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campania
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Giunta Regionale della Campania - Ufficio Speciale Centrale Acquisti
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2020-08-19
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Art. 18- Svolgimento operazioni di gara: Apertura della Busta A "Documentazione amministrativa" - Verifica della Documentazione amministrativa
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Trattandosi di procedura interamente telematica, nella quale la segretezza e la immodificabilità delle offerte presentate è garantita dai requisiti di sicurezza del sistema informatico in uso e dalla completa tracciabilità nei log di sistema di tutte le operazioni eseguite sul Portale, la presente procedura di gara non prevede sedute pubbliche per l'apertura delle buste telematiche costituenti le offerte. I concorrenti riceveranno comunicazione sull'avanzamento della procedura di gara. Potranno essere attivate sedute virtuali, previa comunicazione ai partecipanti.
La prima seduta pubblica avrà luogo il giorno 3 settembre 2020 alle ore 10:00 in seduta riservata causa emergenza COVID se permane l'emergenza, presso la sede dell'U.S. "Centrale Acquisti" – Via Metastasio, 25/29 – 80125 - Napoli e vi potranno partecipare i legali rappresentanti/procuratori delle imprese interessate oppure persone munite di specifica delega. In assenza di tali titoli, la partecipazione è ammessa come semplice uditore.
Tale seduta pubblica, se necessario, sarà aggiornata ad altra ora o giorno successivo, nel luogo, nella data e negli orari che saranno comunicati sul portale delle gare, almeno tre prima della data fissata.
Parimenti, le sedute pubbliche successive saranno comunicate ai concorrenti tramite il portale gare, almeno tre giorni prima della data fissata.
Il seggio di gara, istituito ad hoc, procederà, nella prima seduta pubblica, alla verifica della ricezione delle offerte tempestivamente presentate. La tempestività della ricezione delle offerte e che le stesse siano composte di Documentazione Amministrativa ed Offerte Tecnica ed Economica è riscontrata dalla presenza nel sistema telematico delle offerte medesime.
Successivamente, il seggio di gara procederà a:
- apertura della Busta Documentazione Amministrativa, controllandone la completezza del contenuto nonché la conformità a quanto richiesto dal presente disciplinare;
- attivare la procedura di soccorso amministrativo di cui all'art. 12 del presente disciplinare;
- redigere apposito verbale relativo alle attività svolte;
- adottare il provvedimento che determina le esclusioni e le ammissioni dalla procedura di gara, provvedendo, altresì, agli adempimenti di cui all'art. 29, comma 1, del Codice.
Ai sensi dell'art. 85, comma 5, primo periodo del Codice, la stazione appaltante si riserva di chiedere, in qualsiasi momento nel corso della procedura, di presentare tutti i documenti complementari o parte di essi, qualora questo sia necessario per assicurare il corretto svolgimento della procedura.
Tale verifica avverrà, ai sensi degli artt. 81 e 216, comma 13 del Codice, attraverso l'utilizzo del sistema AVCpass, reso disponibile dall'ANAC, con le modalità di cui alla delibera n. 157/2016.
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Giunta Regionale della Campania - Ufficio Speciale Centrale Acquisti
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2020-08-19
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Art.19- Commissione giudicatrice
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La Commissione giudicatrice è nominata, ai sensi dell'art. 216, comma 12 del codice, dopo la scadenza del termine per la presentazione delle offerte ed è composta da un numero dispari pari a n.3 membri, esperti nello specifico settore cui si riferisce l'oggetto del contratto. in capo ai commissari non devono sussistere cause ostative alla nomina ai sensi dell'art. 77, comma 9, del codice, a tal fine i medesimi rilasciano apposita dichiarazione alla stazione appaltante.
La Commissione giudicatrice è responsabile della valutazione delle offerte tecniche ed economiche dei concorrenti e fornisce ausilio al RUP nella valutazione della congruità delle offerte tecniche (cfr. Linee guida n. 3 del 26 ottobre 2016).
La stazione appaltante pubblica, sul profilo di committente, nella sezione "amministrazione trasparente" la composizione della Commissione giudicatrice e i curricula dei componenti, ai sensi dell'art. 29, comma 1 del Codice.
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Giunta Regionale della Campania - Ufficio Speciale Centrale Acquisti
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Art.- Apertura delle buste "B" e "C" - Valutazione delle offerte tecniche ed economiche
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Una volta effettuato il controllo della documentazione amministrativa, il Seggio di gara procederà a consegnare gli atti alla Commissione giudicatrice.
La Commissione giudicatrice, in seduta pubblica, procederà all'apertura della busta concernente l'offerta tecnica ed alla verifica della presenza dei documenti richiesti dal presente disciplinare.
In una o più sedute riservate la Commissione procederà all'esame ed alla valutazione delle offerte tecniche e all'assegnazione dei relativi punteggi applicando i criteri e le formule indicati nel bando e nel presente disciplinare.
Successivamente, in seduta pubblica, la Commissione darà lettura dei punteggi attribuiti alle singole offerte tecniche, darà atto delle eventuali esclusioni dalla gara dei concorrenti. Nella medesima seduta, la Commissione procederà all'apertura della busta contenente l'offerta economica e quindi alla relativa valutazione, che potrà avvenire anche in successiva seduta riservata, secondo i criteri e le modalità descritte all'art. 17.2.
La stazione appaltante procederà dunque all'individuazione dell'unico parametro numerico finale per la formulazione della graduatoria, ai sensi dell'art. 95, comma 9 del Codice.
Nel caso in cui le offerte di due o più concorrenti ottengano lo stesso punteggio complessivo, ma punteggi differenti per il prezzo e per tutti gli altri elementi di valutazione, sarà collocato primo in graduatoria il concorrente che ha ottenuto il miglior punteggio sull'offerta tecnica.
Nel caso in cui le offerte di due o più concorrenti ottengano lo stesso punteggio complessivo e gli stessi punteggi parziali per il prezzo e per l'offerta tecnica, si procederà mediante sorteggio in seduta pubblica.
All'esito delle operazioni di cui sopra, la Commissione, in seduta pubblica, redige la graduatoria e procede ai sensi di quanto previsto all'art. 19.
Qualora individui offerte che superano la soglia di anomalia di cui all'art. 97, comma 3 del Codice, e in ogni altro caso in cui, in base a elementi specifici, l'offerta appaia anormalmente bassa, la Commissione chiude la seduta pubblica dando comunicazione al RUP, che procederà se del caso secondo quanto indicato al successivo art. 19.
In qualsiasi fase delle operazioni di valutazione delle offerte tecniche ed economiche, la Commissione provvede a comunicare, tempestivamente all'Ufficio Speciale "Centrale Acquisti.." che procederà, sempre, ai sensi dell'art. 76, comma 5, lett. b) del Codice - i casi di esclusione da disporre per:
- mancata separazione dell'offerta economica dall'offerta tecnica, ovvero l'inserimento di elementi concernenti il prezzo in documenti contenuti nelle buste A e B;
- presentazione di offerte parziali, plurime, condizionate, alternative nonché irregolari, ai sensi dell'art. 59, comma 3, lett. a) del Codice, in quanto non rispettano i documenti di gara, ivi comprese le specifiche tecniche;
- presentazione di offerte inammissibili, ai sensi dell'art. 59, comma 4 lett. a) e c) del Codice, in quanto la commissione giudicatrice ha ritenuto sussistenti gli estremi per informativa alla Procura della Repubblica per reati di corruzione o fenomeni collusivi o ha verificato essere in aumento rispetto all'importo a base di gara.
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Giunta Regionale della Campania - Ufficio Speciale Centrale Acquisti
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Art.19-Verifica di anomalia delle offerte
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Al ricorrere dei presupposti di cui all'art. 97, comma 2, del Codice, e in ogni altro caso in cui, in base a elementi specifici, l'offerta appaia anormalmente bassa, il RUP, avvalendosi, se ritenuto necessario, della Commissione giudicatrice, valuta la congruità, serietà, sostenibilità e realizzabilità delle offerte che appaiono anormalmente basse.
Si procede a verificare la prima migliore offerta anormalmente bassa. Qualora tale offerta risulti anomala, si procede con le stesse modalità nei confronti delle successive offerte, fino ad individuare la migliore offerta ritenuta non anomala. È facoltà della stazione appaltante procedere, contemporaneamente, alla verifica di congruità di tutte le offerte anormalmente basse.
Il RUP richiede, a mezzo PEC, al concorrente la presentazione, con analoga modalità, delle spiegazioni, se del caso indicando le componenti specifiche dell'offerta ritenute anomale.
A tal fine, assegna un termine non inferiore a quindici giorni dal ricevimento della richiesta.
Il RUP, con il supporto eventuale della Commissione giudicatrice, esamina, in seduta riservata, le spiegazioni fornite dall'offerente e, ove le ritenga non sufficienti ad escludere l'anomalia, può chiedere, anche mediante audizione orale, ulteriori chiarimenti, assegnando un termine massimo per il riscontro non superiore a ...
Il RUP esclude, ai sensi degli articoli 59, comma 3 lett. c), e 97, commi 5 e 6, del Codice, le offerte che, in base all'esame degli elementi forniti con le spiegazioni risultino, nel complesso, inaffidabili e procede ai sensi dell'art. 20 del presente disciplinare.
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Giunta Regionale della Campania - Ufficio Speciale Centrale Acquisti
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Art.20- Aggiudicazione dell'appalto e stipula del contratto
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All'esito delle operazioni di cui sopra la Commissione giudicatrice – o il RUP, qualora vi sia stata verifica di congruità delle offerte anomale – formulerà la proposta di aggiudicazione in favore del concorrente che ha presentato la migliore offerta, chiudendo le operazioni di gara e trasmettendo all'U.S. "Centrale Acquisti" tutti gli atti e documenti della gara ai fini dei successivi adempimenti.
Qualora nessuna offerta risulti conveniente o idonea in relazione all'oggetto del contratto, la stazione appaltante si riserva la facoltà di non procedere all'aggiudicazione ai sensi dell'art. 95, comma 12, del Codice.
Si potrà dare luogo all'aggiudicazione anche in presenza di una sola offerta valida, se ritenuta congrua e vantaggiosa per la stazione appaltante, purché migliorativa delle condizioni poste a base di gara.
La verifica dei requisiti generali e speciali avverrà, ai sensi dell'art. 85, comma 5, del Codice, sull'offerente risultato primo in graduatoria.
Prima dell'aggiudicazione, l'U.S. "Centrale Acquisti", ai sensi dell'art. 85, comma 5, del Codice, richiede al concorrente risultato primo in graduatoria di presentare i documenti di cui all'art. 86 del Codice, ai fini della prova dell'assenza dei motivi di esclusione di cui all'art. 80 e del rispetto dei criteri di selezione di cui all'art. 83 del medesimo Codice. Tale verifica avverrà attraverso l'utilizzo del sistema AVCpass.
Ai sensi dell'art. 95, comma 10, l'U.S. "Centrale Acquisti" prima dell'aggiudicazione procede, laddove non effettuata in sede di verifica di congruità dell'offerta, alla valutazione di merito circa il rispetto di quanto previsto dall'art. 97, comma 5 lett. d), del Codice.
L'U.S. "Centrale Acquisti", previa verifica ed approvazione della proposta di aggiudicazione, ai sensi degli artt. 32, comma 5, e 33, comma 1, del Codice, aggiudica l'appalto.
L'aggiudicazione diventa efficace, ai sensi dell'art. 32, comma 7, del Codice, all'esito positivo della verifica del possesso dei requisiti prescritti.
In caso di esito negativo delle verifiche, l'U.S. "Centrale Acquisti" procederà alla revoca dell'aggiudicazione, alla segnalazione all'ANAC nonché all'incameramento della garanzia provvisoria. L'U.S. "Centrale Acquisti" aggiudicherà, quindi, al secondo graduato procedendo altresì, alle verifiche nei termini sopra indicati.
Nell'ipotesi in cui l'appalto non possa essere aggiudicato neppure a favore del concorrente collocato al secondo posto nella graduatoria, l'appalto verrà aggiudicato, nei termini sopra detti, scorrendo la graduatoria.
La stipulazione del contratto è subordinata al positivo esito delle procedure previste dalla normativa vigente in materia di lotta alla mafia, fatto salvo quanto previsto dagli artt. 88, comma 4-bis, 89 e 92, comma 3, del d.lgs. 159/2011.
Ai sensi dell'art. 93, commi 6 e 9, del Codice, la garanzia provvisoria verrà svincolata all'aggiudicatario, automaticamente, al momento della stipula del contratto; agli altri concorrenti, verrà svincolata tempestivamente e, comunque, entro trenta giorni dalla comunicazione dell'avvenuta aggiudicazione.
Trascorsi i termini previsti dall'art. 92, commi 2 e 3, del d.lgs. 159/2011 dalla consultazione della Banca dati nazionale unica della documentazione antimafia, la D.G. 50-09 Governo del Territorio, Lavori Pubblici e Protezione Civile procede alla stipula del contratto anche in assenza dell'informativa antimafia, salvo il successivo recesso dal contratto laddove siano successivamente accertati elementi relativi a tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 92, comma 4, del d.lgs. 159/2011.
Il contratto, ai sensi dell'art. 32, comma 9, del Codice, non potrà essere stipulato prima di 35 giorni dall'invio dell'ultima delle comunicazioni del provvedimento di aggiudicazione.
La stipula avrà luogo entro 60 giorni dall'intervenuta efficacia dell'aggiudicazione ai sensi dell'art. 32, comma 8, del Codice, salvo il differimento espressamente concordato con l'aggiudicatario.
All'atto della stipulazione del contratto, l'aggiudicatario deve presentare la garanzia definitiva da calcolare sull'importo contrattuale, secondo le misure e le modalità previste dall'art. 103 del Codice.
Il contratto sarà stipulato in modalità elettronica, in forma pubblica amministrativa a cura dell'Ufficiale rogante.
Il contratto è soggetto agli obblighi in tema di tracciabilità dei flussi finanziari, di cui alla l. 13 agosto 2010, n. 136.
Nei casi di cui all'art. 110, comma 1, del Codice, la stazione appaltante interpella progressivamente i soggetti che hanno partecipato alla procedura di gara, risultanti dalla relativa graduatoria, al fine di stipulare un nuovo contratto per l'affidamento dell'esecuzione o del completamento del servizio.
Le spese relative alla pubblicazione del bando e dell'avviso sui risultati della procedura di affidamento, ai sensi dell'art. 216, comma 11, del Codice e del d.m. 2 dicembre 2016 (GU 25.1.2017 n. 20), sono a carico dell'aggiudicatario e dovranno essere rimborsate alla stazione appaltante, entro il termine di sessanta giorni dall'aggiudicazione.
L'importo presunto delle spese di pubblicazione è pari a circa € 6.000,00. La stazione appaltante comunicherà all'aggiudicatario l'importo effettivo delle suddette spese, nonché le relative modalità di pagamento.
Sono a carico dell'aggiudicatario anche tutte le spese contrattuali, gli oneri fiscali quali imposte e tasse - ivi comprese quelle di registro ove dovute - relative alla stipulazione del contratto.
La stazione appaltante si riserva, comunque, a proprio insindacabile giudizio, di sospendere o revocare in qualsiasi momento la presente procedura di gara e/o di non procedere all'aggiudicazione, qualora sussistano o sopravvengano motivi di interesse pubblico, ovvero per circostanze sopravvenute, ovvero ancora per propria decisione discrezionale e insindacabile. In tal caso nulla sarà dovuto alle imprese concorrenti.
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Giunta Regionale della Campania - Ufficio Speciale Centrale Acquisti
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Art.21- Definizione delle controversie
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Per le controversie derivanti dal contratto è competente il Foro di Napoli, rimanendo espressamente esclusa la compromissione in arbitri.
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Giunta Regionale della Campania - Ufficio Speciale Centrale Acquisti
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Art.22 Informativa e trattamento dei dati personali
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Per la presentazione dell'offerta, nonché per la stipula del contratto con l'aggiudicatario, è richiesto ai concorrenti di fornire dati ed informazioni che rientrano nell'ambito di applicazione del D.Lgs. n. 196/2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") e del Regolamento Comunitario 679 del 2016.
Per quanto riguarda le finalità del trattamento dei dati forniti si precisa che:
- i dati inseriti nelle buste "A", "B" e "C" vengono acquisiti ai fini della partecipazione alla gara d'appalto ed in particolare ai fini della verifica delle capacità amministrative e tecnico-economiche del concorrente, per l'aggiudicazione nonché l'esecuzione della prestazione ovvero in adempimento di precisi obblighi di legge (es. normativa antimafia);
- i dati da fornire da parte del concorrente aggiudicatario vengono acquisiti ai fini della stipula e dell'esecuzione del contratto, ivi compresi gli adempimenti contabili ed il pagamento del corrispettivo contrattuale.
Il trattamento dei dati verrà effettuato in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere attuato mediante strumenti manuali, informatici e telematici idonei a memorizzarli, gestirli e trasmetterli; tali dati potranno essere anche abbinati a quelli di altri soggetti in base a criteri qualitativi, quantitativi e temporali di volta in volta individuati.
I dati potranno essere comunicati a:
- eventuali soggetti esterni facenti parte delle Commissioni (aggiudicazione, conformità, ecc.) che verranno costituite;
- organismi di controllo istituzionali;
- altri concorrenti che facciano richiesta di accesso ai documenti di gara nei limiti consentiti ai sensi della Legge 7 agosto 1990, n. 241 e s.m.i. e dell'articolo 15 del regolamento Comunitario.
I dati forniti dai concorrenti e dall'aggiudicatario non rientrano di norma tra i dati classificabili come "sensibili".
Per quanto riguarda i dati in esame al concorrente, in qualità di interessato, vengono riconosciuti i diritti da parte degli interessati secondo le modalità stabilite, in via generale, negli artt. 11 e 12 del Regolamento Comunitario e dell'articolo 13 del citato D.Lgs. n. 196/2003.
Acquisite le suddette informazioni, ai sensi dell'articolo 23 del citato D.Lgs. n. 196/2003, con la presentazione dell'offerta e la sottoscrizione del contratto, il concorrente acconsente espressamente al trattamento dei dati personali secondo le modalità indicate precedentemente.
Il concorrente dovrà specificare se e quale parte dell'offerta ritiene coperta da riservatezza. La mancata segnalazione sarà interpretata come mancanza di elementi di riservatezza.
I dati potranno essere trattati, altresì, in attuazione dell'art. 125, paragrafo 4 lettera c), del Reg. UE 1303/2013 ai fini dell'individuazione degli indicatori del rischio di frode.
L'"Informativa per il trattamento dei dati personali" è disponibile sul sito web: http://www.regione.campania.it/regione/it/privacy/privacy
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Giunta Regionale della Campania - Ufficio Speciale Centrale Acquisti
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Art.23-Disposizioni finali e rinvio
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Tutta la documentazione inviata dalle imprese partecipanti alla gara resta acquisita agli atti della stazione appaltante e non verrà restituita neanche parzialmente alle imprese non aggiudicatarie (ad eccezione della cauzione provvisoria che verrà restituita nei termini di legge).
Per tutto quanto non previsto specificatamente nel bando, nel presente disciplinare, nel capitolato d'appalto e dai relativi allegati, si fa espresso rinvio a quanto previsto in materia dalla vigente normativa, comunitaria, nazionale e regionale.
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Giunta Regionale della Campania - Ufficio Speciale Centrale Acquisti
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Sezione I: Amministrazione aggiudicatrice
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Denominazione e indirizzi
- Giunta Regionale della Campania - Ufficio Speciale Centrale Acquisti -UOD 01
- Indirizzo principale: www.regione.campania.it
- Indirizzo del profilo di committente: http://gare.regione.campania.it/portale
Appalto congiunto: L'appalto è aggiudicato da una centrale di committenza
Comunicazione
- I documenti di gara sono disponibili per un accesso gratuito, illimitato e diretto presso: www.regione.campania.it
- Ulteriori informazioni sono disponibili presso l'indirizzo sopraindicato
- Le offerte o le domande di partecipazione vanno inviate in versione elettronica: www.regione.campania.it
Tipo di amministrazione aggiudicatrice: Autorità regionale o locale
Principali settori di attività: Ambiente
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Giunta Regionale della Campania - Ufficio Speciale Centrale Acquisti
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Sezione II: Oggetto
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Denominazione: SERVIZIO DI RECUPERO E/O SMALTIMENTO E RELATIVO TRASPORTO A DESTINO IN AMBITO NAZIONALE E/O COMUNITARIO DEI RIFIUTI AVENTI CODICI CER 19.12.12 - CER 19.05.01
Breve descrizione: SERVIZIO DI RECUPERO E/O SMALTIMENTO E RELATIVO TRASPORTO A DESTINO IN AMBITO NAZIONALE E/O COMUNITARIO DEI RIFIUTI AVENTI CODICI CER 19.12.12 - CER 19.05.01 PROVENIENTI DA STABILIMENTI DI TRITOVAGLIATURA ED IMBALLAGGIO RIFIUTI DELLA REGIONE CAMPANIA
Informazioni relative ai lotti
- Questo appalto è suddiviso in lotti: sì
- Le offerte vanno presentate per un solo lotto
## Lotto n.1
Denominazione: Rimozione trasporto recupero/smaltimento FUT e dallo STIR di Tufino
Luogo di esecuzione
- Codice NUTS: ITF33
- Luogo principale di esecuzione: STIR di Tufino
Descrizione dell'appalto: Rimozione trasporto recupero/smaltimento FUT e dallo STIR di Tufino
Criteri di aggiudicazione: Il prezzo non è il solo criterio di aggiudicazione e tutti i criteri sono indicati solo nei documenti di gara
Durata del contratto d'appalto, dell'accordo quadro o del sistema dinamico di acquisizione
- Durata in giorni: 120
- Il contratto d'appalto è oggetto di rinnovo: no
Informazioni sulle varianti
- Sono autorizzate varianti: no
Informazioni relative alle opzioni
- Opzioni: sì
- Descrizione delle opzioni: Si vedano i documenti di gara
Informazioni relative ai fondi dell'Unione europea
- L'appalto è connesso ad un progetto e/o programma finanziato da fondi dell'Unione europea: sì
- Numero o riferimento del progetto: FSC 2014/2020
## Lotto n.2
Denominazione: Rimozione trasporto recupero/smaltimento FUT e FUTS e dallo STIR di Tufino
Luogo di esecuzione
- Codice NUTS: ITF33
- Luogo principale di esecuzione: STIR di Tufino
Descrizione dell'appalto: Rimozione trasporto recupero/smaltimento FUT e dallo STIR di Tufino
Criteri di aggiudicazione: Il prezzo non è il solo criterio di aggiudicazione e tutti i criteri sono indicati solo nei documenti di gara
Durata del contratto d'appalto, dell'accordo quadro o del sistema dinamico di acquisizione
- Durata in giorni: 120
- Il contratto d'appalto è oggetto di rinnovo: no
Informazioni sulle varianti
- Sono autorizzate varianti: no
Informazioni relative alle opzioni
- Opzioni: sì
- Descrizione delle opzioni: Si vedano i documenti di gara
Informazioni relative ai fondi dell'Unione europea
- L'appalto è connesso ad un progetto e/o programma finanziato da fondi dell'Unione europea: sì
- Numero o riferimento del progetto: FSC 2014/2020
## Lotto n.3
Denominazione: Rimozione trasporto recupero/smaltimento FUTS dallo STIR di Battipaglia
Luogo di esecuzione
- Codice NUTS: ITF33
- Luogo principale di esecuzione: STIR di Battipaglia (SA)
Descrizione dell'appalto: Rimozione trasporto recupero/smaltimento FUT e dallo STIR di Battipaglia
Criteri di aggiudicazione: Il prezzo non è il solo criterio di aggiudicazione e tutti i criteri sono indicati solo nei documenti di gara
Durata del contratto d'appalto, dell'accordo quadro o del sistema dinamico di acquisizione
- Durata in giorni: 120
- Il contratto d'appalto è oggetto di rinnovo: no
Informazioni sulle varianti
- Sono autorizzate varianti: no
Informazioni relative alle opzioni
- Opzioni: sì
- Descrizione delle opzioni: Si vedano i documenti di gara
Informazioni relative ai fondi dell'Unione europea
- L'appalto è connesso ad un progetto e/o programma finanziato da fondi dell'Unione europea: sì
- Numero o riferimento del progetto: FSC 2014/2020
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Sezione III: Informazioni di carattere giuridico, economico, finanziario e tecnico
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Abilitazione all'esercizio dell'attività professionale, inclusi i requisiti relativi all'iscrizione nell'albo professionale o nel registro commerciale:
- Elenco e breve descrizione delle condizioni: iscrizione alla C.C.I.A.A per attività, effettivamente esercitata, coerenti con quelle oggetto della presente procedura di gara. In caso di concorrenti degli altri Stati dell'Unione Europea non residenti in Italia, presentazione di dichiarazione giurata o secondo le modalità vigenti nello Stato nel quale è stabilito;
Capacità economica e finanziaria: Criteri di selezione indicati nei documenti di gara
Capacità professionale e tecnica: Criteri di selezione indicati nei documenti di gara
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Sezione IV: Procedura
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Tipo di procedura: Procedura aperta
Informazioni relative all'accordo sugli appalti pubblici (AAP)
- L'appalto è disciplinato dall'accordo sugli appalti pubblici: no
Termine per il ricevimento delle offerte o delle domande di partecipazione
- Data: 06/08/2019
- Ora locale: 13:00
Lingue utilizzabili per la presentazione delle offerte o delle domande di partecipazione: Italiano
Modalità di apertura delle offerte
- Data: 07/08/2019
- Ora locale: 10:00
- Luogo: U.S. "Centrale Acquisti" – Via Metastasio, 25/29 – 80125 - Napoli
- Informazioni relative alle persone ammesse e alla procedura di apertura: vedasi Disciplinare di gara
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Giunta Regionale della Campania - Ufficio Speciale Centrale Acquisti
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2019-08-12
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Sezione VI: Altre informazioni
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Informazioni relative alla rinnovabilità
- Si tratta di un appalto rinnovabile: no
Informazioni relative ai flussi di lavoro elettronici: Sarà accettata la fatturazione elettronica
Organismo responsabile delle procedure di ricorso
- TAR Campania - Napoli
- Indirizzo Internet: http://www.giustizia-amministrativa.it
Organismo responsabile delle procedure di mediazione
- TAR CAMPANIA
- Indirizzo Internet: http://www.giustizia-amministrativa.it
Servizio presso il quale sono disponibili informazioni sulle procedure di ricorso
- tar
- Indirizzo Internet: www.giustizia-amministrativa.it
Data di spedizione del presente avviso: 15/07/2019
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2002-01-11
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1720ca6b7a035f38bf8f53153a75f2ed
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ATTIVITÀ SPECIALISTICHE AMBULATORIALI MEDICHE E CHIRURGICHE
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Per ambulatorio di assistenza specialistica si deve intendere la struttura o luogo fisico, intra od extraospedaliero, preposto alla erogazione di prestazioni sanitarie di prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione, nelle situazioni che non richiedono ricovero neanche a ciclo diurno. In particolare, per le attività di chirurgia ambulatoriale si intende la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici ed anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive o seminvasive, senza ricovero, in ambulatorio, che non prevedono durante la loro esecuzione la perdita di coscienza o di mobilità di segmenti scheletrici; pertanto devono essere somministrate dosi di anestetico locale tali da consentire all'utente di deambulare al termine dell'atto chirurgico. La chirurgia ambulatoriale non è compatibile con l'uso dell'anestesia generale o della sedazione per via endovenosa, nonché con l'anestesia loco-regionale ad eccezione fatta per l'anestesia tronculare.
