei classi caratteristiche alla cui popolazione relativa è attribuito un peso così determinato:
- Popolazione in centri abitati inferiori a 2.500 abitanti 10
- Popolazione in centri abitati da 2.501 a 5.000 abitanti 8
- Popolazione in centri abitati da 5.001 a 10.000 abitanti 3
- Popolazione in centri abitati da 10.001 a 50.000 abitanti 2
- Popolazione in centri abitati da 50.001 a 100.000 abitanti 1,5
- Popolazione in centri abitati superiori a 100.001 abitanti 2,5
- il 5% del fondo è attribuito in proporzione ai tassi di prevalenza, standardizzati per età, moltiplicati per la popolazione residente maggiore di 16 anni, relativi alle diverse patologie croniche, rilevate dall'ARS, e ponderate con i pesi della seguente tabella:
- Diabete Mellito 1,11
- Pregresso Ictus 1,55
- Insufficienza Cardiaca 1,35
- BPCO 1,11
- Cardiopatia Ischemica 1,61
### b. IL FINANZIAMENTO ORDINARIO ALLE AZIENDE OSPEDALIERO- UNIVERSITARIE E ALLA FONDAZIONE MONASTERIO
I criteri sono i seguenti:
- in via principale la remunerazione delle prestazioni erogate e valorizzate in base ai tariffari regionali;
- politica tariffaria regionale tendente a incentivare o a disincentivare forme di erogazione, o particolari prestazioni, al fine di ottenere maggiori livelli di appropriatezza e di favorire la concentrazione delle funzioni di alta specializzazione;
- l'entità dei trasferimenti tra aziende unità sanitarie locali ed aziende ospedaliero universitarie e Fondazione Monasterio può essere regolata, in sede di concertazione di Area Vasta, da accordi tra le stesse, in cui si possono determinare:
- i volumi massimi erogabili per settore di prestazioni e il livello atteso;
- alcuni valori tariffari particolari anche articolati per percorsi assistenziali;
- sistemi alternativi di pagamento per funzioni assistenziali particolari;
- volumi finanziari di scambio onnicomprensivi, definiti in base a volumi di prestazioni complessivamente predeterminati.
La Giunta regionale promuove gli accordi, anche intervenendo sulla loro congruità e correttezza in relazione agli indirizzi della programmazione regionale.
### c. FONDI FINALIZZATI
Annualmente, la Giunta regionale provvede ad accantonare sul fondo sanitario regionale le quote corrispondenti ai finanziamenti necessari:
- al funzionamento di enti o organismi regionali costituiti ai sensi di Legge e all'esercizio delle funzioni svolte direttamente dalla Regione a supporto del sistema;
- al finanziamento delle Aziende Ospedaliere e della Fondazione Monasterio;
- alla attivazione di specifici programmi di interesse regionale;
- al finanziamento delle funzioni regionali di riferimento delle Aziende sanitarie.
### c.1. Fondi destinati al funzionamento di enti o organismi regionali costituiti ai sensi di Legge e all'esercizio delle funzioni svolte direttamente dalla Regione a supporto del sistema
Rientrano in questa categoria di fondi:
- il finanziamento dell'ARS, determinato in misura parti all'importo complessivamente assegnato nell'esercizio precedente eventualmente modificabile in relazione alla dinamica delle risorse e alla sostenibilità del sistema ed ai bisogni di informazione della Regione Toscana. L'ammontare del finanziamento annuo tiene conto anche dei risultati economici degli esercizi precedenti e dei programmi di attività predisposti dall'agenzia;
- il finanziamento di quota parte delle attività dell'ARPAT determinato ai sensi della L.R. 66/1995;
- il finanziamento delle attività dell'Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Rete Oncologica (ISPRO) di cui all'art. 15 comma 1, lettera a) della L.R. 74/2017 (ex ISPO). Tale fondo è quantificato per ciascun esercizio di vigenza del Piano in misura pari all'importo complessivamente assegnato nell'esercizio precedente eventualmente modificabile in relazione alla dinamica delle risorse e alla sostenibilità del sistema;
- le spese dirette della Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale.
### c.2. Fondi destinati al finanziamento delle aziende ospedaliero universitarie e della Fondazione Gabriele Monasterio
Rientrano in questa categoria di fondi:
- fondo di sostegno all'attività di alta specializzazione delle aziende ospedaliere- universitarie e della Fondazione Monasterio. Il fondo è determinato, per ciascun anno di vigenza del Piano in 155 Meuro ed è ripartito fra aziende ospedaliere e la Fondazione Monasterio in proporzione al valore tariffario dei DRG di alta specialità (peso superiore a 2,5);
- fondo per la funzione di didattica, ricerca e diffusione dell'innovazione nelle aziende ospedaliero universitarie e nella Fondazione Monasterio per attività gestite con risorse del Servizio sanitario regionale e dell'università. Il fondo è ripartito tra le aziende ospedaliero-universitarie e la Fondazione Monasterio in proporzione a specifici indicatori basati sull'impact factor totale aziendale, elaborato nell'ambito del sistema della valutazione della performance della sanità toscana. Il fondo è determinato, per ciascun anno di vigenza del Piano, in 20 milioni di Euro;
- specifici finanziamenti per le attività non adeguatamente remunerate dal sistema tariffario;
- specifici fondi per l'integrazione nella rete formativa delle aziende sanitarie.
### c.3. Fondi destinati alla attivazione di specifici programmi di interesse regionale
Costituiscono fondi speciali la cui assegnazione può avvenire da parte della Giunta regionale o sulla base di progetti specifici, anche in funzione degli obiettivi contenuti nel presente Piano.
L'assegnazione dei fondi speciali di finanziamento destinati a progetti specifici seguirà i seguenti criteri:
- i progetti devono riguardare argomenti o settori specifici definiti;
- i progetti devono contenere in modo esplicito indicatori di risultato o, eventualmente di processo, la cui tipologia è definita sulla base di un atto di indirizzo regionale, con i quali è valutata l'esecuzione del progetto stesso;
- per i finanziamenti di natura pluriennale, in mancanza di una valutazione finale o in presenza di una valutazione negativa, l'assegnatario non potrà usufruire, per l'anno successivo, di finanziamenti specifici dello stesso tipo. La valutazione del progetto e l'utilizzo delle risorse attribuite fa parte della valutazione dell'attività dei direttori generali delle aziende.
Per tali Fondi, la Giunta regionale può stabilire che la erogazione negli esercizi successivi al primo sia condizionata alla valutazione positiva degli obiettivi raggiunti ed alla disponibilità di una adeguata rendicontazione economica. I fondi speciali finalizzati sono definiti annualmente con Legge di bilancio.
## c.4. Fondi destinati al finanziamento delle funzioni regionali di riferimento delle aziende sanitarie
Costituiscono fondi speciali la cui assegnazione può avvenire da parte della Giunta regionale sulla base di progetti specifici relativi a funzioni regionali di riferimento anche in funzione degli obiettivi contenuti nel presente Piano.
## Valutazione di fattibilità economico-finanziaria
Le risorse complessivamente stanziate in bilancio per l'anno 2018, sono state 7.382,00 milioni di euro per la parte sanitaria e 102,40 milioni di euro per la parte sociale.
Relativamente agli anni 2019 e 2020, invece, le risorse attualmente utilizzabili per la parte sanitaria sono quantificabili, rispettivamente, in 6.952,63 milioni di euro per l'anno 2019 e 6.943,02 milioni di euro per l'anno 2020. Queste risorse verranno quasi certamente incrementate durante ciascuno dei due esercizi in questione, a seguito di specifiche assegnazioni di ulteriori contributi in c/esercizio e rimborsi che al momento, però, non esattamente quantificabili. Le ulteriori risorse attese dovrebbero provenire, per esempio, dalle quote di F.S.N. vincolato a specifiche destinazioni e dal parziale ripiano del superamento dei tetti stabiliti da norme di livello nazionale per la spesa farmaceutica (payback), ripiano che, in base alla Legge 326/2003, art. 48, è dovuto dalle aziende farmaceutiche alle Regioni.
Per la parte sociale, le risorse attualmente utilizzabili per gli anni 2019 e 2020 sono quantificabili in 81,17 milioni di euro per l'anno 2019 e 49,42 milioni di euro per l'anno 2020. La previsione non tiene conto, al momento, di alcune risorse statali, quali il Fondo non autosufficienza e il Fondo Nazionale Politiche Sociali, risorse che sono previste da Leggi nazionali attualmente vigenti, ma che non sono attualmente inscrivibili nei bilanci di previsione in quanto vengono quantificate di anno in anno, attraverso decreti ministeriali specifici.
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INDIVIDUAZIONE DELLE MODALITÁ DI CONFRONTO ESTERNO
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L'impianto del Piano Sanitario e Sociale Integrato è stato presentato alla Conferenza regionale dei Sindaci nella seduta del 26 luglio 2018. L'Assessore Saccardi ha affermato che il PSSIR è imperniato sull'integrazione sociosanitaria e affronta in particolare la "presa in carico integrata" sulla base dei bisogni di salute complessi che necessitano di risposte integrate. È questo il caso delle cronicità e delle malattie oncologiche, ma anche dei settori Salute mentale e Dipendenze. I principi che ispirano il PSSIR si concretizzano nel superamento delle disuguaglianze di accesso alle cure, nel superamento delle liste di attesa, nell'organizzazione di risposte non più prestazionali ma che consentano la presa in carico complessiva, nei PTDAS come caratteristica precipua del Piano, nel rafforzamento delle reti di cure palliative. Un altro elemento fondante del PSSIR è costituito da un nuovo rapporto con i cittadini, affinché possano essere padroni del proprio percorso di cura.
Il Piano è stato presentato e discusso in oltre dieci incontri, tenutosi dalla fine di luglio all'inizio di novembre 2018 con i seguenti soggetti/ organizzazioni:
- Direzioni Aziendali e Uffici di Direzione Area vasta Nord Ovest
- Direzioni Aziendali e Uffici di Direzione Area vasta Centro
- Direzioni Aziendali e Uffici di Direzione Area vasta Sud est
- Conferenza dei sindaci area vasta Nord Ovest
- Conferenza dei sindaci area vasta Centro
- Conferenza dei sindaci area vasta Sud Est
- Consiglio dei cittadini
- Conferenza regionale dei sindaci
- Ordini delle professioni infermieristiche
- Organizzazioni Sindacali
- Rettori delle Università
- Ordini dei medici
- Associazioni Volontariato, cooperazione sociale e forum disabilità
- Dipendenti assessorato
- Soggetti gestori associazioni di categoria e comitato ex art. 7
L'attività concertativa si è conclusa nella metà di dicembre attraverso la convocazione del tavolo della Conferenza regionale dei Sindaci e del tavolo di Concertazione generale.
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VALUTAZIONE DI COERENZA ESTERNA
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La valutazione della relazione con gli altri pertinenti piani e programmi, denominata analisi di coerenza esterna, rappresenta la verifica della compatibilità, integrazione e raccordo degli obiettivi del PSSIR rispetto alle linee generali della programmazione regionale di settore. Nel presente paragrafo è stata effettuata la valutazione di coerenza del PSSIR con gli altri Piani e Programmi regionali. È stata valutata la coerenza verticale del Piano rispetto ai Piani sovraordinati (PRS e PIT) e la coerenza orizzontale rispetto agli altri Piani e Programmi settoriali e intersettoriali.
## Coerenza esterna verticale con PRS e PIT
### ANALISI DI COERENZA DEL PSSIR CON IL PROGRAMMA REGIONALE DI SVILUPPO (PRS) 2016-2020
Il Programma di Governo 2010-2015 e il PRS 2016-2020 costituiscono gli strumenti per indirizzare le politiche regionali verso la piena realizzazione dei 5 macro-obiettivi di Europa2020 inerenti occupazione, investimenti in ricerca e sviluppo, ambiente ed energia, abbandono scolastico ed istruzione universitaria, riduzione della povertà.
In particolare, all'interno del PRS 2016-2020 ritroviamo due fondamentali principi ispiratori che si esprimono nella duplice esigenza di sfruttare le eccellenze del nostro territorio, al fine di sostenere lo sviluppo, e di fronteggiare, con tutti gli strumenti a disposizione, le situazioni di disagio e di esclusione sociale; infatti è fortemente aumentata l'area della popolazione a rischio di povertà: 18 milioni di persone a rischio povertà e/o esclusione sociale e circa 4 milioni di persone in situazione di povertà assoluta.
Il PSSIR è lo strumento programmatico che specifica e definisce le politiche settoriali a partire dai principi ispiratori descritti e, a tal fine, relativamente a quanto specificato nell'Area tematica 3 del PRS, si collega ai seguenti progetti regionali, di cui costituisce la cornice programmatica di riferimento:
- Politiche per il mare, per l'Elba e per l'arcipelago toscano e 3) Politiche per la montagna e per le aree interne, ai quali si ricollegano gli interventi tesi a garantire, in maniera uniforme ed appropriata su tutto il territorio regionale, l'accesso ai servizi sanitari e l'integrazione di questi con i servizi socio-sanitari, in continuità con il "Progetto pilota per l'ottimizzazione dell'assistenza sanitaria nelle isole minori e località caratterizzate da difficoltà di accesso" approvato dalla Conferenza Stato Regioni nel 2015 (vedi Obiettivo/ Driver 2 - Disuguaglianze di salute e sociali e Destinatari/Taget H - Dedicato alle popolazioni residenti nelle aree interne, montane e insulari);
- Ricerca, sviluppo ed innovazione, a cui si ricollega l'intento di coniugare innovazione e sostenibilità, favorendo il necessario raccordo con i bisogni assistenziali e la condivisione delle buone pratiche (vedi Obiettivo/Driver 6 – Innovazione e informazione);
- GiovaniSì, al quale si ricollegano gli interventi per rendere i giovani cittadini attivi della realtà toscana e per sostenere la loro emancipazione dal nucleo familiare (vedi Obiettivo/ Driver 7 – Welfare etico e partecipazione e Destinatari/Target C – Dedicato ai giovani oltre a Destinatario/Target A - Dedicato ai genitori);
- Lotta alla povertà e all'inclusione sociale, al quale, in coerenza con le strategie di Europa2020 (obiettivo 6), si ricollegano tutte le misure straordinarie tese al sostegno delle famiglie, dei lavoratori e dei soggetti vulnerabili (vedi Obiettivo/ Driver 2 – Disuguaglianze di salute e sociali);
- Tutela dei diritti civili e sociali, al quale afferiscono gli interventi rivolti, tra l'altro, al mondo della non autosufficienza e della disabilità, nell'ottica dell'integrazione socio- sanitaria (vedi Destinatari/Target E – Dedicato agli anziani e Focus 2 – Dedicato alle persone con disabilità);
- Riforma e sviluppo della qualità sanitaria, i cui interventi sono volti a facilitare l'accesso alle prestazioni e la riduzione delle liste di attesa, a garantire inoltre l'appropriatezza dei percorsi assistenziali e, sempre in coerenza con le strategie di Europa 2020 (obiettivo 8), la riduzione delle disparità territoriali (Obiettivo/Driver 2 – Disuguaglianze di salute e sociali, Obiettivo/Driver 3 "Liste di attesa" e trasversale a tutti i destinatari/Target e i Focus);
- Politiche per l'accoglienza e l'integrazione dei cittadini stranieri, al quale afferiscono gli interventi tesi a rispondere alle crescenti esigenze di accoglienza e volti a realizzare politiche orientate alla tempestività ed alla collaborazione tra tutti i livelli istituzionali (vedi Destinatari/ Target F – Dedicato agli stranieri).
### ANALISI DI COERENZA DEL PSSIR CON PIANO DI INDIRIZZO TERRITORIALE (PIT)
La coerenza del PSSIR con il Piano di Indirizzo Territoriale (PIT) è stata valutata innanzitutto con riferimento alla strategia di sviluppo territoriale delineata dal PIT, successivamente in relazione alle disposizioni contenute nella l.r. 65/2014, che affida agli strumenti della pianificazione territoriale e agli atti del governo del territorio la tutela e la riproducibilità funzionale delle risorse naturali, ambientali e paesaggistiche, nonché la definizione dei parametri di sostenibilità per i fattori culturali, sociali ed economici dello sviluppo. Infine abbiamo verificato che le politiche descritte nel PSSIR sono in sinergia con le previsioni contenute nell'atto integrativo del PIT, con valenza di piano paesaggistico, approvato dal Consiglio regionale con delibera 37/2015.
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VALUTAZIONE DI COERENZA INTERNA
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In questa sezione viene valutata la coerenza dei contenuti del Piano relativamente a:
- eventuali linee di indirizzo del Consiglio Regionale – obiettivi generali – obiettivi specifici;
- coerenza interna verticale;
- articolazione degli obiettivi specifici in azioni e risultati attesi rispetto agli indicatori utilizzati – coerenza interna orizzontale.
## Coerenza interna verticale
Gli obiettivi generali e gli indirizzi strategici del Piano, delineati dal documento preliminare decisione Giunta regionale n. 65 del 27/12/2017, sono stati discussi dal Consiglio che si è espresso con la Risoluzione 196 del 17 gennaio 2018, dando una serie di indirizzi alla Giunta, di cui si è tenuto conto nella successiva elaborazione del Piano. L'analisi di coerenza verticale, pertanto, espone, nell'ambito dello scenario della salute in toscana, i livelli di coerenza tra obiettivi generali (OBIETTIVI/DRIVER) e i relativi obiettivi specifici. Di seguito si riporta la traduzione operativa di tali indirizzi nel Piano:
- la sostenibilità del sistema sanitario pubblico costituisce uno degli obiettivi strategici (Obiettivo/Driver 9 - Sostenibilità) del nuovo Piano, quale ambito nel quale far convergere un impegno congiunto tra tutti i diversi soggetti coinvolti sul versante dei servizi e dei cittadini, che devono essere informati e responsabilizzati. Anche lo sviluppo delle reti cliniche è uno degli ambiti di innovazione organizzativa, espressamente previsti dall'Obiettivo/Driver 5 – Nuovi modelli di "care", finalizzato a promuovere e sostenere lo sviluppo e l'adozione di nuovi modelli di care;
- ad oggi, la mancanza di un governo unitario della rete dell'offerta è stato sicuramente uno degli elementi di maggiore debolezza nella ricerca di efficienza e coordinamento della fase erogativa delle prestazioni specialistiche a livello aziendale. Occorre superare la logica della compartimentazione tra diversi setting di erogazione nell'affrontare la problematica dei tempi di attesa, operando all'interno dell'intero sistema della domanda e dell'offerta che comprende unitariamente sia le attività ambulatoriali sia quelle erogate in regime di ospedalizzazione, quali componenti di un unico sistema che condivide le stesse logiche e le stesse risorse; tale obiettivo è da perseguire operando per una concreta presa in carico dei pazienti sia in ambito di prestazioni di primo accesso, relative alla definizione o ad un approfondimento diagnostico e assicurate attraverso criteri di priorità clinica condivisi tra i professionisti, sia in ambito di gestione integrata dell'assistenza per pazienti cronici, attraverso l'attuazione e la gestione programmata dei protocolli diagnostici terapeutici definiti nei PDTA (vedi Obiettivo/Driver 3 – Liste di attesa);
- la riduzione dei tempi di attesa (Obiettivo/Driver 3 - Liste di attesa) è uno degli impegni assunti nei confronti di tutti i cittadini nei rispettivi Destinatari/Target e Focus, portando avanti gli interventi strutturali introdotti con le recenti Deliberazioni. GR n. 604/2019 (Piano Regionale per il Governo delle Liste di Attesa per il triennio 2019-21), 476/2018 e 750/2018;
- in perfetta coerenza con quanto indicato dal Consiglio Regionale il PSSIR evidenzia la necessità di promuovere salute e stili di vita sani per i cittadini di tutte le età, per favorirne il benessere e prevenire problematiche di salute, contrastando, con azioni evidence based, i principali fattori di rischio come meglio descritto nel capitolo "Articolazione del Piano" nonché nei successivi capitoli (Obiettivo/Driver 1 – Prevenzione, Obiettivo/Driver 4 - Vivere la cronicità, Obiettivo/Driver 7 - Welfare etico e partecipazione, Destinatari/ Target A - Dedicato ai genitori, Destinatari/Target B - Dedicato ai bambini, Destinatari/ Target C - Dedicato ai giovani, Focus 1 - Dedicato ai pazienti oncologici, Destinatari/ Target E - Dedicato agli anziani, Destinatari/Target G - Dedicato ai lavoratori e Destinatari/ Target I - Dedicato alle persone detenute negli istituti penitenziari). L'approccio è multi-stakeholders, per la Salute in tutte le politiche, con il coinvolgimento degli attori di comunità, scuola, lavoro. Il proseguo delle sorveglianze epidemiologiche per età fornisce dati a supporto delle azioni. Parimenti si richiama la necessità di potenziare l'utilizzo degli screening e favorire la diagnosi precoce;
- il PSSIR, all'interno dell'Obiettivo/Driver 2 - Disuguaglianze di salute e sociali, definisce quale obiettivo strategico, la cooperazione tra le istituzioni territoriali per presidiare pro-attivamente tutti i settori (salute, scuola, mobilità, occupazione, ambiente) ed i contesti geografici che rappresentano fattori di rischio sovra individuali e promuovere la salute individuale e collettiva. In particolare, in relazione al tema della promozione e della qualità delle cure è assunto l'impegno ad aumentare l'accesso delle mamme con basso titolo di studio o in condizioni di vulnerabilità ai servizi offerti dai Consultori per il sostegno e l'accompagnamento alla maternità e alla genitorialità. All'interno del Destinatari/Target A - Dedicato ai genitori sono poi definite le linee di indirizzo per lo sviluppo del percorso nascita e la promozione del benessere e del sostegno alla genitorialità;
- occorre organizzare interventi, sin dall'inizio del percorso nascita, per individuare precocemente difficoltà e situazioni di rischio psichico e psicosociale della gestante e/o del partner dalla fase pre-concezionale in poi (visite pre-concezionali, consegna libretto gravidanza, CAN, visite ostetriche- ginecologiche in gravidanza); inoltre è necessario attivare percorsi per favorire e sostenere un'adeguata funzione genitoriale nei momenti di crisi nella coppia e durante i processi di separazione quando particolarmente conflittuali; il Destinatari/Target A – Dedicato ai genitori, infine, in particolare tra gli adolescenti e i giovani adulti, prevede la promozione di sani stili di vita e, in relazione alla salute riproduttiva, la diffusione di una cultura della preservazione della fertilità;
- per quanto attiene l'approccio della medicina di precisione, si specifica che costituisce cardine fondamentale di un Sistema sociosanitario integrato evoluto il fatto di investire nella formazione, nella ricerca, nell'innovazione e nella sperimentazione clinica, favorendo il necessario raccordo con i bisogni assistenziali e il trasferimento dei risultati. In tal senso, si individua fra gli obiettivi strategici da perseguire: "condivisione e valorizzazione fra i soggetti del sistema delle infrastrutture, quali piattaforme organizzative e di ricerca integrate, nell'ambito delle nuove frontiere della medicina" (quali, fra l'altro, Big Data e Precision and Personalized Medicine), (capitolo "La ricerca e la sperimentazione clinica nelle scienze della vita");
- all'interno dell'Obiettivo/Driver 6 - Innovazione e informazione sono stati esplicitati in dettaglio i tre argomenti evidenziati: formazione, informatizzazione e medicina di precisione. In particolare l'attivazione di nuovi percorsi formativi è stato considerato come uno degli sviluppi chiave per il rimodellamento della forza lavoro. L'utilizzo migliore della tecnologia e dei dati è stato inserito come un prerequisito per supportare e abilitare gli sviluppi necessari per rimodellare il sistema sanitario e sociale. In tal senso ad esempio si pensi all'utilizzo di sistemi di telemedicina che è stato citato come necessario per lo sviluppo di nuovi modelli di presa in carico ed integrazione della rete assistenziale come pure, sviluppo chiave, è stata considerata la personalizzazione delle cure, incluso il benessere individuale e la cura di sé e l'impatto della genomica;
- all'interno dell'Obiettivo/Driver 8 - Competenze e lavoro tra sicurezza e modernità si fa esplicito riferimento alla coerenza dei piani formativi aziendali con lo sviluppo delle tecnologie, con particolare riferimento alla medicina di precisione nel campo oncologico;
- occorre rendere immediatamente visibile e fruibile la mappatura dei singoli servizi sul territorio ai case manager che si trovino ad organizzare l'assistenza ai pazienti cronici secondo gli standard definiti nei PDTAS in un qualsiasi punto del territorio regionale diventi un requisito minimo di funzionamento della rete. L'incremento della cronicità, della disabilità e lo sviluppo di bisogni complessi rinnova il ruolo dei medici di medicina generale (MMG) e richiede uno sviluppo del lavoro in team. Un sistema di cure che può usufruire del buon funzionamento di forme organizzate di cure primarie, come in questa regione le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) degli MMG, garantisce soddisfacenti risultati clinici e relazioni di cura, anche a lungo termine, tra i pazienti e i curanti, in un contesto capace di considerare le preferenze delle persone e i loro bisogni combinati, biomedici e psicosociali. I PDTAS saranno anche il riferimento per il principale strumento di lavoro oggi impiegato dai team multi professionali: i Piani Assistenziali Individuali (PAI) (Obiettivo/Driver 4 - Vivere la cronicità);
- nei Destinatari/Target E - Dedicato agli anziani vengono definiti gli obiettivi di implementazione e omogeneizzazione delle azioni dedicate alla non autosufficienza (l.r. 66/08) per garantire, attraverso il Sistema Sociosanitario Pubblico regionale, sia in termini di presa in carico che di accesso, i servizi per la persona non autosufficiente. Nei Destinatari/Target F - Dedicato agli stranieri si prevede tempestività, omogeneità e certezza delle prime visite mediche all'arrivo nel territorio ed efficace ed efficiente presa in carico sul lungo periodo, nell'ambito del sistema delle Cure Primarie; il Focus 2 - Dedicato alle persone con disabilità, inoltre, definisce come le risposte del sistema integrato dei servizi socio sanitari debbano essere finalizzate a coniugare la sostenibilità degli interventi con la realizzazione di risultati di efficacia ed appropriatezza che mirino al pieno rispetto dei Livelli essenziali di assistenza ove previsti, e come debbano essere volte a incentivare la vita indipendente al fine di migliorare le opportunità di vita e di lavoro e ad inserire in modo strutturato la logica del "durante e dopo di noi", avviata con la L. 112/2016, all'interno dei percorsi territoriali, garantendo risposte inclusive, appropriate, partecipate e sostenibili dei cittadini.
## Coerenza interna orizzontale
Per la varietà dei temi trattati e l'ampiezza e la complessità della materia, l'analisi di coerenza orizzontale tra obiettivi specifici ed azioni, risultati e indicatori, è stata effettuata attraverso il collegamento degli obiettivi specifici, come riportati nel paragrafo precedente sulla coerenza verticale, e i capitoli nei quali tali obiettivi trovano maggiore esplicazione e vengono ulteriormente dettagliati e sviluppati in azioni, interventi e risultati. Per questo il quadro riportato copre solo in piccola parte il dispiegarsi delle tematiche comprese nel piano, non potendo addentrarsi nella varietà di interventi previsti nei capitoli del piano.
Per quanto riguarda gli indicatori di risultato ed i valori attuali/attesi degli stessi ci si è avvalsi delle seguenti famiglie di indicatori:
- indicatori Bersaglio MeS;
- indicatori nuovo sistema di Garanzia LEA;
- indicatori Documento Tavolo Tecnico MEF per la Verifica degli Adempimenti Regionali;
- indicatori del Reddito di Inclusione (REI) - Decreto legislativo n.147 del 15 settembre 2017 e del Reddito di Cittadinanza (RdC) legge 27 marzo 2019 n. 26.
Sono stati inoltre utilizzati Indicatori procedurali individuati dai competenti uffici della Direzione Diritti di cittadinanza e coesione sociale (Regione Toscana). I suddetti strumenti di valutazione risultano idonei a garantire il monitoraggio dei risultati del sistema sanitario e sociale regionale, ai vari livelli di attività: alcuni di essi (Indicatori nuovo sistema di Garanzia LEA e Indicatori Documento Tavolo Tecnico MEF per la Verifica degli Adempimenti Regionali) inoltre fanno parte di nuovi sistemi di valutazione delle regioni su scala nazionale.
Essi sono non solo costantemente aggiornati dai soggetti che li gestiscono ma anche pubblicati con modalità che ne garantiscono la trasparenza e l'accessibilità.
Per maggiore chiarezza è stato riportato nella tabella, a fianco della descrizione dell'indicatore, il codice o i codici dei medesimi indicatori come organizzati nei rispettivi sistemi di valutazione.
Per i valori attuali/valori attesi è generalmente segnalata nell'apposita colonna prevalentemente la direzione della variazione che si intende verificare in quanto si tratta di indicatori che pur connotandosi come misura delle azioni previste, non sono da queste direttamente dipendenti.
Nell'elenco dei "Collegamenti a Documenti Esterni" sono riportati anche i link relativi ai siti internet dei sistemi di valutazione sopra elencati dove sono dettagliati i rispettivi razionali e schede di calcolo.
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VALUTAZIONE DI FATTIBILITÀ ECONOMICO-FINANZIARIA
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Le risorse complessivamente stanziate in bilancio per l'anno 2018, sono state 7.382,00 milioni di euro per la parte sanitaria e 102,40 milioni di euro per la parte sociale.
Relativamente agli anni 2019 e 2020, invece, le risorse attualmente utilizzabili per la parte sanitaria sono quantificabili, rispettivamente, in 6.952,63 milioni di euro per l'anno 2019 e 6.943,02 milioni di euro per l'anno 2020. Queste risorse verranno quasi certamente incrementate durante ciascuno dei due esercizi in questione, a seguito di specifiche assegnazioni di ulteriori contributi in c/esercizio e rimborsi che al momento, però, non esattamente quantificabili. Le ulteriori risorse attese dovrebbero provenire, per esempio, dalle quote di F.S.N. vincolato a specifiche destinazioni e dal parziale ripiano del superamento dei tetti stabiliti da norme di livello nazionale per la spesa farmaceutica (payback), ripiano che, in base alla Legge 326/2003, art. 48, è dovuto dalle aziende farmaceutiche alle Regioni.
Per la parte sociale, le risorse attualmente utilizzabili per gli anni 2019 e 2020 sono quantificabili in 81,17 milioni di euro per l'anno 2019 e 49,42 milioni di euro per l'anno 2020. La previsione non tiene conto, al momento, di alcune risorse statali, quali il Fondo non autosufficienza e il Fondo Nazionale Politiche Sociali, risorse che sono previste da Leggi nazionali attualmente vigenti, ma che non sono attualmente inscrivibili nei bilanci di previsione in quanto vengono quantificate di anno in anno, attraverso decreti ministeriali specifici.
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VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI ATTESI
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## Gli effetti sulla dimensione ambientale
Da un punto di vista ambientale, gli effetti del Piano Sanitario e Sociale Integrato possono ritenersi complessivamente significativi con particolare riferimento al miglioramento dell'integrazione fra le politiche socio-sanitarie ed ambientali. La tutela delle matrici acqua, aria e suolo, le politiche sulla gestione dei rifiuti, la prevenzione dalle esposizioni ad agenti fisici e chimici, il contrasto alle produzioni climalteranti, la qualità degli interventi in edilizia, costituiscono opportunità di sviluppo delle politiche intersettoriali e di possibile integrazione tra gli obiettivi di salute e di sostenibilità delle attività umane. Sul fronte delle criticità ambientali la regione Toscana si è dotata di un Coordinamento regionale per la gestione degli aspetti sanitari in tema di ambiente e salute, istituito con Decreto n. 2040 del 27/02/2017, come previsto dalla Delibera n. 1252 del 05/12/2016 "Attuazione progetto n. 46 del Piano Regionale per la Prevenzione. Indirizzi operativi in materia di ambiente e salute". Le principali funzioni del coordinamento riguardano infatti le analisi delle criticità territoriali ed il riesame delle strategie regionali in tema di ambiente e salute nell'ottica dell'appropriatezza e dell'omogeneità degli interventi, il coordinamento delle attività riguardanti la realizzazione del progetto n. 46 del Piano Regionale per la Prevenzione; Il coordinamento e indirizzo delle attività riguardanti la gestione, limitatamente agli aspetti sanitari, dei procedimenti VIA, VAS, AIA e AUA, e di altri procedimenti che richiedono l'espressione di parere tecnici.
La finalità è quindi quella di migliorare la salute attraverso la promozione di un ambiente di qualità, da conseguire appunto attraverso l'integrazione funzionale delle competenze tra strutture di tutela dell'ambiente e di salvaguardia della salute. Il Piano riconferma una strategia volta all'appropriatezza dei percorsi assistenziali e dell'assetto organizzativo, in grado di favorire l'uso integrato dei servizi ospedalieri territoriali di area vasta, ricorrendo alla riorganizzazione della rete dei presidi sanitari e considerando adeguata la dotazione di infrastrutture ospedaliere esistenti. In questo modo si riducono la frammentazione, le dispersioni e le ridondanze oggi non più sostenibili, migliorando al tempo stesso la qualità e la sicurezza delle risposte assistenziali. Da queste considerazioni, è possibile sottolineare il contenimento di nuovo consumo di suolo. È obiettivo prioritario, inoltre, far sì che la riorganizzazione delle strutture sanitarie esistenti, attraverso interventi appropriati sulle strutture stesse, possa determinare miglioramenti relativi ai consumi, in particolare al contenimento dei consumi di carattere energetico e all'attivazione di fonti rinnovabili. Nella stessa maniera si ritiene significativo anche il potenziale contributo relativo al miglioramento della gestione dei rifiuti urbani e speciali prodotti dalle strutture sanitarie.
A livello operativo il Piano prevede inoltre che il sistema sanitario regionale attivi/ riconfermi collaborazioni con una molteplicità di soggetti (tra cui l'ARPAT, l'ARS, i Dipartimenti di Prevenzione e alcune istituzioni di ricerca qualificate come l'Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Rete oncologica), riguardanti azioni di ricerca, formazione e informazione rivolte, tra l'altro, a specifiche criticità rilevate a livello territoriale, a valutazioni di impatto sanitario, al supporto alle politiche ambientali regionali mirate alla riduzione della percentuale di popolazione esposta a livelli superiori ai valori limite di inquinamento atmosferico, di inquinamento acustico, di inquinamento elettromagnetico e di radiazioni ionizzanti, alla prevenzione degli incidenti rilevanti nelle industrie che trattano materiali di particolare rischio, alla sicurezza chimica, al monitoraggio dei contaminanti ambientali, al miglioramento della sostenibilità ambientale delle strutture del sistema sanitario regionale.
Per il prossimo triennio gli obiettivi da perseguire sono:
- Implementazione e completamento della realizzazione del Piano Regionale di Prevenzione: attualmente in fase di conclusione il Piano 2014-2018 (rimodulato per il 2018 e prorogato al 2019). A livello nazionale è in fase di avvio l'elaborazione del nuovo Piano di durata quinquennale.
- Adeguamento dell'attività dei servizi Veterinari e di Sicurezza alimentare per l'attuazione dei nuovi Regolamenti Comunitari ed agli aggiornamenti del Piano Nazionale Integrato; sviluppo della sorveglianza epidemiologica in ambito di igiene degli alimenti e sanità pubblica veterinaria, nell'ottica della prevenzione delle malattie correlate con l'alimentazione e delle zoonosi, del miglioramento della salute animale e del benessere animale e della sorveglianza dell'utilizzo dei farmaci ad uso veterinario nell'ambito del Piano Nazionale di Contrasto all'antimicrobico-resistenza.
- Sviluppo del sistema integrato dei laboratori per la prevenzione della Toscana per assicurare servizi adeguati rispetto all'evoluzione delle strategie di prevenzione regionali
- Sviluppo di programmi regionali per assicurare la sicurezza chimica negli ambienti di vita e di lavoro, attraverso l'attuazione dei regolamenti europei (REACH, CLP, Biocidi) e della normativa nazionale (ad esempio fitosanitari, cosmetici).
- Sviluppo di azioni per il miglioramento della sicurezza delle abitazioni, per la prevenzione degli eventi infortunistici e il miglioramento della salubrità degli ambienti di vita, attraverso la promozione di regolamenti urbanistici ed edilizi mirati alla sostenibilità ambientale.
- Potenziamento delle azioni regionali finalizzate alla promozione della salute e della cultura della sicurezza per tutte le fasce di età ed in tutti i luoghi (comunità, scuola, lavoro, servizi sanitari), programmate sulla base delle evidenze di efficacia e orientante alla riduzione alle disuguaglianze, ed integrate con le attività delle strutture del Servizio Sanitario Regionale, in primis con la Medicina generale, in coerenza con la visione regionale della sanità di iniziativa.
- Sviluppo dei sistemi di sorveglianza epidemiologica regionale nell'ottica del miglioramento della conoscenza e dell'interpretazione dei fenomeni, con particolare riferimento agli stili di vita ed alla sicurezza negli ambienti di vita e di lavoro.
- Per svolgere efficacemente le attività di prevenzione è fondamentale che i decisori e gli operatori della sanità pubblica abbiamo a disposizione i dati riguardanti la salute e le abitudini della popolazione raccolti dalle specifiche sorveglianze, mentre per la scelta delle strategie si utilizzano i criteri dell'Evidence Based Prevention, promuovendo solo ciò che è realmente efficace.
- Infine, il Piano riconferma lo sviluppo dei servizi di telecomunicazione in grado di facilitare l'accesso alle prestazioni sanitarie e ai servizi diagnostici presenti sul territorio riducendo gli spostamenti degli utenti: considerando la potenziale mobilita evitata grazie all'accesso via internet a tutti i livelli, si può prevedere un contributo positivo in termini di riduzione di CO2 ed altre emissioni inquinanti in atmosfera nonché dei consumi di carburante.
## Gli effetti sulla dimensione economica
Il sistema sanitario regionale, oltre alla sua funzione fondamentale di far fronte alle esigenze dei cittadini, ha un impatto significativo sull'economia dell'intera regione. La spesa sostenuta è infatti diretta, da un lato, all'acquisto di beni e servizi - attivandone per questa via la produzione - mentre la parte restante rappresenta il valore aggiunto creato dal settore e composto principalmente da retribuzioni e ammortamenti, ovvero dalla remunerazione dei due principali fattori produttivi (lavoro e macchinari).
Complessivamente dei circa 8.17 miliardi di euro di spesa, 4.14 miliardi sono i costi intermedi per l'acquisto di beni e servizi, mentre la parte restante è il valore aggiunto realizzato. Questa spesa complessiva mette in moto un'intera filiera che vede coinvolti settori (e quindi anche territori) diversi. In altre parole i fornitori di beni e servizi del servizio sanitario regionale, a loro volta, per realizzare la produzione richiesta acquisteranno altri beni e servizi, così come i lavoratori coinvolti in tale processo useranno i redditi percepiti per acquistare beni e servizi di consumi; vi è in altre parole un rilevante effetto moltiplicativo della spesa regionale, che in parte si trasmetterà anche in altre regioni dal momento che non tutti i beni e servizi acquistati in tale processo proverranno dall'interno della regione.
In particolare il prodotto interno lordo attivato dal bilancio regionale della sanità raggiunge quasi gli 11 miliardi di euro di cui 7,9 in Toscana (tab. 1) e altri 3,1 nel resto del paese tramite le importazioni, mentre una parte va all'estero perché alcuni dei beni acquistati nel processo sopra descritto hanno origine straniera.
Il PIL attivato in Toscana è circa il 7% dell'intero PIL regionale facendo della sanità uno dei settori più importanti dell'intera economia regionale. Il contributo è ancora più importante in termini occupazionali: le unità di lavoro attivate in Toscana ammontano a 135 mila e sono circa il 9% del totale regionale, mentre altre 48.6 mila unità sono attivate nel resto del paese. In sintesi si tratta di un settore che ha un elevato effetto moltiplicativo (per ogni 1000 euro di spesa si attivano 1.340 euro di PIL) e in cui una parte rilevante (il 72%) resta in regione. Dal punto di vista settoriale il settore maggiormente coinvolto è chiaramente quello sanitario con un valore aggiunto attivato pari a 4.86 miliardi, ma come abbiamo già osservato l'effetto di attivazione si propaga anche in altre settori, alcuni dei quali fornitori di servizi (la sanità privata tramite le convenzioni; il commercio e i trasporti), altri fornitori di beni, in particolare il settore farmaceutico con una attivazione di 11 milioni in Toscana ad altri 35,3 nel resto d'Italia e una serie di settori della meccanica (ed anche dei mezzi di trasporto) per l'utilizzo di macchinari spesso sofisticati.
Proprio quest'ultimo aspetto sottolinea l'importanza del settore non solo dal punto di vista dell'attivazione macroeconomica qui commentata, ma anche dal punto di vista della attivazione di attività ad alto contenuto tecnologico (ricerca e sviluppo compresi). Inoltre relativamente al lavoro attivato vale la pena di richiamare l'elevata qualità delle professioni coinvolte in grado di assorbire lavoratori laureati, contribuendo a coprire una lacuna del sistema produttivo regionale (ma anche nazionale), tradizionalmente non in grado di offrire prospettive adeguate ai lavoratori laureati.
## Gli effetti sulla dimensione territoriale
Il Piano Sanitario e Sociale Integrato produce un impatto rilevante sulla dimensione territoriale: gli interventi e gli strumenti previsti per migliorare l'offerta sanitaria territoriale sono principalmente di riorganizzazione dei servizi, in termini di reti territoriali più efficienti ed efficaci, capaci di rispondere in modo sempre più adeguato alle esigenze del cittadino- utente.
Infatti, il modello toscano sociale e di salute è basato sulla responsabilizzazione dell'intera comunità, sulla partecipazione diffusa dei soggetti pubblici e privati e sul coinvolgimento di istituzioni e cittadini nelle decisioni. All'interno di questo quadro, il sistema socio- sanitario svolge azioni di promozione della salute, orientamento della domanda e sviluppo e razionalizzazione della offerta dei servizi. Queste ultime, grazie anche all'evoluzione delle tecnologie e delle pratiche assistenziali, hanno determinato la trasformazione dei servizi presenti sul territorio toscano e la crescita di varie tipologie di strutture territoriali (ad esempio, strutture a carattere residenziale e semiresidenziale) che impattano sul territorio con modalità assai diverse dal passato; infatti, rispetto al centro di salute unico ed attrattore di istanze anche di tipo sociale, si va consolidando una configurazione a rete, nella quale si collocano piccole e medie strutture che si rivelano più funzionali alle esigenze di una popolazione che ha bisogno, tra le tante cose, di una collocazione abitativa più compatibile alle diverse necessità socio-sanitarie. Tale tendenza prefigura la possibilità di passare ad una vera e propria gestione a rete, in un quadro di rapporti con altri soggetti non facenti strettamente parte dell'organizzazione sanitaria.
Si configura in tal modo la possibilità di realizzare una configurazione gestionale tipo "holding" e di procedere in una logica di sistema in cui si individuano:
- una organizzazione di governo territoriale;
- una organizzazione gestionale, organizzativa e produttiva territoriale;
- un sistema socio-sanitario e ambientale integrato su base territoriale ed epidemiologica.
Inoltre, la crescente richiesta, anche a livello europeo ed internazionale, di supportare l'invecchiamento sano e attivo della popolazione sulla base di un approccio integrato di comunità, nel quale prima ancora che l'accesso ai servizi sanitari deve essere promosso l'accesso ad iniziative e risorse presenti sul territorio di riferimento capaci di supportare l'adozione ed il mantenimento di corretti stili di vita, determina una possibilità di valorizzazione e trasformazione dei territori in un'ottica di "produzione di salute". Il Piano determina possibili effetti di entità rilevante e significativa e di segno atteso positivo sulle seguenti variabili del modello di valutazione:
- efficienza del sistema insediativo;
- valorizzazione delle specializzazioni funzionali del territorio;
- efficienza delle reti infrastrutturali e tecnologiche;
- minimizzazione del consumo di suolo;
- valorizzazione delle risorse culturali e paesaggistiche.
### EFFETTI RILEVANTI
- Efficienza del sistema insediativo
- Valorizzazione delle specializzazioni funzionali del territorio
La Regione Toscana negli ultimi anni ha promosso la creazione di condizioni strutturali finalizzate a favorire le sinergie di rete e la cooperazione piuttosto che la competizione fra produttori interni. In tale contesto, il Piano Sanitario e Sociale Integrato ribadisce la necessità dell'integrazione nel momento del passaggio fra l'assistenza ospedaliera e territoriale e viceversa, ovvero il "fare rete fra ospedale e territorio", così come particolare attenzione viene rivolta alla realizzazione ed al continuo miglioramento della rete dell'emergenza.
Il progressivo consolidamento del network assistenziale nell'ambito delle tre Aree Vaste ha prodotto rilevanti processi di cooperazione fra i diversi livelli specialistici ed ha reso possibile la definizione e l'avvio di percorsi di cura integrati e multi-professionali.
Le Società della Salute (SdS) e l'Ente di Supporto Tecnico-amministrativo regionale (Estar), contribuiscono all'espressione dell'impatto territoriale del Piano, nella misura in cui le prime permettono una migliore integrazione di servizi sanitari e sociali a livello territoriale, mentre il secondo permette un'ottimizzazione organizzativa del livello aziendale, consentendo la gestione unificata delle funzioni aziendali "no core" in ambito di area vasta, nonché il conseguimento di economie di scala, oltre che un proficuo confronto interaziendale ed in una certa misura sovra-aziendale. Il sistema regionale di welfare che il Piano intende consolidare ruota poi intorno alla centralità della persona e all'intervento che su di essa si realizza attraverso la metodologia dei piani personalizzati di intervento e della valutazione professionale del bisogno. Obiettivo del Piano è quindi quello di garantire in ciascun ambito territoriale gli interventi ed i servizi così come previsti e definiti per ciascuna area di intervento dal Titolo V, Capo I della l.r. 41/2005. Il Piano conferma la configurazione dei Livelli delle Prestazioni sociali regionali (LEP); tale configurazione costituisce il quadro riassuntivo degli obiettivi dei servizi sociali sul territorio, tesi a consolidare e ampliare la consistenza e la qualità delle risposte presenti.
Il "diritto alla casa" assunto dal Piano ed, in particolare, le strategie di "promozione di nuove politiche sociali abitative e di supporto all'alloggio", lo "sviluppo dell'edilizia sociale" e "l'innalzamento degli standard qualitativi dell'edilizia residenziale e sociale", sono azioni potenzialmente in grado di determinare condizioni di riqualificazione dei sistemi urbani più degradati dove si registrano gravi problemi di inclusione sociale. I nuovi scenari della "questione abitativa" sono caratterizzati da una crescita della domanda abitativa non solo in termini quantitativi, ma anche in termini di diversa e plurale articolazione del bisogno. Da un lato la situazione sociale, economica, demografica in continuo e veloce mutamento, con crescente frammentazione sociale, nuovi bisogni e nuove povertà; le rigidità del mercato immobiliare dall'altro, necessitano di risposte adeguate anche attraverso la creazione di scenari innovativi.
Modelli abitativi nuovi (come il cohousing) e procedure di realizzazione e di accesso basate sulla partecipazione dei destinatari (come l'autorecupero e l'autocostruzione) possono efficacemente integrare l'offerta convenzionale, così come la realizzazione di alloggi temporanei può svolgere un ruolo decisivo nella prevenzione di situazioni di grave disagio socio-abitativo. Si aumentano così le possibilità di accesso all'alloggio, favorendo maggiore coesione sociale.
### EFFETTI SIGNIFICATIVI
- Minimizzazione del consumo di suolo
- Efficienza del sistema insediativo
- Valorizzazione delle specializzazioni funzionali del territorio
- Efficienza delle reti infrastrutturali e tecnologiche
- Valorizzazione delle risorse culturali e paesaggistiche
Relativamente all'effetto di minimizzazione del consumo di suolo, si rimanda al paragrafo di valutazione degli effetti ambientali. Il nostro sistema sanitario è un sistema universale, garantito ad ogni cittadino, senza distinzioni di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. La Regione Toscana, a tal proposito, da tempo persegue l'obiettivo della riduzione delle disuguaglianze nella fruizione e qualità dei servizi, oltre che dal punto di vista socio-economico, dal punto di vista territoriale, migliorando in modo indiretto anche l'efficienza dei sistemi insediativi complessivamente considerati.
Si riconferma l'azione di coordinamento dei servizi territoriali, in quanto l'offerta integrata dei servizi sul territorio completa un processo normativo e di programmazione nel quale è stata data un'attenzione particolare al tema della intersettorialità degli interventi. Così come per l'assistenza ospedaliera, è necessario che anche sul territorio venga meglio programmata e rimodellata l'offerta assistenziale per intensità di cure, e ciò in coerenza con i criteri di adeguatezza delle prestazioni sanitarie definiti in base ai livelli di complessità e dipendenza rilevati nell'analisi dei bisogni o alle diverse fasi del percorso assistenziale. Tutto ciò tenendo anche presente i bisogni della popolazione in riferimento alla necessità di una equa distribuzione territoriale dei servizi offerti.
Il Piano pone inoltre attenzione al tema dei rischi sulla salute che possono derivare dalle scelte economiche e di governo del territorio, sottolineando la necessità di realizzare gli opportuni interventi per il miglioramento dell'integrazione tra le politiche sanitarie e ambientali. Le politiche sociali prefigurate dal Piano, possono determinare condizioni di riqualificazione dei sistemi urbani più degradati dove si registrano problemi di inclusione sociale: la presenza di strutture sociali che favoriscono le informazioni e l'accesso si pone in rapporto con il contenimento dei fenomeni di degrado. Una influenza positiva è determinata anche dall'efficienza delle reti, soprattutto per l'attivazione delle reti tecnologiche che rappresentano una effettiva e ulteriore possibilità di risposta ai problemi di comunicazione e inclusione sociale.
Lo sviluppo su più fronti dei servizi di telecomunicazione, delle reti dei servizi offerti anche via internet, dei sistemi informativi socio-sanitari, potrebbe infine rappresentare anche un importante strumento per ridurre la mobilità nei centri urbani maggiormente congestionati, prevedendo quindi un generico e positivo effetto sull'efficienza dei sistemi insediativi.
## Gli effetti sulla dimensione sociale
Gli effetti attesi sulla dimensione sociale rientrano nel campo di azione diretta del Piano sanitario e sociale integrato: infatti l'obiettivo prioritario del Piano è quello di procedere nel percorso di qualifica e di sviluppo del sistema di welfare toscano, con particolare riferimento sia all'appropriatezza degli interventi, valutata sui bisogni delle persone, sia all'equilibrio territoriale dell'offerta.
Nell'ambito della promozione e difesa dei diritti di cittadinanza assumono carattere fondamentale tutte le azioni volte all'individuazione di livelli base di cittadinanza sociale territorialmente omogenei e riconosciuti, all'eliminazione di tutte le forme di marginalità e di discriminazione per favorire l'inclusione sociale, nonché alla costruzione di una società solidale e coesa.
Quanto maggiore è il dislivello socio-economico tra gruppi di popolazione all'interno di una società, tanto più accentuati sono i danni per la salute per l'intera popolazione, registrando livelli maggiori di malessere sociale. È necessario allora intervenire attraverso il coinvolgimento di tutte le energie, interne ed esterne al sistema, presenti nel contesto territoriale e in grado di ricomporre quelle relazioni fondamentali per passare dal concetto di individuo isolato a quello di comunità partecipe, dalla situazione di solitudine alle relazioni di sostegno e, se necessario, di aiuto. Alla base di tutto ciò si pone quanto previsto nell'obiettivo/driver 2, che punta ad Equità, giustizia sociale e centralità della persona nelle politiche, anche al fine di ridurre le forme di disagio e le disuguaglianze. Pertanto, sulla base di ciò, sono individuabili i seguenti effetti attesi:
- attenzione ai servizi ed agli interventi rivolti agli anziani non autosufficienti e fragili, ai giovani ed adulti con disabilità, alle persone in stato di povertà ed a rischio di esclusione, alle vittime di tratta e di violenza, alle famiglie ed ai minori, con particolare riferimento ai minori fuori famiglia, anche nell'ambito dei percorsi di affidamento familiare, nonché ai minori stranieri non accompagnati; a questo proposito rileva quanto specificato nel destinatari/target D - Dedicato alle donne, in relazione al lavoro di cura sostenuto dalle donne all'interno della famiglia, nel destinatari/target E - Dedicato agli anziani, in relazione all'attivazione della Rete della cronicità, nel destinatari/target B - Dedicato ai bambini, nel destinatari/target A - Dedicato ai genitori e nel Focus 2 - Dedicato alle persone con disabilità;
- incremento dei livelli organizzativo/prestazionali relativi all'accesso, alla valutazione, alla predisposizione del percorso assistenziale personalizzato e alla presa in carico, attraverso il mantenimento, in tutte le Zone/Società della salute, del Punto Unico di Accesso, del Segretariato Sociale e del Pronto intervento sociale, per la conseguente piena realizzazione del carattere universalistico del sistema dei servizi socio-assistenziali: vedi in proposito l'obiettivo/driver 7 - Welfare etico e partecipazione;
- accompagnamento dei servizi istituzionali e del terzo settore al rafforzamento delle capacità d'ascolto delle nuove vulnerabilità sociali ed allo sviluppo di specifiche competenze per la gestione di processi inclusivi e partecipativi con i nuovi soggetti vulnerabili in ambito sociale e socio-sanitario; a questo proposito il piano rileva, in particolare, trasversalmente in tutti i Target e Focus in cui si parla di appropriatezza e di politiche per l'equità, e punta a combattere il disagio con un approccio integrato e multidimensionale.
A tal fine è fondamentale attivare percorsi partecipati di conoscenza dei fenomeni sociali emergenti e confermare il carattere di proattività delle politiche sociali toscane, le quali, mettendo anticipatamente in evidenza i bisogni, ne eviteranno la trasformazione in motivi di disagio sociale che conferirebbero agli interventi una connotazione di tipo meramente assistenziale.
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SISTEMA DI MONITORAGGIO
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Per la parte valutativa del Piano Regionale Socio Sanitario Integrato è stato deciso di ricorrere a due sistemi di valutazione già fortemente affermati ed inseriti in diversi riferimenti nomativi:
- una batteria di indicatori riferiti agli indicatori di garanzia previsti anche per la verifica dell'erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). In particolare nei sistemi di monitoraggio attualmente previsti in Regione Toscana verranno implementati gli indicatori per macro aree di assistenza.
- una batteria di indicatori già individuata da Istat per formulare il dominio salute all'interno del "Rapporto Bes: il benessere equo e sostenibile in Italia" che abbia riportato il dato per la Regione Toscana (benchmarking dato dell'Italia).
Ai fini del monitoraggio del presente Piano si confermano inoltre quali strumenti di verifica e monitoraggio:
- la Relazione Sanitaria Regionale e la Relazione Sociale Regionale, di cui all'art. 20 della L.R. 40/2005 e il Profilo di salute, curati dall'Agenzia regionale di sanità e dalla DG Diritti di cittadinanza e coesione sociale. All'interno della relazione si trovano sviluppate analisi di trend sugli indicatori dello stato di salute e dei fattori di rischio nella popolazione oltre che gli indicatori sui risultati delle attività del Servizio sanitario regionale;
- il sistema di valutazione della performance in sanità (curato dal Laboratorio MeS, annuale). Il sistema di valutazione (www.meslab.sssup.it) costituito da oltre 200 indicatori in benchmarking, raggruppati in circa 50 indicatori di sintesi;
- indicatori Documento Tavolo Tecnico MEF per la Verifica degli Adempimenti Regionali
- indicatori del Reddito di Inclusione (REI) - Decreto legislativo n.147 del 15 settembre 2017 e Reddito di cittadinanza (RDC) legge n.26/2019
Gli indicatori oggetto di monitoraggio sono di seguito raggruppati per macro area. Nell'elenco dei '"Collegamenti a Documenti Esterni" sono riportati anche i link relativi ai siti internet dei sistemi di valutazione sopra elencati dove sono dettagliati i rispettivi razionali e schede di calcolo.
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Premesse
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Il "Testo Unico in materia di società a partecipazione pubblica" (di seguito, per brevità, TUSP) (D.Lgs. 19 agosto 2016 n. 175 e smi) attua un coordinamento tra le diverse e numerose disposizioni che si sono succedute nel tempo in materia di società a partecipazione pubblica, con l'intento di restituire coerenza e sistematicità all'intero sistema e avendo riguardo all'efficiente gestione delle partecipazioni, alla tutela e promozione della concorrenza e del mercato, nonché alla razionalizzazione e riduzione della spesa pubblica.
Il TUSP ha, inter alia, previsto un nuovo processo di analisi delle partecipazioni societarie detenute, direttamente o indirettamente, dalle Pubbliche Amministrazione finalizzato a verificarne la rispondenza al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali ed ai criteri previsti dagli artt. 4 e 20 del medesimo Decreto, in assenza dei quali consegue l'adozione di provvedimenti di alienazione o di scioglimento ovvero di differenti azioni di razionalizzazione in rapporto alla concreta situazione in cu versa l'Ente pubblico socio (nonché delle relazioni contrattuali o sociali con la Società e gli altri Enti pubblici o privati).
Il suddetto processo è stato articolato in una prima fase di revisione straordinaria, disciplinata dall'art. 24 del Dlg. 175/20016 che è stata completata entro il 30 settembre 2017, a cui si è affiancato, a regime, un processo periodico con cadenza annuale regolato dall'art. 20 del medesimo Decreto Legislativo.
L'esito della revisione, anche in caso negativo, deve essere comunicato, con le modalità di cui all'art. 17 del Decreto Legge 24 giugno 2014 n. 90, convertito dalla Legge 11 agosto 2014 n. 114, alla Struttura di indirizzo, monitoraggio e controllo sull'attuazione del Tusp presso il Ministero dell'Economia e delle Finanze. Le stesse informazioni devono essere rese disponibili alla competente Sezione Regionale della Corte dei Conti.
In ottemperanza a quanto previsto dall'art. 20 del Dlgs 175/2016, il Comune di Firenze ha proceduto:
- alla ricognizione delle partecipazioni societarie detenute, direttamente e indirettamente, alla data di redazione del presente documento, rientranti nel perimetro della revisione.
- a relazionare sull'attuazione del Piano di razionalizzazione adottato con deliberazione di CC 55/2021;
- a individuare le azioni di razionalizzazione da adottare.
In particolare, le precedenti ricognizioni sono state illustrate:
- nei documenti di razionalizzazione periodica adottati con deliberazioni del Consiglio Comunale n. 70/2018, n. 64/2019, n. 58/2020 e 55/2021;
- nel Piano di Revisione Straordinaria delle partecipazioni ex articolo 24, adottato dal Consiglio Comunale con delibera n° 20 del 20/3/2017;
- nel Piano operativo di Razionalizzazione, adottato ai sensi dei commi 611 e 612 della Legge 190/2014 e approvato con decreto del Sindaco n° 13 del 31/3/2015;
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Perimetro oggetto della revisione.
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Come delineato all'art. 1, comma 1, del Dlgs. 175/2016, le disposizioni del TUSP si applicano alle partecipazioni detenute dalle Pubbliche Amministrazioni in società a totale o parziale partecipazione pubblica, sia diretta che indiretta (C.d. perimetro oggettivo).
Ai sensi del TUSP, una società si considera:
- partecipata direttamente, quando la Pubblica Amministrazione è titolare di rapporti comportanti la qualità di socio o di strumenti finanziari che attribuiscono diritti amministrativi nella società medesima (cfr. art. 2, comma l, lettera f);
- partecipata indirettamente, quando la partecipazione è detenuta dalla Pubblica Amministrazione per il tramite di società od altri organismi soggetti al controllo da parte dell'Amministrazione (cfr. art. 2, comma 1, lettera g).
Come chiarito anche dalle Linee Guida del Dipartimento del Tesoro e della Corte dei Conti, aventi ad oggetto "Revisione periodica delle Partecipazioni Pubbliche ex art. 20 D.Lgs. n. 175/2016", sono, pertanto, soggette alle disposizioni del Decreto sia le partecipazioni detenute da una Pubblica Amministrazione tramite una società od un organismo controllati dalla medesima (controllo solitario), sia le partecipazioni detenute tramite una società o un organismo controllati congiuntamente da più Pubbliche Amministrazioni (controllo congiunto).
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1. RICOGNIZIONE DELLE PARTECIPAZIONI POSSEDUTE
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## 1.1 Le partecipazioni dirette
Il Comune di Firenze (al 31 dicembre 2021 e alla data di redazione del presente documento) detiene partecipazioni dirette in 16 società, di cui:
- 12 società per azioni,
- 1 società a responsabilità limitata (in liquidazione),
- 1 società consortile per azioni,
- 1 società cooperativa per azioni,
- 1 società consortile a responsabilità limitata
Purtuttavia, occorre evidenziare che con deliberazione CC 49/2022 è stata adottata la deliberazione quadro di approvazione dell'operazione di aggregazione mediante costituzione di una Multiutility dei servizi pubblici.
L'operazione Multiutility coinvolge varie amministrazioni comunali e società da questa partecipate. Per quanto più strettamente riferito alle società del Comune di Firenze, l'operazione prevede il riassetto di alcune partecipazioni e segnatamente la fusione per incorporazione in Alia Servizi Ambientali Spa di Acqua Toscana (oltre a Consiag Spa e Publiservizi Spa non partecipate dal Comune di Firenze) e il conferimento in Alia Spa della partecipazione del Comune di Firenze in Toscana Energia Spa.
Ai sensi dell'art. 5 del d.lgs. n. 175/2016 e s.m.i. l'operazione è soggetta al parere di conformità al TUSP della Corte dei Conti per il quale il citato decreto prevede un termine di 60 giorni. Pertanto, si potrà procedere al perfezionamento dell'atto di fusione, e all'esecuzione del conferimento in natura di cui sopra, soltanto dopo che risulterà acquisito il parere favorevole della Corte dei Conti, oppure, in alternativa, che risulti trascorso il termine di 60 giorni senza che la Corte dei Conti abbia fatto alcuna comunicazione.
Fermo restando quanto sopra, l'efficacia dell'operazione nel suo complesso come dato atto nella deliberazione CC 49/2022, data la sua complessa articolazione è soggetta alle tempistiche previste dalle specifiche normative che ne regolamentano tutti gli aspetti.
In particolare, gli effetti giuridici della fusione decorreranno, ai sensi dell'art. 2504-bis, comma 2 del codice civile, dalla data in cui sarà eseguita presso il competente Registro delle Imprese l'ultima delle iscrizioni previste dall'art. 2504, comma 5 del codice civile o dalla successiva data eventualmente indicata nell'atto di fusione.
Il perfezionamento dell'operazione comporterà la ridefinizione dell'assetto delle partecipazioni del Comune di Firenze.
L'ammontare complessivo della quota sottoscritta al valore nominale delle partecipazioni al 31 dicembre 2021 è pari ad euro 203.797.808,77 con un valore a patrimonio netto pari ad euro 334.173.515,54.
Le società nel 2022 (con riferimento agli esercizi chiusi al 31.12 2021) hanno distribuito dividendi per euro 42.407.776,52. La quota di utili spettanti al Comune di Firenze accertata al bilancio comunale dell'esercizio 2022 è risultata di euro 10.062.499,18.
Le società che hanno distribuito dividendi sono: Toscana Energia Spa (accertato euro 5.849.129,35), Acqua Toscana Spa (accertato euro 1.733.201,00), Ataf Spa (accertato euro 1.200.000,00), Casa Spa (accertato euro 177.000,00), Mercafir Scpa (accertato euro 148.969,66), Silfi Spa (accertato euro 856.422,00), e Toscana Aeroporti Spa (accertato euro 97.776,60).
I campi di intervento delle principali società partecipate sono quelli dei servizi alla strada ed alla mobilità (Servizi alla Strada Spa, Firenze Parcheggi), alle quali si aggiungono attività e servizi in ottica di smart City (in Silfi Spa), di gestione di infrastrutture (Casa Spa, Mercafir SCpa), di attività di promozione dello sviluppo economico locale e di valorizzazione del territorio (Firenze Fiera Spa, gruppo Centrale del Latte d'Italia Spa), di gestione dei servizi alla cittadinanza cosiddetti "strategici" (Publiacqua Spa, Toscana Energia Spa e Alia Spa), oltre alla gestione di partecipazioni comunali (Acqua Toscana Spa).
L'attività delle società partecipate è finanziata da tariffe o altro corrispettivo a carico degli utenti/clienti (Publiacqua Spa, Toscana Energia Spa, Firenze Parcheggi Spa) o, in misura diversa a seconda delle società, dal bilancio comunale quali oneri derivanti dagli appositi contratti di servizio con le aziende erogatrici (Alia Spa, Sas Spa, Silfi Spa).
Per quanto riguarda i riflessi economici in entrata sul bilancio comunale derivanti dalle società si rilevano, in particolare, i canoni da concessione del servizio ed i dividendi da partecipazione.
## 1.2 Le partecipazioni indirette
Le società direttamente partecipate dal Comune di Firenze detengono al 31/12/2021 partecipazioni in ulteriori 31 società di capitali, oltre a 4 partecipazioni incrociate tra società partecipate dirette del Comune: Cet S.c.r.l. (indiretta di Casa SpA e Alia SpA), Mercafir SCpA (indiretta di Centrale del Latte d'Italia SpA), Firenze Parcheggi SpA. (indiretta di Ataf SpA e di Toscana Aeroporti S.p.A.), Banca Popolare Etica S.Coop.p.a. (indiretta di Casa SpA).
Nel conteggio non sono state considerate le società in liquidazione.
Nel numero delle indirette non sono conteggiate le partecipazioni detenute tramite la società Banca Popolare Etica S.c.p.a. stante l'esiguità della partecipazione del Comune di Firenze nella società e la natura di istituto di credito a sostegno delle iniziative di finanza etica.