Le attività di terapia fisica sono indirizzate nei confronti di disabilità transitorie e/o minimali, quali artropatie segmentarie, esiti di fratture scheletriche, esiti di traumatismi vari, algie vertebrali, che richiedono un semplice e breve intervento terapeutico funzionale.
Le strutture che erogano prestazioni di attività specialistica in ambito ambulatoriale sono classificate in:
- classe 1°- strutture ambulatoriali extraospedaliere, collocate in presidi che non erogano prestazioni di ricovero. In tale classe sono erogabili tutte le prestazioni ambulatoriali individuate dal nomenclatore tariffario regionale, ad eccezione delle prestazioni contrassegnate dalla lettera "H".
- classe 2°- strutture ambulatoriali intraospedaliere, collocate in presidi che erogano prestazioni di ricovero per acuti. In tale classe sono erogabili tutte le prestazioni ambulatoriali individuate dal nomenclatore tariffario regionale, nessuna esclusa;
- classe 3° - strutture ambulatoriali specificamente riconosciute dalla Regione Campania per l'erogazione delle prestazioni contrassegnate con la lettera R o per l'effettuazione di particolari protocolli diagnostici-terapeutici.
## REQUISITI MINIMI STRUTTURALI
I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e al volume delle prestazioni erogate. La dotazione minima di ambienti per l'attività ambulatoriale è la seguente:
- sala per l'esecuzione delle prestazioni, dotata di lavabo con rubinetteria non manuale (a gomito o elettronica), che garantisca il rispetto della privacy dell'utente, in particolare con spazio da adibire a spogliatoio;
- spazi per l'attesa, l'accettazione e le attività amministrative;
- spazi distinti per le funzioni direzionali;
- qualora l'attività sia svolta in presidio che eroga anche prestazioni di ricovero, i percorsi accesso e gli spazi di attesa devono essere differenziati fra pazienti esterni e pazienti ricoverati;
- lo spazio per l'attesa deve essere dotato di un adeguato numero di posti a sedere rispetto ai picchi di frequenza degli accessi;
- qualora nello stesso presidio coesistano attività sanitarie diverse gestite dalla stessa titolarità, gli spazi per l'attesa, l'accettazione, le attività amministrative e la comunicazione interna del personale (se prevista), possono essere in comune per le diverse tipologie prestazioni erogate nel presidio, purché opportunamente dimensionati;
- servizi igienici per il personale;
- locale/armadio spogliatoio per il personale;
- servizio igienico per gli utenti limitrofo alla sala d'attesa;
- locale/armadio per deposito di materiale sporco;
- locale/armadio per deposito di materiale pulito;
- locale/armadio per le attrezzature e il materiale per la pulizia;
- spazi/armadi per deposito materiale d'uso, attrezzature, strumentazioni.
Per le attività di chirurgia ambulatoriale, occorrerà, inoltre, prevedere:
- una zona preparazione operatori, con spazi, separati dal locale chirurgico, per spogliatoio e per la preparazione;
- una zona preparazione paziente, con uno spazio da adibire a spogliatoio per l'utente che debba subire un atto chirurgico;
- locale visita (un locale adibito a studio medico per visita o medicazione che deve immettersi nel locale adibito agli atti operatori);
- locale chirurgico di almeno 16 mq;
- zona sosta paziente dopo l'intervento. tale spazio può essere opportunamente individuato all'interno del locale visita;
- deposito materiale sterile e strumentario chirurgico. può essere situato all'interno dello spazio riservato alla sterilizzazione e preparazione del personale e deve essere costituito da un armadio lavabile per la rimessa dei ferri chirurgici, da un armadio lavabile per la conservazione del materiale sterilizzato, mantenuto in adatte confezioni o cestelli metallici e da un armadio lavabile per la rimessa dei farmaci e del materiale monouso;
- un locale per la sterilizzazione che può essere in comune con lo spazio per la preparazione del personale sanitario all'atto chirurgico;
- le superfici devono risultare resistenti al lavaggio e alla disinfezione, lisce, con raccordo arrotondato al pavimento. quest'ultimo deve essere non inquinante, del tipo monolitico, resistente agli agenti chimici e fisici, antisdrucciolo;
- nel caso di presenza di indagini diagnostiche ecografiche, occorre un locale per l'esecuzione degli esami, con annesso spazio spogliatoio per gli utenti e servizio igienico dedicato ed adiacente.
Per le attività di terapia fisica, riconducibili a tutte quelle contraddistinte dalla lettera A del nomenclatore tariffario regionale vigente, occorrerà, inoltre, prevedere:
- area attrezzata per attività di gruppo (palestra) per attività statiche e dinamiche;
- box per attività di massoterapia, terapia fisica strumentale e manipolazione articolare;
- servizio igienico per disabili;
- attrezzature elettromedicali per la terapia fisica e strumentale;
- attrezzature e presidi per realizzare le varie tipologie di esercizi terapeutici e di rieducazione funzionale;
- l'area attrezzata per le attività individuali (motorie, respiratorie, neuropsicologiche, ecc.) coincide con la sala per l'esecuzione delle prestazioni.
## REQUISITI MINIMI IMPIANTISTICI
La dotazione minima impiantistica prevista deve essere:
- in tutti i locali devono essere di regola assicurate l'illuminazione, la ventilazione naturale, adeguate condizioni climatiche ovvero, in caso di necessità tecniche od operative che richiedano soluzioni impiantistiche diverse, devono essere comunque assicurate le condizioni di lavoro previste dalle vigenti normative;
- impianto telefonico per utenti, a disposizione nello spazio di attesa.
Per le attività chirurgiche, il locale chirurgico deve assicurare il benessere degli operatori e del paziente attraverso un adeguato sistema di condizionamento. Inoltre, nello spazio riservato alla sterilizzazione e preparazione del personale, devono essere presenti un lavello, in materiale igienicamente compatibile, fornito di acqua calda e fredda, per la pulizia degli strumenti chirurgici, ed un lavello, per il lavaggio dei sanitari, con rubinetteria elettronica o a gomito.
## REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI
Il locale ambulatorio deve disporre di attrezzature e presidi medico chirurgici in relazione alla specificità dell'attività svolta ed al carico di lavoro. Nel caso che nel locale ambulatorio siano presenti risorse tecnologiche destinate a prestazioni diverse, le stesse non possono essere usate in contemporanea su pazienti diversi. Inoltre, deve essere prevista la presenza di un carrello per la gestione dell'emergenza. Per l'utilizzazione di tecniche per l'esecuzione di indagini ecografiche correlate, la dotazione minima è costituita da un ecografo real time e da almeno due sonde dedicate, una per lo studio delle parti superficiali ed una per lo studio di quelle profonde.
Per le attività chirurgiche, tutto lo strumentario deve essere in monouso o in acciaio inossidabile o in leghe o metalli non ossidabili e deve essere idoneo al tipo di chirurgia esercitata. Inoltre, devono essere previste apparecchiature per il processo di sterilizzazione in mancanza di servizio centralizzato o esterno e, per ogni locale chirurgico:
- lettino chirurgico;
- elettrobisturi;
- un aspiratore chirurgico con relativi sondini;
- lampada scialitica;
- un tavolino servitore;
- un contenitore per rifiuti chirurgici;
- contenitori per rifiuti speciali taglienti (aghi, lame, etc.);
Allo scopo di fronteggiare eventuali emergenze dovrà essere presente un carrello di pronto soccorso, con apparecchiature per l'assistenza cardio-respiratoria e farmaci di emergenza.
## REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI
Ogni struttura erogante prestazioni ambulatoriali deve possedere i seguenti requisiti organizzativi:
- durante lo svolgimento dell'attività ambulatoriale deve essere prevista la presenza di almeno un medico specialista della branca indicato quale responsabile delle attività cliniche o chirurgiche svolte nell'ambulatorio;
- nel caso di ambulatori polispecialistici va individuato tra i medici specialisti un responsabile delle attività organizzative;
- personale medico e di assistenza infermieristica in numero proporzionale agli accessi ambulatoriali e alla tipologia dell'attività svolta, e/o personale tecnico per la terapia fisica;
- tutti i materiali, farmaci, confezioni soggetti a scadenza, devono portare in evidenza la data della scadenza stessa ed essere conservati con modalità adeguate;
- deve essere definito un elenco che identifica le prestazioni erogate per singolo presidio, esplicitando quelle eseguite all'interno del presidio e/o all'interno dell'azienda e quelle eventualmente eseguite presso presidi esterni;
- le prestazioni effettuate devono essere registrate e corredate dalle generalità riferite dall'utente;
- le registrazioni e le copie dei referti vanno conservate secondo le modalità e i tempi sanciti dalla normativa vigente;
- in caso di attività sanitaria in strutture poliambulatoriali, polispecialistiche e polifunzionali intra ed extra ospedaliere, i servizi accessori (sala di attesa e di accettazione, spogliatoi e servizi igienici per il personale e per l'utenza, attività amministrative ed archivio, strutture per la gestione dell'emergenza, locali sporco/pulito ecc.) possono essere centralizzati, adeguati alla complessità delle funzioni e correlati ai picchi di frequenza;
- per ogni paziente deve essere approntata una scheda clinica ambulatoriale in cui siano riportate la diagnosi, gli esami e le condizioni cliniche, le prestazioni effettuate e le prescrizioni terapeutiche;
- deve essere altresì approntato, per le attività chirurgiche, un registro in cui devono essere riportati, per ciascun paziente, la diagnosi, la descrizione dell'intervento eseguito, le eventuali tecniche utilizzate per sedare il dolore, i nominativi degli operatori, l'ora di inizio e quella di fine dell'intervento. il registro deve essere sottoscritto dal medico responsabile dell'ambulatorio e ciascun intervento deve essere sottoscritto dal chirurgo che lo ha effettuato;
- devono esistere documenti interni che ne descrivono i processi di sanificazione ambientale che va effettuata secondo modalità e criteri adeguati;
- in ogni caso devono essere rispettate le norme vigenti in materia di privacy ed utilizzo dei dati sanitari.
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campania
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Regione Campania
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ATTIVITÀ SPECIALISTICHE ODONTOIATRICHE
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## REQUISITI MINIMI STRUTTURALI
Gli studi professionali odontoiatrici dovranno essere dotati di area confortevole dotata di un adeguato numero di posti a sedere rispetto ai picchi di frequenza di accesso. Dovranno essere dotati, inoltre, di:
- spazi per l'accettazione e le attività amministrative;
- spazi distinti per le funzioni direzionali;
- qualora nello stesso presidio coesistano attività sanitarie diverse gestite dalla stessa titolarità, gli spazi per l'attesa, l'accettazione, le attività amministrative e la comunicazione interna del personale (se prevista), possono essere in comune per le diverse tipologie prestazioni erogate nel presidio purché opportunamente dimensionati;
- locale/armadio spogliatoio per il personale;
- locale/armadio per deposito di materiale sporco;
- locale/armadio per deposito di materiale pulito;
- locale/armadio per le attrezzature e il materiale per la pulizia;
- spazi/armadi per deposito materiale d'uso, attrezzature, strumentazioni;
- locale/spazio per ogni riunito odontoiatrico, per l'esecuzione delle prestazioni, dotato di adeguata illuminazione ed areazione;
- per gli studi con una sola unità operativa (un operatore abilitato all'esercizio dell'odontoiatria - piccoli carichi di lavoro), dovrà essere previsto almeno un servizio igienico dedicato all'utenza e al personale, di facile accesso e dotato di antibagno, se non collocato in un disimpegno e/o corridoio;
- per studi con più unità operative, almeno un servizio igienico dedicato all'utenza ed uno dedicato al personale, di facile accesso;
- in presenza di unità di radiologia, essa deve essere posta in un locale conforme alle vigenti disposizioni in tema di radioprotezioni;
- sistema di raccolta e spazio o locale adeguato allo stoccaggio dei rifiuti pericolosi tali da non determinare condizioni di antigienicità in conformità alle norme vigenti;
- spazio/locale per la linea di sterilizzazione sporco-pulito;
- le superfici devono risultare resistenti al lavaggio e alla disinfezione, lisce, con raccordo arrotondato al pavimento. quest'ultimo deve essere non inquinante, del tipo monolitico, resistente agli agenti chimici e fisici, antisdrucciolo.
## REQUISITI MINIMI IMPIANTISTICI
- tutti i locali devono essere dotati di adeguata illuminazione e ventilazione nel rispetto delle normative vigenti e di adeguate condizioni climatiche;
- impianto idrico provvisto di acqua calda e fredda;
- impianto di aspirazione chirurgica ad alta velocità se necessario, con scarichi dell'aria reflua all'esterno del locale operativo.
## REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI
- riunito odontoiatrico conforme alle normative CE, corredato dei relativi accessori, lampada scialitica, gruppo idrico, turbine e/o manipoli per micromotori, ablatori per tartaro e relative punte di ricambio monouso o autoclavabili a 137° C in quantità sufficiente a garantire la sterilizzazione in relazione al turn over dei pazienti;
- serie di arredi adibiti allo stoccaggio e alla rimessa degli strumenti sterilizzati e di tutto il materiale necessario alla pratica odontoiatrica, almeno un mobile lavello, con comando non manuale (elettronico o a gomito), destinato al lavaggio degli operatori ed un ulteriore lavello nella zona sterilizzazione/locale per il lavaggio degli strumenti;
- autoclave a vapore acqueo con cicli di sterilizzazione adeguati allo strumentario utilizzato. sistema di controllo dell'efficienza del ciclo di sterilizzazione mediante il monitoraggio dei parametri chimico-fisici; verifica annuale dell'efficienza della sterilizzatrice mediante test microbiologico. Per le parti non sterilizzabili in autoclave va prevista idonea sterilizzazione secondo le indicazioni del fabbricante;
- termosaldatrice;
- sediolini operatore;
- apparecchiature, strumentazioni tecniche e materiali specifici adeguati alle prestazioni svolte (igiene e profilassi, conservativa, endodonzia, chirurgia orale, parodontologia, implantologia, protesi, ortodonzia, pedodonzia), conformi alle normative CE.
Deve essere presente un carrello di emergenza in conformità delle indicazioni previste per le attività specialistiche ambulatoriali chirurgiche.
## REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI
Il titolare dello studio deve essere in possesso dei requisiti di legge previsti per lo svolgimento delle attività ai sensi delle leggi vigenti. Dovranno essere previsti:
- contratto di smaltimento rifiuti speciali e liquidi radiografici con ditta autorizzata, se si utilizzano sviluppatrici ad umido;
- in presenza di apparecchio di radiologia, è obbligatoria la nomina di un esperto qualificato e l'applicazione di quanto previsto dalle normative vigenti in materia di sorveglianza sanitaria;
- per ogni paziente deve essere approntata una scheda clinica ambulatoriale nella quale siano riportati i dati anamnestici, obiettivi, esami diagnostici, terapie e prescrizioni;
- le attività di sanificazione devono essere garantite secondo modalità e criteri adeguati;
- nella pratica dell'implantologia e della chirurgia orale avanzata è obbligatorio l'uso di materiale monouso sterile (guanti, camici, teli, cannule, ecc.) e di tutte le procedure proprie della asepsi operatoria;
- per la tutela del paziente dal rischio di infezioni ed in ottemperanza alle norme relative alla protezione da contagio, tutto ciò che viene a contatto diretto con i tessuti o i fluidi del paziente deve essere sterilizzabile o monouso.
I requisiti minimi strutturali, impiantistici, tecnologici ed organizzativi previsti per gli studi professionali si applicano anche agli ambulatori odontoiatrici pubblici o privati, tenendo conto della tipologia e del volume delle prestazioni erogate.
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2002-01-11
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ATTIVITÀ DI MEDICINA DI LABORATORIO
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L'attività di laboratorio fornisce informazioni ottenute con metodi chimici, fisici o biologici su tessuti o liquidi di origine umana o su materiali connessi alla patologia umana, ai fini della prevenzione, della diagnosi, del monitoraggio della terapia e del decorso della malattia e ai fini della ricerca.
La tipologia di prestazioni eseguite nei diversi laboratori e la dotazione strumentale hanno un diverso grado di complessità commisurato alla realtà sanitaria ed alla tipologia dei quesiti diagnostici posti al laboratorio.
Le attività di medicina di medicina di laboratorio sono assicurate sia dalle strutture pubbliche e private, di ricovero e cura a ciclo continuativo e/o diurno sia da strutture extraospedaliere pubbliche e private.
## Laboratori generali di base
Sono laboratori ad organizzazione semplice ed unitaria, che possono svolgere indagini nell'ambito della biochimica clinica, della tossicologia, dell'ematologia ed emocoagulazione, dell'immunoematologia, della microbiologia. Le indagini eseguibili dal laboratorio di base sono contrassegnate nel nomenclatore tariffario regionale con la lettera B
## Laboratori specializzati
Sono laboratori che esplicano indagini diagnostiche monospecialistiche ad elevato livello tecnologico e professionale nell'ambito della chimica clinica, della tossicologia, dell'ematologia ed emocoagulazione, della microbiologia ed immunologia, della virologia, della citoistopatologia ed infine della genetica e biologia molecolare. Le indagini eseguibili nei vari laboratori specializzati sono contrassegnate nel nomenclatore tariffario regionale con le lettere da A1 ad A6 secondo il settore di appartenenza.
## Laboratori generali di base con settori specializzati
Sono laboratori ad organizzazione complessa che, per varietà di tipologia analitica e complessità dei quesiti diagnostici posti, necessitano di una articolazione in unità operative o moduli specializzati e della disponibilità di tecnologie di livello superiore e di competenze professionali particolari. Tali laboratori possono svolgere indagini diagnostiche nell'ambito degli specifici settori di cui alle tipologie precedenti.
## REQUISITI MINIMI STRUTTURALI
I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia ed al volume delle attività erogate. La dotazione minima di ambienti per l'attività di laboratorio comune ad ogni tipologia è la seguente:
- area di attesa dotata di servizi igienici dedicati all'utenza ambulatoriale e di un adeguato numero di posti a sedere rispetto ai picchi di frequenza degli accessi;
- locale per il prelievo, che consenta il rispetto della privacy dell'utente;
- locale per le attività di accettazione, amministrazione, archiviazione e consegna dei referti;
- locale per le attività direzionali;
- servizi igienici distinti per gli operatori;
- locale/armadio spogliatoio per il personale;
- locale per il trattamento del materiale d'uso;
- locale/spazio per reattivi, reagenti, eventuali infiammabili, tossici;
- locale/armadio per materiale sporco;
- locale/armadio per materiale pulito;
- locale/armadio per le attrezzature e i prodotti per la pulizia;
- le superfici devono risultare resistenti al lavaggio e alla disinfezione, lisce, con raccordo arrotondato al pavimento. quest'ultimo deve essere non inquinante, del tipo monolitico, resistente agli agenti chimici e fisici, antisdrucciolo;
- spazi/armadi per deposito materiale d'uso, attrezzature, strumentazioni.
Per i laboratori generali di base:
- il laboratorio generale di base deve possedere spazi per esecuzioni analitiche, opportunamente modulati, anche con l'uso di pareti mobili, nonché uno spazio separato per l'esecuzione di indagini microbiologiche. La superficie dei predetti spazi non deve essere inferiore a 36 mq. e comunque per ogni operatore addetto ad attività analitiche lo spazio non deve essere inferiore a mq.12;
- il locale destinato ai prelievi deve essere idoneo alla specifica tipologia della prestazione e deve avere una superficie minima non inferiore a mq. 6 per operatore;
Per i laboratori specializzati:
- requisiti strutturali come quelli definiti per i laboratori generali di base.
Per laboratori generali di base con settori specializzati:
- deve essere prevista una maggiorazione della superficie adibita ad esecuzione analitiche complessivamente non inferiore a mq 20 per ogni settore specializzato aggregato;
- locale RIA: Il locale per lo svolgimento di attività radioimmunologica deve essere separato e rispondere alle norme protezionistiche previste dalle vigenti disposizioni in materia;
- locale PCR: Il locale per lo svolgimento di analisi con PCR deve rispondere alle vigenti disposizioni in materia.
## DOTAZIONE STRUMENTALE MINIMA PER I LABORATORI GENERALI DI BASE
Il laboratorio generale di base deve possedere una dotazione strumentale tale da permettere l'esecuzione delle indagini elencate nel nomenclatore tariffario regionale e contrassegnate dalla lettera "B".
Detta strumentazione deve consistere almeno in:
- banchi di lavoro idonei al tipo ed al carico di lavoro;
- presidi ed attrezzi per i prelievi biologici;
- agitatore di sangue intero;
- arredi per la loro conservazione dei reagenti;
- due centrifughe, di cui una per microematocrito;
- deionizzatore di H2O;
- due frigoriferi di capacità sufficiente alla conservazione dei reattivi termolabili e dei campioni, di cui uno fornito di congelatore a -25°C;
- bilancia analitica e bilancia tecnica;
- termostato;
- stufa a secco termoregolabile fino a 250°C;
- autoclave;
- due bagnomaria termoregolabili e termometro di controllo;
- agitatore orizzontale;
- due microscopi binoculari, di cui almeno uno con obiettivo accessoriato per l'osservazione in immersione ed in contrasto di fase;
- fotometro con possibilità di misura nel vicino UV (340 nm) con cellette termostatate;
- apparecchiature idonee per il dosaggio degli elettroliti oppure fotometro fiamma o ad elettrodi selettivi;
- attrezzatura completa per elettroforesi con alimentatore, vasca di separazione e densitometro;
- agglutinoscopio;
- apparecchio semiautomatico per la determinazione dei tests emocoagulativi;
- contaglobuli elettronico ad almeno 7 parametri;
- cronometro a timer;
- pompa da vuoto ad acqua o meccanica;
- ph metro.
Allo scopo di fronteggiare eventuali emergenze dovrà essere presente un armadio con farmaci per il primo soccorso.
## DOTAZIONE STRUMENTALE MINIMA PER I LABORATORI SPECIALIZZATI E PER I SETTORI SPECIALIZZATI AGGREGATI AI LABORATORI GENERALI DI BASE
I settori specializzati aggregati ai laboratori generali di base devono essere, inoltre, in possesso della strumentazione sottoindicata per ciascuna specialità.
Detti settori specializzati possono comunque utilizzare apparecchiature già in dotazione al laboratorio generale, ove ciò sia consentito dal carico di lavoro complessivo.
### a.1 Chimica clinica e/o tossicologia
- microscopio binoculare con possibilità di osservazione in campo chiaro, oscuro, a contrasto di fase ed in fluorescenza;
- strumentazioni automatiche o semiautomatiche per le indagini immunometriche previste nel settore.
In caso di esecuzione di analisi tossicologiche:
- cromatografo in fase gassosa o liquida;
- spettrofotometro registratore a banda stretta;
- spettrofotometro ad assorbimento atomico.
In caso di esecuzione di metodiche con radioisotopi in vitro oltre i precedenti :
- centrifuga refrigerata (in caso di analisi con separazione in fase liquida);
- spettometro per la conta di radiazioni gamma e/o beta;
- sistema di raccolta e di smaltimento del materiale radioattivo in decadimento secondo quanto stabilito dalla normativa in materia;
- materiale di consumo (pipette, provette, ecc) a perdere idoneo per l'esecuzione di esami radioisotopici in vitro;
- spazio per il lavaggio e la decontaminazione;
- banchi idonei alla qualità ed al carico di lavoro;
- sistema di lavaggio per le analisi con separazione in fase solida.
### a.2 Microbiologia e sieroimmunologia
- microscopio binoculare con possibilità di osservazione in campo chiaro, oscuro, a contrasto di fase ed in fluorescenza;
- centrifuga a testata multipla;
- cappa a flusso laminare verticale;
- termostato;
- autoclave;
- banchi idonei alla qualità ed al carico di lavoro;
- sistema di coltivazione in anaerobiosi.
In caso di esecuzione di analisi immunometriche:
- strumentazioni automatiche o semi automatiche per le indagini previste nel settore
In caso di esecuzione di analisi con PCR:
- amplificatore delle catene genetiche;
- sistema di lettura degli amplificati;
- attrezzatura automatica per il lavaggio;
- incubatore a secco (50-70° C.).
### a.3 Ematologia
- agitatore del sangue intero;
- contaglobuli automatico completo dei sette parametri fondamentali, della conta delle piastrine, globuli rossi e bianchi e con possibilità di istogrammi;
- microscopio binoculare con possibilità di osservazione in campo chiaro, oscuro, a contrasto di fase ed in fluorescenza;
- strumentazione e materiale idoneo per esame citologico e citochimica del sangue periferico e del midollo;
- strumentazione automatica o semiautomatica per lo studio dei fattori della coagulazione, della fibrinolisi, della funzionalità piastrinica e degli inibitori della coagulazione;
- strumentazione e materiali idonei per ricerche di immunoematologia;
- strumentazione e materiale idonei per lo studio delle emoglobinopatie;
- strumentazione e materiali idonei per lo studio degli enzimi eritrocitari;
- banchi idonei alla qualità ed al carico di lavoro.
### a.4 Virologia
- microscopio rovesciato;
- microscopio binoculare con possibilità di osservazione in campo chiaro, oscuro, a contrasto di fase ed in fluorescenza;
- incubatrice per uova embrionate;
- termostato per coltura a pressione controllata di CO2;
- attrezzatura per colture di cellule;
- congelatore a -20°C;
- congelatore a -70°C;
- dispositivo per filtrazione;
- centrifuga a bracci oscillanti;
- cappa a flusso laminare verticale in box sterile;
- idonei dispositivi per l'esecuzione automatica o semiautomatica delle principali indagini sierologiche;
- banchi idonei alla qualità ed al carico di lavoro.
In caso di esecuzione di analisi immunometriche:
- strumentazioni automatiche o semiautomatiche per le indagini previste nel settore
In caso di esecuzione di analisi con PCR:
- amplificatore delle catene genetiche;
- sistema di lettura degli amplificati;
- attrezzature automatiche per il lavaggio;
- incubatore a secco (50-70° C.).
### a.5 Citoistopatologia
- microtomo;
- stufa per inclusioni;
- sistema adeguato per la preparazione dell'inclusione e per le colorazioni citoistopatologiche fondamentali;
- microscopio binoculare con possibilità di osservazione in campo chiaro, oscuro, a contrasto di fase ed in fluorescenza;
- microtomo congelatore in caso di esami estemporanei in sale operatorie;
- citocentrifuga;
- istoteca adeguata;
- banchi idonei alla qualità ed al carico di lavoro;
### a.6 Genetica
- termostato per colture cellulari;
- centrifuga a braccio oscillante;
- cappa a flusso laminare verticale in box sterile;
- microscopio rovesciato in caso di colture cellulari;
- microscopio binoculare con possibilità di osservazione in campo chiaro, oscuro, a contrasto di fase ed in fluorescenza con possibilità di effettuare microfotografie;
- attrezzature idonee per le colorazioni citogenetiche;
- attrezzatura idonea per l'identificazione di markers genetici;
- istoteca;
- termociclomixer;
- banchi idonei alla qualità ed al carico di lavoro;
- sviluppatrice manuale bianco/nero;
- ingranditore fotografico bianco/nero;
- incubatore a secco (50-70° C.).
- Inoltre per esami effettuati con PCR:
- amplificatore dalle catene genetiche
- lettore delle sequenze nucleotidiche
- attrezzatura automatica per lavaggio
- incubatore a secco (50-70° C.)
In caso di più settori specializzati presenti nella medesima struttura e nel medesimo luogo, ciascun settore può avvalersi di attrezzature presenti in altri settori aggregati al laboratorio generale di base.
N.B. Le attrezzature e le strumentazioni previste per le singole tipologie possono anche essere parte di sistemi integrati, più complessi (es. multianalizzatori), tenuto conto della evoluzione delle tecnologie.
## DOTAZIONE STRUMENTALE MINIMA PER I LABORATORI SPECIALIZZATI
### a.1 Chimica clinica e/o tossicologica
- agglutinoscopio;
- agitatori orizzontale;
- autoclave due bagnomaria termoregolabili;
- bilancia analitica fino a 1 mgr;
- bilancia tecnica;
- centrifuga;
- frigo per reattivi;
- freezer a -25 °C;
- cronometro a timer;
- ph metro;
- pompa da vuoto ad acqua o meccanica;
- stufa a secco sino a 250 °C;
- termostato;
- fotometro a fiamma o ad elettrodi selettivi;
- due microscopi binoculari di cui almeno uno accessoriato per l'osservazione in campo oscuro, in contrasto di fase ed in fluorescenza;
- attrezzatura per elettroforesi completa di densitometro;
- cromatografo in fase gassosa o liquida;
- spettrofotometro registratore a banda stretta;
- spettrofotometro ad assorbimento atomico;
- strumentazione automatiche o semiautomatiche per le indagini immunometriche previste per il settore.
- Inoltre, qualora vengano effettuate analisi radioimmunologiche:
- centrifuga refrigerata in caso di analisi con separazione in fase liquida;
- spettrometro per conta di radiazioni gamma e/o beta;
- sistema di lavaggio per le analisi con separazione in fase solida;
- sistema di raccolta e di smaltimento del materiale radioattivo in decadimento secondo quanto stabilito dalla normativa in materia;
- materiale di consumo (pipette provette, ecc.) a perdere.
### a.2 Microbiologia e sieroimmunologia
- agitatore orizzontale;
- autoclave;
- bagnomaria termoregolabili;
- bilancia analitica fino a 1 mgr;
- bilancia tecnica;
- Centrifuga;
- centrifuga a testata multipla;
- frigorifero per reattivi;
- freezer a -25 °C;
- cronometro a timer;
- PH metro;
- pompa da vuoto ad acqua o meccanica;
- stufa a secco fino a 250 °C;
- due termostati;
- due microscopi binoculari, di cui almeno uno accessoriato per l'osservazione in contrasto di fase, campo oscuro e fluorescenza;
- spettrofotometro UV - visibile con monocromatore a reticolo o filtri o interferenziali, con cellette termostatate;
- cappa a flusso laminare verticale.
- Inoltre, qualora vengano effettuate analisi immunometriche:
- strumentazioni automatiche o semiautomatiche per le indagini immunometriche previste per il settore.
- Inoltre, qualora vengano effettuate analisi con PCR:
- amplificatore delle catene genetiche;
- sistema di lettura degli amplificati;
- attrezzatura automatica per lavaggio;
- marcatore a secco (50-70°C.).
### a.3 Ematologia
- agglutinoscopio
- agitatore del sangue intero
- agitatore orizzontale
- autoclave
- bagnomaria termoregolabile
- bilancia analitica fino a 1 mgr
- bilancia tecnica
- centrifuga
- centrifuga per microematocrito
- cronometro a timer
- PH metro
- pompa da vuoto ad acqua o meccanica;
- stufa a secco sino a 250 °C;
- termostato;
- frigorifero per reattivi;
- freezer a -25 °C;
- spettrofotometro UV - visibile con monocromatore a reticolo o filtri interferenziali, con cellette termostatate;
- attrezzatura per elettroforesi completa di densitometro;
- apparecchio automatico o semiautomatico per la determinazione dei tests emocoagulativi;
- contatore elettronico per globuli rossi, bianchi e piastrine ad almeno 7 parametri con possibilità di istogrammi;
- due microscopi binoculari di cui almeno uno accessoriato per osservazione in campo oscuro, in contrasto di fase e in fluorescenza;
- strumentazione materiale idoneo per esame citologico citochimico del sangue periferico e del midollo;
- strumentazione automatica o semiautomatica per lo studio della funzionalità della sintesi dei fattori dei meccanismi intrinseco ed estrinseco, della fibrinolisi, della funzionalità piastrinica e degli inibitori della coagulazione;
- strumentazione e materiale per ricerche di immunoematologia e per lo studio delle proteine sieriche strumentazione e materiale idoneo per lo studio e la caratterizzazione delle emoglobinopatie a livello delle e alterazioni strutturali e funzionali;
- strumentazione e materiale idoneo per lo studio degli enzimi eritrocitari.
### a.4 Virologia
- agitatore orizzontale;
- autoclave due bagnomaria termoregolabili;
- bilancia analitica fino a 1 mgr;
- bilancia tecnica;
- centrifuga a bracci oscillanti;
- centrifuga refrigerata;
- cronometro a timer;
- frigorifero per reattivi;
- PH metro;
- pompa da vuoto ad acqua o meccanica;
- stufa a secco sino a 250 °C;
- microscopio rovesciato;
- microscopio binoculare con possibilità di osservazione in campo chiaro, a contrasto di fase a fluorescenza;
- incubatrice per uova embrionate;
- termostato per coltura a pressione controllata di CO2;
- attrezzatura per coltura di cellule;
- congelatore a - 20 °C;
- congelatore a - 70 °C;
- dispositivo per filtrazione;
- cappa a flusso laminare verticale in box sterile;
- Inoltre, qualora vengano effettuate analisi immunometriche:
- strumentazioni automatiche o semiautomatiche per le indagini immunometriche previste per il settore.
- Inoltre, qualora vengano effettuate analisi con PCR:
- amplificatore delle catene genetiche;
- sistema di lettura degli amplificati;
- attrezzatura automatica per lavaggio;
- incubatore a secco (50-70° C.).
### a.5 Citoistopatologia
- agitatore orizzontale;
- autoclave;
- bagnomaria termoregolabile;
- bilancia analitica fino a 1 mgr;
- bilancia tecnica;
- centrifuga;
- cronometro a timer;
- PH metro;
- pompa da vuoto ad acqua o meccanica;
- stufa a secco sino a 250 °C;
- termostato;
- frigorifero per reattivi;
- freezer a - 25 °C
- spettrofotometro UV - visibile con monocromatore a reticolo o filtri interferenziali, con cellette termostatate;
- microtomo;
- stufa per inclusione;
- microscopi binoculari, di cui almeno uno accessoriato per l'osservazione in campo oscuro, in contrasto di fase e in fluorescenza;
- microtomo congelatore;
- citocentrifuga;
- istoteca;
- sistema adeguato per la preparazione dell'inclusione e per le colorazioni cito-istologiche fondamentali.
### a.6 Genetica medica
- agitatore
- autoclave
- bagnomaria termoregolabile
- becco Bunsen
- bilancia analitica fino a 1 mgr
- bilancia tecnica
- centrifuga a bracci oscillanti
- cronometro a timer
- istoteca
- PH metro
- Pompa da vuota ad acqua o meccanica
- Stufa a secco fino a 250 °C.
- due microscopi binoculari, entrambi accessoriati per l'osservazione in immersione ed in contrasto di fase e in fluorescenza, attrezzati per microfotografie
- termostato per colture cellulari
- cappa a flusso laminare verticale in box sterile
- cappa chimica
- frigorifero per reattivi
- congelatore a - 70 °C
- sviluppatrice manuale bianco/nero
- ingranditore fotografico bianco/nero
- attrezzatura idonea per le colorazioni citogenetiche
- attrezzatura per l'identificazione di marckers genetici
- Inoltre, qualora vengano effettuate analisi con PCR:
- amplificatore delle catene genetiche
- lettore delle sequenze nucleotidiche
- attrezzatura automatica per il lavaggio
- incubatore a secco (50-70° C.)
- Inoltre, qualora vengano effettuate analisi di amniociti o tessuti:
- microscopio invertito
- termostato per coltura a pressione controllata CO2
## REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI
In ogni laboratorio deve essere presente un documento che descriva tutti i servizi e le prestazioni offerte dal Laboratorio ed in cui sono esplicitati gli esami che vengono eseguiti direttamente - con quali procedure ed attrezzature - e quelli che vengono inviati ad altre strutture.
Devono esistere documenti interni che descrivono:
- il riconoscimento degli utenti;
- l'identificazione dei campioni;
- il trasferimento del materiale biologico dalle zone di prelievo al laboratorio;
- i processi di sanificazione ambientale che effettuata secondo modalità e criteri adeguati;
- lo smaltimento dei rifiuti;
- l'approvvigionamento e la gestione dei reagenti, reattivi e farmaci;
- reagenti, materiale di controllo, materiale di calibrazione devono presentare etichette che ne indichino: identità, titolo o concentrazione, condizioni di conservazione raccomandate, data di preparazione e di scadenza ove necessario e ogni altra informazione necessaria per l'uso corretto. Nessun materiale deve essere utilizzato oltre la data di scadenza, ove prevista.
Deve esistere un sistema di archiviazione che deve contenere almeno:
- i risultati degli esami effettuati sugli utenti (conservati per almeno un anno);
- i risultati dei controlli di qualità interno conservati per un anno e quelli esterni per almeno tre anni.
Deve esistere un manuale delle procedure diagnostiche, contenente, per ogni esame, almeno:
- preparazione dell'utente agli esami;
- modalità di raccolta, trasporto e conservazione del campione;
- caratteristiche e descrizione del metodo analitico impiegato;
- modalità di compilazione, trasmissione e consegna dei referti.
Ciascun laboratorio deve svolgere programmi di Controllo interno di Qualità e partecipare a programmi di Valutazione Esterna di Qualità promossi dalla Regione Campania o, in mancanza a programmi validati a livello nazionale o internazionale, con evidenza documentale dei percorsi e dei risultati.
Presso ogni laboratorio:
- deve esistere un opuscolo informativo sul Servizio per gli utenti, che deve contenere le modalità di accesso;
- deve poter essere possibile il ritiro dei referti in tutte le mattine di apertura al pubblico ed in almeno due pomeriggi alla settimana.
### Personale
Il personale sanitario laureato e/o tecnico deve essere adeguato alla tipologia ed al volume delle prestazioni erogate. L'organico del personale di laboratorio generale di base o di laboratorio specializzato è costituito da almeno:
- direttore responsabile;
- un collaboratore laureato in medicina, scienze biologiche o chimica;
- un tecnico di laboratorio diplomato;
- un addetto alle attività amministrative;
- un addetto alle pulizie o affidamento del servizio a ditte esterne.
È fatto comunque obbligo al Direttore Responsabile di servirsi di personale abilitato dalla normativa vigente per l'esecuzione dei prelievi e per altre eventuali attività di specifica competenza.
### Direttore responsabile
Il Direttore responsabile deve essere in possesso dei requisiti previsti dalle leggi vigenti. Avendone i requisiti, può anche essere responsabile di un solo settore specializzato aggregato al laboratorio da lui diretto.
Il Direttore responsabile del Laboratorio generale di base o del Laboratorio specializzato non può avere analoga direzione responsabile in altre strutture.
Per ogni settore specializzato, aggregato ad un laboratorio generale di base, deve essere previsto, in qualità di responsabile, un laureato in possesso dei requisiti di legge il quale dovrà assicurare la sua presenza per un numero di ore proporzionato al carico di lavoro; uno stesso laureato può sovrintendere a non più di due settori specialistici dello stesso laboratorio in rapporto al carico di lavoro.
In caso di assenza del Direttore responsabile per un periodo non superiore a 60 giorni, le sue funzioni vengono assunte da un sanitario in possesso dei requisiti di legge previsti per lo svolgimento della funzione. Per periodi superiori, è fatto obbligo di nominare un sostituto avente le caratteristiche del Direttore responsabile con relativa comunicazione all'ASL di appartenenza.
Compiti:
- il Direttore Responsabile del laboratorio risponde della regolarità del servizio, ferma restando la responsabilità professionale dei singoli operatori, stabilisce le postazioni e le allocazioni degli strumenti nei vari settori specializzati in funzione della migliore ergonomia operativa;
- sceglie ed approva i metodi di analisi;
- risponde della attendibilità dei risultati;
- risponde della idoneità delle attrezzature e degli impianti;
- firma i referti delle analisi;
- è responsabile della registrazione ed archiviazione degli esami;
- cura l'applicazione del regolamento interno;
- controlla lo stato igienico dei locali, la buona funzionalità degli impianti e di tutti i materiali impiegati;
- segnala le denunce obbligatorie previste dalla legge;
- applica le norme di tutela della salute degli operatori contro i rischi derivanti dalla specifica attività;
- dispone la conservazione dei risultati analitici per almeno 1 anno;
- dispone la buona conservazione dei preparati citologici ed istologici e delle inclusioni di paraffina per almeno cinque anni fatti salvi i disposti di specifiche disposizioni di legge;
- organizza i servizi ed i controlli di qualità;
- dispone il controllo di qualità interno, che verifica l'attendibilità dei dati analitici (accuratezza e precisione) e l'efficienza dei metodi e della strumentazione impiegata mediante:
- controllo quotidiano e manutenzione delle attrezzature e dei reagenti;
- uso dei materiali di controllo a titolo noto (almeno uno con valori nel campo normale ed uno con valori nella regione sovrastante/sottostante il limite superiore del campo normale) per il controllo di accuratezza, con frequenza almeno settimanale;
- uso di materiale di controllo positivo o negativo per le indagini qualitative ivi comprese quelle microbiologiche e virologiche;
- allestimento e aggiornamento delle carte di controllo con calcolo dei coefficienti di variazione giornaliero o per periodi diversi a seconda del carico di lavoro.
### Tecnico di laboratorio
Il tecnico di laboratorio deve essere in possesso dei requisiti previsti dalle leggi vigenti, inclusi il diploma universitario di tecnico di laboratorio biomedico, e Tecnico sanitario di laboratorio biomedico e requisiti normati da sanatorie pregresse.
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ATTIVITÀ DI ANATOMIA PATOLOGICA
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L'anatomia patologica consiste in attività diagnostica su organi o campioni di organi (tessuti, cellule, liquidi biologici, ecc.), in vivo o su cadavere.
Le attività di anatomia patologica sono assicurate sia dalle strutture pubbliche e private, di ricovero e cura a ciclo continuativo e/o diurno sia da strutture extra ospedaliere pubbliche e private.
## REQUISITI MINIMI STRUTTURALI
- spazio/locale per le attività amministrative e di archivio;
- locale per le attività direzionali;
- spazio/locale per accettazione;
- il servizio deve disporre di una struttura idonea allo svolgimento delle varie attività diagnostiche ed, in particolare, di locali per le prestazioni adeguati alle caratteristiche della struttura in cui è collocato e delle dimensioni delle attività assistenziali. se collocato all'interno di una struttura di ricovero deve essere presente un locale separato per sala autoptica;
- locale per il lavaggio ed il trattamento del materiale d'uso;
- locale/spazio per la conservazione dei reperti secondo la normativa vigente;
- servizi igienici per il personale, con spogliatoio;
- servizio igienico per utenti;
- locale/spazio per reattivi, reagenti, eventuali infiammabili, tossici;
- locale/armadio per materiale sporco;
- locale/armadio per materiale pulito;
- locale/armadio per le attrezzature e i prodotti per la pulizia;
- le superfici devono risultare resistenti al lavaggio e alla disinfezione, lisce, con raccordo arrotondato al pavimento. quest'ultimo deve essere non inquinante, del tipo monolitico, resistente agli agenti chimici e fisici, antisdrucciolo;
- spazi/armadi per deposito materiale d'uso, attrezzature, strumentazione.
## REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI ED IMPIANTISTICI
- banco con sistema di aspirazione per valutazione macroscopica e allestimento prelievi;
- microscopio binoculare con ottica adeguata (almeno planare) per ciascun diagnosta;
- dotazioni tecnologiche essenziali per l'espletamento dell'attività diagnostica isto/citopatologica come previsto per il corrispondente laboratorio specializzato;
- dotazioni tecnologiche per l'eventuale espletamento dell'attività diagnostica autoptica.
Se si effettuano in loco prelievi sull'utente dovrà essere presente per fronteggiare eventuali emergenze un carrello di P.S., con apparecchiature per l'assistenza cardio-respiratoria e farmaci d'emergenza, nel caso che la struttura sia allocata all'esterno di un presidio di ricovero. Negli altri casi è sufficiente la presenza di un armadio con farmaci di emergenza per il primo soccorso.
## REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI
Per la definizione dei requisiti minimi organizzativi si fa riferimento a quelli descritti per l'attività di medicina di laboratorio, anche per quanto attiene al personale minimo ivi previsto e per i compiti e le modalità di sostituzione del direttore responsabile.
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ATTIVITÀ DI MEDICINA TRASFUSIONALE
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Per l'attività relativa alla Medicina Trasfusionale, i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi sono quelli di cui al D.P.C.M. 1 settembre 2000, fatte salve ulteriori eventuali modificazioni (All. 1).
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CENTRI EROGATORI DI PRESTAZIONI DI DIABETOLOGIA
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Per l'attività relativa ai centri erogatori di prestazioni di diabetologia i requisiti strutturali, tecnologici, ed organizzativi minimi sono quelli contenuti nel provvedimento assessorile prot. n. 9873 del 10/04/2000 (All. 2).
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ATTIVITÀ DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
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Le strutture di diagnostica per immagini svolgono indagini strumentali (RX – TC – MN) ai fini diagnostici e/o di indirizzo terapeutico utilizzando sorgenti esterne di radiazioni ionizzanti e altre tecniche di formazione dell'immagine (US – RM).
Le attività di diagnostica per immagini sono assicurate sia dalle strutture pubbliche e private, di ricovero e cura a ciclo continuativo e/o diurno sia da strutture ambulatoriali extra ospedaliere pubbliche e private. Poiché le strutture di ricovero e cura, come sopra identificate, assicurano lo svolgimento di attività in regime di elezione programmata, oppure in regime di emergenza-urgenza, i relativi requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi devono rispondere alle funzioni proprie di tali strutture.
Per l'utilizzazione di tecniche per l'esecuzione di indagini ecografiche correlate, la dotazione minima è costituita da un ecografo real time e da almeno due sonde dedicate, una per lo studio delle parti superficiali ed uno per lo studio di quelle profonde.
## REQUISITI MINIMI STRUTTURALI ED IMPIANTISTICI
I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia ed al volume delle attività erogate conformemente alle norme di buona tecnica, ai principi di funzionalità e nel rispetto della vigente normativa in materia di Radioprotezione e di sicurezza negli ambienti di lavoro.