Ai fini della presente ricognizione si fa rilevare che le sole partecipazioni di secondo livello del Comune di Firenze ricadenti nella definizione di "partecipazione indiretta" ex art. 2 comma 1 lett g) del Tusp sono: Publiacqua S.p.a., Gest S.p.a., Firenze Mobilità S.p.a., Destination Florence Convention & Visitors Bureau S.c.r.l. e Consorzio Infomercati in liquidazione, detenute per il tramite delle controllate Acqua Toscana S.p.a. Ataf S.p.a., Firenze Parcheggi S.p.a. e Mercafir S.c.p.a.
Il quadro di riferimento al 31/12/2021 (e alla data di redazione della presente relazione) delle partecipazioni detenute indirettamente dal Comune di Firenze che rientrano nel campo di applicazione del D.lgs. 175/2016 è rappresentato dalla seguente figura.
Fermo restando quanto sopra, ai fini conoscitivi e di completezza della rilevazione si elencano anche le società controllate da Alia Spa, facendo però presente che la capogruppo (controllata dal Comune di Firenze) è estranea al campo di applicazione del D.lgs 175/16, come meglio specificato di seguito. In tale ambito si rilevano le seguenti partecipazioni di secondo livello che rispondono alla definizione civilistica di controllo (articolo 2359 c.c.).
Al 31 dicembre 2021 sono società controllate da Alia Spa:
- Programma Ambiente S.p.A., interamente posseduta da Alia Spa al 31/12/2021. Per tale società, come illustrato nel Piano 2021, è stata deliberata la fusione per incorporazione nella controllante con efficacia giuridica dal 2 maggio 2022 ed effetti fiscali e contabili dall'1/1/2022. Pertanto, la partecipazione in controllo, presente al 31/12/2021, risulta cessata alla data di redazione del presente Piano.
- Valcofert Srl (83,33% del capitale detenuto da Alia Spa). La restante quota del capitale di Valcofert è detenuta da Sea Risorse Spa società partecipata al 24% da Alia Spa e dunque da questa non controllata. La partecipazione incrociata fra le società del gruppo Alia, porta la quota indirettamente posseduta dal Comune di Firenze (sommando la partecipazione di secondo e terzo livello) ad un valore percentuale pari al 50,81% del capitale sociale di Valcofert Spa. Detto valore rappresenta però il risultato di una mera somma algebrica, ma non configura per il Comune di Firenze alcuna posizione di controllo.
Neppure per le restanti società controllate da Alia, Programma Ambiente Apuane Spa (80% del capitale detenuto al 31/12/2021 indirettamente da Alia S.p.A.), Revet (51% del capitale detenuto da Alia S.p.A.), Real S.r.l. (quota detenuta da Alia S.p.a. 50,10%) e ALBE S.p.A (50% del capitale detenuto da Alia S.p.A.), si configura posizione di controllo in capo al Comune di Firenze in ragione della sua quota di partecipazione nella capogruppo (58,87%).
Si segnala che, a seguito della fusione sopra descritta, la partecipata Programma Ambiente Apuane Spa, alla data di redazione del presente Piano è divenuta partecipazione di primo livello di Alia Spa con una quota invariata del 80% del capitale. L'elenco completo delle partecipazioni di primo livello di Alia Spa è contenuto in un allegato informativo al presente piano.
Per quanto riguarda le partecipazioni di Alia detenute indirettamente dall'Amministrazione in società di livello superiore al primo che non rientrano nella definizione dell'articolo 2 co 1 lett g) del Tusp, preme rilevare che la partecipazione indiretta nasce da logiche organizzative di carattere industriale perseguite dalla società per una migliore strutturazione del gruppo, per l'ottimizzazione del servizio, il conseguimento di economie di scala, il rafforzamento patrimoniale/diversificazione delle attività che generano indirettamente un beneficio all'ente pubblico partecipante.
Inoltre, si fa presente che con la deliberazione CC 49/2022 è stato dato atto dell'assetto dell'azionariato di secondo livello che il Comune di Firenze verrà a detenere a seguito dell'operazione di aggregazione cd Multiutility: tali partecipate indirette, acquisite per il tramite dell'operazione di fusione, dovranno essere oggetto di valutazione successiva in ordine al mantenimento e alla eventuale razionalizzazione, ai sensi dell'art. 20 del Dlgs 175/2016, e per tali motivi è stato deliberato che la società post-fusione Alia/Multiutility dovrà presentare, entro 6 mesi, un piano di revisione delle stesse.
Pertanto, nelle more della decorrenza dei tempi di legge e di statuto, alla data di redazione del presente Piano, la situazione rappresentata è ancora quella al 31.12.2021.
Il quadro generale del sistema allargato delle Società Partecipate del Comune di Firenze è rilevabile dalle schede analitiche riportate di seguito (Allegato A1) redatte secondo i modelli ministeriali di riferimento e dalle schede di sintesi contenute negli Allegati A2 e A3 redatte secondo le "linee di indirizzo per la revisione ordinaria delle partecipazioni" predisposte dalla Corte dei Conti, Sezione Autonomie.
A questi si aggiunge l'allegato A4 che riporta a soli fini conoscitivi l'elenco delle partecipazioni di primo livello della società Alia Spa che, come meglio specificato nel paragrafo 2.1 che segue, è estranea al campo di applicazione del D.Lgs 175/16 in quanto emittente uno strumento finanziario quotato su mercati regolamentati.
Sulle Società partecipate dal Comune di Firenze vengono effettuati i controlli previsti dal Regolamento sul sistema dei controlli interni (deliberazione C.C. n° 8 del 7 febbraio 2013 a seguito dell'emanazione del D.L. 10 ottobre 2012, n. 174, convertito in L. 7 dicembre 2012, n. 213) e i controlli previsti dalle specifiche regolamentazioni per le società sottoposte al controllo analogo congiunto.
A tali attività si aggiunge quella relativa alle società controllate dall'Amministrazione sulla base delle delibere di indirizzo adottate dal Consiglio Comunale ai sensi dell'articolo 19 comma 5 del D. Lgs. 175/2016.
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2. INDIVIDUAZIONE DELLE TIPOLOGIE DI PARTECIPAZIONI
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## 2.1 Partecipazioni di primo livello riconducibili alle categorie di cui all'articolo 4 commi 1, 2, 3, 5, 7, 9 ter e 9 quater del D.Lgs. 175/2016.
Nella presente sezione si illustrano sinteticamente le società partecipate, in controllo o di minoranza, per le quali si rileva la relativa compliance rispetto ai requisiti di detenibilità della partecipazione indicati dall'articolo 4 commi 1, 2, 3 e 5 del D.Lgs. 175/2016 e alle deroghe previste ai suoi commi 7, 9 ter e quater.
### Società Servizi alla Strada SpA (SAS)
S.A.S. Spa è stata costituita nel 2000 per la gestione coordinata dei servizi alla strada, mobilità e sosta cittadina. L'oggetto sociale di SAS prevede l'esercizio esclusivo di servizi di interesse generale nel settore della mobilità e attività connesse quali la sosta e le strade e di servizi strumentali per il Comune di Firenze quali mercati, pubbliche affissioni e impianti pubblicitari, la custodia, sorveglianza e gestione di beni e infrastrutture impianti e strutture comunali; la logistica; il funzionamento di spazi per manifestazioni ed eventi; il decoro urbano; l'informazione, la comunicazione e gli sportelli al cittadino. La società può inoltre svolgere compiti riguardanti progetti, istruttorie e procedure amministrative, front office, back office e altri inerenti o connessi a funzioni e attività comunali. I rapporti fra Comune di Firenze e società sono regolati dal contratto generale di servizio stipulato per il periodo 2017-2026 approvato con delibera di Giunta n°68 del 7.3.2017 e dai disciplinari attuativi dello stesso. La scadenza di tale contratto è prevista per il 5/3/2026. La società è iscritta nell'elenco ANAC degli affidatari in house.
### ATAF SpA.
Ataf Spa (oggi srl) a seguito delle azioni di razionalizzazione condotte è divenuta oggi, sulla base dell'attività effettivamente svolta, una società che svolge attività di valorizzazione degli immobili ai sensi dell'articolo 4 comma 3 D.Lgs. 175/16. (vedasi deliberazioni CC 58/2020 e 55/202) Di seguito si ripercorrono brevemente le azioni condotte, già rendicontate nell'apposita sezione dei precedenti Piani di revisione periodica.
Fino al 2012, ATAF Spa era affidataria del servizio di trasporto pubblico locale nel territorio del Comune di Firenze e di altri otto Comuni soci. Nel mese di novembre 2012, a chiusura del processo di riorganizzazione aziendale iniziato nel dicembre 2011, si è perfezionata la cessione a terzi del ramo di azienda del TPL a seguito dell'espletamento di procedura ad evidenza pubblica. Nel corso del 2018 è stato attuato il recesso dei soci di minoranza della società, divenuto efficace nel febbraio 2019 e da tale data il Comune di Firenze risulta socio unico della società. Fino al 31 maggio 2019 la società svolgeva anche le attività inerenti alla manutenzione di paline intelligenti e pensiline della rete di TPL nel Comune di Firenze, successivamente cedute ad altro soggetto, operatore di mercato nel TPL insieme al relativo ramo di azienda.
A seguito delle operazioni sopra descritte di ridefinizione dell'assetto e delle attività della società, ad Ataf spa è residuato il patrimonio immobiliare che la stessa sta valorizzando mediante locazioni, la più rilevante delle quali a favore del soggetto attuale gestore locale del TPL con affitti remunerativi.
Nel corso del 2020, l'assemblea straordinaria della società ha operato, con il consenso del socio unico Comune di Firenze, un riallineamento delle poste del capitale proprio per meglio adeguarlo ai vigenti principi contabili e permettere la distribuzione dei dividendi a favore del socio.
Per completezza di informativa, si evidenzia che nel 2022 Ataf Spa è stata trasformata in società a responsabilità limitata e ne è stato adeguato l'oggetto sociale in coerenza con l'inquadramento effettuato dal Consiglio Comunale nell'ambito delle attività previste dall'art 4 co 3 del Tusp. La trasformazione è stata approvata con deliberazione CC n. 22/000117 del 23/5/2022 insieme al nuovo schema di statuto contenente il nuovo oggetto sociale esclusivo, costituito dalla valorizzazione del patrimonio immobiliare conferito dai soci. L'assemblea straordinaria dei soci per la trasformazione e approvazione del nuovo statuto si è tenuta il 9/6/22. La trasformazione ha avuto efficacia dal 23 giugno 2022.
Per quanto sopra, la forma societaria di Ataf al 31/12/2021, data di riferimento del presente Piano, è quella di società per azioni; alla data di redazione del Piano Ataf riveste però già la forma di società a responsabilità limitata.
### Silfi – Firenze Smart.
Silfi Società Illuminazione Firenze e Servizi Smartcity S.p.A. è la società affidataria in house, fino al 28/2/2025, dei servizi relativi alla gestione, manutenzione ordinaria e straordinaria, adeguamenti e riqualificazioni dei sistemi impiantistici e tecnologici a servizio della viabilità in tutto il territorio comunale, di illuminazione pubblica, semaforici, supervisione del traffico e della mobilità urbana ed altri secondo la disciplina generale contenuta nel contratto generale di servizio approvato con delibera di Giunta n°48 del 4.6.2016. La società è operativa dal 1° marzo 2016 in conseguenza della delibera n° 35 del 29/6/2015 con la quale il Consiglio Comunale ha proceduto alla scelta della forma di gestione sulla base di analisi comparativa, determinandola nella forma di affidamento diretto in house a detta società.
Con efficacia dal primo maggio 2019 a seguito dell'incorporazione di altra società partecipata dal Comune di Firenze e da altri Enti Locali, Silfi Spa ha in gestione fra gli altri servizi, la piattaforma dei servizi integrati che consente, agli Enti aderenti, di fornire i servizi e prodotti telematici rivolti a cittadini, professionisti, imprese ed a supporto delle strutture interne degli Enti, tra i quali il Call Center, i Sistemi Informativi Territoriali, le procedure informatiche per gli acquisti (Market Place) e gli eventuali altri servizi tecnico operativi richiesti dagli enti soci.
Nel corso del 2021 la società ha modificato il proprio oggetto sociale ampliandolo con la progettazione, produzione e gestione di attività e prodotti di informazione e distribuzione di contenuti multimediali legati al territorio.
Silfi ha acquisito il complesso di beni e rapporti facenti parte della società Florence Multimedia Srl, in house della Città Metropolitana come da deliberazioni del Consiglio Comunale nn 6 e 34/2021.
La società ha inoltre associato alla propria storica denominazione identificativa, Silfi Spa, un nuovo brand con il logo "Firenzesmart" che ne sintetizza le molteplici potenzialità a livello comunicativo.
### Mercafir SCpA.
Mercafir ha per oggetto sociale la gestione del Centro Alimentare Polivalente di Novoli costituito dalle strutture e dai servizi per la raccolta, conservazione, trasformazione e commercializzazione dei prodotti agro-ittici-alimentari destinati prevalentemente all'alimentazione.
Scopo della società è quello di promuovere tutte le iniziative atte a sviluppare il commercio all'ingrosso dei prodotti suddetti, con interventi mirati a ridurre l'incidenza dei costi di distribuzione sui prezzi al consumo.
La società pertanto opera principalmente per svolgere attività di promozione e sviluppo, definendo le strategie di marketing finalizzato: alla creazione della domanda di servizi da parte degli operatori economici; ad ampliare l'area territoriale di influenza delle funzioni economiche svolte nel C.A.P. in ambito metropolitano, regionale, nazionale e internazionale; a sviluppare gli strumenti e le tecnologie appropriate per mantenere ed accrescere la funzionalità operativa e il ruolo economico svolto dal Centro stesso; la società inoltre può svolgere attività ed intrattenere rapporti con organismi economici ed istituzionali, anche a livello internazionale, rivolti alla valorizzazione dell'esperienza gestionale della società e allo sviluppo del Centro Alimentare e promuovere il collegamento operativo ed informativo con altri Centri in vista della realizzazione di un sistema integrato dai mercati di interesse nazionale.
Il Comune di Firenze con delibera del Consiglio Comunale n°2 del 9.1.1989, successivamente modificata con delibera n°225 del 24.12.1999, ha dato in concessione a Mercafir Scpa la gestione del Centro Alimentare Polivalente fino al 31.12.2029. Tale concessione comporta per l'Amministrazione comunale un'entrata annuale pari al canone annuale attivo di € 258.228.45 (comprensivo di IVA).
### Casa SpA
Casa Spa è stata costituita il 17 ottobre 2002 a seguito dello scioglimento delle Aziende Territoriali per L'Edilizia Residenziale della Regione (A.T.E.R).
La società, come si rileva dall'art.4 dello statuto societario, svolge attività e servizi strumentali alle funzioni degli enti soci in materia di edilizia residenziale pubblica (ERP), in particolare:
- recupero, manutenzione e gestione amministrativa del patrimonio in proprietà dei Comuni (Legge Regionale Toscana 3 novembre 1998, n°77);
- acquisizione, cessione, realizzazione, gestione, di nuovo patrimonio edilizio, abitativo e non, comprese le attività di manutenzione ordinaria e straordinaria;
- interventi di recupero e di ristrutturazione urbanistica, comprese le opere di urbanizzazione primaria e secondaria in attuazione delle direttive di LODE (livello ottimale d'ambito dell'ERP - che prevede l'esercizio in forma associata delle funzioni attinenti al recupero, manutenzione e gestione amministrativa secondo le previsioni della legge regionale n°77/1998) ovvero dei singoli comuni associati;
- progettazione, finanziamento, acquisizione, cessione, realizzazione, ristrutturazione, manutenzione e gestione di immobili destinati ad edilizia pubblica residenziale e non, per conto della Conferenza LODE e/o dei Comuni associati;
- attività per l'incremento dell'efficienza energetica, consistente nell'analisi dei consumi energetici degli immobili gestiti (progettazione, finanziamento e realizzazione di interventi in campo energetico, compresa l'eventuale gestione e manutenzione degli impianti).
La società è iscritta nell'elenco ANAC degli affidatari in house.
### Alia Servizi Ambientali SpA.
La società è stata recentemente interessata dall'operazione MultiUtility approvata con deliberazione 49/2022 descritta in apertura della presente relazione, che prevede fra l'altro un ampliamento dell'oggetto sociale della società e la ridefinizione della ragione sociale. Nelle more dell'efficacia di tale operazione, ai sensi dell'art. 5 comma 3 del d.lgs. n. 175/2016 e s.m.i. e dell'art. 2504-bis, comma 2 del codice civile, si descrive l'assetto attuale.
Alia Servizi Ambientali spa (nata dalla fusione per incorporazione in Quadrifoglio Spa delle società Publiambiente SpA, ASM Prato SpA e CIS Srl) svolge il servizio gestione integrata dei rifiuti nel territorio dell'ATO Toscana Centro in ragione del contratto di concessione del 31 agosto 2017 sottoscritto con l'autorità d'Ambito e avente durata di 20 anni. L'affidamento è avvenuto a seguito di procedura di evidenza da parte di Ato Toscana Centro.
L'attività della società, come risulta dallo statuto, comprende inoltre la gestione integrale di tutte le tipologie di rifiuto finalizzata al riutilizzo, riciclaggio e recupero di materia ed energia nelle varie fasi di conferimento, raccolta, spazzamento, cernita, trasporto e trattamento finale, comprese le trasformazioni industriali necessarie alla rigenerazione ed al recupero; lo smaltimento di tutte le tipologie di rifiuti (ed in particolare, dei rifiuti speciali), compreso l'ammasso, il deposito e la discarica; la progettazione, la realizzazione e/o gestione di impianti di termovalorizzazione e le reti di teleriscaldamento e trasporto di energia elettrica; i servizi di disinfestazione, di disinfezione e di bonifica.
La società può inoltre svolgere ogni altro servizio inerente all'igiene urbana, compresa l'attività editoriale per la comunicazione ambientale, i bilanci ambientali, le indagini e le attività per l'informazione e la sensibilizzazione dell'utenza; le attività di progettazione, consulenza, assistenza e servizi nel campo delle analisi di laboratorio; la progettazione, la realizzazione e la manutenzione delle aree a verde pubbliche e/o private ad uso pubblico.
La società ha emesso uno strumento finanziario quotato in mercati regolamentati, come comunicato dalla stessa in data 14 novembre 2016 e 11 marzo 2017 alla Sezione Regionale di Controllo Toscana della Corte dei Conti e al Comune di Firenze. In ragione di ciò, ai sensi delle previsioni dell'art. 26 comma 5 D.Lgs 175/2016, si viene a determinare per Alia Spa l'esclusione dall'applicazione delle norme del Tusp e dunque anche con riferimento ad eventuali azioni di razionalizzazione nei confronti delle sue partecipazioni. Tale qualificazione resterà invariata anche a seguito dell'operazione di creazione della Multitutility, come evidenziato con deliberazione CC 49/2022.
Con riferimento alla fusione per incorporazione in Alia di Consiag, Publiservizi e Acqua Toscana) e ai conferimenti delle partecipazioni di Toscana Energia (Comune di Firenze) e Publiacqua (Comune di Pistoia) per la costituzione della MultiUtility Toscana, la società Alia ha comunicato l'esigenza di provvedere a rinviare la modifica della denominazione sociale al fine di razionalizzare i costi di esecuzione di tale operazione in attesa della denominazione definitiva da dare alla società e pertanto è stata convocata apposita assemblea straordinaria dei soci per mantenere, almeno provvisoriamente la denominazione attuale di Alia Servizi Ambientali Spa.
### Firenze Parcheggi SpA.
Firenze Parcheggi è la società che, secondo quanto riportato nell'art.2 dello statuto, si occupa della realizzazione, ampliamento e ristrutturazione di strutture immobiliari da adibire a centri intermodali, autosili e parcheggi, di superficie, sotterranei o in sopraelevazione, assumendone la gestione anche in funzione strumentale al finanziamento degli interventi effettuati.
La società si occupa inoltre dell'organizzazione e gestione di parcheggi e dei servizi connessi, comprese le attività commerciali, espositive, accessorie alla mobilità in genere.
La società ha in concessione dal Comune di Firenze la realizzazione e gestione di parcheggi di struttura sulla base di convenzioni e contratti anche in attuazione della legge 122/1989.
### Acqua Toscana S.p.A.
Acqua Toscana Spa è una holding di partecipazioni interamente pubblica costituita da 32 comuni toscani e da Consiag Spa il 14 giugno 2021. In sede costitutiva il Comune di Firenze, così come gli altri soci, ha conferito la partecipazione detenuta in Publiacqua Spa. La costituzione è stata approvata con Deliberazione CC 25/2021 del 7/6/2021.
La società, secondo quanto stabilito nella deliberazione di costituzione 25/2021 approvata dal Consiglio Comunale il 7 giugno 2021, si è impegnata nel rafforzamento della posizione dei soci pubblici nella governance di Publiacqua spa, soggetto gestore del servizio idrico integrato, ed è stata quindi chiamata a dare seguito alla iniziativa intrapresa dai soci pubblici per ottenere un ruolo strategico più forte dopo la disdetta del patto parasociale con il socio privato.
L'amministratore unico della società ha quindi esercitato ai sensi dell'art. 9 del patto parasociale il diritto di acquisto dell'intera partecipazione detenuta da Acque Blu Fiorentine in Publiacqua Spa al prezzo di Euro 106.593.918,00 stabilito sulla base di perizia tecnica, indicando, come unico acquirente ai sensi del Patto Parasociale Acqua Toscana S.p.A. La data per il perfezionamento dell'acquisto, inizialmente stabilita nel 10 giugno 2022, è slittata a seguito del contenzioso attivato dai soci privati di Publiacqua.
Come descritto in apertura del presente Piano, la società è interessata dall'operazione di fusione per incorporazione in Alia per la costituzione della multiutility approvata con deliberazione CC 49/2022 e nell'ambito della quale potranno eventualmente trovare compimento le operazioni di acquisto della quota di partecipazione dei soci privati di Publiacqua all'esito favorevole del contenzioso in atto.
### Toscana Energia SpA.
Toscana Energia è la società che gestisce la distribuzione del gas e dell'energia nata il 24 gennaio 2006 dall'accordo fra i soci pubblici di Fiorentina Gas Spa e di Toscana Gas Spa ed il partner industriale Italgas.
La società, che ha per oggetto l'attività di distribuzione del gas, di energia elettrica, calore e altri tipi di energia, è nata con l'obiettivo di assecondare lo sviluppo dell'economia regionale, mantenendo un forte radicamento territoriale e valorizzando le esperienze maturate dalle due società toscane del settore dalle quali trae le risorse umane e strumentali.
Come risulta dall'art. 3 dello statuto, la società, direttamente o indirettamente, ha per oggetto l'attività di distribuzione del gas, di energia elettrica, calore ed ogni altro tipo di energia con destinazione ad usi civili, commerciali, industriali, artigiani ed agricoli. Per quanto riguarda il Comune di Firenze la società ha la concessione del pubblico servizio di distribuzione del gas per l'intero territorio comunale a seguito dell'operazione di fusione approvata con delibera del Consiglio Comunale n. 83 del 12/09/2005. Attualmente per Toscana Energia vige un obbligo di prosecuzione dell'attività in affidamento diretto in attesa dell'espletamento della gara di ambito territoriale minimo come previsto dai disposti normativi vigenti.
Nel corso del 2019 a seguito di operazioni di recesso da parte di alcuni soci, la maggioranza della società è divenuta privata. La società è consolidata nel gruppo Eni.
Con deliberazione numero CC 49/2022 è stato approvato il conferimento della partecipazione del Comune di Firenze in Toscana Energia Spa, a favore di Alia Spa nell'ambito del più generale percorso di costituzione di una società Multiutility per la gestione dei servizi pubblici descritta in apertura del presente Piano. Nelle more dell'efficacia di tale operazione (verifica da parte della Corte dei Conti ai sensi dell'art. 5 comma 3 del Tusp), la partecipazione del Comune di Firenze (e la rappresentazione nel Piano) è rimasta invariata rispetto al 31.12.2021.
### Afam SpA.
Afam Spa, come riportato dall'art.4 dello statuto societario in qualità di Società Benefit, ha per "oggetto la gestione di farmacie, la distribuzione intermedia alle farmacie pubbliche e private ed alle strutture sanitarie di prodotti del settore farmaceutico e parafarmaceutico, l'informazione ed educazione finalizzata al corretto uso del farmaco, nonché la gestione di servizi sanitari complementari nel quadro del Servizio Sanitario Nazionale e della legislazione nazionale e regionale vigente".
Afam Spa ha in concessione la gestione delle 21 farmacie comunali. I rapporti tra il Comune di Firenze e la società sono disciplinati, per il periodo 2001-2045, dal contratto di servizio approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n°24/04 del 22.01.2001 e sottoscritto dalle parti in data 21.02.2001 e della successiva integrazione approvata con delibera del Consiglio Comunale n° 23 del 3/4/2017.
### Centrale del Latte d'Italia - CLI SpA.
Centrale del Latte d'Italia Spa. è una società quotata sul Mercato Telematico Azionario, presso la Borsa Italiana S.p.a. che opera nel settore della produzione, trattamento, lavorazione, commercializzazione del latte comunque trattato e dei prodotti lattiero-caseari ed alimentari in genere.
La società è nata dalla fusione per incorporazione di Centrale del Latte di Firenze, Pistoia e Livorno S.p.a. in Centrale del Latte di Torino SpA. Tale operazione si è perfezionata in data 30 settembre 2016. Nell'ambito delle operazioni di fusione è stata altresì costituita Centrale del Latte della Toscana Spa con sede in Firenze, che ha ricevuto lo stabilimento e l'intero complesso aziendale facente capo all'ex Centrale del Latte di Firenze, Pistoia e Livorno SpA. Nel corso del 2020 Centrale del Latte della Toscana Spa e Centrale del Latte di Vicenza Spa, anch'essa partecipata totalitaria da Centrale del Latte d'Italia Spa sono state incorporate nella controllante.
L'operazione di fusione per incorporazione di Centrale del Latte di Firenze, Pistoia e Livorno in Centrale del Latte di Torino SpA (divenuta contestualmente Centrale del Latte d'Italia SpA), è avvenuta nel rispetto del mandato espresso dal Consiglio Comunale che, nella seduta del 22 dicembre 2014, ha indicato di procedere ad eventuali aggregazioni attraverso un percorso che garantisse "la crescita ed il consolidamento dell'azienda, inoltre tutelando il sito produttivo, gli attuali livelli occupazionali e la filiera agroalimentare toscana".
La società opera nel libero mercato e il Comune di Firenze detiene, a seguito del concambio applicato in sede di fusione, il 12,307% delle quote. A seguito della maturazione del biennio statutariamente previsto di iscrizione nel libro dei soci stabili, il Comune di Firenze ha conseguito il raddoppio dei diritti di voto detenuti nella società. Pertanto, a fronte della partecipazione del 12,307% al capitale della società, dispone del 21,477% dei diritti di voto esercitabili in assemblea.
Il mantenimento del presidio rappresentato dalla partecipazione in Centrale del Latte d'Italia S.p.A. è funzionale al perseguimento degli obiettivi sopra ricordati come già rilevato nella deliberazione CC 70/2018.
Essendo la società quotata sul mercato regolamentato, si viene a determinare la sua esclusione dal campo di applicazione, fra gli altri, degli articoli 4 e 20 del decreto legislativo 175/16.
L'esclusione dal campo di applicazione dell'articolo 4 del Tusp è inoltre operante per Centrale del Latte d'Italia Spa ai sensi del comma 9 quater di tale articolo introdotto dalla legge 119/2019, che esclude dal campo medesimo le "società aventi per oggetto sociale prevalente la produzione, il trattamento, la lavorazione e l'immissione in commercio del latte, comunque trattato, e dei prodotti lattiero-caseari".
### Firenze Fiera SpA.
Firenze Fiera Spa è la società che gestisce le strutture fieristico-congressuali del Palazzo dei Congressi, del Palazzo degli Affari e della Fortezza da Basso per l'organizzazione di eventi, fiere, convegni e per la promozione economica e sociale del territorio. L'attività rientra nella fattispecie prevista dal comma 7 dell'articolo 4 del Dlgs 175/16.
Come risulta dall'art.3 dello statuto, la società può inoltre svolgere attività di locazione a terzi delle aree e degli spazi disponibili per la realizzazione di manifestazioni espositive, promozionali e pubblicitarie, nonché di iniziative a carattere congressuale, sociale e culturale, per favorire lo sviluppo turistico, economico e culturale del territorio; fornire servizi essenziali necessari per la realizzazione di manifestazioni e delle iniziative suddette; mantenere e valorizzare i beni mobili ed immobili utilizzati al fine di migliorare ed incrementare gli stessi per una maggiore produttività dell'attività espositiva e congressuale. La partecipazione del 9,25% e l'assenza di patti parasociali la configurano come società partecipata non in controllo.
Si evidenzia che la situazione congiunturale legata all'impatto della pandemia da Covid-19 ha influito negativamente sul settore fieristico congressuale e che la situazione finanziaria di Firenze Fiera presenta ancora forti elementi di criticità, tanto che gli Amministratori hanno predisposto un Piano di Risanamento e Rilancio 2022-2025 approvato nel corso dell'Assemblea dei soci del 11/2/2022. Per consentire l'attuazione di quanto previsto nel Piano è, tuttavia, necessario garantire alla società l'afflusso di risorse finanziarie attraverso un'operazione di ricapitalizzazione, anche con aumenti scindibili di capitale.
Il Comune di Firenze, in ragione della partecipazione di minoranza alla società, monitorerà le azioni che saranno proposte e/o intraprese dall'organo amministrativo e dai soci pubblici di maggior riferimento di Firenze Fiera (Regione Toscana e Camera di Commercio) al fine di valutare eventuali successive azioni di razionalizzazione.
### CET Scrl.
La società persegue la razionalizzazione dell'uso dell'energia e presta i propri servizi esclusivamente nei confronti dei soci e non può svolgere prestazioni a favore di altri soggetti pubblici o privati, né in affidamento, né con gara.
Scopo sociale esclusivo è:
- l'acquisto dell'energia necessaria a soddisfare il bisogno dei consorziati alle migliori condizioni reperibili sul mercato nazionale e/o estero; in particolare, la società consortile potrà intrattenere tutti i rapporti precontrattuali e contrattuali con i fornitori, valutarne le offerte, negoziare eventuali mutamenti, stipulare gli atti contrattuali di somministrazione e di trasporto dell'energia;
- la razionalizzazione ed il contenimento dei consumi energetici dei soci;
- la promozione delle iniziative finalizzate all'ottimizzazione dei costi di approvvigionamento energetico e dei consumi erogati in favore dei soci;
- la prestazione di servizi di assistenza e consulenza tecnica nonché la realizzazione di opere per il risparmio energetico e lo sviluppo delle fonti rinnovabili;
- lo svolgimento di attività di Agenzia Formativa in favore dei soci attraverso l'istituzione l'organizzazione e lo svolgimento di corsi di formazione per il personale degli enti soci, in campo tecnico, scientifico, giuridico, economico, commerciale, e organizzativo con particolare riguardo alla formazione sull'innovazione tecnologica del settore energetico e sue applicazioni.
La società opera in qualità di centrale di committenza, con il solo vincolo delle procedure ad evidenza pubblica laddove previste per legge e nel pieno rispetto del succitato decreto.
Cet Scrl svolge attività di committenza a favore del Comune di Firenze nell'ambito del proprio oggetto sociale e propone l'approvvigionamento di energia a condizioni più competitive rispetto a Consip SpA.
La società è iscritta nell'elenco ANAC degli affidatari in house.
### Toscana Aeroporti SpA.
Toscana Aeroporti S.p.A. è la società di gestione degli scali aeroportuali di Firenze e Pisa nata il primo giugno 2015 dalla fusione delle preesistenti società di gestione, AdF SpA e S.A.T. S.p.A. La società è quotata in borsa e la partecipazione è detenuta dal Comune di Firenze antecedentemente al termine di cui all'articolo 26 comma 3 del D. Lgs. 175/2016. Per tali motivi, si viene a determinare la sua esclusione dal campo di applicazione, fra gli altri, degli articoli 4 e 20 del decreto legislativo 175/16.
### Banca Etica S. Coop. P A.
Banca Popolare Etica S.Coop.Pa, operativa dal mese di marzo 1999, è il primo esempio di banca costituita in Italia che si ispira ai principi universali di finanza etica ed orienta la propria attività creditizia verso iniziative socio-economiche finalizzate all'utilità sociale, ambientale e culturale, sostenendo in particolar modo le iniziative di promozione umana, sociale ed economica delle fasce più deboli della popolazione e delle aree più svantaggiate, come risulta dall'oggetto sociale all'art. 4 dello statuto la società ha per oggetto la raccolta del risparmio e l'esercizio del credito, anche con non soci, ai sensi del D. Lgs. 1° settembre 1993 n. 385.
Banca Etica Scpa non svolge attività a favore del Comune di Firenze, né ha in affidamento dalla stessa attività di servizio pubblico.
La società rientra nelle previsioni dell'articolo 4 comma 9 ter del Tusp in quanto la partecipazione del Comune di Firenze risulta inferiore al limite dell'1% stabilito in tale disposizione normativa.
## 2.2 Partecipazioni indirette ai sensi del comma 2 lett g) dell'articolo 2 D.Lgs 175/16.
Le partecipazioni di secondo livello detenute da società controllate dall'Amministrazione rientranti nel campo di applicazione del D.lgs 175/16 - ad esclusione delle partecipazioni incrociate – sono le seguenti: Publiacqua S.p.a. (partecipata al 53,17% da Acqua Toscana Spa), Gest S.p.a. (partecipata al 49% da Ataf S.p.a.), Firenze Mobilità S.p.a. (nella quota detenuta al 17,82% da Firenze Parcheggi S.p.a.), Destination Florence Convention & Visitors Bureau S.c.r.l. (nella quota detenuta da Firenze Parcheggi S.p.A. dello 0,0928%). Vi è inoltre la partecipazione detenuta da Mercafir Scpa nel Consorzio Infomercati in liquidazione (1,44%).
### Publiacqua SpA
Publiacqua Spa è la società concessionaria della gestione del servizio idrico integrato nell'ambito territoriale ottimale n. 3 Medio Valdarno (poi assorbito con legge regionale da A.I.T. Autorità Idrica Toscana) comprendente i territori dei comuni delle province di Firenze, Prato, Pistoia.
La società si occupa pertanto di tutte le attività inerenti il ciclo integrato delle acque (legge n.36/94 e decreto legislativo 152/2006) ed in particolare:
- ricerca, captazione, sollevamento, trasporto, trattamento, distribuzione e commercializzazione dell'acqua per qualsiasi uso, trasporto, trattamento e smaltimento delle acque di rifiuto urbane ed industriali;
- gestione delle reti fognarie e di impianti di depurazione delle acque reflue;
- gestione, trattamento dei rifiuti liquidi, solidi e gassosi, loro recupero e commercializzazione;
- gestione, anche per conto terzi, dei servizi a reti; -progettazione, gestione e commercializzazione di prodotti e servizi inerenti alla customer care.
A seguito della deliberazione di ARERA n. 59/2021/R/idr del 16 febbraio 2021 avente ad oggetto "Approvazione dello specifico schema regolatorio, recante le predisposizioni tariffarie per il periodo 2020-2023, proposto dall'Autorità Idrica Toscana per il gestore Publiacqua S.p.A." e della deliberazione AIT n. 2/2021, la scadenza dell'affidamento del servizio idrico integrato a Publiacqua è stata prorogata al 31 dicembre 2024.
Dal 14 giugno 2021 la società è divenuta una partecipazione di secondo livello detenuta per il tramite di Acqua Toscana Spa, società holding interamente pubblica partecipata direttamente da 32 comuni toscani e da Consiag spa (società interamente pubblica), (Deliberazione CC 25/2021 del 7/6/2021). La società è interessata dall'operazione Multiutility approvata con deliberazione CC 49/2022 descritta in apertura del presente Piano. Nelle more dell'efficacia di tale operazione, l'assetto partecipativo della società è quello al 31/12/2021.
### Gest S.p.A.
GEST è il soggetto esercente il sistema tranviario fiorentino ai sensi della "Convenzione di concessione del sistema tranvia nell'area di Firenze" la cui composizione del capitale sociale è stabilita dallo stesso atto di convenzione sottoscritto il 20 giugno 2005 tra il Comune di Firenze e TRAM di Firenze S.p.A.
In data 6 novembre 2012 Ataf S.p.a. ha ceduto l'usufrutto trentennale sulla partecipazione ed ha provveduto ad azzerare in bilancio il valore della partecipazione. L'attività svolta da Gest Spa e l'assetto giuridico previsto dalla convenzione di concessione del sistema tranvia rende coerente il mantenimento della partecipazione da parte di Ataf con i fini istituzionali dell'ente socio.
### Firenze Mobilità
È la società di scopo costituita per l'esecuzione del contratto di concessione relativo al Project financing "Firenze Mobilità" stipulato in data 1ottobre 2001 (rep. 58.491) tra il Comune di Firenze e l'A.T.I. costituita aggiudicataria della procedura di evidenza pubblica relativa. L'operazione di Project Financing, prevedeva che venissero costruiti dalla società, a proprie spese, una serie di parcheggi e di opere pubbliche complementari delle quali la società stessa avrebbe poi avuto la gestione al fine di rientrare dell'investimento effettuato. Al termine del periodo di concessione le opere ritorneranno nella piena disponibilità del Comune di Firenze.
Come evidenziato nel Piano di Razionalizzazione 2021, Firenze Mobilità Spa nell'assetto attuale presenta una criticità rispetto alle previsioni del Testo Unico sulle società partecipate: il suo consiglio di amministrazione è composto da 3 membri mentre non vi sono dipendenti. Ai sensi dell'articolo 20 del D.lgs. 175/16 comma 2 lett b), pertanto, la società deve essere oggetto di azioni di razionalizzazione. L'Amministrazione comunale ha chiesto alla controllata Firenze Parcheggi Spa, per il tramite della quale è detenuta la partecipazione in Firenze Mobilità Spa, di proporre nelle opportune sedi societarie l'adozione delle azioni necessarie per rimuovere la criticità sopra evidenziata. Nello specifico è stato richiesto a Firenze Parcheggi Spa di farsi promotrice per la riduzione del numero degli amministratori, proponendo l'amministratore unico con la conseguente riduzione dei compensi e il superamento della criticità. Nel 2022, secondo le direttive del Comune di Firenze, Firenze Parcheggi ha richiesto la convocazione di un'assemblea straordinaria per la modifica statutaria volta ad introdurre la figura dell'Amministratore unico. L'assemblea, tenutasi il 10 giugno 2022, ha registrato il voto contrario della maggioranza dei soci nei confronti della proposta di Firenze Parcheggi Spa.
Per la definizione dell'inquadramento della società è da tenere presente che si tratta di una società "veicolo" la cui compagine societaria è caratterizzata dalla presenza di un gruppo di soggetti "gestori" fra i quali la controllata Firenze Parcheggi Spa e la partecipata quotata Toscana Aeroporti Spa e da un gruppo di soggetti "costruttori". La società attraverso un affidamento ai soci della compagine, si occupa di gestire in modo unitario, coordinato e indiretto le attività di costruzione, gestione e manutenzione degli interventi inseriti nel contratto di concessione sottoscritto con il Comune di Firenze. La società così strutturata rimane responsabile nei confronti del concedente per la buona esecuzione delle opere oggetto della concessione; riconosce un corrispettivo al socio costruttore per la realizzazione delle suddette opere e remunera le fonti di finanziamento con i proventi derivanti dalle gestioni dirette e dai canoni che i soci gestori le garantiscono. Un numero rilevante di parcheggi di struttura facenti parte del core business della controllata Firenze Parcheggi Spa è rappresentato da parcheggi oggetto del Project financing sopra descritto, che le sono attribuiti in gestione da Firenze Mobilità Spa e a fronte dei quali corrisponde un canone.
La presenza della controllata Firenze Parcheggi Spa nella compagine sociale di Firenze Mobilità Spa permette alla prima società di farsi promotrice e partecipare attivamente a iniziative volte a mitigare l'onerosità dei canoni dovuti, come quelle già poste in essere in passato a seguito della riduzione del tasso di interesse applicato ai mutui legati al Project nonché di promuovere e agevolare eventuali tavoli di confronto per l'aggiornamento dei Pef del project sia per canoni di strutture nel tempo rivelatisi particolarmente onerose, sia in virtù di situazioni particolari come è stato per la crisi pandemica da Covid-19
### Destination Florence Convention & Visitors Bureau S.c.r.l.
Destination Florence Convention & Visitors Bureau Scr (di seguito FCB) è la società consortile che ha per oggetto la promozione e lo sviluppo del turismo in generale, con particolare riguardo al turismo congressuale e d'affari. È partecipata dalla controllata Firenze Parcheggi Spa e da Firenze Fiera SpA (nella quale l'Amministrazione comunale ha una quota del 9,25%).
Per quanto riguarda la controllata Firenze Parcheggi Spa, che rileva ai fini della presente ricognizione, la società nel triennio 2016-2018, preso a riferimento dall'articolo 26 co 12-quinquies per quanto al comma 2 lett d) dell'articolo 20 Dlgs 175/16, aveva superato la soglia media transitoria di fatturato di cinquecento mila euro.
Dal periodo 2017-2019 la società supera la soglia ordinaria di fatturato medio di un milione di euro solo con l'inclusione nel conteggio dei contributi in conto esercizio. Per tale motivo il Comune di Firenze, in occasione della razionalizzazione approvata con deliberazione 58/2020 aveva evidenziato la necessità di valutare da parte della controllata Firenze Parcheggi Spa la sussistenza delle condizioni previste dalla normativa e dalle linee guida degli enti di controllo, per il rispetto sostanziale del limite minimo di fatturato necessario per il mantenimento della partecipazione in Destination Florence Convention & Visitors Bureau Scrl. A seguito di tale indirizzo, la controllata Firenze Parcheggi Spa ha comunicato, con pec del 16 febbraio 2021, di ritenere non più sussistenti le motivazioni per il mantenimento della partecipazione in Destination Florence Convention & Visitors Bureau Scr, notificando a quest'ultima l'intenzione di recedere. Di tale intenzione è stato preso atto da parte della destinataria che ha sospeso dal gennaio 2021 l'obbligo di pagamento della quota e comunicato l'intento di avviare le azioni per il diverso collocamento della quota di Firenze Parcheggi Spa di nominali euro 260. Successivamente, con nota del 15 giugno 2022, la controllata Firenze Parcheggi ha comunicato il mancato buon fine dei tentativi di vendita delle proprie quote e di aver pertanto espresso voto contrario nell'assemblea dei soci di FCB preposta alla determinazione del contributo annuale per l'anno 2022. Ai sensi dell'art. 8 dello statuto societario di FCB si è in tal modo venuta a determinare in capo a Firenze Parcheggi Spa la facoltà di recedere dalla società; una volta decorsi 3 mesi dall'approvazione del bilancio d'esercizio 2022, sarà maturato il diritto alla liquidazione della quota, fatto salvo il caso in cui FCB nel frattempo non individui un soggetto interessato a rilevare la quota, che in tal caso sarà oggetto di cessione.
## 2.3 Partecipazioni non riconducibili alle fattispecie di cui all'articolo 4 commi 1, 2, 3, 5, 7, 9 ter e 9 quater o che ricadono in una delle ipotesi di cui all'articolo 20 commi 1 e 2 del D.Lgs. 175/2016.
Al 31/12/2021, non vi sono partecipazioni dirette aventi tali caratteristiche e che rientrano nelle casistiche di cui al comma 2 dell'articolo 20 suddetto.
Per quanto concerne le partecipazioni indirette:
- la partecipazione in Firenze Mobilità Spa integra le caratteristiche di cui all'articolo 20 comma 2 lett b) del D.Lgs. 175/2016. Come già anticipato, l'Amministrazione comunale ha chiesto alla controllata Firenze Parcheggi Spa, per il tramite della quale è detenuta la partecipazione in Firenze Mobilità Spa, di proporre nelle opportune sedi societarie l'adozione delle azioni necessarie per rimuovere la criticità sopra evidenziata. Firenze Parcheggi Spa si è fatta parte attiva in tal senso, ma la maggioranza dei soci della società ha respinto la proposta esprimendo voto contrario nell'ambito dell'Assemblea dei soci richiesta allo scopo da Firenze Parcheggi Spa come descritto di seguito.
- la partecipazione Destination Florence Convention & Visitors Bureau Scrl presenta una criticità in ordine al raggiungimento del limite di fatturato necessario per il mantenimento della partecipazione ai sensi del Tusp. La controllata Firenze Parcheggi Spa ha comunicato, con pec del 16 febbraio 2021, di ritenere non più sussistenti le motivazioni per il mantenimento della partecipazione in Destination Florence Convention & Visitors Bureau Scr, notificando a quest'ultima l'intenzione di recedere. Sono in corso le operazioni per il recesso o per la cessione della quota come di seguito meglio descritto.
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toscana
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public_services
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public_holdings_rationalization
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Comune di Firenze (FI)
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2023-01-01
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1be983abb88fd603ee16576df2caa899
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3. PIANO DI RIASSETTO PER LA RAZIONALIZZAZIONE DELLE SOCIETÀ PARTECIPATE
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## 3.1 Relazione sull'attuazione delle misure di Razionalizzazione adottate con deliberazione 2021/CC/55.
Il Piano di Razionalizzazione ordinaria delle partecipazioni approvato con deliberazione 55/2021 prevedeva:
- la riduzione del numero dei componenti dell'organo di amministrazione della partecipata di secondo livello Firenze Mobilità Spa detenuta per il tramite di Firenze Parcheggi Spa unitamente a quanto necessario per il superamento della criticità di cui al comma 2 lett b) articolo 20 D.Lgs 175/16. Come già anticipato, l'Amministrazione comunale ha chiesto alla controllata Firenze Parcheggi Spa, per il tramite della quale è detenuta la partecipazione in Firenze Mobilità Spa, di proporre nelle opportune sedi societarie l'adozione delle azioni necessarie per rimuovere la criticità sopra evidenziata ossia la riduzione del numero amministratori unitamente alla assunzione di dipendenti. Firenze Parcheggi Spa si è fatta parte attiva in tal senso richiedendo la convocazione di un'assemblea straordinaria per introdurre nello statuto di Firenze Mobilità la figura dell'Amministratore unico. L'assemblea si è tenuta il 10 giugno 2022. Nel corso dell'assemblea la maggioranza dei soci ha votato contro la modifica richiesta da Firenze Parcheggi (che ha espresso voto favorevole). Il numero degli amministratori è quindi rimasto invariato. Occorre però rilevare che, pur rimanendo la criticità ai sensi dell'art. 20 comma 2 lett b) del Tusp, la significatività e la rilevanza dei rapporti gestionali e contrattuali con Firenze Parcheggi e la connessione di questi con le scelte strategiche per la mobilità e sosta cittadina, hanno reso opportuno il mantenimento della partecipazione da parte di Firenze Parcheggi Spa. Ciò anche al fine di promuovere, agevolare e realizzare possibili interventi di aggiornamento dei rapporti contrattuali alle mutate situazioni congiunturali, come ad esempio con riferimento alla recente pandemia da Covid-19.
- la dismissione della partecipazione indiretta dalla società Destination Florence Convention & Visitors Bureau Scrl. mediante recesso della partecipata diretta Firenze Parcheggi Spa dal capitale sociale della società consortile già avviato alla data di redazione del Piano 2021. Nel Piano era già stato dato atto che la controllata Firenze Parcheggi Spa aveva comunicato, con pec del 16 febbraio 2021, di ritenere non più sussistenti le motivazioni per il mantenimento della partecipazione in Destination Florence Convention & Visitors Bureau Scr (di seguito FCB), notificando a quest'ultima l'intenzione di recedere. Si ricorda che di tale intenzione era stato preso atto da parte della destinataria che ha sospeso dal gennaio 2021 l'obbligo di pagamento della quota e comunicato l'intento di avviare le azioni per il diverso collocamento della quota di Firenze Parcheggi Spa di nominali euro 260,00. Successivamente, con nota del 15 giugno 2022, la controllata Firenze Parcheggi ha comunicato il mancato buon fine dei tentativi di vendita delle proprie quote e di aver pertanto espresso voto contrario alla determinazione del contributo annuale per l'anno 2022 all'interno dell'assemblea dei soci di FCB del 3 maggio 2022. Ai sensi dell'art. 8 dello statuto societario di FCB si è in tal modo venuta a determinare in capo a Firenze Parcheggi Spa la facoltà di recedere dalla società; una volta decorsi 3 mesi dall'approvazione del bilancio d'esercizio 2022, sarà maturato il diritto alla liquidazione della quota, fatto salvo il caso in cui FCB, nel frattempo, non individui un soggetto interessato a rilevare la quota, che in tal caso sarà oggetto di cessione.
La deliberazione 55/2021 oltre a quanto sopra, prendeva atto della proposta di Alia Servizi Ambientali Spa di prevedere fra le azioni di razionalizzazione, ancorché non rientranti nel campo di applicazione del D.lgs 175/16, la razionalizzazione della partecipazione indiretta del Comune di Firenze in Programma Ambiente Spa detenuta per il tramite di Alia mediante fusione per incorporazione di questa nella capogruppo Alia Spa. In ottemperanza a quanto sopra, l'assemblea straordinaria dei soci di Alia spa in data 16 dicembre 2021 ha approvato il progetto di fusione ai sensi dell'articolo 2502 cc dando corso all'operazione. L'atto di fusione è stato stipulato il 26 aprile 2022. La fusione produce i suoi effetti giuridici dal 2 maggio 2022, mentre gli effetti contabili e fiscali sono retrodatati al 1 gennaio 2022. La società dal 2 maggio 2022 risulta estinta per incorporazione in Alia Spa.
Il Piano prevedeva inoltre l'effettuazione delle verifiche necessarie per addivenire alla fusione per incorporazione della partecipata Valcofert Srl una volta effettuati i necessari adempimenti societari. Alia, con nota del 24 novembre 2022, ha comunicato che le trattative volte alla concretizzazione della fusione per incorporazione della controllata Valcofert Srl, sono tuttora in corso e le operazioni presentate non si sono pertanto ad oggi concretizzate.
## 3.2 Le azioni di Razionalizzazione.
Le azioni di razionalizzazione future prevedono:
- La prosecuzione del percorso di dismissione della partecipazione indiretta dalla società Destination Florence Convention & Visitors Bureau Scrl. (di seguito FCB) mediante recesso della partecipata diretta Firenze Parcheggi Spa dal capitale sociale della società consortile già avviato in attesa di cessione/liquidazione della quota nominale. Come anticipato nel paragrafo relativo a detta società, la controllata Firenze Parcheggi Spa ha espresso voto contrario alla determinazione contributo annuale per l'anno 2022 alla società consortile nel corso dell'assemblea dei soci del 15 giugno 2022. Pertanto, ai sensi di statuto, decorsi 3 mesi dall'approvazione del bilancio d'esercizio 2022, sarà maturato il diritto alla liquidazione della quota, fatto salvo il caso in cui FCB nel frattempo non individui un soggetto interessato a rilevare la quota, che in tal caso sarà oggetto di cessione. Si presume pertanto che l'azione di razionalizzazione della partecipazione in FCB potrà avere buon fine entro l'anno 2023.
- Firenze Mobilità - Il rapporto concessorio in essere con l'Amministrazione, i rapporti contrattuali con Firenze Parcheggi Spa per la gestione dei parcheggi di struttura e gli impegni finanziari ancora aperti correlati alle opere pubbliche realizzate, la possibilità di promuovere, agevolare e realizzare possibili interventi di aggiornamento dei rapporti contrattuali alle mutate situazioni congiunturali rendono opportuno il mantenimento della partecipazione da parte di Firenze Parcheggi Spa. Permane l'indirizzo a Parcheggi Spa volto alla riduzione del numero dei componenti dell'organo di amministrazione della sua partecipata o all'assunzione di un numero dipendenti per il superamento della criticità.
- Bilancino Srl - Si ricorda che il Comune di Firenze partecipa con una quota dell'8,77% del capitale alla società Bilancino Srl per la quale è attiva dal 28/06/2012 la procedura di liquidazione. La fase di liquidazione è pluriennale e residuano finanziamenti bancari a medio termine da estinguere. I debiti ancora da estinguere al 31/12/2021, ammontano in bilancio a circa 185.798 euro e risultano ridotti di circa 54.150 euro rispetto all'esercizio precedente. Il Comune di Firenze ha richiesto nel tempo aggiornamenti sullo stato di avanzamento della procedura di liquidazione. A seguito di ciò, il liquidatore, con nota del novembre 2022, ha confermato quanto già comunicato nel marzo 2021 ovvero di stimare che la procedura di liquidazione non sarà chiusa prima dell'anno 2024. La motivazione scaturisce dalla previsione del liquidatore nell'ottica di pagamento di tutti i debiti sociali, tenendo in considerazione l'entità delle fonti di ricavo a cui può contare la società in rapporto a tutte le esposizioni debitorie. Principalmente a quelle relative al mutuo chirografario contratto con il Monte dei Paschi di Siena attualmente in scadenza il 30.6.2023, al mutuo chirografario contratto con il Banco Fiorentino Credito Cooperativo (per il quale in corso di anno è stata concordata una proroga con l'istituto di credito) in scadenza il 21.4.2023 e al debito che scaturisce dalla transazione ottenuta il 13.10.2020 presso l'Organismo di Conciliazione di Firenze con abbattimento del 50% dell'importo originario connesso ad una controversia legale che durava da anni, e che prevede un pagamento rateale con l'ultima rata avente scadenza il 31.12.2024.
Infine, per completezza si fa presente che il Comune di Firenze, per effetto dell'operazione aggregativa di Fusione per incorporazione con la costituzione di una società Multiutility (deliberazione numero 49/2022), acquisirà indirettamente alcune partecipazioni prima non possedute e segnatamente (quote % detenute dalla Multiutility): Acque Spa (19,3%), Pin soc. consortile rl servizi didattici e scientifici per l'Università di Firenze (10,62%), Estra Spa (39,6%), Consiag servizi comuni Srl (22%), Bisenzio Ambiente srl (9,2%), Gestione Impianti Depurazione Acqua S.p.A. (8%), Politeama pratese Spa (0,125%), Water & Energy Right Foundation Onlus e Consorzio per la ricerca e la dimostrazione sulle energie rinnovabili.
Queste partecipate indirette dovranno essere oggetto di valutazione in ordine al mantenimento ed eventuale razionalizzazione ai sensi dell'art. 20 del Dlgs 175/2016. Nello specifico il Consiglio Comunale ha stabilito che la società Multiutility dovrà presentare (entro sei mesi) un piano di revisione delle partecipazioni acquisite con la fusione.
## 3.3 Schede di rilevazione per la relazione 2022 sull'attuazione del piano di razionalizzazione delle partecipazioni
Di seguito si riportano le schede di rilevazione delle informazioni contenute nella relazione 2022, sullo stato di attuazione di piani di razionalizzazione precedentemente adottati dall'Ente.
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Piano di razionalizzazione delle società partecipate
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In data 26 giugno 2017 è stato pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale il D.lgs. 16 giugno 2017, n. 100, ad integrazione e modificazione del D.lgs. 19 agosto 2016, n. 175 - Testo unico in materia di società a partecipazione pubblica (di seguito denominato "Testo Unico" o "TU").
Il decreto correttivo fissa al 30 settembre 2017 il termine per la revisione straordinaria delle partecipazioni delle amministrazioni pubbliche.
Il piano di razionalizzazione, già approvato dalla Regione Toscana con deliberazione del Consiglio regionale 21 dicembre 2016, n. 102 (Allegato alla Nota di aggiornamento al DEFR 2017) è, pertanto, revisionato, alla luce delle nuove disposizioni introdotte dal decreto correttivo.
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QUADRO NORMATIVO
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Il comma 1 dell'art. 24 – Revisione straordinaria, del d.lgs. 175/2016, pone a carico delle amministrazioni pubbliche l'adozione di un provvedimento motivato che effettui la ricognizione di tutte le partecipazioni detenute dalla pubblica amministrazione, direttamente e indirettamente. Il provvedimento di ricognizione ha la finalità di verificare il possesso dei requisiti di cui all'art. 4 commi 1, 2 e 3 e la presenza delle ipotesi previste dall'art. 20, commi 1 e 2 al fine di individuare le partecipazioni che devono essere alienate e le azioni da intraprendere per procedere ad una razionalizzazione del portafoglio delle società partecipate dall'ente. Per ogni società partecipata direttamente o indirettamente dalla Regione Toscana è di seguito analizzata la coerenza con gli articoli 4 e 20 del TU. Inoltre, per alcune società sono state applicate le deroghe previste dal testo unico. In questi casi il ricorso alla deroga è stato esplicitato nella parte descrittiva relativa alla medesima società.
Nel piano non sono stati generalmente commentati i requisiti previsti dall'articolo 5 del d.lgs 175/2016, in quanto le partecipazioni detenute dalla Regione Toscana, non ricadono nel perimetro di applicazione di detto articolo, sebbene la scelta di acquisire le relative partecipazioni attualmente presenti nel portafoglio regionale, sia stata dettata da esigenze coerenti ai fini istituzionali e strategici. Si tratta, infatti, per la maggior parte di partecipazioni acquisite in anni non recenti. Fanno eccezione alcune società che sono state acquisite negli anni 2016 e 2017 in cui la Regione è subentrata ex lege (l.r. 22/2015) in seguito e per effetto del trasferimento delle funzioni in materia di controllo degli impianti termici alla Regione, svolte in passato dalle province. Pertanto per tali acquisizioni non sussisteva obbligo di motivazione.
Il contenuto del provvedimento di ricognizione, come precisato nel comma 2 dell'art. 24 citato, costituisce l'aggiornamento del Piano operativo di razionalizzazione delle società partecipate adottato ai sensi del comma 612 della legge 23 dicembre 2014, n. 190. In particolare il Piano operativo di razionalizzazione è stato adottato dalla Regione con l'approvazione della Delibera di Consiglio regionale n. 89 del 21 dicembre 2015 che approva il Defr per l'anno 2016. Inoltre, a seguito dell'entrata in vigore del D.lgs. 175/2016, la Regione ha adottato la deliberazione del Consiglio regionale 21 dicembre 2016, n. 102 (Nota di aggiornamento al DEFR 2016) contenente anche il piano di razionalizzazione, in coerenza con la nuova disciplina. L'entrata in vigore del D.lgs. 100/2017 ha reso necessario aggiornare il quadro classificatorio contenuto nel Piano operativo di razionalizzazione.
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LA CLASSIFICAZIONE DELLE SOCIETÀ
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Si considerano società controllate da Regione Toscana:
- le società partecipate da RT con la maggioranza assoluta delle quote societarie;
- le società partecipate da RT, con la maggioranza relativa delle quote societarie, tale da configurare il caso disciplinato dall'articolo 2359 del codice civile, primo comma, punto 2);
- le società controllate indirettamente da RT tramite una società di cui alle precedenti lettere a) e b).
In base a questi criteri le società controllate da RT sono:
- A.R.R.R. S.p.a.
- Sviluppo Toscana S.p.a.
- Artel Energia S.r.l.
- A.p.e.a. S.r.l.
- Agenzia Energetica Provincia di Pisa S.r.l.
- Agenzia Fiorentina per l'Energia S.r.l.
- Energy Agency of Livorno Province S.r.l.
- Publies – Energia Sicura S.r.l.
- Publicontrolli S.r.l.
- SEVAS S.r.l.
- EAMS S.r.l.
- Terme di Casciana S.p.a.
- Bagni di Casciana S.r.l.
- Terme di Chianciano Immobiliare S.p.a.
- Terme di Chianciano S.p.a.
- Terme di Montecatini S.p.a.
- Gestioni Complementari Termali S.r.l.
- Alatoscana S.p.a.
- Fidi Toscana S.p.a
- Arezzo Fiere e Congressi S.r.l.
- Firenze Fiera S.p.a
Sulla base del criterio adottato non risultano controllate, ad oggi, le società Interporto della Toscana Centrale Spa, Interporto Toscano Vespucci Spa, Internazionale Marmi e Macchine Carrara Spa, in quanto non risulta il controllo di altre amministrazioni pubbliche né sono in vigore patti parasociali.
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Società partecipate direttamente dalla regione e ammissibili ai sensi dell'art. 4
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## Alatoscana S.p.A
La società ha in gestione l'aeroporto dell'Isola d'Elba. L'oggetto sociale è funzionale al perseguimento delle finalità istituzionali dell'Ente e offre un servizio di interesse generale in quanto assicura la continuità territoriale della Regione Toscana e l'accessibilità fisica ed economica al servizio.
La società è ammissibile ai sensi dell'art. 4 e non presenta alcuna condizione indicata al comma 2 dell'art. 20. Quindi, non è inserita nel Piano di razionalizzazione. La società partecipata al 51,05% dalla Regione.
## Banca Popolare Etica s.c.a.r.l.
La società ha per oggetto sociale la raccolta del risparmio e l'esercizio del credito. La società si propone di gestire le risorse finanziarie di famiglie, persone, organizzazioni, società di ogni tipo ed enti, orientando i loro risparmi e disponibilità verso la realizzazione di iniziative socio-economiche che perseguano finalità sociali e che operino nel pieno rispetto della dignità umana e della natura. L'attività di intermediazione creditizia che la società esercita è ispirata ai principi della finanzia etica. Questa connotazione dell'attività societaria permette di assicurare l'accesso al credito alle fasce più deboli della popolazione e delle aree più svantaggiate anche attraverso interventi di microcredito e microfinanza che altrimenti non avrebbero accesso al credito offerto dagli altri operatori sul mercato. Questa caratteristica del servizio offerto da Banca Popolare Etica s.c.a.r.l. permette di qualificare il servizio di interesse generale in quanto assicura l'accesso ai servizi del credito a condizioni economiche non discriminatorie.
La società è ammissibile ai sensi dell'art. 4 ed inoltre non presenta alcuna condizione indicata al comma 2 dell'articolo 20 e pertanto essa non è inserita nel Piano di razionalizzazione. La Regione partecipa la società con una quota del 0,05 %.
## Toscana Aereoporti S.p.A
La società ha per oggetto principale lo sviluppo, la progettazione, la realizzazione, l'adeguamento, la gestione, la manutenzione e l'uso degli impianti e delle infrastrutture per l'esercizio dell'attività aeroportuale. L'oggetto sociale è funzionale al perseguimento delle finalità istituzionali dell'Ente e offre un servizio di interesse economico generale. La società è stata interessata da un processo di fusione tra la società SAT (Società Aeroporto Toscana Galileo Galilei spa) e la società Aeroporto di Firenze spa, entrambe partecipate dalla Regione. La società è attualmente interessata da un processo di integrazione tra le due realtà aeroportuali, processo che evidentemente è strettamente condizionato dalle strategie dell'azionista di maggioranza. Le azioni della società sono quotate in borsa.
La natura dell'attività della società non sarebbe ammissibile ai sensi dell'art. 4 ma il comma 3 dell'art. 26 - Disposizioni Transitorie permette di mantenere le partecipazioni in società quotate se detenute al 31 dicembre 2015. La partecipazione in questa società è stata acquisita anteriormente a tale data, inoltre non presenta alcuna condizione indicata al comma 2 dell'articolo 20 e pertanto essa non è inserita nel Piano di razionalizzazione. La società è partecipata al 5,03% dalla Regione.
## A.R.R.R. Agenzia Regionale Recupero Risorse S.p.A.
La società ha per oggetto sociale l'autoproduzione di beni e servizi strumentali all'Ente. In particolare essa svolge attività di studi, ricerca, sperimentazione, progettazione, realizzazione impianti di disinquinamento e trattamento rifiuti, assistenza tecnica e commerciale a clienti, pubblicazioni non periodiche e servizi vari in campo ambientale.
La società partecipata al 100% dalla Regione è una società in house, ammissibile ai sensi del comma 4 dell'art. 4. Inoltre non presenta alcuna condizione indicata al comma 2 dell'articolo 20.
La società è inserita nel piano di razionalizzazione in adempimento all'obbligo previsto dalla LR 85/2016 riguardo al processo di fusione con le società energetiche in cui la RT è subentrata alle Province (si veda il successivo paragrafo B bis "società energetiche").
## Arezzo Fiere e Congressi S.r.l.
La società svolge un'attività funzionale al perseguimento delle finalità istituzionali dell'Ente ed in particolare ha per oggetto sociale la valorizzazione degli aspetti economici, artistici, culturali, ambientali e sociali del territorio, l'organizzazione di manifestazioni fieristiche, sportive, promozionali, convegnistiche e culturali, la gestione di impianti polivalenti e la locazione immobiliare.
La gestione di spazi fieristici e l'organizzazione di eventi fieristiche in modo prevalente la rende ammissibile ai sensi del comma 7 dell'art. 4.
La società non presenta alcuna condizione indicata al comma 2 dell'art. 20 e pertanto non è inserita nel Piano di razionalizzazione. La società è partecipata al 39,88% dalla Regione.
## CET Società Consortile Energia Toscana s.c.a.r.l.
La società svolge un'attività funzionale al perseguimento delle finalità istituzionali dell'Ente ed in particolare ha per oggetto sociale la razionalizzazione dell'uso dell'energia tramite acquisto della stessa secondo il fabbisogno dei consorziati alle migliori condizioni reperibili sul mercato nazionale e/o estero. I servizi offerti dalla società sono tipici di un consorzio.
La società, pur contemplando altre attività nel proprio oggetto sociale svolge in maniera prevalente lo svolgimento e il coordinamento dell'attività dei soci inerente all'approvvigionamento dell'energia elettrica. Questa attività qualificherebbe i servizi offerti dalla società quali servizi di committenza, quindi classificabili nella categoria indicata alla lett. e) del comma 2 dell'art. 4.