La dotazione minima è la seguente:
- area di attesa dotata di adeguato numero di posti a sedere rispetto ai picchi di frequenza degli accessi ed eventuale ulteriore locale nel caso in cui la struttura svolga prestazioni per pazienti barellati;
- spazi adeguati per accettazione, attività amministrative ed archivio;
- servizi igienici distinti per gli operatori e per gli utenti;
- locale spogliatoio per gli operatori con i requisiti previsti dalle normative di settore;
- sala radiodiagnostica con annessi spazi/spogliatoio per gli utenti e con servizio igienico dedicato e comunicante. Nel caso via siano più sale di diagnostica, è sufficiente che almeno una sia dotata di servizio igienico dedicato e comunicante;
- locale per l'esecuzione degli esami ecografici, qualora previsti, con annesso spazio spogliatoio per gli utenti e servizio igienico dedicato ed adiacente. Nel caso vi siano più sale di ecografia, è sufficiente che almeno una sia dotata di servizio igienico dedicato ed adiacente;
- locale per la conservazione ed il trattamento del materiale sensibile;
- spazio per la refertazione;
- area tecnica, di stretta pertinenza degli operatori e tecnici;
- locale/armadio per materiale sporco;
- locale/armadio per materiale pulito;
- locale/armadio per le attrezzature e i prodotti per la pulizia;
- spazi/depositi per materiale d'uso, attrezzature e strumentazioni;
- le superfici devono risultare resistenti al lavaggio e alla disinfezione, lisce, con raccordo arrotondato al pavimento. Quest'ultimo deve essere non inquinante, del tipo monolitico, resistente agli agenti chimici e fisici, antisdrucciolo.
Nel caso siano previsti esami di diagnostica TC e di diagnostica RM, la struttura deve essere dotata di locali e spazi correlati alla tipologia ed al volume delle attività erogate.
L'impianto idrico sanitario deve prevedere sistema indipendente di raccolta scarichi provenienti dal locale di sviluppo pellicole in serbatoi esterni o contenitori interni dotati di sistemi di allarme troppo pieno, laddove si utilizzano sviluppativi ad umido.
## REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI
La dotazione minima delle strutture di radiologia diagnostica che utilizzano radiazioni ionizzanti prevede:
- generatore A.T. trifase e tavolo di comando;
- tavolo ribaltabile, preferibilmente telecomandato, con serigrafo, Potter Bucky, intensificatore di brillanza;
- tubo radiogeno a doppio fuoco anodo rotante;
- teleradiografo per lo studio della colonna ed arti inferiori in ortostatismo;
- cassette con schermo alle terre rare o sistemi similari;
- dispositivi per la protezione del paziente e degli operatori secondo la normativa vigente;
- attrezzature per lo sviluppo e fissaggio delle pellicole con dispositivo di raccolta a tenuta stagna o che porta all'esterno della camera oscura i liquidi di sviluppo e fissaggio, nel caso in cui si adoperino sviluppatrici ad umido;
- carrello di pronto soccorso, con apparecchiature per l'assistenza cardio-respiratoria e farmaci di emergenza
Qualora il servizio sia inserito in una struttura di ricovero, la dotazione dovrà essere integrata da un apparecchio radiologico portatile.
Le strutture che erogano prestazioni di diagnostica monospecialstica o di diagnostica plurispecialistica devono possedere requisiti tecnologici adeguati alla complessità delle prestazioni erogate.
## REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI
### Personale
Il personale sanitario laureato e/o tecnico deve essere adeguato alla tipologia e al volume delle prestazioni erogate. L'organico minimo del personale addetto all'attività di diagnostica per immagini deve comunque prevedere:
- un medico radiologo responsabile;
- un tecnico sanitario di radiologia medica;
- un addetto alla pulizia o affidamento del servizio a ditte esterne;
- un addetto alle attività amministrative
In ogni caso deve essere garantita la presenza, durante tutto l'orario di attività sanitaria del presidio, di un medico in possesso dei requisiti previsti. Deve essere assicurato un sistema di controllo di qualità.
### Direttore responsabile
Il Direttore Responsabile deve essere in possesso dei requisiti di legge previsti per lo svolgimento della funzione. Il Direttore Responsabile ha le seguenti attribuzioni:
- risponde delle regolarità del servizio, ferma restando la responsabilità professionale dei singoli operatori;
- cura l'applicazione del regolamento interno;
- vigila sulla idoneità delle attrezzature, degli impianti e del materiale sensibile con la consulenza dell'Esperto qualificato e del Medico Autorizzato o del Medico Competente;
- è tenuto a verificare l'utilità e la praticabilità degli esami richiesti;
- è responsabile del rilascio dei referti diagnostici o copia di essi, che dovranno consentire chiaramente l'identificazione dello specialista che li ha effettuati;
- è responsabile degli adempimenti previsti in materia di radioprotezione;
- applica le norme di tutela della salute degli operatori contro i rischi derivanti dalla specifica attività;
- è responsabile dello smaltimento dei rifiuti speciali;
- garantisce ed assicura l'esecuzione dei Controlli di Qualità.
In caso di assenza del Direttore Responsabile per un periodo non superiore a 60 giorni, le sue funzioni vengono assunte da un medico con identici requisiti; per un periodo superiore a 60 giorni è fatto obbligo di nominare un sostituto avente i requisiti del Direttore Responsabile dandone relativa comunicazione all'A.S.L. di appartenenza della struttura.
Presso ogni struttura di diagnostica per immagini deve essere previsto l'obbligo di comunicare all'utente, al momento della prenotazione dell'indagine diagnostica, i tempi di consegna dei referti.
### Personale tecnico
Il personale tecnico deve essere in possesso del diploma e dell'abilitazione all'esercizio della professione di tecnico sanitario di radiologia medica. Il personale tecnico ed ausiliario deve essere in quantità sufficiente al carico di lavoro.
In ogni servizio e/o ambulatorio di radiologia deve essere presente un documento che descriva tutti i servizi e le prestazioni offerte ed in cui sono esplicitati gli esami che vengono eseguiti e con quali procedure ed attrezzature.
Devono esistere documenti interni che descrivono:
- il riconoscimento degli utenti;
- i processi di sanificazione ambientale che va effettuata con modalità e criteri adeguati;
- lo smaltimento dei rifiuti;
- l'approvvigionamento e la gestione del materiale diagnostico e dei farmaci.
Deve esistere un sistema di archiviazione per la conservazione degli esami secondo le normative vigenti.
Deve esistere un manuale delle procedure diagnostiche, contenente per ogni esame almeno:
- preparazione dell'utente agli esami;
- modalità di compilazione, trasmissione e consegna dei referti.
Ciascun servizio e/o ambulatorio di radiologia deve svolgere programmi di Controllo interno di Qualità e partecipare a programmi di Valutazione Esterna di Qualità promossi dalla Regione Campania o, in mancanza, da altra Regione o a programmi validati a livello nazionale o internazionale, con evidenza documentale dei percorsi e dei risultati. Devono comunque essere rispettate tutte le normative di sicurezza e di qualità secondo la normativa vigente.
Presso ogni servizio e/o ambulatorio:
- deve esistere un opuscolo informativo sul Servizio per gli utenti, che deve contenere le modalità di accesso;
- deve poter essere possibile il ritiro dei referti in tutte le mattine di apertura al pubblico ed in almeno due pomeriggi alla settimana.
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ATTIVITÀ DI RADIOTERAPIA
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L'attività di radioterapia è svolta mediante l'impiego di fonti radioattive e di sorgenti di radiazioni ionizzanti ed è diretta al trattamento della malattia neoplastica e, in casi selezionati, al trattamento di patologie non neoplastiche, a carattere malformativo e/o cronico degenerativo.
Le attività di radioterapia sono assicurate sia dalle strutture pubbliche e private, di ricovero e cura a ciclo continuativo e/o diurno sia da strutture extraospedaliere pubbliche e private.
## REQUISITI MINIMI STRUTTURALI
I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia ed al volume delle attività erogate. La dotazione minima di ambienti è la seguente:
- area di attesa dotata di adeguato numero di posti a sedere rispetto ai picchi di frequenza degli accessi ed eventuale ulteriore locale nel caso in cui la struttura svolga prestazioni per pazienti barellati;
- spazi adeguati per accettazione, attività amministrative ed archivio;
- una sala di simulazione;
- servizi igienici distinti per gli operatori e per gli utenti;
- bunker di terapia compreso il vano comando apparecchio, di superficie non inferiore a mq. 35 e comunque conforme alle prescrizioni previste dalla vigente normativa in materia di radioprotezione, con adeguate condizioni di areazione e climatizzazione;
- locale per la conformazione dei campi di irradiazione, per la contenzione e la protezione dell'utente in corso di terapia, per la verifica dosimetrica;
- locale visita;
- locale per i trattamenti farmacologici brevi;
- locale per la conservazione e manipolazione delle sostanze radioattive;
- locali idonei per la sosta e il lavoro del personale;
- uno o più spogliatoi per gli utenti in relazione alle sale di terapia e alle sale visite presenti e comunicanti con le stesse;
- locale/armadio per materiale sporco;
- locale/armadio per materiale pulito;
- locale/armadio per le attrezzature e i prodotti per la pulizia;
- armadi/depositi per materiale d'uso, attrezzature e strumentazioni;
- le superfici devono risultare resistenti al lavaggio e alla disinfezione, lisce, con raccordo arrotondato al pavimento. quest'ultimo deve essere non inquinante, del tipo monolitico, resistente agli agenti chimici e fisici, antisdrucciolo.
## REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI ED IMPIANTISTICI
- simulatore per radioterapia ovvero la piena disponibilità di una diagnostica radiologica (convenzionale o computerizzata) dedicata alla definizione tecnica e pianificazione dei trattamenti;
- unità di terapia a fasci collimati (telecobalto terapia, acceleratore lineare);
- attrezzatura per la valutazione della dose singola e dei relativi tempi di trattamento;
- apparecchiature per il controllo dosimetrico clinico;
- accessori per la protezione del paziente nelle parti corporee comprese entro il fascio di irradiazione adattabili alle singole situazioni anatomiche così come previsti dalla vigente legislazione;
- strumenti di misura tarati per il controllo periodico dell'erogazione delle apparecchiature;
- carrello di pronto soccorso, con apparecchiature per l'assistenza cardio-respiratoria e farmaci di emergenza.
## REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI
- ogni unità di radioterapia deve garantire, in caso di necessità, la possibilità di accesso ad un settore di degenza ove sia possibile l'assistenza ai pazienti trattati, anche attraverso protocolli di intesa con strutture di ricovero;
- qualora vi fosse la disponibilità di una sola unità di terapia, si dovrà provvedere alla formalizzazione di un protocollo di collaborazione con un'altra unità operativa di radioterapia, in modo da garantire la continuità terapeutica in caso di guasto delle apparecchiature.
### Personale
Il personale sanitario laureato e/o tecnico deve essere adeguato alla tipologia e al volume delle prestazioni erogate
L'organico minimo del personale addetto all'attività di radioterapia è il seguente:
- un medico radioterapista responsabile;
- un fisico sanitario;
- un tecnico sanitario di radiologia medica;
- un addetto alla pulizia o affidamento del servizio a ditte esterne;
- un addetto alle attività amministrative.
### Direttore responsabile
Ad ogni presidio ambulatoriale di radioterapia deve essere preposto un Direttore Responsabile in possesso dei requisiti di legge previsti per lo svolgimento della funzione.
Il Direttore responsabile ha le seguenti attribuzioni:
- risponde della regolarità del servizio, ferma restando la responsabilità professionale dei singoli operatori;
- cura l'applicazione del regolamento interno, in particolare per quanto riguarda la tutela del personale e dei pazienti contro i rischi derivanti dalla utilizzazione delle radiazioni ionizzanti;
- vigila sulla idoneità delle attrezzature, degli impianti e del materiale sensibile e della strumentazione per la dosimetria, avvalendosi, per il controllo dell'erogazione delle macchine radiogene della consulenza di un esperto qualificato e dei controlli del medico autorizzato;
- è tenuto a verificare l'utilità e la praticabilità dei trattamenti richiesti;
- controlla la corretta registrazione sulla cartella clinica di radioterapia di tutti i dati tecnici del trattamento;
- è responsabile della sorveglianza delle manifestazioni reattive cliniche al trattamento radiante;
- cura il rilascio della certificazione delle cure eseguite secondo le norme di legge;
- è responsabile degli adempimenti previsti in materia di radioprotezione;
- applica le norme di tutela della salute degli operatori contro i rischi derivanti dalla specifica attività;
- è responsabile dello smaltimento dei rifiuti speciali;
- garantisce ed assicura l'esecuzione dei controlli di qualità.
Devono, inoltre, esistere documenti interni che descrivono:
- il riconoscimento degli utenti;
- i processi di sanificazione ambientale che va effettuata con modalità e criteri adeguati;
- ciascun servizio e/o ambulatorio di radioterapia deve svolgere programmi di controllo interno di qualità e partecipare a programmi di valutazione esterna di qualità promossi dalla Regione Campania o, in mancanza, da altra Regione o a programmi validati a livello nazionale o internazionale, con evidenza documentale dei percorsi e dei risultati;
- presso ogni struttura di radioterapia deve essere previsto l'obbligo di comunicare all'utente, al momento della prenotazione dell'indagine diagnostica, i tempi di consegna dei referti.
Il Direttore Responsabile è presente nell'orario di lavoro dell'ambulatorio o, comunque, in ogni caso deve essere garantita la presenza, durante tutto l'orario di attività sanitaria del presidio, di un medico in possesso dei requisiti di cui sopra.
In caso di assenza del direttore responsabile per un periodo non superiore a 60 giorni, le sue funzioni vengono assunte da un medico con i medesimi requisiti; per un periodo superiore ai 60 giorni è fatto obbligo di nominare un sostituto con i medesimi requisiti, dandone relativa comunicazione all'A.S.L. di appartenenza della struttura.
### Personale tecnico
- il personale tecnico deve essere in possesso del diploma e dell'abilitazione all'esercizio della professione di tecnico sanitario di radiologia medica;
- il personale tecnico ed ausiliario deve essere in quantità sufficiente al carico di lavoro.
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ATTIVITÀ DI MEDICINA NUCLEARE "IN VIVO"
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La Medicina Nucleare consiste in attività diagnostica e/o terapeutica mediante l'impiego delle proprietà fisiche del nucleo atomico ed in particolare di radionuclidi artificiali. Questi ultimi sono impiegati per scopo diagnostico e per scopo terapeutico.
Le attività di medicina nucleare "in vivo" sono assicurate sia dalle strutture pubbliche e private, di ricovero e cura a ciclo continuativo e/o diurno sia da strutture extraospedaliere pubbliche e private.
## REQUISITI MINIMI STRUTTURALI
I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia ed al volume delle attività erogate nel rispetto della vigente normativa in materia di radioprotezione e di sicurezza negli ambienti di lavoro.
La dotazione minima di ambienti per l'attività di Medicina Nucleare "in vivo" è la seguente:
- area dedicata all'accettazione, ad attività amministrative e di archivio, all'esterno della "zona controllata";
- locale di attesa destinato agli utenti prima della somministrazione dei radiofarmaci, dotata di un adeguato numero di posti a sedere rispetto ai picchi di frequenza degli accessi collocata all'esterno della "zona controllata";
- locale somministrazione all'utente di radiofarmaci;
- sala di attesa calda per gli utenti iniettati;
- servizi igienici distinti per gli utenti e per gli operatori all'esterno della zona controllata ed all'interno della zona controllata per gli utenti iniettati, con scarichi controllati;
- zona filtro e decontaminazione con locali spogliatoi differenziati;
- locale destinato ad accogliere la gamma camera di dimensioni sufficienti secondo le norme di buona tecnica e di funzionalità, nonché atto ad assicurare la protezione fisica degli operatori rispetto alla sorgente radiogena;
- camera calda – locale a pressione negativa per stoccaggio temporaneo e manipolazione radio farmaci ed altri prodotti radioattivi con sistema di conteggio delle dosi;
- area per refertazione, calcolo ed elaborazione dati, posta all'esterno della zona controllata;
- locale per lo stoccaggio di rifiuti radioattivi;
- locale/armadio per materiale sporco, posto all'esterno della zona controllata;
- locale/armadio per materiale pulito, posto all'esterno della zona controllata;
- locale/armadio per le attrezzature e i prodotti per la pulizia, posto all'esterno della zona controllata.
- armadi/depositi per materiale d'uso, attrezzature e strumentazioni, posti all'esterno della zona controllata;
- le superfici devono risultare resistenti al lavaggio e alla disinfezione, lisce, con raccordo arrotondato al pavimento. quest'ultimo deve essere non inquinante, del tipo monolitico, resistente agli agenti chimici e fisici, antisdrucciolo.
## REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI ED IMPIANTISTICI
- gamma camera;
- adeguati sistemi di monitoraggio ambientale;
- attrezzature per la conservazione e manipolazione dei reagenti e delle sorgenti radioattive atte a minimizzare i rischi da irraggiamento e contaminazione secondo le prescrizioni dell'esperto qualificato;
- dispositivi per la protezione del paziente e degli operatori secondo la normativa vigente;
- attrezzature per lo sviluppo e fissaggio delle pellicole con dispositivo di raccolta a tenuta stagna o che porta all'esterno della camera oscura i liquidi di sviluppo e fissaggio nel caso in cui si adoperino sviluppatrici ad umido;
- sistema di raccolta e monitoraggio degli effluenti per lo scarico dei rifiuti liquidi radioattivi collegato con il servizio igienico destinato agli utenti iniettati con radio farmaci e alla doccia zona filtro;
- impianto di condizionamento con adeguato ricambio aria e con gradienti di pressioni progressivamente decrescenti verso la camera calda dove si dovrà avere il valore più basso. filtri assoluti in uscita, per le aree classificate come "zona controllata".
Allo scopo di fronteggiare eventuali emergenze dovrà essere presente un carrello di P.S., con apparecchiature per l'assistenza cardio-respiratoria e farmaci di emergenza;
## REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI
- qualora vi fosse la disponibilità di una sola Gamma Camera si dovrà provvedere alla formalizzazione di un protocollo di collaborazione con un'altra unità operativa di Medicina Nucleare, in modo da garantire la continuità diagnostica in caso di guasto dell'apparecchiatura;
- deve essere attivato un sistema di controllo di qualità;
- presso ogni struttura di medicina nucleare deve essere previsto l'obbligo di comunicare all'utente, al momento della prenotazione dell'indagine diagnostica, i tempi di consegna dei referti;
- in ogni servizio e/o ambulatorio di medicina nucleare "in vivo" deve essere presente un documento che descriva tutti i servizi e le prestazioni offerte ed in cui sono esplicitate le prestazioni che vengono eseguite e con quali procedure ed attrezzature.
Devono esistere documenti interni che descrivono:
- il riconoscimento degli utenti;
- i processi di sanificazione ambientale pulizia ambientale, disinfezione, disinfestazione, decontaminazione, ecc.;
- lo smaltimento dei rifiuti;
- l'approvvigionamento e la gestione del materiale diagnostico e dei farmaci.
Deve esistere un sistema di archiviazione per la conservazione degli esami secondo le normative vigenti.
Deve esistere un manuale delle procedure diagnostiche e terapeutiche secondo la normativa vigente.
Ciascun servizio e/o ambulatorio di radioterapia deve svolgere programmi di controllo interno di qualità e partecipare a programmi di valutazione esterna di qualità promossi dalla Regione Campania o, in mancanza, da altra Regione o a programmi valicati a livello nazionale o internazionale, con evidenza documentale dei percorsi e dei risultati.
Devono comunque essere rispettate tutte le normative di sicurezza e di qualità secondo la normativa vigente.
Deve esistere un opuscolo informativo sul servizio per gli utenti, che deve contenere le modalità di accesso.
### Personale
Il personale sanitario laureato e/o tecnico deve essere adeguato alla tipologia e al volume delle prestazioni erogate.
L'organico minimo del personale addetto all'attività di Medicina Nucleare è:
- medico nucleare specialista responsabile;
- un tecnico sanitario di radiologia medica (T.S.R.M.);
- un addetto all'attività amministrativa;
- un addetto alla pulizia o affidamento del servizio a ditte esterne.
### Direttore responsabile
Ad ogni presidio di Medicina Nucleare in vivo deve essere preposto un Direttore Responsabile in possesso dei requisiti di legge previsti per lo svolgimento della funzione.
Il Direttore responsabile ha le seguenti attribuzioni:
- risponde della regolarità del servizio, ferma restando la responsabilità professionale dei singoli operatori;
- cura l'applicazione del regolamento interno, in particolare per quanto riguarda la tutela del personale e dei pazienti contro i rischi derivanti dalla utilizzazione delle radiazioni ionizzanti;
- vigila sulla idoneità delle attrezzature, degli impianti, del materiale sensibile e della strumentazione per la dosimetria con la consulenza dell'esperto qualificato e del medico autorizzato;
- è tenuto a verificare l'utilità e la praticabilità degli esami richiesti;
- è responsabile del rilascio agli aventi diritto dei referti diagnostici o copia di essi, che dovranno consentire chiaramente l'identificazione dello specialista che li ha effettuati;
- è responsabile degli adempimenti previsti in materia di radioprotezione;
- applica le norme di tutela della salute degli operatori contro i rischi derivanti dalla specifica attività;
- garantisce ed assicura l'esecuzione dei controlli di qualità, secondo la normativa vigente;
- è responsabile dello smaltimento dei rifiuti speciali, tossici, nocivi e di quelli radioattivi.
Il Direttore responsabile è presente nell'orario di lavoro della struttura e comunque, in ogni caso, deve essere garantita la presenza durante tutto l'orario di attività sanitaria del presidio, di un medico in possesso dei requisiti di cui sopra.
In caso di assenza del direttore responsabile per un periodo non superiore a 60 giorni, le sue funzioni vengono assunte da un medico con i medesimi requisiti; per un periodo superiore a 60 giorni è fatto obbligo di nominare un sostituto con i medesimi requisiti, dandone relativa comunicazione all'A.S.L. di appartenenza della struttura.
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ATTIVITÀ AMBULATORIALE DI RIABILITAZIONE – CENTRI AMBULATORIALI DI RIABILITAZIONE
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Le prestazioni ambulatoriali erogate dai centri di riabilitazione sono caratterizzate dalla globalità del trattamento sull'handicap, che richiede un contestuale apporto multidisciplinare medico- psicologico- pedagogico.
## REQUISITI MINIMI STRUTTURALI ED IMPIANTISTICI
La struttura deve garantire sempre la completa fruibilità degli spazi da parte di tutti i possibili utenti affetti dalle diverse tipologie di disabilità; è indispensabile la completa assenza di barriere architettoniche che limitino l'accesso o gli spostamenti dentro la struttura e l'utilizzo sicuro dei vari spazi e servizi. Deve essere garantita la privacy degli utenti. Le strutture devono essere dotate di ambienti specifici con dimensioni, arredi ed attrezzature adeguati allo svolgimento delle attività coerenti con i programmi e gli obiettivi propri della struttura. In particolare:
- area attrezzata per attività di gruppo (palestre), per attività statiche e dinamiche;
- area attrezzata per attività individuali (motorie, respiratorie, neuropsicologiche, ecc.);
- box (o stanze di dimensioni contenute) per attività di massoterapia, terapia fisica e strumentale e manipolazioni articolari;
- area attrezzata per il trattamento, qualora previsto dei disturbi comunicativi/integrativi;
- ambulatori medici per visite specialistiche e valutazioni diagnostico- prognostiche cliniche attinenti alle patologie trattate;
- servizi igienici per disabili;
- servizi igienici e spogliatoi per gli operatori;
- spogliatoi per i pazienti;
- spazi per attesa, attività di segreteria ed archivio, adeguati alle patologie e al volume di attività previste.
Tutti gli ambienti devono essere dotati di luce diretta, con idonee aperture e condizionamento degli ambienti adibiti ad attività terapeutica.
## REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI
La dotazione strumentale deve essere correlata quantitativamente e qualitativamente ai bisogni dell'utenza ed alle diverse tipologie di attività, assicurandone uno svolgimento sicuro, efficace ed efficiente. In funzione degli obiettivi della struttura e della tipologia dell'utenza, devono essere presenti:
- attrezzature e dispositivi per la valutazione delle varie menomazioni e disabilità di pertinenza riabilitativa;
- presidi necessari e risorse tecnologiche atti allo svolgimento di prestazioni da parte dei medici specialisti e degli altri operatori professionali della riabilitazione;
- attrezzature e presidi per realizzare le varie tipologie di esercizio terapeutico e di rieducazione funzionale negli ambienti dedicati, per attività individuali e/o di gruppo;
- attrezzature elettromedicali per la terapia fisica e strumentale di supporto e complemento all'esercizio terapeutico;
- carrello per emergenze, con apparecchiatura per l'assistenza cardio-respiratoria e farmaci di emergenza.
## REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI
Deve essere garantita la globale presa in carico dell'assistito per tutto l'iter terapeutico previsto. La dotazione organica del personale è rapportata alla tipologia della struttura e al volume delle prestazioni rese, con la presenza obbligatoria di un direttore responsabile specialista. In caso di assenza del direttore responsabile per un periodo non superiore a 60 giorni le sue funzioni vengono assunte da un medico con i medesimi requisiti; per un periodo superiore a 60 giorni è fatto obbligo di nominare un sostituto, dandone relativa comunicazione all'A.S.L. di appartenenza della struttura.