La società è dunque qualificabile come ammissibile perché svolge prevalentemente servizi di committenza per soggetti pubblici ed è orientata ad essere qualificata come stazione appaltante secondo le linee guida che l'ANAC (Autorità Nazionale Anticorruzione) sta predisponendo.
La società è nella condizione prevista dal comma 12 quinquies dell'articolo 26, ovvero presenta un fatturato di poco superiore a 500 mila euro. È inserita nel Piano di razionalizzazione, al fine di intraprendere per tale società un percorso di maggior efficienza e di potenziamento operativo, che dimostri il raggiungimento del limite di fatturato di 1 milione di euro a regime. La società è partecipata dalla Regione con una quota dello 0,51%.
## Fidi Toscana S.p.A.
La Società ha per oggetto l'esercizio nei confronti del pubblico dell'attività di concessione di finanziamenti. Questa attività non può configurarsi come ammissibile in quanto i servizi offerti al pubblico non sono qualificabili di interesse generale secondo la definizione offerta dal comma 1, lett. h, dall'art. 2. Tuttavia l'ammissibilità della partecipazione pubblica è esplicitamente ammessa dalla norma transitoria di cui all'art. 26 comma 2, nel quale si ammette l'ammissibilità delle società inserite nell'allegato A.
La società è tuttavia soggetta alle previsioni dell'art. 20 che pone l'esigenza di razionalizzazione per quelle società che si trovano in determinate condizioni gestionali e organizzative. In particolare per le società che non forniscono un servizio di interesse generale, ricorre la condizione prevista al comma 2 lett. e), cioè l'aver registrato negli ultimi cinque esercizi un risultato negativo per almeno 4 esercizi. Per tali motivi la società è inserita nel Piano di razionalizzazione.
Alla luce della prescrizione di cui alla lettera f) del comma 2 dell'art. 20, per tale società si pone una esigenza di contenimento dei costi di funzionamento per assicurare il tendenziale perseguimento dell'equilibrio economico. Tale esigenza si traduce in una forte prescrizione in quanto il piano di razionalizzazione prevede per tale società una soluzione rivolta alla conservazione dell'organismo societario che attraverso un profondo e significativo intervento di razionalizzazione e di perseguimento di una maggiore efficienza, possa garantire il perseguimento dell'equilibrio economico. La società è partecipata dalla Regione con una quota di maggioranza relativa del 46,28%.
## Firenze Fiera S.p.A.
La società ha per oggetto l'attività fieristica e congressuale e ogni altra attività di supporto o strumentale ad essa. Il comma 7 dell'art. 4 prevede un'esplicita ammissibilità della partecipazione pubblica in società che hanno un oggetto sociale che preveda la gestione di spazi fieristici e l'organizzazione di eventi fieristici in maniera prevalente. La società non presenta alcuna condizione indicata al comma 2 dell'art. 20 e pertanto non è inserita nel Piano di razionalizzazione. La società è partecipata dalla Regione con una quota di maggioranza relativa del 31,85%.
## Internazionale Marmi e Macchine Carrara S.p.A.
La società ha per oggetto la gestione di spazi fieristici, ma non organizza eventi fieristici. Questi ultimi sono organizzati dalla società Carrara Fiere srl partecipata al 100% dalla società IMM. Secondo le previsioni del comma 7 dell'art. 4, la partecipazione parrebbe ammissibile anche se la società svolge in maniera prevalente solo la gestione degli spazi fieristici. È comunque preferibile la fusione delle due società, anche per motivi di economicità di gestione.
La società, inoltre, presenta la condizione indicata al comma 2 lett b) dell'art. 20 in quanto il numero degli amministratori (n. 7) è superiore al numero dei dipendenti (n. 5).
La società è pertanto inserita nel Piano di razionalizzazione. La Regione ha una partecipazione del 36,4%.
## Interporto Toscano A. Vespucci S.p.A.
La società svolge un'attività funzionale al perseguimento delle finalità istituzionali dell'Ente ed in particolare essa ha per oggetto sociale la progettazione, la esecuzione, costruzione e allestimento di un Interporto inteso quale complesso organico di strutture e servizi integrati e finalizzati allo scambio di merci tra le diverse modalità di trasporto. La società può assumere anche la gestione totale o parziale del centro predetto. Quindi essa offre un servizio di interesse generale in quanto l'offerta dei predetti servizi è svolta in condizioni di accessibilità economica e fisica e di continuità, così da garantire l'omogeneità dello sviluppo economico del territorio di riferimento. La partecipazione in tale società è quindi ritenuta ammissibile ai sensi dell'art. 4.
Con riferimento alle previsioni di cui all'art. 20, si segnala che la società pur avendo registrato negli ultimi cinque esercizi un risultato negativo per quattro esercizi, non deve essere inserita nel Piano di razionalizzazione, in quanto offre un servizio di interesse generale. La società, pertanto non è inserita nel Piano di razionalizzazione. Si segnala che la società, in considerazione del suo stato di squilibrio economico e finanziario, è comunque soggetta al monitoraggio rafforzato previsto dalla DGR 435/2016. La Regione ha una partecipazione del 23,56%.
## Interporto della Toscana Centrale S.p.A.
La società svolge un'attività funzionale al perseguimento delle finalità istituzionali dell'Ente ed in particolare essa ha per oggetto sociale la progettazione, la esecuzione, costruzione e allestimento di un Interporto inteso quale complesso organico di strutture e servizi integrati e finalizzati allo scambio di merci tra le diverse modalità di trasporto. La società può assumere anche la gestione totale o parziale del centro predetto. Quindi essa offre un servizio di interesse generale in quanto l'offerta dei predetti servizi è svolta in condizioni di accessibilità economica e fisica e di continuità, così da garantire l'omogeneità dello sviluppo economico del territorio di riferimento. La partecipazione in tale società è quindi ritenuta ammissibile ai sensi dell'art. 4.
La società non presenta alcuna condizione indicata al comma 2 dell'art. 20 e pertanto non è inserita nel Piano di razionalizzazione. La Regione partecipa la società con una quota del 12,51 %.
## Sviluppo Toscana S.p.A.
La società ha per oggetto sociale l'autoproduzione di beni e servizi strumentali all'Ente partecipante. In particolare il suo oggetto sociale ha come attività prevalente la gestione ed il controllo dei fondi per la concessione di finanziamenti, incentivi, agevolazioni, contributi ed ogni altro tipo di beneficio regionale, nazionale e comunitario alle imprese e agli enti pubblici. La società partecipata al 100% dalla Regione è una società in house ed ammissibile ai sensi del comma 4 dell'art. 4.
La società non presenta alcuna condizione indicata al comma 2, dell'art. 20 e pertanto non è inserita nel Piano di razionalizzazione. La società è partecipata al 100% dalla Regione.
## Italcertifer S.p.A.
La società offre in via prevalente servizi di certificazione di componenti e sottosistemi per l'interoperabilità ferroviaria in qualità di Organismo di Certificazione. La società opera per il mercato e le caratteristiche dei servizi offerti non sono assimilabili a quelli di servizio di interesse generale secondo la definizione data al comma 1 lett. h) dell'art 2 (Definizioni). Inoltre, anche se in via accessoria, la società svolge attività di formazione di personale specialistico e promozione e supporto di attività di alta formazione universitaria inerente i processi relativi ai trasporti di persone e di merci, tale attività non permette di riconoscere alla società caratteristiche analoghe a quelle di un Ente di ricerca che in quanto tali sono assoggettati alla vigilanza del MIUR. Quindi la partecipazione a tale società, non appare ammissibile ai sensi dell'art. 4. Non presenta, invece, alcuna condizione indicata al comma 2 dell'articolo 20.
La società non è inserita nel Piano di razionalizzazione, avvalendosi della disposizione prevista dal comma 9, dell'articolo 4, del d.lgs. 175/2016, tramite Decreto del Presidente della Giunta Regionale 18 settembre 2017, n. 141, che ne prevede l'esclusione dal campo di applicazione dell'articolo 4 citato. La Regione partecipa la società con una quota dell'11 %.
## S.E.A.M. Società Esercizio Aeroporto della Maremma S.p.A.
La società ha per oggetto principale lo sviluppo, progettazione, realizzazione, adeguamento, gestione, manutenzione ed uso degli impianti e delle infrastrutture per l'esercizio dell'attività aeroportuale nell'aeroporto civile di Grosseto.
Le caratteristiche dei servizi offerti dalla società, tuttavia, non permettono di classificarli come servizi di interesse generale in quanto non assicurano un'accessibilità fisica ed economica al servizio e quindi l'oggetto sociale non è ammissibile ai sensi dell'articolo 4.
Per tale società, la Regione si avvale della disposizione prevista dal comma 9, dell'articolo 4, del d.lgs. 175/2016, tramite il Decreto del Presidente della Giunta Regionale 18 settembre 2017, n. 141, che ne prevede l'esclusione dal campo di applicazione dell'articolo 4 citato.
La società, inoltre, è nella condizione prevista dal comma 12 quinquies dell'articolo 26, ovvero presenta un fatturato di poco superiore a 500 mila euro.
Pertanto, la società è inserita nel Piano di razionalizzazione, per monitorare, tramite la presentazione di un apposito piano industriale, il raggiungimento del fatturato pari a 1 milione di euro a regime. La società è partecipata al 7,08% dalla Regione Toscana.
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Sintesi delle società partecipate direttamente e non inserite nel Piano di razionalizzazione
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Di seguito si presentano in Tabella 1 le società partecipate direttamente dalla Regione, non inserite nel Piano di razionalizzazione perché ritenute ammissibili ai sensi dell'art. 4 e dell'art. 26 "disposizioni transitorie" e prive delle condizioni gestionali e organizzative di cui all'art. 20 che ne impongono la loro razionalizzazione e le società per le quali si è fatto ricorso alla disposizione prevista dal comma 9, dell'articolo 4, del d.lgs. 175/2016.
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Società partecipate direttamente non ammissibili ai sensi dell'art. 4
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## Terme di Montecatini S.p.A.
La società ha per oggetto sociale la valorizzazione e lo sfruttamento di tutte le acque termali e minerarie esistenti nell'ambito del compendio termale, nonché le attività accessorie e complementari quali la produzione e il commercio delle stesse e di tutti i prodotti derivati. Inoltre la società gestisce esercizi pubblici di cura, ricreativi, turistici e commerciali di somministrazioni di bevande al pubblico. La società ha anche per oggetto la gestione, svolta professionalmente, di beni immobili di qualsiasi natura nonché la prestazione di servizi nel settore del giardinaggio e della floricoltura. Nel complesso l'oggetto sociale della società è difficilmente configurabile come coerente con l'art. 4. In particolare, la prestazione di servizi termali, anche se in astratto e a certe condizioni poteva configurarsi come servizio di interesse generale, in concreto è svolto come un servizio erogato dietro corrispettivo economico sul mercato. Quindi, l'oggetto sociale della società non è ammissibile ai sensi del comma 2 dell'art. 4. La società è pertanto inserita nel Piano di razionalizzazione. La società è partecipata al 67,12% dalla Regione Toscana.
## Terme di Casciana S.p.A.
La società ha per oggetto sociale la valorizzazione e lo sfruttamento di tutte le acque termali e minerarie esistenti nell'ambito del compendio termale, nonché le attività accessorie e complementari quali la produzione e il commercio delle stesse e di tutti i prodotti derivati. Inoltre la società può gestire esercizi pubblici di cura, ricreativi, turistici alberghieri, attività culturali e altresì svolgere qualsiasi forma di attività nel settore della ristorazione. Nel complesso l'oggetto sociale della società è difficilmente configurabile come coerente con l'art. 4. In particolare la prestazione di servizi termali, anche se in astratto e a certe condizioni poteva configurarsi come servizio di interesse generale, in concreto è svolto come un servizio erogato dietro corrispettivo economico sul mercato. Infine si precisa che la società in concreto, persegue tali finalità sociali attraverso la partecipazione ad una società partecipata e quindi direttamente svolge solo un'attività di gestione immobiliare.
Quindi l'oggetto sociale della società non è ammissibile ai sensi del comma 2 dell'art.4.
Inoltre, la società presenta due condizioni indicata al comma 2 dell'art. 20, ovvero quella richiamata alla lettera b) avendo un numero di amministratori (n. 1) superiore a quello dei dipendenti (n. 0) e quella richiamata alla lettera d) in quanto presenta un fatturato medio nell'ultimo triennio inferiore a 500 mila euro. Per tali ragioni la società è inserita nel Piano di razionalizzazione. La società è partecipata al 75,66% dalla Regione Toscana.
## Terme di Chianciano Immobiliare S.p.A.
La società ha per oggetto sociale la valorizzazione e lo sfruttamento di tutte le acque termali e minerarie esistenti nell'ambito del compendio termale, nonché le attività accessorie e complementari quali la produzione e il commercio delle stesse e di tutti i prodotti derivati. Inoltre la società gestisce esercizi pubblici di cura, ricreativi, turistici e commerciali di somministrazione di bevande al pubblico. La società ha anche per oggetto la gestione di beni immobili. Infine si precisa che la società in concreto, persegue tali finalità sociali attraverso la partecipazione ad una società partecipata e quindi direttamente svolge solo un'attività di gestione immobiliare.
Nel complesso l'oggetto sociale della società è difficilmente configurabile come coerente con l'art. 4. In particolare la prestazione di servizi termali, anche se in astratto e a certe condizioni poteva configurarsi come servizio di interesse generale, in concreto è svolto come un servizio erogato dietro corrispettivo economico sul mercato. Quindi, l'oggetto sociale della società non è ammissibile ai sensi del comma 2 dell'art. 4.
La società è, pertanto, inserita nel Piano di razionalizzazione. La società è partecipata al 73,81% dalla Regione Toscana.
## Società energetiche
A seguito della l.r. 22/2015, recante il riordino delle funzioni provinciali che ha previsto il trasferimento alla Regione Toscana delle funzioni in materia di controllo degli impianti termici esercitate dalle province e dalla Città Metropolitana di Firenze, la Regione è subentrata anche nelle quote di partecipazione delle società delle province e della Città metropolitana che svolgevano tale attività. Ai sensi dell'articolo 10 bis della l.r. 22/2015, la Giunta regionale, con DGR 582/2016 e DGR n. 1429/2016 ha individuato le società nelle quali la Regione è subentrata in luogo delle province e della Città Metropolitana:
- Agenzia Fiorentina per l'Energia srl,
- Energy Agency of Livorno Province srl,
- Agenzia energetica provincia di Pisa srl,
- Artel energia srl,
- Agenzia Provinciale per l'Energia, l'Ambiente e lo Sviluppo Sostenibile srl,
- Sevas Controlli srl,
- Publicontrolli srl,
- Publies srl,
- EAMS srl
Si tratta di società in cui la Regione detiene la maggioranza assoluta o la totalità della quota di partecipazione e che svolgono tutte la medesima attività quali organismi in house providing a favore della Regione Toscana.
La l.r. 85/2016 prevede, a tal proposito, che la Regione provveda al riordino di dette partecipazioni societarie con l'obiettivo di assicurare la continuità dell'azione amministrativa, del servizio ed allo stesso tempo consentire la transizione delle funzioni presso ARRR SpA entro il 31/12/2017. Tale processo di accorpamento è stato recepito in questo Piano di razionalizzazione.
Tutte le società sono dunque inserite nel Piano di razionalizzazione.
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Sintesi delle società partecipate direttamente ed inserite nel Piano di razionalizzazione
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In tab 2 si indicano le società non ammissibili ai sensi dell'articolo 4 e quelle ammissibili ma che presentano una delle condizioni gestionali e/o organizzative individuate nell'art. 20, inserite nel Piano di razionalizzazione.
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Società partecipate indirettamente tramite società controllate da Regione Toscana
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La ricognizione e l'eventuale inserimento nel piano di razionalizzazione delle società indirettamente partecipate è limitata alle società partecipate da società controllate da Regione Toscana. Infatti, nelle "Linee di indirizzo per la Revisione straordinaria delle partecipazioni di cui all'art. 24, D.Lgs n. 175/2016" approvate dalla Corte dei Conti (sezione delle autonomie), Deliberazione n. 19/SEZAUT/2017/INPR, nella scheda 02. "Ricognizione delle società partecipate" - sottocartelle 02.02 "ricognizione delle società a partecipazione indiretta", la nota esplicita che "le società a partecipazione indiretta (quotate e non quotate) sono oggetto di ricognizione solo se detenute dall'ente per il tramite di una società/organismo sottoposto a controllo da parte dello stesso".
Le società partecipate indirettamente del settore termale, sono già state inserite nel Piano di razionalizzazione contenuto nel Documento di Economia e Finanza adottato con DCR n. 89/2015, in quanto non necessarie al perseguimento dei fini istituzionali dell'ente. Con DGR n. 282/2016 è stato dato mandato agli amministratori unici delle società per l'alienazione delle stesse attraverso una procedura ad evidenza pubblica finalizzata alla raccolta di manifestazioni di interesse all'acquisto delle partecipazioni stesse. Nel presente Piano, tali società non sono oggetto di un'azione diretta di razionalizzazione in quanto l'alienazione delle quote della società controllante da parte della Regione Toscana comporta anche indirettamente l'alienazione di queste stesse quote.
## Bagni Di Casciana S.r.L.
La società è partecipata al 100% dalla società Terme di Casciana S.p.A. La società ha per oggetto sociale la valorizzazione e lo sfruttamento di tutte le acque termali e minerarie esistenti nell'ambito del compendio termale. Quindi l'oggetto sociale della società non è ammissibile ai sensi del comma 2 dell'art.4.
Inoltre la società e nella condizione prevista al comma 2, lett. e), dell'art. 20, ovvero ha registrato negli ultimi cinque esercizi un risultato negativo per almeno 4 esercizi.
## Gestioni Complementari Termali S.r.l.
La società è partecipata al 100% dalla società Terme di Montecatini S.p.A. L'attività della società è riconducibile all'attività di gestione di esercizi pubblici ricreativi, turistici e commerciali di somministrazioni di bevande al pubblico. Questi servizi non sono di interesse generale e pertanto non sono coerenti con il comma 2 dell'art. 4.
Inoltre è verificata la condizione prevista al comma 2, lett. e), dell'art. 20, ovvero l'aver registrato negli ultimi cinque esercizi un risultato negativo per almeno 4 esercizi.
## Terme di Chianciano S.p.A.
La società è partecipata al 31,62% dalla società Terme di Chianciano Immobiliare S.p.A. La società ha per oggetto sociale la valorizzazione e lo sfruttamento di tutte le acque termali e minerarie esistenti nell'ambito del compendio termale. Quindi l'oggetto sociale della società non è ammissibile ai sensi del comma 2 dell'art.4.
Inoltre la società presenta la condizione indicata al comma 2, lettera e), dell'art. 20, ovvero l'aver registrato negli ultimi cinque esercizi un risultato negativo.
## Destination Florence Convention and visitors bureau scrl.
La società è partecipata al 25% dalla società Firenze Fiera spa e ha come oggetto sociale la promozione e lo sviluppo del turismo congressuale e d'affari in Firenze e Provincia a favore delle imprese consorziate. La società è nella condizione prevista dal comma 12 quinquies dell'articolo 26, ovvero rispetta il limite del fatturato medio nel periodo transitorio (500 mila euro). È inserita nel Piano di razionalizzazione, al fine di intraprendere per tale società un percorso di maggior efficienza e di potenziamento operativo, che dimostri il raggiungimento del limite di fatturato di 1 milione di euro a regime.
## Consorzio Apuania Parco produttivo scrl.
Il consorzio è indicato nel Bilancio 2015 della Società Sviluppo Toscana spa come una partecipazione in essere pari al 4,7 %. La società tuttavia risulta cessata a partire dal 1998 come da visura sul registro delle imprese. Quindi la società non è inserita nel Piano di razionalizzazione.
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Società partecipate indirettamente tramite la società Fidi Toscana spa
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Le partecipazioni detenute tramite Fidi Toscana spa sono state classificate dalla stessa società in tre gruppi:
- società strumentali in quanto svolgenti un'attività strumentale all'oggetto sociale della società partecipante;
- società non strumentali, quelle che svolgono un'attività non coerente ed estranea all'oggetto sociale della società partecipante;
- società acquistate con Fondi regionali e quindi detenute dalla società Fidi toscana in nome e per conto della Regione.
## Le società strumentali
Le società strumentali sono ritenute ammissibili in quanto coerenti con l'oggetto sociale della società madre. Tuttavia per la maggior parte di esse sono verificate alcune condizioni gestionali ed organizzative di cui all'art. 20 che ne impongono la razionalizzazione e quindi l'inserimento nel Piano di razionalizzazione.
### Sici spa.
La società è partecipata al 31% da Fidi Toscana. La società non presenta alcuna condizione indicata al comma 2 dell'art. 20 e pertanto non è inserita nel Piano di razionalizzazione.
### Fin.pa.s. S.r.l.
La società è partecipata al 2,2% da Fidi Toscana. Con riferimento alle condizioni di cui all'art 20 sono presenti sia la condizione di cui al comma 2 lett. b), ovvero il numero di amministratori è maggiore del numero dei dipendenti, che la condizione posta al comma 2 lett. d), ovvero la società ha un fatturato medio inferiore ad un milione di euro. Pertanto la società è inserita nel Piano di razionalizzazione.
### Polo Navacchio S.p.a.
La società è partecipata all'1,01% da Fidi Toscana. Con riferimento alle condizioni di cui all'art 20 è presente la condizione di cui al comma 2 lett. e), ovvero presenta negli ultimi 5 esercizi un risultato negativo. Pertanto la società è inserita nel Piano di razionalizzazione.
### Pont-Tech S.c.r.l.
La società è partecipata al 5,66% da Fidi Toscana Spa. Con riferimento alle condizioni di cui all'art 20 era presente la sola condizione indicata al comma 2, lett. b), che è stata rimossa nel corso del 2016, inoltre la società è nella condizione prevista dal comma 12 quinques dell'articolo 26, ovvero presenta un fatturato di poco superiore a 500 mila euro. La società è pertanto inserita nel Piano di razionalizzazione, al fine di intraprendere un percorso di maggiore efficienza e di potenziamento operativo, che dimostri il raggiungimento del limite di fatturato di 1 milione di euro a regime.
### Grosseto Sviluppo S.p.a.
La società è partecipata al 3,4% da Fidi Toscana. Con riferimento alle condizioni di cui all'art 20 sono presenti le seguenti condizioni indicate nel comma 2:
- lettera b) ha un numero di dipendenti inferiore al numero degli amministratori;
- lett.d) presenta un fatturato medio negli ultimi tre esercizi inferiore a 500 mila euro;
- lett. e) presenta negli ultimi 5 esercizi un risultato negativo.
### Biofund S.p.a.
La società è partecipata al 3,42% da Fidi Toscana. Con riferimento alle condizioni di cui all'art 20 sono presenti le seguenti condizioni indicate nel comma 2:
- lettera b) non ha dipendenti e ha un amministratore;
- lett.d) presenta un fatturato medio negli ultimi tre esercizi inferiore a 500 mila euro;
- lett. e), presenta negli ultimi 5 esercizi un risultato negativo.
### Patto Duemila S.c.r.l.
La società è partecipata al 1,32% da Fidi Toscana. Con riferimento alle condizioni di cui all'art 20 è presente la sola condizione indicata al comma 2, lett. d) ovvero presenta un fatturato medio negli ultimi tre esercizi inferiore a 500 mila euro. La società è pertanto inserita nel Piano di razionalizzazione.
### Valdarno Sviluppo S.p.a. (in liquidazione)
la società non è inserita nel piano di razionalizzazione in quanto in stato di liquidazione.
### Sviluppo Industriale S.p.a. (in liquidazione)
la società non è inserita nel piano di razionalizzazione in quanto in stato di liquidazione.
## Società non strumentali.
Queste società sono già state inserite da Fidi Toscana Spa in un Piano di dismissione approvato dall'assemblea societaria nel dicembre 2012, in ottemperanza alle prescrizioni date alla società stessa dall'organo di vigilanza (Banca d'Italia). Di seguito, si indicano le società inserite in tale Piano e lo stato di attuazione del processo di dismissione, secondo quanto riportato nel report di monitoraggio presentato al consiglio di amministrazione del 24 febbraio 2016 e alle altre informazioni acquisite dal Bilancio di esercizio 2015 e al Bilancio del 1° semestre 2016.
### Centrale del Latte di Firenze Pistoia Livorno spa
La società è stata fusa con la società Centrale del Latte di Torino S.p.a. ed a seguito della fusione è stata costituita una nuova società denominata Centrale del Latte d'Italia spa partecipata da Fidi Toscana spa al 6,86%. Il piano di dismissione della società non precisa l'anno di dismissione della partecipazione.
### IFL - Italian food&lifestyle srl
La società è attualmente partecipata al 20% da Fidi Toscana. La decisione della cessione della partecipazione è stata assunta da Fidi toscana ma incerto resta il pagamento del prezzo di cessione sia nel suo importo che nell'epoca in cui potrà avvenire. Nel Bilancio 2015 di Fidi si indica che la dismissione avverrà nel 2016.
### Floramiata spa.
La società è partecipata al 2,5% da Fidi Toscana e attualmente è in fase di concordato preventivo.
### C.O.P.A.I.M. spa
La società è attualmente partecipata al 5,7% da Fidi Toscana. La società è stata messa in liquidazione nel settembre 2015 e nel dicembre 2015 è stata presentata istanza di ammissione al concordato preventivo.
### Cooperativa agricola "Le Rene" S.coop. a r.l.
La dismissione della società era prevista nel 2013, ma la partecipazione è sempre attiva perché inserita nel Bilancio della società Fidi Toscana con valore pari a zero. Con sentenza del 10/07/2013 il Tribunale ha riconosciuto il diritto di Fidi Toscana ad ottenere il rimborso della partecipazione. La controparte è ricorsa in appello e l'udienza si terrà in data 25/06/2019.
### Prod. Agr. Terre dell'Etruria S.coop. a r.l.
In data 30/11/2015 è stato contrattualizzato l'accordo per il rimborso delle azioni che avverrà in 9 rate annuali a partire dal 28/02/2016.
### Agricoltori del Chianti Geografico S.coop. a r.l.
La società risulta in liquidazione come da visura camerale.
### Gruppo Ceramiche Gambarelli srl.
L'atto di cessione è stato formalizzato nel luglio 2015 e la società è in concordato preventivo.
### Terra uomini e ambiente S.coop. a r.l.
La dismissione della società era prevista nel 2015 e la cessione della partecipazione è stata formalizzata nel mese di agosto.
### REVET spa.
La dismissione della società era prevista nel 2015 e l'atto di cessione è stato formalizzato nel mese di aprile.
### Gestione Bacini spa.
La dismissione della società era prevista nel 2015, l'atto di cessione è stato formalizzato nel mese di luglio 2015.
### Volta spa.
Nel mese di giugno 2016 è stata formalizzata la cessione della residua quota di partecipazione.
### Le Chiantigiane S.coop. a r.l.
La dismissione della società era prevista nel 2013, ma la partecipazione è sempre attiva perché inserita nel Bilancio della società Fidi Toscana con valore pari a zero.
### La Boscaglia S.coop.
La società, inserita nel Piano di dismissione della società Fidi Toscana, a partire dal 2010 non è più indicata nelle Note integrative dei Bilanci di esercizio. La partecipazione è sempre attiva.
## Partecipazione acquisite con Fondi regionali.
Le società di seguito indicate sono quelle inserite nel resoconto al 31/12/2015 prodotto dalla società Fidi Toscana spa.
A queste società deve aggiungersi la società Lapidei Srl partecipata al 29,29%. Infatti tale partecipazione pur non essendo inserita nel piano di dismissione della società è stata indicata nel Bilancio di esercizio 2015 della società e risulta attiva nel registro delle imprese. Nella tabella 4 si offre un quadro di sintesi delle partecipazioni indirette detenute tramite la società Fidi Toscana Spa.
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Società partecipate indirettamente la cui partecipazione è detenuta da Enti dipendenti della Regione.
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Tali società sono state già definite dal precedente Piano di razionalizzazione adottato con DCR n. 89/2015, come non necessarie al perseguimento dei fini istituzionali dell'ente. Con DGR n. 50/2016 è stato dato mandato agli amministratori degli Enti strumentali di procedere alla dismissione di tali partecipazioni entro il 31/12/2016.
Le attività di dismissioni di tali società sono ancora in corso. Anche per queste società si applicano le previsioni del comma 5, dell'articolo 24, del D.Lgs. 175/2016.
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INDIRIZZI OPERATIVI PER L'ATTUAZIONE DEL PIANO DI RAZIONALIZZAZIONE
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## La cessione della partecipazione
La cessione delle partecipazioni non ammissibili avverrà attraverso un'asta pubblica, preceduta da un avviso di manifestazione di interesse. Nel caso in cui la manifestazione di interesse e lo svolgimento della gara pubblica abbiano un esito negativo, si procederà ad effettuare un'offerta formale di acquisto ai soci. Quindi, se anche tale offerta avrà avuto esito negativo, si procederà secondo le seguenti modalità:
- società controllate: deliberazione di scioglimento e messa in liquidazione della società;
- società non controllate: richiesta di recesso secondo le modalità previste al comma 5 dell'art. 24 del d. lgs n. 175/2016.
Il prezzo della partecipazione posto a base nell'asta pubblica sarà pari al suo valore commisurato al patrimonio netto, secondo quanto risulta dall'ultimo bilancio approvato. Nel caso di offerta ai soci, a seguito di un esito negativo della procedura di gara, il prezzo di cessione parametrato al patrimonio netto, come sopra indicato, potrà essere ribassato fino ad un massimo del 25%.
## La messa in liquidazione o scioglimento della società
La messa in liquidazione della società sarà proposta e deliberata in quelle società in cui la Regione dispone della maggioranza assoluta dei voti in assemblea. Nei casi in cui si intenda procedere a processi di razionalizzazione e riaccorpamento di funzioni ed attività omogenee, svolte da una pluralità di soggetti, nella delibera assembleare che dispone lo scioglimento della società e nomina i liquidatori, saranno dettati criteri per la cessione dei rami di azienda che confluiranno in un'unica realtà societaria già esistente. È questo il caso delle società provinciali che svolgevano funzioni di controllo delle caldaie per il riscaldamento urbano e che di recente sono state acquisite dalla Regione in quanto nuovo soggetto titolare della funzione amministrativa.
Nel caso delle società termali, se il processo per la dismissione delle partecipate indirette detenute dalle stesse ed avviato con la DGR n. 282/2016, avrà avuto un esito negativo, gli amministratori delle società termali dovranno procedere anche allo scioglimento delle partecipate indirette su cui esercitano il controllo.
La Giunta, per le società termali poste in liquidazione, detterà criteri di liquidazione finalizzati all'assegnazione in natura dei beni immobili che dovessero residuare dopo il pieno soddisfacimento dei creditori sociali.
## La fusione
Il processo di fusione dovrà essere avviato sulla base di un Piano industriale (o piano strategico) almeno triennale, che dovrà evidenziare la capacità, da parte del nuovo soggetto economico risultante dalla fusione, di perseguire un equilibrio economico tendenziale. In particolare tale piano dovrà evidenziare le sinergie positive che potranno essere acquisite con la fusione in termini di minori costi gestionali e organizzativi.
Nel caso in cui non siano convincenti le ipotesi strategiche del piano, e quindi risulti dubbia la capacità di perseguire un equilibrio economico tendenziale, saranno valutate ipotesi di razionalizzazione alternative.
## La razionalizzazione dei processi aziendali mediante redazione di un piano industriale
L'esigenza di rendere i processi aziendali più efficienti si pone come comune denominatore per ogni organismo economico. In particolare questa esigenza si presenta come urgente e irrinunciabile per quelle società che hanno registrato negli ultimi esercizi pesanti perdite. Questo è il caso della società Fidi Toscana spa che, per l'attività che svolge, è da considerarsi uno strumento operativo non facilmente sostituibile per l'attuazione di alcune importanti politiche regionali. Se è pur vero che l'andamento economico della società è fortemente condizionato dall'attuale fase di congiuntura economica e dalla dinamica dei mercati monetari, le ragioni delle significative perdite registrate in questi ultimi anni sono riconducibili anche a scelte operative che si sono dimostrate poco lungimiranti.
Sulla base di tali considerazioni si assume quindi l'orientamento di voler preservare il complesso di competenze e conoscenze che risiedono nella società ma allo stesso tempo si sottolinea la necessità che la società assuma decisioni importanti che permettano il superamento di questa fase di debolezza economica.
In particolare la Regione, previa conferma degli indirizzi emanati con DGR n. 435/2016 o di eventuali nuovi indirizzi, chiederà alla società la redazione di un piano industriale di efficientamento almeno triennale che dovrà evidenziare la capacità di perseguire un equilibrio economico tendenziale.
Potrebbe essere valutato l'intervento di esperti per una valutazione rigorosa del Piano.
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IL PROCESSO DI VERIFICA DELLA SOSTENIBILITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA E MONITORAGGIO DEI PIANI INDUSTRIALI.
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L'esigenza di verificare la sostenibilità economico/finanziaria dei Piani industriali e di monitorarne l'andamento infrannuale si pone in relazione a due società già esistenti e per i nuovi organismi economici che nasceranno a seguito di processi di razionalizzazione realizzati con l'accorpamento e/o l'acquisizione di rami di azienda o con la fusione di società esistenti.
La Giunta regionale potrà emanare indirizzi e criteri dettagliati agli amministratori delle società interessate da questi processi per assicurare il perseguimento degli obiettivi del presente Piano di razionalizzazione delle partecipate regionali.
La verifica di sostenibilità del Piano finanziario e il monitoraggio infrannuale potrà determinare, per queste società, l'assunzione di una diversa ipotesi di razionalizzazione da parte della Giunta.
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LE AZIONI DEL PIANO DI RAZIONALIZZAZIONE
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## Le società partecipate direttamente inserite nel Piano di razionalizzazione
Nella Tabella 6 abbiamo un quadro di sintesi delle società partecipate direttamente e inserite nel Piano di razionalizzazione.
### Le azioni, i risultati attesi, i tempi e gli impatti finanziari del piano
Il valore minimo dell'impatto finanziario potrebbe risultare ancora più basso considerando i seguenti fattori:
- difficoltà di alienazione degli immobili sul mercato immobiliare;
- probabile messa in liquidazione delle società controllate indirettamente e svalutazione del valore della partecipazione indiretta.
Infine si segnala che gran parte (99%) dell'impatto finanziario potrebbe tradursi in un apporto di beni in natura nel patrimonio regionale e quindi l'impatto finanziario reale potrebbe tradursi in un valore sensibilmente inferiore pari ad un valore prossimo a zero euro.
### Descrizione delle azioni di razionalizzazione
#### La messa in liquidazione della società.
La messa in liquidazione della società può essere preceduta da una delibera di Giunta che individui i criteri dal seguire nel processo di liquidazione. In particolare nel caso delle società termali, controllate dalla Regione, le partecipazioni indirette che siano state già oggetto di un tentativo di cessione che ha avuto un esito negativo, potranno essere liquidate, così come previsto dal comma 5 dell'art. 24 del d.lgs. 175/2016.
Per le società termali si procederà a liquidare i beni sociali fino al pagamento integrale dei debiti. I beni che residuano devono essere assegnati in natura ai soci.
#### La cessione della partecipazione
La cessione della partecipazione della società avverrà attraverso un'asta pubblica, preceduta da un avviso di manifestazione di interesse, il cui prezzo posto a base dell'asta sarà pari al valore della partecipazione commisurato al valore del patrimonio netto quale risulta dall'ultimo bilancio approvato. In caso di assenza di manifestazione di interesse e di gara andata deserta si procederà alla messa in liquidazione della società, se si possiede una partecipazione di controllo. Nel caso in cui la partecipazione non è di controllo si procederà ai sensi del comma 5 dell'art. 24 del d. lgs. n. 175/2016.
#### La fusione di due o più società
Nel caso della Fusione tra IMM CARRARA SPA e CARRARA FIERE SRL, il superamento della condizione di debolezza economica della partecipata indiretta CARRARA FIERE SRL, dovrà essere dimostrato con la presentazione di Piano industriale che farà riferimento al nuovo organismo economico che nascerà con la fusione delle due società.
L'eventuale decisione di modificare l'ipotesi di razionalizzazione per tale società sarà assunta solo dopo la verifica di fattibilità economica/finanziaria del nuovo documento strategico che la società dovrà presentare La razionalizzazione delle società mediante l'adozione di un nuovo documento strategico.
#### La razionalizzazione delle società mediante l'adozione di un nuovo documento strategico.
Nel caso di Fidi Toscana spa il nuovo documento strategico dovrà dare dimostrazione di un'azione di recupero di efficienza e di incremento dei ricavi senza i quali difficilmente potrà realizzarsi l'obiettivo del pareggio di bilancio e di crescita del risultato positivo.
Nel corso del 2016 la società ha approvato un Piano industriale le cui intenzioni strategiche prevedevano un incremento dei ricavi tipici derivanti da commesse regionali. Tale ipotesi non è considerata realistica e per tali motivi è chiesto alla società di presentare un nuovo documento strategico.
L'eventuale decisione di modificare l'ipotesi di razionalizzazione sarà assunta solo dopo la verifica di fattibilità economica/finanziaria del nuovo documento strategico che la società dovrà presentare.
Nel caso di CET Società Consortile Scarl, che come precisato in Relazione Tecnica svolge un ruolo di centrale di committenza per numerosi soggetti pubblici regionali, l'azione della Regione sarà quella di soggetto aggregatore che assicuri un orientamento omogeneo degli enti pubblici regionali soci del consorzio, nell'applicazione del d. lgs. n. 175/2016. In particolare i soci pubblici regionali, che detengono complessivamente una partecipazione di circa il 45% dovrebbero condividere un processo di rafforzamento e crescita dell'attività del consorzio tale da assicurare una crescita del fatturato, fino a raggiungere e superare l'obiettivo limite indicato nell'art. 20 del decreto.
Quindi il consorzio dovrà presentare un Piano industriale che, in qualità di stazione appaltante dei consorziati, sia in grado di dimostrare la suddetta crescita del fatturato e il tendenziale mantenimento dell'equilibrio economico.
L'eventuale decisione di modificare l'ipotesi di razionalizzazione per tale società sarà assunta solo dopo la verifica di fattibilità economica/finanziaria del nuovo documento strategico che la società dovrà presentare.
Infine, per la società SEAM Spa, considerata strategica per i fini istituzionali della Regione e per la quale è stato approvato il decreto del Presidente della Giunta regionale 18 settembre 2017, n. 141, prudenzialmente si richiede la presentazione di un piano industriale che dimostri la capacità della società di produrre un fatturato superiore a 1 milione di euro nel 2020, come previsto dalla normativa vigente.
#### Le società energetiche
Per le società energetiche è prevista la fusione in ARRR Spa entro il 31/12/2017. In qualche caso si procederà alla liquidazione della società preso atto della necessità di rispettare l'attuale assetto statutario di ARRR Spa che prevede solo la presenza della Regione Toscana e dei soggetti di cui all'articolo 2, comma 2, della l.r. 87/2009.
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Comune di Carrara (MA)
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INTRODUZIONE
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La razionalizzazione periodica delle partecipazioni pubbliche è un istituto introdotto dall'art. 20 del D.Lgs. 175/2016 ("Testo Unico in materia di società a partecipazione pubblica").
Il presente documento è stato redatto avendo a riferimento le Linee guida ed i modelli emanato dal Ministero dell'Economia e delle finanze, Dipartimento del Tesoro, per l'attuazione del citato art. 20 del D.Lgs. 175/2016.
Il presente Piano costituisce aggiornamento del precedente, approvato con Delibera del C.C. n.79 del 29.12.2021.
Le parti che lo compongono sono 3:
- Attuazione delle misure previste nel precedente Piano di razionalizzazione 2021;
- Il Piano di razionalizzazione periodica corrente:
- Sez. 1 - Schema delle partecipazioni detenute dal Comune di Carrara al 31/12/2021
- Sez. 2 - Ricognizione delle partecipazioni societarie
- Sez. 3 – Informazioni di de aglio sulle singole partecipazioni
- Relazione tecnica al Piano di Revisione ordinaria ex art.20 del TUSP.
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Parte 1: Attuazione delle misure previste nel precedente Piano di razionalizzazione periodica 2021.
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## CAT SPA - NESSUN INTERVENTO PREVISTO
La società risulta tuttora in LIQUIDAZIONE e CONCORDATO PREVENTIVO proseguendo il percorso di liquidazione con la vendita dei beni immobili di proprietà e la riscossione di alcuni fitti attivi, attività finalizzate al reperimento delle risorse finanziarie per consentire il pagamento della massa debitoria secondo le modalità stabilite nel Concordato preventivo.
Il Liquidatore non è in grado di prevedere i tempi di conclusione della procedura di liquidazione.
## E.A.M.S. (AGENZIA ENERGETICA PROVINCIALE) SRL
La società risulta cessata alla data del presente provvedimento; in data 22/07/2022 è stata ottenuta la cancellazione dal registro imprese a seguito della messa in liquidazione volontaria con atto del 29/12/2017. Il deposito del bilancio finale di liquidazione e della richiesta di cancellazione presso il R.I. risale al 24/11/2021.
## INTERNAZIONALE MARMI E MACCHINE CARRARA SPA
Nel corso del 2021 la società aveva presentato il nuovo Piano di risanamento 2021-2024, approvato dall'assemblea dei soci in data 14/06/2021, al fine di scongiurare lo scioglimento e la liquidazione a causa della grave crisi economico-finanziaria che ha colpito l'azienda. Anche il Collegio sindacale e la Società di revisione della società avevano espresso parere favorevole al sopra citato Piano di risanamento, ritenendolo idoneo ad assicurare la continuità aziendale. Tale Piano scaturiva dalla valutazione positiva fatta dall'amministratore unico, circa la possibilità della "continuità aziendale" (come emerge dai contenuti del verbale di assemblea del 14/6/2021), supportata da una nuova strategia gestionale e da obiettivi di contenimento dei costi, di riduzione del personale, oltreché da operazioni straordinarie sugli immobili di proprietà (vendita della palazzina Uffici).
Successivamente, la società ha sottoposto all'approvazione dell'assemblea dei soci in data 29 aprile 2022 il bilancio di esercizio 2021, con un risultato di esercizio positivo pari a € 166.406. Dall'analisi delle poste economiche e patrimoniali del bilancio tuttavia, pur potendo esprimere un cauto ottimismo sulla persistenza della condizione di continuità aziendale nel breve periodo, si rilevano degli scostamenti significativi rispetto al Piano Industriale di risanamento 2021-2024, facendo emergere il persistere di non trascurabili rischi e condizioni di incertezza legati sia al mutato contesto macroeconomico che alle nuove sopravvenute situazioni gestionali. La società afferma che non tutte le previsioni del Piano industriale si siano potute realizzare sia per l'influenza negativa causata dalle conseguenze dell'emergenza pandemica, sia per lo slittamento di alcune operazioni straordinarie sugli immobili.
Nel 2022 si assiste ad un leggero miglioramento della situazione economica-finanziaria e la realizzazione parziale di alcuni interventi inseriti nel Piano di razionalizzazione. Le relazioni trimestrali al 30/06/2022 e al 30/09/2022 evidenziano infatti il conseguimento di un utile di periodo ante imposte rispettivamente pari a € 613.819 e a € 125.722, anche se la società precisa che il loro raggiungimento è dovuto in larga parte ai contributi pubblici per Covid. Per fronteggiare una situazione economica e finanziaria ancora precaria, l'amministratore unico ritiene imprescindibile continuare a monitorare l'andamento della società, rafforzando altresì l'azione di razionalizzazione mediante il contenimento dei costi di funzionamento e nuove strategie aziendali. Le mutate condizioni socio economiche e finanziarie legate alla crisi pandemica hanno imposto una ulteriore revisione complessiva del Piano Industriale di risanamento 2021-2024 da adottarsi entro il 30/10/2022.
Come già accennato, nel corso del 2022 la società ha realizzato soltanto parzialmente l'attività prevista, grazie soprattutto ai contributi pubblici legati alla pandemia, riuscendo a migliorare la propria situazione economica e finanziaria e nel contempo a ridurre i costi del personale, in accordo con il processo di razionalizzazione intrapreso.
Di seguito si riporta quanto asserito dall'amministratore unico nel documento "Indirizzi programmatici per l'esercizio 2023", approvato dai soci nell'Assemblea del 27/10/2022: "Alla data di redazione del presente documento (10/10/2022) la Società sta operando in situazione emergenziale a causa dell'evento meteorologico del 18/08/2022 che ha colpito tutta la Toscana, causando gravi danni anche al complesso fieristico e rendendo la struttura inagibile. La Regione Toscana con Decreto del Presidente della Giunta Regionale, n.170 del 18.08.2022 ha decretato di dichiarare per la durata di sei mesi, lo stato di emergenza regionale ai sensi dell'art. 24, comma 1 e comma 3 della L.R. 45/2020. Il danneggiamento più esteso riguarda il padiglione B, il cui tetto è stato totalmente divelto dalle raffiche di vento arrivate fino a 140 Km. Orari. Ma i danneggiamenti sono stati riportati anche negli altri padiglioni, che necessitano di interventi per la rimessa in uso. La conseguenza è stata la sospensione dell'attività, e le uniche attività sono state quelle volte a mettere in sicurezza la struttura e a conservare nel miglior modo possibile i beni facenti parte del complesso fieristico. È stata immediatamente predisposta una relazione illustrativa dei danni subiti, con rilievi fotografici allegati ed è stata fatta l'apertura del sinistro alla compagnia di assicurazione"
Inoltre, prosegue la relazione, "...Nonostante l'evento calamitoso, la società sta attualmente lavorando nel tentativo di valorizzare i comparti che hanno ottenuto una maggior risonanza (nautica, eventi legati al marmo, manifestazioni sportive). Obiettivo del 2023, sarà quello di cercare di organizzare eventi espositivi sulle filiere capaci di attrarre espositori, buyer, visitatori, attraverso la creazione di strategie integrate con altri operatori del settore...".
I soci di maggioranza (Comune di Carrara, Regione Toscana) restano in attesa di analizzare il nuovo Piano di risanamento "...che verosimilmente potrà essere disposto entro la fine del mese di marzo 2023". Nel frattempo continueranno l'azione di attento monitoraggio sull'andamento economico-finanziario, senza perdere di vista gli obiettivi principali già inseriti nel Piano attuale, in modo tale per cui si realizzino quelle condizioni previste nel piano per la sopravvivenza della società.
Come emerge dal Verbale dell'assemblea dei soci del 27/10/2022, nel "nuovo Piano Industriale saranno portate avanti le operazioni straordinarie relative alla cessione della Palazzina Uffici e alla Marmoteca, già previste nel precedente piano, e sarà confermata la necessaria fuoriuscita del personale in esubero per il quale è stata fatta la ricognizione ai sensi dell'art. 25 del D.lgs. 175/2016, attraverso la comunicazione a Regione Toscana di un elenco di 13 figure che sono state iscritte nelle liste detenute dalla Regione stessa e che dovranno fuoriuscire dalla società entro la data del 30.09.2023."
Riguardo alla vendita della palazzina uffici e della Marmoteca, già prevista nel Piano industriale, l'amministratore unico ricorda (Indirizzi programmatici 2023) "...che per la tenuta del piano le operazioni straordinarie sono fondamentali e informa i soci che la Società sta predisponendo una nuova raccolta di manifestazione di interesse speculare a quella già presentata, ma con la differenza che potranno partecipare anche soggetti privati, oltre a soggetti pubblici. Ciò al fine di garantire alla società la liquidità necessaria per operare in continuità".
Appare opportuno ricordare che ad oggi, per la società, si rileva il permanere delle condizioni di cui all'art.20, comma 2 del TUSP, lett. e), avendo la società prodotto un risultato negativo per quattro dei cinque esercizi precedenti, con l'eccezione del bilancio al 31/12/2021 chiuso in utile.
## NAUSICAA SPA
Nausicaa S.p.A., è una società multi-servizi in house, quasi interamente partecipata dal Comune di Carrara, costituita in data 1° aprile 2019 dalla fusione di Apuafarma S.p.A. ed Amia S.p.A. ed è il soggetto attualmente incaricato dal Comune di Carrara tramite affidamento diretto di svolgere il servizio di raccolta rifiuti e igiene urbana sull'intero territorio comunale;
In forza di legge (L.R. Toscana 28 dicembre 2011, n.69), dall'effettivo avvio della gestione integrata di Ambito, avvenuto con decorrenza 01/01/2021, il Gestore unico, RetiAmbiente S.p.A., ha assunto la legittimazione a svolgere il servizio di raccolta e igiene urbana sul territorio del Comune di Carrara, venendo conseguentemente meno quella del gestore precedente, Nausicaa S.p.A. In data 30/12/2020 è stato sottoscritto dalle Parti un primo contratto transitorio con il quale è stato previsto che Nausicaa S.p.A. avrebbe potuto continuare a svolgere il ruolo di Gestore del servizio all'interno del territorio comunale carrarese fino al 31/12/2021, pur sotto la direzione ed il coordinamento di RetiAmbiente S.p.A., con la motivazione, contenuta all'art. 1, comma 1 del suddetto contratto transitorio, che "alla data di effettivo avvio dell'affidamento al Gestore Unico del Servizio d'Ambito, decorrente dal 01/01/2021, non vi saranno le condizioni affinché il Comune di Carrara possa perfezionare il conferimento di tutta/di una parte (rappresentativa del ramo aziendale avente ad oggetto il servizio di raccolta e igiene) della quota azionaria di Nausicaa S.p.A., in RetiAmbiente S.p.A., ovvero di concludere altra operazione societaria comunque volta a contemperare l'esigenza del mantenimento in essere dell'attuale struttura multiservizio con la titolarità e responsabilità del servizio di cui sopra in capo a RetiAmbiente S.p.A.".
Successivamente, in data 30/12/2021 è stato sottoscritto dalle Parti un secondo contratto transitorio con il quale è stato previsto che Nausicaa S.p.A. avrebbe potuto continuare a svolgere il ruolo di Gestore del servizio all'interno del territorio comunale carrarese fino al 31/12/2022, pur sotto la direzione ed il coordinamento di RetiAmbiente S.p.A., con la motivazione, contenuta all'art. 1, comma 1 del suddetto contratto transitorio, "[...] di concedere a Nausicaa S.p.A. un'apposita finestra temporale, che non dovrà comunque protrarsi oltre il 31/12/2022, affinché possa perfezionare il conferimento, secondo le modalità che saranno definite tra le parti, delle quote azionarie corrispondenti al valore del ramo d'azienda relativo al servizio di raccolta rifiuti e igiene urbana di Nausicaa S.p.A., ottenendo in cambio azioni di RetiAmbiente S.p.A. di identico valore[]."
Recentemente il Comune di Carrara (PEC n.92173 del 18/11/2022) per approfondimenti tecnici e legali ha richiesto un'ulteriore proroga del vigente contratto transitorio fino al 31/12/2023 al fine di:
- perfezionare l'operazione di scissione, ai sensi degli articoli da 2506 a 2506 quater c.c., necessaria a far confluire il ramo igiene urbana di Nausicaa S.p.A. in una new co;
- conferire la new co in RetiAmbiente S.p.A. al valore stimato ai sensi dell'art. 2343 ter c.c., in applicazione dei criteri di valutazione già utilizzati in occasione dei precedenti conferimenti in RetiAmbiente S.p.A.;
Le suddette operazioni societarie richiedono che Nausicaa S.p.A., per l'intero anno 2023, sia messa nella condizione di ricevere dal Comune di Carrara, in deroga al contratto di servizio vigente tra ATO e RetiAmbiente S.p.A., l'affidamento della gestione del servizio raccolta rifiuti e igiene urbana comunale, dato che il vigente contratto transitorio non contiene alcuna previsione contrattuale di proroga automatica.
Allo stato attuale, occorre quindi sottoscrivere un nuovo Contratto transitorio (il terzo), condizione affinché, in deroga al contratto di servizio vigente tra ATO e RetiAmbiente S.p.A., il Comune di Carrara possa affidare per il periodo 01/01/2023 – 31/12/2023 la gestione del servizio rifiuti urbani comunale consentendo, in tale intervallo temporale, che Nausicaa S.p.A. possa continuare a svolgere il ruolo di Gestore del servizio rifiuti urbani nel Comune di Carrara e contemporaneamente che si possa perfezionare l'operazione di scissione di Nausicaa S.p.A. stessa ed il conferimento in RetiAmbiente S.p.A. della new co. Si richiama al proposito la delibera ATO n. 28 del 07/12/2022 che approva la proroga dei termini richiamati, nonché il nuovo Contratto transitorio;
Si evidenzia inoltre che nel periodo 01/01/2023 – 31/12/2023 Nausicaa S.p.A., per la gestione del ramo societario "Igiene Urbana", dovrà coordinarsi con RetiAmbiente S.p.A., con particolare riguardo alle politiche assunzionali del personale e agli investimenti. Riguardo al quadro della consistenza del personale, riferito alla data del 31/10/2022, afferente al ramo societario "Igiene Urbana" di Nausicaa S.p.A., come trasmesso dalla Società ad ATO, questo risulta essere coerente con quello rilevato dall'Autorità d'Ambito al 30/04/2020. Se entro il 31/12/2023 non sarà completato il percorso di scissione e conferimento sopra descritto per fatto imputabile al Comune di Carrara o alla società Nausicaa spa, la società Nausicaa S.p.A. non potrà ulteriormente assumere il ruolo di Gestore del Servizio sul territorio del Comune di Carrara, con conseguente decadenza dallo stesso e subentro ex lege, a partire dal 01/01/2024, da parte del Gestore Unico, RetiAmbiente S.p.A., con relativo trasferimento del personale.
Si evidenzia, inoltre, come l'attuale partecipazione del Comune in Retiambiente SpA (0,001%), gestore unico del servizio rifiuti a livello di ambito ottimale, non possa essere considerata incompatibile con la partecipazione in Nausicaa SpA ai sensi del D.Lgs. 175/2016, Art. 20-comma 2, punto c), in quanto:
- sottoscrizione del capitale sociale in Retiambiente SpA da parte dei comuni ricadenti all'interno del territorio di ambito ottimale, è resa obbligatoria ai sensi della Legge Regionale Toscana 28 dicembre 2011, n.69;
- stato attuale, per il Comune di Carrara il servizio di igiene urbana e raccolta rifiuti è svolto esclusivamente dalla controllata Nausicaa SpA, fintanto che non si darà luogo allo scorporo del ramo d'azienda "rifiuti e igiene urbana" per trasferirlo in toto al gestore unico Retiambiente SpA.
- È previsto nel contratto transitorio 01/01/2023-31/12/2023 che il Comune di Carrara si impegna a richiedere la perizia di stima della new co. derivante dall'operazione di scissione entro 30/06/2023.
## CERMEC SPA
Nella precedente Revisione ordinaria si prevedeva la cessione della partecipazione azionaria in Cermec SpA entro il 31/12/2022 a favore del gestore unico Retiambiente SpA, come previsto dal contratto transitorio in essere (01/01/2022-31/12/2022) stipulato tra le parti, nel rispetto della normativa nazionale e regionale in tema di gestione integrata dei rifiuti. Alcune complicazioni di carattere tecnico-giuridico intervenute nel 2022 hanno impedito di realizzare le operazioni prospettate all'art. 1 del Contratto transitorio vigente, conferimento azionario o acquisto del sistema impiantistico, entro i termini previsti e pertanto occorre procedere con ulteriori approfondimenti tecnico-giuridici, al fine di individuare, in via definitiva, la modalità più opportuna per giungere al trasferimento del polo impiantistico nella disponibilità di RetiAmbiente S.p.A., gestore unico del servizio. Rimane tra l'altro ancora aperta la procedura concordataria alla quale è sottoposta la società. Per tali motivi è approvato un nuovo Addendum contrattuale per la prosecuzione in deroga della gestione da parte di Cermec S.p.A. del sistema impiantistico sito in loc. Gotara nel Comune di Massa fino al 31/12/2023. Al fine di agevolare il suddetto conferimento, le parti interessate (Comuni di Carrara e Massa, A.T.O. Toscana Costa, Retiambiente SpA) si impegnano ad istituire entro il 31/01/2023 un apposito gruppo di lavoro che dovrà entro il 31/03/2023 formulare una proposta operativa.
Riguardo alla attuale partecipazione del Comune di Carrara in Cermec SpA, si ritiene che non possa essere considerata al momento una duplicazione rispetto alla partecipazione in Retiambiente SpA (gestore unico del ciclo dei rifiuti come individuato dall'Autorità di ambito per la gestione integrata dei rifiuti sul territorio interprovinciale) ai sensi dell'art.20, c.2 lett.c) D.Lgs. 175/2016, ritenendo valide le medesime motivazioni già enunciate per Nausicaa SpA, e cioè:
- la sottoscrizione del capitale sociale iniziale in Retiambiente SpA (per il Comune di Carrara si tratta per il momento di una partecipazione "simbolica", pari allo 0,001%) da parte dei comuni ricadenti all'interno del territorio di ambito ottimale, è resa obbligatoria ai sensi della dell'art.200 D.Lgs. 152/06 e della Legge Regionale Toscana 28 dicembre 2011, n.69;
- il servizio di smaltimento rifiuti è svolto ad oggi esclusivamente mediante affidamento diretto alla società a controllo pubblico Cermec SpA secondo il modello dell'in house providing, fino al momento del perfezionamento del conferimento aziendale al gestore unico di ambito ottimale (Retiambiente SpA).
## PROGETTO CARRARA SPA
La conclusione della mission principale della società (ultimazione della costruzione dell'arteria principale stradale per il traffico dei camion in direzione delle cave di marmo di Carrara) risalente al 2014, oltre alle ripetute perdite conseguite successivamente imputabili agli elevati ammortamenti, hanno determinato la messa in liquidazione volontaria, con deliberazione del Consiglio comunale n. 100 del 30.12.2016.
La società negli anni successivi ha tuttavia continuato a gestire il servizio di agibilità e di manutenzione ordinaria e straordinaria dell'arteria stradale, oltre al servizio di lavaggio dei camion e di pesatura dei materiali lapidei trasportati a valle, garantendo l'equilibrio economico-finanziario, in attesa del trasferimento ad altra società partecipata. Nel precedente Piano di razionalizzazione (2021) non era previsto alcun ulteriore intervento sullo stato di liquidazione già in essere. Si riconferma che la durata della procedura è dipendente dal lasso temporale necessario alla liquidazione di tutti i beni aziendali, all'incasso dei crediti e al realizzo di ogni altra voce dell'attivo suscettibile di valutazione economica; per contro, dal lato del passivo, la tempistica è funzionale alla sistemazione delle cause pendenti ancora in essere ed al pagamento, attraverso il realizzo dell'attivo, delle diverse posizioni debitorie esistenti. Il periodo della liquidazione è stato allineato alla durata del mutuo acceso presso Banca Carige la cui scadenza sarà il 31.12.2042, già posto interamente a carico del Comune non sussistendo attualmente, i presupposti per la sua estinzione anticipata. È evidente che nel caso in cui si realizzassero le condizioni previste dalla legge per la chiusura dell'attività di liquidazione come sopra specificate e quindi in primis la chiusura di tutti i contenziosi in essere, si potrebbe anche valutare l'anticipo della chiusura della procedura di liquidazione rispetto alla tempistica attuale.
Per quanto riguarda le altre società partecipate (GAIA SPA, ERP SPA, AREA SPA) non erano previsti interventi di razionalizzazione di alcun tipo, trattandosi di società in equilibrio economico-finanziario e che rispettano i parametri di cui all'art. 20, comma 2 del D.Lgs. 175/2016. Anche per il 2023, per queste società non si prevedono interventi di razionalizzazione.
Per quanto riguarda la partecipazione in Terme di Equi SpA, dichiarata fallita con sentenza del Tribunale di Massa, si resta in attesa della chiusura del procedimento.
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Parte 2: Piano di razionalizzazione periodica corrente
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## Ricognizione delle partecipazioni societarie detenute con indicazione dell'esito.
- Nausicaa SpA:
- BREVE DESCRIZIONE: Società multi servizi (tra i quali ramo Rifiuti/Igiene urbana) nata dalla fusione per incorporazione tra Amia e Apuafarma.
- ESITO DELLA RICOGNIZIONE: Partecipazione da mantenere, sebbene sia previsto lo scorporo ed il trasferimento del ramo rifiuti/igiene urbana (come da ultimo contratto transitorio con ATO e Retiambiente) al gestore unico dei rifiuti entro la nuova data del 31/12/2023, nel rispetto della normativa che regola la gestione del servizio di igiene urbana integrato a livello di ambito territoriale.
- Progettocarrara Srl:
- BREVE DESCRIZIONE: Società in liquidazione per esaurimento mission aziendale; svolge tuttavia attività residuale per conto del Comune di Carrara (gestione della strada dei marmi e impianto di lavaggio), destinata ad essere trasferita a Nausicaa SpA.
- ESITO DELLA RICOGNIZIONE: In liquidazione (prosecuzione)
- Area SpA:
- BREVE DESCRIZIONE: Svolge attività di interesse pubblico, grazie anche ad una proficua gestione e valorizzazione dell'area retro portuale.
- ESITO DELLA RICOGNIZIONE: Partecipazione da mantenere
- E.R.P. SpA:
- BREVE DESCRIZIONE: Gestione e manutenzione edilizia residenziale pubblica, in accordo alle disposizioni regionali.
- ESITO DELLA RICOGNIZIONE: Partecipazione da mantenere
- I.M.M.C. SpA:
- BREVE DESCRIZIONE: Gestione del complesso fieristico, organizzazione di fiere ed eventi.
- ESITO DELLA RICOGNIZIONE: Partecipazione da mantenere
- CERMEC SpA:
- BREVE DESCRIZIONE: Trattamento, riciclaggio e smaltimento dei rifiuti solidi urbani.
- ESITO DELLA RICOGNIZIONE: Partecipazione da mantenere fino al momento del conferimento al gestore unico dei rifiuti (nuova scadenza del 31/12/2023, come da Contratto transitorio) nel rispetto della normativa nazionale e regionale che regolano la gestione del servizio di igiene urbana integrato a livello di ambito territoriale ottimale.
- GAIA SpA:
- BREVE DESCRIZIONE: Gestione del servizio idrico integrato a livello di ATO interprovinciale.
- ESITO DELLA RICOGNIZIONE: Partecipazione da mantenere ex lege
- Retiambiente SpA:
- BREVE DESCRIZIONE: Gestore unico dei rifiuti urbani e assimilati in ambito ATO Toscana Costa, come da legge regionale Toscana n.69 del 28.12.2011.
- ESITO DELLA RICOGNIZIONE: Partecipazione da mantenere ex lege (non svolge attualmente alcun servizio per il Comune di Carrara)
### PARTECIPAZIONI INDIRETTE
Premesso che l'art. 2 lett. g) del d.lgs. 175/2016, definisce la "partecipazione indiretta" come "partecipazione in una società detenuta da un'amministrazione pubblica per il tramite di società o altri organismi soggetti a controllo da parte della medesima amministrazione pubblica", a corredo di ciascuna scheda di dettaglio della società "tramite" nella successiva Sezione 3) si riportano le principali partecipazioni "indirette".
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Relazione tecnica al piano di Revisione ordinaria ex art. 20 del TUSP.
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Il presente Piano redatto ai sensi dell'Art. 20 del D.Lgs. 175/2016 conferma la sussistenza dei requisiti di legittimità per il "Mantenimento senza interventi di razionalizzazione" delle partecipazioni nelle società: Nausicaa SpA - Erp SpA - Gaia SpA - Area SpA - Cermec SpA.
Per queste società permane una situazione di equilibrio economico-finanziario, escludendo altre cause/necessità di razionalizzazione e/o dismissione.
Per Nausicaa SpA e Cermec SpA è programmato il conferimento obbligatorio delle partecipazioni azionarie legate al ramo gestione rifiuti alla società Retiambiente SpA, per le motivazioni precedentemente richiamate.
Rispetto alle previsioni del precedente Piano di razionalizzazione, si evidenzia che per quanto riguarda il conferimento in Retiambiente SpA della società Nausicaa Spa è previsto il nuovo termine del 31/12/2023, come da richiesta Pec n. 92173 del 18/11/2022 da parte della Sindaca indirizzata ad ATO e Retiambiente SpA e successiva delibera di assemblea di ATO Toscana Costa n.28 del 7/12/2022, con la quale viene concessa la proroga della gestione transitoria del servizio di igiene urbana al Comune di Carrara fino al 31/12/2023.
Per Cermec Spa, in conformità a quanto previsto dal D. Lgs n. 152/2006 e ss.mm.ii., i Comuni devono mettere a disposizione del Gestore Unico gli impianti destinati allo svolgimento del Servizio, ricompresi negli strumenti di pianificazione previsti. CERMEC s.p.a. infatti dovrà anche assumere un ruolo centrale nella successiva configurazione di livello interprovinciale, questo ai fini di garantire un corretto supporto alle attività di smaltimento del ciclo degli RSU della Provincia di Massa Carrara nello scenario interprovinciale dell'ATO Toscana Costa. Il conferimento in Retiambiente avverrà entro il nuovo termine del 31/12/2023, come da richiesta dell'Amministrazione comunale indirizzata ad ATO e Retiambiente SpA nella riunione del 7/11/2022, successivamente accolta.
Per quanto riguarda le altre società che alla data del 31/12/2021 erano già in stato di "liquidazione" volontaria/giudiziale (Cat SpA, Proge o Carrara Srl) o in "fallimento" (Terme di Equi SpA), si conferma il percorso di "dismissione" intrapreso ritenendo che al momento non si intravvedono soluzioni alternative o iniziative di altro tipo tese ad accelerarne l'esito finale.
Si conferma inoltre la legittimità al mantenimento della partecipazione in IMM Carrafiere SpA nonostante la società sia soggetta ad un profondo processo di razionalizzazione della gestione aziendale non ancora conclusosi, essenzialmente a causa delle ripercussioni negative della pandemia da Covid 19.