- Le attività di riabilitazione funzionale sono caratterizzate da modalità di lavoro di gruppo;
- esistenza di équipe pluridisciplinare composta da personale medico specialista, da personale dell'area psicologica e pedagogica, tecnici della riabilitazione, educatori e personale di assistenza sociale;
- per ogni tipo di paziente deve essere redatto un Progetto Riabilitativo, con monitoraggio dell'evoluzione e delle modificazioni della disabilità, da parte dell'équipe multiprofessionale comprendente uno o più programmi terapeutici;
- devono essere garantiti una adeguata informazione e l'accesso familiare alla struttura nonché specifico addestramento prima del rientro del paziente al proprio ambiente di vita;
- le prestazioni ambulatoriali sono erogate in forma individuale o a piccoli gruppi anche a domicilio e in sede extramurale;
- i centri ambulatoriali funzionano per 8 ore giornaliere e per 6 giorni alla settimana;
- durante lo svolgimento delle rispettive attività ambulatoriali deve essere prevista la presenza di almeno un medico specialista indicato quale responsabile delle attività svolte nell'ambulatorio;
- personale in numero proporzionale agli accessi ambulatoriali e alla tipologia dell'attività svolta;
- tutti i materiali, farmaci, confezioni soggetti a scadenza, devono portare in evidenza la data della scadenza stessa ed essere conservati con modalità adeguate;
- deve essere definito un elenco che identifica le prestazioni erogate per singolo presidio;
- le prestazioni effettuate devono essere registrate e corredate dalle generalità riferite dall'utente;
- le registrazioni e le copie dei referti vanno conservate secondo le modalità e i tempi sanciti dalla normativa vigente;
- in caso di attività sanitaria in strutture poliambulatoriali, polispecialistiche e polifunzionali intra ed extra ospedaliere, i servizi accessori (sala di attesa e di accettazione, spogliatoi e servizi igienici per il personale e per l'utenza, attività amministrative ed archivio, strutture per la gestione dell'emergenza, locali sporco/pulito ecc.) possono essere centralizzati, adeguati alla complessità delle funzioni e correlati ai picchi di frequenza;
- nel caso in cui nella stessa struttura vengano svolte anche attività di terapia fisica, possono essere utilizzati in comune locali ed attrezzature di tipologia coincidente, purché la complessità delle funzioni ed i picchi di frequenza lo consentano;
- per ogni paziente deve essere approntata una scheda clinica ambulatoriale in cui siano riportate la diagnosi, le prestazioni effettuate e le prescrizioni terapeutiche;
- le attività di sanificazione devono essere garantite secondo modalità e criteri adeguati;
- in ogni caso devono essere rispettate le norme vigenti in materia di privacy ed utilizzo dei dati sanitari.
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SERVIZI DI DIALISI
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La dialisi è un trattamento terapeutico ambulatoriale per pazienti affetti da insufficienza renale in fase uremica che può essere effettuato in ambito ospedaliero o extraospedaliero, valutate le condizioni del paziente da parte del medico nefrologo o comunque sotto la responsabilità dello stesso specialista.
## REQUISITI MINIMI STRUTTURALI
I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia ed al volume delle attività erogate:
- sala di attesa con posti a sedere accessibile ai pazienti non deambulanti;
- sala dialisi con condizionamento di aria, con annessi spogliatoi e servizi igienici;
- la sala dialisi deve consentire di disporre di almeno 8 mq. per ogni posto dialisi;
- locale apposito con attrezzature dedicate al trattamento dialitico contumaciale, con spogliatoio e servizio igienico dedicati;
- locale separato per visite e manovre di medicazione;
- locale dotato di almeno un posto letto per appoggio momentaneo di un paziente;
- locale per stoccaggio e riparazione attrezzature dialitiche;
- locale per impianto di preparazione dell'acqua e stoccaggio sterilizzanti chimici;
- locale magazzino per i materiali di consumo;
- le superfici devono risultare resistenti al lavaggio e alla disinfezione, lisce, con raccordo arrotondato al pavimento. Quest'ultimo deve essere non inquinante, del tipo monolitico, resistente agli agenti chimici e fisici, antisdrucciolo;
- locale/armadio spogliatoio e servizi igienici per il personale.
La dialisi ambulatoriale in ambito ospedaliero, oltre ai requisiti innanzi indicati, deve disporre:
- di locale per addestramento del paziente alla dialisi domiciliare;
- locale per interventi di chirurgia, per accessi vascolari e peritoneali;
- stanza attrezzata per il trattamento di pazienti con insufficienza renale acuta;
- le superfici devono risultare resistenti al lavaggio e alla disinfezione, lisce, con raccordo arrotondato al pavimento. Quest'ultimo deve essere non inquinante, del tipo monolitico, resistente agli agenti chimici e fisici, antisdrucciolo.
## REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI ED IMPIANTISTICI
La dotazione strumentale e tecnologica deve essere la seguente:
- un letto bilancia o poltrona bilancia per posto dialisi;
- un preparatore singolo automatico per posto dialisi, in single pass, provvisto di modulo per ultrafiltrazione controllata e delle normali sicurezze per monitor da dialisi. la sua disinfezione può essere fatta a calore o chimicamente;
- trattamento dell'acqua con demineralizzazione o con osmosi inversa e circuito di distribuzione di tipo "biosanitario"; l'impianto deve contare su due gruppi di preparazione dell'acqua osmotizzata posti in parallelo per garantire continuità di erogazione dell'acqua trattata, e su un impianto di pressurizzazione (autoclave) e stoccaggio dell'acqua grezza in quantità tale da garantire il completamento del trattamento in corso. La rete di distribuzione dell'acqua osmotizzata deve essere in materiale atossico montata a vista, ad anello, priva di zone morte, dotata di cella conducimetrica per il controllo della resistività dell'acqua avviata ai preparatori automatici. Inoltre la struttura dialitica deve avere in dotazione almeno due qualità di filtri tecnologicamente aggiornati e deve essere completata con:
- apparecchiature automatiche singole di riserva (una ogni dieci o frazione di dieci).
- numero di preparatori singoli per dialisi adeguato al numero dei pazienti che presentino segni clinici e/o sierologici di potenziale infettività. tali attrezzature devono essere identificabili facilmente da simboli permanenti applicati alla singola macchina;
- deve essere garantita la continuità elettrica (gruppo elettrogeno o gruppo statico di continuità);
- allo scopo di fronteggiare eventuali emergenze, dovrà essere presente un carrello di pronto soccorso, con apparecchiature per l'assistenza cardio-respiratoria e farmaci di emergenza.
- apparecchiature per esami di laboratorio semplici (emocromo, emogas, elettroliti);
- una presa di ossigeno ogni quattro posti rene; l'impianto di ossigeno deve essere di tipo centralizzato;
- impianto telefonico per gli utenti, a disposizione nello spazio attesa.
Per gli ambulatori ospedalieri devono, inoltre, essere previsti:
- disponibilità di posti tecnici di dialisi extracorporea in caso di complicanze della dialisi domiciliare o cambiamento di metodica;
- disponibilità di apparecchi per dialisi peritoneale automatizzata;
- apparecchiature per il monitoraggio cardio-circolatorio e presso rio;
- apparecchio per emofiltrazione continua.
## REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI
Ogni struttura che eroga prestazioni di dialisi deve prevedere i seguenti requisiti organizzativi e di personale:
- un direttore responsabile specialista in nefrologia;
- personale medico tale da garantire la presenza a completa copertura dei turni;
- personale infermieristico in numero tale da garantire la presenza di almeno 2 infermieri fino a 6 pazienti, più 1 infermiere per ogni ulteriori 3 pazienti per tutta la durata dei turni di funzionamento dell'attività;
- la funzione di direttore non può essere svolta contemporaneamente in più centri di dialisi e deve essere assicurata per almeno 24 ore settimanali; in caso di assenza del direttore responsabile per un periodo non superiore a 60 giorni, le sue funzioni vengono assunte da un medico con i medesimi requisiti; per un periodo superiore a 60 giorni è fatto obbligo di nominare un sostituto con i medesimi requisiti, dandone relativa comunicazione all'A.S.L. di appartenenza della struttura.
Il direttore responsabile risponde della regolarità dei servizi e dell'organizzazione della struttura, ferma restando la responsabilità professionale dei singoli operatori.
In particolare il direttore cura:
- l'applicazione dei regolamenti interni;
- il piano di trattamento con le indicazioni delle modalità di presa in carico, della strategia dialitica e terapeutica sulla base delle condizioni cliniche e sociali del paziente;
- che, per ciascun paziente vengano predisposte ed aggiornate la cartella clinica generale per tutta
la durata del piano di trattamento ed una scheda per ogni trattamento, con specifica delle membrane dialitiche, linee per la circolazione extracorporea, liquidi utilizzati e farmaci somministrati;
- l'applicazione delle norme di tutela della salute degli operatori contro i rischi derivanti dalla specifica attività.
Il direttore, inoltre:
- risponde sulla idoneità delle attrezzature e degli impianti;
- rilascia le certificazioni inerenti il trattamento dialitico e le problematiche correlate;
- cura l'esistenza di protocolli di disinfezione delle attrezzature, dell'impianto dell'acqua e del circuito di distribuzione dell'acqua per dialisi, vigilandone sull'applicazione;
- cura, altresì, l'esistenza di protocolli operativi per i controlli chimici e biologici dell'acqua per dialisi, vigilandone sull'applicazione;
- è responsabile dello smaltimento dei rifiuti;
- vigila sulla tenuta del registro di carico e scarico di tutto il materiale in uso con le relative scadenze.
Presso ogni struttura devono, inoltre:
- esistere documenti interni che descrivono i processi di sanificazione ambientale che va effettuata secondo modalità e criteri adeguati;
- essere previsti collegamenti funzionali ed organizzativi precisi (protocolli scritti) con una struttura di ricovero ospedaliera vicina, dotata pronto soccorso e rianimazione;
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CENTRI AMBULATORIALI DI TERAPIA IPERBARICA
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Per l'attività relativa ai Centri Ambulatoriali di terapia iperbarica, i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi sono quelli di cui alla Delibera G.R.C. n.313 del 1.2.2000, allegata alle presenti linee guida (All.2).
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CENTRI DI SALUTE MENTALE
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Il Centro di Salute Mentale (CSM) è la sede organizzativa dell'equipe degli operatori e la sede del coordinamento degli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale, nel territorio di competenza, tramite, anche, l'integrazione funzionale con le altre attività distrettuali. In particolare, il Centro di Salute Mentale deve svolgere:
- attività di accoglienza, analisi della domanda e attività diagnostica;
- definizione e attuazione dei programmi terapeutico-riabilitativi e socio-riabilitativi personalizzati, con le modalità proprie dell'approccio integrato, tramite interventi ambulatoriali, domiciliari, di "rete" ed eventualmente anche residenziali, nella strategia della continuità terapeutica;
- attività di raccordo con i medici di medicina generale, per fornire consulenza psichiatrica e per condurre, in collaborazione, progetti terapeutici ed attività formative;
- consulenza specialistica ai servizi di "confine" (alcolismo, tossicodipendenze, ecc.), alle strutture residenziali per anziani e per disabili;
- attività di filtro ai ricoveri e di controllo della degenza, al fine di assicurare la continuità terapeutica;
- valutazione ai fini del miglioramento continuo di qualità delle pratiche e delle procedure adottate
Il centro deve essere attivo per interventi ambulatoriali e/o domiciliari, per 12 ore al giorno e per 6 giorni alla settimana, con accoglienza a domanda, organizzazione attività territoriale, intervento in condizioni di emergenza/urgenza.
## REQUISITI MINIMI STRUTTURALI E TECNOLOGICI
Ciascun centro di salute mentale deve disporre:
- di locale per accoglienza utenti, segreteria e informazioni;
- di un locale per visita medica;
- di almeno due locali per attività diagnostiche e terapeutiche;
- di un locale per riunioni;
- di uno spazio archivio;
- di un locale per assistenza sociale;
- di bagni separati per operatori e per utenti.
## REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI
- presenza di personale medico ed infermieristico per tutta la durata dell'orario di apertura;
- presenza programmata delle altre figure professionali di cui al dpr 10.9.1999, tenendo presente, in particolare, che occorre prevedere, quale requisito minimo, almeno un assistente sociale per i relativi riscontri familiari, per rapporti con le autorità locali di residenza del paziente, per l'assistenza al riconoscimento dei diritti previdenziali ed assicurativi degli utenti aventi diritto e di un animatore di comunità per la promozione di programmi risocializzanti e riabilitativi anche integrati (vacanze, soggiorni, escursioni, campeggi, attività artistiche e di lavoro, attività sportive e ludiche) per gruppi omogenei di utenti;
- collegamento con il dipartimento di salute mentale e con tutte le strutture pubbliche operanti in materia;
- collegamento con il dipartimento di emergenza-urgenza
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CONSULTORI FAMILIARI
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I Consultori Familiari hanno come scopo la tutela della salute dell'infanzia, della donna e della famiglia ed il servizio di assistenza alla famiglia e alla maternità. In particolare, devono assicurare:
- l'assistenza psicologica e sociale per la preparazione alla maternità ed alla paternità responsabile e per i problemi della coppia e della famiglia, anche in ordine alla problematica minorile;
- la somministrazione dei mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte dalla coppia e dal singolo in ordine alla procreazione responsabile nel rispetto delle convinzioni etiche e dell'integrità fisica degli utenti;
- la tutela della salute della donna e del prodotto del concepimento;
- la divulgazione delle informazioni idonee a promuovere ovvero a prevenire la gravidanza consigliando i metodi e i farmaci adatti a ciascun caso.
## REQUISITI MINIMI STRUTTURALI E TECNOLOGICI
I Consultori Familiari devono disporre almeno di:
- locale per l'accoglienza utenti, segreteria e informazioni;
- locali per visite ostetrico-ginecologiche, pediatriche, di neuropsichiatria infantile e di altri specialisti;
- locale per consulenza psicologica diagnostica e terapeutica e socio- legale;
- locale per riunioni;
- spazio archivio;
- bagni separati per operatori ed utenti;
- spazio/armadio per il deposito del materiale pulito;
- spazio/armadio per il deposito del materiale sporco;
- spazio/armadio per deposito attrezzature igiene ambientale.
## REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI
- presenza delle figure professionali medi che, laureati non medici, personale infermieristico, di assistenza sociale, così come previsto dalla legge 405/75, programmate in relazione alla popolazione servita;
- presenza, in qualità di consulenti, di legale esperto nelle problematiche familiari, andrologo, genetista, neuropsichiatra infantile, sociologo;
- le attività e le prestazioni consultoriali in ambito sociale e sanitario devono essere caratterizzate da unitarietà ed integrazione funzionale.
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PRESIDI AMBULATORIALI PER LA PREVENZIONE E IL TRATTAMENTO DELLE TOSSICODIPENDENZE
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Gli Enti e le Associazioni private che effettuano attività di prevenzione, cura e riabilitazione finalizzate alla protezione e ripristino della salute delle persone con uso o dipendenza da sostanze stupefacenti e/o psicoattive cooperano al raggiungimento degli obiettivi dello Stato, delle Regioni ed, in particolare del Servizio Sanitario Nazionale, nell'ottica della integrazione socio-sanitaria e interistituzionale dei servizi, della pari dignità e della valorizzazione delle specifiche capacità d'intervento, delle potenzialità aggiuntive e delle specificità del volontariato e dell'auto-aiuto. Gli Enti e/o le Associazioni che erogano servizi relativi alle suddette attività, sia avalenza socio-sanitaria che socio-assistenziale, devono essere autorizzati al funzionamento per i settori di rispettiva appartenenza.
L'autorizzazione determina la iscrizione dei servizi in apposito Albo regionale. L'autorizzazione è subordinata al possesso, da parte del richiedente:
- della personalità giuridica di ente o società con finalità commerciali in regola con le norme vigenti;
- della qualifica di ONLUS ai sensi del decreto legislativo 4.12.1997, n.460 o delle qualifiche equiparate ai sensi dell'art.10, comma 8, del medesimo decreto.
## REQUISITI MINIMI STRUTTURALI E TECNOLOGICI
Ove le attività richiedano l'utilizzo di immobili, questi devono essere in possesso dei requisiti previsti dalle leggi e dai regolamenti nazionali, regionali e comunali vigenti in materia edilizia, urbanistica, igienico-sanitaria, ambientale, infortunistica e di prevenzione incendi. Le strutture di tipo ambulatoriale devono soddisfare i seguenti requisiti minimi:
- locale per accoglienza utenti, segreteria, archivio;
- locale per visita medica;
- locale per interventi psicologici e socio-riabilitativi;
- locale per riunioni e attività di gruppo;
- servizi igienici distinti per gli operatori e per gli utenti;
- spazio/armadio per deposito materiale pulito;
- spazio/armadio per deposito materiale sporco;
- spazio/armadio per deposito materiale d'uso, attrezzature, strumentazioni.
## REQUISITI FUNZIONALI
Ai fini dell'autorizzazione, l'Ente richiedente deve presentare una chiara descrizione del programma, comprensivo dell'elenco delle prestazioni svolte nelle singole unità operative, ed un regolamento.
Il programma ed i regolamenti devono prevedere quanto indicato nell'art.5 dell'accordo 5 agosto 1999 relativo all'atto di intesa Stato-Regioni sui requisiti minimi standard per l'autorizzazione al funzionamento dei servizi privati di assistenza alle persone dipendenti da sostanze di abuso.
## REQUISITI ORGANIZZATIVI E DI PERSONALE
I servizi che svolgono le predette attività devono essere dotati di personale idoneo, in numero adeguato al programma svolto, tenuto conto di quanto previsto dal D.M. 444/90, dal D.M. 19.2.1992 e dall'Atto di intesa Stato-Regioni del 5.8.1999
Il servizio ambulatoriale deve funzionare secondo le modalità previste dall'art.5 del D.M. 444/90 e con la presenza del personale, rapportato alla tabella n.1 allegata al predetto decreto, ovvero per le attività svolte in relazione all'Atto di intesa, secondo quanto previsto dagli artt. 6 e 7 dello stesso atto.
Per i requisiti organizzativi, tecnologici e strutturali dei presidi gestiti dalle Aziende Sanitarie Locali, si richiama la normativa sull'istituzione dei SERT di cui alla legge n.162 del 1990 e D.M. 30 novembre 1990, n.444 nonché quella indicata nel D.M. 19 febbraio 1992 e, per quanto compatibile, il predetto accordo 5 agosto 1999.
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Premessa
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La configurazione della rete ospedaliera della Campania è definita negli atti di pianificazione delle Aziende sanitarie, attuativi del Piano Regionale Ospedaliero, approvato con legge regionale 26 febbraio 1998 n. 2 ed in armonia con quanto previsto nella legge regionale 11 gennaio 1994 n. 2.
In tale configurazione sono ricomprese le seguenti tipologie:
- Presidi di ricovero sede di Pronto Soccorso Attivo (PSA), con le componenti costitutive ed organizzative minime di cui all'art. 23 della L.R. 2/94 e dell'art. 13, comma 6, della L.R. 2/98, con il compito di assicurare:
- Cure adeguate ed esaustive per patologie urgenti proprie delle discipline che costituiscono il PSA;
- Accertamenti diagnostici e cure di prima istanza per tutte le altre patologie acute rivolte ad ottenere almeno la stabilizzazione del paziente;
- Trasferimento del paziente, con trasporto protetto, in strutture ospedaliere più complesse.
- A tali presidi vanno equiparati quelli di ricovero privati che, ai sensi dell'allegato T) della L.R. 2/98, per svolgere funzioni di pronto soccorso, devono possedere gli standard organizzativi e strutturali richiesti per i primi.
- Presidi di ricovero sedi di Dipartimento di Emergenza di 1° livello (DEA di 1° livello), con le componenti costitutive ed organizzative minime di cui agli artt. 28 e 29 della L.R. 2/94 e dell'art. 19, comma 11 della L.R. 2/98, con il compito di assicurare, nell'arco delle 24 ore, oltre alle funzioni PSA, gli interventi diagnostici e terapeutici peculiari delle funzioni specialistiche proprie di un DEA di 1° livello;
- Presidi di ricovero sede di Dipartimento di Emergenza di 2° livello (DEA di 2° livello), con le componenti costitutive ed organizzative previste dall'art. 30 della L.R. 2/94 e dagli artt. 16 e 19, comma 11, della L.R. 2/98, con il compito di assicurare nelle 24 ore adeguati interventi diagnostici e terapeutici per qualsiasi patologia acuta, anche complessa;
- Le Aziende Ospedaliere non riconducibili alla precedente tipologia, i Policlinici Universitari e gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, che assicurano interventi diagnostici e terapeutici per acuti in regime di elezione, attività di emergenza-urgenza per settori specialistici, ovvero che siano sede di Centro Regionale di Emergenza, ex artt. 37 e 38 L.R. 2/94;
- I presidi di ricovero non ricompresi nelle tipologie precedenti e che devono assicurare:
- interventi diagnostici e terapeutici per acuti in regime di elezione programmata;
- interventi diagnostici e terapeutici per acuti in regime di elezione e in emergenza-urgenza in settori specialistici;
- interventi per attività di riabilitazione, anche specializzata, e/o di lungodegenza.
Per realizzazioni di nuovi presidi di ricovero di tipologia e) è fissata la dotazione minima di 90 posti letto. In particolare, per i presidi di ricovero di tipo riabilitativo e/o lungodegenziale, non monospecialistici, i posti letto dedicati alla riabilitazione e/o alla lungodegenza devono essere almeno pari al 50% del totale.
Tali requisiti non sono richiesti per i presidi di ricovero già in esercizio alla data di pubblicazione sul BURC della DGR 3958 del 7 agosto 2001 e per quelli in corso di realizzazione e/o realizzati sulla base di concessione o autorizzazione edilizia rilasciata prima dell'entrata in vigore del D.Lgs 229/99.
I presidi che erogano prestazioni ospedaliere di cui alla lettera e) devono garantire:
- l'accettazione sanitaria, opportunamente separata dall'accettazione amministrativa, organizzata in funzione della tipologia e della complessità dell'attività svolta;
- la continuità dell'assistenza, 24 ore su 24, attraverso la presenza di personale medico e/o chirurgico nelle ore diurne e notturne in funzione della tipologia e della complessità dell'attività svolta;
- un servizio di anestesia che assicuri un intervento immediato, se presenti discipline di tipo chirurgico;
- la presenza continuativa dell'attività di assistenza alla persona per tutte le attività, realizzata attraverso la turnazione continua di personale infermieristico e/o tecnico, in funzione della tipologia e della complessità dell'attività svolta;
- la pronta disponibilità, nell'arco delle 24 ore, di attività diagnostiche correlate alla tipologia e complessità dell'attività svolta;
Tutti i presidi di ricovero, indipendentemente dalla tipologia di appartenenza e per quanto non espressamente specificato, devono possedere i requisiti minimi organizzativi, strutturali e tecnologici generali già definiti nella introduzione generale del presente documento.
In ogni presidio di ricovero, sia pubblico che privato, dovranno almeno essere garantiti:
- pronto soccorso, ove richiesto dalla tipologia;
- servizio di accettazione sanitaria, opportunamente separata dall'accettazione amministrativa;
- unità di rianimazione e terapia intensiva, ove richiesto dalla tipologia;
- reparto operatorio e blocco parto, ove richiesti dalla tipologia;
- servizio di anestesia, se presente almeno una disciplina chirurgica;
- servizio di diagnostica per immagini;
- servizio di medicina di laboratorio;
- frigoemoteca;
- servizio di sterilizzazione;
- servizio/funzione di farmacia;
- sistema di sorveglianza delle infezioni ospedaliere;
- locali per la direzione sanitaria;
- locali per la direzione amministrativa;
- locali per i servizi economali e contabili;
- servizio mortuario;
- servizio di sterilizzazione;
- servizio/funzione di lavanderia, cucina e dispensa, guardaroba, disinfezione e disinfestazione;
- l'assistenza religiosa nel rispetto della volontà e della libertà di coscienza del cittadino;
- la qualità e l'umanizzazione dell'assistenza sanitaria, anche attraverso la presenza degli organismi di volontariato e di tutela dei diritti dei cittadini, riconosciuti a livello nazionale ed accreditati presso la Regione Campania.
Ad ogni Presidio di Cura sono preposti un Dirigente Medico, quale responsabile delle funzioni igienico-organizzative ed un Dirigente Amministrativo quale responsabile delle funzioni amministrative, nel rispetto della normativa vigente.
La Direzione Medica di presidio deve svolgere un ruolo di promozione e tutela dell'integrazione tra i diversi servizi, finalizzato al migliore risultato di salute per il singolo e la collettività; sovraintende e verifica l'adeguatezza delle procedure inerenti gli aspetti tecnico sanitari; è garante del buon andamento igienico-sanitario del presidio; dirige i servizi ad essa assegnati; è parte attiva nei programmi di valutazione e promozione della qualità; garantisce le funzioni di legge, quali quelle medico-legali, di polizia mortuaria, di conservazione e rilascio della documentazione sanitaria, di sorveglianza delle infezioni ospedaliere nell'ambito del Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO).
Nell'esposizione che segue vengono definiti i requisiti minimi strutturali, impiantistici, tecnologici ed organizzativi il cui possesso è richiesto, per le finalità di cui all'art.8 ter del D.Lgs 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni, per le specifiche attività appresso elencate, delle strutture di ricovero pubbliche, private e private accreditate:
- Pronto soccorso ospedaliero
- Rianimazione e terapia intensiva
- Degenza
- Day – Hospital e Day – Surgery
- Assistenza al parto – Punto nascita e blocco parto
- Reparto operatorio
- Frigoemoteca
- Gestione farmaci e materiale sanitario
- Sterilizzazione
- Disinfezione e disinfestazione
- Servizio vitto
- Servizio lavanderia-guardaroba
- Servizio mortuario
Per i requisiti minimi organizzativi, strutturali e tecnologici relativi alla attività delle unità operative di diagnosi e cura all'interno della struttura di ricovero e per le prestazioni ambulatoriali erogate dai presidi di ricovero vale, per quanto non espressamente specificato, quanto definito per lo svolgimento di dette attività nella sezione A) del presente documento.
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PRONTO SOCCORSO OSPEDALIERO
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La struttura organizzativa funzionale deputata all'emergenza deve assicurare:
- gli interventi diagnostico - terapeutici di urgenza compatibili con le specialità di cui è dotata la struttura;
- l'esecuzione di un primo accertamento diagnostico clinico strumentale e di laboratorio;
- gli interventi necessari alla stabilizzazione dell'utente;
- il trasporto protetto.
## REQUISITI MINIMI STRUTTURALI
I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e al volume delle attività erogate. L'unità minima dovrà prevedere:
- camera calda (area coperta e riscaldata di accesso diretto per mezzi e pedoni);
- locale per la gestione dell'emergenza;
- locale visita;
- locale osservazione;
- locale attesa utenti deambulanti e accompagnatori;
- locale attesa utenti barellati;
- locale lavoro infermieri;
- servizi igienici del personale;
- servizi igienici per gli utenti con vasca/doccia;
- locale/spazio per barelle e sedie a rotelle;
- deposito pulito;
- deposito sporco;
- spazio registrazione – segreteria – archivio;
- spazio/armadio per deposito materiale d'uso, attrezzature e strumentazioni;
- spazio/armadio per deposito attrezzature igiene ambientale.
- le superfici devono risultare resistenti al lavaggio e alla disinfezione, lisce con raccordo arrotondato al pavimento. Quest'ultimo deve essere non inquinante, del tipo monolitico, resistente agli agenti chimici e fisici, antisdrucciolo.
## REQUISITI MINIMI IMPIANTISTICI
Ogni unità deputata al pronto soccorso deve possedere i seguenti requisiti:
- impianto elettrico di emergenza, con gruppo di continuità per le tecnologie indispensabili di mantenimento dei parametri vitali;
- impianto di gas medicali
## REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI
La dotazione minima strumentale deve prevedere:
- elettrocardiografo;
- cardiomonitor e defibrillatore;
- attrezzature per rianimazione cardiopolmonare caratterizzate come minimo da:
- un letto da rianimazione;
- un ventilatore;
- sistema monitoraggio respiratorio ed emodinamico;
- lampada scialitica;
- diafanoscopio a parete.
Le strutture deputate all'emergenza- urgenza si articolano su più livelli operativi e devono possedere requisiti tecnologici e dotazione strumentale adeguati alla tipologia e complessità delle prestazioni così come indicato nelle Leggi Regionali nn. 2/94 e 2/98.
## REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI
Il Pronto Soccorso non è dotato di organico autonomo; l'assistenza è assicurata dal personale delle unità operative proprie del presidio. Deve essere garantita:
- la presenza di guardia medica attiva in anestesia/rianimazione, medicina, chirurgia, ostetricia - ginecologia, pediatria;
- la presenza di guardia medica o reperibilità in cardiologia, orto-traumatologia, laboratorio di analisi con banca del sangue, radiologia;
- la presenza di almeno due infermieri per turno.
Per ogni turno di presenza deve essere individuato il responsabile delle attività di Pronto Soccorso;
Nell'ambito dell'accettazione ospedaliera deve essere garantita la diversificazione organizzativa dell'attività di accettazione dei ricoveri programmati dall'attività di pronto soccorso;
Devono essere predisposti piani di emergenza interna (accettazione contemporanea di un elevato numero di pazienti);
Devono essere definite le modalità organizzative in riferimento alle situazioni di emergenza/urgenza psichiatrica;
Per gli ospedali individuati quali sede di DEA I e DEA II devono essere assicurati i requisiti organizzativi rispettivamente previsti dalle LL.RR.2/94 e 2/98;
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RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA
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Le attività di rianimazione e terapia intensiva sono dedicate al trattamento intensivo dei soggetti affetti da una o più insufficienze d'organo acute, potenzialmente reversibili, tali da comportare pericolo di vita ed insorgenze di complicanze maggiori.
La configurazione ambientale delle unità di rianimazione e terapia intensiva può essere a degenza singola o a degenze multiple.
## REQUISITI MINIMI STRUTTURALI
I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e al volume delle attività erogate. La dotazione minima di ambienti per la rianimazione e terapia intensiva è la seguente:
- zona filtro per i degenti;
- zona filtro per il personale addetto;
- degenze dotate di spazio tale da consentire agevoli manovre assistenziali sui quattro lati;
- locale per pazienti infetti dotato di zona filtro;
- locale medici;
- locale lavoro infermieri, anche ai fini della preparazione delle terapie infusionali e dei presidi;
- servizi igienici per il personale;
- deposito presidi sanitari ed altro materiale pulito;
- deposito materiale sporco;
- spazio/armadio per deposito di attrezzature di igiene ambientale.
Le superfici devono risultare resistenti al lavaggio e alla disinfezione, lisce con raccordo arrotondato al pavimento. Quest'ultimo deve essere non inquinante, del tipo monolitico, resistente agli agenti chimici e fisici, antisdrucciolo.
## REQUISITI MINIMI IMPIANTISTICI
I locali devono essere dotati di condizionamento ambientale che assicuri le seguenti caratteristiche igrotermiche:
- temperatura invernale ed estiva compresa tra 20-24°C
- umidità relativa estiva e invernale 40-60%
- ricambi aria/ora (aria esterna senza ricircolo) 6 v/h
È inoltre prevista la seguente dotazione minima impiantistica:
- impianto di gas medicali;
- impianto rilevazione incendi;
- impianto allarme di segnalazione esaurimento gas medicali;
- impianto di sistema alternativo di generazione dell'energia elettrica.
## REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI:
È prevista la seguente dotazione:
- lampada scialitica o fonte di illuminazione anche per piccoli interventi;
- diafanoscopio a parete;
- frigoriferi separati per la conservazione dei farmaci ed emoderivati:
- carrello di emergenza urgenza dotato di defibrillatore, pacemaker esterno e sincronizzatore;
- emogasanalizzatore ed emossimetro;
- fibrobroncoscopio;
- presidi per la prevenzione delle piaghe da decubito;
- sollevapazienti;
- un sistema di riscaldamento paziente con materassino monouso;
- disponibilità in sede di apparecchiature per emofiltrazione vasi;
- apparecchio per anestesia con sistema di evacuazione dei gas, dotato anche di spirometro e di monitoraggio della concentrazione di ossigeno erogato.
Inoltre, per ogni posto letto:
- letto attrezzato per rianimazione;
- ventilatore automatico da rianimazione dotato di diversificate modalità di ventilazione sia per la ventilazione assistita che per il divezzamento, fornito di sistemi di allarme standardizzati per la sicurezza dell'utente;
- monitor per la rilevazione dei parametri vitali (respiratorio con saturimetro e capnografo, cardiologico, pressorio incruento e/o cruento);
- sistema di infusione controllata da farmaci;
- 2 sorgenti per aspirazione.
## REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI
Ogni struttura erogante prestazioni deve prevedere i seguenti requisiti organizzativi:
- La dotazione organica del personale medico ed infermieristico deve essere rapportata alla tipologia ed al volume dell'attività svolta e degli interventi chirurgici effettuati dal presidio.
- Devono esistere regolamenti interni e linee guida per lo svolgimento delle principali attività concordati con le strutture organizzative professionali interessate, ivi compresi i protocolli di accesso alla degenza stessa.
- L'organizzazione del lavoro deve prevedere le procedure per fornire risposte adeguate sia alle richieste routinarie sia alle richieste in emergenza-urgenza intraospedaliere.
- Devono essere previste procedure specifiche in caso di malfunzionamento dei gas medicali e del sistema di aspirazione.
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DEGENZA
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L'area di degenza deve essere strutturata in modo da garantire il rispetto della privacy dell'utente ed un adeguato comfort di tipo alberghiero. Devono essere garantiti spazi comuni di raccordo tra le degenze e/o servizi sanitari nei quali prevedere utilities per gli accompagnatori o visitatori.
## REQUISITI STRUTTURALI:
La dotazione minima di ambienti per una degenza:
- camera di degenza: 9 mq per posto letto, al netto dei servizi;
- non più di 4 posti letto per camera;
- per le camere singole: 12 mq per posto letto, al netto dei servizi;
- nelle strutture esistenti è consentita una superficie minima
- nelle camere a due, a tre ed a quattro posti letto di 9 mq per il primo letto e 7 mq per i successivi, al netto dei servizi;
- almeno un servizio igienico ogni 4 posti letto;
- almeno il 10% delle stanze di degenza deve ospitare un solo letto e annesso servizio igienico;
- un locale per visita e medicazioni dotato di lavabo con rubinetteria non manuale (a gomito o elettronico);
- un locale di lavoro, presente in ogni piano di degenza, per il personale di assistenza diretta;
- spazio per capo sala;
- un locale per medici;
- un locale per soggiorno;
- un locale per il deposito del materiale pulito;
- un locale per deposito attrezzature;
- un locale, presente in ogni piano di degenza, per il materiale sporco dotato di vuotatoio e lavapadelle;
- una cucina di reparto con annesso spazio per sosta carrelli di distribuzione vitto;
- servizi igienici per il personale;
- spazio attesa visitatori;
- almeno un bagno assistito per piano di degenze;
- spazio/armadio per deposito di attrezzature di igiene ambientale
- le superfici devono risultare resistenti al lavaggio e alla disinfezione, lisce con raccordo arrotondato al pavimento. Quest'ultimo deve essere non inquinante, del tipo monolitico, resistente agli agenti chimici e fisici, antisdrucciolo.
Per le degenze pediatriche: devono essere previsti spazi di soggiorno e svago ad uso esclusivo dei bambini, proporzionati al loro numero. Deve essere previsto lo spazio per la presenza dell'accompagnatore.
Per le degenze psichiatriche deve essere previsto un locale specifico per colloqui/visite specialistiche, soggiorno e animazione in relazione al numero dei posti letto, il cui numero totale non deve essere superiore a 16.
Nei locali di degenza per malattie infettive va attuato l'adeguamento previsto dalla legge 135/90 e successive modifiche ed integrazioni.
## REQUISITI IMPIANTISTICI:
Dotazione minima impiantistica:
- impianto illuminazione di emergenza;
- impianto forza motrice nelle camere con almeno una presa per alimentazione normale;
- impianto chiamata con segnalazione acustica e luminosa;
- impianto gas medicali; prese vuoti e ossigeno.
## REQUISITI TECNOLOGICI:
- Carrello per la gestione dell'emergenza completo di cardiomonitor con defibrillatore, e unità di ventilazione manuale; in rapporto alla tipologia organizzativa e strutturale presidio è consentito l'utilizzo comune del carrello per la gestione dell'emergenza fra più unità operative di degenza;
- carrello per la gestione terapia;
- carrello per la gestione delle medicazioni, con eventuale strumentario chirurgico.
## REQUISITI ORGANIZZATIVI:
Ogni unità operativa di degenza deve prevedere i seguenti requisiti organizzativi:
- la dotazione organica del personale addetto deve essere rapportata alla tipologia e al volume delle attività.
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DAY HOSPITAL
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Il day-hospital deve disporre di spazi per il trattamento diagnostico-terapeutico e per il soggiorno dei pazienti in regime di ricovero a tempo parziale (di tipo diurno).
## REQUISITI MINIMI STRUTTURALI
I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e al volume delle attività erogate. La dotazione minima di ambienti per il day- hospital è la seguente:
- spazio da dedicare alle attività di segreteria, registrazione, archivio;
- spazio per l'attesa;
- locale visita;
- ambienti dedicati alla degenza (requisiti specifici dell'area di degenza);
- locale lavoro infermieri;
- cucinetta;
- deposito pulito;
- deposito sporco;
- servizi igienici distinti per utenti e per il personale.
Le superfici devono risultare resistenti al lavaggio e alla disinfezione, lisce con raccordo arrotondato al pavimento. Quest'ultimo deve essere non inquinante, del tipo monolitico, resistente agli agenti chimici e fisici, antisdrucciolo.
Ad eccezione degli ambienti dedicati alla degenza in regime di ricovero diurno, qualora la funzione di day- hospital si svolga all'interno di un'area di degenza, i servizi di supporto sopraindicati possono essere comuni.
## REQUISITI MINIMI IMPIANTISTICI
La dotazione minima impiantistica prevista è la seguente:
- impianto gas medicali;
- impianto rilevazione incendi.
Dotazione minima di arredi per camere di degenza:
- impianto chiamata sanitari con segnalazione acustica e luminosa;
- utilities per attività alberghiera.
Dotazione minima di arredi per locale visita trattamento:
- attrezzature idonee in base alle specifiche attività;
- lettino tecnico.
## REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI
Ogni struttura erogante prestazioni deve prevedere i seguenti requisiti organizzativi:
- la dotazione organica del personale medico ed infermieristico deve essere rapportata al volume delle attività e delle patologie trattate; nell'arco delle ore di attività di day- hospital deve essere garantita la presenza di almeno un medico e un infermiere professionale anche non dedicati.
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DAY-SURGERY
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Con il termine chirurgia di giorno (day-surgery) si intende la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici o anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive in regime di ricovero limitato alle sole ore di giorno, in anestesia locale, loco- regionale, generale.
## REQUISITI MINIMI STRUTTURALI
I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e al volume delle attività erogate. La dotazione minima di ambienti per la day-surgery è la seguente:
- spazio attesa;
- spazio registrazione archivio;
- filtro sala operatoria;
- sala operatoria: deve possedere gli stessi requisiti specifici indicati per il gruppo operatorio;
- zona preparazione personale addetto;
- zona preparazione paziente;
- zona risveglio;
- deposito materiali sterili e strumentario chirurgico;
- locale visita;
- camera degenza (requisiti specifici dell'area di degenza);
- cucinetta;
- servizi igienici pazienti;
- servizi igienici personale;
- deposito pulito;
- deposito sporco.
Le superfici devono risultare resistenti al lavaggio e alla disinfezione, lisce con raccordo arrotondato al pavimento. Quest'ultimo deve essere non inquinante, del tipo monolitico, resistente agli agenti chimici e fisici, antisdrucciolo.
Ad eccezione degli ambienti dedicati alla degenza in regime di ricovero diurno, qualora la funzione di day- surgery si svolga all'interno di un'area di degenza, i servizi di supporto sopraindicati possono essere comuni.
## REQUISITI MINIMI IMPIANTISTICI
Le caratteristiche igrometriche per la sala operatoria coincidono con quelle del gruppo operatorio. Dotazione minima di arredi per camere di degenza:
- impianto chiamata sanitari con segnalazione acustica e luminosa;
- utilities per attività alberghiera.
Dotazione minima di arredi per locale visita trattamento:
- attrezzature idonee in base alle specifiche attività;
- lettino tecnico.
È inoltre prevista la seguente dotazione minima impiantistica:
- impianto gas medicali;
- impianto chiamata sanitari;
- aspirazione gas medicali direttamente collegata alle apparecchiature di anestesia;
- stazioni di riduzione delle pressioni per il reparto operatorio. Devono essere doppie per ogni gas medicale/tecnico e tali da garantire un adeguato livello di affidabilità;
- impianto allarme di segnalazione di esaurimento dei gas medicali.
## REQUISITI MINIMI ORGANIZZATIVI
Ogni struttura erogante prestazioni deve prevedere i seguenti requisiti organizzativi:
- la dotazione organica del personale ed infermieristico deve essere rapportata al volume delle attività e delle patologie trattate; nell'arco delle ore di attività di day-surgery deve essere garantita la presenza di almeno un medico e un infermiere professionale anche non dedicati.
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ASSISTENZA AL PARTO: PUNTO NASCITA - BLOCCO PARTO
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Il punto nascita costituisce unità di assistenza per gravidanze e neonati fisiologici. L'attività viene svolta a livello ambulatoriale, area di degenza, blocco parto. All'interno dello stesso presidio devono essere comunque disponibili le seguenti prestazioni diagnostiche: di radiologia, e di analisi chimico- cliniche ed immunoematologiche.
Il blocco parto deve disporre di spazi per lo svolgimento del parto, anche in regime di urgenza, per la prima assistenza ai neonati e per l'attività chirurgica di tipo ostetrico. Deve essere garantita l'assistenza al neonato in attesa del trasporto protetto secondo le indicazioni di cui alla D.G.R n. 178 del 10/05/1994.
Il punto nascita effettua almeno le seguenti funzioni:
- garantire alla donna partoriente il diritto ad iniziare fin da subito il rapporto con il suo bambino;
- assecondare l'allattamento al seno;
- garantire la sorveglianza della progressione del travaglio, del parto e del benessere fetale mediante la continuità assistenziale ostetrica e l'utilizzo di strumenti idonei;
- essere in grado di effettuare un parto cesareo d'urgenza;
- garantire l'assistenza al neonato in sala parto. In tale sede deve essere possibile effettuare la rianimazione primaria e l'intubazione endotracheale;
- eseguire gli screening previsti dai programmi nazionali e/o regionali e, ove indicato, alcuni esami di laboratorio.
## REQUISITI STRUTTURALI:
I requisiti vengono articolati rispetto a:
- Spazi di Degenza: Oltre agli spazi specifici già individuati per l'area di degenza indifferenziata, viene richiesta la seguente dotazione di ambienti:
- area di assistenza neonatale in continuità con l'area di degenza di Ostetricia e Ginecologia, privilegiando il rooming-in;
- numero di culle rapportato al volume di attività svolta: devono essere assicurate 8 culle ogni 500 parti e comunque, a prescindere dal volume di attività, devono essere garantite come minimo 8 culle per neonati sani;
- n. 1 culla per patologia neonatale lieve;
- n. 2 incubatrici, di cui una di emergenza;
- le superfici devono risultare resistenti al lavaggio e alla disinfezione, lisce con raccordo arrotondato al pavimento. Quest'ultimo deve essere non inquinante, del tipo monolitico, resistente agli agenti chimici e fisici, antisdrucciolo.
- Blocco Parto: I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e al volume delle attività erogate. La dotazione minima di ambienti per il blocco parto è la seguente:
- zona filtro per le partorienti;
- zona filtro personale addetto;
- locale travaglio;
- sala parto;
- isola neonatale, localizzata all'interno della sala parto o comunicante con questa;
- sala operatoria, in assenza di blocco operatorio, che deve garantire le stesse prestazioni richieste per il gruppo operatorio;
- la sala operatoria o il blocco operatorio devono essere ubicati nelle immediate vicinanze della sala parto o con questa collegata direttamente con montalettighe;
- zona osservazione post-partum;
- deposito presidi e strumentario chirurgico;
- servizi igienici per le partorienti;
- locale lavoro infermieri;
- deposito materiale sporco;
- spazio attesa per accompagnatore;
- locale d'isolamento per malattie infettive presunte o in atto, sia per la donna che per il neonato;
- le superfici devono risultare resistenti al lavaggio e alla disinfezione, lisce con raccordo arrotondato al pavimento. Quest'ultimo deve essere non inquinante, del tipo monolitico, resistente agli agenti chimici e fisici, antisdrucciolo.
## REQUISITI IMPIANTISTICI
I locali travaglio e parto devono essere dotati di condizionamento ambientale che assicuri le seguenti caratteristiche igrotermiche:
- temperatura interna invernale ed estiva compresa tra 20-24°C
- umidità relativa estiva e invernale 30-60%
- ricambi aria/ora (aria esterna senza ricircolo) 6 v/h
È inoltre prevista la seguente dotazione minima impiantistica:
- impianto di gas medicali e impianto di aspirazione gas anestetici direttamente collegati alle apparecchiature di anestesia;
- stazione di riduzione della pressione per il reparto operatorio. Devono essere doppie per ogni gas medicale/tecnico tali da garantire un adeguato livello di affidabilità;
- impianto rilevazione incendi;
- impianto allarme di segnalazione esaurimento gas medicali.
## REQUISITI TECNOLOGICI
Sala Travaglio - Parto:
- testa letto con gas medicali;
- letto tecnico per travaglio parto;
- lampada scialitica mobile;
- due cardiotocografi;
- vacuum extractor;
- forcipes;
- ecografo portatile (anche in comune con il reparto di ostetricia);
- apparecchiature per anestesia;
- laringoscopi con set di lame per adulti;
- ventilatore di tipo portatile per un trasporto garantito;
- pulsossimetri e apnometri;
- monitor defibrillatore dotato anche di cavo paziente;
- pressione arteriosa incruenta adulti;
- pompe per infusione;
- pompe a siringa per ogni letto travaglio
- serie di tubi tracheali adulti;
- orologio contasecondi;
- armamentario farmacologico per le necessità ostetriche, anestesiologico- internistiche;
- kit per tracheostomia d'urgenza.
Isola Neonatale
- lettino di rianimazione servo controllato con termoregolazione;
- erogatore di 02, con umidificatore;
- erogatore o compressore per aria;
- aspiratore;
- cannule aspiramuco, sondini gastrici;
- clamps per cordone ombelicale e forbici;
- mascherine facciali di diversa misura a ridotto spazio morto;
- palloncini:
- a parete autoespandibile con valvola limitatrice della pressione massima (30-35 cm H20)
- a parete flusso-espandibile, con volume del pallone superiore a 500 ml (questo tipo consente ai neonati il respiro spontaneo in CPAP con flusso continuo tra le insufflazioni manuali);
- laringoscopi a lama retta e curve di misure neonatali;
- tubi endotracheali, monouso, sterili, di diametro 2-2, 5-3, 5 mm;
- cannule oro- faringee, tipo Mayo di misure neonatali;
- orologio contasecondi;
- pinze di Magill;
- kit chirurgico per il cateterismo dei vasi ombelicali completo di cateteri di varie misure neonatali.
## REQUISITI ORGANIZZATIVI
Ogni struttura erogante prestazioni deve prevedere i seguenti requisiti organizzativi:
- la dotazione organica del personale medico ed infermieristico deve essere rapportata al volume dei parti e comunque, 24 ore su 24, l'articolazione dei turni del personale medico, ostetrico e infermieristico deve garantire la presenza di almeno:
- un medico ostetrico – ginecologo;
- un pediatra;
- un'ostetrica/o;
- un'infermiera o vigilatrice d'infanzia;
- un medico specialista in anestesia presente nel presidio che garantisca un intervento immediato.
- Deve essere garantita comunque l'assistenza al neonato anche attraverso il trasporto protetto.
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REPARTO OPERATORIO
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Il numero complessivo di sale operatorie deve essere definito, per ogni singola struttura in funzione della tipologia e complessità delle prestazioni per specialità che vengono erogate, ed in particolare in relazione alla attivazione o meno della Day Surgery.
## REQUISITI STRUTTURALI:
I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e al volume delle attività erogate.
Il gruppo operatorio deve essere articolato in zone progressivamente meno contaminate dall'ingresso del complesso operatorio fino alle sale chirurgiche e devono essere garantiti percorsi interni differenziati per "sporco" e "pulito" e zone filtro d'ingresso, e, comunque, devono essere garantite almeno 2 sale operatorie fino a 50 posti letto chirurgici e un'altra sala operatoria per ogni ulteriori 50 posti letto chirurgici.