In data 07 dicembre 2021 l'Amministratore unico aveva trasmesso il documento di "verifica" dell'andamento del piano industriale approvato dai soci in data 14.06.2021 comunicando la previsione di un utile per l'esercizio 2021 (ipotesi avverata). Tuttavia, nonostante alcuni miglioramenti dal punto di vista economico grazie all'attuazione di parte delle misure previste nel Piano, l'evento catastrofico del 18/08/2022 ha nuovamente compromesso il raggiungimento degli obiettivi del Piano, unitamente alle ripercussioni post pandemia da Covid 19.
La società, in accordo con i due soci di maggioranza (Comune di Carrara e Regione Toscana), ritiene opportuno proseguire con l'azione di monitoraggio e di razionalizzazione della gestione, a fronte del nuovo piano di risanamento/industriale in fase di preparazione.
Risulta tuttavia assodato che la tenuta delle condizioni economiche finanziarie della società costituisce un elemento indispensabile per la prosecuzione dell'attività aziendale ed il presupposto per evitare lo scioglimento e la messa in liquidazione, oltreché per garantire il mantenimento dei livelli occupazionali previsti dal Piano. Per tale società, si riconferma la possibilità di adozione delle ulteriori misure di razionalizzazione quali lo "scioglimento e la liquidazione" nel caso di mancato raggiungimento degli obiettivi contenuti nel Piano di risanamento.
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Situazione delle partecipazioni pubbliche detenute dalla Provincia di Pistoia al 31 Dicembre 2021
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Il D.Lgs. 19 agosto 2016 n. 175, emanato in attuazione dell'art. 18, legge 7 agosto 2015 n. 124, costituisce il nuovo Testo unico in materia di Società a partecipazione Pubblica (T.U.S.P.), come integrato e modificato dal Decreto legislativo 16 giugno 2017, n. 100 ("Decreto correttivo").
Le Amministrazioni pubbliche di cui all'art. 2, comma 1, lett. a), del decreto legislativo 19 agosto 2016, n. 175 - Testo Unico in materia di società a partecipazione pubblica (TUSP) devono approvare entro il 31 dicembre 2022 il provvedimento di revisione periodica delle partecipazioni societarie detenute al 31 dicembre 2021 e la relazione sull'attuazione del precedente piano di razionalizzazione adottato, con riferimento alle partecipazioni detenute al 31 dicembre 2020 (art. 20, commi 1 e 2 e comma 4, del TUSP), evidenziando i risultati conseguiti.
Il MEF - Ministero dell'economia e delle Finanze in data 8 novembre 2022 ha pubblicato sul proprio portale internet le indicazioni e le schede per la rilevazione dei dati della revisione periodica e del censimento delle partecipazioni e dei rappresentanti per l'anno 2021. Il presente documento illustra pertanto la situazione delle partecipazioni detenute dalla Provincia di Pistoia alla data del 31 Dicembre 2021.
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Ricognizione delle partecipazioni possedute direttamente o indirettamente con indicazioni dell'esito
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Ai sensi del documento "Indirizzi per gli adempimenti relativi alla Revisione e al Censimento delle partecipazioni pubbliche (Art. 20 D.Lgs. n. 175/2016 e art. 17 D.L. n. 90/2014)" pubblicati in data 21/11/2019 dal Ministero dell'Economia e delle Finanze una società si considera partecipata indirettamente "quando la partecipazione è detenuta dall'amministrazione per il tramite di società o altri organismi soggetti al controllo pubblico". La stessa impostazione era stata data dalla Sezione Autonomie della Corte dei Conti con la deliberazione 19/2017 di approvazione delle linee di indirizzo per la revisione straordinaria delle partecipazioni ai sensi dell'art. 24 del D Lgs 175/2016; La Provincia di Pistoia, secondo tale definizione, non detiene partecipazioni indirette per il tramite di una società/organismo sottoposto a controllo da parte dello stesso.
## Partecipazioni dirette
- Società Consortile Energia Toscana s.r.l.
- BREVE DESCRIZIONE: La Società opera come centrale di committenza e soggetto avvalso di Regione Toscana soggetto aggregatore per lo svolgimento delle procedure di gara relative alle forniture di energia elettrica, gas naturale e combustibili per riscaldamento e per gli interventi di efficientamento energetico, l'acquisto di energia alle migliori condizioni di mercato.
- ESITO DELLA RICOGNIZIONE: Mantenimento
- Toscana Piante e Fiori s.c.a.r.l.
- BREVE DESCRIZIONE: Promozione e valorizzazione sui mercati del florovivaismo toscano
- ESITO DELLA RICOGNIZIONE: IN LIQUIDAZIONE, In attesa del completamento delle procedure di liquidazione e cancellazione
- C.I.I. Pistoia Soc. Cons. a.r.l. Centro Impresa e Innovazione
- BREVE DESCRIZIONE: Scopi consortili e non di lucro, ha finalità di carattere mutualistico e di utilità collettiva, in particolar modo alla ricerca dello sviluppo economico e della piena occupazione
- ESITO DELLA RICOGNIZIONE: FALLIMENTO, In attesa del completamento delle procedure concorsuali
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Informazioni di dettaglio sulle singole partecipazioni
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Per ognuna delle partecipazioni elencate nella precedente sezione, è stata di seguito redatta una scheda di rilevazione, secondo il modello pubblicato dal MEF - Ministero dell'economia e delle Finanze in data 8 novembre 2022.
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PARTE PRIMA - La razionalizzazione periodica delle partecipazioni di cui all'art. 20 del d.lgs. n. 175/2016.
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## Introduzione: parametri di riferimento normativo e finalità della presente analisi
Il decreto legislativo 19 agosto 2016, n. 175 ("Testo unico in materia di società a partecipazione pubblica", di seguito anche "TUSP") ha reso stabile il sistema di verifica della sussistenza dei necessitati requisiti partecipativi che già, in altra forma, era stato introdotto nell'ordinamento nazionale attraverso le disposizioni di cui alla Legge n. 244/2007 e, successivamente, alla Legge n. 190/2014.
Il Testo unico ha dunque "istituzionalizzato" l'attività di ricognizione delle partecipazioni societarie da parte delle amministrazioni pubbliche di cui all'art. 1, co. 2, del D.Lgs. n. 165/2001, dei loro consorzi o associazioni per qualsiasi fine istituiti, degli Enti Pubblici economici e delle autorità di sistema portuale, introducendo l'obbligo di effettuare:
- entro il 30 settembre 2017 una revisione straordinaria delle partecipazioni detenute, direttamente o indirettamente, dalle amministrazioni pubbliche alla data di entrata in vigore del Testo unico (23 settembre 2016);
- annualmente, un'analisi dell'assetto complessivo delle società in cui detengono partecipazioni, dirette o indirette, predisponendo, ove ricorrano i presupposti di cui al co. 2 dell'art. 20, un piano di riassetto per la loro razionalizzazione, fusione o soppressione, anche mediante messa in liquidazione o cessione (art. 20 D.Lgs. n. 175/2016).
Oltre alle società detenute direttamente dall'ente locale, sono oggetto di ricognizione anche quelle indirettamente partecipate. Al riguardo, vale la definizione di cui all'art. 2, co. 1, lett. g), secondo cui è indiretta "la partecipazione in una società detenuta da un'amministrazione pubblica per il tramite di società o altri organismi soggetti a controllo da parte della medesima amministrazione pubblica". In ossequio ai principi fondanti del controllo analogo congiunto, vanno considerate partecipate indirette anche quelle detenute per il tramite di una società in house nella quale l'ente locale detiene una quota di partecipazione minima (in questo senso, cfr. Corte dei conti, Sez. Reg. di Contr. per il Friuli-Venezia Giulia, del. 21 novembre 2017, n. 61/2017PAR). In termini applicativi, va inoltre ricordato come l'art. 1, comma 5, TUSPP affermi che "Le disposizioni del presente decreto si applicano, solo se espressamente previsto, alle società quotate, come definite dall'articolo 2, comma 1, lettera p), nonché' alle società da esse controllate.", laddove tale definizione indica per "società quotate" "le società a partecipazione pubblica che emettono azioni quotate in mercati regolamentati; le società che hanno emesso, alla data del 31 dicembre 2015, strumenti finanziari, diversi dalle azioni, quotati in mercati regolamentati.". Rispetto a tale data, il D.L. 17 maggio 2022, n. 50, convertito con modificazioni dalla L. 15 luglio 2022, n. 91, ha disposto (con l'art. 52, comma 1-bis) che "Il termine di cui all'articolo 2, comma 1, lettera p), del testo unico in materia di società a partecipazione pubblica, di cui al decreto legislativo 19 agosto 2016, n. 175, è fissato, per le società del comparto energetico, al 31 dicembre 2021".
Nonostante siano trascorsi alcuni anni dall'entrata in vigore del d.lgs. n. 175/2016, è tuttora aperto il dibattito sulla corretta definizione di "società a controllo pubblico", con particolare riferimento alla fattispecie in cui la compagine societaria si caratterizzi per la presenza di una pluralità di soci pubblici (per la totalità o la maggioranza del capitale) che, sebbene singolarmente non si trovino nella posizione di esercitare un controllo sugli organi sociali, potrebbero tuttavia esprimere un controllo congiuntamente.
Mentre rispetto al controllo "solitario" di una pubblica amministrazione vi è il richiamo all'art. 2359 c.c. (tuttavia a sua volta da interpretarsi in concreto rispetto al caso dell'influenza dominante, costituente il presupposto del controllo c.d. "di fatto" di cui al n. 2 del suddetto articolo), è dibattuta la questione se, al fine di valutare una situazione di controllo pubblico rispetto ad una società a maggioranza pubblica con capitale suddiviso tra più soci, sia sufficiente il riscontro di comportamenti concludenti volti ad integrare un nucleo di soci esercitanti il controllo, ovvero se ai fini del controllo debba rinvenirsi un vincolo di natura formale tra essi attraverso la sottoscrizione di una convenzione o di patti parasociali.
Dal punto di vista normativo, l'art. 2, co. 1, lett. m), del TUSP definisce "società a controllo pubblico" "le società in cui una o più amministrazioni pubbliche esercitano poteri di controllo ai sensi della lettera b)". A sua volta, la richiamata lett. b) definisce il "controllo" come "la situazione descritta nell'art. 2359 del Codice civile. Il controllo può sussistere anche quando, in applicazione di norme di legge o statutarie o di patti parasociali, per le decisioni finanziarie e gestionali strategiche relative all'attività sociale è richiesto il consenso unanime di tutte le parti che condividono il controllo.".
Sul tema, a fronte di posizioni che indicano una condizione di controllo anche nel caso di una semplice maggioranza pubblica del capitale sociale, quantunque frazionato tra più enti, ed in assenza di un coordinamento formalizzato tra i soci, altre posizioni qualificate affermano la sussistenza di una condizione di controllo solo in presenza di specifiche norme di diritto, statutarie o di patti parasociali. Sebbene si stia formando una posizione tendenzialmente prevalente (quantomeno in termini di espressioni della giurisprudenza amministrativa e contabile), in favore della necessità di un coordinamento formalizzato tra le amministrazioni controllanti, tuttavia ad oggi non si è ancora pervenuti ad una rappresentazione condivisa e definitiva di tale concetto.
Secondo un primo orientamento, affermato il 15 febbraio 2018 dalla Struttura Centrale di Monitoraggio sul TUSP istituita presso il Ministero dell'Economia e delle Finanze "in coerenza con la ratio della riforma volta all'utilizzo ottimale delle risorse pubbliche e al contenimento della spesa, al controllo esercitato dalla Pubblica Amministrazione sulla società appaiono riconducibili non soltanto le fattispecie recate dall'art. 2, comma 1, lett. b), del TUSP, ma anche le ipotesi in cui alle fattispecie di cui all'articolo 2359 c.c. si riferiscono a più Pubbliche Amministrazioni, le quali esercitano tale controllo congiuntamente e mediante comportamenti concludenti, pure a prescindere dall'esistenza di un coordinamento formalizzato.
In altri termini, sia l'interpretazione letterale sia la ratio sottesa alla riforma nonché una interpretazione logico-sistematica delle disposizioni citate, inducono a ritenere che la "Pubblica Amministrazione", quale ente che esercita il controllo, sia stata intesa dal legislatore del TUSP come soggetto unitario, a prescindere dal fatto che, nelle singole fattispecie, il controllo di cui all'art. 2359, comma 1, numeri 1), 2) e 3), faccia capo ad una singola Amministrazione o a più Amministrazioni cumulativamente.".
Tale orientamento è stato condiviso dall'ANAC (delibera 25 settembre 2019, n. 859, secondo cui, limitatamente ai propri fini di "vigilanza", la maggioranza pubblica complessiva del capitale sociale sarebbe "indice" presuntivo del "controllo pubblico", fatta salva la prova contraria, da parte della società) e dalla Corte dei conti in sede di controllo (Sez. Riunite, sentenza n. 11/2019; Sez. reg. Emilia-Romagna, Del. n. 61/2018/VSGO; n. 36/2018/VSGO), nonché dall'AGCM (AS1756, AS1765 e AS1756 del 2021). ANAC, con la deliberazione n. 744/2021 (relativa alla posizione delle società Coingas Spa e Estra Spa), sebbene relativamente all'applicazione di una diversa norma (il d.lgs. n. 39/2013), va a confermare la propria posizione sul tema. Il TAR Lazio-Roma, Sez. I-Quater, ha successivamente validato la posizione di Anac con sentenza 13 ottobre 2022, n. 13058, rispetto alla quale il Comune di Arezzo ha proposto il ricorso in appello al Consiglio di Stato con atto di G.C. n. 548 del 28/11/2022.
Un secondo orientamento, che risulta prevalere, ritiene che ai fini del "controllo pubblico" debba risultare un "coordinamento formalizzato" tra i soci pubblici mediante la sottoscrizione di apposita convenzione o patti parasociali. In questo senso si esprimono la stessa Corte dei conti, stavolta in sede giurisprudenziale (Sez. Riunite, sentenza-ordinanza n. 1/2020; sentenze n. 16/2019, n. 17/2019 e n. 25/2019) e la giustizia amministrativa (Cons. Stato, Sez. V, sentenza 23 gennaio 2019, n. 578; TAR Emilia-Romagna, Sez. I, 28 dicembre 2020, n. 858).
"Ovvero: i. la maggioranza di voti esercitabili nell'assemblea ordinaria; ii. la disponibilità di voti sufficienti per esercitare un'influenza dominante nella medesima; iii. l'esercizio di un'influenza dominante in virtù di particolari vincoli contrattuali; iv. il consenso unanime di tutte le parti che condividono il controllo, richiesto da norme di legge o statutarie o da patti parasociali, per le decisioni finanziarie e gestionali strategiche relative all'attività sociale".
Nell'ordinamento italiano, il potere di interpretazione uniforme della legge ("nomofilachia" o anche "funzione nomofilattica") nella materia della contabilità pubblica è attribuito, per i profili strettamente giurisdizionali, alle Sezioni riunite della Corte dei conti.
Tanto rilevato, è dunque innegabile come persistano a tutt'oggi evidenti e consistenti elementi di contrasto tra le diverse posizioni interpretative rispetto al concetto di controllo e di controllo congiunto, ciò determinando ampi gradi di incertezza per le amministrazioni pubbliche procedenti e per le società da esse partecipate. Al riguardo, lo stesso Ministero dell'Interno, registrato il contrasto interpretativo, sia per l'autorevolezza degli orientamenti espressi, sia per le potenziali implicazioni connesse alla soluzione che dovesse prevalere, ha adottato il 12 luglio 2019 un atto di indirizzo volto a sollecitare un intervento legislativo in grado di rimuovere l'incertezza interpretativa connessa alla nozione di "società a controllo pubblico" come risultante dall'attuale formulazione dell'art. 2, comma 1, lett. b) e m) del decreto legislativo 19 agosto 2016, n. 175, chiarendo se rientrino nella predetta nozione anche le società aventi totale o prevalente capitale pubblico frazionato tra una pluralità di amministrazioni nessuna delle quali in grado di esercitare un controllo individuale, ancorché tra le medesime non sussista un vincolo legale, statutario, parasociale o contrattuale e/o comunque un coordinamento formalizzato nel senso chiarito dall'art. 2, co. 1, lett. b), seconda parte del Testo unico.
Alla luce della frammentarietà e divisione del quadro interpretativo testé delineato in ordine alle definizioni di "controllo" e di "società a controllo pubblico", nelle more della decisione del Consiglio di Stato in ordine all'appello proposto dall'Ente avverso la sentenza TAR Lazio, n. 13058/2022 ed in attesa che vengano definitivamente acclarati i confini e la profondità applicativi di tali concetti, si reputa in questa sede che l'impianto sostanziale della revisione periodica rispetto a Coingas S.p.A. non risulti alterato da tale esito.
Come sopra anticipato, gli enti locali sono chiamati ad effettuare annualmente, con proprio provvedimento, un'analisi dell'assetto complessivo delle società in cui detengono partecipazioni, dirette o indirette, predisponendo, ove ne ricorrano i presupposti, un piano di riassetto per la loro razionalizzazione, fusione o soppressione, anche mediante messa in liquidazione o cessione (art. 20, co. 1, D.Lgs. n. 175/2016).
Attraverso un'apposita analisi da approvarsi con specifico provvedimento, quindi, occorre verificare la presenza dei seguenti presupposti:
- partecipazioni societarie che non rientrino in alcuna delle categorie di cui all'art. 4;
- società che risultino prive di dipendenti o abbiano un numero di amministratori superiore a quello dei dipendenti;
- partecipazioni in società che svolgono attività analoghe o similari a quelle svolte da altre società partecipate o da Enti Pubblici strumentali;
- partecipazioni in società che, nel triennio precedente, abbiano conseguito un fatturato medio non superiore a un milione di euro.
- partecipazioni in società diverse da quelle costituite per la gestione di un servizio d'interesse generale che abbiano prodotto un risultato negativo per quattro dei cinque esercizi precedenti.
- necessità di contenimento dei costi di funzionamento;
- necessità di aggregazione di società aventi ad oggetto le attività consentite all'art. 4.
Secondo quanto previsto dall'art, 26, co. 12-quater, per le società di cui all'art. 4, co. 7, (ovvero le società aventi per oggetto sociale prevalente la gestione di spazi fieristici e l'organizzazione di eventi fieristici, la realizzazione e la gestione di impianti di trasporto a fune per la mobilità turistico-sportiva eserciti in aree montane nonché la produzione di energia da fonti rinnovabili), ai fini della prima applicazione del criterio di cui all'art. 20, co. 2, lett. e), del TUSP, si considerano gli esercizi successivi all'entrata in vigore del decreto.
Circa la portata precettiva degli esposti parametri, la magistratura contabile ha ritenuto che la ricorrenza di uno di essi non obblighi, necessariamente, l'amministrazione pubblica socia all'adozione di provvedimenti di alienazione o scioglimento, ma imponga l'esplicitazione formale di azioni di razionalizzazione anche differenti, soggette a verifica entro l'anno successivo.
La ridetta interpretazione trova conforto nel modello standard di redazione del piano di revisione straordinaria, e relativi obiettivi, approvato dalla Sezione delle Autonomie della Corte dei conti con deliberazione n. 19/2017/INPR, con cui si è inteso dotare gli enti territoriali di uniformi linee di indirizzo (che, in apposita scheda, chiedono di esplicitare le "motivazioni" alla base della scelta del "mantenimento" delle partecipazioni). I medesimi principi risultano ribaditi nella successiva deliberazione n. 22/2018/INPR, nella quale sono stati forniti indirizzi operativi in ordine alla prima revisione periodica.
La Sezione delle Autonomie con deliberazione n. 29/2019/FRG, facendo seguito a quanto già esposto nelle precedenti pronunce in materia, ha sottolineato che, "mentre la ricognizione annuale delle partecipazioni, incentrata sulla valutazione della ricorrenza dei parametri elencati nell'art. 20 TUSP, costituisce adempimento obbligatorio, gli esiti sono rimessi alla discrezionalità delle amministrazioni partecipanti, le quali sono tenute a motivare espressamente sulla scelta effettuata".
Da un lato, dunque, tale posizione fa richiamo al fatto che "le scelte concretamente operate per l'organismo restano affidate all'autonomia e alla discrezionalità degli enti soci, in quanto coinvolgono profili gestionali/imprenditoriali rimessi alla loro responsabilità.". Dall'altro, naturalmente, come confermato più recentemente dalla medesima Sezione delle Autonomie, si ha che "tale valutazione ben lungi dall'essere arbitraria deve essere espressamente motivata con riferimento alle ragioni sottese alla decisione assunta (che può consistere sia nel mantenimento della partecipazione senza interventi, sia in una misura di razionalizzazione, articolata in: contenimento dei costi/cessione/alienazione di quote/liquidazione/fusione/incorporazione)". Inoltre, "nel caso di società partecipate da più soci risulta ancor più difficile confrontare le risultanze delle due analisi [dei presupposti per il riordino delle società partecipate (ai sensi dell'art. 20, co. 2 lett. b), d), e), Tusp) e delle determinazioni assunte dagli enti proprietari in merito alle quote di partecipazione detenute], stante la fisiologica molteplicità/diversità delle determinazioni adottabili in relazione alla stessa società".
I piani di riassetto possono prevedere anche la dismissione o l'assegnazione in virtù di operazioni straordinarie delle partecipazioni societarie acquistate anche per espressa previsione normativa. I relativi atti di scioglimento delle società o di alienazione delle partecipazioni sociali sono disciplinati, salvo quanto diversamente disposto nel D.Lgs. n. 175/2016, dalle disposizioni del codice civile e sono compiuti anche in deroga alla previsione normativa originaria riguardante la costituzione della società o l'acquisto della partecipazione. È espressamente affermato dalla norma che resta ferma la disposizione dell'art. 1, co. 568-bis, della Legge n. 147/2013.
I provvedimenti relativi all'analisi delle società ed al piano di razionalizzazione sono adottati entro il 31 dicembre di ogni anno e sono trasmessi, ugualmente, alla sezione della Corte dei conti competente e alla struttura istituita presso il Ministero dell'Economia e delle finanze.
In caso di adozione del piano di razionalizzazione, entro il 31 dicembre dell'anno successivo le pubbliche amministrazioni approvano una relazione sull'attuazione del piano stesso, evidenziando i risultati conseguiti, e la trasmettono alla struttura centrale del MEF ed alla sezione di controllo della Corte dei conti competente.
La mancata adozione, da parte degli Enti Locali, degli atti di cui ai co. da 1 a 4, vale a dire:
- del provvedimento di approvazione dell'analisi dell'assetto complessivo delle società,
- del provvedimento di approvazione del piano di razionalizzazione,
- della relazione sull'attuazione del piano,
comporta la sanzione amministrativa del pagamento di una somma da un minimo di euro 5.000 a un massimo di euro 500.000, salvo il danno eventualmente rilevato in sede di giudizio amministrativo contabile, comminata dalla competente sezione giurisdizionale regionale della Corte dei conti.
Inoltre, si applica l'art. 24, co. 5, 6, 7, 8 e 9, del Testo unico, per cui, in caso di mancata adozione dell'atto ricognitivo ovvero di mancata alienazione entro i termini previsti, il socio pubblico:
- non può esercitare i diritti sociali nei confronti della società;
- salvo in ogni caso il potere di alienare la partecipazione, la medesima è liquidata in denaro in base ai criteri stabiliti all'art. 2437-ter, secondo comma, e seguendo il procedimento di cui all'art. 2437-quater Cod. civ.
L'art. 1, comma 723, della Legge 30 dicembre 2018, n. 145 (Legge di Bilancio 2019), emanata quindi successivamente al decorso del termine del 30 settembre 2018, stabilito ai fini dell'attuazione attuazione della revisione straordinaria delle partecipazioni, ha introdotto all'art. 24 del T.U., dopo il comma 5, il nuovo comma 5-bis, stabilendo la possibilità per le Amministrazioni Pubbliche socie di rinviare gli effetti previsti in caso di mancata alienazione delle società partecipate. Più esattamente il nuovo comma 5-bis prevede che: "A tutela del patrimonio pubblico e del valore delle quote societarie pubbliche, fino al 31 dicembre 2021 le disposizioni dei commi 4 e 5 non si applicano nel caso in cui le società partecipate abbiano prodotto un risultato medio in utile nel triennio precedente alla ricognizione. L'Amministrazione pubblica, che detiene le partecipazioni, è conseguentemente autorizzata a non procedere all'alienazione.".
Il dato testuale del nuovo comma 5-bis dell'art. 24 del Testo unico appare dunque piuttosto chiaro nel determinare la disapplicazione di quanto previsto ai precedenti commi 4 e 5 del medesimo articolo fino al 31 dicembre 2021, alla condizione che le società partecipate presentino un risultato medio positivo nel triennio precedente alla ricognizione.
Successivamente, l'art. 24, comma 5-ter, d.lgs. n. 175/2016, introdotto in sede di conversione del d.l. n. 73/2021, c.d. "Sostegni-bis", ha stabilito che "Le disposizioni del comma 5-bis si applicano anche per l'anno 2022 nel caso in cui le società partecipate abbiano prodotto un risultato medio in utile nel triennio 2017-2019.".
Il legislatore non ha ulteriormente esteso i termini sospensivi di cui ai menzionati commi 5-bis e 5-ter.
L'impostazione dei provvedimenti di razionalizzazione, sia straordinaria che ordinaria, ha considerato le qualificate indicazioni fornite dal Ministero dell'Economia - Dipartimento del Tesoro e della Corte dei conti. Il MEF, già dal 2017, attraverso la pubblicazione di specifiche F.A.Q. e l'organizzazione di webinar a tema, ha inteso delineare un compiuto quadro adempimentale per le pubbliche amministrazioni.
La Corte dei conti, Sezione delle Autonomie, con deliberazione n. 22/SEZAUT/2018/INPR del 21 dicembre 2018 ha adottato le linee di indirizzo per la revisione ordinaria delle partecipazioni, con annesso il modello standard di atto di ricognizione e relativi esiti, per il corretto adempimento, da parte degli Enti territoriali, delle disposizioni di cui all'art. 20 del d.lgs. n. 175/2016. Da ultimo, con avviso del 20 novembre 2019, il Ministero dell'Economia - Dipartimento del Tesoro ha proceduto alla pubblicazione di appositi indirizzi, condivisi con la Corte dei conti, nei quali fornisce alcune indicazioni in merito all'applicazione di talune disposizioni del TUSP. Il documento viene aggiornato annualmente dal MEF nella sua parte operativa (da ultimo con avviso dell'8 novembre 2022).
La comunicazione alla Struttura delle informazioni contenute negli atti adottati ai sensi del citato art. 20 e la trasmissione dei medesimi deve essere effettuata esclusivamente tramite l'applicativo "Partecipazioni" del Dipartimento del Tesoro https://portaletesoro.mef.gov.it/.
In rispondenza alle qualificate indicazioni rese attraverso le predette linee di indirizzo, procederemo nei prossimi paragrafi a prendere in esame la situazione del portafoglio partecipazioni del Comune di Arezzo, al fine della ricognizione prevista dall'art. 20 del D.Lgs. 175/2016.
Nondimeno, come sopra più dettagliatamente espresso, occorre segnalare il persistere di un elevato grado di incertezza interpretativa rispetto all'ampia ed articolata materia delle partecipazioni pubbliche, la quale si caratterizza per un quadro normativo in continuo movimento e per prese di posizione tra loro spesso divergenti da parte non soltanto della dottrina, bensì anche della stessa giurisprudenza amministrava e contabile, nonché della prassi ministeriale e delle autorità di regolazione e vigilanza nazionali.
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PARTE SECONDA – Analisi del portafoglio partecipazioni al 31 dicembre 2020
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## Premessa: quadro d'insieme
Al fine di un inquadramento generale delle partecipazioni societarie detenute dall'Amministrazione comunale alla data del 31 dicembre 2021, rechiamo di seguito una ricostruzione del portafoglio assumendo una visione che collochi le singole società partecipate in un'ottica di corporate governance, identificandole come vere e proprie "aree strategiche di attività" ("A.S.A.") e facendo emergere le determinanti fondamentali delle relazioni instaurabili tra il Comune di Arezzo (qui visto quale "corporate", cioè quale livello unificante di vertice delle strategie imprenditoriali e aziendali di gruppo) e le singole A.S.A. strutturanti il suo portafoglio, al fine di ottimizzare le scelte di investimento della risorsa pubblica e ridurre al minimo i rischi imprenditoriali conseguenti, garantire stabili standard di efficienza ed economicità delle relative gestioni e di qualità dei servizi erogati ai cittadini, ottimizzando, così, i costi di gestione e trattando con specifiche opzioni strategiche di riposizionamento, riassetto (ovvero di disinvestimento) quelle articolazioni societarie che non risultassero più coerenti con la mission istituzionale e con le politiche e le strategie complessive dell'Ente. Impostare una strategia di portafoglio, dunque, significa individuare "...un sistema di scelte relative alla quantità e qualità delle risorse da destinare alle diverse A.S.A. che compongono il portafoglio aziendale. Pertanto, la definizione di una strategia di portafoglio consiste nello stabilire se e quanto investire nelle diverse A.S.A., valutandone anche la possibilità di un eventuale abbandono...".
Tenuto conto delle specificità presenti nel portafoglio partecipazioni, è stato ritenuto utile raggruppare le società in funzione dell'oggetto di attività economica principale svolta. Il diagramma in figura 1) mostra dunque la struttura attuale del portafoglio societario del Comune di Arezzo, limitatamente alle società direttamente partecipate ed a quelle indirette detenute da società controllate non quotate ai sensi dell'art. 2 del TU 175/2016, ricostruito secondo la logica emarginata.
In adesione alle Linee guida pubblicate dalla Struttura di indirizzo, monitoraggio e controllo sull'attuazione del Testo unico in materia di società a partecipazione pubblica presso il Dipartimento del Tesoro, condivise con la Corte dei conti, proponiamo, di seguito, l'istruttoria condotta sulla base del provvedimento di razionalizzazione periodica.
Dopo le tabelle riepilogative di sintesi relative al portafoglio, ogni società oggetto di ricognizione viene presentata una prima parte descrittiva che esprime gli aspetti salienti della partecipazione, seguita da una seconda parte più analitica predisposta sulla base degli schemi messi a disposizione dal Ministero dell'Economia e delle Finanze. Riguardo alle singole schede societarie, si segnala come l'esposizione dei dati e delle informazioni esprima in genere una accezione di tipo "vincolato", considerata l'adozione, da parte del Ministero, di un modello basato su menu di selezione del tipo "a tendina". In considerazione dei vincoli di categorizzazione imposti dal modello, ulteriori informazioni sono state specificate in nota, dove possibile. Ai fini di una maggiore chiarezza espositiva, inoltre, a tale modello risultano applicate alcune marginali modifiche. In particolare, ci si riferisce alla necessità di espungere dalle schede talune righe informative non attanagliate alle singole fattispecie, nonché alla specificazione per le società direttamente partecipate delle quote in possesso di privati.
## Ricognizione delle partecipazioni societarie possedute direttamente o indirettamente
Partecipazioni dirette:;
- A.F.M. S.p.A.: Mantenimento senza interventi.
- A.I.S.A. S.p.A.: Società in liquidazione (delibera assemblea straordinaria del 29/11/2021), in attuazione di quanto stabilito con deliberazione di C.C. n. 96/2020 (revisione periodica delle partecipazioni anno 2020). La partecipazione sarà mantenuta per il prosieguo delle operazioni di liquidazione della società.
- A.T.A.M. S.p.A.: Mantenimento senza interventi.
- AISA IMPIANTI S.p.A.: Mantenimento senza interventi.
- AREZZO CASA S.p.A.: Mantenimento senza interventi.
- AREZZO FIERE E CONGRESSI S.r.l.: Mantenimento senza interventi.
- AREZZO MULTISERVIZI S.r.l.: Mantenimento senza interventi.
- COINGAS S.p.A.: Mantenimento della partecipazione con azioni di razionalizzazione della società
- L.F.I. S.p.A.: Mantenimento senza interventi.
- NUOVE ACQUE S.p.A.: Mantenimento senza interventi.
Partecipazioni indirette:
- SEI TOSCANA (Servici Ecologici Integrati) S.r.l.: Mantenimento senza interventi (sino alla integrale cessione da parte del Liquidatore di AISA Spa).
- GESTIONE AMBIENTALE S.r.l.: Mantenimento della partecipazione con azioni di razionalizzazione della società
- C.R.C.M. S.r.l.: Mantenimento senza interventi
- A.I.S.A. S.p.A.: In liquidazione
- NUOVE ACQUE S.p.A.: Mantenimento senza interventi.
- E.S.T.R.A. S.p.A.: Mantenimento senza interventi.
## INFORMAZIONI DI DETTAGLIO SULLE SINGOLE PARTECIPAZIONI
I paragrafi che seguono riportano le principali informazioni relative alle società oggetto di ricognizione e le rispettive schede di rilevazione predisposte secondo i modelli pubblicati dal Ministero dell'Economia e delle Finanze.
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A.F.M. S.P.A.
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Azienda Farmaceutica Municipalizzata (A.F.M.) S.p.A. è una società mista con partecipazione maggioritaria privata, nella quale il Comune di Arezzo, unico socio pubblico e titolare del servizio, detiene una quota pari al 20,00% del capitale sociale a mente del DPR 533/1996. La società è stata costituita per trasformazione della preesistente azienda speciale, ai sensi dell'art. 115 TUEL, in data 1° ottobre 2000.
A.F.M. S.p.A. è affidataria del servizio di interesse pubblico generale relativo alla gestione delle farmacie comunali, in conseguenza dell'affidamento, stabilito con deliberazione di Consiglio Comunale n. 153 del 01/06/2001, in favore della società non ancora privatizzata (e quindi ancora a totale capitale pubblico).
Il servizio farmaceutico comunale rappresenta parte integrante del sistema dell'assistenza farmaceutica che, a sua volta, è parte integrante del S.S.N. ed è un servizio pubblico in competenza regionale, garantito sia tramite le farmacie pubbliche che tramite quelle private, sottoposto al generale controllo della Regione mediante le sue articolazioni territoriali, in ambito sanitario, rappresentate dalle A.U.S.L.. L'azienda farmaceutica pubblica deve esser gestita secondo le modalità previste dalla normativa speciale di settore, di cui alla Legge 475/1968 ed alla Legge 362/1991 e s.m.i.
Più specificamente occorre segnalare, con il Consiglio di Stato (sentenza n. 474/2017), come "...La gestione delle farmacie comunali da parte degli Enti Locali è collocata come modalità gestoria... deve ritenersi che l'attività di gestione delle farmacie comunali costituisca esercizio diretto di un servizio pubblico, trattandosi di un'attività rivolta a fini sociali ai sensi dell'art. 112 D.Lgs. n. 267 del 2000...". L'art. 112 del D.Lgs. 267/2000 stabilisce, infatti, che "Gli enti locali, nell'ambito delle rispettive competenze, provvedono alla gestione dei servizi pubblici che abbiano per oggetto produzione di beni ed attività rivolte a realizzare fini sociali e a promuovere lo sviluppo economico e civile delle comunità locali.". L'attività prevalente è svolta in favore della collettività di riferimento.
Secondo quanto previsto dall'art. 4 dello Statuto di AFM Spa: La società ha per oggetto la gestione dei seguenti servizi:
- Gestione di farmacie e di esercizi commerciali attinenti il mondo della salute e del benessere, la distribuzione finale ed intermedia di prodotti farmaceutici, parafarmaceutici sanitari e simili, l'informazione ed educazione sanitaria, nonché l'aggiornamento professionale nel quadro del servizio sanitario nazionale. Nell'ambito della sua attività la società può assumere ulteriori iniziative atte a conseguire scopi di pubblico interesse nel settore sanitario. In particolare ed a titolo esemplificativo e non esaustivo oggetto della società sono:
- La dispensazione e distribuzione delle specialità medicinali e dei preparati galenici, officinali e magistrali;
- La vendita di materiale di medicazione, articoli sanitari e protesici, presidi medico-chirurgici, reattivi, diagnostici, siringhe, parafarmaci, prodotti dietetici, prodotti cosmetici per l'igiene personale, prodotti di erboristeria, macrobiotica, cosmetica a base di prodotti naturali, prodotti per la salute ed il benessere e tutti gli altri prodotti caratteristici dell'esercizio farmaceutico;
- La vendita di articoli di vestiario confezionati, accessori di abbigliamento, biancheria, calzature per la mamma, il bambino, lo sportivo;
- La vendita di libri e di altre pubblicazioni, giornali e riviste attinenti la salute ed il benessere;
- La produzione di preparati galenici, officinali, cosmetici, dietetici e di altri prodotti caratteristici dell'esercizio farmaceutico;
- La promozione, la partecipazione e la collaborazione ai programmi di medicina preventiva, di informazione ed educazione sanitaria e di aggiornamento professionale;
- La fornitura di servizi inerenti la distribuzione dei prodotti di cui ai commi precedenti;
- La fornitura di ulteriori servizi integrativi e accessori comunque inerenti agli scopi della società, ad operatori, enti, istituti o imprese sia pubbliche che private che agiscono in campo farmaceutico o svolgono prestazioni sanitarie a favore della collettività.
- L'effettuazione di test di audio-diagnosi e di servizi di carattere sanitario rivolti all'utenza.
- La società può essere titolare di autorizzazioni amministrative per la produzione e commercializzazione di prodotti che hanno attinenza al settore sanitario o ad esso assimilato.
La società è attualmente amministrata da un consiglio composto da cinque membri, di cui uno nominato dal Comune di Arezzo ai sensi dell'art. 4 comma 2, del D.P.R. 533/1996. Al 31/12/2021, il numero di dipendenti di A.F.M. raggiungeva le 90 unità.
La performance economica della società come risultante dal bilancio d'esercizio al 31/12/2021 è da considerarsi nel complesso soddisfacente, con un utile netto di Euro 515.895, che, nell'ambito di un andamento tendenziale crescente, rappresenta il massimo di periodo. In considerazione della quota di partecipazione detenuta dal Comune di Arezzo, il dividendo di spettanza dell'Ente assomma ad Euro 103.179,06. Il valore della produzione cresce di una percentuale pari al 2,27%, passando da Euro 32.431.074 ad Euro 33.168.717 (per un differenziale di Euro +737.643), trainato dai ricavi delle vendite e prestazioni in aumento del 2,55%.
I costi operativi crescono in misura meno che proporzionale rispetto ai ricavi, in misura dell'1,40% rispetto all'esercizio precedente, passando da Euro 31.974.918 ad Euro 32.423.507, per una differenza di E. 448.589.
Le valutazioni già espresse in merito all'andamento dei risultati economici, trovano conferma nell'andamento degli indici reddituali, rispetto ai quali si registrano performance in aumento da parte di ROE (redditività del capitale proprio), ROI (redditività del capitale investito) e ROS (redditività delle vendite).
Alla luce dei presupposti giuridico-amministrativi sopra delineati nonché del rispetto delle condizioni di cui all'art. 20, comma 2, del D. Lgs. 175/2016, nell'ambito della revisione straordinaria delle partecipazioni ai sensi dell'art. 24 del d.lgs. n.175/2016, il Consiglio Comunale con deliberazione n. 116/2017 aveva previsto per A.F.M. S.p.A. il mantenimento della partecipazione senza prevedere interventi di razionalizzazione. Tale impostazione è stata confermata anche nei successivi piani di razionalizzazione di cui alle deliberazioni Consiglio comunale n. 112/2018, n. 119/2019 n. 96/2020 e n. 176/2021.
Viene di seguito riportata la scheda di rilevazione per la revisione periodica delle partecipazioni relativa alla società AFM Spa, predisposta in base al modello pubblicate dal MEF-Dipartimento del Tesoro l'08/11/2022.
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A.I.S.A. S.P.A. (IN LIQUIDAZIONE)
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A.I.S.A. (Arezzo Impianti e Servizi Ambientali) S.p.A. è nata come società per azioni a prevalente capitale pubblico del Comune di Arezzo, sulla base di quanto previsto dall'art. 22 della previgente L. 142/1990. La costituzione della società, autorizzata con delibera consiliare n° 279 del 23/10/1996 è formalmente avvenuta con atto pubblico in data 19/12/1996.
Successivamente, con deliberazione C.C. n. 223 del 18/7/2003 fu autorizzata la cessione di una quota di capitale sociale di A.I.S.A. S.p.A., pari all'11,09%, già appartenente al Comune di Arezzo, in favore dei Comuni dell'ex Bacino XI (Valdichiana aretina), mediante cessione delle azioni medesime a titolo gratuito; la predetta cessione trovava fondamento nel riconoscimento, da parte dell'Amministrazione comunale di Arezzo, di quota-parte del contributo statale a suo tempo erogato in favore di tutto il Bacino XI per la realizzazione dell'attuale impianto di termovalorizzazione di S. Zeno.
Con atto pubblico del 27/12/2012 è stata operata la scissione societaria, in forma proporzionale, di A.I.S.A. S.p.A., dando vita alla società AISA IMPIANTI S.p.A., rispetto al cui approfondimento facciamo rinvio al relativo paragrafo.
Dando attuazione a quanto stabilito nel piano di razionalizzazione approvato con deliberazione di Consiglio comunale n. 96/2020, in data 29 novembre 2021 l'assemblea straordinaria dei soci di A.I.S.A. S.p.A. ha deliberato lo scioglimento anticipato della società e la messa in liquidazione volontaria della stessa, nominando il liquidatore. L'esito dell'azione di razionalizzazione è stato quindi segnalato nella deliberazione di Consiglio comunale n. 176/2021, di approvazione della revisione periodica per l'anno 2021.
Il Codice civile delinea le funzioni degli organi sociali nella fase di liquidazione al fine del suo perfezionamento. Durante la liquidazione, i liquidatori hanno il potere di compiere tutti gli atti utili per la liquidazione della società. Essi debbono adempiere i loro doveri con la professionalità e diligenza richieste dalla natura dell'incarico e la loro responsabilità per i danni derivanti dall'inosservanza di tali doveri è disciplinata secondo le norme in tema di responsabilità degli amministratori (art. 2489 c.c.). In particolare, spetterà al Liquidatore nominato dall'assemblea straordinaria dei soci procedere alla dismissione delle attività residue (tra cui le partecipazioni detenute) per soddisfare con il ricavato i creditori sociali e, residualmente, ritornare ai soci stessi l'eventuale differenza positiva nei tempi e nei modi più adeguati a salvaguardare i valori patrimoniali di questo Ente. Completata la liquidazione del patrimonio sociale con la conversione in denaro dell'attivo, i liquidatori devono redigere il bilancio finale di liquidazione (art. 2492 c.c.), indicando la parte spettante a ciascun socio nella divisione dell'attivo (c.d. piano di riparto). Il procedimento di liquidazione si chiude con la cancellazione della società. Approvato il bilancio finale di liquidazione, i liquidatori devono chiedere la cancellazione della società dal registro delle imprese (art. 2495). Secondo le "Norme di comportamento del collegio sindacale di società non quotate" approvate dal CNDCEC del dicembre 2020, l'organo di controllo, nell'ambito della propria attività di vigilanza sul rispetto della legge e dei principi di corretta amministrazione, vigila, altresì, sulla procedura di scioglimento e di liquidazione della società. A differenza dell'organo amministrativo, che cede il passo al liquidatore, nel corso della liquidazione il Collegio sindacale rimane quindi in carica nelle sue funzioni di organo di controllo, svolgendo le proprie funzioni di vigilanza ed esercita i propri poteri, tenuto conto del particolare status e delle mutate finalità della società. Pertanto, l'organo verifica che il liquidatore:
- rispetti i criteri in base ai quali deve svolgersi la liquidazione e i poteri ad esso conferiti dall'assemblea;
- prosegua l'attività d'impresa solo se a tal fine autorizzato dall'assemblea;
- rediga gli eventuali bilanci intermedi (annuali) di liquidazione;
- rediga il bilancio finale di liquidazione e depositi eventuali somme non riscosse;
- chieda la cancellazione della società.
Nell'ambito della procedura di realizzo delle attività detenute, comprensive di una quota pari al 6,818% di SEI Toscana S.r.l., il liquidatore ha proceduto nel corso del 2022 alla cessione di una quota pari al 6,80% alla società IREN Ambiente Toscana S.p.A., già facente parte della compagine sociale di SEI Toscana, mentre per la definitiva cessione della residua quota di Euro 8.089,56 (corrispondente allo 0,0107% del capitale) è richiesta idonea autorizzazione da parte di ATO Toscana Sud. In relazione all'andamento delle operazioni di realizzo, ricorrendone le condizioni, il liquidatore ha proceduto ad una prima distribuzione del patrimonio netto quale acconto della liquidazione ai sensi dell'art. 2491 c.c. Il bilancio chiuso al 31/12/2021 di AISA Spa registra una perdita di Euro 656.614, rispetto alla quale, su proposta del Liquidatore, l'assemblea ha deliberato il rinvio alla chiusura della liquidazione.
La società A.I.S.A. S.p.A., la cui fase di liquidazione è in itinere ed esiterà - come già deliberato - nel conseguente scioglimento anticipato, non necessita, ipso facto, di una ulteriore valutazione in ordine al mantenimento o all'intrapresa di azioni di razionalizzazione. Pertanto, le informazioni ricognitorie contenute nella scheda di rilevazione assumono un valore eminentemente informativo, come anche previsto dalle istruzioni pubblicate dal Ministero per l'Economia e le Finanze.
Il Codice civile non fissa la durata di una procedura di liquidazione societaria, attribuendo ai liquidatori il potere di compiere tutti gli atti utili per la liquidazione della società (art. 2489 c.c.). Nel rispetto dei poteri e delle funzioni attribuiti al liquidatore, per quanto di competenza l'Amministrazione vigilerà affinché non venga comunque a determinarsi un eccessivo prolungamento temporale della procedura.
Viene di seguito riportata la scheda di rilevazione per la revisione periodica delle partecipazioni relativa alla società AISA Spa, predisposta in base al modello pubblicate dal MEF-Dipartimento del Tesoro l'08/11/2022.
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A.T.A.M. S.P.A.
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A.T.A.M. S.p.A., storica azienda speciale del Comune di Arezzo, nata nel 1968 per la gestione del trasporto pubblico locale urbano, è stata riconfigurata nel 2007 come società in house providing a socio unico, ai sensi della disciplina comunitaria vigente in materia. A seguito della predetta trasformazione A.T.A.M. ha ceduto l'originario "ramo d'azienda" afferente alla gestione del trasporto pubblico locale urbano ed ha focalizzato le proprie strategie di servizio nel settore relativo alla gestione della rete dei parcheggi e delle aree di sosta a pagamento del Comune di Arezzo, coadiuvando, altresì, l'Ente socio unico nella gestione delle attività connesse alla mobilità urbana che più direttamente hanno collegamento con il sistema dei parcheggi e della sosta in ambito urbano. Il Comune di Arezzo possiede il 99,92% del capitale sociale, mentre il rimanente 0,08% è rappresentato da "azioni proprie" della società, residuate dalla completa ripubblicizzazione in house del 2007 e già possedute da ex dipendenti della società.
Un cenno va fatto anche con riferimento alla commessa di pubblico servizio per la gestione parcheggi ed aree di sosta a pagamento, di cui la società in house providing è titolare e gestore, in diritto di esclusiva, per conto del Comune di Arezzo, con affidamento effettuato con deliberazione di Consiglio Comunale n. 147 del 15/12/2006.
In relazione a quanto previsto dall'art. 34, commi 20 e ss. del decreto-legge n. 179/2012 e s.m.i., con cui il legislatore ha inteso disciplinare una nuova procedura generale da applicare in materia di affidamento, in regime di esclusiva, dei servizi pubblici locali di rilevanza economica, con deliberazione di G.C. n. 141 del 2 aprile 2014 è stata approvata l'apposita Relazione prevista dalla citata normativa, che dava conto delle ragioni e della sussistenza dei requisiti previsti dall'ordinamento europeo per la forma di affidamento prescelta e definiva i contenuti specifici degli obblighi di servizio pubblico e di servizio universale, indicando espressamente (qualora previste) le eventuali compensazioni economiche.
Il nuovo affidamento del servizio di "gestione parcheggi ed aree di sosta a pagamento e delle attività ad esso collaterali ed accessorie (infomobilità, bikesharing, sistema di pagamento integrato, gestione centralizzata dei parcheggi e altre meglio specificate nel contratto di servizio)", in favore della società "in house providing" A.T.A.M. S.p.A., è stato disposto con deliberazione consiliare n. 168 del 20/11/2014. La durata della concessione è stata individuata in 20 anni, in relazione al tempo mediamente occorrente per l'ammortamento degli investimenti attuati, previa predisposizione del contratto di servizio e relativi allegati.
A.N.AC., riscontrata la presenza dei requisiti richiesti dalla vigente normativa e dalle proprie "Linee guida n. 7" per l'iscrizione nell'elenco di cui all'art. 192 del d.lgs. n. 50/2016, ha proceduto all'iscrizione di A.T.A.M. S.p.A. nell'elenco delle società "in house" in data 13/06/2019.
A.T.A.M. S.p.A. si connota come società in house del socio unico Comune di Arezzo, affidataria del servizio pubblico di gestione dei parcheggi e delle aree di sosta a pagamento ed attività collaterali ed accessorie, svolte nel territorio dell'Ente. L'affidamento è stato approvato dal Consiglio Comunale con deliberazione n. 168 del 20/11/2014, ai sensi dell'art. 34, commi 20 e ss. del decreto legge n. 179/2012 e s.m.i., La durata dell'affidamento è individuata in 20 anni.
Si riporta di seguito l'art. 2 dello statuto:
- In conformità a quanto previsto dall'art. 4, commi da 1 a 4 del Dlgs. n. 175/16, la Società ha come oggetto sociale esclusivo le seguenti attività:
- la gestione del servizio parcheggi a pagamento e stradali, sia di superficie che sotterranei o sopraelevati ovvero in qualsivoglia altra modalità tecnica realizzati;
- la progettazione e realizzazione di parcheggi sotterranei e sopraelevati nonché di parcheggi scambiatori;
- la gestione di altri eventuali servizi pubblici locali, ancorché in forma convenzionata o associata tra più Enti locali, nelle forme consentite dalle vigenti normative pubblicistiche e settoriali, afferenti attività e funzioni riconducibili alle esigenze di mobilità urbana e di funzionalità delle reti stradali di competenza dei citati Enti locali e/o di ogni altra attività connessa o strumentale;
- la gestione di servizi di trasporto pubblico locale, con qualunque mezzo effettuati, affidati con le modalità e nel rispetto dei vincoli imposti dalle disposizioni generali e settoriali, di tempo in tempo vigenti;
- altre attività economiche accessorie, purché direttamente strumentali alle attività e/o alle funzioni amministrative degli enti locali soci, coerenti con l'oggetto sociale fondamentale e comunque di entità economica non prevalente in relazione ai servizi pubblici locali gestiti in autoproduzione, ai sensi e per gli effetti delle normative vigenti e delle direttive comunitarie di riferimento;
- altre attività economiche, ancorché di libero mercato, strumentali e/o congiunte rispetto a quelle precedenti, purché rientranti nei limiti quali-quantitativi dell'attività "extra moenia" di cui al successivo art. 3.
- La società, può assumere e concedere agenzie, commissioni, rappresentanze, con o senza deposito e mandati; acquistare, utilizzare e trasferire brevetti e altre opere dell'ingegno umano, compiere ricerche di mercato, di customer satisfaction ed elaborazioni di dati per conto proprio e per conto di terzi, concedere e ottenere licenze di sfruttamento commerciale nonché compiere tutte le operazioni commerciali, finanziarie, mobiliari e immobiliari, necessarie o utili per il raggiungimento degli scopi sociali, previa autorizzazione degli Enti Locali soci, con l'esclusione dello svolgimento di attività finanziarie nei confronti del pubblico e delle altre attività oggetto di riserva di legge ai sensi del Dlgs. n. 385/1993 e del Dlgs. n. 58/1998.
- Vendita di materiale editoriale di interesse turistico, sia direttamente che attraverso il proprio punto vendita;
- La tipologia e le modalità di esecuzione dei servizi affidati a titolo principale dovranno risultare da apposito Contratto o convenzione di Servizio.
- La Società deve svolgere oltre l'80% della propria attività, di cui al primo comma, a favore dei soci pubblici. Ai fini del presente atto, per "soci pubblici" si intendono le pubbliche amministrazioni così come definite all'art. 2, comma 1, lettera a) del T.U. 175/2016 e s.m.i..
- L'Organo di Amministrazione attesta, mediante apposita relazione, inviata ai soci pubblici entro il 31 marzo di ogni anno, la misura dell'attività realizzata dalla Società nell'esercizio precedente per conto degli Enti Locali soci, individuandone anche la percentuale nell'ambito dell'attività complessiva della Società.
- La produzione ulteriore di attività, purché inferiore al 20% (venti per cento) nel rispetto del limite di cui al precedente comma 4, potrà essere effettuata dalla Società nello svolgimento di attività e servizi a favore di soggetti terzi, purché riconducibili all'oggetto sociale ancorché non principale. In ogni caso, dette attività sono consentite previa autorizzazione e/o accordo con gli Enti Locali soci, e a condizione che le stesse permettano di conseguire economie di scala o altri recuperi di efficienza sul complesso dell'attività principale.
- Le predette finalità dovranno essere perseguite salvaguardando i principi di efficienza, economicità ed efficacia. Del conseguimento di tali presupposti e delle necessarie economie di scala o recuperi di efficienza, di cui al comma precedente, gli amministratori dovranno dare documentata dimostrazione in sede di decisione assembleare.
- Le percentuali di cui ai punti 4 e 6 del presente articolo saranno calcolate secondo le modalità indicate dall'art. 5.
In conformità a quanto stabilito dall'art. 11 del d.lgs. n. 175/2016, la Società è attualmente amministrata da un amministratore unico, nominato dal Comune di Arezzo. Nel 2021, il numero medio di dipendenti riscontrato per A.T.A.M. S.p.A. è pari a 13 unità.
Il bilancio d'esercizio al 31/12/2021 chiude con un risultato d'esercizio positivo per 103.134 euro, in crescita rispetto al risultato conseguito nel 2020, pari a 35.203 euro, in conseguenza del recupero dei margini di redditività dei singoli parcheggi determinato dall'alleggerimento graduale delle prescrizioni legate all'emergenza COVID-19 che, precludendo di fatto la mobilità urbana, avevano conseguentemente determinato considerevoli effetti anche rispetto al servizio parcheggi e, di riflesso, sui proventi della società.
Nei contributi in conto esercizio sono contabilizzati contributi regionali per la realizzazione del parcheggio multipiano Mecenate, contributi Covid come stabiliti dalle disposizioni normative emergenziali e contributi GSE per impianti fotovoltaici:
L'ammontare dei contributi in conto esercizio risulta pari al 5% del fatturato complessivo ed il valore da essi assunto non risulta ad ogni modo determinante rispetto al criterio di cui all'art. 20, comma 2, lett. d) del d.lgs. n. 175/2016.
Nel corso del 2021, anche i costi della produzione nel loro complesso sono incrementati passando da Euro 2.819.819 ad Euro 3.225.721, con un tasso di incremento comunque inferiore a quello riscontrato per i ricavi caratteristici.
I principali indici reddituali mostrano per il 2021 un miglioramento rispetto al precedente anno, in cui si erano fatti sentire gli effetti connessi all'emergenza pandemica da COVID-19 e che si sono manifestati, sebbene in tono minore, anche nel corso del 2021.
Alla luce dei presupposti giuridico-amministrativi sopra delineati nonché del rispetto delle condizioni di cui all'art. 20, comma 2, del D. Lgs. 175/2016, nell'ambito della revisione straordinaria delle partecipazioni ai sensi dell'art. 24 del d.lgs. n.175/2016, il Consiglio Comunale con deliberazione n. 116/2017 aveva previsto per A.T.A.M. S.p.A. il mantenimento della partecipazione senza prevedere interventi di razionalizzazione. Tale impostazione è stata confermata anche nei successivi piani di razionalizzazione di cui alle deliberazioni Consiglio comunale n. 112/2018, n. 119/2019 n. 96/2020 e n. 176/2021.
Viene di seguito riportata la scheda di rilevazione per la revisione periodica delle partecipazioni relativa alla società ATAM Spa, predisposta in base al modello pubblicate dal MEF-Dipartimento del Tesoro l'08/11/2022.
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AISA IMPIANTI S.P.A.
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La società AISA Impianti S.p.A nasce nel 2012 a seguito di un'operazione straordinaria di "scissione proporzionale" di AISA S.p.A. – società a suo tempo titolare della gestione del ciclo dei rifiuti nel Comune di Arezzo e affidataria anche dell'analogo appalto per alcuni Comuni della Valdichiana aretina, peraltro già presenti sin dal 2004, seppur con quote minori, nella compagine societaria – stabilita con deliberazione di Consiglio Comunale n. 134 del 15/10/2012.
La Società è stata formalmente costituita in data 27/12/2012 ed iscritta nel Registro delle Imprese di Arezzo, in data 02/01/2013.
AISA Impianti S.p.A. si qualifica, allo stato, come società operativa, avente quale "core business" della propria attività economico-industriale il trattamento dei rifiuti urbani ed assimilati, attraverso l'utilizzo dell'impianto di recupero integrale dei rifiuti di San Zeno, ubicato in loc. San Zeno di Arezzo.
Le attività di trattamento che vengono svolte sono le seguenti:
- Selezione meccanica del rifiuto urbano indifferenziato;
- Incenerimento con recupero energetico della parte combustibile del rifiuto selezionato;
- Compostaggio della frazione organica da raccolta differenziata per la produzione di fertilizzante consentito in agricoltura biologica.
Attraverso l'impianto integrato di San Zeno l'azienda tratta, quindi, rifiuti urbani ed assimilati, derivanti in gran parte dalla raccolta indifferenziata e per il resto dalla differenziata.
I reparti di termovalorizzazione e di compostaggio, integralmente dedicati alle attività di recupero sono stati individuati dal ministero dell'Ambiente fra quelli di interesse strategico nazionale per la copertura del fabbisogno nazionale di trattamento dei rifiuti urbani.
Attualmente i flussi di rifiuti sono garantiti principalmente da convenzioni con l'Autorità di Ambito Toscana Sud che ha individuato l'impianto integrato di San Zeno quale polo tecnologico comprensoriale per il conferimento dei rifiuti urbani raccolti sul territorio dall'Autorità, e, per una quota sempre maggiore, da conferimenti extra ambito ovvero proveniente da territori che non rientrano nell'area di ambito ATO Toscana Sud.
Alla chiusura dell'esercizio 2021, relativamente alle convenzioni dei reparti di selezione, termovalorizzazione e compostaggio, sottoscritte fra AISA e l'Autorità, le scadenze erano le seguenti:
- convenzione del termovalorizzatore: 08.07.2027;
- convenzione della linea di selezione meccanica: 04.10.2028;
- convenzione della linea di compostaggio: 04.10.2028.
Si riporta di seguito l'art. 4 dello statuto:
- La società ha per oggetto la gestione dei pubblici servizi di igiene urbana di competenza degli enti locali relativi alle seguenti attività:
- raccolta e trasporto dei rifiuti urbani e assimilati e rifiuti speciali;
- raccolta differenziata e trasporto a recupero o riciclaggio dei rifiuti solidi urbani, dei rifiuti di imballaggi e di tutti quelli potenzialmente recuperabili come materie prime e come componenti di energia;
- spazzamento delle aree pubbliche, quali strade, piazze, mercati, aree a verde e servizi collaterali;
- manutenzione dell'arredo urbano in generale;
- gestione degli impianti pubblici di selezione e di recupero di materiali, di compostaggio e di incenerimento con recupero, produzione e/o cessione e/o distribuzione di energia da fonti rinnovabili, sotto qualsiasi forma, nonché di stoccaggio provvisorio e di discarica, e di trattamento dei rifiuti solidi urbani e speciali assimilati.
- gestione di attività collaterali al trattamento dei rifiuti, quali, ad esempio, la produzione e vendita di fertilizzanti prodotti principalmente dal recupero dei rifiuti organici da raccolta differenziata, la produzione e vendita di biocombustibili derivanti da rifiuti;
- La società può altresì svolgere, anche per conto terzi, attività di trasporto merci e attività complementari, accessorie e ausiliarie alle attività istituzionali nel settore igienico e ambientale della gestione di impianti e di servizi relativi al segmento dei rifiuti, delle acque reflue e dell'aria.
- gestione dei servizi di raccolta e trasporto a recupero o allo smaltimento finale di rifiuti speciali non assimilati agli urbani e di rifiuti pericolosi;
- gestione dei servizi di raccolta e trasporto a recupero di imballaggi e di rifiuti di imballaggi;
- gestione di impianti di pretrattamento e di trattamento per lo smaltimento o il recupero di materie prime e/o di energia dei rifiuti speciali non assimilati agli urbani e dei rifiuti pericolosi;
- gestione di impianti e di servizi per la depurazione delle acque reflue urbane e per la tutela delle acque, del suolo e dell'aria e di quelli agli stessi complementari e collaterali;
- organizzazione e gestione di azioni mirate alla sensibilizzazione dell'utenza sulla riduzione e la razionalizzazione della produzione e raccolta dei rifiuti solidi urbani, anche attraverso campagne di informazione e formazione nonché di finanziamento di studi, progetti e ricerche volte alla riduzione del problema dello smaltimento dei rifiuti solidi urbani;
- organizzazione e gestione di corsi per la diffusione e l'applicazione delle conoscenze scientifiche, tecnologiche, gestionali e organizzative nei settori di proprio interesse;
- La società potrà inoltre fornire:
- prestazioni di consulenza, assistenza e servizi nei settori dell'igiene ambientale, della tutela delle acque e dell'aria e della difesa del suolo volti all'elaborazione di studi e di progettazioni specialistiche di proprio interesse, o commissionate da soggetti terzi, richiedenti specifiche competenze scientifiche, tecnologiche, gestionali e organizzative;
- attività di progettazione, realizzazione, gestione e commercializzazione di prodotti e servizi informatici ed interattivi;
- consulenza a favore di Enti Pubblici, Società a capitale pubblico e privato, strutture e società private a finalità pubblica nell'ambito della organizzazione, riorganizzazione e attivazione dei servizi da rendere ai cittadini.
- La realizzazione dell'oggetto sociale può essere perseguita anche per mezzo di società controllate o collegate delle quali la società può promuovere la costituzione o nelle quali può assumere delle partecipazioni.
- La società potrà costituire, con altre società ed enti, dei raggruppamenti temporanei di impresa al fine di partecipare a gare, concorsi, appalti e licitazioni private effettuate da enti pubblici per l'affidamento di servizi rientranti nell'oggetto della propria attività.
- La società potrà compiere tutte le operazioni ritenute necessarie o utili per il conseguimento dell'oggetto sociale e a tal fine potrà, a titolo esemplificativo:
- compiere operazioni immobiliari, mobiliari, commerciali, industriali, finanziarie e di vendita di servizi comunque collegate all'oggetto sociale, ad eccezione della intermediazione in valori mobiliari e dell'esercizio delle attività disciplinate dalla legge 2.1.1991, n. 1;
- prestare garanzie reali o personali, anche a favore di terzi.
La società è attualmente amministrata da un consiglio composto da tre membri, nominati con delibera assembleare derogatoria alla regola dell'amministratore unico approvata in conformità a quanto stabilito dall'art. 11, comma 3, d.lgs. n. 175/2016 Al 31/12/2021, il numero di dipendenti riscontrato per AISA Impianti. S.p.A. era pari a 41 unità.
AISA Impianti S.p.A ha chiuso il bilancio 2021 con un utile di esercizio pari ad euro 428.686, in incremento del 72,74% rispetto all'anno precedente, quando il risultato positivo si era attestato su un valore di euro 248.172 ed in crescita rispetto ai valori attesi previsti in fase di aggiornamento del Piano industriale, approvato in sede assembleare nella seduta del 19/11/2021 in cui si prevedeva un risultato d'esercizio positivo prospettico pari a euro 334.000.
L'ammontare dei contributi in conto esercizio risulta pari allo 0.06% del fatturato complessivo ed il valore da essi assunto non risulta ad ogni modo determinante rispetto al criterio di cui all'art. 20, comma 2, lett. d) del d.lgs. n. 175/2016.
I costi operativi rilevati nell'esercizio 2021 si riducono rispetto al 2020 passando da euro 11.904.149 ad euro 11.653.892 (-2,10%, per una differenza di euro 250.257 in termini assoluti).
Analizzando gli indicatori economici, osserviamo un incremento della redditività del capitale propri, con il ROE che si avvicina all'unità. Anche la redditività del capitale investito evidenzia un leggero aumento passando dall'1,16% all'1,23%. Più marcato è l'incremento della redditività delle vendite segnalato dal ROS, che passa da 5,65% a 7,48%.
Nell'ambito della revisione straordinaria delle partecipazioni ai sensi dell'art. 24 del d.lgs. n.175/2016, il Consiglio Comunale con deliberazione n. 116/2017 aveva previsto per AISA Impianti S.p.A. il mantenimento della partecipazione senza prevedere interventi di razionalizzazione. Tale impostazione è stata confermata anche nei successivi piani di razionalizzazione di cui alle deliberazioni Consiglio comunale n. 112/2018, n. 119/2019 n. 96/2020 e n. 176/2021.
Viene di seguito riportata la scheda di rilevazione per la revisione periodica delle partecipazioni relativa alla società AISA Impianti Spa, predisposta in base al modello pubblicate dal MEF-Dipartimento del Tesoro l'08/11/2022.
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AREZZO CASA S.P.A.
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Arezzo Casa S.p.A., società per azioni a capitale interamente pubblico, è stata costituita in data 30/12/2003 e iscritta nel Registro delle Imprese il 22/01/2004. Il Comune di Arezzo ha espresso la propria volontà di procedere alla costituzione della società, con deliberazione di Consiglio Comunale n. 371 del 18/12/2003. L'effettiva entrata in attività della società è avvenuta il 1° marzo 2004, in coincidenza con la cessazione dell'A.T.E.R., i cui residui rapporti giuridico-economici sono transitati ad Arezzo Casa. Il Comune di Arezzo detiene una partecipazione azionaria pari al 33,34%.