La dotazione minima di ambienti per il gruppo operatorio è la seguente:
- spazio filtro di entrata degli operandi;
- zona filtro personale addetto con relativo servizio igienico;
- locale spogliatoio con annessi servizi igienici personale addetto;
- zona preparazione utenti;
- zona risveglio utenti;
- locale relax operatori;
- servizi igienici del personale;
- sala operatoria: la sala operatoria per piccoli interventi deve avere una superficie non inferiore a 25 mq; per interventi chirurgici di media assistenza una superficie non inferiore a 30 mq; per interventi chirurgici in discipline ad alta specialità una superficie non inferiore a 36 mq. Le superfici devono risultare ignifughe, resistenti al lavaggio ed alla disinfezione, lisce e non scanalate, con raccordo arrotondato al pavimento. Quest'ultimo deve essere resistente agli agenti chimici e fisici, levigato e antisdrucciolo;
- deposito presidi e strumentario chirurgico; articolato in:
- deposito per armamentario e materiale di medicheria;
- deposito per attrezzature e materiale pulito;
- deposito materiale sporco;
- locale/spazio per il lavaggio e la sterilizzazione del materiale chirurgico;
- sala gessi nel caso di attività chirurgica di ortopedia-traumatologia, nelle immediate vicinanze del reparto operatorio.
## REQUISITI IMPIANTISTICI
La sala operatoria deve essere dotata di condizionamento ambientale che assicuri le seguenti caratteristiche igrotermiche:
- temperatura interna invernale e estiva compresa tra 20-24°C;
- umidità relativa estiva e invernale compresa tra 40-60% ottenuta con vapore;
- ricambi aria/ora (aria esterna senza ricircolo) 15 v/h;
- filtraggio aria 99.97%;
- impianto di gas medicali e impianto di aspirazione gas anestetici direttamente collegato alle apparecchiature di anestesia, ossigeno, aria compressa bassa pressione per respiratori, aria compressa alta pressione per apparecchi pneumatici, protossido di azoto;
- acqua di raffreddamento per apparecchi laser, quando necessario;
- stazioni di riduzione della pressione per il reparto operatorio. Devono essere doppie per ogni gas medicale tecnico tali da garantire un adeguato livello di affidabilità;
- impianto rilevazione incendi;
- impianto allarmi di segnalazione esaurimento gas medicali.
## REQUISITI TECNOLOGICI
Per ogni sala operatoria:
- tavolo operatorio;
- apparecchio per anestesia con sistema di evacuazione dei gas dotato anche di spirometro e di monitoraggio della concentrazione di ossigeno erogato, respiratore automatico dotato anche di allarme per deconessione paziente;
- monitor per la rilevazione dei parametri vitali;
- elettrobisturi;
- aspiratori distinti chirurgici e per broncoaspirazione;
- lampada scialitica;
- diafanoscopio a parete;
- strumentazione adeguata per gli interventi di chirurgia generale e delle specialità chirurgiche;
- un'autoclave a vapore per sala operatoria e/o per gruppo operatorio per la sterilizzazione di strumentario, teleria, in mancanza di servizio centralizzato e/o esterno di sterilizzazione.
Per ogni gruppo operatorio:
- frigoriferi per la conservazione di farmaci e emoderivati;
- amplificatore di brillanza;
- defibrillatore.
Per zona risveglio:
- gruppo per ossigenoterapia;
- aspirazione selettiva dei gas anestetici;
- cardiomonitor e defibrillatore;
- aspiratore per broncoaspirazione.
## REQUISITI ORGANIZZATIVI
Ogni struttura erogante prestazioni deve prevedere i seguenti requisiti organizzativi:
- la dotazione organica del personale medico ed infermieristico deve essere rapportata alla tipologia e al volume degli interventi chirurgici; l'attivazione di una sala operatoria deve comunque prevedere almeno un medico anestesista, due chirurghi e due infermieri professionali.
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FRIGOEMOTECA
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In ogni Presidio di ricovero deve essere presente una frigoemoteca (F.E.) collegata con il servizio di immunoematologia e trasfusione o con il centro trasfusionale territorialmente competente, qualora non siano presenti il servizio di immunoematologia e trasfusione o il centro trasfusionale.
La frigoemoteca deve risultare in possesso dei requisiti organizzativi e strutturali definiti dal D.M.S. del 1 settembre 1995.
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GESTIONE FARMACI E MATERIALE SANITARIO
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## REQUISITI STRUTTURALI
Il servizio di Farmacia deve disporre di spazi per il deposito dei medicinali, dei presidi medico chirurgici e sanitari, del materiale di medicazione e degli specifici materiali di competenza;
I locali devono essere ubicati in modo da consentire un facile accesso dall'esterno per i rifornimenti ed un rapido collegamento con i vari servizi di diagnosi e cura per provvedere con tempestività alla consegna anche urgente dei medicamenti e degli altri presidi di competenza;
La superficie complessiva dei locali deve essere commisurata alle esigenze derivanti dalle specifiche attività esercitate;
Devono essere inoltre presenti:
- spazio ricezione materiale/registrazione;
- deposito per farmaci e presidi medico- chirurgici;
- vano blindato o armadio antiscasso per la conservazione degli stupefacenti;
- locale o spazio per preparazioni chimiche;
- studio del farmacista;
- arredi e attrezzature per il deposito e conservazione dei medicinali, dei presidi medico chirurgici, del materiale di medicazione e degli altri materiali di competenza;
- cappa di aspirazione forzata nel locale;
- pavimenti con superficie lavabile e disinfettabile;
- pareti con rivestimento impermeabile e lavabile fino all'altezza massima di mt. 2 relativamente ai locali adibiti al laboratorio;
- frigoriferi atti alla conservazione dei medicinali da custodire a temperatura determinata, dotati di registratori di temperatura, di sistema di allarme e collegati a gruppi di continuità o ad una linea di alimentazione preferenziale;
- armadi chiusi a chiave per la custodia dei veleni;
- attrezzature ed utensili di laboratorio obbligatori e ogni altra dotazione di strumenti atti ad una corretta preparazione galenica;
- deposito infiammabili debitamente autorizzato nel rispetto della normativa vigente;
- sostanze obbligatorie come previsto dalla F.U.,
- spazi adeguati per il movimento in uscita dei farmaci e altro materiale sanitario
Ove non esista il servizio di farmacia, la struttura deve assicurare la funzione, ed essere dotata di:
- spazio ricezione materiale/registrazione;
- deposito per farmaci e presidi medico- chirurgici;
- vano blindato o armadio antiscasso per la conservazione degli stupefacenti;
- arredi per la conservazione dei medicinali dei presidi medico chirurgici, del materiale di medicazione e degli altri materiali di competenza;
- pavimenti con superficie lavabile e disinfettabile.
## REQUISITI TECNOLOGICI
Caratteristiche igrotermiche:
- Temperatura interna invernale ed estiva 20 - 26 °C;
- umidità relativa 50% + - 5%;
- n. ricambi aria est/ora 2 v/h;
- classe di purezza filtrazione con filtri a media efficienza.
Per i presidi di ricovero di nuova realizzazione è obbligatoriamente previsto il servizio di Farmacia.
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SERVIZIO DI STERILIZZAZIONE
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In ogni struttura deve essere garantita l'attività di sterilizzazione in rapporto alle esigenze specifiche delle attività svolte.
In particolare, i Presidi di ricovero in cui operano strutture organizzative con funzioni chirurgiche, ostetriche ed endoscopiche devono disporre di idoneo servizio di sterilizzazione che potrà essere presente sia come centrale di sterilizzazione che organizzato come servizio abbinato alle sale operatorie endoscopiche.
Comunque, sia nel Presidio con strutture organizzative con funzioni chirurgiche, ostetriche ed endoscopiche, sia negli altri Presidi con strutture organizzative con funzioni non chirurgiche, la sterilizzazione mediante l'impiego di mezzi gassosi e radianti può essere affidata all'esterno.
Nel caso di servizio di sterilizzazione centralizzato, lo stesso deve prevedere spazi articolati in zone nettamente separate di cui una destinata al ricevimento, lavaggio e confezionamento dei materiali, una alla sterilizzazione e, infine, una al deposito e alla distribuzione dei materiali sterilizzati.
## REQUISITI STRUTTURALI
I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e ai volume delle attività erogate. La dotazione minima di ambienti per il servizio di sterilizzazione è la seguente:
- locale deposito per materiale sporco;
- locale/i per ricezione, cernita, pulizia e preparazione;
- zona per la sterilizzazione;
- filtro per il personale, preliminare all'accesso al deposito dei materiali sterili;
- locale per il deposito di materiale sterile e distribuzione;
- servizi igienici del personale;
- locale sosta personale.
## REQUISITI IMPIANTISTICI
Il Servizio di sterilizzazione. deve essere dotato di condizionamento ambientale che assicuri le seguenti caratteristiche idrometriche:
- temperatura interna invernale e estiva 20- 27°C
- umidità relativa estiva e invernale 40 60%
- n. ricambi aria / ora esterna 15 v/h
È inoltre prevista la seguente dotazione minima impiantistica:
- impianto illuminazione di emergenza;
- impianto di aria compressa.
## REQUISITI TECNOLOGICI
- apparecchiatura di sterilizzazione;
- apparecchiatura per il lavaggio del materiale da sottoporre a sterilizzazione;
- bancone con lavello resistente agli acidi ed alcalini;
- pavimenti antisdrucciolo nelle zone sporche con adeguate pendenze in modo da garantire i necessari scarichi.
## REQUISITI ORGANIZZATIVI
Ogni servizio di sterilizzazione deve prevedere i seguenti requisiti organizzativi:
- la dotazione organica del personale addetto deve essere rapportata al volume delle attività e, comunque, si deve prevedere all'interno dell'equipe almeno un infermiere professionale.
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SERVIZIO DI DISINFEZIONE E DISINFESTAZIONE
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Devono essere garantiti i servizi di disinfezione e di disinfestazione, che possono essere espletati attraverso due distinte soluzioni organizzative:
- internamente al Presidio;
- esternamente al Presidio.
Nel caso in cui nel Presidio non sia presente il servizio di disinfezione devono essere comunque assicurate idonee modalità di trasporto dei materiali. Le attività di disinfezione e disinfestazione possono essere affidate anche a ditte esterne e/o gestite in maniera consorziata fra più aziende pubbliche e private.
Nel caso di presenza nel Presidio del servizio di disinfezione devono essere garantiti locali e apparecchiature idonee alle operazioni di disinfezione degli effetti personali e letterecci, della biancheria ed in genere dei materiali infetti nonché al deposito dei dispositivi medici e delle attrezzature tecnologiche necessarie.
## REQUISITI STRUTTURALI
L'articolazione interna degli spazi deve consentire la netta separazione tra le zone sporche e pulite. Il percorso deve essere progressivo dalla zona sporca alla zona pulita.
I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e al volume delle attività erogate. La dotazione minima di ambienti è la seguente:
- locale deposito materiale da trattare;
- locale di pretrattamento e disinfezione;
- locale deposito pulito.
- locale filtro del personale, con servizi igienici e spogliatoi;
## REQUISITI IMPIANTISTICI
Il Servizio di disinfezione deve essere dotato di condizionamento ambientale che assicuri le seguenti caratteristiche igrometriche:
- temperatura interna invernale e estiva 20-27°C
- umidità relativa estiva e invernale 40-60%
- ricambi aria/ora esterna 15 v/h
È inoltre prevista la seguente dotazione minima impiantistica:
- impianto illuminazione di emergenza
- impianto di aria compressa
## REQUISITI TECNOLOGICI
Il servizio di disinfezione deve essere dotato di: - apparecchiature idonee al trattamento del materiale, - pavimenti antisdrucciolo nelle zone sporche con adeguate pendenze in modo da garantire i necessari scarichi.
## REQUISITI ORGANIZZATIVI
Ogni servizio di disinfezione deve prevedere i seguenti requisiti organizzativi:
- la dotazione organica del personale addetto deve essere rapportata al volume delle attività e, comunque, si deve prevedere all'interno dell'equipe almeno un infermiere professionale.
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SERVIZIO CUCINA - DISPENSA
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Il servizio di cucina può essere espletato attraverso due distinte soluzioni organizzative:
- internamente al Presidio;
- esternamente al Presidio.
Il servizio può essere gestito direttamente o può essere affidato a ditte esterne, ovvero gestito in forma associata da più strutture sanitarie di ricovero.
## REQUISITI STRUTTURALI
Nel caso di servizio di cucina svolto all'interno del Presidio devono essere presenti adeguati spazi per:
- recezione derrate;
- dispensa;
- celle frigorifere distinte;
- preparazione, cottura, distribuzione;
- preparazione diete speciali;
- lavaggio;
- sosta carrelli antesmistamento;
- deposito per stoviglie e carrelli;
- deposito rifiuti;
- spogliatoi con servizio igienico e docce per personale addetto al servizio di cucina.
Nel caso di servizio di cucina svolto all'esterno del Presidio devono essere presenti adeguati spazi per:
- recezione derrate;
- smistamento del vitto.
Nel caso di presenza nel Presidio di degenze pediatriche devono essere assicurati:
- un locale lactarium;
- cucina divezzi.
## REQUISITI ORGANIZZATIVI
Sia nel caso di servizio interno che esterno:
- deve essere garantita l'elaborazione delle tabelle dietetiche, dei menù e delle diete speciali;
- deve essere assicurata la disponibilità di personale dietista con una dotazione organica adeguata alla tipologia e al volume dell'attività svolta.
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SERVIZIO LAVANDERIA – GUARDAROBA
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Il servizio di lavanderia può essere espletato attraverso due distinte soluzioni organizzative: - internamente al presidio; - esternamente al presidio.
Nel caso di affidamento all'esterno, il servizio può essere erogato tramite ditte specializzate e/o gestito in forma associata da più strutture sanitarie di ricovero.
Nel caso di servizio interno al presidio dovranno essere presenti adeguati spazi per:
- deposito biancheria sporca;
- guardaroba;
- recezione (raccolta, cernita) biancheria sporca;
- lavaggio, trattamento, asciugatura;
- stiratura, rammendo;
- spogliatoi con servizio igienico e docce per personale addetto al servizio di lavanderia.
Nel caso di servizio esterno al presidio deve esistere documentazione relativa ai protocolli di bonifica della biancheria infetta; gli spazi e le attrezzature dovranno essere correlati a quanto definito nei protocolli di bonifica.
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SERVIZIO MORTUARIO
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Il servizio mortuario deve disporre di spazi per la sosta e la preparazione delle salme e di una camera ardente.
In termini di accessibilità devono essere consentite l'entrata e l'uscita autonoma senza interferenze rispetto al sistema generale dei percorsi interni della struttura.
Deve essere previsto un accesso dall'esterno per i visitatori.
## REQUISITI MINIMI STRUTTURALI
Il servizio deve essere dotato di:
- locale osservazione/sosta salme;
- camera ardente;
- locale preparazione personale;
- servizi igienici per il personale;
- servizi igienici per i parenti;
- sala per onoranze funebri al feretro;
- deposito materiale.
## REQUISITI MINIMI IMPIANTISTICI
Il Servizio mortuario deve essere dotato di condizionamento ambientale che assicuri le seguenti caratteristiche igrometriche:
- temperatura interna invernale ed estiva non superiore a 18°C per i locali con presenza di salme;
- umidità relativa 60% ± 5;
- n. ricambi aria/ora esterna 15 v/h;
È prevista la seguente dotazione minima impiantistica:
- impianto illuminazione di emergenza.
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2007-07-04
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CAPO I - Procedure per l'accreditamento istituzionale
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## Art. 1 Finalità
L'accreditamento istituzionale ha come obiettivo la regolazione dell'ingresso nel mercato sanitario dei soggetti che intendano erogare prestazioni per conto del Servizio Sanitario Nazionale, attivando un processo permanente di promozione e miglioramento della qualità dei servizi sanitari e socio sanitari. Esso costituisce parte integrante di una articolata sequenza di istituti, strettamente collegati e da considerare in modo unitario, disciplinati dagli articoli da 8-bis a 8-quinquies e dall'art.8-octies del D.Lgs 30 dicembre 1992, n°502, così come introdotti dal D.Lgs19 giugno 1999, n°229; in tale sequenza le diverse fasi concernono l'autorizzazione delle strutture sanitarie alla realizzazione ed all'esercizio, l'accreditamento istituzionale, la stipula degli accordi contrattuali, l'attivazione di un sistema di monitoraggio e controllo sul mantenimento dei requisiti, sulla qualità dell'assistenza e sull'appropriatezza delle prestazioni rese, nonché sul rispetto degli accordi contrattuali.
La Regione Campania con la delibera della Giunta Regionale n° 3958 del 07.08.2001, modificata ed integrata con le deliberazioni n° 7301 del 31.12.2001 e n. 518 del 07.02.2003 ha disciplinato le procedure ed i termini per l'autorizzazione delle strutture sanitarie o socio-sanitarie, ai sensi dell'art. 8 ter del D.Lgs. 502/92 e successive modifiche, i requisiti minimi, generali e specifici che le strutture devono possedere per il rilascio dell'autorizzazione ed i termini per l'adeguamento a tali requisiti delle strutture già in esercizio. A tal fine sono individuati i criteri per la valutazione della rispondenza delle strutture al fabbisogno ed alla funzionalità della programmazione regionale, anche nell'ambito di una efficace concorrenza tra le varie strutture pubbliche e private, le procedure ed i termini per l'accreditamento istituzionale delle strutture che ne fanno richiesta ed, infine, i requisiti ulteriori per l'esercizio delle attività sanitarie e la loro periodica verifica. Inoltre, in forza del disposto dell'art. 9, della L.R. n. 28 del 24.12.2003, la Giunta Regionale con deliberazione n. 444 del 19.04.2006 ha proposto al Consiglio Regionale il regolamento per la disciplina, unicamente per i soggetti pubblici e privati che erogano attività di assistenza specialistica di emodialisi, sia in strutture ambulatoriali che in strutture di ricovero, e di riabilitazione in regime ambulatoriale, dei criteri per la valutazione della rispondenza delle strutture al fabbisogno ed alla funzionalità della programmazione regionale, delle procedure e dei termini per l'accreditamento istituzionale delle strutture che ne fanno richiesta ed, infine, dei requisiti ulteriori per l'esercizio delle attività sanitarie e la loro periodica verifica. Il regolamento è stato approvato dal Consiglio regionale nella seduta del 29 giugno 2006.
La Regione Campania, con il presente regolamento, emana la normativa per le altre tipologie di strutture sanitarie o sociosanitarie già individuate con la citata deliberazione 3958/01 e successive modifiche e specificamente:
- strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale:
- attività specialistiche mediche e chirurgiche;
- attività specialistica odontoiatrica;
- attività di medicina di laboratorio;
- attività di medicina trasfusionale;
- attività di medicina patologica;
- attività di diabetologia;
- attività di diagnostica per immagini;
- attività di radioterapia;
- attività di medicina nucleare in vivo;
- attività di terapia iperbarica;
- centri di salute mentale;
- consultori familiari;
- presidi ambulatoriali per la prevenzione ed il trattamento delle tossicodipendenze.
- strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero, a ciclo continuo o diurno;
- strutture sanitarie o sociosanitarie che erogano prestazioni in regime residenziale o semiresidenziale.
## Art. 2 Principi fondamentali e criteri
A norma dell'art. 8 quater del D.Lgs 502/92 e succ. modifiche l'accreditamento istituzionale è rilasciato dalla Regione alle strutture sanitarie o socio-sanitarie pubbliche, pubbliche equiparate e private che ne fanno istanza. Il principio della equiordinazione delle strutture pubbliche, pubbliche equiparate e di quelle private da accreditare resta il fulcro dell'assetto normativo anche ai fini dell'accreditamento istituzionale, per ottenere il quale le strutture di cui sopra devono rispondere al complesso delle seguenti precondizioni:
- essere in possesso dell'autorizzazione all'esercizio secondo la disciplina definita dalla Giunta Regionale con la deliberazione n° 3958 del 07.08.2001 e successive modifiche;
- rispondere agli obiettivi ed agli indirizzi di una efficace concorrenza nell'ambito della programmazione regionale;
- essere in possesso di ulteriori requisiti di qualificazione anche attraverso una efficace concorrenza tra le diverse strutture pubbliche e private;
- presentare verifica positiva dell'attività svolta che segua criteri pratici, economici e reali.
La qualità di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende e gli enti del servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate, al di fuori degli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies del D.Lgs 502/92 e successive modifiche.
Tenuto conto che i requisiti minimi strutturali, impiantistici e tecnologici che le strutture sanitarie devono possedere ai sensi delle citate deliberazioni della Giunta Regionale sono particolarmente incisivi ed idonei a garantire un alto profilo dell'attività delle strutture, i requisiti ulteriori quivi individuati riguardano prevalentemente l'ambito della qualità sia sul versante organizzativo che su quello tecnico-professionale.
L'individuazione dei requisiti ulteriori è effettuata nel rispetto delle seguenti finalità:
- permetterne 1'applicazione omogenea alle strutture pubbliche e private;
- tutelare e promuovere efficacia, efficienza ed appropriatezza delle attività e delle prestazioni e garantire accessibilità e continuità assistenziale;
- salvaguardare i diritti dei cittadini;
- promuovere un sistema di qualità dinamica, ovvero in continua verifica e miglioramento;
- selezionare i requisiti in modo da dare priorità a elementi, che hanno impatto sulla salute;
- garantire che i requisiti siano chiaramente definiti e oggettivamente verificabili.
Le procedure di verifica sono rivolte a garantire:
- la valutazione diretta nelle strutture per verificare il possesso dei requisiti ulteriori e l'attività svolta;
- la pianificazione, ove necessaria, degli interventi di adeguamento;
- idonee attività di vigilanza e verifica periodica della persistenza delle condizioni stabilite;
- l'uguaglianza sostanziale dei soggetti richiedenti pubblici, privati non a scopo di lucro e privati lucrativi, nel rispetto, tuttavia, delle specificità derivanti dalla natura giuridica del soggetto e dalla complessità organizzativa;
- la trasparenza nei criteri adottati e nelle procedure seguite;
- la semplificazione amministrativa e procedurale.
## Art. 3 Il contesto programmatico di riferimento per la verifica del fabbisogno e della funzionalità delle strutture sanitarie o socio-sanitarie da accreditare rispetto agli indirizzi della programmazione regionale
Il riferimento programmatico per la verifica della funzionalità, rispetto alla programmazione regionale, delle attività di ricovero ospedaliero, a ciclo continuo o diurno, è rappresentato, prioritariamente, dal Piano regionale ospedaliero per il triennio 2007-2009 approvato con legge regionale 19 dicembre 2006, n.24. Tale provvedimento contiene le indicazioni della programmazione sanitaria che regolano l'offerta del SSR, rapportandola a vincoli normativi vigenti, al fabbisogno desunto dall'effettivo livello di domanda appropriata, nonché alle risorse disponibili.
La Regione Campania individua, per le attività di cui al comma 1, nella pianificazione locale lo strumento idoneo a definire il fabbisogno programmato, attraverso la contestualizzazione degli indici regionali nell'ambito territoriale di pertinenza.
Il riferimento programmatico per la verifica della funzionalità, rispetto alla programmazione regionale, delle attività erogate dalle strutture sanitarie o socio-sanitarie pubbliche e private, residenziale o semiresidenziale è rappresentato dalla pianificazione attuativa del Piano sanitario regionale che deve tener conto dell'effettivo livello di domanda appropriata - nei limiti delle prestazioni di assistenza sanitaria garantite dal Servizio Sanitario Regionale ai sensi del DPCM del 29 novembre 2001, delle risorse disponibili e dei vincoli di pareggio di bilancio - e dei seguenti indici e parametri contenuti in specifici atti programmatici di settore, regionali e nazionali:
- per le strutture residenziali psichiatriche va assunto, quale fabbisogno, l'indice contenuto negli specifici provvedimenti programmatici regionali pari a 2 posti residenziali per 10.000 abitanti. Tale indice risulta, peraltro, coerente con quello definito dal D.P.R. del 10 novembre 1999 recante il progetto obiettivo "Tutela salute mentale 1998-2000";
- per i Centri Diurni Psichiatrici va assunto, quale fabbisogno, l'indice di 1,6 posti semiresidenziali per 10.000 abitanti, anch'esso derivato dagli atti programmatici sopra menzionati;
- per i Day Hospital Psichiatrici è assunto quale fabbisogno un valore oscillante dal 10% al 15% della dotazione di posti letto dei servizi psichiatrici di diagnosi e cura, tenendo presente che un posto letto in day-hospital è equivalente ad un posto letto in SPDC;
- per le attività di riabilitazione funzionale in regime residenziale o semiresidenziale si assume, per la valutazione del fabbisogno, l'indice di 0,40 posti per 1000 abitanti;
- per la definizione della stima del fabbisogno relativo alle cure palliative va assunto quale fabbisogno regionale il valore corrispondente a complessivi 1200 posti residenziali determinato, in coerenza con le "linee guida nazionali per le cure palliative" del 19 aprile 2001. Tale valore regionale deve essere contestualizzato negli ambiti di riferimento, attraverso la pianificazione attuativa, nei limiti delle risorse disponibili.
- per le strutture residenziali per tossicodipendenti la determinazione del fabbisogno di strutture è rapportata:
- alla popolazione residente appartenente alle fasce di età tra i 14 e i 50 anni;
- all'uso di sostanze nella popolazione di riferimento;
- all'uso problematico di sostanze;
- alla domanda di trattamento degli ultimi due anni;
- alle patologie infettive;
- ai decessi droga-correlati.