In attuazione dei principi contenuti nella L.R.77/1998, Arezzo Casa gestisce tutti gli alloggi di edilizia residenziale pubblica esistenti nell'ambito territoriale corrispondente alla Provincia di Arezzo (attraverso il ricorso alla convenzione per esercizio in livello ottimale di funzioni e servizi, ex art. 33 TUEL, denominata "LODE"). Il rapporto di gestione è disciplinato mediante la stipula di un Contratto di Servizio che disciplina i rapporti tra i Comuni affidanti, rappresentati nel LODE, e la società.
La società è configurata secondo il modello "in house" e, ai sensi dell'art. 16, comma 2, lettera c) del Testo unico sulle società partecipate è stato sottoscritto il patto parasociale tra i soci al fine di disciplinare l'esercizio del controllo analogo congiunto. A.N.AC., riscontrata la presenza dei requisiti richiesti dalla vigente normativa e dalle proprie "Linee guida n. 7" per l'iscrizione nell'elenco di cui all'art. 192 del d.lgs. n. 50/2016, ha proceduto all'iscrizione di Arezzo Casa S.p.A. nell'elenco delle società "in house" in data 11/02/2022.
Secondo quanto previsto dall'art. 4 dello Statuto di Arezza Casa Spa, la società ha lo scopo di svolgere, secondo le direttive impartite dal LODE e nel rispetto dei contratti di servizio, le seguenti attività:
- funzioni attinenti al recupero, alla manutenzione e alla gestione amministrativa del patrimonio destinato all'Edilizia Residenziale Pubblica in proprietà dei Comuni e del patrimonio loro attribuito a sensi dell'art. 3, primo comma, della L.R.T. 3 novembre 1998 n. 77, nonché quelle attinenti a nuove realizzazioni, secondo i contratti di servizio stipulati con la Conferenza d'ambito ottimale LODE e con i singoli Comuni che ne sono soci;
- tutte o parte delle funzioni individuate all'art. 4, primo comma, della L.R.T. 3 novembre 1998, n. 77, secondo i contratti di servizio stipulati con la Conferenza LODE e con i singoli Comuni che ne sono soci;
- le procedure necessarie per l'acquisizione, la cessione, la realizzazione, la gestione, comprese le attività di manutenzione ordinaria e straordinaria, del nuovo patrimonio edilizio, abitativo e non, proprio della Società ovvero dei Comuni associati e di altri soggetti, pubblici e privati, secondo appositi contratti di servizio o altri negozi di natura privatistica;
- gli interventi di recupero e di ristrutturazione urbanistica, per l'attuazione di piani attuativi e di recupero, e di altri programmi di intervento edilizio comunque denominati, comprese le opere di urbanizzazione primaria e secondaria, in attuazione delle direttive di LODE ovvero dei singoli Comuni associati ovvero di altri soggetti pubblici e privati;
- progettazione, finanziamento, acquisizione, cessione, realizzazione, ristrutturazione, manutenzione e gestione di immobili destinati ad edilizia residenziale e non, anche convenzionata, per conto della conferenza LODE e dei Comuni associati, di altri soggetti pubblici e privati, di cooperative edilizie;
- progettazione, finanziamento, acquisizione, cessione, realizzazione, ristrutturazione, manutenzione e gestione di immobili, per conto proprio o di terzi soggetti pubblici e privati, destinati alla soddisfazione della domanda di edilizia convenzionata e di alloggi destinati al mercato delle locazioni a canone convenzionato o concordato, secondo la legislazione vigente;
- realizzazione di tutti gli interventi di manutenzione ordinaria estraordinaria e quant'altri siano necessari sul patrimonio proprio, su quello conferito in gestione da altri soggetti e su quello realizzato o comunque acquisito direttamente o in favore di altri soggetti pubblici e privati;
- esecuzione delle direttive di LODE relative alla valorizzazione economica del patrimonio immobiliare abitativo e non abitativo dei Comuni soci, anche mediante la costituzione di fondi immobiliari aperti e chiusi, ed ogni altra consentita dalle vigenti leggi;
- altri interventi ed attività di trasformazione urbana, in esecuzione delle direttive di LODE, compresa la progettazione, il finanziamento, la ricerca di risorse pubbliche e private e quant'altro necessario e strumentale, in favore dei Comuni associati ed altri soggetti pubblici e privati;
- tutte le attività di servizio strumentali o connesse alla realizzazione dei compiti di cui alle precedenti lettere, quali, a titolo meramente esemplificativo e non esaustivo, raccolta, elaborazione e gestione di dati inerenti la domanda e l'offerta di immobili di edilizia residenziale e non sia per conto della Conferenza LODE che per conto dei Comuni Soci o per conto di terzi secondo appositi contratti di servizio o altri negozi di natura privatistica e nel rispetto della normativa in materia di riservatezza dei dati; la formazione del personale in relazione alle materie necessarie ed utili all'efficiente svolgimento delle attività sopra elencate; la fornitura di servizi agli utenti degli immobili secondo appositi contratti di servizio o altri negozi di natura privatistica.;
- studio e predisposizione delle tipologie di procedimento, di modulistica e di ogni altra documentazione che si renda necessaria, relativamente agli interventi da realizzarsi nel settore dell'edilizia residenziale pubblica, alle scadenze e secondo le disposizioni nazionali e regionali;
- predisposizione e gestione degli adempimenti tecnico – amministrativi nel settore dell'edilizia residenziale pubblica, di competenza dei Comuni, nei modi e nei limiti stabiliti dai contratti di servizio.
La società è attualmente amministrata da un consiglio composto da cinque membri, rappresentativi del Comune di Arezzo e dei territori delle quattro vallate della provincia, con delibera assembleare derogatoria alla regola dell'amministratore unico approvata in conformità a quanto stabilito dall'art. 11, comma 3, d.lgs. n. 175/2016.
Nel 2021, il numero medio di dipendenti di Arezzo Casa Spa è pari a 28 unità.
L'esercizio 2021 si è chiuso con un utile di 62.978 euro (in diminuzione di un valore pari a 98.632 euro. Riguardo al risultato conseguito, l'assemblea ordinaria dei soci ha deliberato la destinazione a riserva. A livello operativo, relativamente alla voce "Ricavi per vendite e prestazioni", i flussi derivanti dai ricavi per locazioni di immobili in concessione, che costituiscono la parte preponderante del valore della produzione.
Nell'ambito dei costi della produzione, pari ad euro 6.718.369, rileviamo un incremento rispetto al 2020 pari all'1,03%.
Di seguito sono riportati gli indici economici di Arezzo Casa Spa, la cui interpretazione deve in ogni caso tener conto della particolare natura (non economica) del servizio svolto e dei marcati tratti di socialità intrinseci nella conduzione del servizio di edilizia residenziali pubblica.
Alla luce dei presupposti giuridico-amministrativi sopra delineati nonché del rispetto delle condizioni di cui all'art. 20, comma 2, del D. Lgs. 175/2016, nell'ambito della revisione straordinaria delle partecipazioni ai sensi dell'art. 24 del d.lgs. n.175/2016, il Consiglio Comunale con deliberazione n. 116/2017 aveva previsto per Arezzo Casa S.p.A. il mantenimento della partecipazione senza prevedere interventi di razionalizzazione. Tale impostazione è stata confermata anche nei successivi piani di razionalizzazione di cui alle deliberazioni Consiglio comunale n. 112/2018, n. 119/2019 n. 96/2020 e n. 176/2021.
Viene di seguito riportata la scheda di rilevazione per la revisione periodica delle partecipazioni relativa alla società Arezzo Casa Spa, predisposta in base al modello pubblicate dal MEF-Dipartimento del Tesoro l'08/11/2022.
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AREZZO FIERE E CONGRESSI S.R.L.
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Arezzo Fiere e Congressi S.r.l., (Centro Affari e Convegni S.r.l., nella denominazione originaria), è una società operativa che si occupa della gestione delle strutture del polo espositivo aretino e dell'organizzazione di eventi fieristico-espositivi, in conformità con quanto previsto dall'art. 4, co. 7, d.lgs. n. 175/2016.
La società fu costituita il 04/12/1975 tra: C.C.I.A.A. di Arezzo, Banca Popolare dell'Etruria, Associazione degli Industriali della Prov. di Arezzo, Associazione dei Commercianti della Prov. di Arezzo, Associazione prov.le dell'Artigianato, Unione degli Agricoltori della Prov. di Arezzo, Federaz. Prov.le Coltivatori Diretti di Arezzo ed alcune imprese del territorio. L'adesione del Comune di Arezzo alla società risale al 15/10/1982. Successivamente, è entrata nella compagine sociale anche Regione Toscana (socio pubblico di riferimento) coordinandone gli investimenti nell'ambito del "Piano di rilancio dei Poli espositivi e congressuali".
In merito all'oggetto sociale, l'art. 2 dello statuto prevede che:
- Lo sviluppo dell'economia provinciale aretina e la valorizzazione degli aspetti artistici, culturali, ambientali e sociali del territorio utili alla sua promozione. A tal fine programma, armonizza, formula indirizzi per il raggiungimento di detto sviluppo, a mezzo l'utilizzo delle strutture immobiliari, mobiliari che essa possiede e non e dei servizi che da tali beni derivano. In particolare organizza mostre, fiere ed iniziative promozionali in Italia e all'estero, promuove ed ospita convegni di carattere economico, sociale, culturale, scientifico, artistico, sportivo, sindacale ecc, e procedure di selezione del personale di soggetti pubblici e privati gestendo in proprio e/o attraverso la concessione in uso a terzi le proprie strutture e relativi servizi per le attività connesse alle operazioni di cui sopra.
La società è attualmente amministrata da un C.d.A. composto da tre membri. Il numero di dipendenti riscontrato per Arezzo Fiere e Congressi al 31/12/2021 è pari a n. 11 unità (di cui 2 distaccate).
Il bilancio d'esercizio al 31/12/2021 di Arezzo Fiere e Congressi S.r.l. chiude con un risultato positivo pari ad Euro 118.627 a fronte di un utile di esercizio di Euro 125.042 conseguito nell'esercizio 2020. L'utile è stato accantonato a riserva. In termini di ricavi, gli esercizi 2021 e soprattutto 2020 sono stati fortemente incisi dagli effetti della crisi pandemica, risultando comunque superiori rispetto al valore delineato dal criterio di cui all'art. 20, comma 2, lettera e), TUSP (il valore particolarmente alto riferito al 2019 è ascrivibile agli effetti della cessione delle manifestazioni orafe al Gruppo IEG.
Sul fronte dei costi operativi, pari ad Euro 3.197.627, con la progressiva ripresa delle attività a seguito delle riaperture previste dalla normativa emergenziale, assistiamo ad un correlato incremento delle voci di spesa rispetto all'annualità 2020.
I principali indici reddituali mostrano per il 2021 un miglioramento rispetto al precedente anno, in cui si erano fatti sentire gli effetti connessi all'emergenza pandemica da COVID-19 e che si sono manifestati, sebbene in tono minore, anche nel corso del 2021.
Nell'ambito della revisione straordinaria delle partecipazioni ai sensi dell'art. 24 del d.lgs. n.175/2016, il Consiglio Comunale con deliberazione n. 116/2017 aveva previsto per Arezzo Fiere e Congressi s.r.l. il mantenimento della partecipazione senza prevedere interventi di razionalizzazione. Tale impostazione è stata confermata anche nei successivi piani di razionalizzazione di cui alle deliberazioni Consiglio comunale n. 112/2018, n. 119/2019 n. 96/2020 e n. 176/2021.
Viene di seguito riportata la scheda di rilevazione per la revisione periodica delle partecipazioni relativa alla società Arezzo Fiere e Congressi Srl, predisposta in base al modello pubblicate dal MEF-Dipartimento del Tesoro l'08/11/2022.
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AREZZO MULTISERVIZI S.R.L.
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Arezzo Multiservizi S.r.l. nasce nel 2007 quale società in house providing del Comune di Arezzo, ai sensi della disciplina comunitaria di riferimento, per la gestione del servizio cimiteriale integrato. Tale servizio è comprensivo della gestione delle operazioni cimiteriali previste dal DPR 285/90 (T.U. polizia mortuaria), dell'illuminazione votiva e della gestione dell'impianto di cremazione. I siti cimiteriali oggetto di gestione comprendono sia il cimitero cittadino principale (Carmassi), sia i 50 cimiteri extraurbani, oltre al cimitero monumentale di proprietà della Fraternita dei Laici, salvaguardato ai sensi dell'art. 104 del DPR 285/90 e del Regolamento approvato con DPR 803/1975, art. 105, benché sottoposto alla vigilanza dell'autorità sanitaria comunale ed utilizzato per i fabbisogni di sepoltura dello stesso Comune di Arezzo, sulla scorta di un contratto di servizio stipulato tra la società e Fraternita dei Laici.
L'affidamento è stato effettuato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 235 del 13.12.2007, con la quale fu approvata la riorganizzazione del complessivo servizio cimiteriale, con il passaggio dell'insieme unitario ed integrato delle varie fasi del servizio, nonché della gestione dei complessi immobiliari demaniali dei cimiteri e delle dotazioni patrimoniali strumentali, dalla preesistente gestione per assegnazione diretta alla Fraternità dei Laici al modello societario "in house" in favore della costituenda società Arezzo Multiservizi srl, ai sensi dell'allora vigente articolo 113, comma 5, lettera c) del Testo Unico degli Enti Locali D.Lgs. 267/2000 e s.m.i.. La scadenza prevista per l'affidamento è alla data del 31.12.2027. A.N.AC., riscontrata la presenza dei requisiti richiesti dalla vigente normativa e dalle proprie "Linee guida n. 7" per l'iscrizione nell'elenco di cui all'art. 192 del d.lgs. n. 50/2016, ha proceduto all'iscrizione di Arezzo Multiservizi S.r.l. nell'elenco delle società "in house" in data 20/02/2020.
Secondo quanto previsto dall'art. 2 dello Statuto di Arezzo Multiservizi Srl, la società ha per oggetto le seguenti attività:
- gestione del servizio cimiteriale, in regime autoproduzione interna, in favore degli enti pubblici soci e relativamente a tutte le varie fasi in cui esso si articola, con particolare riferimento a: inumazioni, esumazioni, tumulazioni, estumulazioni, traslazioni nell'ambito dei cimiteri di proprietà del demanio comunale ovvero degli enti soci, ivi comprese le connesse operazioni murarie, nonché le operazioni necessarie per attivare, gestire e manutenere l'illuminazione votiva;
- manutenzione ordinaria e straordinaria degli impianti cimiteriali (loculi, tombe murate in terra, ossari, ecc.) nonché delle aree cimiteriali affidate in gestione e di tutti i beni, mobili e immobili, strumentali all'espleta- mento del servizio, indipendentemente dal loro regime giuridico;
- realizzazione e/o implementazione del crematorio e gestione delle attività di cremazione e delle competenze connesse o collegate, in conformità delle vigenti disposizioni generali e speciali;
- operazioni di pulizia interna e sanificazione dei plessi cimiteriali e/o delle aree connesse, secondo le specifiche contenute nei contratti di servizio e nelle disposizioni in materia igienico-sanitaria, di tempo in tempo vigenti;
- progettazione e la realizzazione dei nuovi impianti cimiteriali, di ogni specie e tipologia, nel rispetto delle procedure e delle disposizioni vigenti di tempo in tempo;
- finanziamento e realizzazione di opere di nuova costruzione, ampliamento o di trasformazione dei siti cimiteriali affidati in gestione, nel rispetto delle vigenti disposizioni in materia;
- svolgimento di tutta l'attività amministrativa e tecnica inerente le funzioni di cui sopra e quelle di polizia mortuaria ed igienico-sanitarie, nonché di custodia e vigilanza, nelle forme e con le modalità che saranno stabilite dal contratto di servizio, delle aree e dei siti cimiteriali affidati;
- gestione di altri servizi pubblici locali, anche a rilevanza economica, attualmente gestiti dal socio Comune di Arezzo, nei limiti ammessi dalle vigenti disposizioni normative e regolamentari, nonché dai singoli ordina- menti degli enti pubblici soci ed affidanti;
- altre attività economiche accessorie, che non costituiscano attività per la produzione di beni e servizi strumentali all'attività degli enti locali soci, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 della Legge 248/2006 e s.m.i., purché direttamente strumentali ai pubblici servizi e/o alle funzioni amministrative degli enti soci, coerenti con l'oggetto sociale fondamentale e comunque di entità economica non prevalente in relazione ai servizi pubblici locali gestiti in autoproduzione, ai sensi e per gli effetti delle normative vigenti e delle direttive comunitarie di riferimento.
In conformità a quanto stabilito dall'art. 11 del d.lgs. n. 175/2016, la Società è attualmente amministrata da un amministratore unico, nominato dal Comune di Arezzo. Il numero di dipendenti riscontrato per Arezzo Multiservizi Srl al 31/12/2021 è pari a n. 25 unità.
Il bilancio di esercizio chiuso al 31/12/2021 presenta per Arezzo Multiservizi S.r.l. un risultato positivo pari ad Euro 85.325, rispetto al quale è stato deliberato l'accantonamento a riserva. L'esercizio 2021 registra un incremento dei ricavi operativi (+ 20% rispetto al medesimo aggregato 2020), attestandosi su valori pari ad E. 2.665.138, ascrivibile ad una correlata crescita di tutte le sue componenti.
Nei contributi in conto esercizio sono contabilizzati gli incentivi riconosciuti dal GSE sul primo impianto fotovoltaico realizzato sopra il blocco Carmassi del cimitero urbano. L'ammontare dei contributi in conto esercizio non risulta ad ogni modo determinante rispetto al criterio di cui all'art. 20, comma 2, lett. d) del d.lgs. n. 175/2016.
Di seguito sono riportati gli indici economici di Arezzo Multiservizi Srl, la cui interpretazione non può essere rimessa ad una stretta logica aziendalistica, ma deve evidentemente tener conto delle specificità del servizio svolto, con particolare riferimento alle determinanti esogene caratterizzanti il contesto in cui opera la società (tra cui l'andamento variabile del tasso di mortalità).
Nell'ambito della revisione straordinaria delle partecipazioni ai sensi dell'art. 24 del d.lgs. n.175/2016, il Consiglio Comunale con deliberazione n. 116/2017 aveva previsto per Arezzo Multiservizi S.r.l. il mantenimento della partecipazione senza prevedere interventi di razionalizzazione. Tale impostazione è stata confermata anche nei successivi piani di razionalizzazione di cui alle deliberazioni Consiglio comunale n. 112/2018, n. 119/2019 n. 96/2020 e n. 176/2021.
Viene di seguito riportata la scheda di rilevazione per la revisione periodica delle partecipazioni relativa alla società Arezzo Multiservizi Srl, predisposta in base al modello pubblicate dal MEF-Dipartimento del Tesoro l'08/11/2022.
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COINGAS S.P.A.
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COINGAS S.p.A. ha storicamente rappresentato l'azienda industriale tramite la quale è stata condotta l'azione di metanizzazione di buona parte della provincia di Arezzo: affidataria diretta del servizio pubblico di distribuzione del gas naturale nel territorio dei comuni soci, nasce nel 1980 con decreto del Prefetto, come consorzio tra Enti locali, per la realizzazione delle reti e la gestione del servizio distribuzione gas metano. Dall'1/1/2002, a seguito della delibera di trasformazione adottata ai sensi delle disposizioni normative introdotte dal D. Lgs. n. 164/2000 (c.d. Decreto "Letta" di recepimento delle direttive comunitarie) e di quanto stabilito in tema di trasformazione delle aziende speciali in società per azioni dall'art. 115 del D. Lgs. 267/2000, COINGAS S.p.A. ha assunto la veste giuridica di società per azioni.
Nell'anno 2010 COINGAS S.p.A. ha perfezionato un rilevante processo di aggregazione industriale tra utilities pubbliche al quale il Comune di Arezzo ha dato il via libera con la deliberazione C.C. n. 143 del 30/09/2010, prendendo atto di tutta una serie di accordi e contratti quadro, peraltro già previamente sottoscritti da parte della società ed avviati negli anni precedenti. Il processo di aggregazione ha riguardato COINGAS S.p.A. e le altre due società omologhe operanti nel comparto energetico dei bacini di Siena e Prato, rispettivamente INTESA S.p.A e CONSIAG S.p.A. L'aggregazione ha dato luogo ad un gruppo di dimensioni sovra provinciali, facente capo ad una holding, gestore delle infrastrutture di rete dell'intero bacino sovra provinciale di riferimento, ESTRA S.r.l., successivamente trasformata in società per azioni (oggi, quindi, Estra SpA).
Oggi COINGAS S.p.A. si configura come una società finanziaria di amministrazione della partecipazione nel gruppo societario che fa capo ad Estra SpA, unitamente alle consorelle di Siena (Intesa SpA) e di Prato (Consiag SpA).
L'oggetto sociale di COINGAS Spa esprime la sua connotazione quale società di partecipazione (holding). Accanto all'attività principale, sono enucleate altre attività riconducibili a servizi di interesse generale, attualmente non operativi, per i quali è in corso una analisi di fattibilità da parte della società.
Si riporta di seguito l'art. 2 dello statuto:
- La Società ha per oggetto principale l'assunzione, sia diretta che indiretta, di interessenze e partecipazioni in altre società, imprese, consorzi o altre forme associative previste dalla legge ovvero la costituzione di società dalla stessa controllata aventi oggetto analogo, affine o connesso al proprio, sia italiane che estere. Nel rispetto di quanto previsto dal comma 1, costituiscono altresì attività rientranti nell'oggetto sociale:
- la vendita del gas per usi plurimi, la produzione, il trasporto, il trattamento e la distribuzione;
- la produzione di energia da fonti rinnovabili e assimilate e la loro utilizzazione e/o vendita nelle forme consentite dalla legge;
- la gestione dei servizi cimiteriali, di telecomunicazioni, di illuminazione pubblica, di impianti termici e di altri servizi a rete;
- lo svolgimento di ogni altro servizio o attività accessoria, complementare e/o sussidiaria rispetto ai servizi la cui gestione è stata affidata alla società;
- la progettazione, la realizzazione e la gestione di impianti e mezzi e di opere di pubblica utilità;
- la conduzione di studi, ricerche, consulenze, assistenza tecnica nell'ambito dei suddetti servizi, agli enti soci;
- lo svolgimento, anche per conto di terzi, di tutte le attività di ricerca, programmazione e promozione relative ai servizi di cui sopra.
- Essa potrà inoltre assumere la gestione di altri servizi pubblici locali che i comuni soci intenderanno affidarle. Potrà inoltre compiere tutte le attività e le operazioni commerciali e finanziarie che riterrà opportune od utili per il conseguimento dell'oggetto sociale.
- Potrà altresì assumere, sia direttamente che indirettamente, interessenze e partecipazioni in altre società, imprese, consorzi o altre forme associative previste dalla legge ovvero costituire società dalla stessa controllate aventi oggetto analogo, affine o connesso al proprio, sia italiane che estere.
La società è amministrata da un amministratore unico. Al 31/12/2021, la società non aveva dipendenti. A tale data, pertanto, si riscontra la fattispecie di cui all'art. 20, comma 2, lett. b), d.lgs. n. 175/2016. Da cui segue, secondo quanto disposto dal medesimo comma 2, l'adozione di un piano di razionalizzazione.
Nell'ambito della revisione straordinaria delle partecipazioni ai sensi dell'art. 24 del d.lgs. n.175/2016, il Consiglio Comunale con deliberazione n. 116/2017 aveva riscontrato per COINGAS S.p.A. le condizioni indicate dall'art. 20, co. 2, lett. b) ai fini dell'adozione di idonee azioni di razionalizzazione ("b) società che risultino prive di dipendenti o abbiano un numero di amministratori superiore a quello dei dipendenti"). La correlata azione approvata dal Consiglio Comunale consisteva nell'acquisizione, da parte di COINGAS, di Gestione Ambientale S.r.l. (società controllata indiretta interamente posseduta da AISA Impianti S.p.A. e anch'essa da razionalizzare) e la successiva sua aggregazione attraverso una operazione di fusione semplificata "per incorporazione", ex art. 2505 c.c.
Tale previsione è stata mantenuta in sede di revisione periodica annuale delle partecipazioni. Peraltro, l'introduzione, dapprima del comma 5-bis dell'art. 24 TUSPP rubricato "Revisione straordinaria delle partecipazioni" e, successivamente, del comma 5-ter, le cui condizioni erano riscontrate sia rispetto a COINGAS S.p.A. che a Gestione Ambientale S.r.l., ha di fatto condotto ad una sospensione delle operazioni prospettate per le due società anche per l'anno 2022. Con il decorrere del termine indicato dal menzionato disposto normativo viene a riproporsi la procedura aggregativa in precedenza prevista.
Il bilancio al 31 dicembre 2021 espone un utile d'esercizio pari ad Euro 4.348.417, in incremento del 154,21% rispetto all'esercizio precedente in cui si registrava un utile pari ad Euro 1.710.551. Riguardo al risultato conseguito, l'assemblea ordinaria dei soci, su proposta dell'A.U., ha deliberato la distribuzione ai comuni soci di un importo pari ad Euro 3.048.417 a titolo di dividendo. In considerazione del numero di azioni di Coingas S.p.A. di proprietà del Comune di Arezzo, pari a 248.458, il complessivo dividendo di spettanza dell'Ente ammonta ad Euro 1.376.457,32.
Nei contributi in conto esercizio sono contabilizzati gli incentivi riconosciuti dal GSE sugli impianti fotovoltaici, pari nel 2021 ad Euro 98.905,00. L'ammontare dei contributi in conto esercizio risulta pari al 7,4% del fatturato complessivo ed il valore da essi assunto non risulta ad ogni modo determinante rispetto al criterio di cui all'art. 20, comma 2, lett. d) del d.lgs. n. 175/2016.
Dal punto di vista dei costi operativi, nel 2021 Il saldo dei costi della produzione passa da Euro 570.070 ad Euro 452.137, con una diminuzione di Euro -117.923 rispetto allo scorso esercizio (per una variazione del -20.69%). In particolare, le spese per prestazioni di servizi risultano pari ad Euro 248.887, in diminuzione del -15,33% rispetto all'esercizio precedente. Non sono state sostenute spese per il personale. L'assemblea ordinaria dei soci del 10/03/2022 ha approvato un Regolamento per il reclutamento del personale. Si segnala, inoltre, che la medesima assemblea dei soci ha approvato un Regolamento disciplinante la gestione delle spese economali o minute.
L'analisi degli indici reddituali evidenzia un miglioramento del ROE che passa dal 2,58%, al 6,43%, mentre il ROI si riporta su un livello marginalmente positivo (0,04%). Tale quadro riflette la composizione delle diverse fonti di ricavo ed in particolare la variazione dei proventi da partecipazione che, non incidendo sul risultato a livello operativo, alimentano tuttavia la redditività generale. Non sussistendo ricavi delle vendite tipicamente intesi (V), si prescinde dal ROS.
L'azione di razionalizzazione indicata si muove in coerenza con l'interesse ad un riposizionamento strategico di Coingas S.p.A. rispetto alle esigenze del territorio. In questo senso, l'Amministrazione comunale, per quanto nelle proprie possibilità, intende promuovere una strategia volta a restituire a Coingas S.p.A. un ruolo attivo e centrale nell'ambito dei servizi resi al territorio di riferimento, sia in funzione di holding, che, ricorrendone i presupposti, anche attraverso la valutazione di un percorso che ne soppesi il possibile riassetto operativo, nei limiti e con le possibilità recate dal vigente quadro ordinamentale. Proprio in considerazione della funzione di holding attualmente svolta e delle specifiche esigenze organizzative ad essa riconnesse, occorrerà comunque porre particolare attenzione alla verifica della convenienza economica del ricorso a servizi esterni ovvero al reclutamento di personale per il soddisfacimento delle suddette esigenze. Qualora sopravvenute disposizioni di legge o mutamenti di ordine strategico rispetto al quadro relativo ai servizi pubblici locali in ambito locale o sovralocale lo richiedessero, andando a mutare le condizioni di esecuzione e gli effetti recati dalle previsioni sopra esposte, l'Amministrazione si riserva di adeguare le proprie scelte in funzione di tali rinnovati scenari.
Viene di seguito riportata la scheda di rilevazione per la revisione periodica delle partecipazioni relativa alla società Coingas Spa, predisposta in base al modello pubblicate dal MEF-Dipartimento del Tesoro l'08/11/2022.
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L.F.I. S.P.A.
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L.F.I. S.p.A., società attiva nel settore dei trasporti pubblici, nasce agli inizi del secolo scorso (30 gennaio 1914) come società privata per la costruzione e l'esercizio in concessione di ferrovie e tramvie. Solo nei primi anni '70, con l'ingresso nel capitale sociale degli enti locali (Province di Arezzo e Siena e Comuni), essa vede un mutamento sostanziale della compagine sociale e la sua riconfigurazione come società a prevalente capitale pubblico, sotto il governo delle Province e dei Comuni.
Secondo quanto previsto dall'art. 3 dello Statuto di L.F.I. Spa, la società ha per oggetto:
- L'attività di concessione e la subconcessione di costruzioni e di esercizio di ferrovie o tramvie compresa la gestione, anche per conto di terzi, in concessione o in subconcessione, di strutture per il trasporto ferroviario e/o tranviario di persone e/o cose;
- L'attività in concessione o subconcessione di linee automobilistiche urbane od extraurbane, anche sostitutive del trasporto ferroviario;
- L'attività, anche tramite terzi, di trasporto di cose o persone;
- L'attività di prestazioni di servizi affini, connessi attinenti direttamente o indirettamente alle attività di trasporto di persone o cose, di esercizio di ferrovie e tranvia
- La gestione, conservazione e la valorizzazione in generale del proprio patrimonio immobiliare compresa la progettazione e realizzazione degli interventi di ristrutturazione e di manutenzione, sia ordinaria sia straordinaria.
- La gestione e valorizzazione delle proprie partecipazioni
- La società potrà svolgere l'attività di coordinamento tecnico-finanziario ed amministrativo delle società, enti, imprese, consorzi ed associazioni nelle quali partecipa o è interessata direttamente od indirettamente anche tramite proprie partecipate.
- La società potrà erogare finanziamenti a società, enti, imprese, consorzi ed associazioni nelle quali partecipa o è interessata direttamente od indirettamente anche tramite proprie partecipate.
- La società potrà concedere fideiussioni, prestare avalli od ogni altra garanzia in genere, anche su beni societari, ma solo a favore di società controllate o collegate, così come definite ai sensi dell'articolo 2359 comma I° n. 1 e 3° comma del Codice Civile.
- La società potrà compiere comunque tutte le operazioni finanziarie, mobiliari, immobiliari necessarie od utili, strumentali o connesse, per il raggiungimento dei fini sociali compresa l'assunzione di partecipazioni od interessenze in società, enti, imprese, consorzi o associazioni, aventi oggetto sociale affine, complementare o strategicamente utile. Sono specificatamente escluse dall'attività sociale tutte le attività riservate ai sensi della Legge 1/91, Legge 197/91 e del D.Lgs. 385/93 e successive modificazioni e comunque ogni operazione finanziaria nei confronti del pubblico.
La società è attualmente amministrata da un consiglio di amministrazione composto da sette membri, di cui cinque riferibili ai soci pubblici e due ai soci privati. Il numero di dipendenti medio riscontrato per LFI Spa nel è pari a n. 46 unità (49 unità al 31/12/2021). Il bilancio di esercizio di LFI Spa al 31/12/2021 riporta un utile di Euro 1.292.875.
Il valore della produzione, complessivamente ammontante ad Euro 8.248.835, risulta in aumento rispetto all'annualità 2020, (Euro +286.947, corrispondenti ad una variazione relativa del 3,60%).
Riguardo ai contributi in conto esercizio, meglio dettagliati nella Relazione sulla gestione, essi ammontano a Euro 7.191 (mentre erano assenti nel 2020). Risultano riconducibile alla riportata voce del Conto economico contributi per "Finanziamento CCNL" per un ammontare di Euro 279.586. L'ammontare dei contributi in conto esercizio non risulta ad ogni modo determinante rispetto al criterio di cui all'art. 20, comma 2, lett. d) del d.lgs. n. 175/2016.
Per ciò che riguarda i costi operativi, l'incremento riportato fa riferimento soprattutto ai maggiori costi sostenuti per gli acquisti di materie prime e, in minor parte, alle spese per il personale incrementato numericamente nel corso dell'anno.
Nell'ambito della revisione straordinaria delle partecipazioni ai sensi dell'art. 24 del d.lgs. n.175/2016, il Consiglio Comunale con deliberazione n. 116/2017 aveva previsto per L.F.I. S.p.A. il mantenimento della partecipazione senza prevedere interventi di razionalizzazione. Tale impostazione è stata confermata anche nei successivi piani di razionalizzazione di cui alle deliberazioni Consiglio comunale n. 112/2018, n. 119/2019 n. 96/2020 e n. 176/2021.
Viene di seguito riportata la scheda di rilevazione per la revisione periodica delle partecipazioni relativa alla società LFI Spa, predisposta in base al modello pubblicate dal MEF-Dipartimento del Tesoro l'08/11/2022.
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NUOVE ACQUE S.P.A.
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Nuove Acque S.p.A. è una società mista a maggioranza pubblica, costituita ai sensi della previgente L. 142/1990, affidataria del servizio idrico integrato dell'ex Ambito Territoriale Ottimale n. 4 "Altovaldarno" (oggi facente capo, quale Ente unico di bacino, all'"Autorità Idrica Toscana"). Il servizio affidato comprende tutte le fasi industriali del ciclo: dalla captazione, adduzione e distribuzione di acqua ad usi civici, all'attività di fognatura e depurazione delle acque reflue. Con delibera dell'Assemblea n. 7 del 21/05/1999 l'allora Autorità di Ambito Territoriale Ottimale n. 4 provvedeva, sulla base di una procedura di gara per l'individuazione del soggetto privato, ad affidare a Nuove Acque la gestione del servizio per un periodo di 25 anni, sulla base della disciplina contenuta nello schema tipo regionale di contratto di servizio (rectius: convenzione di servizio). Il partner privato della società è Intesa Aretina Scrl, la cui composizione di governo è variamente mutata negli anni. La società risulta adesso sotto la vigilanza dell'Autorità Idrica Toscana (AIT), soggetto controllore unico per l'intero bacino regionale.
Ai sensi di quanto previsto dall'art. 4 dello statuto, La società ha per oggetto la gestione del servizio idrico integrato dell'Ambito Territoriale Ottimale n. 4 Alto Valdarno, inteso, ai sensi dell'art. 4, comma 1, lett. f) della Legge 5 gennaio 1994 n. 36 (Legge Galli) come l'insieme dei servizi pubblici di captazione, adduzione e distribuzione di acqua ad usi civici, di fognatura e di depurazione delle acque reflue.
La società è attualmente amministrata da un C.d.A. costituito da nove membri, di cui cinque di parte pubblica. Il numero di dipendenti riscontrato per Nuove Acque Spa al 31/12/2021 è pari a n. 225 unità.
Il bilancio d'esercizio 2021 si è chiuso con un utile netto di Euro 6.958.205, marcando un considerevole aumento del 31,30% (Euro +1.658.541) rispetto al 2020, quanto era stato registrato un utile di Euro 5.299.664. Riguardo alla destinazione degli utili, è prevista la distribuzione ai soci di dividendi per un ammontare di Euro 2.000.000.
Sul versante dei costi della produzione si registra un incremento del 4,36% rispetto all'esercizio 2020, corrispondente ad €+2.207.594 in termini assoluti.
Gli indici di bilancio economici di bilancio confermano un elevato livello di redditività aziendale sia rispetto al capitale proprio (ROE) che al capitale investito (ROI) e alle vendite (ROS).
Nell'ambito della revisione straordinaria delle partecipazioni ai sensi dell'art. 24 del d.lgs. n.175/2016, il Consiglio Comunale con deliberazione n. 116/2017 aveva previsto per Nuove Acque S.p.A. il mantenimento della partecipazione senza prevedere interventi di razionalizzazione. Tale impostazione è stata confermata anche nei successivi piani di razionalizzazione di cui alle deliberazioni Consiglio comunale n. 112/2018, n. 119/2019 n. 96/2020 e n. 176/2021.
Viene di seguito riportata la scheda di rilevazione per la revisione periodica delle partecipazioni relativa alla società Nuove Acque Spa, predisposta in base al modello pubblicate dal MEF-Dipartimento del Tesoro l'08/11/2022.
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GESTIONE AMBIENTALE S.R.L.
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Gestione Ambientale S.r.l., costituita nel 2013 come società a responsabilità limitata con socio unico AISA Impianti S.p.A., svolge il servizio di ispezione ambientale per il Comune di Arezzo e altri comuni della Provincia. Tale attività consiste nell'accertamento delle violazioni in materia di conferimento rifiuti normate dal Regolamento di Polizia Municipale. Ai sensi dell'art. 3 comma 5 del regolamento in parola, l'attività di cui sopra può essere svolta esclusivamente dai dipendenti dell'Amministrazione Comunale o dai dipendenti di società partecipate dal Comune con potere di accertamento ai sensi dell'art. 13 della Legge 689/81, ossia soggetti a cui con atto del sindaco (Nomina Sindacale) siano stati conferiti poteri di pubblico ufficiale. Al contempo gli ispettori ambientali dipendenti di Gestione Ambientale svolgono per conto dell'Amministrazione Comunale un'altra funzione che rientra nei compiti istituzionali dell'amministrazione, ovvero il controllo dell'operato dell'aggiudicatario del servizio di raccolta rifiuti e spazzamento, poiché è quest'ultima che paga le fatture dell'aggiudicatario e ne deve verificare la correttezza.
Inoltre, la società:
- svolge i servizi di progettazione e realizzazione di opere pubbliche che AISA IMPIANTI S.p.A. deve realizzare presso l'impianto di recupero totale di rifiuti urbani di San Zeno, in ottemperanza alla DGRT 1083/2020;
- svolge attività di intermediazione e commercio rifiuti senza detenzione degli stessi per conto di AISA Impianti per l'individuazione dei flussi di rifiuti organici da raccolta differenziata sul libero mercato per la saturazione della capacità ricettiva della nuova linea di compostaggio. Tale attività è a tutti gli effetti un servizio strumentale a favore di AISA Impianti, società controllata dall'Amministrazione in indirizzo e incaricata dello svolgimento di un servizio di pubblico interesse (di recupero rifiuti urbani);
- intende realizzare e gestire un impianto fotovoltaico per la produzione di energia da fonte rinnovabile della potenza di circa 950 kW da porre al servizio di una C.E.R.S. (comunità energetica rinnovabile e solidale), con lo scopo di fornire energia elettrica con un prezzo agevolato ai soggetti in povertà energetica del Comune di Arezzo.
La società, inoltre, svolge il servizio di affiancamento da parte dell'Autorità di ambito ATO Toscana sud, nell'ambito delle attività di formazione degli studi tecnici dei Comuni per quanto riguarda l'applicazione del "Regolamento del Controllo della gestione del servizio dei rifiuti". Nel corso del 2021, Gestione Ambientale è altresì diventata anche "società di ingegneria" ai sensi del d.lgs. n. 50/2016 e del Decreto del Ministero delle Infrastrutture 2 dicembre 2016, n. 263, in grado di svolgere servizi di progettazione, consulenza tecnica e gestione cantieri per qualsiasi soggetto pubblico e privato.
La società è amministrata da un amministratore unico il cui compenso, ricoprendo egli la funzione di Direttore Generale di AISA Impianti S.p.A., è interamente riversato alla controllante in virtù del principio di onnicomprensività della retribuzione ex art. 11, comma 8, del D.Lgs. 175/2016. Il numero di dipendenti medio nel 2021 riscontrato per Gestone Ambientale Srl è pari a n. 8 unità.
L'esercizio 2021 si è concluso per Gestione Ambientale Srl con un utile di Euro 66.930, non distribuito. Sebbene il fatturato 2021 risulti raddoppiato rispetto all'esercizio precedente, il fatturato medio conseguito nel triennio 2019-2021, calcolato in base in base allo schema di composizione indicato dal MEF e pari a Euro 600.596, non consente tuttavia il superamento del milione di euro stabilito dal criterio di cui all'art. 20, comma 2, lett. d), d.lgs. n. 175/2016. Da cui segue, secondo quanto disposto dal medesimo comma 2, l'adozione di un piano di razionalizzazione.
Nondimeno, si segnala il marcato progresso nei risultati ottenuti dalla società che, dopo l'iniziale fase di start-up, sta consolidando le proprie attività ed esprimendo una significativa capacità generativa di risorse. In base all'attività di monitoraggio condotta nel corso del 2022, emerge peraltro come nel corrente anno l'andamento tendenziale del fatturato abbia marcato un notevole ulteriore incremento. Sulla base dei valori preconsuntivi al 31/10/2022, la società riporta un fatturato pari ad Euro 2.202.500, proiettando quindi la media triennale 2020-2022 su un valore di almeno Euro 1.194.987, superiore quindi al livello soglia del menzionato criterio di cui alla lettera d) dell'art. 20 TUSPP.
Avendo a riguardo al consolidamento dei risultati conseguiti, la società conferma la previsione di mantenere il fatturato sui livelli del corrente esercizio. Con riferimento all'esercizio 2023, si riporta un valore contrattualizzato di circa 1.300.000 euro ed affidamenti da parte di Amministrazioni Pubbliche (comuni della Provincia di Arezzo, ATO Toscana Sud e ATO Toscana Costa) per circa 145.000 euro. Per il 2023, pertanto, risulta avvalorata l'attesa di un fatturato di almeno 1.450.000,00 euro circa, andando ad incrementare ulteriormente il livello medio triennale atteso del fatturato ed il margine rispetto alla soglia indicata dall'art 20, comma 2 del D. Lgs. 175/2016.
L'andamento dei costi di funzionamento segue anch'esso una dinamica di crescita, risultando correlato allo sviluppo delle attività da parte della società.
Gli indici reddituali confermano l'andamento positivo dei risultati economici conseguiti.
Viene di seguito riportata la scheda di rilevazione per la revisione periodica delle partecipazioni relativa alla società Gestione Ambientale Srl, predisposta in base al modello pubblicate dal MEF-Dipartimento del Tesoro l'08/11/2022.
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C.R.C.M. S.R.L.
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C.R.C.M. Srl, di cui AISA Impianti Spa detiene una partecipazione del 7,15%, è una società operativa nei seguenti servizi: trasporto, stoccaggio provvisorio, operazioni di recupero, trattamento e smaltimento di rifiuti speciali, pericolosi e non pericolosi; anche assimilabili. In particolare, CRCM gestisce una piattaforma di selezione e valorizzazione della carta e cartone da raccolta differenziata.
Secondo quanto indicato dall'art. 3 dello statuto, l'oggetto della società è il seguente: raccolta, trasporto, trattamento, valorizzazione, recupero e/o smaltimento di rifiuti solidi, e liquidi pericolosi e non pericolosi, commercio all'ingrosso di materiali di recupero, trasporto di merci e materiali e prodotti di qualsiasi genere e natura in c/proprio e/o per c/terzi.
La società è amministrata da un Consiglio di Amministrazione composto da tre membri. Il numero di dipendenti riscontrato per C.R.C.M. Srl al 31/12/2021 è pari a n. 11 unità.
Il bilancio di esercizio 2021 riporta un utile pari ad E. 10.028 (rispetto ad un risultato positivo pari ad E. 147.273 nell'annualità precedente). Il fatturato medio del triennio risulta pari ad E. 2.223.699.
Nell'ambito della revisione straordinaria delle partecipazioni ai sensi dell'art. 24 del d.lgs. n.175/2016, il Consiglio Comunale con deliberazione n. 116/2017 aveva previsto per C.R.C.M. S.r.l. il mantenimento della partecipazione senza prevedere interventi di razionalizzazione. Tale impostazione è stata confermata anche nei successivi piani di razionalizzazione di cui alle deliberazioni Consiglio comunale n. 112/2018, n. 119/2019 n. 96/2020 e n. 176/2021.
Viene di seguito riportata la scheda di rilevazione per la revisione periodica delle partecipazioni relativa alla società CRCM Srl, predisposta in base al modello pubblicate dal MEF-Dipartimento del Tesoro l'08/11/2022.
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SEI TOSCANA S.R.L.
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SEI Toscana è il gestore del servizio integrato dei rifiuti urbani nelle province dell'ATO Toscana Sud (province di Arezzo, Grosseto e Siena e sei comuni della provincia di Livorno). La Società è stata costituita per iniziativa degli ex gestori operanti nel territorio della Toscana del Sud. L'ATO Toscana Sud è la prima Area Vasta a concludere il percorso tracciato dalla Legge Regionale n° 61/2007 che ha accorpato i bacini in 3 macroAto e ha previsto l'individuazione di un unico gestore tramite gara. A.I.S.A. S.p.A., oggi in liquidazione, ha partecipato, con gli altri ex incumbent del territorio di riferimento, alla gara bandita dall'ATO TOSCANA SUD per l'affidamento del ciclo integrato dei rifiuti, di cui al T.U. ambientale approvato con D. Lgs. 152/2006 e s.m.i., per l'ambito ottimale comprendente le province di Arezzo, Siena e Grosseto, a mezzo di Raggruppamento Temporaneo di imprese (R.T.I.), con mandataria la società Siena Ambiente s.p.a.. Il Raggruppamento è successivamente risultato aggiudicatario della gara medesima e si è trasformato nell'attuale gestore unico di bacino, assumendo la forma giuridica di società a responsabilità limitata, denominata SEI Toscana S.r.l.. Nel 2012, con la scissione di A.I.S.A. S.p.A. e contestuale costituzione di AISA Impianti S.p.A. (conferitaria del ramo d'azienda relativo al servizio di smaltimento dei rifiuti incentrato sull'impianto di recupero integrale dei rifiuti di San Zeno), la società madre si è fattivamente spogliata di ogni attività operativa, pur rimanendo titolare di una quota di partecipazione in SEI Toscana S.r.l. (tale quota, pari al 6,82% alla data del 31/12/2021, è attualmente ridotta ad un marginale 0,0107% a seguito della pressoché completa cessione operata dal liquidatore nel corso del 2022, in attesa di un nulla osta definitivo da parte di ATO Toscana Sud alla cessione della parte residua di partecipazione). Con deliberazione dell'assemblea straordinaria dei soci di AISA Spa del 29 novembre 2021, in attuazione della deliberazione consiliare n. 96/2020, è stato deliberato lo scioglimento anticipato in bonis della società ex art. 2484, 1° comma, n. 6, del Codice civile, e la sua messa in liquidazione.
Nell'ambito della procedura di realizzo delle attività detenute, comprensive di una quota di partecipazione al capitale di SEI Toscana S.r.l. pari al 6,818%, il liquidatore di A.I.S.A. S.p.A., dopo l'espletamento delle procedure previste dal Codice civile e di quelle statutarie, ha proceduto a porre in vendita la quota detenuta nella società. La cessione alla società IREN Ambiente Toscana S.p.A., già facente parte della compagine sociale di SEI Toscana, è stata eseguita per il 6,80% ed il prezzo già incassato. Resta ancora nel portafoglio di A.I.S.A. S.p.A. (in liquidazione) una quota di Euro 8.089,56 (residua, corrispondente allo 0,0107% del capitale), in attesa dell'autorizzazione alla cessione da parte di ATO Toscana Sud. A tal fine, il liquidatore precisa di aver già acquisito idonea offerta da parte di IREN Ambiente Toscana S.p.A. per l'acquisto della quota residua alle stesse condizioni di cui all'acquisto precedente. A seguito del concretizzarsi della cessione nei termini anzidetti, ricorrendone le condizioni, il liquidatore ha proceduto ad una prima distribuzione del patrimonio netto quale acconto della liquidazione ai sensi dell'art. 2491 c.c..
All'esito del completamento della procedura di cessione della residua quota di partecipazione detenuta in SEI Toscana S.r.l. da parte del liquidatore di A.I.S.A. S.p.A., si determinerà conseguentemente anche la fattiva dismissione della partecipazione indiretta detenuta dal Comune.
La quota di interessenza idealmente ascrivibile all'Amministrazione comunale, in considerazione della partecipazione nella diretta, è pari allo 0,0091%
La società è amministrata da un consiglio di amministrazione composto da nove membri. Il numero di dipendenti riscontrato per SEI Toscana Srl al 31/12/2021 è pari a n. 1.062 unità.
L'esercizio 2021 si è chiuso in perdita per Euro 7.974.888. Pur trattandosi del quarto esercizio in perdita negli ultimi cinque, il criterio indicato dall'art. 20, comma 2, lettera e) TUSPP non trova applicazione in quanto l'ambito soggettivo di applicazione è in questo caso circoscritto alle partecipazioni in società diverse da quelle costituite per la gestione di un servizio d'interesse generale (SEI Toscana S.r.l. è stata costituita a seguito dell'affermazione nella sopra richiamata procedura di evidenza pubblica per l'affidamento del servizio di gestione integrata dei rifiuti nell'ambito Toscana Sud).
Nell'ambito della revisione straordinaria delle partecipazioni ai sensi dell'art. 24 del d.lgs. n.175/2016, il Consiglio Comunale con deliberazione n. 116/2017 aveva previsto per SEI Toscana S.r.l.. il mantenimento della partecipazione senza prevedere interventi di razionalizzazione. Tale impostazione è stata confermata anche nei successivi piani di razionalizzazione di cui alle deliberazioni Consiglio comunale n. 112/2018, n. 119/2019 n. 96/2020 e n. 176/2021.
Viene di seguito riportata la scheda di rilevazione per la revisione periodica delle partecipazioni relativa alla società SEI Toscana Srl, predisposta in base al modello pubblicate dal MEF-Dipartimento del Tesoro l'08/11/2022.
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E.S.TR.A. S.P.A.
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E.S.TR.A. S.p.A. (di seguito anche Estra), è una società in cui Coingas S.p.A. detiene una partecipazione del 25,14%, quale società collegata. La quota di interessenza idealmente ascrivibile all'Amministrazione comunale, in considerazione della partecipazione nella diretta, è pari all'11,36%. Estra nasce dall'aggregazione di tre società a capitale pubblico toscane facenti riferimento ai comuni dell'area pratese (Consiag S.p.A.), dell'area aretina (Coingas S.p.A.) e dell'area senese (Intesa S.p.A.). A fine 2017 è entrata nella compagine societaria anche l'attuale Viva Energia di Ancona. La società risulta "quotata", nei termini di cui alla definizione dell'art. 2, co. 1, lett. p) del TUSP (emittente di titoli obbligazionari quotati in mercati regolamentati esteri riconosciuti da CONSOB ai sensi dell'ordinamento comunitario, Borsa di Dublino) e con gli effetti di cui all'art. 1, comma 5, del medesimo d.lgs. n. 175/2016. ESTRA Spa agisce come società holding di controllo di un gruppo operante nel settore della distribuzione, vendita del gas e dell'energia elettrica da fonti alternative. In particolare tramite la controllata Centria S.r.l. viene gestito, in regime transitorio nelle more della gara, il servizio di distribuzione del gas naturale per il Comune di Arezzo, giusto art. 14, comma 7 del d.lgs. 164/2000.
Si rappresenta che ANAC con propria delibera n. 744/2021, ha qualificato E.S.TR.A. S.p.A. come società in controllo del Comune di Arezzo per il tramite di COINGAS S.p.A. Tale pronuncia, emessa ai fini dell'applicabilità alla società della disciplina prevista dal D.lgs. 39/2013, risulta confermata dal TAR Lazio-Roma, con sentenza 13 ottobre 2022, n. 13058, avverso alla quale l'Amministrazione ha deliberato di proporre ricorso al Consiglio di Stato con atto di G.C. n. 548 del 28/11/2022. Si precisa comunque che ai fini dell'applicabilità della disciplina prevista dal D.lgs. 175/2016, di cui il presente piano costituisce attuazione, alla società trova applicazione quanto stabilito dall'art. 1, comma 5, del d.lgs. n. 175/2016, secondo cui "Le disposizioni del presente decreto si applicano, solo se espressamente previsto, alle società quotate, come definite dall'articolo 2, comma 1, lettera p), nonché alle società da esse controllate." (E.S.TR.A. S.p.A. risulta emittente di titoli obbligazionari quotati in mercati regolamentati esteri riconosciuti da CONSOB ai sensi dell'ordinamento comunitario (Borsa di Dublino).
L'art. 4 dello statuto, di cui si riporta un estratto, ricomprende nell'oggetto sociale un ampio gruppo di servizi pubblici: La Società ha per oggetto la gestione diretta e indiretta, anche tramite società partecipate, di attività attinenti i settori gas, telecomunicazioni, energetici, idrici, ambientali, e servizi relativi, nel rispetto delle vigenti disposizioni pubblicistiche generali e di settore, e, più in particolare:
- produzione, trasporto, trattamento, distribuzione e vendita del gas per usi plurimi e servizi collegati;
- produzione, trasporto e vendita di energia, anche mediante iniziative nel settore delle energie rinnovabili e dell'efficienza energetica, trasformazione di rifiuti, di prodotti vegetali e altri combustibili e loro utilizzazione e/o vendita nelle forme consentite dalla legge;
- progettazione, realizzazione, manutenzione reti di telecomunicazioni, ricerca e attuazione di tecnologie per la trasmissione di attività di telecomunicazioni, informatiche e multimediali nonché vendita dei servizi connessi;
- svolgimento di ogni attività inerente l'igiene urbana (spazzamento, trasporto dei rifiuti solidi urbani), compresa la gestione di discariche ordinarie e speciali, la manutenzione dell'ambiente e dell'arredo urbano, la progettazione, realizzazione e gestione d'impianti relativi alla effettuazione dei servizi di cui alla presente lettera;
- gestione di servizi urbani relativi alla tutela del suolo, del sottosuolo, dell'acqua e dell'aria da varie forme di inquinamento e gestione di servizi di monitoraggio e di ricerca ambientale;
- captazione, sollevamento, trasporto, trattamento e distribuzione dell'acqua per qualsiasi uso, gestione integrata delle risorse idriche, trasporto, trattamento e smaltimento delle acque di rifiuto urbane ed industriali e loro eventuale riutilizzo;
- realizzazione, gestione e manutenzione degli impianti termici e tecnologici, di illuminazione e semaforici, di strutture cimiteriali, attività di gestione tecnico-manutentiva di patrimoni immobiliari e di servizi pubblici e privati;
- progettazione, realizzazione e manutenzione di infrastrutture stradali e non, di opere di urbanizzazione relativa primaria e secondaria e assimilate, a favore degli Enti locali, gestione di strutture pubbliche e private relative;
- svolgimento, anche per conto terzi, di tutte le attività riconducibili ai servizi di cui sopra relativamente a studi, ricerche, consulenze, assistenza tecnica nel settore dei Pubblici Servizi, nonché di tutte le attività riconducibili a tali servizi, relativamente a progettazione, costruzione e manutenzione di impianti e mezzi, programmazione e promozione;
La società è amministrata da un C.d.A. composto da cinque membri. L'organico medio 2021 di Estra Spa risulta pari a 189 dipendenti.
Estra Spa ha chiuso l'esercizio al 31/12/2021 con un risultato positivo per Euro 17.725.036, rispetto al quale l'assemblea dei soci ha deliberato la distribuzione di dividendi per Euro 16.000.000.
Il bilancio d'esercizio è stato predisposto in accordo con gli International Financial Reporting Standards (IFRS) emessi dall'International Accounting Standards Board (IASB) e omologati dalla Commissione europea, integrati dalle relative interpretazioni dell'International Financial Reporting Standards Interpretations Committee (Ifrs Ic), nonché ai provvedimenti emanati in attuazione dell'art. 9 del decreto legislativo n. 38/2005.
Nell'ambito della revisione straordinaria delle partecipazioni ai sensi dell'art. 24 del d.lgs. n.175/2016, il Consiglio Comunale con deliberazione n. 116/2017 aveva previsto per E.S.TR.A. S.p.A. il mantenimento della partecipazione senza prevedere interventi di razionalizzazione. Tale impostazione è stata confermata anche nei successivi piani di razionalizzazione di cui alle deliberazioni Consiglio comunale n. 112/2018, n. 119/2019 n. 96/2020 e n. 176/2021.
Viene di seguito riportata la scheda di rilevazione per la revisione periodica delle partecipazioni relativa alla società E.S.TR.A. Spa, predisposta in base al modello pubblicate dal MEF-Dipartimento del Tesoro l'08/11/2022.
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toscana
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public_services
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public_holdings_rationalization
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Comune di Arezzo (AR)
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2022-12-01
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e7a53fe1397609fa9098bc14713c7df7
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Piano di razionalizzazione e linee strategiche di azione
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Sulla scorta dell'analisi condotta rispetto al portafoglio partecipazioni del Comune di Arezzo alla data del 31 dicembre 2021, per le seguenti società si rileva la sussistenza di uno dei criteri rispetto ai quali l'art. 20, comma 2 del D.Lgs. 175/2016 riconduce l'adozione di un piano di razionalizzazione:
- Coingas S.p.A.: Società che risultino prive di dipendenti o abbiano un numero di amministratori superiore a quello dei dipendenti.
- Gestione Ambientale S.r.l.: Società che nel triennio precedente ha conseguito un fatturato medio non superiore a un milione di euro.
Per Coingas S.p.A. e Gestione Ambientale S.r.l., fino al 2022 trova applicazione la fattispecie sospensiva di cui all'art. 24, commi 5-bis e 5-ter del D.Lgs. 175/2016; con il decorrere del termine indicato dal menzionato disposto normativo viene a riproporsi la procedura aggregativa in precedenza prevista. Risultando comunque doveroso definire un assetto del portafoglio partecipazioni tale da coniugare un corretto posizionamento degli organismi componenti con la tutela del patrimonio pubblico in essi investito, è d'uopo per l'Amministrazione comunale andare a considerare le specificità funzionali e gestionali ascrivibili alle società in discorso, soppesando gli effetti delle scelte operate in termini sia di singola società che congiunti. Per gli aspetti di contesto considerati nel definire l'azione strategica relativa alle società interessate dalle azioni di riassetto, si rinvia al quadro delineato nelle successive schede.
Peraltro, l'azione dell'Amministrazione comunale, necessariamente improntata alla tutela del patrimonio pubblico investito nelle società (individualmente intese ed in ottica di portafoglio), deve nel contempo considerare la presenza (o l'emergere) di importanti elementi di contesto di natura interna o esogena, i quali possono andare a incidere sulla fase di concretizzazione delle azioni di razionalizzazione proposte e/o condurre a proporne di nuove. In questo senso, qualora sopravvenute disposizioni di legge o mutamenti di ordine strategico rispetto al quadro relativo ai servizi pubblici locali in ambito locale o sovralocale lo richiedessero, andando a mutare le condizioni di esecuzione e gli effetti recati dalle previsioni sopra esposte, l'Amministrazione si riserva di adeguare le proprie scelte in funzione di tali rinnovati scenari.
## COINGAS S.p.A.
### Azione di razionalizzazione
Acquisizione/Fusione semplificata.
### Motivazione della scelta
Realizzazione di economie di scala e di altre sinergie per l'integrazione di fasi consecutive della produzione di beni e servizi e/o migliore utilizzo degli impianti, delle attrezzature e del know-how in uso
### Ulteriori dettagli sulla motivazione della scelta
La preventiva operazione di acquisizione della società Gestione Ambientale S.r.l. e successiva fusione semplificata per incorporazione ex art. 2505 c.c. all'interno di COINGAS S.p.A. è finalizzata allo sviluppo strategico nei settori economici di intervento delle due società attraverso il potenziamento delle fonti di capitale proprio di cui dispone COINGAS S.p.A.. Con l'operazione di aggregazione tra le suddette società, il cui oggetto sociale presenta elementi di complementarità nell'ambito del settore di trattamento dei rifiuti e gas-energia, potrebbe determinarsi un incremento del fatturato per diversificazione prodotto/mercato, con conseguente ampliamento dei margini di contribuzione alla redditività operativa.
### Modalità di attuazione
Acquisizione di Gestione Ambientale S.r.l. (attualmente detenuta interamente da AISA Impianti S.p.A.) da parte di COINGAS S.p.A.. Successiva aggregazione di Gestione Ambientale S.r.l. con COINGAS SpA, attraverso l'operazione di fusione semplificata "per incorporazione", ex art. 2505 c.c..
### Tempi stimati per il perfezionamento
La definizione di precise tempistiche per la conclusione dell'articolato processo strategico interessante le tre società richiede procedure valutative e di controllo oltre che autorizzative assembleari di difficile stima, comunque ragionevolmente nell'ambito dei 9-12 mesi.
### Stima dei risparmi attesi
Allo stato non sono rintracciabili sufficienti informazioni atte a delineare i risparmi di spesa complessivamente generati dall'operazione di aggregazione. Per quanto concerne la sola Gestione Ambientale S.r.l., si avrebbero minori costi per Euro 18.500 legati al venir meno dei compensi riconosciuti agli organi societari (rispettivamente pari ad Euro 15.500 per l'organo amministrativo ed Euro 3.000 per l'organo di controllo, secondo i dati riportati rispetto all'esercizio 2021).
### Stato della partecipazione e attuazione razionalizzazione
L'operazione in origine prefigurata aveva natura eminentemente aggregativa, finalizzata alla rifunzionalizzazione di COINGAS S.p.A. ed alla razionalizzazione di Gestione Ambientale S.r.l., e prevedeva dapprima la cessione di Gestione Ambientale S.r.l. da AISA Impianti S.p.A. a COINGAS S.p.A. (con autorizzazione, in deroga secondo quanto previsto dall'art. 10, co. 2, TUSP, alla negoziazione diretta tra le parti) e, successivamente, una operazione di fusione semplificata "per incorporazione", di Gestione Ambientale in COINGAS, ex art. 2505 c.c.. Si trattava, quindi, di una operazione "intragruppo" da comporsi all'interno del portafoglio partecipazioni del Comune. Ciò nonostante, in rispondenza a quanto previsto dall'art. 10, comma 2, del d.lgs. 175/2016, ai fini della deroga ai principi di pubblicità, trasparenza e non discriminazione stabiliti come regola generale dal medesimo comma, è parso doveroso predisporre una deliberazione che avrebbe dovuto essere presentata in esito alla procedura di valutazione del valore di cessione di Gestione Ambientale S.r.l..
In ordine alla fase attuativa, a seguito della definizione nel primo semestre del 2018 di alcuni rapporti intercorrenti tra Gestione Ambientale e la controllante AISA Impianti, la procedura di valutazione del valore di cessione, necessaria ai fini della deliberazione da assumersi ai sensi del menzionato art. 10, comma 2, TUSP, ha scontato differenti prospettazioni da parte delle società interessate, ciò comportando un allungamento dei termini di definizione. Nel frattempo, l'introduzione della disposizione di cui al comma 5-bis dell'articolo 24 TUSP, ad opera dall'art. 1, comma 723, della legge 30 dicembre 2018, n. 145 ("Legge di Bilancio 2019"), le cui condizioni sono riscontrate sia rispetto a COINGAS S.p.A. che a Gestione Ambientale S.r.l., ha di fatto condotto alla sospensione delle operazioni prospettate per le due società nei termini indicati dalla suddetta norma. La previsione di cui al successivo comma 5-ter, introdotto con l'art. 16, comma 3-bis del. D.L. n. 73/2021 (c.d. "Decreto Sostegni-bis"), in sede di conversione dalla Legge 23 luglio 2021, n. 106, le cui condizioni sono anch'esse riscontrate sia rispetto a COINGAS S.p.A. che a Gestione Ambientale S.r.l., ha esteso il periodo di sospensione all'anno 2022. Con il decorrere del termine indicato dal menzionato disposto normativo, viene a riproporsi la procedura aggregativa in precedenza prevista. Nelle more, la società ha comunque proseguito in autonomia le proprie strategie e attività al fine di supportare uno sviluppo che, nel rispetto dell'oggetto sociale, consentisse la rifunzionalizzazione in coerenza con gli obiettivi delle amministrazioni comunali socie.
Nel contempo, l'Amministrazione intende proseguire a promuovere una strategia volta a restituire a COINGAS S.p.A. un ruolo attivo e centrale nell'ambito dei servizi resi al territorio di riferimento, sia in funzione di holding, che, ricorrendone i presupposti, anche attraverso la valutazione di un percorso che ne soppesi il possibile riassetto, nei limiti e con le possibilità recate dal vigente quadro ordinamentale. In questo senso, occorre tenere conto dell'impegno assunto verso i soci dall'amministratore unico di COINGAS Spa in ordine all'esame delle più idonee linee di azione (tra quelle perseguibili in base alle previsioni dell'oggetto sociale ed alle esigenze dei comuni soci) ed alla loro implementazione ai fini della rifunzionalizzazione della società.
L'obiettivo, come si evince dalla Relazione sulla gestione al bilancio 2021, è quello di "valutare l'attivazione di una serie di servizi, ratificati dai soci, idonei a produrre un modello di ricavi aggiuntivo a quello esistente". Il descritto processo di rifunzionalizzazione va dunque a dispiegarsi in termini più ampi rispetto alla sola Amministrazione comunale di Arezzo, richiedendo un coordinamento rispetto al complessivo novero degli enti locali soci ed alle esigenze e volizioni ad essi riconducibili. In questo contesto, assume inoltre rilievo il virtuoso percorso gestionale intrapreso da Gestione Ambientale Srl, il cui andamento ha condotto nel periodo intercorso significativi incrementi di fatturato, tali da superare ampiamente, secondo le informazioni preconsuntive a disposizione, il livello soglia di cui all'art. 20, comma 2, lett. d), TUSPP. Occorrerà dunque monitorare, nel corso del 2023, la traiettoria effettivamente percorsa da COINGAS Spa in termini di rifunzionalizzazione per valutare l'utile prosecuzione dell'originaria aggregazione con una società indirettamente controllata dal Comune, Gestione Ambientale Srl, ormai del tutto autonoma e autosufficiente anche secondo i presupposti per il mantenimento richiesti dalla norma.
Oltre a ciò, i risultati complessivi comunque conseguiti non esprimono elementi di criticità tali da validare il riscontro della fattispecie di cui all'art. 20, co. 2, lett. f), del D.Lgs. n. 175/2016, e nel triennio 2019-2021 è stata registrata una contrazione delle complessive spese di funzionamento, con particolare riguardo alle spese per servizi, in coerenza con l'attuale natura di holding della Società. Proprio in considerazione della funzione di holding attualmente svolta e delle specifiche esigenze organizzative ad essa riconnesse, occorrerà comunque porre particolare attenzione alla verifica della convenienza economica del ricorso a servizi esterni ovvero al reclutamento di personale per il soddisfacimento delle suddette esigenze.
All'occorrere di eventuali ulteriori mutamenti alla normativa di riferimento ovvero al verificarsi di eventi e condizioni di rilevanza strategica rispetto al complessivo portafoglio dell'Ente, l'Amministrazione si riserva eventuali integrazioni e/o rettifiche all'impianto test rappresentato.
## GESTIONE AMBIENTALE S.r.l.
### Azione di razionalizzazione
Cessione e successiva fusione
### Motivazione della scelta
Realizzazione di economie di scala e di altre sinergie per l'integrazione di fasi consecutive della produzione di beni e servizi e/o migliore utilizzo degli impianti, delle attrezzature e del know-how in uso.
### Ulteriori dettagli sulla motivazione della scelta
Attraverso l'operazione di cessione dell'azienda a COINGAS SpA, finalizzata alla successiva operazione di fusione semplificata "per incorporazione", ex art. 2505 c.c.., si consentirebbe di superare le criticità emarginate sia per la partecipata indiretta "Gestione Ambientale" che, in prospettiva di non lungo termine, anche per la partecipata diretta Coingas SpA, senza che ciò comporti alterazione delle compagini proprietarie nelle società interessate.
### Modalità di attuazione
Cessione in deroga di Gestione Ambientale S.r.l. a COINGAS S.p.A..
Successiva aggregazione di Gestione Ambientale S.r.l. con la società COINGAS SpA, finalizzata ad una successiva operazione di fusione semplificata "per incorporazione", ex art. 2505 c.c..
### Tempi stimati per il perfezionamento
La definizione di precise tempistiche per la conclusione dell'articolato processo strategico interessante le tre società richiede procedure valutative e di controllo oltre che autorizzative assembleari di difficile stima, comunque ragionevolmente nell'ambito dei 9-12 mesi.
### Stima dei risparmi attesi
Allo stato non sono rintracciabili sufficienti informazioni atte a delineare i risparmi di spesa complessivamente generati dall'operazione di aggregazione. Per quanto concerne la sola Gestione Ambientale S.r.l., si avrebbero minori costi per Euro 18.500 legati al venir meno dei compensi riconosciuti agli organi societari (rispettivamente pari ad Euro 15.500 per l'organo amministrativo ed Euro 3.000 per l'organo di controllo, secondo i dati riportati rispetto all'esercizio 2021).
### Stato della partecipazione e attuazione razionalizzazione
L'operazione in origine prefigurata aveva natura eminentemente aggregativa, finalizzata alla rifunzionalizzazione di COINGAS S.p.A. ed alla razionalizzazione di Gestione Ambientale S.r.l., e prevedeva dapprima la cessione di Gestione Ambientale S.r.l. da AISA Impianti S.p.A. a COINGAS S.p.A. (con autorizzazione, in deroga secondo quanto previsto dall'art. 10, co. 2, TUSP, alla negoziazione diretta tra le parti) e, successivamente, una operazione di fusione semplificata "per incorporazione", di Gestione Ambientale in COINGAS, ex art. 2505 c.c.. Si trattava, quindi, di una operazione "intragruppo" da comporsi all'interno del portafoglio partecipazioni del Comune. Ciò nonostante, in rispondenza a quanto previsto dall'art. 10, comma 2, del d.lgs. 175/2016, ai fini della deroga ai principi di pubblicità, trasparenza e non discriminazione stabiliti come regola generale dal medesimo comma, è parso doveroso predisporre una deliberazione che avrebbe dovuto essere presentata in esito alla procedura di valutazione del valore di cessione di Gestione Ambientale S.r.l..
In ordine alla fase attuativa, a seguito della definizione nel primo semestre del 2018 di alcuni rapporti intercorrenti tra Gestione Ambientale e la controllante AISA Impianti, la procedura di valutazione del valore di cessione, necessaria ai fini della deliberazione da assumersi ai sensi del menzionato art. 10, comma 2, TUSP, ha scontato differenti prospettazioni da parte delle società interessate, ciò comportando un allungamento dei termini di definizione. Nel frattempo, l'introduzione della disposizione di cui al nuovo comma 5-bis dell'articolo 24 TUSP, ad opera dall'art. 1, comma 723, della legge 30 dicembre 2018, n. 145 ("Legge di Bilancio 2019"), le cui condizioni sono riscontrate sia rispetto a COINGAS S.p.A. che a Gestione Ambientale S.r.l., ha di fatto condotto alla sospensione delle operazioni prospettate per le due società nei termini indicati dalla suddetta norma.
La previsione di cui al successivo comma 5-ter, introdotto con l'art. 16, comma 3-bis del. D.L. n. 73/2021 (c.d. "Decreto Sostegni-bis"), in sede di conversione dalla Legge 23 luglio 2021, n. 106, le cui condizioni sono anch'esse riscontrate sia rispetto a COINGAS S.p.A. che a Gestione Ambientale S.r.l., ha esteso il periodo di sospensione all'anno 2022. Nelle more, la società ha comunque proseguito in autonomia le proprie strategie e attività al fine di supportare uno sviluppo che, nel rispetto dell'oggetto sociale, consentisse il definitivo superamento della fase di start-up ed il correlato incremento del fatturato. Con il decorrere del termine indicato dal menzionato disposto normativo, viene a riproporsi la procedura aggregativa in precedenza prevista.
Peraltro, in relazione a tale procedura, occorre tenere conto dell'impegno assunto verso i soci dall'amministratore unico di COINGAS Spa in ordine all'esame delle più idonee linee di azione, tra quelle perseguibili (in base alle previsioni dell'oggetto sociale ed alle esigenze dei comuni soci), ed alla loro implementazione ai fini della rifunzionalizzazione della società (vedi scheda precedente). Assume inoltre particolare rilievo il virtuoso percorso gestionale intrapreso da Gestione Ambientale Srl, il cui andamento ha condotto nel periodo intercorso significativi incrementi di fatturato, tali da superare ampiamente, secondo le informazioni preconsuntive a disposizione, il livello soglia di cui all'art. 20, comma 2, lett. d), TUSPP. Occorrerà dunque monitorare, nel corso del 2023, la traiettoria effettivamente percorsa da COINGAS Spa in termini di rifunzionalizzazione per valutare l'utile prosecuzione dell'originaria aggregazione con una società indirettamente controllata dal Comune, Gestione Ambientale Srl, ormai del tutto autonoma e autosufficiente anche secondo i presupposti per il mantenimento richiesti dalla norma.
All'occorrere di eventuali ulteriori mutamenti alla normativa di riferimento ovvero al verificarsi di eventi e condizioni di rilevanza strategica rispetto al complessivo portafoglio dell'Ente, l'Amministrazione si riserva eventuali integrazioni e/o rettifiche all'impianto test rappresentato.
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toscana
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public_services
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public_holdings_rationalization
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Comune di Pisa (PI)
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2022-11-29
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f81d2bdd4b5b3bfad1dffac949a82660
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DELIBERAZIONE DEL CONSIGLIO COMUNALE
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VISTO:
- il D.Lgs. 19 agosto 2016, n. 175 ("Testo unico in materia di società a partecipazione pubblica"), approvato in attuazione della Legge 124/2015 ("Delega al Governo in materia di riorganizzazione delle amministrazioni pubbliche");
- il D.Lgs. 16 giugno 2017, n. 100 ("Disposizioni integrative e correttive al decreto legislativo 19 agosto 2016, n. 175, recante testo unico in materia di società a partecipazione pubblica");
RICORDATO che:
- con Deliberazione del C.C. n. 80 del 22.12.2010 fu effettuata la ricognizione dei presupposti per il mantenimento delle partecipazioni societarie dell'Ente, ai sensi dell'art. 3, commi 27-29, della Legge 244/2007 ed approvata la dismissione di quelle ritenute non mantenibili; con successive deliberazioni consiliari fu approvata la dismissione di ulteriori partecipazioni non mantenibili ai sensi della medesima disposizione;
- con Decisione del Sindaco n. 22 del 31.03.2015, fu approvato il "Piano operativo di razionalizzazione delle società e delle partecipazioni societarie direttamente o indirettamente possedute", ai sensi dell'art. 1, commi 611 e 612, della Legge 190/2014;
- con Deliberazione del C.C. n. 40 del 26.10.2017 e stata approvata la "Ricognizione e piano di revisione straordinaria delle partecipazioni societarie dirette e indirette" ai sensi dell'art. 24 del D.Lgs. 175/2016;
- con Deliberazione del C.C. n. 58 del 22.12.2018 è stato approvato il "Piano di razionalizzazione delle partecipazioni societarie dirette e indirette - anno 2018";
- con Deliberazione del C.C. n. 45 del 21.11.2019 è stato approvato il "Piano di razionalizzazione delle partecipazioni societarie dirette e indirette - anno 2019";
- con Deliberazione del C.C. n. 46 del 30.11.2020 è stato approvato il "Piano di razionalizzazione delle partecipazioni societarie dirette e indirette - anno 2020";
- con Deliberazione del C.C. n. 68 del 14.12.2021 è stato approvato il "Piano di razionalizzazione delle partecipazioni societarie dirette e indirette - anno 2021";
VISTO, in particolare, l'art. 20 del D.Lgs. 175/2016 che disciplina la razionalizzazione periodica delle partecipazioni pubbliche e prevede:
- Fermo quanto previsto dall'articolo 24, comma 1, le amministrazioni pubbliche effettuano annualmente, con proprio provvedimento, un'analisi dell'assetto complessivo delle società in cui detengono partecipazioni, dirette o indirette, predisponendo, ove ricorrano i presupposti di cui al comma 2, un piano di riassetto per la loro razionalizzazione, fusione o soppressione, anche mediante messa in liquidazione o cessione.
- I piani di razionalizzazione, corredati di un'apposita relazione tecnica, con specifica indicazione di modalità e tempi di attuazione, sono adottati ove, in sede di analisi di cui al comma 1, le amministrazioni pubbliche rilevino:
- partecipazioni societarie che non rientrino in alcuna delle categorie di cui all'articolo 4;
- società che risultino prive di dipendenti o abbiano un numero di amministratori superiore a quello dei dipendenti;
- partecipazioni in società che svolgono attività analoghe o similari a quelle svolte da altre società partecipate o da altri enti pubblici strumentali;
- partecipazioni in società che, nel triennio precedente, abbiano conseguito un fatturato medio non superiore a un milione di euro;
- partecipazioni in società diverse da quelle costituite per la gestione di un servizio d'interesse generale che abbiano prodotto un risultato negativo per quattro dei cinque esercizi precedenti;
- necessità di contenimento dei costi di funzionamento;
- necessità di aggregazione di società aventi ad oggetto le attività consentite all'articolo 4.
- I provvedimenti di cui ai commi 1 e 2 sono adottati entro il 31 dicembre di ogni anno e sono trasmessi con le modalità di cui all'articolo 17 del decreto-legge n. 90 del 2014, convertito, con modificazioni, dalla legge di conversione 11 agosto 2014, n. 114 e rese disponibili alla struttura di cui all'articolo 15 e alla sezione di controllo della Corte dei conti competente ai sensi dell'articolo 5, comma 4.
- In caso di adozione del piano di razionalizzazione, entro il 31 dicembre dell'anno successivo le pubbliche amministrazioni approvano una relazione sull'attuazione del piano, evidenziando i risultati conseguiti, e la trasmettono alla struttura di cui all'articolo 15 e alla sezione di controllo della Corte dei conti competente ai sensi dell'articolo 5, comma 4.
- La mancata adozione degli atti di cui ai commi da 1 a 4 da parte degli enti locali comporta la sanzione amministrativa del pagamento di una somma da un minimo di euro 5.000 a un massimo di euro 500.000, salvo il danno eventualmente rilevato in sede di giudizio amministrativo contabile, comminata dalla competente sezione giurisdizionale regionale della Corte dei conti. Si applica l'articolo 24, commi 5, 6, 7, 8 e 9.;
RICORDATO che sono in corso gli interventi di razionalizzazione approvati:
- con Deliberazione del C.C. n. 43 del 20.09.2021, ad oggetto "Progetto di ripubblicizzazione di Acque S.p.A. mediante l'acquisizione dell'intero capitale sociale e trasformazione della società secondo il modello in house", con la quale il Comune ha autorizzato, tra l'altro, la costituzione di una nuova società partecipata indirettamente tramite Gea S.r.l. in liquidazione, strettamente funzionale al conseguimento degli obiettivi propri del progetto medesimo, che ha assunto la denominazione di Acque 2O S.p.A.;
- con Deliberazione del C.C. n. 67 del 14.12.2021, ad oggetto "Misure di razionalizzazione delle società Valdarno S.r.l. e Sviluppo Pisa S.r.l.";
VISTA la Deliberazione del C.C. n. 53 del 11.10.2022 con la quale è stato approvato il Bilancio consolidato del Gruppo comunale dell'anno 2021;
VISTE:
- la proposta di "Piano di razionalizzazione delle partecipazioni societarie dirette e indirette - anno 2022" (allegato "A", parte integrante e sostanziale);
- la Relazione tecnica della Direzione 03 (allegato "B", parte integrante e sostanziale);
- la "Relazione sull'attuazione del Piano di razionalizzazione delle partecipazioni societarie dirette e indirette - anno 2021" (allegato "C", parte integrante e sostanziale);
VALUTATE le modalità di svolgimento delle attività e dei servizi da parte delle società partecipate dall'Ente, con particolare riguardo all'efficienza, al contenimento dei costi di funzionamento, alla tutela e promozione della concorrenza e del mercato nonché alla razionalizzazione e riduzione della spesa pubblica;
TENUTO CONTO delle esigenze di soddisfacimento dei bisogni della comunità e del territorio amministrati, degli obiettivi politico-amministrativi e delle strategie dell'Amministrazione Comunale nel settore delle partecipazioni locali, nonché delle analisi contenute nell'allegata Relazione tecnica;
RILEVATO che l'odierno piano di razionalizzazione delle partecipazioni societarie si inserisce nel solco già tracciato dalle disposizioni normative e dai conseguenti provvedimenti attuativi, volti alla razionalizzazione del sistema delle partecipazioni pubbliche;
VALUTATO necessario, per le motivazioni e con le modalità e tempi esposti nell'allegato "A", porre in essere le misure di riordino e razionalizzazione, comunque denominate, descritte dettagliatamente nel documento stesso;
RITENUTO quindi di approvare la suddetta proposta di razionalizzazione delle partecipazioni, avendone ravvisata la coerenza con le disposizioni normative e con gli obiettivi politico-amministrativi dell'Amministrazione Comunale;
DATO ATTO che la scelta della modalità operativa di alienazione delle partecipazioni rientra nell'alveo delle facoltà riservate al Comune, fermo restando quanto previsto dall'art. 10, comma 2, del D.Lgs. 175/2016;
RICORDATO che le previsioni del presente piano sono soggette a revisione in occasione dei successivi piani di razionalizzazione periodica delle partecipazioni pubbliche di cui all'art. 20 del D.Lgs. 175/2016, cui si procederà in primis nel 2023 con riferimento alla situazione al 31 dicembre 2022, così come previsto dall'art. 26, comma 11, dello stesso D.Lgs. 175/2016;
PRESO ATTO:
- delle Linee guida per la revisione periodica delle partecipazioni pubbliche, emanate congiuntamente dal Ministero dell'Economia e delle Finanze – Dipartimento del Tesoro e dalla Corte dei Conti;
- degli "Indirizzi per gli adempimenti relativi alla Revisione e al Censimento delle partecipazioni pubbliche" con cui il Ministero dell'Economia e Finanze e la Corte dei Conti hanno approvato uno schema di piano di revisione ordinaria contenente le informazioni minime necessarie che gli enti locali devono inserire nel piano di cui all'art. 20 del D.Lgs. 175/2016;
- dell'aggiornamento delle "Schede di rilevazione delle partecipazioni delle Amministrazioni pubbliche e dei loro rappresentanti presso organi di governo di società ed enti (art. 17 D.L. 90/2014) e della revisione periodica e dello stato di attuazione della razionalizzazione (art. 20 commi 1 e 4 D.Lgs. 175/2016)" pubblicato il 04.11.2021 dal Dipartimento del Tesoro sul proprio
sito internet;
RILEVATA la propria competenza a deliberare in base a quanto previsto dal combinato disposto dell'art. 42, comma 2, lett. e), del D.Lgs. 267/2000, dell'art. 7, comma 1, lett. c), e dell'art. 10, comma 1, del D.Lgs. 175/2016;
VISTI:
- gli allegati pareri tecnico e contabile espressi, ai sensi dell'art. 49 del D.Lgs. 267/2000, dal Dirigente della Direzione 03;
- l'allegato parere del Collegio dei Revisori dei conti, espresso ai sensi dell'art. 239, comma 1, lett. b), del D.Lgs. 267/2000;
VISTO il parere espresso dalla IV Commissione consiliare in data 09 Novembre 2022;
All'unanimità dei presenti con voti resi nelle forme di legge debitamente controllati dagli scrutatori, essendosi verificato il seguente risultato:
- PRESENTI: N. 19
- FAVOREVOLI: N. 19
DELIBERA
- di approvare il "Piano di razionalizzazione delle partecipazioni societarie dirette e indirette - anno 2022" (allegato "A"), ai sensi e per gli effetti dell'art. 20 del D.Lgs. 175/2016, dando atto che lo stesso è corredato della Relazione tecnica (allegato "B");
- di approvare la "Relazione sull'attuazione del Piano di razionalizzazione delle partecipazioni societarie dirette e indirette - anno 2021" (allegato "C");
- di precisare, con riferimento al Piano di cui al precedente punto 1), che la dismissione della partecipazione in CTT Nord S.r.l., in quanto non più necessaria per il perseguimento dei fini istituzionali dell'Ente, potrà aver luogo mediante liquidazione della società, ove ne sussista il consenso della maggioranza dei soci, oppure mediante recesso da parte del Comune oppure mediante alienazione della partecipazione;
- di autorizzare il Sindaco a compiere, ai sensi dell'art. 9, comma 3, del D.Lgs. 175/2016, tutti gli atti idonei all'attuazione della presente deliberazione, nonché gli uffici comunali per quanto di loro competenza;
- con riferimento alle partecipazioni di secondo livello non rientranti nel Piano di razionalizzazione di cui al precedente punto 1), di dare indirizzo al Sindaco di sostenere, ove se ne verifichino le condizioni in concorso con gli altri soci, gli interventi utili alla loro razionalizzazione;
- di comunicare il presente atto, con le modalità di cui all'art. 17 del D.L. 90/2014, convertito con modificazioni dalla Legge 114/2014, alla Struttura di monitoraggio presso il Ministero dell'Economia e delle Finanze prevista dall'art. 15 del D.Lgs. 175/2016, nonché alla Corte dei Conti, Sezione regionale di controllo per la Toscana, ai sensi dell'art. 20, commi 3 e 4, dello stesso D.Lgs. 175/2016.
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Introduzione
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La razionalizzazione periodica delle partecipazioni pubbliche e un istituto introdotto dall'art. 20 del D.Lgs. 175/2016 ("Testo Unico in materia di società a partecipazione pubblica").
Il presente documento e stato redatto avendo a riferimento le Linee guida ed i modelli emanati dal Ministero dell'Economia e delle finanze, Dipartimento del Tesoro, per l'attuazione del citato art. 20 del D.Lgs. 175/2016.
Il presente Piano costituisce aggiornamento del precedente, approvato con Delibera del C.C. n. 68 del 14.12.2021.
Di seguito si riporta la rappresentazione grafica delle partecipazioni detenute dal Comune di Pisa alla data del 31.12.2021, con le rispettive relazioni.
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1. PREMESSA
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Il D.Lgs. 175/2016 ("Testo unico in materia di società a partecipazione pubblica" – abbreviato TUSP) ha riordinato le norme regolanti le partecipazioni societarie detenute dalle pubbliche amministrazioni in attuazione della delega contenuta nella Legge 124/2015. Con il D.Lgs. 100/2017 sono state apportate modifiche e integrazioni al TUSP a seguito dei rilievi effettuati dalla Corte Costituzionale con la Sentenza n. 251 del 09.11.2016.
L'art. 24 del Testo unico, come modificato dal decreto correttivo, prevedeva che entro il 30 settembre 2017 le amministrazioni pubbliche effettuassero la ricognizione e la revisione straordinaria delle partecipazioni detenute. Il Comune di Pisa ha provveduto con Deliberazione del C.C. n. 40 del 26.10.2017.
L'art. 20 dello stesso Testo unico ha introdotto l'istituto della razionalizzazione periodica delle partecipazioni pubbliche, da approvare con apposito atto entro il 31 dicembre di ciascun anno. La norma prevede, in particolare:
- Fermo quanto previsto dall'articolo 24, comma 1, le amministrazioni pubbliche effettuano annualmente, con proprio provvedimento, un'analisi dell'assetto complessivo delle società in cui detengono partecipazioni, dirette o indirette, predisponendo, ove ricorrano i presupposti di cui al comma 2, un piano di riassetto per la loro razionalizzazione, fusione o soppressione, anche mediante messa in liquidazione o cessione. Fatto salvo quanto previsto dall'articolo 17, comma 4, del decreto-legge 24 giugno 2014, n. 90, convertito, con modificazioni, dalla legge 11 agosto 2014, n. 114, le amministrazioni che non detengono alcuna partecipazione lo comunicano alla sezione della Corte dei conti competente ai sensi dell'articolo 5, comma 4, e alla struttura di cui all'articolo 15.
- I piani di razionalizzazione, corredati di un'apposita relazione tecnica, con specifica indicazione di modalità e tempi di attuazione, sono adottati ove, in sede di analisi di cui al comma 1, le amministrazioni pubbliche rilevino:
- partecipazioni societarie che non rientrino in alcuna delle categorie di cui all'articolo 4;
- società che risultino prive di dipendenti o abbiano un numero di amministratori superiore a quello dei dipendenti;
- partecipazioni in società che svolgono attività analoghe o similari a quelle svolte da altre società partecipate o da altri enti pubblici strumentali;
- partecipazioni in società che, nel triennio precedente, abbiano conseguito un fatturato medio non superiore a un milione di euro;
- partecipazioni in società diverse da quelle costituite per la gestione di un servizio d'interesse generale che abbiano prodotto un risultato negativo per quattro dei cinque esercizi precedenti;
- necessità di contenimento dei costi di funzionamento;
- necessità di aggregazione di società aventi ad oggetto le attività consentite all'articolo 4.
- I provvedimenti di cui ai commi 1 e 2 sono adottati entro il 31 dicembre di ogni anno e sono trasmessi con le modalità di cui all'articolo 17 del decreto-legge n. 90 del 2014, convertito, con modificazioni, dalla legge di conversione 11 agosto 2014, n. 114 e rese disponibili alla struttura di cui all'articolo 15 e alla sezione di controllo della Corte dei conti competente ai sensi dell'articolo 5, comma 4.
- In caso di adozione del piano di razionalizzazione, entro il 31 dicembre dell'anno successivo le pubbliche amministrazioni approvano una relazione sull'attuazione del piano, evidenziando i risultati conseguiti, e la trasmettono alla struttura di cui all'articolo 15 e alla sezione di controllo della Corte dei conti competente ai sensi dell'articolo 5, comma 4.
- I piani di riassetto possono prevedere anche la dismissione o l'assegnazione in virtù di operazioni straordinarie delle partecipazioni societarie acquistate anche per espressa previsione normativa. I relativi atti di scioglimento delle società o di alienazione delle partecipazioni sociali sono disciplinati, salvo quanto diversamente disposto nel presente decreto, dalle disposizioni del codice civile e sono compiuti anche in deroga alla previsione normativa originaria riguardante la costituzione della società o l'acquisto della partecipazione.
- Resta ferma la disposizione dell'articolo 1, comma 568-bis, della legge 27 dicembre 2013, n. 147.
- La mancata adozione degli atti di cui ai commi da 1 a 4 da parte degli enti locali comporta la sanzione amministrativa del pagamento di una somma da un minimo di euro 5.000 a un massimo di euro 500.000, salvo il danno eventualmente rilevato in sede di giudizio amministrativo contabile, comminata dalla competente sezione giurisdizionale regionale della Corte dei conti. Si applica l'articolo 24, commi 5, 6, 7, 8 e 9.
- Resta fermo quanto previsto dall'articolo 29, comma 1-ter, del decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98, convertito, con modificazioni, dalla legge 15 luglio 2011, n. 111, e dall'articolo 1, commi da 611 a 616, della legge 23 dicembre 2014, n. 190.
L'art. 26, comma 11, del D.Lgs. 175/2016 precisa che occorre procedere alla razionalizzazione periodica di cui all'art. 20 a partire dall'anno 2018 con riferimento alla situazione al 31 dicembre 2017. Il Comune di Pisa ha ottemperato all'approvazione dei primi quattro piani di razionalizzazione periodica con:
- Deliberazione del C.C. n. 58 del 22.12.2018;
- Deliberazione del C.C. n. 45 del 21.11.2019;
- Deliberazione del C.C. n. 46 del 30.11.2020;
- Deliberazione del C.C. n. 68 del 14.12.2021.
Il TUSP è stato modificato, da ultimo, con L. 118/2022 (Legge annuale per il mercato e la concorrenza 2021).
Alla luce di quanto sopra, la presente Relazione tecnica è redatta ai sensi dell'art. 20, comma 2, del TUSP, con riferimento allo schema del Piano di razionalizzazione delle partecipazioni societarie dirette e indirette da approvare dal Consiglio Comunale entro il 31 dicembre 2022 (5° piano di razionalizzazione periodica, riferito alla situazione al 31 dicembre 2021).
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2. GLI INTERVENTI ATTUATI DAL COMUNE IN MATERIA DI RAZIONALIZZAZIONE DELLE PARTECIPAZIONI
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Con Deliberazione del C.C. n. 80 del 22.12.2010 fu effettuata la prima ricognizione delle partecipazioni societarie, ottemperando a quanto previsto dall'art. 3, commi 27-29, della Legge 244/2007. Al termine dell'anno 2010 il Comune possedeva partecipazioni dirette in n. 25 società di capitali.
L'art. 1, commi 611-612, della Legge 190/2014 introdusse l'obbligo di approvazione di un "Piano operativo di razionalizzazione delle società e delle partecipazioni societarie direttamente o indirettamente possedute". Sulla base di tale norma, con Decisione del Sindaco n. 22 del 31.03.2015 fu effettuata la ricognizione delle partecipazioni dirette ed indirette ed approvato il Piano operativo di razionalizzazione. Con Decisione del Sindaco n. 26 del 02.04.2016 fu effettuata la ricognizione sullo stato di attuazione del Piano.
Il 23 settembre 2016 è entrato in vigore il TUSP che, come successivamente modificato dal D.Lgs. 100/2017, ha stabilito che fosse effettuata una nuova ricognizione e revisione straordinaria delle partecipazioni detenute alla quale il Comune ha provveduto, come anzidetto, con Deliberazione del C.C. n. 40 del 26.10.2017.
Infine, con Deliberazione del C.C. n. 68 del 14.12.2021, il Comune ha approvato il Piano di razionalizzazione dell'anno 2021 (4° piano di razionalizzazione periodica). Alla data di redazione di tale Piano la situazione delle partecipazioni dell'Ente è risultata quella descritta rispettivamente alle successive Tabella 1 e Tabella 2.
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3. AGGIORNAMENTO SULLE PARTECIPAZIONI DIRETTE ALLA DATA ODIERNA
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Nel periodo intercorso dalla redazione del Piano di razionalizzazione 2021 alla redazione della presente relazione, per quanto qui interessa, hanno avuto luogo:
- il conferimento delle società Bagni di Lucca Servizi S.r.l. (BASE) e Azienda Ambientale di Pubblico Servizio S.p.A. (A.AM.P.S.) in RetiAmbiente S.p.A. da parte, rispettivamente, del Comune di Bagni di Lucca e del Comune di Livorno, con la conseguente riduzione al 13,327% della partecipazione percentuale del Comune nella società;
- la costituzione, in data 17.12.2021, della Acque2o S.p.A. (partecipata al 22,306% da Gea S.r.l. in liquidazione) in attuazione del "Progetto di ripubblicizzazione di Acque S.p.A. mediante l'acquisizione dell'intero capitale sociale e trasformazione della Società secondo il modello in house" (Deliberazione del C.C. n. 43 del 20.09.2021);
- la modifica dello statuto sociale di Navicelli di Pisa S.r.l. che, in tale circostanza, ha anche modificato la propria denominazione in Port Authority di Pisa S.r.l. (delibera dell'Assemblea dei soci del 09.02.2022);
- la revoca della liquidazione di Valdarno S.r.l., la sua scissione non proporzionale, la revisione dello statuto secondo il modello della società di valorizzazione del patrimonio (art. 4, comma 3, del D.Lgs. 175/2016), come da progetto di razionalizzazione approvato con Deliberazione del C.C. n. 67 del 14.12.2021;
- l'acquisto, in data 01.08.2022, dell'intera partecipazione di Sviluppo Pisa S.r.l. da parte di Valdarno S.r.l., finalizzato alla fusione per incorporazione della prima nella seconda, come da progetto di razionalizzazione approvato con Deliberazione del C.C. n. 67 del 14.12.2021;
- in data 21.10.2022, l'approvazione, da parte dell'Assemblea di Valdarno S.r.l., del progetto di fusione per incorporazione di Sviluppo Pisa S.r.l., comprensivo della modifica della denominazione della prima in "Patrimonio Pisa S.r.l.".
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4. IL PIANO DI RAZIONALIZZAZIONE DELLE PARTECIPAZIONI SOCIETARIE
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Occorre ricordare che la redazione del Piano di razionalizzazione delle partecipazioni societarie dirette e indirette, previsto dall'art. 20 del TUSP, implica una serie di riscontri e di verifiche che, in sintesi, devono essere svolti in ordine:
- alla ricognizione delle partecipazioni dirette e di quelle indirette;
- all'analisi del tipo societario che, ai sensi dell'art. 3 del D.Lgs. 175/2016, deve essere quello della società per azioni o della società a responsabilità limitata, anche consortili o in forma cooperativa;
- all'analisi dell'oggetto sociale che, ai fini del mantenimento della partecipazione, deve riguardare attività di produzione di beni e servizi strettamente necessarie per il perseguimento delle finalità istituzionali dell'Ente (c.d. "vincolo di scopo") secondo quanto disciplinato dall'art. 4, comma 1, del TUSP, salve le deroghe previste dal comma 3 e dai commi da 5 a 9-quater dello stesso articolo;
- alla verifica che la società rientri in una delle categorie di cui all'art. 4, comma 2, del TUSP (c.d. "vincolo di attività"), salve le deroghe di cui sopra;
- alla verifica che la società soddisfi i requisiti di cui all'art. 5, commi 1 e 2, del TUSP: si tratta, in sostanza, di condurre un "test di economicità" per accertare che il modello societario offra condizioni di efficienza, efficacia ed economicità rispetto alle possibili alternative;
- alla verifica che la società soddisfi le condizioni definite dall'art. 20, comma 2, del TUSP: si tratta di effettuare un "test parametrico" il cui eventuale esito negativo è ritenuto sintomatico dell'esigenza di attuare interventi di razionalizzazione della società o di dismissione della partecipazione.
Va considerato che le disposizioni del TUSP si applicano "solo se espressamente previsto" alle "società quotate" e alle "società da esse partecipate, salvo che queste ultime siano, non per il tramite di società quotate, controllate o partecipate da amministrazioni pubbliche". L'art. 26, comma 3, del TUSP specifica che "le pubbliche amministrazioni possono comunque mantenere le partecipazioni in società quotate detenute al 31 dicembre 2015" dove per società quotate devono intendersi, secondo la definizione datane dall'art. 2, comma 1, lett. p), "le società a partecipazione pubblica che emettono azioni quotate in mercati regolamentati; le società che hanno emesso, alla data del 31 dicembre 2015, strumenti finanziari diversi dalle azioni, quotati in mercati regolamentati". Il mantenimento delle partecipazioni già detenute nelle società quotate al 31.12.2015 è rimesso quindi alla valutazione di ciascuna amministrazione.
Premesso quanto sopra e salvo le deroghe normative sinteticamente richiamate, una partecipazione societaria è detenibile se strettamente necessaria per il perseguimento delle finalità istituzionali dell'Ente. Quindi, lo strumento societario è ammesso dal Legislatore ma solo quando strettamente necessario per il perseguimento delle finalità istituzionali; si tratta di situazioni nelle quali il socio pubblico non ha la possibilità di perseguire in modo migliore l'interesse generale.
Le modalità con cui valutare la stretta necessità della partecipazione in ordine al perseguimento delle finalità istituzionali dell'Ente sono state oggetto di autorevoli interventi già con riferimento alla Legge 244/2007.
Fra questi, la Delibera n. 5/2009 della Corte dei Conti, Sez. di controllo per il Veneto, ha a suo tempo affermato che "La valutazione di stretta necessità, da compiersi caso per caso, comporta il raffronto tra l'attività che costituisce l'oggetto sociale (art. 2328 c. 2 n. 3 c.c.) e le attività di competenza dell'ente, quali derivanti dall'attuale assetto istituzionale, che vede i Comuni, le Province e le Città metropolitane titolari di funzioni amministrative proprie e di funzioni conferite – secondo i noti criteri di sussidiarietà, differenziazione ed adeguatezza –, con legge statale o regionale, secondo le rispettive competenze."
La Sez. di controllo per la Toscana della Corte dei Conti, con Delibera n. 46/2012, ha precisato che sono da "Valutare caso per caso le finalità che l'ente intende realizzare con l'utilizzo dello strumento societario, se rispondono alle funzioni ed attività di competenza degli enti. A tale riguardo gli enti locali, in relazione all'individuazione delle finalità istituzionali, possono riferirsi alle funzioni fondamentali, ovvero essenziali per il funzionamento degli enti e per il soddisfacimento di bisogni primari delle comunità di riferimento, come provvisoriamente enucleati dall'art. 21, comma 3, della legge 42/2009. Oltre al riferimento di legge, a supporto, sono presenti in ciascun ente gli strumenti di pianificazione e programmazione a partire dalle linee programmatiche di mandato, al piano generale di sviluppo, alla relazione previsionale e programmatica che si basano sull'attuale struttura del bilancio degli enti locali in relazione alle principali funzioni e, all'interno delle medesime, ai servizi e agli interventi di pertinenza."
Il T.A.R. Veneto, Sez. I, con la Sentenza n. 363 del 05.04.2018, ha ritenuto che, affinché una società di gestione di un servizio di interesse generale possa essere ritenuta "strettamente necessaria per il perseguimento delle finalità istituzionali dell'ente" occorre che "l'intervento dell'ente stesso sia necessario per garantire l'erogazione del servizio ossia nell'ipotesi in cui, senza l'intervento pubblico, sarebbero differenti le condizioni di accessibilità fisica ed economica, continuità, non discriminazione, qualità e sicurezza del servizio". Secondo il T.A.R., una partecipazione poco significativa o "pulviscolare" non consentirebbe al socio di influire sulle decisioni strategiche della società né sulle decisioni relative alle condizioni di accesso al servizio erogato, con ciò venendo meno il presupposto legittimante il mantenimento della stessa partecipazione.
In ogni caso, il criterio di cui all'art. 4, comma 1, del TUSP (c.d. "vincolo di scopo") va oggi verificato congiuntamente al fatto che la società rientri in una delle categorie previste dal comma 2 (c.d. "vincolo di attività") dello stesso articolo, salvo le deroghe previste dal comma 3 e dai commi da 5 a 9-quater. In particolare, le attività elencate al comma 2 sono le seguenti:
- produzione di un servizio di interesse generale, ivi inclusa la realizzazione e la gestione delle reti e degli impianti funzionali ai servizi medesimi;
- progettazione e realizzazione di un'opera pubblica sulla base di un accordo di programma fra amministrazioni pubbliche, ai sensi dell'articolo 193 del decreto legislativo n. 50 del 2016;
- realizzazione e gestione di un'opera pubblica ovvero organizzazione e gestione di un servizio d'interesse generale attraverso un contratto di partenariato di cui all'articolo 180 del decreto legislativo n. 50 del 2016, con un imprenditore selezionato con le modalità di cui all'articolo 17, commi 1 e 2;
- autoproduzione di beni o servizi strumentali all'ente o agli enti pubblici partecipanti o allo svolgimento delle loro funzioni, nel rispetto delle condizioni stabilite dalle direttive europee in materia di contratti pubblici e della relativa disciplina nazionale di recepimento;
- servizi di committenza, ivi incluse le attività di committenza ausiliarie, apprestati a supporto di enti senza scopo di lucro e di amministrazioni aggiudicatrici di cui all'articolo 3, comma 1, lettera a), del decreto legislativo n. 50 del 2016.
Il mantenimento di una partecipazione societaria deve comunque essere supportato dalle condizioni di economicità previste dai commi 1 e 2 dell'art. 5 del D.Lgs. 175/2016. In particolare, l'atto deliberativo dell'Ente deve evidenziare
- le ragioni e le finalità che giustificano tale scelta, anche sul piano della convenienza economica e della sostenibilità finanziaria e in considerazione della possibilità di destinazione alternativa delle risorse pubbliche impegnate, nonché di gestione diretta o esternalizzata del servizio affidato. La motivazione deve anche dare conto della compatibilità della scelta con i principi di efficienza, di efficacia e di economicità dell'azione amministrativa;
- la "compatibilità dell'intervento finanziario previsto con le norme dei trattati europei e, in particolare, con la disciplina europea in materia di aiuti di Stato alle imprese".
Il tema della convenienza economica dell'utilizzo dello strumento societario rispetto alle possibili alternative gestionali assume un ruolo centrale nell'ambito delle valutazioni che devono essere compiute dall'ente locale.
Come affermato dalla Corte dei Conti, Sez. di controllo per il Piemonte (Deliberazione n. 92/2016), il socio pubblico deve sottoporre le società partecipate ad un penetrante controllo in ordine all'efficiente impiego delle risorse, le quali vanno intese come capitale di rischio bensì come fondi pubblici funzionalmente vincolati allo scopo di sostenere iniziative nei settori di pertinenza.
Sulla questione risultano di particolare chiarezza talune conclusioni cui è pervenuta la Sez. di controllo per l'Umbria con la Deliberazione n. 130/2016:
- La scelta di adottare o mantenere lo strumento societario per perseguire la finalità pubblica individuata richiede, in conformità ai principi generali dell'azione amministrativa, una puntuale motivazione sotto i profili dell'efficacia, dell'efficienza e dell'economicità.
- È altresì necessario valutare le conseguenze della scelta, sulla base di una adeguata istruttoria tecnica della gestione economico-finanziaria e patrimoniale degli enti proprietari.
- L'obiettivo del mantenimento della partecipazione può trovare adeguata motivazione, se non in un ritorno economico dell'investimento, nella prospettiva - dettagliatamente argomentata - di un ritorno in termini di sviluppo dell'indotto sul territorio, da monitorare costantemente e rendicontare (cfr. deliberazione Sezione Campania n. 71/2016/VSGO).
- Con riguardo al criterio della eliminazione di partecipazioni non indispensabili (vedi lettera a) del comma 611), la valutazione dell'ente non può prescindere da un'attenta analisi comparativa dei costi attuali e potenziali della partecipata.
- Allo stesso modo, il piano non può ignorare le gestioni strutturalmente deficitarie delle partecipate che, in assenza di particolari ed argomentate motivazioni, di per sé depongono per la obbligatoria dismissione della partecipazione. Nei confronti delle società in perdita strutturale, le cui partecipazioni si ritenga ciononostante di mantenere, occorre motivare e finalizzare gli eventuali interventi finanziari di sostegno, vincolandoli ad analitici piani di recupero societario (cfr. Sezione Piemonte, idem).
- L'obbligo di dismettere le società che non sono "indispensabili" al perseguimento dei fini tipici dell'ente si estende anche alle società che perseguono scopi meramente coerenti con quelli dell'ente. In tal senso, non appaiono normalmente indispensabili le partecipazioni c.d. "polvere", che spesso costituiscono mero investimento in capitale di rischio, fatta salva l'ipotesi in cui si attesti, sotto la responsabilità diretta dell'organo di vertice e, in ogni caso, sulla base di adeguata motivazione, che la partecipazione è necessaria in quanto indispensabile al perseguimento dei fini dell'ente (deliberazione 26 febbraio 2016, n. 61/2016/INPR – Sezione Sicilia).
- Nei piani di razionalizzazione deve altresì trovare posto una riflessione circa l'incidenza, sul costo della produzione, delle spese per il personale, avendo presente che elevati indici di incidenza possano essere sintomo di scarsa efficacia delle politiche di contenimento del costo del lavoro e dei vincoli assunzionali nei confronti delle società partecipate da enti pubblici (cfr. deliberazione Sezione delle Autonomie n. 27/2016/FRG).
In particolare, il test di economicità previsto dall'art. 5 del TUSP richiede la disponibilità di sufficienti informazioni in ordine all'andamento delle società partecipate.
Nella presente analisi le informazioni sono state desunte dai bilanci di esercizio delle partecipate, dall'attività di controllo posta in essere ai sensi dell'art. 147-quater del D.Lgs. 267/2000 e dalle analisi effettuate per la redazione del Bilancio consolidato del Gruppo Comune di Pisa dell'esercizio 2021. In particolare, nell'Appendice conoscitiva sui risultati delle società partecipate ed enti, allegata al Bilancio consolidato, è stato preso in esame l'andamento economico-patrimoniale, la situazione e i risultati di esercizio delle singole società partecipate e degli enti controllati dal Comune, con un'analisi più approfondita per le aziende di maggiore rilevanza. Detta analisi, condotta sotto il profilo economico-finanziario e con la determinazione di indici di bilancio con andamento pluriennale, ha riguardato le società e gli enti direttamente partecipati ed alcune società partecipate indirettamente. Le risultanze analitiche direttamente richiamate nella presente relazione e prese a riferimento.
Infine, fatte salve le deroghe e la disciplina transitoria, l'art. 20, comma 2, del TUSP individua una sorta di test parametrico a cui sottoporre le partecipazioni dirette e indirette e dal cui risultato discende la necessità di predisporre "un piano di riassetto per la loro razionalizzazione, fusione o soppressione, anche mediante messa in liquidazione o cessione". I parametri a cui fare riferimento sono i seguenti:
- partecipazioni societarie che non rientrino in alcuna delle categorie di cui all'articolo 4;
- società che risultino prive di dipendenti o abbiano un numero di amministratori superiore a quello dei dipendenti;
- partecipazioni in società che svolgono attività analoghe o similari a quelle svolte da altre società partecipate o da enti pubblici strumentali;
- partecipazioni in società che, nel triennio precedente, abbiano conseguito un fatturato medio non superiore a un milione di euro;
- partecipazioni in società diverse da quelle costituite per la gestione di un servizio d'interesse generale che abbiano prodotto un risultato negativo per quattro dei cinque esercizi precedenti;
- necessità di contenimento dei costi di funzionamento;
- necessità di aggregazione di società aventi ad oggetto le attività consentite all'articolo 4.
In proposito, la Deliberazione n. 19 del 21.07.2017 della Corte dei Conti, Sezione delle Autonomie, nell'individuare le linee guida per la revisione straordinaria delle partecipazioni, ha precisato che: "Nel motivare sugli esiti della ricognizione effettuata è importante tener conto dell'attività svolta dalla società a beneficio della comunità amministrata. Pertanto, in caso di attività inerenti ai servizi pubblici locali, occorre esplicitare le ragioni della convenienza economica dell'erogazione del servizio mediante la società anziché in forme alternative (gestione diretta, azienda speciale, ecc.) e della sostenibilità della scelta in termini di costo-opportunità per l'ente. In relazione ai servizi pubblici a rete di rilevanza economica, occorre anche dimostrare che non sono necessarie operazioni di aggregazione con altre società operanti nello stesso settore e che la società svolge servizi non compresi tra quelli da affidare per il tramite dell'Ente di Governo d'Ambito."
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5. RILEVAZIONE DELLE PARTECIPAZIONI DEL COMUNE
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Premesso quanto sopra, occorre in primo luogo effettuare la rilevazione delle partecipazioni comunali direttamente e indirettamente possedute.
## 5.1 Partecipazioni societarie dirette
Il successivo elenco (Tabella 3) riporta le partecipazioni direttamente detenute dal Comune di Pisa alla data di redazione della presente relazione.
Nella precedente Tabella 3, in corrispondenza di ciascuna partecipazione, è indicato se trattasi di partecipazione di controllo da parte del Comune di Pisa e/o di partecipazione in società a controllo pubblico. In proposito occorre soffermarsi sulla nozione di società controllata secondo la definizione (di tipo "funzionale") recata dal TUSP.
Ai sensi dell'art. 2, comma 1, lett. b), del TUSP, per "controllo" si intende "la situazione descritta dall'art. 2359 del codice civile. Il controllo può sussistere anche quando, in applicazione di norme di legge o statutarie o di patti parasociali, per le decisioni finanziarie e gestionali strategiche relative all'attività sociale è richiesto il consenso unanime di tutte le parti che condividono in controllo".
Si ricorda che l'art. 2359, comma 1, del Codice Civile prevede le seguenti fattispecie:
- il c.d. "controllo di diritto", ossia il possesso "della maggioranza dei voti esercitabili nell'assemblea ordinaria" della società;
- il c.d. "controllo di fatto", ossia il possesso dei "voti sufficienti per esercitare un'influenza dominante nell'assemblea ordinaria" della società (quindi per approvarne le delibere, con particolare riferimento alla nomina degli amministratori);
- il c.d. "controllo contrattuale", ossia la situazione nella quale l'influenza dominante è esercitata "in virtù di particolari vincoli contrattuali" che rendono la società oggettivamente dipendente.
Tuttavia, la nozione di controllo definita dalla lettera b) del comma 1 dell'art. 2 del TUSP è più ampia di quella recata dall'art. 2359 del Codice Civile; aggiunge infatti l'ipotesi in cui "per le decisioni finanziarie e gestionali strategiche relative all'attività sociale è richiesto il consenso unanime di tutte le parti che condividono in controllo" (c.d. "influenza interdittiva" del socio).
La lett. m) del comma 1 dell'art. 2 del TUSP definisce inoltre "società a controllo pubblico" le "società in cui una o più amministrazioni pubbliche esercitano poteri di controllo ai sensi della lettera b)". Dunque nella definizione di "società a controllo pubblico" rientrano sia le società a "controllo solitario" che quelle c.d. a "controllo congiunto" o anche "controllo plurisoggettivo".
Sull'interpretazione di tale disposizione si è sviluppato un ampio dibattito che ha dato luogo a pronunciamenti di diverso tenore.
Il Ministero dell'Economia e delle Finanze - Dipartimento del Tesoro - Direzione VIII, con l'Orientamento del 15.02.2018 ha ritenuto che al controllo esercitato dalla Pubblica Amministrazione sulla società appaiono riconducibili non soltanto le fattispecie recate dall'art. 2, comma 1, lett. b), del TUSP, ma anche le ipotesi in cui le fattispecie di cui all'art. 2359 c.c. si riferiscono a più Pubbliche Amministrazioni, le quali esercitano tale controllo congiuntamente e mediante comportamenti concludenti, pure a prescindere dall'esistenza di un coordinamento formalizzato" e quindi anche a prescindere dall'esistenza di vincoli legali, statutari, contrattuali, convenzionali o di patti parasociali.
Sull'interpretazione letterale della norma, oltre al citato Ministero, si sono attestate anche varie sezioni regionali di controllo della Corte dei Conti che hanno fatto fra l'altro rilevare come tale conclusione, coerentemente con la ratio del TUSP, eviterebbe che le società a capitale pubblico frazionato possano sottrarsi all'applicazione delle disposizioni che regolano in modo stringente le "società a controllo pubblico" (in materia di personale, di organo amministrativo, etc.), magari eccependo l'assenza di vincoli legali, statutari o pattizi fra i soci pubblici.
Le Sezioni riunite in sede giurisdizionale della Corte dei Conti, con la Sentenza n. 16 del 22.05.2019, hanno fornito un'indicazione di metodo rispetto all'indagine in ordine alla situazione di controllo pubblico di una società specificando che "il richiamo alla nota di orientamento della struttura di controllo e monitoraggio non sia risolutivo, e che l'accertamento della sussistenza dello status di "società a controllo pubblico" non possa essere desunto da meri indici costituiti dalla maggioranza delle azioni ma richieda precipua attività istruttoria volta a verificare se, nel caso concreto, sussistano le condizioni previste dall'art. 2, lett.) del TUSP." Ed ancora: "la situazione di controllo pubblico non può essere presunta in presenza di "comportamenti univoci e concludenti" ma deve risultare esclusivamente da norme di legge, statutarie e da patti parasociali. Peraltro, sotto il profilo normativo, nessuna disposizione prevede espressamente che gli enti detentori di partecipazioni debbano provvedere alla gestione delle partecipazioni in modo associato e congiunto: l'interesse pubblico che le stesse sono tenute a perseguire, infatti, non è necessariamente compromesso dall'adozione di differenti scelte gestionali o strategiche che ben possono far capo a ciascun socio pubblico in relazione agli interessi locali di cui sono esponenziali.".
Sulla materia di sono espresse anche le Sezioni riunite in sede di controllo della Corte dei Conti che, con la Deliberazione n. 11 del 20.06.2019, dopo aver ampiamente richiamato i pronunciamenti delle sezioni regionali, hanno ritenuto che "sia sufficiente, ai fini dell'integrazione della fattispecie delle "società a controllo pubblico", rilevante quale ambito di applicazione, soggettivo o oggettivo, di alcune disposizioni del d.lgs. 175 del 2016, che una o più amministrazioni pubbliche dispongano, in assemblea ordinaria, dei voti previsti dall'art. 2359 del codice civile". Tuttavia, secondo quanto riportato nella stessa deliberazione il "criterio di individuazione, basato sull'applicazione letterale del combinato disposto delle lettere b) ed m) dell'art. 2 del TUSP, deve essere rivisto quando, in virtù della presenza di patti parasociali (art. 2314-bis cod. civ.), di specifiche clausole statutarie o contrattuali, risulti provato che, pur a fronte della detenzione della maggioranza delle quote societarie da parte di uno o più enti pubblici, sussista un'influenza dominante del socio privato o di più soci privati (nel caso, anche unitamente ad alcune delle amministrazioni pubbliche socie).".
Rispetto agli orientamenti contrastanti sommariamente riepilogati, l'Osservatorio sulla finanza e la contabilità degli enti locali, istituito presso il Ministero dell'Interno, è intervenuto il 12.07.2019 adottando l'"Atto di indirizzo ex art. 154, comma 2, del Testo unico delle leggi sull'ordinamento degli enti locali, approvato con decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 267, sulla precisazione delle definizione di "società a controllo pubblico" ai sensi e per gli effetti di cui al Testo unico in materia di società a partecipazione pubblica approvato con decreto legislativo 19 agosto 2016, n. 175".
L'Osservatorio, ricostruendo il controverso contesto di cui trattasi, fermo restando l'auspicio di un chiarimento legislativo, ritiene che il concetto di società a controllo pubblico non possa essere esteso tanto da farlo coincidere con quello diverso di società a prevalente capitale pubblico. In conclusione, l'Osservatorio ritiene che una società debba essere ricondotta nel perimetro delle "società a controllo pubblico" allorquando:
- una amministrazione pubblica dispone della maggioranza dei voti esercitabili nell'assemblea ordinaria della società, ovvero dispone di voti sufficienti per esercitare un'influenza dominante nell'assemblea ordinaria della società, ovvero esercita un'influenza dominante sulla società in virtù di particolari vincoli contrattuali con essa; ovvero anche quando in virtù di norme di legge o statutarie o di patti parasociali, per le decisioni finanziarie e gestionali strategiche relative all'attività sociale sia richiesto anche il consenso di tale amministrazione pubblica;
- più amministrazione pubbliche, in virtù di un coordinamento formalizzato in forza di norme di legge o statutarie o di patti parasociali, dispongono congiuntamente della maggioranza dei voti esercitabili nell'assemblea ordinaria della società, ovvero dispongono di voti sufficienti per esercitare un'influenza dominante nell'assemblea ordinaria della società, ovvero esercitano un'influenza dominante sulla società in virtù di particolari vincoli contrattuali con essa; ovvero anche quando per le decisioni finanziarie e gestionali strategiche relative all'attività sociale sia richiesto anche il consenso unanime di tali amministrazioni pubbliche in virtù di norme di legge o statuarie o di patti parasociali (laddove per consenso unanime si intende l'espressione di una volontà collettiva unitaria, vincolante anche per le amministrazioni che abbiano espresso un dissenso minoritario).
Successivamente è emerso anche l'orientamento della giustizia amministrativa, consolidato in due sentenze:
- TAR Marche, Sentenza 11 novembre 2019 n. 695;
- TAR Emilia-Romagna, Sentenza 10 dicembre 2020 n. 858.
Le conclusioni a cui giunge la Sentenza del TAR Emilia-Romagna discendono dal canone interpretativo generale posto dall'art. 1, comma 3, del TUSP secondo cui "Per tutto quanto non derogato dalle disposizioni del presente decreto, si applicano alle società a partecipazione pubblica le norme sulle società contenute nel Codice civile e le norme generali di diritto privato".
Ne segue che, con diretto riferimento a quanto statuito dall'art. 2359 del Codice Civile, "nelle società partecipate da più amministrazioni pubbliche il controllo pubblico non sussiste in forza della mera sommatoria dei voti spettanti alle amministrazioni socie; dette società sono a controllo pubblico solo allorquando le amministrazioni socie ne condividono il dominio perché sono vincolate – in forza di previsioni di legge, statuto o patto parasociale – ad esprimersi all'unanimità per l'assunzione delle decisioni finanziarie e gestionali strategiche relative all'attività sociale." Quindi, la mancanza di disposizioni statutarie o patti parasociali che impongano ai soci pubblici l'assunzione di decisioni unanimi per le scelte strategiche dalla società, porta a negare la sussistenza del controllo pubblico nel senso delineato dall'art. 2359 del Codice Civile.
## 5.2 Partecipazioni societarie indirette
L'art. 2, comma 1, lett. g), del TUSP definisce ""partecipazione indiretta": la partecipazione in una società detenuta da un'amministrazione pubblica per il tramite di società o altri organismi soggetti a controllo da parte della medesima amministrazione pubblica".
Il Comune di Pisa non ha "organismi a controllo pubblico" (diversi dalla società) che siano titolari di partecipazioni societarie.
Alla luce di quanto sopra, parrebbero doversi includere nell'ambito delle "partecipazioni indirette" (ai fini del TUSP) le sole partecipazioni detenute attraverso le società controllate o gli organismi controllati dal Comune ai sensi dell'art. 2, comma 1, lett. b), del TUSP (ossia le società indirette partecipate attraverso società dirette a controllo solitario).
Tuttavia, ai fini dell'individuazione del perimetro oggettivo entro cui effettuare la revisione periodica delle partecipazioni, le Linee guida emanate congiuntamente dal Dipartimento del Tesoro e dalla Corte dei Conti, facendo riferimento alla definizione di "partecipazione" di cui all'art. 2, comma 1, lett. f), del TUSP, ritengono che "rientrano fra le "partecipazioni indirette" soggette alle disposizioni del TUSP sia le partecipazioni detenute da una pubblica amministrazione tramite una società o un organismo controllati dalla medesima (controllo solitario), sia le partecipazioni detenute in una società o in un organismo controllati congiuntamente da più Pubbliche Amministrazioni (controllo congiunto)."
Si elencano nella seguente Tabella 4 le partecipazioni societarie detenute indirettamente dal Comune di Pisa, per il tramite delle proprie dirette, alla data di redazione della presente relazione.
Occorre ricordare che RetiAmbiente S.p.A., società a totale partecipazione pubblica, con l'approvazione del nuovo statuto da parte dell'Assemblea dei soci il 13.11.2020, è stata strutturata secondo il modello in house. Risulta che il 29.12.2020 (prot. 99003) l'Autorità A.T.O. Toscana Costa ha chiesto l'iscrizione nell'Elenco ANAC delle società in house (art. 192 del D.Lgs. 50/2016 e Linee guida n. 7 dell'ANAC).
Quanto sopra ha comportato la necessità di considerare nel novero delle partecipazioni indirette da valutare anche quelle direttamente detenute da RetiAmbiente S.p.A. (le c.d. "società operative locali" o "SOL" facenti parte del Gruppo RetiAmbiente).
A norma dell'art. 3.7 dello statuto di RetiAmbiente S.p.A., la stessa "detiene tali partecipazioni fino alla loro incorporazione, secondo i piani di razionalizzazione definiti dai comuni soci ai sensi dell'art. 20 del D.Lgs. 175/2016". L'art. 3.8 dello statuto aggiunge poi che "le società operative locali sono assoggettate al controllo analogo congiunto dei comuni soci di RetiAmbiente S.p.A. Allo scopo RetiAmbiente S.p.A. svolge funzione di holding operativa delle società operative locali, esercitandone la direzione, il coordinamento ed il controllo".
Peraltro, secondo il modello definito per il Gruppo, l'effettività del sistema di controllo di RetiAmbiente sulle proprie partecipate passa anche attraverso l'adeguamento degli statuti di queste ultime secondo il modello standard approvato dalla capogruppo nonché dalla sottoscrizione di patti parasociali. Tale processo non è stato ancora completato.
Possono invece essere escluse dalle successive analisi della presente relazione le partecipazioni per le quali dalla colonna "Diretta a controllo pubblico" della Tabella 4 non è rilevato il controllo; in tali casi si tratta infatti di partecipazioni detenute dal Comune tramite società alle quali il Comune stesso partecipa in assenza delle condizioni di controllo di cui all'art. 2, comma 1, lett. m), del TUSP. Peraltro, talune di dette partecipazioni sono indirettamente detenute dal Comune attraverso Toscana Aeroporti S.p.A., società quotata nel mercato telematico azionario; come anzidetto, le disposizioni del TUSP si applicano "solo se espressamente previsto" alle "società quotate" e alle "società da esse partecipate, salvo che queste ultime siano, non per il tramite di società quotate, controllate o partecipate da amministrazioni pubbliche". Può essere inoltre esclusa dalle successive analisi anche Interporto Toscano "A. Vespucci" S.p.A. in quanto partecipata anche direttamente e quindi esaminata in tale contesto.
Riepilogando, ai fini del Piano di razionalizzazione, rimangono quindi da prendere in esame le partecipazioni indirette nelle seguenti società:
- Acque S.p.A. (detenuta tramite Gea S.r.l. - in liquidazione);
- Acque 2o S.p.A. (detenuta tramite Gea S.r.l. - in liquidazione);
- Sviluppo Pisa S.r.l. - in liquidazione (detenuta tramite Valdarno S.r.l.);
- le partecipate indirette del Gruppo RetiAmbiente: ASCIT Servizi Ambientali S.p.A., Azienda Ambientale di Pubblico Servizio (A.AM.P.S.) S.p.A., Bagni di Lucca Servizi S.r.l., Elbana Servizi Ambientali (E.S.A.) S.p.A., ERSU S.p.A., Geofor S.p.A., REA Rosignano Ambiente S.p.A., SEA Ambiente S.p.A..
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6. VERIFICA DELLA MANTEN IBILITÀ DELLA PARTECIPAZIONE RISPETTO AL TIPO SOCIETARIO, AL VINCOLO DI SCOPO E A L VINCOLO DI ATTIVITÀ
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Individuate le partecipazioni detenute direttamente e/o indirettamente dal Comune da prendere in esame, occorre in primo luogo effettuare una selezione per escludere quelle non coerenti con i "tipi societari" ammessi e con i "vincoli di scopo" ed i "vincoli di attività" posti dall'art. 4, commi 1 e 2, del TUSP, salve le relative ipotesi derogatorie.
Per quanto concerne il tipo societario, le seguenti Tabella 5 e Tabella 6 elencano esclusivamente società rientranti nei tipi consentiti, come previsti dall'art. 3, comma 1, del TUSP.
Nelle stesse tabelle, la colonna "Scopo sociale" indica, in estrema sintesi, lo scopo della società per poterlo valutare in ordine a quanto previsto dal comma 1 dell'art. 4 del TUSP, ovverosia che la società abbia per oggetto attività di produzione di beni e servizi strettamente necessari per il perseguimento delle finalità istituzionali dell'Ente.
La colonna "Categoria di attività", invece, indica sinteticamente la categoria di attività della società per poterla confrontare con la casistica prevista dal comma 2 dell'art. 4 del TUSP e con quella delle relative fattispecie derogatorie ammesse. Per completezza, si riepilogano di seguito le deroghe che il TUSP prevede:
- partecipazioni in società aventi per oggetto esclusivo l'ottimizzazione e la valorizzazione del patrimonio immobiliare conferito dalle amministrazioni socie allo scopo di realizzare un investimento secondo criteri propri di un qualsiasi operatore di mercato;
- partecipazioni in società che hanno per oggetto esclusivo la gestione delle partecipazioni societarie di enti locali (società "holding" a partecipazione finanziaria);
- partecipazioni in società costituite in attuazione dell'art. 34 del Regolamento (CE) n.1303/2013 e dell'art. 61 del Regolamento (CE) n. 508/2014 (gruppi di azione locale);
- partecipazioni in società aventi per oggetto prevalente la gestione di spazi fieristici ed eventi fieristici, la gestione di impianti di trasporto a fune per la mobilità turistico-sportiva in aree montane, la produzione di energia da fonti rinnovabili;
- partecipazioni in società costituite ai sensi dell'art. 6, comma 9, della Legge 240/2010 con natura di spin off o di start up universitario, o analoghe a quelle degli enti di ricerca;
- società espressamente individuate con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri o con decreto del Presidente della Giunta Regione;
- partecipazioni in società che producono S.I.E.G. a rete, di cui all'art. 3-bis del D.L. 138/20118, anche fuori dall'ambito territoriale di riferimento, in deroga all'art. 4, comma 2, lett. a), del TUSP, purché l'affidamento dei servizi, in corso e nuovi, sia avvenuta e avvenga con procedure ad evidenza pubblica;
- partecipazioni inferiori all'1% del capitale sociale in società bancarie di finanza etica e sostenibile come definite dall'art. 111-bis del D.Lgs. 385/1993;
- partecipazioni in società di produzione, trattamento, lavorazione e immissione in commercio del latte e dei prodotti caseari;
- partecipazioni nelle società nominativamente elencate nell'Allegato A del TUSP e nelle società per la gestione di fondi europei per conto dello Stato o della Regione, ovvero per la realizzazione di progetti di ricerca finanziati dalle istituzioni dell'Unione Europea;
- partecipazioni nelle società quotate detenute al 31 dicembre 2015;
- partecipazioni in società destinataria dei provvedimenti di cui al D.Lgs. 159/2011 nonché in società di cui all'art. 7 del D.L. 59/2016;
- partecipazioni in società autorizzata alla gestione di case da gioco alla data del 23 settembre 2016.
Per esigenze di semplificazione, nell'analisi seguente si fa riferimento alle seguenti categorie:
- SIG o SIEG: si intendono le attività di cui alla lett. a) del comma 2 dell'art. 4 del TUSP ovvero produzione di un servizio di interesse generale (SIE) o di interesse economico generale (SIEG), ivi inclusa la realizzazione e la gestione delle reti e degli impianti funzionali ai servizi medesimi.
- Attività strumentali: si intendono le attività di cui alla lett. d) del comma 2 dell'art. 4 del TUSP ovvero autoproduzione di beni o servizi strumentali agli enti pubblici partecipanti, nel rispetto delle direttive europee in materia di contratti pubblici e della disciplina nazionale di recepimento, o svolgimento di funzioni amministrative.
- Valorizzazione immobili: si intendono le attività di ottimizzazione e valorizzazione del patrimonio immobiliare allo scopo di realizzare un investimento secondo criteri propri di un qualsiasi operatore di mercato
- Holding: Si intendono le attività di gestione delle partecipazioni societarie di enti locali
- Società quotata: si intendono le società a partecipazione pubblica quotate in mercati regolamentati, che possono comunque essere mantenute dalle amministrazioni pubbliche se possedute anteriormente al 31.12.2015.
- Reti SIEG: si intendono le società a suo tempo costituite ai sensi dell'art. 113, comma 13, del D.Lgs. 267/2000 per detenere le reti, gli impianti e le altre dotazioni patrimoniali strumentali alla gestione dei servizi pubblici locali
- Altre attività: voce residuale in cui sono comprese le altre attività imprenditoriali non coerenti con le finalità istituzionali del Comune
Nella colonna "Valutazione" viene indicata la mantenibilità o meno della partecipazione sulla base dell'analisi condotta rispetto ai soli elementi presi in considerazione nel presente paragrafo. Per quanto riguarda il vincolo di scopo, ossia la stretta necessità per il perseguimento delle finalità istituzionali dell'Ente, si richiamano le considerazioni già esposte nelle pagine precedenti, dalle quali emerge peraltro che la valutazione rientra nella competenza dell'organo deliberante.
In corrispondenza delle società che già si trovano in fase di liquidazione - riportate nell'elenco che segue per completezza - viene indicato: "In liquidazione". In questi casi l'analisi odierna risulta superata dalle decisioni già assunte dai soci e dallo stato delle procedure in corso; peraltro l'odierno piano di razionalizzazione costituisce aggiornamento dei precedenti.
Con riferimento alle partecipazioni in Geofor Patrimonio S.r.l. ed Interporto Toscano "A. Vespucci" S.p.A. si ricorda che la dismissione è già stata approvata con precedenti atti consiliari.
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6.1 Verifica per le partecipazioni dirette
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Per quanto riguarda le partecipazioni valutate "Non mantenibili" si precisa quanto segue:
- Per CTT Nord S.r.l. la gestione del servizio di traporto pubblico locale su gomma nel territorio regionale della Toscana, sulla base di affidamento da parte della Regione Toscana, è divenuto impossibile a seguito dell'aggiudicazione della gara ad altro operatore economico. Il mantenimento della partecipazione non risulta indispensabile per il perseguimento delle finalità istituzionali dell'Ente.
- La decisione di procedere alla soppressione di Geofor Patrimonio S.p.A. (poi trasformata in "S.r.l.") è stata assunta con Deliberazione del C.C. n. 48 del 17.12.2015 quale misura di razionalizzazione da attuare ai sensi dell'art. 1, commi 611-612, delle Legge 190/2014 ed è stata confermata con Deliberazione del C.C. n. 40 del 26.10.2017 in subordine all'incorporazione di Gea Patrimonio S.r.l. (che sì è realizzata nel 2018). I piani di razionalizzazione del 2018, del 2019, del 2020 e del 2021 hanno confermato la dismissione. Si ricorda che con nota prot. n. 74709 del 01.08.2018 era stato chiesto un parere al Ministero dell'Economia e delle Finanze - Dipartimento del Tesoro in merito alla possibilità di considerare ancora ammissibili le partecipazioni nelle società a suo tempo costituite dai comuni ai sensi dell'art. 113, comma 13, del TUEL (ossia per detenere la proprietà delle reti e delle altre dotazioni strumentali all'erogazione dei servizi pubblici locali). Il Ministero, con nota prot. n. DT87306 del 18.10.2018 (ns. prot. 97504/2018) aveva risposto che "a seguito dell'entrata in vigore della disciplina di riforma del settore delle società a partecipazioni pubbliche, le Pubbliche Amministrazioni hanno l'obbligo di provvedere alla razionalizzazione periodica di tutte le partecipazioni detenute, direttamente o indirettamente, che non presentano i requisiti e i presupposti indicati negli articoli 4 e 20, comma 2, del menzionato D.Lgs. n. 175/2016". Restano invariate le motivazioni a supporto della dismissione. Per quanto riguarda i tempi, si prende atto dell'esigenza che la dismissione sia successiva alla conclusione delle operazioni che riguardano la discarica di "Croce al Marmo".
- La mancanza dei requisiti per il mantenimento della partecipazione in Interporto Toscano "A. Vespucci" S.p.A. è stata rilevata per la prima volta con Deliberazione del C.C. n. 44 del 27.09.2012 ed è stata poi confermata in occasione del Piano di revisione straordinaria delle partecipazioni approvato con Deliberazione del C.C. n. 40 del 26.10.201; tale piano recita infatti che: "Si tratta di una società a capitale misto che cura la gestione immobiliare e logistica dell'Interporto "A. Vespucci" situato nel comune di Collesalvetti. Con Deliberazione del C.C. n. 44 del 27.09.2012 fu rilevata l'assenza dei presupposti per il mantenimento della partecipazione ai sensi dell'art. 3, comma 27, della L. 244/2007 considerando che "Le attività che costituiscono l'oggetto sociale non hanno natura di servizi pubblici di interesse generale né costituiscono servizi strumentali per il Comune di Pisa nell'ambito del proprio livello di competenza amministrativa. Nessun servizio è stato affidato dal Comune alla società. Peraltro, una tale partecipazione aveva senso nella sola fase di start up della struttura interportuale. È oggi confermata l'assenza dei presupposti per il mantenimento della partecipazione da parte del Comune ai sensi dell'art. 4 del D.Lgs. 175/2016 in quanto partecipazione non necessaria per il perseguimento delle finalità dell'Ente e non riconducibile ad alcuna delle categorie ammesse." I piani ordinari di razionalizzazione del 2018, del 2019, del 2020 e del 2021 hanno confermato la decisione assunta. Non essendosi verificata l'alienazione della partecipazione entro un anno dall'approvazione del Piano di revisione straordinaria, ha trovato applicazione l'art. 24, comma 5, del D.Lgs. 175/2016. Per effetto di quest'ultima norma, dal 27.10.2018 il Comune "non può esercitare i diritti sociali nei confronti della società e, salvo in ogni caso il potere di alienare la partecipazione, la medesima è liquidata in denaro in base ai criteri stabiliti dall'articolo 2437-ter, secondo comma, e seguendo il procedimento di cui all'art. 2437-quater del codice civile". Con nota del Sindaco prot. n. 112334/2018 è stato comunicato alla Società l'esercizio del diritto di recesso ed è stata richiesta la liquidazione della partecipazione. La Società, con nota del 07.05.2019, si è opposta al recesso almeno fino al completamento del piano di risanamento che ha in atto, il cui termine è previsto nel 2024. Preso atto della posizione della Società, a seguito all'Ordine del giorno approvato dal Consiglio Comunale nella seduta del 21.11.2019, con nota prot. n. 120192 del 27.11.2019 la pratica è stata trasmessa all'Avvocatura civica per l'attivazione delle azioni del caso. A seguito di formali diffide da parte del legale incaricato (avv. Vincenzo Pinto), con nota del 24.03.2021 (prot. Ente n. 29707/2021), il Presidente di Interporto Toscano "A. Vespucci" S.p.A. ha trasmesso la perizia di stima del valore della partecipazione del Comune di Pisa (valore determinato in € 809.488,00). Successivamente, con nota del 16.04.2021 (prot. Ente n. 38173/2021) la Società ha informato di aver inviato ai propri soci comunicazione finalizzata all'esercizio del diritto di opzione sull'acquisto delle azioni detenute dal Comune di Pisa al valore periziato, da esercitare entro il 13.09.2021. Nessuno dei soci ha esercitato il diritto di opzione. A questo punto, il Consiglio di Amministrazione della Società, nella seduta del 19.10.2021, ha deliberato di respingere la richiesta di recesso del Comune di Pisa. Con Determinazione D-07 n. 1215 del 20.09.2022 l'Avvocatura civica ha affidato all'avv. Vincenzo Pinto l'incarico di agire in giudizio.
## 6.2 Verifica per le partecipazioni indirette
La seguente Tabella 6 riporta l'elenco delle società partecipate indirettamente da includere nel Piano di razionalizzazione, così come individuate nel paragrafo 5.2 e la relativa analisi.
Come anzidetto, la valutazione sulla mantenibilità qui riguarda esclusivamente il "tipo societario", il "vincoli di scopo" e il "vincolo di attività".
L'analisi sin qui condotta rispetto sia alle partecipazioni dirette che alle indirette consente l'esclusione di un primo insieme di partecipazioni societarie dall'ambito di quelle detenibili.
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7. VERIFICA DI ANALOGIE E SIMILARITÀ
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In questa sezione vengono prese in esame, tra le società da includere nel Piano di razionalizzazione, quelle che svolgono attività analoghe o similari fra loro; infatti, ai sensi della lett. c) del comma 2 dell'art. 20 del TUSP, tale circostanza comporta la necessità di adottare "un piano di riassetto per la loro razionalizzazione, fusione o soppressione, anche mediante messa in liquidazione o cessione".
Si precisa che la norma citata impone la rilevazione delle attività analoghe o similari svolte da "altre società partecipate o da enti pubblici strumentali". Pertanto, ai fini della presente analisi, occorre individuare la presenza di eventuali altri enti strumentali del Comune di Pisa diversi dalle società. Allo stato attuale rientra nella categoria il solo Consorzio Società della Salute della Zona Pisana, il cui oggetto è lo svolgimento delle funzioni afferenti la programmazione, l'organizzazione e la gestione delle attività socio-sanitarie nei territori dei comuni consorziati. Tale oggetto è diverso da quello di tutte le società partecipate.
Le società partecipate indirettamente tramite RetiAmbiente S.p.A. (c.d. "società operative locali", in breve "SOL") avrebbero dovuto già essere state fuse per incorporazione in RetiAmbiente; in tal senso gli atti adottati dal Comune (Delibera del C.C. n. 49 del 17.12.2015; Delibera del C.C. n. 49 del 17.12.2021; piani di razionalizzazione). A seguito dell'approvazione del nuovo statuto di RetiAmbiente secondo il modello in house resta da attuare la razionalizzazione delle partecipazioni indirette con la modalità suddetta, così come previsto dall'art. 3.7 dello statuto medesimo.
Infatti, tutte le partecipazioni detenute da RetiAmbiente S.p.A. presentano oggetto sociale analogo fra loro ed analogo a quello della controllante (ovvero la gestione del servizio dei rifiuti) e pertanto sono da incorporare nella capogruppo quale misura di razionalizzazione da attuare quanto prima.
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8. ANALISI DI DETTAGLIO DI SINGOLE PARTECIPAZIONI
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Una volta escluse le partecipazioni già individuate come non mantenibili sulla base delle verifiche condotte ai precedenti paragrafo 6 e paragrafo 7 nonché la quotata Toscana Aeroporti S.p.A., occorre affrontare un'analisi di dettaglio per ciascuna delle partecipazioni rimanenti in modo da verificare la compatibilità delle stesse con gli ulteriori requisiti previsti dal TUSP ed evidenziare le situazioni nelle quali si rendono necessari interventi di razionalizzazione o dismissione. L'analisi viene estesa anche a Geofor Patrimonio S.r.l. per verificare la permanenza delle condizioni già rilevate in occasione dei precedenti piani di razionalizzazione di cui l'odierno piano costituisce aggiornamento.
L'analisi, oltre a presentare in sintesi la descrizione anagrafica della società ("Anagrafica"), mira ad evidenziare l'assetto societario ("Struttura societaria"), a fornire una breve analisi del bilancio ("Bilancio riclassificato"), a valutare la situazione economico-finanziaria ("Principali indicatori di performance economico-finanziaria"), a verificare che abbia un numero di dipendenti superiore a quello degli amministratori ai sensi dell'art. 20, comma 2, lett. b), del TUSP ("Management e Personale"), a valutare, integrando le informazioni di cui sopra mediante ulteriori indicatori quantitativi, la convenienza economica e l'economicità del ricorso allo strumento societario ("Indicatori di sostenibilità economica ed economicità") a valutare la produttività e l'efficienza dell'attività svolta ("Indici di produttività ed efficienza") ed a riportare gli ulteriori requisiti richiesti dal TUSP ("Ulteriori parametri critici previsti dal TUSP"). Infine viene fornito un giudizio complessivo sintetico sulla società.
Gli indici utilizzati sono riportati nella successiva tabella con indicazione dei relativi parametri di riferimento (benchmark). Rispetto questi ultimi si precisa che:
- per alcune società sono stati utilizzati specifici parametri legati al settore di attività svolto, come nel caso di Acque S.p.A. e RetiAmbiente, i cui parametri di riferimento ROE, ROI, ROS e Autonomia finanziaria sono stati rilevati dal Rapporto Invitalia;
- per le ulteriori società diverse dalle strumentali, alcuni indicatori sono stati riferiti alla media nazionale tratta dal rapporto della Corte dei Conti, Sezione delle Autonomie, approvato con Deliberazione n. 15/SEZAUT/2021/FRG denominato "Gli organismi partecipati dagli enti territoriali e sanitari – Relazione 2021" che fa riferimento ai bilanci del 2018.
Si precisa che il costo e la numerosità del personale riportato negli schemi ("Costo Personale Effettivo", "N. medio dipendenti effettivo") è determinato, laddove possibile, dalla somma del costo del personale, come da specifica voce del bilancio di esercizio, dei costi sostenuti per lavoro interinale e per le altre forme di lavoro parasubordinato (se presenti) e del personale comandato in servizio presso la società; è inoltre escluso il personale distaccato presso altre società. Ciò consente di ottenere un parametro di confronto con il dato medio del costo del personale del Comune di Pisa; tale confronto è utile nel fornire un termine di paragone ma non è da considerare significativo in via assoluta stanti i diversi contratti collettivi di riferimento e la diversa articolazione delle qualifiche e delle mansioni del personale dipendente.
Gli indicatori DSCR e EVA, che risultano funzionali ad un'analisi prospettica ma che possono essere oggetto di discrezionalità tecnica da parte dell'analista, sono stati determinati considerando le voci di bilancio e le informazioni rinvenute nelle note integrative, nonché utilizzando parametri univoci per tutte le società.
Per una valutazione più completa dell'economicità e della situazione economico-patrimoniale e finanziaria delle singole società si fa rinvio all'Appendice conoscitiva sulle società partecipate ed enti allegata al Bilancio consolidato del Gruppo Comune di Pisa dell'anno 2021 (approvato con Deliberazione del C.C. n. 53 del 11.10.2022). I dati e le valutazioni riportate in tale documento sono da intendersi parte integrante dell'analisi di cui alla presente relazione.
L'analisi economica seguente non prende in esame Acque 2o S.p.A. in quanto, essendo stata recentemente costituita, non sono disponibili dati di bilancio.
Oltre a quanto sopra, la seguente analisi prende in esame gli ulteriori parametri previsti dalle lettere d), e), f), g), del TUSP, evidenziando i casi di criticità.
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Comune di Pisa (PI)
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9. SCHEMA FINALE DI SINTESI DI DETENIBILITÀ DELLE PARTECIPAZIONI
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Nelle successive Tabelle (Tabella 9 per le dirette e Tabella 10 per le indirette), si riportano le sintesi dei risultati dei test effettuati sulle società partecipate dal Comune di Pisa.
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10. SOCIETÀ IN LIQUIDAZIONE
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Le società in corso di liquidazione non necessitano, ipso facto, di analisi in ordine alla sussistenza delle condizioni per il mantenimento della partecipazione al loro capitale. Le procedure per la dismissione di tali partecipazioni sono infatti già in fase di svolgimento.
Si riepiloga, di seguito, lo stato delle procedure di liquidazione in corso, che riguardano Gea S.r.l. e Sviluppo Pisa S.r.l. (interamente partecipata da Valdarno S.r.l.):
- Gea S.r.l.: Sono stati erogati alcuni acconti di liquidazione in denaro. La società detiene alcuni immobili nonché partecipazioni azionarie in Acque S.p.A. ed in Acque 2o S.p.A.. I tempi della procedura di liquidazione dipendono essenzialmente da quelli della dismissione degli immobili posseduti.
- Sviluppo Pisa S.r.l.: Non sono stati erogati acconti di liquidazione. La partecipazione nella società è stata interamente acquisita da Valdarno S.r.l. che, il 21.10.2022, ne ha approvato il progetto di fusione per incorporazione.
Il presente atto è redatto con riferimento a quanto previsto dall'art. 20, comma 2, del TUSP, secondo cui i piani di razionalizzazione sono corredati da un'apposita relazione tecnica, e contiene le valutazioni tecniche dell'ufficio elaborate a fini istruttori.
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Parere sulla proposta di deliberazione del Consiglio n. 69 del 27/10/2022, avente per oggetto "ART. 20 D.LGS. 175/2016. - PIANO DI RAZIONALIZZAZIONE DELLE PARTECIPAZIONI SOCIETARIE DIRETTE E INDIRETTE - ANNO 2022.".
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Il Collegio dei revisori del Comune di Pisa, composto da:
- Pandolfini rag. Giuseppe – Presidente
- Rossi dr. Sauro – Componente
- Bitossi rag. Gianni - Componente
nominato dal Comune di Pisa con deliberazione consiliare n, 9 del 18/02/2020 per il periodo dal 18/02/2020 fino al 17/02/2023, riunitosi in data 3/11/2022 alle ore 11,00 in teleconferenza, secondo quanto previsto dall'art. 39, comma 3, del vigente Regolamento di contabilità;
Vista la proposta di deliberazione indicata in oggetto, pervenuta tramite posta elettronica in data 28/10/2022, comprensiva del "Piano di razionalizzazione delle partecipazioni societarie dirette e indirette – anno 2022 (allegato A), della Relazione tecnica della Direzione 03 (allegato B) e della "Relazione sull'attuazione del Piano di razionalizzazione delle partecipazioni societarie dirette e indirette – anno 2021" (allegato C);;
Tenuto presente che il D.Lgs. 19/08/2016, n. 175, agli artt. 20 e 26, comma 11, dispone che gli enti locali procedano ad una revisione ordinaria delle proprie partecipazioni, da effettuarsi entro il 31 dicembre di ogni anno, al fine di verificare il permanere dei requisiti di legge per detenere le proprie partecipazioni;
Ricordato che tra i pareri previsti dall'art. 239, comma 1, lettera b) del Tuel, il parere dell'Organo di Revisione su tale proposta può rientrare fra quelli indicati al numero 3 della lettera b) "modalità di gestione dei servizi e proposte di costituzione o di partecipazione ad organismi esterni";
Rilevato che con l'atto in esame vengono analizzate le singole partecipazioni dirette ed indirette che il Comune di Pisa detiene e per ognuna di esse vengono verificate le condizioni di mantenibilità, come dettagliatamente descritto nella relazione tecnica allegata alla proposta di delibera, che riassuntivamente può essere rilevata ai punti 9 e 10 che concludono la relazione stessa.
Rilevato che la proposta è conforme alle norme vigenti ed alle linee di indirizzo fornite dalla Sezione Autonomie della Corte dei Conti con deliberazione n. 19/2017;
Visto l'allegato parere tecnico e contabile espresso, ai sensi dell'art. 49 del D.Lgs. 267/2000, dal Dirigente della Direzione 03;
Esprime parere favorevole sulla proposta di deliberazione del Consiglio n. 69 del 27/10/2022, avente per oggetto: "ART. 20 D.LGS. 175/2016. - PIANO DI RAZIONALIZZAZIONE DELLE PARTECIPAZIONI SOCIETARIE DIRETTE E INDIRETTE - ANNO 2022".
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Deliberazione del Consiglio Comunale
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Visto il D.Lgs. 19 agosto 2016, n. 175 "Testo Unico in materia di Società a partecipazione Pubblica" (TUSP), come integrato e modificato dal Decreto Legislativo 16 giugno 2017, n. 100 ("Disposizioni integrative e correttive al decreto legislativo 19 agosto 2016, n. 175, recante testo unico in materia di società a partecipazione pubblica" - c.d. "Decreto correttivo");
Considerato che, ai sensi dell'art. 4, co.1 del predetto TUSP, le Pubbliche Amministrazioni, ivi compresi i Comuni, non possono, direttamente o indirettamente, costituire società aventi per oggetto attività di produzione di beni e servizi non strettamente necessarie per il perseguimento delle proprie finalità istituzionali, né acquisire o mantenere partecipazioni, anche di minoranza, in tali società;
Atteso che il Comune, fermo restando quanto sopra indicato, può acquisire o mantenere partecipazioni in società:
- esclusivamente per lo svolgimento delle seguenti attività indicate dall'art. 4, co. 2, del TUSP, comunque nei limiti di cui al comma 1 del medesimo articolo:
- produzione di un servizio di interesse generale, ivi inclusa la realizzazione e la gestione delle reti e degli impianti funzionali ai servizi medesimi;
- progettazione e realizzazione di un'opera pubblica sulla base di un accordo di programma fra amministrazioni pubbliche, ai sensi dell'art. 193 del decreto legislativo n. 50 del 2016;
- realizzazione e gestione di un'opera pubblica ovvero organizzazione e gestione di un servizio d'interesse generale attraverso un contratto di partenariato di cui all'art. 180 del decreto legislativo n. 50 del 2016, con un imprenditore selezionato con le modalità di cui all'art. 17, commi 1 e 2;
- autoproduzione di beni e servizi strumentali all'ente o agli enti pubblici partecipanti o allo svolgimento delle loro funzioni, nel rispetto delle condizioni stabilite dalle direttive europee in materia di contratti pubblici e della relativa disciplina nazionale di recepimento;
- servizi di committenza, ivi incluse le attività di committenza ausiliarie, apprestati a supporto di enti senza scopo di lucro e di amministrazioni aggiudicatrici di cui all'art. 3, comma 1, lettera a), del decreto legislativo n. 50 del 2016;
- al solo fine di ottimizzare e valorizzare l'utilizzo di beni immobili facenti parte del proprio patrimonio, anche in deroga al comma 1, "acquisire partecipazioni in società aventi per oggetto sociale esclusivo la valorizzazione del patrimonio, tramite il conferimento di beni immobili allo scopo di realizzare un investimento secondo criteri propri di un qualsiasi operatore di mercato";
Considerato che, sulla base di quanto previsto dall'art. 20, co.1 del TUSP, le amministrazioni pubbliche effettuano annualmente, con proprio provvedimento, un'analisi dell'assetto complessivo delle società in cui detengono partecipazioni, dirette o indirette, predisponendo, ove ricorra anche uno solo dei seguenti presupposti previsti dal successivo comma 2 dello stesso art. 20, un piano di riassetto per la loro razionalizzazione, fusione o soppressione, anche mediante messa in liquidazione o cessione:
- società che non hanno ad oggetto attività di produzione di beni e servizi strettamente necessari per il perseguimento delle finalità istituzionali dell'ente di cui all'art. 4, co. 1 del TUSP, anche sul piano della convenienza economica e della sostenibilità finanziaria ed in considerazione della possibilità di gestione diretta od esternalizzata del servizio affidato, nonché della compatibilità della scelta con i princìpi di efficienza, di efficacia e di economicità dell'azione amministrativa, come previsto dall'art. 5, co. 2, del TUSP;
- società che non sono riconducibili ad alcuna delle categorie previste dall'art. 20, co. 2 del TUSP, e precisamente:
- partecipazioni societarie che non rientrino in alcuna delle categorie di cui all'art. 4 del T.U.S.P;
- società che risultano prive di dipendenti o abbiano un numero di amministratori superiore a quello dei dipendenti;
- partecipazioni in società che svolgono attività analoghe o similari a quelle svolte da altre società partecipate o da enti pubblici strumentali;
- partecipazioni in società che, nel triennio precedente, abbiano conseguito un fatturato medio non superiore ad un milione di euro (ai sensi dell'art. 26, comma 12-quinquies del TUSP il primo triennio rilevante ai fini dell'applicazione del predetto criterio è il triennio 2017-2019);
- partecipazioni in società diverse da quelle costituite per la gestione di un servizio d'interesse generale che abbiano prodotto un risultato negativo per quattro dei cinque esercizi precedenti (per le società di cui all'art. 4, co. 7 del TUSP, solo ai fini della prima applicazione del criterio in esame si considerano i risultati dei cinque esercizi successivi all'entrata in vigore del TUSP);
- necessità di contenimento dei costi di funzionamento;
- necessità di aggregazione di società aventi ad oggetto le attività consentite all'art. 4 del TUSP
Considerato, altresì, che le disposizioni del predetto Testo Unico devono essere applicate avendo riguardo all'efficiente gestione delle partecipazioni pubbliche, alla tutela e promozione della concorrenza e del mercato, nonché alla razionalizzazione e riduzione della spesa pubblica;
Tenuto conto che è fatta salva la possibilità per le amministrazioni pubbliche di acquisire o mantenere partecipazioni in società che producono servizi economici di interesse generale a rete di cui all'art. 3-bis del D.L. 13 agosto 2011, n. 138, convertito, con modificazioni, dalla Legge 14 settembre 2011, n. 148, anche fuori dall'ambito territoriale della collettività di riferimento, purché l'affidamento dei servizi, in corso e nuovi, a tali società sia avvenuto e avvenga tramite procedure ad evidenza pubblica e ferma restando l'applicazione dell'art. 20, co.2, lett. e) del TUSP, nonché quanto previsto dall'art. 16 del TUSP;
Valutate pertanto le modalità di svolgimento delle attività e dei servizi che costituiscono l'oggetto delle società partecipate dall'Ente, con particolare riguardo all'efficienza, al contenimento dei costi di gestione ed alla tutela e promozione della concorrenza e del mercato;
Tenuto conto del miglior soddisfacimento dei bisogni della comunità e del territorio amministrati, ottenibile mediante le attività ed i servizi resi dalle società partecipate dall'Ente;
Vista la Delibera del Consiglio Comunale n. 214 del 28/09/2017, con la quale si è provveduto all'adozione delle misure di revisione straordinaria delle partecipazioni, così come previsto dall'art. 24 del TUSP;
Richiamata la precedente deliberazione del Consiglio Comunale n. 256 del 22/12/2021, con la quale è stata effettuata, ai sensi dell'art. 20, co. 1 del D.Lgs. n. 175/2016, l'analisi annuale dell'assetto complessivo delle società in cui l'Amministrazione Comunale detiene partecipazioni dirette e indirette;
Visti i contenuti del documento intitolato "Indirizzi per gli adempimenti relativi alla Revisione e al Censimento delle Partecipazioni pubbliche" del 20/11/2019, predisposto dalla Struttura di indirizzo, monitoraggio e controllo sull'attuazione del TUSP, istituita ai sensi dell'art. 15 del D.Lgs. n. 175/2016 nell'ambito del Ministero dell'Economia e delle Finanze, con il quale sono stati forniti gli indirizzi, condivisi dalla Corte dei Conti, per la redazione del provvedimento di razionalizzazione delle partecipazioni che le Pubbliche Amministrazioni devono adottare entro il 31 dicembre di ogni anno, ai sensi dell'art. 20, commi 1 e 2 del TUSP;
Dato atto che, alla luce dei contenuti del suddetto documento, rientrano nel perimetro oggettivo di rilevazione, oltre alle società partecipate direttamente dall'Amministrazione Comunale, anche le società partecipate indirettamente, qualora la partecipazione sia detenuta dall'Amministrazione per il tramite di società o altri organismi soggetti al controllo pubblico;
Richiamato il comunicato MEF del 08.12.2022 con il quale sono stati pubblicati sul portale https://portaletesoro.mef.gov.it i documenti utili a supporto della revisione periodica delle partecipazioni societarie e della relazione sull'attuazione del piano di razionalizzazione in scadenza al 31 dicembre 2022;
Tenuto conto degli atti istruttori e, in particolare, delle analisi e delle valutazioni effettuate in ordine alle partecipazioni detenute, così come rappresentate negli allegati alla presente deliberazione, di cui formano parte integrante e sostanziale, nelle seguenti società, individuate ai sensi del combinato disposto degli artt. 1 e 2 del TUSP:
- PARTECIPATE DIRETTE AL 31/12/2021
- ESTEEM S.R.L.U.
- FARMA.LI - FARMACIE COMUNALI LIVORNO S.R.L.U.
- CASA LIVORNO E PROVINCIA - CASALP S.P.A.
- LIVORNO RETI ED IMPIANTI - LI.R.I. S.P.A. IN LIQUIDAZIONE
- SPIL - SOCIETÀ PORTO INDUSTRIALE DI LIVORNO S.P.A.
- AZIENDA TRASPORTI LIVORNESE - A.T.L. S.R.L. IN LIQUIDAZIONE
- LABRONICA CORSE CAVALLI S.R.L.U. IN LIQUIDAZIONE (in fallimento dal 12.04.2016)
- A.S.A. - AZIENDA SERVIZI AMBIENTALI S.P.A.
- RETIAMBIENTE S.P.A.
- INTERPORTO TOSCANO "A. VESPUCCI" S.P.A. LIVORNO - GUASTICCE
- TOSCANA AEROPORTI S.P.A.
- PORTA A MARE S.P.A. (STU)
- CENTRALE DEL LATTE D'ITALIA S.P.A.
- SOCIETÀ IMPORTATORI PRODOTTI ITTICI CONSERVATI - SIPIC S.R.L. IN LIQUIDAZIONE
- PARTECIPATE INDIRETTE AL 31/12/2021
- CTT NORD S.R.L.
- A.AM.P.S. - AZIENDA AMBIENTALE DI PUBBLICO SERVIZIO S.P.A.
- ASCIT SERVIZI AMBIENTALI S.P.A.
- ELBANA SERVIZI AMBIENTALI - ESA S.P.A.
- SEA AMBIENTE S.P.A.
- ERSU S.P.A.
- ROSIGNANO ENERGIA AMBIENTE - REA S.P.A.
- GEOFOR S.P.A.
- BAGNI DI LUCCA SERVIZI - BASE SRL
- SPIL STRATEGIC CONTRACT LOGISTIC S.R.L.
Considerato che, in relazione alle società partecipate direttamente, sono da richiamare le seguenti informazioni:
- per la società RETIAMBIENTE S.p.A.:
- con Delibera del Consiglio Comunale n. 112 del 31/05/2021 si è provveduto ad approvare il conferimento di AAMPS S.p.A., secondo il valore quantificato in apposita perizia elaborata ai sensi dell'art. art. 2343-ter, comma 2, lett. b) c.c., in RETIAMBIENTE S.p.A., quale Gestore Unico del Sevizio Integrato dei Rifiuti dall'01/01/2021;
- con successiva Delibera del Consiglio Comunale n. 215 del 16/11/2021 è stato aggiornato il valore peritale di AAMPS, quantificato in € 16.766.797;
- sulla base del suddetto valore, in data 29/11/2021 è stato sottoscritto da parte del Comune di Livorno l'aumento di capitale allo stesso riservato, risultando pertanto l'Amministrazione titolare di n. 10.809.517 azioni di RETIAMBIENTE S.p.A., pari ad una partecipazione del 32,9785%; quest'ultima, a sua volta, è socio unico di A.AM.P.S. S.p.A. società che gestisce, nella sua nuova veste di Società Operativa Locale (SOL), il servizio di igiene urbana nel territorio del Comune di Livorno a decorrere dal 1° gennaio 2022;
- con Decreto del Tribunale di Livorno dell'01/12/2021, è stata disposta l'archiviazione della procedura di concordato in continuità diretta di A.AM.P.S. S.p.A., previa presa d'atto della sua esecuzione con soddisfacimento dei creditori;
- la società RETIAMBIENTE S.p.A., in qualità di Gestore Unico del Servizio Integrato dei Rifiuti, ha provveduto, anche nel corso del 2022, alla realizzazione delle previsioni del Piano Industriale già approvato in sede di Autorità di Ambito Toscana Costa con Delibera n. 12 del 13/11/2020;
- ESTEEM S.r.l.u.: attualmente svolge un'attività di primaria importanza per il Comune di Livorno, essendo affidataria "in house" del servizio di supporto all'Ufficio Entrate e all'Ufficio Istruzione nell'ambito dell'ICT (Information Computer Technology), nonostante non rientri nelle previsioni di cui all'art. 20, comma 2, lett. d) (fatturato medio dell'ultimo triennio inferiore a 1 mln di euro), si conferma il mantenimento mediante razionalizzazione e valorizzazione, con finalità di raggiungimento dei fatturati minimi previsti, in attuazione dei seguenti atti:
- delibera G.C. n. 24 del 21/01/2020, con la quale, tra l'altro, è stata approvata la relazione tecnica per la valutazione dell'affidamento, ai sensi dell'art. 192 del D.Lgs. n. 50/2016 (affidamento in house), del servizio di supporto organizzativo e tecnologico per la gestione dell'iscrizione e ammissione ai servizi di prima infanzia per l'annualità 2020;
- Piano Industriale 2021-2025 di ESTEEM S.r.l.u., acquisito agli atti al prot. n. 0137210/09.12.2020, recante un ampio progetto di potenziamento che comprende, tra l'altro, la possibilità di gestire il servizio di front-office e di back- office dei tributi TARI, CANONE UNICO, ICP-TOSAP (gestione residua) e lo svolgimento del servizio delle pubbliche affissioni, in precedenza appaltato alla società ICA fino al 14 marzo 2022, che consentiranno il raggiungimento, a partire dall'anno 2022, dei livelli di fatturato previsti dalla vigente normativa, ai fini del mantenimento della partecipazione (art. 20 D.Lgs. n. 175/2016);
- delibera C.C. n. 139 del 14/07/2021, con la quale sono state approvate le modifiche all'art. 2 "Oggetto" dello statuto sociale di ESTEEM S.r.l.u., in conseguenza della previsione contenuta nel Piano Industriale di ESTEEM finalizzata all'acquisizione da parte della società di ulteriori servizi a supporto del Settore Entrate dell'Ente, in precedenza appaltati all'esterno, che consentiranno il raggiungimento, a partire dall'anno 2022, dei livelli di fatturato previsti dalla vigente normativa, ai fini del mantenimento della partecipazione (art. 20 D.Lgs. n. 175/2016);
- la determinazione dell'01/09/2021 avente n. per 6587 oggetto: "Procedimento per l'affidamento in house ad ESTEEM S.r.l.u. del servizio di "Progettazione e realizzazione di servizi innovativi e supporto alla transizione digitale per il settore entrate. supporto alla gestione della Tari, canone unico, ICP-Tosap (gestione residua), gestione dell'imposta di soggiorno e servizio delle pubbliche affissioni" - approvazione della relazione ai sensi dell'articolo 192, comma 2 del d.lgs. 50/2016 (testo vigente)";
- delibera C.C. n. 17 del 09/02/2022, con la quale è stato approvato l'affidamento in house ad Esteem S.r.l.u. del suddetto servizio per il periodo 2022 – 2031.
- FARMA.LI - FARMACIE COMUNALI LIVORNO S.r.l.u.: si conferma il mantenimento della partecipazione;
- CASA LIVORNO E PROVINCIA - CASALP S.p.A.: si conferma il mantenimento della partecipazione;
- LI.R.I. S.p.A. in liquidazione (dal 06/08/2014): si conferma la dismissione della partecipazione nei tempi tecnici previsti per la chiusura della liquidazione.
- ATL S.r.l. in liquidazione (dal 19/11/2013): si conferma la dismissione nei tempi tecnici previsti per la chiusura della liquidazione;
- SPIL - SOCIETÀ PORTO INDUSTRIALE DI LIVORNO S.p.A.: si conferma il mantenimento della partecipazione, sulla base dell'attuazione dell'accordo di ristrutturazione dei debiti ai sensi dell'articolo 182 bis Legge Fallimentare iscritto in data 12.10.2018 con decreto di omologazione n.1/18 emesso dal Tribunale di Livorno in data 03.10.2018. L'assemblea dei soci di SPIL S.p.A. del 29/09/2022 ha dato mandato all'amministratore unico di definire con gli istituti di credito la modifica dell'accordo di ristrutturazione, di valorizzare il patrimonio immobiliare di proprietà della società mediante procedure pubblicistiche di vendita o locazione e di attuare il piano industriale correlato all'accordo di ristrutturazione dei debiti, che potrebbe anche ricomprendere la dismissione delle quote detenute nella partecipata SPIL STRATEGIC CONTRACT LOGISTIC S.r.l., se indispensabile ai fini della sua attuazione;
- LABRONICA CORSE CAVALLI SRL IN LIQUIDAZIONE (IN FALLIMENTO): la procedura fallimentare risulta ancora in corso (sentenza del Tribunale di Livorno del 12/04/2016 dichiarativa di fallimento) e dal rapporto riepilogativo predisposto dal curatore fallimentare relativamente al primo semestre 2022 la sua chiusura è stimata al 30.06.2024;
- ASA - AZIENDA SERVIZI AMBIENTALI S.p.A.: si conferma il mantenimento della partecipazione;
- INTERPORTO TOSCANO "A. VESPUCCI" S.p.A.: si conferma il mantenimento della partecipazione ricordando come a seguito della deliberazione C.C. n. 231 del 06/12/2021 è stato approvato un patto parasociale tra i soci pubblici per l'esercizio da parte degli stessi del controllo pubblico congiunto, patto che è stato definitivamente sottoscritto in data 14/02/2022.;
- TOSCANA AEROPORTI S.p.A.: società quotata sul mercato regolamentato Euronext Milan di Borsa Italiana S.p.A.: si conferma il mantenimento della partecipazione;
- STU PORTA A MARE S.p.A.: considerato il permanere del mancato rispetto delle previsioni di cui all'art. 20, co. 2, lett. b) (nessun dipendente, ma solo amministratori), all'art. 20, co. 2, lett. d) (fatturato medio dell'ultimo triennio inferiore a 1.000.000 di euro) e all'art. 20, co. 2, lett. e) (risultati economici in perdita in quattro degli ultimi cinque esercizi), ritenuto necessario verificare l'opportunità del suo mantenimento anche alla luce di quanto di seguito riportato:
- con decisione n. 164 dell'01/07/2022, a fronte dell'intenzione manifestata da parte di Azimut Benetti S.p.A., socio privato della STU Porta a Mare S.p.A. di cedere integralmente il proprio pacchetto azionario a Marina di Varazze S.r.l., società riconducibile ai medesimi soggetti proprietari che si occupa specificamente di realizzazione e gestione di approdi turistici, la Giunta comunale ha espresso la volontà di non esercitare il diritto di prelazione di cui all'art. 8 dello Statuto, esprimendo altresì il gradimento dell'Amministrazione in ordine all'acquisto delle azioni di proprietà di Azimut Benetti S.p.A. da parte di Marina di Varazze S.r.l. cui è seguita la relativa comunicazione alla Società cedente a firma del Sindaco del Comune di Livorno in qualità di rappresentante legale dell'Ente, ai sensi degli artt. 8 e 9 dello Statuto societario;
- inoltre, con pec del 30.09.2022, il socio privato Azimut Benetti SpA, con atto a firma del Presidente del C.d.A. Vitelli Paolo, ha comunicato al Sindaco del Comune di Livorno l'intenzione di voler rendere la società Porta a Mare SpA "totalmente operativa e dotata degli strumenti necessari a garantire un percorso interamente privatistico per il raggiungimento degli impegni assunti";
- nella suddetta nota la Azimut SpA ha manifestato altresì la volontà di recedere dal Patto Parasociale stipulato in data 11.12.2003 con il socio pubblico Comune di Livorno, con conseguente validità dello stesso fino al 31.12.2022;
- in ultimo è pervenuta all'Amministrazione Comunale, con pec del 22.11.2022, a firma della Marina di Varazze srl, formale proposta di acquisto della partecipazione pubblica detenuta dal Comune;
- alla luce di tutto quanto sopra esposto in merito, ivi compresa in primis la permanenza del mancato rispetto delle previsioni prescritte dal t.u.s.p. si ritiene pertanto opportuno intraprendere il percorso di razionalizzazione mediante dismissione della partecipazione nella Porta a Mare S.p.A. nel rispetto delle previsioni normative pubblicistiche e privatistiche in materia e previa verifica degli aspetti di natura urbanistica relativi agli obiettivi di valorizzazione del territorio che la STU è stata chiamata a realizzare fin dalla sua costituzione e che hanno determinato l'indirizzo del mantenimento della partecipazione nei piani di razionalizzazione precedentemente approvati;
- CENTRALE DEL LATTE D'ITALIA S.p.A.: società quotata nel segmento STAR (Segmento Titoli con Alti Requisiti) del mercato azionario telematico di Borsa Italiana S.p.A.: si conferma la dismissione della partecipazione, come già deliberato, in prima istanza, dal C.C. con atto n. 214 del 28/09/2017, in considerazione del mancato rispetto delle indicazioni contenute nell'art. 4 del TUSP con riferimento alle società che svolgono attività di produzione di beni e servizi strettamente necessari per il perseguimento delle finalità istituzionali, ancorché l'art. 4, co. 9-quater del TUSP (introdotto dalla Legge 1 ottobre 2019, n. 119) preveda che le disposizioni di cui al medesimo art. 4 "non si applicano alla costituzione né all'acquisizione o al mantenimento di partecipazioni, da parte delle amministrazioni pubbliche, in società aventi per oggetto sociale prevalente la produzione, il trattamento, la lavorazione e l'immissione in commercio del latte, comunque trattato, e dei prodotti lattiero-caseari";
- SOCIETÀ IMPORTATORI PRODOTTI ITTICI CONSERVATI - SIPIC S.r.l. IN LIQUIDAZIONE: l'attività svolta dalla società non rientra in alcuna delle categorie di cui all'art. 4 del D.Lgs. n. 175/2016; tenuto conto del perdurare della fase liquidatoria, si ritiene di procedere alla razionalizzazione della suddetta partecipazione, ai sensi dell'art. 20, co. 2 del TUSP, anche mediante cessione delle quote;
Considerato che, in relazione alle società partecipate indirettamente, sono da richiamare le seguenti informazioni:
- A.AM.P.S. S.p.A.: società interamente partecipata da RETIAMBIENTE S.p.A. a decorrere dal 29/11/2021; si richiamano integralmente le informazioni sopra fornite con riferimento alla partecipata diretta RETIAMBIENTE S.p.A.;
- ASCIT SERVIZI AMBIENTALI S.p.A., ELBANA SERVIZI AMBIENTALI ESA S.p.A., SEA AMBIENTE S.p.A., ERSU S.p.A., ROSIGNANO ENERGIA AMBIENTE REA S.p.A., GEOFOR S.p.A., BAGNI DI LUCCA SERVIZI BASE srl: trattasi di società partecipate al 100% da RETIAMBIENTE S.p.A. che, in veste di Società Operative Locali (SOL), gestiscono il servizio di igiene urbana nei Comuni dell'Ambito Territoriale Ottimale "Toscana Costa", come da delibera dell'Assemblea dell'Autorità n. 12 del 13/11/2020;
- CTT NORD S.r.l.: partecipata indiretta al 14,82% tramite ATL S.r.l. in liquidazione. La società fa parte del Consorzio MOBIT. A seguito della sentenza del Consiglio di Stato n. 4779/2021 pubblicata il 21/06/2021, è stato respinto il ricorso del Consorzio MOBIT e giudicato valido il PEF di Autolinee Toscane S.p.A., convalidando pertanto a quest'ultima la definitiva assegnazione del trasporto pubblico locale in Toscana, con avvio del servizio a partire dall'01/11/2021, come da Delibera Giunta Regionale Toscana n. 860 del 09/08/2021, per la quale si conferma l'indirizzo alla dismissione delle quote detenute (indirettamente) in CTT NORD srl, salva l'approvazione di un nuovo piano industriale che giustifichi la prosecuzione autonoma dell'attività e garantisca la continuità aziendale nel rispetto delle previsioni degli artt. 4 e 20 del Dlgs 175/2016;
- SPIL STRATEGIC CONTRACT LOGISTIC S.r.l.: partecipata indirettamente con una quota del 20% tramite SPIL S.p.A., quest'ultima soggetta a procedura di accordo di ristrutturazione dei debiti ex art. 182-bis L.F. L'assemblea dei soci di SPIL S.p.A. del 29/09/2022 ha dato mandato all'amministratore unico di definire con gli istituti di credito la modifica dell'accordo di ristrutturazione, di valorizzare il patrimonio immobiliare di proprietà della società mediante procedure pubblicistiche di vendita o locazione e di attuare il piano industriale correlato all'accordo di ristrutturazione dei debiti, che potrebbe anche ricomprendere la dismissione delle quote detenute nella partecipata SPIL STRATEGIC CONTRACT LOGISTIC S.r.l., se indispensabile ai fini della sua attuazione;
Richiamata la propria precedente Deliberazione n. 256 del 22/12/2021 "Provvedimento di razionalizzazione periodica delle partecipazioni ex art. 20, comma 1 del D.Lgs. n. 175/2016";
Ritenuto di approvare lo schema delle partecipazioni detenute dal Comune di Livorno alla data del 31/12/2021, Allegato 1 parte integrante e sostanziale del presente atto;
Ritenuto, altresì, di elencare le società in cui l'Amministrazione Comunale detiene direttamente (Allegato 2) e indirettamente (Allegato 3) quote di partecipazione al capitale sociale e di riportare, specificatamente per ogni società, l'esito della rilevazione, sulla base delle informazioni contenute nelle schede di dettaglio (Allegato 4);
Richiamata la necessità di compilare, per ciascuna delle suddette società partecipate direttamente ed indirettamente, le "Schede di rilevazione per la revisione periodica delle partecipazioni", come predisposte dal MEF - Dipartimento del Tesoro, al fine di elaborare un'analisi specifica recante le informazioni di dettaglio, che si allegano al presente provvedimento per formarne parte integrante e sostanziale (Allegato 4);
Visti gli artt 42, co.2, lett.e) del D.Lgs. n. 267/2000 e 10 del d.lgs. n. 175/2016;
Sentito l'intervento dell'Assessore Gianfranco Simoncini che ha illustrato il provvedimento, gli interventi dei consiglieri Sorgente, Barale e Romiti, la replica dell'Assessore Simoncini e le dichiarazioni di voto dei consiglieri Sorgente, Fenzi e Barale, interventi per i quali si rinvia al relativo file audio digitale, registrato per la finalità di cui all'art.64 del Regolamento del Consiglio Comunale, conservato in apposito archivio, in formato non modificabile, presso l'Ufficio di Supporto del Consiglio Comunale;
Visti i pareri favorevoli in ordine alla regolarità tecnica e contabile ai sensi dell'art. 49, comma 1, del D.Lgs. n. 267/2000;
Visto l'esito delle votazioni - palesi elettroniche - dettagliatamente riportate nelle tabelle allegate nella parte dispositiva del presente atto anche per quanto riguarda l'immediata esecutività ai sensi dell'art. 134 del TUEL,
DELIBERA:
- le premesse costituiscono parte integrante della presente deliberazione;
- di approvare, in attuazione dell'art. 20, co. 1 del D.Lgs. n. 175/2016 (TUSP), l'analisi dell'assetto complessivo delle società in cui il Comune di Livorno detiene partecipazioni dirette ed indirette, come meglio riportato:
- nell'Allegato 1, relativamente allo schema delle partecipazioni detenute;
- negli Allegati 2 e 3, relativamente alla ricognizione delle partecipazioni dirette e indirette detenute alla data del 31/12/2021, con indicazione dei relativi esiti;
- nell'Allegato 4 per le informazioni di dettaglio relative alle singole partecipazioni.
- di confermare, per le motivazioni esposte in narrativa, gli indirizzi già assunti con precedente deliberazione C.C. n. 256 del 22/12/2021, in merito alla dismissione della partecipazione detenuta in CENTRALE DEL LATTE D'ITALIA S.p.A.;
- di prevedere per la SOCIETÀ IMPORTATORI PRODOTTI ITTICI CONSERVATI – SIPIC S.r.l. IN LIQUIDAZIONE, tenuto conto del perdurare della fase liquidatoria, la possibilità di procedere alla razionalizzazione della partecipazione, ai sensi dell'art. 20, co. 2 del TUSP, anche mediante cessione delle quote;
- di procedere con la dismissione delle quote detenute (indirettamente) in CTT NORD srl, salva l'approvazione, entro il primo semestre 2023, di un nuovo piano industriale che giustifichi la prosecuzione autonoma dell'attività e garantisca la continuità aziendale, sempre rispettando le previsioni di cui agli artt. 4 e 20 del Dlgs 175/2016;
- di dare atto che la società A.AM.P.S. S.p.A., già partecipata al 100% dal Comune di Livorno alla data del 31/12/2020, è stata conferita in RETIAMBIENTE S.p.A. in data 29/11/2021 mediante sottoscrizione di aumento di capitale; pertanto, la partecipazione dell'Amministrazione Comunale in RETIAMBIENTE S.p.A., Gestore Unico del Servizio Integrato dei Rifiuti nel territorio del Comuni dell'ATO "Toscana Costa", è attualmente pari al 32,9785%;
- di dare atto, pertanto, del mantenimento della partecipazione in:
- RETIAMBIENTE S.p.A., quale Gestore Unico del Servizio Integrato dei Rifiuti dell'Ambito Toscana Costa dall'01/01/2021 e nel territorio del Comune di Livorno dall'01/01/2022;
- A.AM.P.S. S.p.A. (indirettamente tramite Retiambiente S.p.A.), nella sua nuova veste di Società Operativa Locale (SOL) di Retiambiente S.p.A. per la gestione del servizio di igiene urbana nel territorio del Comune di Livorno a decorrere dal 1° gennaio 2022, come da Delibera ATO n. 12 del 13/11/2020, dando altresì atto che la procedura di concordato preventivo con continuità aziendale di A.AM.P.S. S.p.A. è stata formalmente archiviata con decreto del Tribunale di Livorno dell'01/12/2021.
- di confermare gli indirizzi di cui alla propria precedente Deliberazione n. 256 del 22/12/2021 in merito al mantenimento della partecipazione in ESTEEM S.r.l.u., a fronte della realizzazione del Piano Industriale 2021-2025 e correlato potenziamento della società mediante l'affidamento in house, approvato dal Consiglio Comunale con delibera n. 17 del 09/02/2022, del servizio di "progettazione e realizzazione di servizi innovativi e supporto alla transizione digitale per il settore entrate. supporto alla gestione della tari, canone unico, icp-tosap (gestione residua), gestione dell'imposta di soggiorno e servizio delle pubbliche affissioni", che consentirà di rispettare i limiti di fatturato previsti dall'art. 20, co. 2, lett. d) del TUSP;
- di monitorare costantemente la procedura di accordo di ristrutturazione dei debiti di SPIL - SOCIETÀ PORTO INDUSTRIALE DI LIVORNO S.p.A. e le sue previste modifiche mediante reportistica fornita da parte della società con cadenza almeno trimestrale, ai fini della sua attuazione, che potrebbe anche ricomprendere la dismissione delle quote detenute nella partecipata SPIL STRATEGIC CONTRACT LOGISTIC S.r.l., se indispensabile ai fini della sua attuazione;
- di confermare, ai sensi dell'art. 26, co. 3 del TUSP, il mantenimento della partecipazione nella società TOSCANA AEROPORTI S.p.A., quotata sul mercato regolamentato Euronext Milan di Borsa Italiana S.p.A.;
- di procedere alla razionalizzazione mediante dismissione della partecipazione nella PORTA A MARE S.p.A. nel rispetto delle previsioni normative pubblicistiche e privatistiche in materia e previa verifica degli aspetti di natura urbanistica relativi agli obiettivi di valorizzazione del territorio che la STU è stata chiamata a realizzare fin dalla sua costituzione e che hanno determinato l'indirizzo del mantenimento della partecipazione nei piani di razionalizzazione precedentemente approvati;
- di comunicare l'esito dell'analisi dell'assetto delle partecipazioni societarie di cui alla presente deliberazione al Ministero dell'Economia e delle Finanze, come previsto dall'art. 20, co. 3 del TUSP;
- di inviare copia della presente deliberazione alla Corte dei Conti - Sezione Regionale di Controllo per la Toscana ed al Collegio dei Revisori dei Conti;
- di rendere il presente atto immediatamente esecutivo ai sensi dell'art. 134 del TUEL;
- di pubblicare il presente provvedimento nella sezione "Amministrazione trasparente" del sito internet dell'Amministrazione.
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PARTECIPAZIONI DIRETTE Comune di Livorno al 31/12/2021
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## ESTEEM S.R.L.U.
### BREVE DESCRIZIONE
Servizi di progettazione e re-ingegnerizzazione, in chiave di innovazione tecnologica, a favore del Comune di Livorno. La società raccoglie e concentra al suo interno un'ampia gamma di competenze e conoscenze, soprattutto basata nell'ambito dell'ICT (Information Computer Technology), che ne fanno un interlocutore privilegiato per gli uffici dell'Amministrazione.
### NOTE 2022
Approvato con deliberazione C.C. n. 17 del 09/02/2022 l'affidamento in house providing ad Esteem S.r.l.u., per il periodo 2022 – 2031, della progettazione e realizzazione di servizi innovativi a supporto alla transizione digitale per il settore entrate. supporto alla gestione della Tari, canone unico, ICP-Tosap (gestione residua), gestione dell'imposta di soggiorno e servizio delle pubbliche affissioni.
## FARMALI - FARMACIE COMUNALI LIVORNO SRLU
### BREVE DESCRIZIONE
Gestione operativa delle Farmacie Comunali, commercio al dettaglio e ingrosso di specialità medicinali e veterinarie, prodotti galenici, parafarmaceutici ed omeopatici, presidi medico – chirurgici e sanitari, prodotti fitoterapici ed erboristici, prodotti cosmetici e di profumeria; produzione di prodotti officinali, omeopatici, di erboristeria, di profumeria e dietetici; effettuazione di test diagnostici e autodiagnosi di servizi di carattere sanitario; prestazione di servizi complementari e di supporto all'attività farmaceutica.
## CASALP CASA LIVORNO E PROVINCIA SPA
### BREVE DESCRIZIONE
Interventi di recupero, manutenzione, gestione amministrativa, valorizzazione, progettazione del patrimonio immobiliare già di proprietà dei Comuni e di quello agli stessi attribuito dalla legge.
## LI.R.I. LIVORNO RETI ED IMPIANTI SPA IN LIQUIDAZIONE
### BREVE DESCRIZIONE
Proprietà e gestione patrimoniale di reti ed impianti strumentali alla gestione ed erogazione di servizi pubblici locali
### NOTE 2022
Confermata dismissione della partecipazione nei tempi tecnici previsti per la chiusura della liquidazione
## SPIL spa - PORTO INDUSTRIALE DI LIVORNO SPA
### BREVE DESCRIZIONE
Promozione attività portuali, reindustrializzazione di aree, costruzione di edifici residenziali e non residenziali
### NOTE 2022
Monitoraggio costante della procedura relativa all'accordo di ristrutturazione dei debiti in corso e alla sua modifica
## AZIENDA TRASPORTI LIVORNESE - A.T.L. SRL - IN LIQUIDAZIONE (dal 19/11/2013)
### BREVE DESCRIZIONE
Organizzazione ed esercizio di servizi di trasporto pubblico locale di passeggeri
### NOTE 2022
Confermata dismissione della partecipazione nei tempi tecnici previsti per la chiusura della liquidazione
## LABRONICA CORSE CAVALLI SRLU IN LIQUIDAZIONE (in fallimento dal 12.04.2011) (ultimo Bilancio depositato 2014)
### BREVE DESCRIZIONE
Promozione dello sport ippico in Livorno, 'organizzazione delle corse dei cavalli nell'ippodromo comunale e dei servizi necessari allo sviluppo dell'attività ippica, gestione dell'ippodromo "F. Caprilli", delle aree, delle strutture e degli impianti ad esso connessi e adiacenti ed esercizio delle attività di servizio complementari ed accessorie a quella ippica
## A.S.A. - AZIENDA SERVIZI AMBIENTALI S.P.A.
### BREVE DESCRIZIONE
Attività di gestione servizi acquedotto, fognature e gas naturale nonché dalla gestione e manutenzione di reti ed impianti afferenti al S.I.I. e al servizio di distribuzione del gas naturale. La società è attualmente gestore del servizio idrico integrato a seguito dell'affidamento da parte di ATO Toscana Costa n. 5 e del servizio di distribuzione del gas da parte del Comune di Livorno ed altri comuni della provincia.
## RETIAMBIENTE S.P.A.
### BREVE DESCRIZIONE
Società totalmente pubblica costituita per lo svolgimento del servizio di gestione integrata dei rifiuti urbani sul territorio della Comunità d'ambito territoriale Ottimale "ATO Toscana Costa"
### NOTE 2022
Società affidataria, con Delibera ATO n. 12 del 13/11/2020, del servizio di gestione integrata dei rifiuti a far data dall'01/01/2021 e, per il territorio del Comune di Livorno, a far data dall'01/01/2022.
## INTERPORTO TOSCANO A. VESPUCCI SPA LIVORNO - GUASTICCE
### BREVE DESCRIZIONE
La società ha per scopo la progettazione, esecuzione, costruzione, allestimento e gestione di un interporto, inteso quale complesso organico di strutture e servizi integrati per lo scambio di merci tra le diverse modalità di trasporto. L'oggetto sociale comprende anche acquisti, permute, locazioni o concessioni di immobili, l'acquisizione di aree attraverso espropri o nelle altre forme di legge, l'esecuzione di interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria degli impianti ed opere del centro, la progettazione e costruzione di strade (anche per conto di terzi) in funzione della viabilità dell'interporto, più in generale, qualsiasi operazione commerciale industriale, finanziaria, immobiliare compresa la partecipazione a responsabilità limitata in altre società con scopi affini, connessi e complementari.
### NOTE 2022
Con deliberazione C.C. n. 231 del 06/12/2021 è stato approvato un patto parasociale tra i soci pubblici per l'esercizio da parte degli stessi del controllo pubblico congiunto. Il patto parasociale è stato definitivamente sottoscritto in data 14/02/2022, dunque a decorrere da tale data la società risulta in controllo analogo congiunto.
## TOSCANA AEROPORTI SPA
### BREVE DESCRIZIONE
Società quotata mista pubblico-privata che si occupa della gestione degli scali aeroportuali di Firenze e Pisa, è nata il primo giugno del 2015 dalla fusione delle preesistenti società di gestione ADF Spa e S.A.T. Spa.
## PORTA A MARE S.P.A. (STU)
### BREVE DESCRIZIONE
Trasformazione urbana delle aree site sul territorio del Comune di Livorno definite dagli strumenti urbanistici vigenti, per realizzare un progetto pubblico di valorizzazione delle aree ricomprese nella zona cd. Porta a Mare.
### NOTE 2022
Cessione delle azioni a titolo oneroso nel rispetto dell'art. 10 t.u.s.p.
## CENTRALE DEL LATTE D'ITALIA S.P.A.
### BREVE DESCRIZIONE
Approvvigionamento, controllo della genuinità e delle qualità alimentari, trattamento del latte destinato al consumo.
### NOTE 2022
Cessione delle azioni a titolo oneroso nel rispetto dell'art. 10 t.u.s.p.
## SIPIC SOCIETÀ IMPORTATORI PRODOTTI ITTICI CONSERVATI SRL IN LIQUIDAZIONE
### BREVE DESCRIZIONE
La società risulta inattiva, attualmente non svolge alcun tipo di attività operativa ed il valore della produzione risulta costituito esclusivamente da fitti attivi.
### NOTE 2022
Chiusura della liquidazione/cessione delle quote.
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PARTECIPAZIONI INDIRETTE Comune di Livorno al 31/12/2021
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## SPIL STRATEGIC CONTRACT LOGISTIC S.R.L.
La società è stata costituita il 15/01/2019 mediante il conferimento da parte di SPIL dell'area "Paduletta". Svolge attività di logistica, di stabilimento, packaging industriale, piattaforme logistiche, trasporti, engineering, custom planning, project forwarding, l'assistenza e la costruzione di moduli oltre ad altre attività a valore aggiunto.
Il mantenimento della partecipazione resta collegato all'attuazione dell'accordo di ristrutturazione dei debiti di SPIL spa
## CTT NORD - S.R.L.
GESTIONE E PROGETTAZIONE TRASPORTO PUBBLICO LOCALE DAL 22/10/2012
Dismissione delle quote detenute (indirettamente) in CTT NORD srl, salva l'approvazione, entro il primo semestre 2023, di un nuovo piano industriale che giustifichi la prosecuzione autonoma dell'attività e garantisca la continuità aziendale, sempre rispettando le previsioni di cui agli artt. 4 e 20 del Dlgs 175/2016
## A.AM.P.S. - AZIENDA AMBIENTALE DI PUBBLICO SERVIZIO SPA
Gestione del servizio di raccolta e smaltimento dei rifiuti sul territorio comunale.
## ASCIT SERVIZI AMBIENTALI SPA
RACCOLTA, TRASPORTO, GESTIONE E SMALTIMENTO RIFIUTI SOLIDI URBANI E SPECIALI. STOCCAGGIO RIFIUTI SOLIDI URBANI E SPECIALI.
## BAGNI DI LUCCA SERVIZI – BASE SRL
RACCOLTA DI RIFIUTI SOLIDI NON PERICOLOSI
## ELBANA SERVIZI AMBIENTALI SPA
RACCOLTA, TRASPORTO RIFIUTI SOLIDI, SERVIZI DI IGIENE URBANA E SERVIZI DI PUBBLICA UTILITÀ LOCALE IN GENERE
## SEA AMBIENTE SPA
GESTIONE DEL SERVIZIO DI RACCOLTA DEI RIFIUTI URBANI, DI RACCOLTA DIFFERENZIATA E DI SPAZZAMENTO
## ERSU SPA
RACCOLTA E SMALTIMENTO RIFIUTI, GESTIONE IMPIANTI, PROGETTAZIONE IMPIANTI; AUTOTRASPORTO MERCI PER CONTO TERZI; DISINFESTAZIONE, DERATTIZZAZIONE, DISINFEZIONE E SANIFICAZIONE
## REA SPA
SERVIZIO DI RACCOLTA E STOCCAGGIO RIFIUTI
## GEOFOR SPA
DISCARICA, SMALTIMENTO RIFIUTI SOLIDI URBANI E ASSIMIBILABILI AGLI URBANI E SPECIALI, NONCHÈ TRATTAMENTO, INTESO COME TRASFORMAZIONE NECESSARIA PER IL RIUTILIZZO, LA RIGENERAZIONE, IL RECUPERO, IL RICICLO, LA INNOCUIZZAZIONE
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1. PREMESSA
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La presente Carta del Servizio Idrico Integrato (Sii) adottata dal Gestore dal 1 agosto 2022 in conformità allo schema redatto dall'Autorità Idrica Toscana in attuazione del D.P.C.M. 29.04.1999 "Schema generale di riferimento per la predisposizione della Carta del Servizio Idrico Integrato" e conformemente al più recente richiamo normativo di cui all'art.2, comma 461 punto a), della L.244/2007 e delle linee guida predisposte dal Ministero dello sviluppo economico pubblicate sulla G.U, n.72 del 29/10/2013.
La presente Carta recepisce inoltre le direttive contenute nelle delibere dell'Autorità di Regolazione per Energia, Reti e Ambiente e se ne conforma automaticamente anche prima della loro formale integrazione. In particolare al Testo integrato per la Regolazione della qualità contrattuale del SII (RQSII), di cui all'art.1.1 della delibera 655/2015/R/IDR (Allegato A) alla Regolazione del servizio di misura nell'ambito del servizio idrico nazionale (TIMSII) di cui all'Allegato della delibera 218/2016/R/IDR "Disposizioni per l'erogazione del servizio di misura del servizio idrico integrato a livello nazionale". La Carta del Servizio Idrico Integrato costituisce un allegato del contratto di Utenza, stipulato tra il Gestore del servizio medesimo e gli Utenti e rappresenta il documento che definisce gli impegni che i Gestori toscani si assumono nei confronti degli Utenti con l'obiettivo di contribuire a migliorare:
- la qualità dei servizi forniti
- il rapporto tra gli Utenti e le Aziende fornitrici dei servizi.
Da un punto di vista generale la Carta del Servizio Idrico Integrato:
- fissa principi e criteri per l'erogazione dei servizi e costituisce elemento integrativo dei contratti di fornitura. Pertanto tutte le condizioni più favorevoli nei confronti degli Utenti contenute nella Carta si intendono sostitutive di quelle riportate nei Contratti di fornitura stessi, compresi i regolamenti.
- Riconosce agli Utenti il diritto di accesso alle informazioni e di giudizio sull'operato dei Gestori toscani quale elemento essenziale di partecipazione consapevole di tutti gli Utenti al servizio.
- Indica le modalità per i reclami e le richieste di informazioni da parte degli Utenti e per le relative risposte da parte dei Gestori ricadenti nel territorio di competenza dell'Autorità Idrica Toscana.
- Indica le modalità per proporre le vie conciliative e procedura alternative di risoluzione delle controversie disciplinate nel "Regolamento di tutela dell'utenza" quale allegato alla presente Carta;
- Specifica gli indennizzi all'utenza in caso di inadempienza agli obblighi del gestore contenuti nella Carta. Nei casi di mancato rispetto degli standard specifici, indicati al Art.4 Standard di qualità del servizio idrico integrato, al di fuori di eventuali casi di deroghe, l'utente ha diritto ad un indennizzo automatico e forfetario come riportato nel successivo Art.8 "Indennizzi all'utente".
La Carta del Servizio riguarda le prestazioni del servizio idrico integrato rese dal gestore alle utenze domestiche residenti, non residenti e agli altri usi in base alle categorie d'utenza. Nei casi di somministrazione del servizio di acquedotto in deroga ai livelli minimi di servizio, il Gestore informerà gli Utenti delle deroghe nonché delle norme di legge e degli eventuali limiti stabiliti dall'Autorità, secondo le modalità riportate al Art.6 "Informazione all'Utenza" della presente Carta.
Relativamente al servizio di fognatura e depurazione la Carta del servizio si riferisce rispettivamente agli scarichi che hanno recapito nella pubblica fognatura e a quelli soggetti a depurazione – su impianti in gestione al Gestore.
La Carta verrà consegnata a tutti gli utenti che ne faranno richiesta ed una sua sintesi sarà distribuita a tutti gli utenti al momento della sottoscrizione del contratto di utenza. La stessa potrà, altresì, essere richiesta, per iscritto o telefonicamente, agli uffici del gestore ed è disponibile sul sito internet di A.S.A. S.p.A. all'indirizzo www.asaspa.it, e su quello dell'Autorità idrica Toscana hiip://www.autoritaidrica.toscana.it/i-gestori a seguito dell'approvazione e delle modifiche della Carta le stesse saranno oggetto di un'informativa di sintesi in bolletta.
## 1.1 Procedura di Revisione e Verifica
La Carta è soggetta a revisione triennale ed ogni qual volta si verifichino mutamenti tali da rendere necessari adeguamenti, sulla base del monitoraggio previsto nel paragrafo "la tutela". Le revisioni (variazioni e/o integrazioni) alla presente Carta sono approvate dall'Autorità Idrica Toscana dopo un percorso di confronto con il Gestore, con le associazioni degli Utenti, le associazioni imprenditoriali e gli altri soggetti interessati. Le modifiche dovranno essere portate a conoscenza degli Utenti secondo le modalità riportate al Art.6 "Informazioni all'utenza". L'Autorità Idrica Toscana promuove annualmente un confronto con le Associazioni degli Utenti finalizzato alla verifica della Carta del Servizio previo monitoraggio della stessa effettuato con il Rapporto annuale sulla qualità del servizio previsto nel Art.7 "La tutela".
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2. ASPETTI GENERALI
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## 2.1 Il Soggetto Gestore
### 2.1.1 ASA SpA
ASA SpA dal 1° gennaio 2002 è il Gestore Unico del servizio idrico integrato a seguito di delibera dell'Assemblea Consortile dell'Autorità di Ambito n° 5 "Toscana Costa" (ora Conferenza Territoriale n°5 "Toscana Costa"). Nel mese di luglio 2003, in attuazione dell'art. 35 della L. 448/2001, ASA ha ceduto la proprietà delle reti, degli impianti e delle altre dotazioni immobiliari, compresa la gestione delle farmacie, alla Livorno Reti Impianti spa.
Ad oggi la compagine societaria di ASA SpA è costituita dai Comuni della Conferenza Territoriale n°5 "Toscana Costa" e da IRETI SpA (soggetto che ha incorporato AGA S.p.A detentrice della quota ceduta a seguito di procedura di gara ad evidenza pubblica avvenuta nel Giugno2004)
ASA SpA, in qualità di gestore, è sottoposta ad attività di controllo fra cui quelle svolte dall'Agenzia Regionale per l'Ambiente della Toscana (ARPAT) e dalla AUSL in particolare sulla qualità delle acque potabili e sulle caratteristiche degli scarichi idrici. Il Gestore, con l'affidamento del servizio, diventa il responsabile dell'intero Servizio Idrico Integrato comprendente la gestione dell'acquedotto, delle fognature e la depurazione degli scarichi.
### 2.1.2 Missione
La missione tradizionale di ASA SpA è quella di soddisfare le esigenze primarie delle comunità locali, fornendo acqua ed energia con la volontà di utilizzare le risorse naturali con la massima cura. Con la presente Carta dei Servizi, ASA SpA mantiene aperto un dialogo-confronto con i propri clienti.
I tre obiettivi sostanziali sono:
- Informare i Clienti sui servizi erogati dal Gestore;
- Impegnare le strutture aziendali nel mantenere e migliorare il livello di qualità dei servizi;
- Raccogliere il grado di soddisfazione degli Utenti, per migliorare ulteriormente i livelli di qualità prestabiliti.
L'impegno così profuso deve tendere alla massima efficienza, senza sottovalutare l'efficacia; in altri termini deve tendere ad ottenere il miglior rendimento possibile in rapporto alle risorse disponibili ed impegnate nell'applicazione della Carta. La Carta dei Servizi, per i settori e comuni considerati, vincola il Gestore nel suo insieme Amministrativo, gestionale ed operativo.
## 2.2. I principi fondamentali
Il gestore basa il suo rapporto con i cittadini utenti sui seguenti principi generali.
### 2.2.1 Eguaglianza ed imparzialità di trattamento
L'erogazione del Servizio Idrico Integrato si basa sul principio di eguaglianza dei diritti degli utenti. Le regole riguardanti i rapporti tra il Gestore e gli utenti prescindono le differenze di sesso, razza, lingua, religione ed opinioni politiche. Deve essere garantita la parità di trattamento degli utenti, a parità di condizioni impiantistico-funzionali, nell'ambito di tutto il territorio di competenza. Particolare attenzione è posta sia nel rapporto diretto agli sportelli che in quello indiretto (in particolare telefonico e postale), nei confronti dei soggetti portatori di handicap, anziani e cittadini-utenti appartenenti a fasce sociali più deboli. Il Gestore s'impegna ad agire, nei confronti degli utenti, in modo obiettivo, giusto ed imparziale.
### 2.2.2 Continuità
Viene garantito l'impegno ad erogare un servizio continuo regolare e senza interruzioni. Le interruzioni del servizio potranno essere imputate solo ad eventi di forza maggiore e/o a guasti e manutenzioni necessarie per il corretto funzionamento degli impianti. In questi casi il Gestore si impegna a limitare al minimo i tempi dell'interruzione e, comunque quando previsto, ad attivare servizi sostitutivi di emergenza.
### 2.2.3 Partecipazione
L'utente singolarmente o tramite le associazioni dei consumatori e degli utenti appositamente delegate ha diritto di accesso alle informazioni che lo riguardano e sulle proprie problematiche può avanzare proposte. Per gli aspetti di relazione con l'utente, il Gestore garantisce la identificabilità del personale, individua il referente aziendale, comunica la PEC aziendale e gli altri canali di comunicazione. Il Gestore acquisisce periodicamente la valutazione dell'utente circa la qualità del servizio erogato mediante indagini di soddisfazioni all'utenza.
### 2.2.4 Comportamento del personale
Il personale del Gestore è tenuto a trattare gli utenti con rispetto e cortesia, a rispondere ai loro bisogni, ad agevolarli nell'esercizio dei diritti e nell'adempimento degli obblighi fornendogli, se necessario, chiare spiegazioni e adeguata documentazione di supporto. I dipendenti del Gestore sono altresì tenuti ad identificarsi, sia nel rapporto personale sia nelle comunicazioni telefoniche.
### 2.2.5 Chiarezza e comprensibilità dei messaggi
Il Gestore pone la massima attenzione all'efficacia del linguaggio anche simbolico, utilizzato nei rapporti con l'utente e alla sua massima semplificazione.
### 2.2.6 Efficacia ed efficienza
L'Azienda, in qualità di Gestore persegue l'obiettivo del progressivo e continuo miglioramento dell'efficacia e dell'efficienza del servizio, adottando le soluzioni tecnologiche, organizzative e procedurali più funzionali allo scopo. In tal senso si impegna a rispondere nel minor tempo possibile a tutte le richieste dell'utente. Tende a razionalizzare, a ridurre ed a semplificare le procedure, particolarmente per le operazioni riguardanti l'utenza, applicando le norme vigenti.
### 2.2.7 Sostenibilità uso risorsa idrica
L'uso non controllato della risorsa idrica, senza prevederne l'impatto sulla quantità disponibile nel medio – lungo periodo, può portare all'esaurimento della risorsa stessa. È quindi necessario gestire la risorsa acqua in modo da garantire uno sviluppo ed un uso ecologicamente sostenibile. Fare un uso sostenibile della risorsa significa che la stessa non deve essere utilizzata in eccesso rispetto alla sua capacità di rigenerarsi e che deve limitare gli spechi e il prelevamento delle acque superficiali. L'uso della risorsa idrica deve rispettare la Direttiva 2000/60/CE e deve essere effettuato nel rispetto della sicurezza ambientale e della tutela della salute umana.
Questo implica per il Gestore l'impegno costante di:
- Assicurare la cura ed il monitoraggio della falda e delle sorgenti;
- Sviluppare gli studi idrogeologici per la ricerca di nuove fonti di approvvigionamento;
- Ricercare le perdite idriche nelle reti di distribuzione;
- Perseguire l'obiettivo del continuo miglioramento;
- Intervenire per la riparazione delle condotte, per garantire la continuità del servizio;
- Programmare ed eseguire le opere di rinnovamento della rete idrica;
- Potenziare e rinnovare le reti di adduzione e distribuzione tramite la razionalizzazione dei vari acquedotti e la loro progressiva interconnessione, al fine di migliorare il servizio all'utenza;
- Perseguire l'obiettivo del potenziamento degli impianti di depurazione in termini di nuove tecnologie e l'ottimizzazione delle gestioni tramite la realizzazione di impianti consortili presidiati ed automatizzati.
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toscana
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Comune di Livorno (LI)
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2022-08-01
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4. STANDARD DI QUALITÀ DEL SERVIZIO IDRICO INTEGRATO
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Gli standard di qualità si suddividono in specifici e generali. Per gli standard specifici di qualità si fa riferimento al tempo massimo delle singole prestazioni del Gestore ed il loro mancato rispetto determina l'erogazione di un indennizzo all'utente.
Per gli standard generali di qualità del servizio si fa invece riferimento ai tempi medi del complesso delle prestazioni del Gestore e il loro mancato rispetto può essere oggetto di penalità e sanzioni.
Il tempo per l'esecuzione delle prestazioni soggette a standard specifici e generali di qualità si intende espresso in giorni lavorativi, salvo diversa indicazione. Per il calcolo dei tempi delle prestazioni non si tiene conto di tutti gli eventi esterni e indipendenti dalla volontà e capacità del Gestore (es. scioperi): in particolare non viene considerato il tempo necessario al rilascio di autorizzazioni o permessi da parte di terzi, alla predisposizione di opere edili e di altri adempimenti a carico dell'utente. A tal fine il tempo necessario per il rilascio delle autorizzazioni è dato dal tempo intercorrente tra la data di richiesta dell'autorizzazione presentata per ultima e la data di rilascio dell'autorizzazione rilasciata per ultima.
Nel caso in cui, per cause di forza maggiore (vedere l'art. 3.1 Definizioni) o imputabili a terzi, insorgano difficoltà a rispettare le scadenze garantite o già comunicate, il Gestore comunica tempestivamente all'utente il nuovo termine ed il motivo del rinvio.
Nei casi in cui si debba effettuare il sopralluogo e questo non venga fatto nella data concordata con il richiedente per causa di quest'ultimo e si debba procedere alla fissazione di un nuovo appuntamento per l'effettuazione del sopralluogo, il tempo di esecuzione della prestazione richiesta decorrerà dalla data di effettuazione del sopralluogo.
Nel caso di cui all'art. 4.1.1 "Tempo di preventivazione per allacciamenti all'acquedotto e alla fognatura" non si tiene conto dei tempi per gli eventuali lavori di adeguamento a carico dell'utente indicati nel preventivo. Pertanto, se l'utente non completa i lavori a proprio carico entro 60 giorni, la richiesta di esecuzione dell'allacciamento si intende annullata.
Nei casi di cui all'art.4.2.7 "Tempi di attesa agli sportelli", all'art.4.2.8 "Tempo medio di attesa per il servizio telefonico", all'art. 4.2.9 "Tempo di risposta alle richieste e informazioni degli utenti" e all'art. 4.2.10 "Tempo di risposta motivata ai reclami scritti" le date di arrivo e di partenza della corrispondenza, ai fini della decorrenza dei tempi di esecuzione delle prestazioni, sono certificate dalla data di ricevimento (compresi i reclami inoltrati a mezzo telematico) o dal timbro postale.
Nel caso di cui al art. 4.3.2 "Rettifica di fatturazione" le date di arrivo e di partenza della corrispondenza sono certificate dal protocollo aziendale, a meno che non siano acquisite direttamente da sportello o call center ed in questo caso fa fede la data di inserimento della richiesta nei sistemi gestionali. Il tempo per la rettifica di fatturazione comprende i tempi necessari per l'effettuazione di eventuali sopralluoghi, anche su appuntamento con l'utente. Qualora, tuttavia, il sopralluogo non venga effettuato nella data concordata con l'utente per causa di quest'ultimo e si debba procedere alla fissazione di un nuovo appuntamento per l'effettuazione del sopralluogo, il tempo per la rettifica decorrerà dalla data di effettuazione del sopralluogo.
## 4.1 Avvio del rapporto contrattuale
ASA SpA descrive appositi standard relativamente a tutte quelle attività che caratterizzano il rapporto contrattuale con l'Utente: la preventivazione, l'esecuzione di un nuovo allacciamento, la modifica di un allacciamento esistente, l'attivazione della fornitura, l'accessibilità al servizio (sportello e telefono e pronto intervento) e la cessazione della fornitura.
### 4.1.1 Tempo di preventivazione per allacciamenti all'acquedotto e alla fognatura (livello standard specifico)
È il tempo massimo intercorrente tra la data di ricevimento da parte di ASA SpA della richiesta documentata del cittadino e la data di invio da parte del preventivo stesso o di consegna diretta al richiedente. Esso varia in base alla complessità degli accertamenti da effettuare e dalla necessità o meno di effettuare un sopralluogo.
Nel caso in cui vi siano richieste di allaccio che richiedono specifici accertamenti preventivi (richieste di allacci in zone con carenza strutturale, in zone con carenza idrica, in zone non servite da acquedotto e/o fognatura), il Gestore è tenuto a trasmettere al richiedente gli esiti degli accertamenti effettuati entro 15 gg. lavorativi dalla richiesta. Il tempo di preventivazione decorre sempre dalla data della richiesta. In caso di sopralluogo, lo sforamento dei tempi di preventivazione non darà luogo ad indennizzo nei seguenti casi:
- qualora il cittadino concordi un appuntamento diverso da quello fissato dall'Azienda (appuntamento personalizzato);
- in caso di impossibilità a procedere al sopralluogo nella data concordata per causa imputabile al cittadino e conseguente necessità di fissare un nuovo appuntamento.
Il contenuto e le modalità di accettazione dei preventivi (compreso quelli standardizzabili) sono descritti nel Regolamento del servizio di distribuzione e fornitura acqua potabile.
### 4.1.2 Tempo di esecuzione dell'allacciamento all'acquedotto e fognatura (livello standard specifico e generale)
È il tempo massimo, intercorrente tra la data di accettazione formale del preventivo da parte dell'utente finale e la data di completamento dei lavori da parte del gestore con la contestuale messa a disposizione del contratto di fornitura per la firma dell'utente finale.
I valori degli standard sono i seguenti:
- il tempo di esecuzione per l'allacciamento decorre dall'accettazione formale del preventivo ed è pari a 15 giorni lavorativi per l'acquedotto e 20 giorni lavorativi per la fognatura;
Le modalità di esecuzione degli allacciamenti idrici e fognari sono rispettivamente descritte nei Regolamento del servizio di distribuzione e fornitura acqua potabile e nel Regolamento del servizio di fognatura e depurazione.
### 4.1.3 Tempo di attivazione o riattivazione della fornitura (livello standard specifico)
È il tempo massimo, misurato in giorni lavorativi, intercorrente tra la data di completamento dei lavori di esecuzione dell'allacciamento e la data di effettiva attivazione della fornitura (successiva alla definizione del contratto) fatti salvi i casi in cui è necessario procedere ad adeguamenti tecnici previsti dal gestore e opportunamente comunicati.
Il tempo di riattivazione della fornitura, ovvero di subentro nella fornitura, è il tempo intercorrente tra la data di stipula del contratto di fornitura, ovvero di richiesta di riattivazione e la data di effettiva riattivazione della stessa e varia in funzione dell'eventuale modifica della portata del misuratore. Qualora la riattivazione, ovvero il subentro, comporti l'esecuzione di lavori semplici o complessi, il tempo di riattivazione decorre dalla data di completamento dei suddetti lavori.
La rilevazione del tempo di riattivazione della fornitura non si applica alle riattivazioni della fornitura a seguito di variazioni di titolarità del contratto di utenza che non richiedono intervento di riattivazione (quali volture o subentri immediati).
Il tempo di riattivazione della fornitura a seguito della disattivazione, sospensione o limitazione della fornitura per morosità dell'utente non deve superare i 2 giorni feriali dalla comunicazione del pagamento, che implica la volontà di riattivare la fornitura salvo diversa indicazione dell'utente.
Nel caso in cui l'utente titolare di un punto di una fornitura limitata, sospesa o disattivata per morosità faccia richiesta di attivazione o riattivazione di un altro punto di fornitura, il gestore ha facoltà di non procedere all'esecuzione della prestazione richiesta fino al pagamento della fattura non saldata sul primo punto di fornitura. Le modalità di attivazione, riattivazione e subentro (con o senza modifiche alla portata del misuratore) e quelle per la riattivazione a seguito della disattivazione per morosità sono descritte nel Regolamento del servizio di distribuzione e fornitura acqua potabile.
### 4.1.4 Tempo di disattivazione della fornitura su richiesta dell'utente (livello standard specifico)
È il tempo massimo, misurato in giorni lavorativi, a disposizione ASA SpA per disattivare la fornitura idrica a decorrere dalla data di ricevimento della richiesta dell'Utente: esso è definito in 5 giorni lavorativi dalla richiesta, sempre che il contatore sia accessibile o nel caso di non accessibilità, venga garantita dall'utente la possibilità di esecuzione dell'intervento da parte del Gestore.
Le modalità di disattivazione della fornitura sono descritte nel Regolamento del servizio di distribuzione e fornitura acqua potabile. La rilevazione del tempo di disattivazione della fornitura si applica a tutti gli interventi di disattivazione della fornitura su richiesta dell'utente. Tale rilevazione non si effettua per le richieste di volture e subentri.
### 4.1.5 Tempo di esecuzione della voltura (livello standard specifico)
Il tempo di esecuzione della voltura è il tempo intercorrente tra la data di ricevimento della richiesta della voltura e la data di attivazione della fornitura a favore del nuovo utente finale. In caso di richiesta di esecuzione della voltura in cui la fornitura è stata limitata o sospesa per morosità la prestazione richiesta decorre dalla data di ricevimento da parte di ASA SpA:
- della documentazione ovvero dell'autocertificazione, ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, eventualmente corredata da opportuna documentazione presentata dall'utente finale entrante, che attesti l'estraneità di un precedente debito;
- dell'attestazione di avvenuto pagamento delle somme dovute, nei casi in cui il gestore medesimo accerti che l'utente finale entrante occupava a qualunque titolo l'unità immobiliare cui è legato il punto di consegna o di scarico.
Le modalità di esecuzione della voltura sono descritte nel Regolamento del servizio di distribuzione e fornitura acqua potabile.
### 4.1.6 Tempo di preventivazione per l'esecuzione di lavori (livello standard specifico)
Il tempo di preventivazione per l'esecuzione di lavori è il tempo intercorrente tra la data di ricevimento, da parte di ASA SpA, della richiesta di preventivo dell'utente finale e la data di invio del preventivo all'utente finale stesso. Il tempo di preventivazione per l'esecuzione di lavori si differenzia dal preventivo per l'allacciamento all'acquedotto e alla fognatura ed è differenziato in funzione della necessità di effettuare un sopralluogo.
Il contenuto e le modalità di accettazione dei preventivi (compreso quelli standardizzabili) sono descritti nel Regolamento del servizio di distribuzione e fornitura acqua potabile.
### 4.1.7 Tempo di esecuzione di lavori semplici e complessi (livello standard specifico e generale)
Il tempo di esecuzione di lavori è il tempo intercorrente tra la data di accettazione formale del preventivo da parte dell'utente finale e la data di completamento dei lavori da parte di ASA SpA. Il tempo di esecuzione dei lavori è differenziato, in funzione della necessità di eseguire rispettivamente un lavoro semplice, ovvero un lavoro complesso. Nel caso in cui per l'esecuzione di lavori complessi sia necessario l'ottenimento di atti autorizzativi, il tempo di esecuzione delle prestazioni viene calcolato al netto del tempo che intercorre tra la richiesta dell'autorizzazione da parte del gestore e l'ottenimento della stessa, a condizione che almeno il primo atto autorizzativo sia stato richiesto entro 30 giorni lavorativi dalla data di comunicazione di accettazione del preventivo da parte del soggetto richiedente. In tal caso, ASA comunica all'utente finale l'avvenuta richiesta degli atti autorizzativi entro cinque (5) giorni lavorativi successivi a tale richiesta.
Le modalità di esecuzione dei lavori semplici e complessi sono descritte nel Regolamento del servizio di distribuzione e fornitura acqua potabile.
## 4.2 Accessibilità al servizio
### 4.2.1 Sportelli aperti al pubblico
Negli sportelli dedicati sono espletate le seguenti pratiche:
- Comunicazione dell'autolettura;
- Richiesta di informazioni e chiarimenti;
- Richiesta preventivi per allacciamenti e/o lavori;
- Richiesta di esecuzione allacciamenti e/o lavori;
- Stipulazione e risoluzione dei contratti di utenza;
- Richiesta di attivazione, disattivazione, voltura, subentro nella fornitura, appuntamenti;
- Effettuazione di variazioni dei contratti di utenza;
- Inoltro reclami;
- Richieste di rettifiche di fatturazione e di rateizzazione dei pagamenti
- Richiesta di verifica contatori e livello di pressione.
ASA SpA garantisce l'apertura di uno o più sportelli sul territorio gestiti preferibilmente su appuntamento oltre alla disponibilità dello sportello online attivo 24/24h di cui al successivo Art.4.2.3 Svolgimento di pratiche per via telematica.
### 4.2.2 Svolgimento di pratiche per via telefonica. Gestione del servizio informazioni
ASA SpA garantisce un call center attivo 24/24h per segnalazioni guasti ed urgenze. ASA SpA garantisce uno sportello telefonico con la presenza di operatori, nella fascia 8-16, per un numero minimo di 40 ore settimanali. Lo sportello telefonico garantisce lo svolgimento delle partiche commerciali tra cui:
- Ricevere informazioni in materia di nuovi contratti, modifiche, subentri, fatturazione dei consumi;
- Comunicazione autolettura;
- Svolgere direttamente le pratiche commerciali, secondo le specifiche del modello organizzativo/gestionale del gestore.
### 4.2.3 Svolgimento di pratiche per via telematica.
ASA SpA aggiorna costantemente i propri servizi telematici, dando crescente sviluppo all'azione degli sportelli on line per il miglioramento dei tempi di risposta all'utente e dell'efficienza del servizio.
Il gestore mette a disposizione dell'utente finale un sito internet attraverso il quale pubblica: la Carta dei servizi, il regolamento del servizio di distribuzione e fornitura acqua potabile e il Regolamento del servizio di fognatura e depurazione, gli orari di apertura al pubblico degli sportelli fisici e del servizio telefonico, i riferimenti e i numeri verdi gratuiti per contattare il gestore.
Il sito internet consente altresì all'utente di inoltrare, anche tramite apposite maschere o web chat per l'assistenza in linea, reclami, richieste di rettifiche di fatturazione e di rateizzazione dei pagamenti, richieste di informazioni, richieste di preventivazione ed esecuzione di lavori e allacciamenti, richieste di attivazione, disattivazione, voltura, subentro nella fornitura, richieste di appuntamenti, di verifiche del misuratore e del livello di pressione.
### 4.2.4 Differenziazione delle forme e delle modalità di pagamento
ASA Spa garantisce all'utente finale la modalità di pagamento tramite il sistema PagoPa di AGID (https://www.pagopa.gov.it), tramite carta di credito, nonché mediante domiciliazione bancaria o postale.
### 4.2.5 Facilitazioni per utenze vulnerabili
Le facilitazioni minime previste sono:
- Sportelli con percorsi e/o procedure facilitate per portatori di handicap;
- Pubblicazione sui siti aziendali in inglese dei regolamenti di fornitura e carta dei servizi, sintesi degli stessi contenenti gli standard del servizio nelle principali altre lingue straniere;
- Tempi di allacciamento, attivazione e riattivazione della fornitura per portatori di handicap e malati gravi di almeno la metà più rapidi dei tempi normalmente definiti;
- Presenza di dispositivi telefonici per sordomuti (DTS);
- Tempo di preavviso per la di sospensione del servizio nel caso di morosità dell'utente allungato di 15 giorni di calendario per i malati gravi.
Lo stato di vulnerabilità di cui ai precedenti punti dovrà essere dimostrato dell'utente con le modalità indicate nel Regolamento del servizio di distribuzione e fornitura acqua potabile. I suddetti tempi non concorrono alla definizione di standard. ASA SpA garantisce un idoneo accesso alle proprie infrastrutture ai portatori di handicap tramite l'eliminazione delle barriere architettoniche di qualsiasi natura. ASA SpA pubblicizza i servizi e le agevolazioni offerte ai soggetti predetti tramite apposite comunicazioni in bolletta, nei locali destinati all'utenza e tramite idonei strumenti informativi quali linee telefoniche di informazione, diffusione a mezzo stampa associazioni di utenti, consumatori.
### 4.2.6 Fascia di puntualità per appuntamenti concordati (livello standard specifico e generale)
Gli appuntamenti con gli utenti sono concordati, entro un periodo massimo differenziato in funzione della tipologia dell'intervento indicato, a partire dal giorno della richiesta, aumentabile per espressa richiesta dell'utente. È, altresì, indicata la fascia oraria massima di disponibilità richiesta (fascia di puntualità) all'utente, da concordarsi anche in relazione alle esigenze di quest'ultimo. La fascia di puntualità è il periodo di tempo, misurato in ore, entro il quale l'appuntamento può essere concordato con il richiedente per effettuare un sopralluogo o un intervento necessario ai fini dell'esecuzione delle prestazioni soggette a livelli specifici e generali di qualità. ASA SpA è tenuta a fissare l'ora di inizio e l'ora di fine della fascia di puntualità per l'appuntamento concordato impegnandosi a presentarsi nel luogo e nel periodo di tempo concordati con il richiedente.
Il gestore ha la facoltà di procedere, previo consenso dell'utente, all'eventuale esecuzione anticipata della prestazione o del sopralluogo. La fascia di puntualità per gli appuntamenti concordati è stabilita in 3 ore. L'utente assicura la propria disponibilità a ricevere il gestore per tutta la fascia di puntualità concordata con il gestore medesimo.
In caso di mancato rispetto dell'appuntamento da parte dell'utente, senza che ne sia dato congruo preavviso, almeno 24 ore prima dell'orario concordato, ASA SpA addebiterà comunque la spesa del sopralluogo.
### 4.2.7 Tempi di attesa agli sportelli (livello standard specifico e generale)
Il tempo di attesa agli sportelli è il tempo medio/massimo che intercorre tra il momento in cui l'utente finale si presenta allo sportello fisico, ritirando il biglietto dal "gestore code" e il momento in cui il medesimo viene ricevuto.
Il tempo medio di attesa agli sportelli non deve superare i 15 minuti; il tempo massimo di attesa per ogni singolo Utente non deve essere superiore ad un'ora.
Il tempo massimo per l'appuntamento allo sportello è il tempo intercorrente tra il giorno in cui il Gestore riceve la richiesta dell'appuntamento da parte dell'Utente finale e il giorno in cui l'utente è stato effettivamente ricevuto, stabilito in 7 giorni lavorativi. Tale standard rappresenta uno standard specifico aggiuntivo e il relativo indennizzo non viene riconosciuto solo nei casi in cui sia l'utente a scegliere l'appuntamento oltre i 7 giorni lavorativi, nonostante la disponibilità del Gestore.
L'utente che ha attivo un contratto di fornitura con ASA SpA, e che è stato servito con un tempo di -appuntamento superiore al livello-standard massimo ha diritto all'indennizzo.
### 4.2.8 Tempo medio di attesa per il servizio telefonico (livello standard generale) – Accessibilità al servizio telefonico (livello standard generale) – Livello del servizio telefonico (livello standard generale)
Il tempo medio di attesa per il servizio telefonico (TMA) è con riferimento ad una chiamata telefonica da parte di un utente finale, il tempo, espresso in secondi, intercorrente tra l'inizio della risposta, anche se effettuata attraverso l'ausilio di un risponditore automatico, e l'inizio della conversazione con l'operatore o di conclusione della chiamata in caso di rinuncia prima dell'inizio della conversazione con l'operatore. Il tempo medio d'attesa non deve superare i 4 minuti per ogni singola telefonata ed è calcolato sulla media aritmetica, nel mese considerato, dei tempi di attesa telefonica delle chiamate degli utenti finali che:
- hanno parlato con un operatore o a seguito di una loro richiesta o a seguito di reindirizzo da parte dei sistemi automatici ad un operatore;
- pur avendo richiesto di parlare con un operatore, sono terminate prima dell'inizio della conversazione con l'operatore stesso.
L'indicatore accessibilità al servizio telefonico (AS) è pari al rapporto, nel mese considerato, tra il numero di unità di tempo in cui almeno una delle linee è libera e il numero complessivo di unità di tempo di apertura del call center con presenza di operatori, moltiplicato per 100, dove l'unità di tempo è scelta liberamente dal gestore; l'indicatore AS è calcolato con arrotondamento alla prima cifra decimale.
L'indicatore livello del servizio telefonico (LS) è pari al rapporto, nel mese considerato, tra il numero di chiamate telefoniche degli utenti finali che hanno effettivamente parlato con un operatore e il numero di chiamate degli utenti finali che hanno richiesto di parlare con un operatore o che sono state reindirizzate dai sistemi automatici ad un operatore, moltiplicato per 100; l'indicatore LS è calcolato con arrotondamento alla prima cifra decimale. Per la misurazione del tempo medio al telefono ASA SpA dispone di rilevatori automatici.
### 4.2.9 Tempo di risposta alle richieste scritte di informazioni degli utenti (livello standard specifico)
Il tempo di risposta a richieste scritte è il tempo massimo, misurato in giorni lavorativi, intercorrente tra la data di ricevimento della richiesta di informazione pervenuta per iscritto e la data di invio all'utente della risposta motivata scritta. La rilevazione del tempo di risposta motivata a richieste scritte si applica a tutte le richieste di informazione pertinenti al servizio pervenute per iscritto. Esso è fissato in 25 giorni lavorativi.
Tali richieste possono essere inoltrate:
- a mezzo del normale servizio postale inviando la richiesta in busta chiusa ad "ASA SPA Via del Gazometro 9 - 57122 Livorno";
- a mezzo fax ad "ASA SPA Via del Gazometro 9 numero di telefax 0586 246515;
- a mezzo telematico all'indirizzo mail commerciale@asa.livorno.it oppure asaspa.protocollo@legalmail.it;
- oppure utilizzando il sito internet www.asaspa.it.
### 4.2.10 Tempo di risposta motivata ai reclami scritti (livello standard specifico)
Il tempo di risposta motivata a reclami scritti è il tempo massimo, misurato in giorni lavorativi, intercorrente tra la data di ricevimento del reclamo scritto e la data di invio all'utente finale della risposta scritta.
Il tempo massimo di risposta a reclami è fissata in 25 giorni lavorativi.
Nel caso in cui non sia possibile risolvere il reclamo, il gestore fornisce all'utente finale le informazioni per risolvere la controversia, indicando le modalità di attivazione degli organismi di risoluzione extragiudiziale delle controversie disciplinate dall'apposito Regolamento di AIT "Regolamento sulla conciliazione nel servizio idrico integrato", pubblicato sul sito internet dell'Autorità. Attraverso lo sportello telematico accessibile al seguente indirizzo l'utente può presentare l'istanza di conciliazione: hiips://sportellotelematico.autoritaidrica.toscana.it/
Inoltre, il Gestore indica le ulteriori modalità di attivazione degli organismi di risoluzione extragiudiziale delle controversie ed i recapiti dello Sportello per il consumatore Energia e Ambiente.
In caso di un unico reclamo sottoscritto da più soggetti firmatari, il gestore fornisce risposta motivata unica al primo firmatario di cui siano individuabili gli elementi identificativi. Nei confronti del primo firmatario trovano applicazione le disposizioni relative allo standard specifico ed all'indennizzo automatico. Nel caso in cui il reclamo scritto multiplo sia stato inviato da un'associazione di consumatori, il gestore fornisce un'unica risposta motivata a tale associazione. Nei confronti dell'associazione trovano applicazione le disposizioni relative allo standard specifico e nei confronti del primo firmatario, di cui siano individuabili gli elementi identificativi trovano applicazione le disposizioni relative agli indennizzi automatici.
## 4.3 Gestione del rapporto contrattuale
### 4.3.1 Fatturazione e lettura dei contatori
ASA SpA è tenuta a effettuare almeno i seguenti tentativi di raccolta della misura:
- per gli utenti finali con consumi medi annui fino a 3.000 mc: 2 tentativi di raccolta l'anno;
- per gli utenti finali con consumi medi annui superiori a 3.000 mc: 3 tentativi di raccolta l'anno.
Il gestore garantisce di norma il rispetto delle seguenti distanze temporali minime tra tentativi di raccolta della misura consecutivi effettuati per uno stesso utente finale:
- nel caso di 2 tentativi di raccolta l'anno: 150 giorni solari;
- nel caso di 3 tentativi di raccolta l'anno: 90 giorni solari.
Tali intervalli possono essere derogabili:
- laddove il gestore garantisca, per quell'utente finale, un numero di tentativi di raccolta della misura superiore al numero minimo previsto per la corrispondente fascia di consumo; in tal caso il gestore deve garantire una sufficiente distribuzione delle letture nel corso dell'anno;
- per specifiche tipologie di utenti finali, che presentano un profilo di consumo fortemente variabile nel corso dell'anno, con rilevanti scostamenti dal consumo medio giornaliero;
- con riferimento agli utenti con consumi superiori a 3000 mc/annui, laddove l'utilizzo di distanze temporali differenti sia giustificato da esigenze operative e documentabili del gestore, volte all'ottimizzazione della pianificazione dell'attività di misura, in un'ottica di razionalizzazione e contenimento dei costi operativi, e comunque garantendo una sufficiente distribuzione delle letture nel corso dell'anno.
Il gestore è tenuto a effettuare, con riferimento ai punti di consegna dotati di misuratore non accessibile o parzialmente accessibile, un ulteriore tentativo di raccolta della misura (c.d. "ripasso") nel caso di almeno due tentativi di raccolta falliti consecutivi - in assenza di autoletture validate a partire dal penultimo tentativo fallito -, al più tardi nel mese successivo a quello in cui il secondo tentativo è stato effettuato, anche prendendo in considerazione fasce orarie diverse da quelle in cui è solitamente pianificato il passaggio del personale. Tale ulteriore tentativo non concorre al calcolo delle distanze temporali minime tra tentativi di raccolta della misura.
Gli obblighi di "ripasso" si intendono assolti, nei seguenti casi:
- laddove, nel periodo intercorrente rispetto all'ultimo tentativo fallito, il gestore acquisisca e validi una misura comunicata con autolettura;
- laddove il gestore garantisca, per quell'utente finale, un numero di tentativi di raccolta della misura superiore al numero minimo previsto, per la corrispondente fascia di consumo,
- per utenze di tipo stagionale o altre specifiche tipologie di utenza, per le quali le probabilità di fallimento dell'ulteriore tentativo di lettura siano elevate, anche sulla base dell'esperienza del gestore.
Nell'espletamento delle attività programmate di raccolta della misura previste, il gestore è tenuto a:
- dare informazione preliminare, agli utenti finali dotati di misuratore non accessibile o parzialmente accessibile, dei tentativi di raccolta della misura, comunicando loro il giorno e la fascia oraria dei passaggi del personale incaricato di raccogliere le misure; tale comunicazione deve essere fornita con almeno 48 ore di preavviso, possibilmente in forma riservata ai soli utenti coinvolti - attraverso posta elettronica, messaggio SMS, telefonata o altra modalità indicata dall'utente - o, laddove non possibile, con altra modalità idonea (ad es. affissione di avvisi, comunicazioni cartacee). In caso di misuratori tele letti, sia in modalità smart sia in modalità semi-smart, l'obbligo di informazione preliminare si intende automaticamente assolto;
- prendere in carico la misura raccolta dal cliente finale e lasciata a disposizione da quest'ultimo, con eventuali modalità specifiche definite dal gestore (ad esempio tramite nota cartacea lasciata in prossimità dell'abitazione);
- dotarsi di modalità che permettano la produzione da parte del gestore di evidenza, in caso di contenzioso, della misura espressa dal totalizzatore raccolta e utilizzata ai fini della fatturazione (ad esempio mediante documentazione fotografica o specifiche funzionalità software in caso di rilevazione da remoto)
Per le nuove attivazioni della fornitura, il gestore è tenuto a effettuare un tentativo di raccolta della misura entro sei mesi dalla data di attivazione. Tale obbligo si intende assolto anche qualora la misura sia stata comunicata dall'utente tramite autolettura e successivamente validata dal gestore.
ASA SpA è tenuta a effettuare:
- con riferimento ai punti di consegna dotati di misuratore non accessibile o parzialmente accessibile, un ulteriore tentativo di raccolta della misura, nel caso di almeno due tentativi di raccolta della misura falliti consecutivi e di assenza di autoletture validate a partire dal penultimo tentativo fallito, al più tardi nel mese successivo a quello in cui il secondo tentativo è stato effettuato, anche prendendo in considerazione fasce orarie diverse da quelle in cui è solitamente pianificato il passaggio del personale
- con riferimento alle nuove attivazioni della fornitura, un tentativo di raccolta della misura entro sei mesi dalla data di nuova attivazione
In caso di tentativo di raccolta della misura non andato a buon fine, ASA SpA è tenuta a lasciare all'utente finale una nota cartacea informativa del fallimento del tentativo, della possibilità dell'autolettura tramite sito, call center e mail, nonché dell'invito ad aggiornare le modalità di contatto preferite dall'utente. Il gestore fornisce immediato riscontro all'utente finale sulla mancata presa in carico della misura da autolettura al momento stesso della comunicazione, nei casi in cui le modalità utilizzate per tale comunicazione siano integrate con i sistemi informativi del gestore.
#### Standard specifici di rafforzamento delle tutele per l'utenza
Nel caso in cui ASA SpA non effettui il numero minimo dei tentativi di lettura oppure non rispetti il tempo minimo di preavviso, l'utente ha diritto all'indennizzo a partire dal 1 gennaio 2023. Per l'indicatore SP, su indicazione di ARERA, si applica il seguente criterio incrementale dell'indennizzo:
- Tempo di preavviso ≥ 48 ore: nessun indennizzo
- 24 ore ≤ Tempo di preavviso < 48 ore: indennizzo di 30 euro
- 16 ore ≤ Tempo di preavviso < 24 ore: indennizzo di 60 euro
- Tempo di preavviso < 16 ore, o preavviso non dato: indennizzo di 90 euro.
Per quanto riguarda lo standard numero minimo dei tentativi di lettura suddiviso negli indicatori SR1 e SR2, in attesa di specifiche indicazioni di ARERA, non si applica il criterio incrementale e quindi l'eventuale indennizzo risulta sempre pari a 30 euro.
#### Periodicità minima di fatturazione
ASA SpA è tenuta ad emettere un numero minimo di bollette nell'anno differenziato in funzione dei consumi medi annui relativi alle ultime tre annualità. Il numero di fatturazioni nell'anno costituisce standard specifico di qualità ed è così differenziato:
- Semestrale: Consumo medio annuo (mc) 0 – 100
- Quadrimestrale: Consumo medio annuo (mc) 101 – 1000
- Trimestrale: Consumo medio annuo (mc) 1001 – 3000
- Bimestrale: Consumo medio annuo (mc) > 3000
A seguito del mancato rispetto degli standard di ogni periodicità di fatturazione annuale corrisponde l'erogazione dell'indennizzo automatico che non è soggetto all'incremento di cui al paragrafo 8. Fatte salve le disposizioni di legge in materia di fatturazione elettronica, la bolletta è trasmessa all'Utente finale in via preferenziale mediante invio per posta elettronica o altra modalità digitale, per massima tempestività ed affidabilità della consegna nonché ai fini della tutela dell'ambiente. Propedeutico all'invio mediante posta elettronica sarà l'acquisizione dall'Utente finale del consenso a tale modalità di spedizione, anche ai fini della normativa privacy.
Relativamente al bonus sociale idrico integrativo, il Gestore provvederà ad erogarlo nella prima bolletta emessa a partire dalla fine del mese successivo alla trasmissione dell'elenco dei beneficiari da parte del Comune al Gestore. Il mancato rispetto delle suddette tempistiche comporterà l'erogazione di un indennizzo automatico pari a 10 euro con apposita voce in bolletta.
#### Tempo per l'emissione della fattura
Il tempo per l'emissione della fattura è uno standard specifico di qualità ed è il tempo intercorrente tra l'ultimo giorno del periodo di riferimento della fattura e il giorno di emissione della medesima da parte di ASA SpA. Tale indicatore deve essere verificato anche per le fatture di chiusura del rapporto contrattuale. In tal caso l'ultimo giorno del periodo di riferimento della fattura coincide con il giorno di esecuzione della voltura o della disattivazione della fornitura.
A seguito del mancato rispetto dello standard del tempo d'emissione della fattura il gestore corrisponde l'erogazione dell'indennizzo automatico. Il periodo di riferimento della fattura è il tempo intercorrente tra il primo e l'ultimo giorno cui è riferita la fattura. Tale periodo deve essere coerente con la periodicità di fatturazione prestabilita dal gestore nel rispetto degli obblighi di cui alla precedente relativa tabella. Tale ultimo vincolo non viene applicato con riferimento:
- alle fatture che contabilizzano ricalcoli;
- alla prima fattura emessa nei casi in cui il periodo di fornitura inizi in seguito a attivazione, voltura, riattivazione e subentro infra-mese: in tali casi, il periodo fatturato nella prima fattura può essere anche più lungo o più corto, in misura contenuta, della periodicità di fatturazione prestabilita;
- alla fattura di chiusura del rapporto contrattuale qualora il periodo che rimane da fatturare non coincida con la periodicità di fatturazione prestabilita.
#### Termini per i pagamenti
Il termine per il pagamento della bolletta è uno standard specifico di qualità ed è fissato in almeno venti (20) giorni solari a decorrere dalla data di emissione della stessa. Il pagamento della bolletta, qualora avvenga nei termini di scadenza e presso i soggetti o con le modalità indicate da ASA SpA, libera l'utente finale dai propri obblighi.
Il gestore è tenuto a garantire all'utente la possibilità di rateizzare il pagamento qualora la fattura emessa superi del'80% il valore dell'addebito medio riferito alle bollette emesse nel corso degli ultimi 12 mesi. In tal caso, il gestore riconosce all'utente finale la possibilità di richiedere un piano di rateizzazione, con rate non cumulabili e con una periodicità corrispondente a quella di fatturazione, salvo un diverso accordo fra le parti. Il termine per l'inoltro della richiesta di rateizzazione da parte dell'utente finale che ne ha diritto è fissato nel decimo giorno solare successivo alla scadenza della relativa fattura. Se l'importo della bolletta supera del 150% il valore dell'addebito medio riferito alle bollette emesse nel corso degli ultimi dodici mesi, al fine della concessione della rateizzazione, al documento di fatturazione dovranno essere allegati i bollettini per il pagamento rateale dell'importo dovuto. Se gli Utenti destinatari del bonus sociale idrico nazionale e/o integrativo chiedono al Gestore la rateizzazione, quest'ultima deve essere concessa dal gestore. Il termine per l'inoltro della richiesta di rateizzazione è fissato nel decimo giorno solare successivo alla scadenza della relativa fattura. Le somme relative ai pagamenti rateali possono essere maggiorate:
- degli interessi di dilazione non superiori al tasso di riferimento fissato dalla Banca Centrale Europea;
- degli interessi di mora previsti dalla vigente normativa solo a partire dal giorno di scadenza del termine prefissato per il pagamento rateizzato.
Gli interessi di dilazione non possono essere applicati qualora la soglia del 80% e/o del 150% del valore dell'addebito medio riferito alle bollette emesse nel corso degli ultimi 12 mesi sia superata a causa di:
- prolungati periodi di sospensione della fatturazione per cause imputabili al Gestore;
- la presenza di elevati conguagli derivanti dall'effettuazione di letture con periodicità inferiore a quella prevista dalla vigente normativa in materia per cause imputabili al Gestore.
Sulla bolletta dovranno essere indicate la data di emissione e quella di scadenza, che non potrà essere inferiore a venti giorni solari a decorrere dalla data di emissione della bolletta stessa. Ciascun gestore è tenuto ad esplicitare chiaramente in un documento, reso noto all'utente finale, le modalità di calcolo dei consumi stimati per la fatturazione in acconto. Il Gestore può emettere fatture d'acconto calcolate sulla base della media dei consumi dell'ultimo anno, nel caso in cui ciò dovesse essere impossibile procede ad una stima dei consumi sulla base della stessa categoria d'utenza. Le modalità di fatturazione devono essere tali da minimizzare, nel corso dell'anno, la differenza tra consumi effettivi e consumi stimati. In caso di variazioni tariffarie, i corrispettivi tariffari vengono addebitati secondo il criterio pro-die dal giorno della loro entrata in vigore. Con la lettura effettiva del contatore si procederà a ricalcolare l'importo dei consumi dalla precedente lettura, conguagliando a saldo mediante l'applicazione di fasce giornaliere di consumo.
L'utente ha facoltà di ottenere fatturazione separata di corrispettivi dovuti per causali diverse dalla fatturazione dei consumi (es. intervento per riparazione guasti).
Nel caso in cui la fatturazione comprenda importi riguardanti i consumi risalenti a più di due anni, essi devono essere evidenziati in fattura e devono essere esclusi da eventuali domiciliazioni bancarie, postali o su carta di credito.
Il gestore è tenuto ad integrare la fattura recante gli importi riferiti a consumi risalenti a più di due anni con una pagina iniziale aggiuntiva contenente:
- il seguente avviso testuale: "La presente fattura contiene importi per consumi risalenti a più di due anni, che possono non essere pagati, in applicazione della Legge di bilancio 2018 (Legge n. 205/17) come modificata dalla Legge di bilancio 2020 (Legge n. 160/19). La invitiamo a comunicare tempestivamente la Sua volontà di eccepire la prescrizione relativamente a tali importi, ad esempio inoltrando il modulo compilato presente in questa pagina ai recapiti di seguito riportati";
- l'ammontare degli importi oggetto di prescrizione;
- una sezione recante un format che l'utente finale può utilizzare al fine di eccepire la prescrizione; tale format deve essere inoltre disponibile nel sito internet del gestore, in modalità anche stampabile, e presso gli eventuali sportelli fisici presenti sul territorio;
- l'indicazione di un recapito postale o fax e un indirizzo di posta elettronica del gestore o una modalità telematica, a cui sia possibile inviare i documenti di cui al precedente punto o un eventuale testo redatto dall'utente finale con cui quest'ultimo intenda eccepire la prescrizione.
Nel caso di fatturazione di importi riferiti a consumi risalenti a più di due anni, per i quali si ritiene non essere maturata la prescrizione in ragione della presunta sussistenza di cause ostative ai sensi della normativa primaria e generale di riferimento, il gestore è tenuto ad integrare la fattura recante tali importi con una pagina inziale aggiuntiva contenente:
- il seguente avviso testuale: "La fattura contiene importi per consumi risalenti a più di due anni per i quali si ritiene non sia maturata la prescrizione biennale, di cui alla Legge di bilancio 2018 (Legge n. 205/17) come modificata dalla Legge di bilancio 2020 (Legge n. 160/19), per cause ostative ai sensi della disciplina primaria e generale di riferimento.";
- l'ammontare degli importi per consumi risalenti a più di due anni;
- la motivazione che ha determinato la comunicazione di cui al primo punto, in applicazione della disciplina primaria e generale di riferimento, anche indicando la disposizione normativa che assume rilievo nel caso di specie;
- una sezione che indica la possibilità di inviare un reclamo al gestore nonché un recapito postale o fax e un indirizzo di posta elettronica del gestore o una modalità telematica a cui far pervenire il reclamo medesimo.
### 4.3.2 Rettifica di fatturazione (livello standard specifico)
Qualora nel processo di fatturazione vengano evidenziati errori, l'individuazione e correzione degli stessi da parte del Gestore può avvenire d'ufficio oppure mediante l'esecuzione di verifiche e controlli presso il luogo di fornitura.
- Le richieste di rettifica possono essere inoltrate tramite i seguenti canali: Presso gli sportelli aziendali in forma scritta;
- Per scritto: a mezzo del normale servizio postale inviando la richiesta in busta chiusa ad "ASA SPA Via del Gazometro 9 - 57122 Livorno";
- Mezzo fax ad "ASA SPA Via del Gazometro 9" numero di telefax 0586 246515;
- Mezzo telematico all'indirizzo mail: commerciale@asa.livorno.it;
- Telefonicamente al numero 800.010.303 (da rete fissa e rete mobile).
Nel caso in cui sia l'utente a segnalare anche tramite call center un errore di fatturazione ASA SpA potrà accettare la segnalazione, sulla base dei dati forniti dall'utente oppure effettuare opportune verifiche.
La comunicazione di errata fatturazione da parte dell'utente deve essere effettuata entro il termine di scadenza del pagamento della fattura. In tal caso il pagamento rimane sospeso fino a quando l'utente non venga messo a conoscenza dell'esito della verifica.
Il tempo di rettifica di fatturazione è il tempo, misurato in giorni lavorativi, intercorrente tra la data di ricevimento da parte del gestore della richiesta scritta di rettifica di fatturazione inviata dall'utente finale relativa ad una fattura già pagata, o per la quale è prevista la possibilità di rateizzazione ai sensi del RQSII e la data di accredito della somma non dovuta, anche in misura diversa da quella richiesta.
Il tempo di risposta motivata a richiesta di rettifica di fatturazione è il tempo, misurato in giorni lavorativi, intercorrente tra la data di ricevimento da parte del gestore della richiesta di rettifica di fatturazione dell'utente finale e la data di invio all'utente finale da parte del gestore della risposta motivata scritta.
In caso di rettifica di fatturazione per le bollette pagate:
- se dovuta ad errori di fatturazione, ASA SpA provvederà alla comunicazione dell'esito della rettifica entro i tempi previsti di cui sopra;
- se dovute a richieste di verifica del contatore, si procederà secondo quanto previsto al successivo Art.4.3.4 Verifica del contatore.
La comunicazione dell'esito della verifica può avvenire tramite emissione di nuova fattura che sostituisce quella contestata o tramite rimessa diretta nel rispetto dei 60 giorni lavorativi prescritti da ARERA.
L'utente può concordare con l'azienda una diversa modalità di rimborso. Il gestore può accreditare l'importo dovuto nella prima bolletta utile nel caso tale importo sia inferiore a cinquanta (50) euro.
ASA SpA comunicherà l'esito della richiesta di rettifica indicando il termine per il pagamento della fattura contestata. Nel caso in cui la richiesta di rettifica risulti infondata verranno addebitati gli interessi di mora secondo quanto previsto dal Regolamento del Servizio di distribuzione e fornitura acqua potabile.
### 4.3.3 Ritardato pagamento e morosità
Trascorsi almeno 10 giorni dalla scadenza della bolletta e sempre che la stessa non sia stata pagata o rateizzata, il gestore invia un sollecito bonario all'utente. Perdurando il mancato pagamento, trascorsi almeno 25 giorni dalla scadenza della bolletta il gestore invia la comunicazione di costituzione in mora. Il gestore non può intervenire sulla fornitura se non son trascorsi almeno 40 giorni solari dal ricevimento del sollecito bonario di pagamento.
Le utenze non disalimentabili non possono essere né sospese, né disattivate. Fanno parte di tale categoria le utenze pubbliche non disalimentabili (ad esempio scuole e ospedali) e le utenze beneficiarie di bonus sociale idrico. Le utenze disalimentabili possono essere limitate, sospese e/o disattivate solo se il gestore ha provveduto a costituire in mora l'utente e successivamente all'escussione del deposito cauzionale, nonché decorsi i termini ultimi per il pagamento previsti nella costituzione in mora cioè almeno 40 giorni solari dal ricevimento da parte dell'Utente della comunicazione contenente il sollecito bonario senza che quest'ultimo abbia provveduto a regolarizzare i pagamenti o richiesto una rateizzazione dei medesimi. Per gli utenti diretti domestici residenti, il gestore è tenuto ad effettuare il tentativo di limitazione e, in caso di impossibilità tecnica, deve darne comunicazione prima di procedere alla sospensione. La stessa può essere eseguita solo se la morosità è superiore al corrispettivo annuo dovuto per la fascia di consumo agevolato. Inoltre, tali utenze non possono essere disattivate salvo il caso in cui dopo l'intervento di limitazione e/o sospensione si verifichi la manomissione dei sigilli ovvero dei limitatori di flusso oppure le medesime utenze non abbiano provveduto ad onorare gli obblighi (riferiti ai 24 mesi precedenti alla data di costituzione in mora) posti in capo alle medesime per il recupero della morosità pregressa. Nel caso di mancato rispetto delle procedure di gestione della morosità, l'utente ha diritto ai relativi indennizzi come indicato nel paragrafo 8.
Il gestore è tenuto a garantire all'utente la possibilità di richiedere un piano di rateizzazione dell'importo oggetto di costituzione in mora avente durata minima di dodici (12) mesi, con rate non cumulabili e una periodicità corrispondente a quella di fatturazione, salvo diverso accordo tra le parti.
### 4.3.4 Verifica del contatore (livello standard specifico)
Il Gestore garantisce che la misurazione delle forniture avvenga con strumenti idonei e con i limiti di tolleranza previsti dalle normative vigenti. L'utente può richiedere la verifica del corretto funzionamento del contatore, in contraddittorio con i tecnici del gestore, rivolgendosi direttamente o telefonicamente agli sportelli aziendali. Per procedere alla verifica il soggetto Gestore fissa un appuntamento con l'utente, il quale ha facoltà di presenziare alla verifica, rispettando, salvo diverso accordo, le tempistiche di seguito riportate.
Il tempo di intervento per la verifica del misuratore è il tempo intercorrente tra la data di ricevimento della richiesta dell'utente finale e la data di intervento da parte del gestore.
Nel caso in cui si renda necessario rimuovere il contatore per effettuare la verifica, ASA SpA dovrà eseguire l'intervento di rimozione su appuntamento entro il termine massimo di 10 giorni lavorativi dalla richiesta dell'utente, il quale ha facoltà di presenziare alla rimozione dello stesso e quindi sottoscriverne la lettura. Nei casi di controlli di cui all'articolo 5, comma 2, del D.M. 93/17, eseguiti in contraddittorio, il gestore è tenuto ad inviare all'Utente finale la comunicazione avente ad oggetto l'esito della verifica dello strumento di misura nel rispetto dello standard del presente paragrafo, che in tal caso è il tempo intercorrente tra la data di ricevimento dell'esito trasmesso dalla Camera di commercio e la data di invio all'Utente finale dell'esito medesimo.
Nel caso di verifica del contatore presso ditte specializzate su banco di prova, cui risulti il corretto funzionamento dello strumento di misura, l'utente dovrà accollarsi tutte le spese che si renderanno necessarie.
Il gestore deve comunicare per iscritto all'utente i risultati della verifica entro 30 giorni lavorativi dall'effettuazione della verifica.
Le modalità di esecuzione della verifica del misuratore e della sostituzione sono descritte nel Regolamento del servizio di distribuzione e fornitura acqua potabile.
### 4.3.5 Verifica del livello di pressione (livello standard specifico)
L'utente può richiedere la verifica del corretto livello di pressione della rete nel punto di consegna. Per procedere alla verifica ASA SpA fissa un appuntamento entro il termine massimo di seguito riportato. Se dalla verifica risulta che il valore di pressione non è compreso nei limiti della normativa, ASA SpA deve individuarne la causa e comunicare all'utente la situazione esistente ed i possibili interventi.
Il tempo di intervento per la verifica del livello di pressione è il tempo intercorrente tra la data di ricevimento della richiesta dell'utente finale e la data di intervento da parte del gestore.
Il tempo di comunicazione dell'esito della verifica del livello di pressione è il tempo intercorrente tra la data di effettuazione della verifica presso l'utente finale e la data di invio all'utente finale stesso del relativo esito.
Le modalità di esecuzione della verifica del livello di pressione della fornitura sono descritte all'interno del Regolamento del servizio di distribuzione e fornitura acqua potabile.
### 4.3.6 Riconoscimento e gestione di perdite occulte
ASA SpA si impegna ad adottare un trattamento di agevolazione tariffaria per le perdite occulte per cui sia stata presentata regolare istanza, secondo i tempi e le modalità previste nel Regolamento del servizio di distribuzione e fornitura acqua potabile.
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5. CONTINUITÀ DEL SERVIZIO
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Gli Standard di qualità del presente capitolo attengono alla continuità e regolarità del servizio e come tali riguardano l'attività di conduzione degli impianti e delle reti. I tempi da essi previsti dovranno essere rispettati da ASA SpA, determinando in caso contrario un evento di non conformità allo Standard. Il numero di eventi non conformi/totale o, in alternativa, il valore medio semplice o pesato del singolo indicatore, a seconda della scelta operata per il sistema convenzionale di controllo, sarà oggetto di definizione nell'Allegato Tecnico alla Convenzione di Gestione, come pure il conseguente meccanismo sanzionatorio.
Ai sensi del RQTI sono stati individuati i seguenti standard specifici relativi al servizio di acquedotto:
- Durata massima della singola sospensione programmata, intesa come il tempo, misurato in ore, che intercorre tra il momento in cui si verifica una singola interruzione programmata e il momento del ripristino della fornitura per ciascun utente finale interessato.
- Tempo massimo per l'attivazione del servizio sostitutivo di emergenza in caso di sospensione del servizio idropotabile, inteso come il tempo, misurato in ore, che intercorre tra il momento in cui si verifica la singola interruzione (programmata o non programmata) e il momento in cui viene attivato il servizio sostitutivo di emergenza, per ciascun utente finale interessato.
- Tempo minimo di preavviso per interventi programmati che comportano una sospensione della fornitura, inteso come il tempo, misurato in ore, che intercorre tra il momento in cui viene avvisato ciascun utente finale ed il momento in cui si verifica la singola interruzione della fornitura oggetto del preavviso.
## 5.1 Continuità e servizio di emergenza (livello standard specifico)
ASA SpA fornisce un servizio continuo, regolare e senza interruzioni. Le interruzioni del servizio possono essere imputate solo a eventi di forza maggiore, a guasti o a manutenzioni necessarie per il corretto funzionamento degli impianti utilizzati e per la garanzia di qualità e di sicurezza del servizio. In tali casi devono essere fornite adeguate e tempestive informazioni all'utenza. ASA SpA si impegna, qualora ciò si verificasse, a limitare al minimo necessario i tempi di disservizio, sempre compatibilmente con i problemi tecnici insorti. Il gestore attiva il servizio sostitutivo di emergenza, obbligatoriamente oltrepassate le 24 ore di interruzione
## 5.2 Tempi di preavviso per interventi programmati (livello standard specifico)
Nel caso di interruzioni programmate nell'erogazione dei servizi idrici, il Gestore ha l'obbligo di avvisare gli utenti almeno 48 ore prima, indicando la durata dell'interruzione e il momento del ripristino del servizio. Attraverso idonei mezzi di comunicazione (quotidiani, comunicati stampa, avvisi presso le amministrazioni comunali etc), il Gestore dovrà informare l'utenza con almeno due giorni di preavviso dell'intervento programmato e degli effetti del medesimo.
## 5.3 Durata delle interruzioni programmate (livello standard specifico)
La comunicazione dovrà altresì essere trasmessa all'Ait e dovrà indicare le utenze potenzialmente interessate.
## 5.4 Pronto Intervento (livello standard generale)
ASA SpA comunica la disponibilità di servizi di pronto intervento e relative modalità di accesso in tutti i periodi dell'anno e del giorno. Il pronto intervento per segnalazione disservizi, irregolarità o interruzione nella fornitura è gratuito da rete fissa e mobile ed è attivo 24 ore su 24 tutti i giorni dell'anno al numero tel. 800 139 139.
Il tempo di risposta alla chiamata per pronto intervento è, con riferimento ad una chiamata telefonica pervenuta ai recapiti di pronto intervento, il tempo, espresso in secondi, intercorrente tra l'inizio della risposta, anche se effettuata attraverso l'ausilio di un risponditore automatico, e l'inizio della conversazione con l'operatore di centralino di pronto intervento o con l'operatore di pronto intervento o la conclusione della chiamata in caso di rinuncia prima dell'inizio della conversazione.
Il tempo di arrivo sul luogo di chiamata per pronto intervento è il tempo, misurato in minuti con arrotondamento al minuto superiore, intercorrente tra l'inizio della conversazione con l'operatore di centralino di pronto intervento o con l'operatore di pronto intervento e l'arrivo sul luogo di chiamata del personale incaricato dal gestore per il pronto intervento, il cui standard associato trova applicazione per le segnalazioni relative alle situazioni di pericolo:
- fuoriuscite copiose, ovvero anche lievi con pericolo di gelo;
- alterazione delle caratteristiche di potabilità dell'acqua distribuita;
- guasto o occlusione di condotta o canalizzazione fognaria;
- avvio di interventi di pulizia e spurgo a seguito di esondazioni e rigurgiti
Le modalità di esecuzione del Pronto Intervento sono descritte nel Regolamento del servizio di distribuzione e fornitura acqua potabile.
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6. INFORMAZIONE ALL'UTENZA
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Negli uffici utenti sono situati angoli informativi, nei quali sono a disposizione materiali informativi e le comunicazioni del Gestore sulle procedure relative alla prestazione dei servizi; il personale incaricato è a disposizione per ogni e qualsiasi informazione relativa ai servizi forniti.
## 6.1 Accesso alla documentazione in possesso del Gestore
L'utente ha diritto di accedere alle informazioni, ai documenti e agli atti in possesso del Gestore del S.I.I. che lo riguardano. Il diritto di accesso è esercitato secondo le modalità disciplinate dalla legge 07/08/90, n° 241. In particolare l'utente ha diritto di esaminare documenti o atti che lo riguardino e di estrarne copia, salvo il rimborso del costo di riproduzione. La richiesta di accesso deve essere motivata e deve essere indirizzata al Gestore, il quale ha 30 giorni di tempo per rispondere in merito. Il rifiuto e la mancata risposta del Gestore deve essere denunciato dall'utente all'Autorità Idrica Toscana nei successivi 30 giorni. Per garantire all'utente la costante informazione sulle modalità di prestazione dei servizi, nonché sulle procedure e iniziative aziendali che possono interessarlo, il Gestore utilizza, tra gli altri, i seguenti strumenti:
- gli uffici clienti dove saranno rilasciate informazioni sulle procedure di allacciamento, pagamento fatture, modalità di stipula dei contratti, tariffe e quant'altro attiene al rapporto commerciale;
- eventuali pubblicazioni periodiche inviate gratuitamente a tutti gli utenti;
- le bollette;
- i pieghevoli e depliant a disposizione dei clienti all'interno dei Saloni Utenti, nonché materiale vario in tutti gli altri uffici aperti al pubblico;
- i comunicati stampa via TV e testate giornalistiche anche on line, oltre a sito web aziendale e altre modalità analoghe per informazioni brevi ed urgenti (Pagina Facebook e Twitter aziendali); televideo di emittenti locali;
- gli opuscoli informativi distribuiti anche dalle associazioni dei consumatori;
- le associazioni dei consumatori;
- le campagne promozionali;
- le visite presso gli impianti aziendali.
Utilizzando tali strumenti, il Gestore si impegna a:
- pubblicizzare i canali di comunicazione per permettere i contatti con l'utenza;
- incentivare l'utilizzo della PEC tra Associazioni dei consumatori e Gestori;
- divulgare la Carta del Servizio;
- consegnare a richiesta degli utenti copia della Carta e del Regolamento del servizio di distribuzione e fornitura acqua potabile e del Regolamento del servizio di fognatura e depurazione contenente le principali condizioni di somministrazione del servizio idrico integrato e le regole del rapporto intercorrente tra le parti;
- portare a conoscenza degli utenti le modifiche della presente Carta e del Regolamento del servizio di distribuzione e fornitura acqua potabile e del Regolamento del servizio di fognatura e depurazione;
- attivare un servizio di consulenza per gli utenti, al fine di fornire informazioni sui contratti di utenza in vigore e, in generale, sugli aspetti commerciali del servizio (stipulazione del contratto, volture, bollette, allacciamenti). A tale servizio è possibile accedere di persona, telefonicamente o per iscritto attraverso appositi sportelli e tramite il Call-Center;
- effettuare campagne informative e di sensibilizzazione sui problemi idrici;
- informare su attività, notizie ed eventi che l'utente dovrebbe conoscere con la massima tempestività;
- assicurare gli utenti della corrispondenza dell'acqua distribuita ai vigenti standard di legge e rendere noti, con le modalità di cui alla Delibera ARERA n. 586/2012 (All. A art. 12), i valori caratteristici indicativi dei parametri relativi all'acqua erogata specificati all'art. 13.3 della citata delibera;
- informare sulle procedure di pagamento delle bollette e sulle modalità di lettura dei contatori. Al fine di agevolare la pianificazione delle spese familiari, il Gestore informerà annualmente e di volta in volta sul calendario delle scadenze delle bollette nonché sulla possibilità di pagamenti rateizzati;
- informare sul meccanismo di composizione e variazione della tariffa e sulle variazioni tariffarie;
- informare annualmente in bolletta in merito ai costi di verifica del contatore e di pressione applicati dai Gestori;
- informare sulle procedure per la presentazione di eventuali reclami;
- predisporre procedure per la rilevazione e la segnalazione dei consumi, onde suggerire agli utenti miglioramenti sull'utilizzo tecnico-contrattuale del servizio;
- comunicare, in forma scritta, agli utenti i risultati delle verifiche effettuate sui contatori e sul livello di pressione delle tubature;
- rendere noti periodicamente i dati quali-quantitativi relativi al servizio erogato;
- effettuare periodici sondaggi per accertare l'efficacia delle informazioni e comunicazioni effettuate per recepire eventuali ulteriori esigenze dell'utente in questo campo;
- rendere noti agli utenti i contenuti del "Rapporto sulla qualità del servizio e sulla valutazione del grado di soddisfazione dell'Utente" sui risultati conseguiti nel precedente esercizio di cui al punto 7.2;
- informare l'utenza, con adeguato preavviso, delle misure adottate per far fronte a situazioni di crisi idrica dovuta a scarsità d'acqua e di crisi qualitativa;
- informare l'utenza circa l'andamento del servizio di fognatura e depurazione; in particolare fornire informazioni in merito ai fattori di utilizzo degli impianti di depurazione, ai limiti allo scarico, alle caratteristiche di qualità degli effluenti depurati, alla qualità e destinazione finale dei fanghi di depurazione;
- informare l'utenza, su specifica richiesta, sugli effetti a carico del corpo idrico recettore determinato dagli effluenti depurati, anche in considerazione dei fattori di utilizzo degli impianti.
Ulteriori dettagli sono rimandati al testo dei Regolamenti del servizio di distribuzione e fornitura acqua potabile e del Regolamento del servizio di fognatura e depurazione.
## 6.2 Trattamento della privacy da parte del Gestore
Le disposizioni relative alla privacy sono contenute nella "informativa essenziale" allegata alla presente carta e redatta in conformità al Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 (GDPR).
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