- per le Residenze Sanitarie Assistenziali si richiama quanto disposto dall'art. 3, comma 10, della L.R. 29 dicembre 2005, n.24;
Per le attività specialistiche ambulatoriali erogate dalle strutture pubbliche, pubbliche equiparate e private, elencate all'art. 1, comma 3 e la cui efficacia è collegata alla permanenza del cittadino nel territorio di residenza e all'attivazione di specifici percorsi assistenziali autorizzati dalla ASL e la cui fruibilità interessa normalmente la dimensione territoriale distrettuale o sub-distrettuale, il riferimento per la verifica della funzionalità rispetto alla programmazione è rappresentata dalla pianificazione attuativa del Piano sanitario regionale che impone alle Aziende Sanitarie Locali di individuare il fabbisogno di prestazioni sanitarie tenendo conto dei bacini di utenza, accertati e verificati, su base aziendale, distrettuale e sub-distrettuale e delle risultanze del rapporto tra domanda e offerta, tenendo anche conto delle specialistiche che risultano maggiormente coinvolte nei fenomeni di migrazione sanitaria extra regionale, al fine di assicurare il fabbisogno assistenziale, nei limiti delle risorse disponibili e dei vincoli di pareggio di bilancio.
I riferimenti programmatici di cui ai commi 1, 2, 3, e 4 consentono di effettuare la verifica di compatibilità programmatica delle strutture da accreditare, negli ambiti territoriali di riferimento. Tale verifica di compatibilità concerne le strutture sanitarie pubbliche e pubbliche equiparate, private e private provvisoriamente accreditate. Alle strutture pubbliche e pubbliche equiparate, in esercizio o programmate dette procedure in relazione alla loro presenza, alla loro soppressione o alla loro programmazione sono effettuate direttamente dalla Regione con gli strumenti e le procedure di pianificazione previsti nell'ordinamento regionale.
Per le strutture private e private provvisoriamente accreditate la verifica ha esito positivo nei casi in cui si evidenzi, dal confronto, una carenza di strutture rispetto agli indici e parametri sopra menzionati, sino alla copertura di tale carenza. Se si evidenzia un esubero per assicurare una efficace competizione tra le strutture accreditate, in attuazione dell'art. 8 quater, comma 3, lett. b), del D.L.vo n° 502/92 e successive modifiche, sono individuati i parametri per l'individuazione dei limiti entro i quali accreditare strutture in eccesso rispetto al fabbisogno.
A tal fine la valutazione è preceduta dai seguenti, ulteriori accertamenti:
- analisi del bisogno, della domanda espressa dai cittadini residenti e della mobilità sanitaria rilevata, nonché di elementi di contesto socio-sanitario ed ambientale misurati attraverso dati epidemiologici;
- valutazioni relative all'accessibilità dei servizi ed ai tempi di attesa rilevati;
- analisi dell'offerta espressa in termini di:
- valutazione dell'obsolescenza delle strutture;
- programmi di nuove realizzazioni o di riconversione e riqualificazione dell'offerta esistente;
- appropriatezza e qualità delle prestazioni erogate;
- previsioni di tendenza relative alla domanda e all'offerta.
I limiti di cui innanzi non possono essere superiori agli indirizzi della programmazione sanitaria nazionale, ai sensi del comma 8, del citato art. 8 quater.
Se si evidenzia dopo l'applicazione di quanto previsto dai commi 6, 7 e 8 un esubero, in ambito aziendale, di strutture da accreditare rispetto alle istanze di accreditamento inoltrate dagli interessati, è consentito il ricorso, da parte di soggetti che hanno già ottenuto l'attestato di accreditamento istituzionale, a forme di aggregazione stabile, consortile o societaria, che deve comunque comportare la concentrazione di più strutture fisiche, anche mediante trasferimenti interdistrettuali.
Le modalità attuative delle procedure previste dal comma 9 devono essere oggetto di apposito atto deliberativo.
## Art. 4 Procedure per l'accreditamento istituzionale delle strutture pubbliche e pubbliche equiparate, private provvisoriamente accreditate e private già in esercizio.
I soggetti titolari delle strutture pubbliche e pubbliche equiparate, private provvisoriamente accreditate e private già in esercizio che erogano le attività elencate all'art. 1, comma 3, possono chiedere alla Regione Campania l'accreditamento istituzionale alle seguenti condizioni:
- essere in possesso dell'autorizzazione all'esercizio dell'attività sanitaria, rilasciata ai sensi della delibera di Giunta regionale n. 3958 del 07.08.2001 e successive modifiche ed integrazioni;
- essere in possesso dei requisiti ulteriori definiti nei Capi II e III.
Con riferimento all'autorizzazione di cui alla lett. a), in caso di inerzia, ingiustificato ritardo od omissione da parte delle ASL per quanto di loro competenza, la Giunta Regionale, previa diffida e su proposta dell'Assessore alla Sanità, adotta i provvedimenti omessi o comunque necessari, nel termine perentorio di sessanta giorni a partire dalla data della diffida.
In fase di prima applicazione le istanze di accreditamento possono essere inoltrate non prima di centoventi giorni dalla data di pubblicazione del presente regolamento sul Bollettino Ufficiale della Regione Campania. Per le strutture pubbliche e pubbliche equiparate (Ospedali Classificati) detto termine decorre dalla data di rilascio dell'autorizzazione all'esercizio concessa ai sensi della DGRC n. 3958 del 7 agosto 2001 e successive modifiche. Al fine di garantire alle strutture pubbliche e pubbliche equiparate (Ospedali Classificati) la realizzazione del programma di investimenti in edilizia sanitaria - con le risorse assegnate alla Regione per quanto riguarda le prime e con quelle assegnate direttamente dallo Stato per le seconde - la scadenza prevista dalla DGRC n. 1465 del 18 settembre 2006 è differita sino al completamento di detto programma regionale e comunque non oltre due anni dalla data di concessione del finanziamento di cui alla legge 27 dicembre 2006, n. 296.
Per i presidi polispecialistici, ambulatoriali o di ricovero, la richiesta di accreditamento può essere limitata a una o più discipline tra quelle autorizzate.
L'istanza per l'accreditamento istituzionale deve essere redatta secondo il modello sub-allegato A) ed essere inoltrata all'Assessorato Regionale alla Sanità. Alla istanza devono essere allegati:
- l'autorizzazione all'esercizio;
- una relazione, a firma del soggetto titolare, che documenta le attività svolte negli ultimi 24 mesi con specifico riferimento a:
- volumi e tipologie delle prestazioni erogate;
- casistica trattata (case-mix);
- qualità espressa in termini di accessibilità, umanizzazione, appropriatezza, riduzione dei tempi e liste di attesa, continuità delle cure, riduzione dei rischi, soddisfazione degli utenti.
In caso di titolarità di attività svolte in più sedi, la relazione deve riguardare ciascuna sede.
La verifica della funzionalità della struttura richiedente rispetto alla programmazione regionale è effettuata dall'Assessorato alla Sanità. La verifica è effettuata entro sessanta giorni dalla data di acquisizione dell'istanza stessa al protocollo.
Per le strutture private e private provvisoriamente accreditate già in esercizio la verifica regionale ha esito positivo nei casi in cui si evidenzia una carenza di strutture, sino alla copertura di tale carenza.
Se si dovesse, invece, evidenziare un esubero, la valutazione deve essere preceduta da una richiesta alla Azienda Sanitaria Locale territorialmente competente, al fine di ottenere i seguenti ulteriori elementi di giudizio:
- l'analisi del bisogno della domanda espressa dai cittadini residenti e della mobilità sanitaria rilevata, nonché di elementi di contesto socio- sanitario ed ambientale misurati attraverso dati epidemiologici;
- le valutazioni relative all'accessibilità dei servizi ed ai tempi di attesa rilevati;
- l'analisi dell'offerta espressa in termini di:
- valutazione dell'obsolescenza delle strutture;
- programmi di nuove realizzazioni o di riconversione e riqualificazione dell'offerta esistente;
- appropriatezza e qualità delle prestazioni erogate;
- previsioni di tendenza relative alla domanda e all'offerta.
L'Azienda Sanitaria Locale deve fornire gli elementi su indicati entro trenta giorni dalla ricezione della richiesta. L'assessorato alla sanità deve concludere la verifica nei successivi trenta giorni.
Le informazioni trasmesse dalle Aziende Sanitarie Locali all'assessorato forniscono gli elementi utili per la determinazione dei limiti entro i quali accreditare strutture in eccesso rispetto al fabbisogno, in modo da assicurare una efficace competizione tra le strutture accreditate. Tale limite, in ogni caso, non può essere superiore agli indirizzi della programmazione nazionale, ai sensi del comma 8, del citato art. 8 quater.
Se la valutazione della rispondenza rispetto agli indirizzi della programmazione regionale ha esito negativo il dirigente del settore regionale competente rigetta l'istanza di accreditamento, e non dà ulteriore seguito al procedimento di accreditamento, comunicandone l'esito all'interessato ed alla Azienda Sanitaria Locale territorialmente competente.
Il diniego di accreditamento comporta, nel caso in cui il soggetto interessato sia titolare, per effetto della Legge 724/94 e delle disposizioni attuative regionali, di un rapporto di provvisorio accreditamento, la perdita di tale status.
Se la verifica di compatibilità rispetto agli indirizzi della programmazione regionale ha avuto esito positivo, sulla base dell'istruttoria effettuata, il dirigente del settore competente dispone l'accertamento del possesso dei requisiti ulteriori per il tramite di appositi Nuclei di Valutazione, istituiti con provvedimento della Giunta Regionale ed opportunamente addestrati per lo svolgimento di tali attività valutative, fermo restando l'eventuale adeguamento alle indicazioni espresse dalla Commissione Nazionale per l'accreditamento e la qualità dei servizi sanitari, ai sensi dell'art. 19 bis, comma 2, lettera a) del D.Lgs. 502/92 e successive modifiche ed integrazioni. Analogo accertamento del possesso dei requisiti è disposto per le strutture pubbliche e pubbliche equiparate che hanno fatto istanza di accreditamento istituzionale.
Con il medesimo provvedimento è istituito il comitato regionale di coordinamento per l'accreditamento (CCRA) a supporto della struttura regionale competente e ne sono individuate la composizione e le modalità di funzionamento.
La verifica, da parte del Nucleo di Valutazione, deve essere completata entro il termine di 3 mesi dalla trasmissione del provvedimento con il quale è stato disposto l'accertamento. Per le strutture particolarmente complesse, il Nucleo di Valutazione può richiedere al dirigente del settore competente una proroga del termine di ulteriori 3 mesi.
Il Nucleo di Valutazione esamina la documentazione allegata alla richiesta di accreditamento, effettua la visita, verifica il possesso dei requisiti ulteriori e dei livelli di qualità organizzativa e tecnico-professionale e redige il rapporto finale di verifica di proposta di accreditamento istituzionale della struttura, nonché del livello di classe da assegnare (sulle classi si veda l'articolo 50, Capo III). Il rapporto finale di verifica deve essere trasmesso da parte del Nucleo di Valutazione entro dieci giorni dalla conclusione dell'accertamento.
Il dirigente del settore competente rilascia l'attestato di accreditamento istituzionale, dandone notifica all'interessato e, se trattasi di struttura privata, anche all'Azienda Sanitaria Locale territorialmente competente. L'attestato di accreditamento istituzionale deve indicare:
- i dati anagrafici del soggetto richiedente, nel caso lo stesso sia persona fisica;
- la sede e la ragione sociale, nel caso in cui il soggetto richiedente sia una società;
- la sede e la denominazione, nel caso in cui il richiedente sia un soggetto pubblico;
- la tipologia delle prestazioni accreditate;
- la classe di appartenenza.
Nel caso in cui gli accertamenti effettuati rilevano una parziale carenza dei requisiti richiesti, il Nucleo di Valutazione formula, se necessario, ipotesi prescrittive con relativi termini necessari per l'adeguamento. Tali tempi sono rapportati all'entità delle carenze riscontrate e comunque non possono essere superiori a novanta giorni. La relazione, con l'ipotesi prescrittiva, deve essere trasmessa all'Assessorato da parte del Nucleo di Valutazione entro 10 giorni dalla conclusione dell'accertamento.
Il dirigente del settore competente assegna un termine di adeguamento e ne dà notifica all'interessato nonché, se trattasi di struttura privata o privata provvisoriamente accreditata, anche all'Azienda Sanitaria Locale territorialmente competente. Alla scadenza del termine definito per l'adeguamento, il Nucleo di Valutazione effettua un ulteriore sopralluogo per verificare se l'adeguamento è stato effettivamente realizzato. In esito a tale sopralluogo il Nucleo di Valutazione trasmette il rapporto finale di verifica all'assessorato. Entro il termine di trenta giorni il dirigente del settore competente adotta il provvedimento definitivo di accoglimento o di diniego dell'accreditamento.
Avverso le prescrizioni o il diniego l'interessato può presentare, entro 30 giorni dal ricevimento dell'atto, le proprie controdeduzioni mediante istanza di riesame. Il dirigente del settore competente decide sull'istanza avvalendosi del Nucleo di Valutazione nel termine di 30 giorni dal ricevimento dell'istanza stessa.
Per i soggetti titolari di strutture private provvisoriamente accreditate già in esercizio che intendano richiedere l'accreditamento istituzionale, il termine ultimo per la presentazione dell'istanza è fissato non prima di centoventi giorni e non oltre duecentoquaranta giorni dalla data di pubblicazione del presente provvedimento sul Bollettino Ufficiale della Regione Campania. La mancata presentazione dell'istanza, entro detto termine, comporta la revoca, da parte del Dirigente del Settore competente, del titolo di provvisorio accreditamento.
## Art. 5 Accreditamento con riserva di verifica dell'attività e dei risultati.
Nel caso di richiesta di accreditamento da parte di nuove strutture o per l'avvio di nuove attività in strutture preesistenti, in applicazione delle previsioni del comma 7, dell'art. 8 quater, del D.Lgs. 502/92 e successive modifiche, l'accreditamento può essere concesso, temporaneamente, per il tempo necessario alla verifica del volume di attività svolto e della qualità dei suoi risultati.
A tal fine, i soggetti pubblici, in possesso di autorizzazione all'esercizio per nuove strutture o per l'avvio di nuove attività in strutture preesistenti, devono richiedere l'accreditamento necessario alla verifica dell'attività che sono svolte e dei loro risultati. Per tali soggetti l'accreditamento deve essere rilasciato previa verifica positiva del possesso dei requisiti ulteriori di accreditamento ed in coerenza con la programmazione attuativa dell'Azienda Sanitaria.
I soggetti privati, in possesso di autorizzazione all'esercizio per nuove strutture o per l'avvio di nuove attività in strutture preesistenti, possono richiedere l'accreditamento necessario alla verifica delle attività che sono svolte e dei loro risultati. Per tali soggetti l'accreditamento deve essere rilasciato previa verifica positiva della funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale e del possesso dei requisiti ulteriori di accreditamento.
L'istanza per l'accreditamento con riserva di verifica deve essere redatta secondo il modello sub-allegato B ed inoltrata all'assessorato alla sanità. Le procedure per il rilascio dell'accreditamento con riserva di verifica sono quelle previste nell'articolo 4.
Tale accreditamento è rilasciato dal dirigente del settore competente per la durata di quindici mesi a decorrere dalla concessione del titolo. Allo scadere del dodicesimo mese dal rilascio del titolo deve essere attivata la verifica dell'attività svolta e dei risultati conseguiti.
Nel caso di riconversione in strutture residenziali di strutture di ricovero private e private provvisoriamente accreditate, in esercizio alla data di entrata in vigore del presente regolamento, in adesione ai requisiti specifici di dimensionamento previsti nel Capo III, allegato B, del regolamento medesimo, i soggetti interessati possono, in deroga a quanto previsto dall'art. 4, comma 2, richiedere all'assessorato alla sanità l'accreditamento istituzionale con riserva di verifica dell'attività e dei risultati, all'atto del rilascio, da parte del Comune competente, dell'autorizzazione all'esercizio per le attività residenziali. L'accreditamento è rilasciato dal dirigente del settore competente entro venti giorni dalla data di ricezione dell'istanza per la durata di quindici mesi a decorrere dalla data della concessione. Allo scadere del dodicesimo mese dalla data di concessione dell'attestato di accreditamento deve essere conclusa la verifica del possesso dei requisiti ulteriori ed attivata quella dell'attività svolta e dei risultati conseguiti secondo le procedure previste nell'articolo 4.
## Art. 6 Vigilanza, sospensione e revoca
L'assessorato alla sanità può verificare in ogni momento la permanenza dei requisiti necessari per l'accreditamento, avvalendosi dei Nuclei di Valutazione.
Se viene riscontrata la perdita di requisiti per l'accreditamento il dirigente del settore competente diffida il soggetto accreditato a provvedere alla regolarizzazione o a presentare eventuali giustificazioni o controdeduzioni entro un congruo termine, proposto dagli stessi Nuclei di Valutazione.
Il dirigente del settore competente se non sono state ritenute sufficienti le giustificazioni addotte o nel caso in cui è trascorso inutilmente il termine assegnato:
- sospende l'accreditamento, fino a quando non siano rimosse le cause che hanno determinato il provvedimento;
- revoca l'accreditamento nel caso in cui sia trascorso inutilmente il tempo concesso per la regolarizzazione.
L'accreditamento è sospeso o revocato rispettivamente in caso di sospensione o revoca del provvedimento di autorizzazione.
## Art. 7 Durata e rinnovo dell'accreditamento istituzionale
L'accreditamento istituzionale ha validità quadriennale.
La domanda di rinnovo dell'accreditamento istituzionale deve essere presentata almeno sei mesi prima della data di scadenza del precedente accreditamento. Se i soggetti pubblici non vi provvedono, l'assessorato alla sanità attiva d'ufficio il procedimento di rinnovo nel termine perentorio di 60 giorni.
La mancata presentazione dell'istanza nei termini sopra indicati da parte dei soggetti privati equivale alla rinuncia del titolo di accreditamento istituzionale.
Il rinnovo è subordinato alla verifica del permanere di tutte le condizioni già richieste per il rilascio e non può essere rilasciato con prescrizioni.
Nel computo del quadriennio di validità rientrano i periodi di tempo nei quali i soggetti sono stati ammessi all'accreditamento con riserva.
## Art. 8 Anagrafe dei soggetti accreditati
L'anagrafe delle strutture sanitarie o sociosanitarie istituzionalmente accreditate è istituita presso l'assessorato alla sanità.
Le modalità di iscrizione ed il funzionamento dell'anagrafe sono disciplinate con provvedimento della Giunta Regionale, adottando gli stessi criteri previsti per l'istituzione dell'anagrafe delle strutture autorizzate, di cui al punto 4 del documento approvato con la deliberazione della Giunta Regionale n°. 3958/2001 e successive modifiche. I dati dell'anagrafe delle strutture istituzionalmente accreditate, distinte per tipologia di attività, sono pubblicati, con cadenza annuale, sul bollettino ufficiale della regione Campania.
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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305797092e4281c1efa5f3733a498f2f
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CAPO II Requisiti generali per l'accreditamento istituzionale
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## Art. 9 Finalità
Il presente Capo disciplina i requisiti generali che le strutture sanitarie pubbliche e pubbliche equiparate, nonché private che erogano le attività sanitarie o sociosanitarie elencate all'art. 1, comma 3, devono possedere per accedere all'accreditamento istituzionale.
I requisiti, di cui al comma 1, sono formulati nel rispetto dei principi di cui all'articolo 8 quater del D.Lgs. 502/92 successive modificazioni e sulla base degli indirizzi contenuti negli atti di programmazione nazionale e regionale.
I requisiti individuati, che rivestono prevalentemente carattere organizzativo, specificano ed integrano i requisiti minimi generali già definiti con le deliberazioni di Giunta Regionale n° 3958/01 e successive modifiche. Essi sono riferiti alle principali componenti della qualità: la qualità dei sistemi organizzativi, la qualità tecnico-professionale, la qualità attesa dall'utenza.
## Art. 10 Politica, Obiettivi e Piano di Attività.
La direzione della struttura, in caso di struttura pubblica per direzione della struttura si intende la Direzione Aziendale, provvede alla definizione delle politiche complessive ed esplicita gli obiettivi da raggiungere, sia per la tipologia ed i volumi che per la qualità delle prestazioni e dei servizi per i quali intende accedere all'accreditamento istituzionale.
Per esplicitare le politiche complessive, gli obiettivi e le relative modalità di realizzazione, la Direzione adotta un documento in cui sono riportati:
- la missione e cioè la ragione d'essere della organizzazione ed i valori cui si ispira;
- i campi prioritari di azione ed i metodi da adottare per raggiungere gli obiettivi che devono:
- essere articolati nel tempo;
- risultare congruenti con gli obiettivi previsti nei documenti di programmazione sanitaria regionale.
- tendere a migliorare i criteri di qualità identificati dalla Clinical Governance (qualità professionale, qualità percepita, qualità logistico-amministrativa).
La direzione della struttura deve coinvolgere nella elaborazione del documento tutte le articolazioni organizzative al fine di garantirne la forte condivisione dei contenuti.
La direzione della struttura deve altresì tenere in considerazione le indicazioni provenienti da associazioni/comitati e i suggerimenti raccolti direttamente dagli utenti attraverso comunicazioni, interviste, questionari, reclami.
La direzione deve esplicitare a tutte le articolazioni organizzative interessate gli obiettivi e le funzioni ad esse assegnate.
## Art. 11 Obiettivi della struttura sanitaria
Gli obiettivi della struttura devono tenere inconsiderazione i seguenti elementi:
- la valutazione dei bisogni e della domanda;
- il soddisfacimento del cittadino-utente in conformità alle norme e all'etica professionale;
- il continuo miglioramento del servizio;
- l'efficacia e l'efficienza delle prestazioni di servizio.
## Art. 12 Obiettivi generali
Gli obiettivi generali sono commisurati al lungo periodo di quattro anni e devono:
- essere stabiliti sia per quanto riguarda la tipologia dei servizi che la qualità delle prestazioni che si intendono erogare;
- essere congruenti con le risorse specificamente assegnate;
- essere compatibili con gli impegni che la direzione della struttura è in grado di sostenere per garantirne il raggiungimento;
- essere motivati (sulla base del bisogno, della domanda o di un mandato).
## Art. 13 Obiettivi specifici
Gli obiettivi specifici costituiscono la base della pianificazione economica operativa della struttura sanitaria e hanno la caratteristica di essere improntati sul medio e breve periodo.
Gli obiettivi specifici devono coniugare realisticamente i volumi di attività previsti, le risorse disponibili, le iniziative programmate di adeguamento delle risorse, le attività di miglioramento e i risultati attesi in termini di efficacia e di efficienza delle prestazioni.
Essi debbono inoltre:
- essere inseriti in un piano di attività in cui sono chiaramente identificate le responsabilità per la loro attuazione;
- essere misurabili;
- assoggettati a scadenze (inizio e fine delle attività connesse);
- essere articolati nel tempo;
- essere sottoposti a valutazione periodica per verificare in quale misura sono stati raggiunti.
Il piano di attività deve, in particolare, comprendere:
- la tipologia ed i1 volume di attività erogabili, in rapporto alle risorse strutturali tecnologiche ed umane presenti nella struttura ed ai limiti di spesa fissati a livello regionale e locale;
- le modalità di erogazione del servizio;
- l'organigramma con il quale sono individuati i responsabili delle articolazioni operative e delle funzioni di supporto tecnico-amministrativo, e sono definite le loro funzioni;
- l'assegnazione di specifiche responsabilità, autorità e risorse durante le varie fasi previste per il raggiungimento degli obiettivi specifici, comprese quelle inerenti alle revisioni o modifiche del piano stesso durante la sua realizzazione;
- le specifiche procedure documentate o le istruzioni da applicare;
- il metodo, le scadenze e gli strumenti, indicatori, per misurare il grado di raggiungimento degli obiettivi specifici;
- eventuali nuove iniziative previste per conseguire gli obiettivi specifici.
Il documento della struttura deve essere datato, firmato dalla direzione e riesaminato dalla stessa a intervalli prestabiliti, almeno ogni quattro anni, in modo da assicurarne la continua adeguatezza alle linee di indirizzo dei livelli sovraordinati ovvero coordinati, l'efficacia a generare eventuali cambiamenti strutturali ovvero organizzativi, la idoneità in riferimento alle risorse specificamente assegnate.
## Art. 14 Diffusione – Condivisione – Motivazione
Per garantire la comprensione, la condivisione o il rispetto degli obiettivi contenuti nel documento emesso dalla direzione della struttura esso deve essere reso disponibile al personale coinvolto direttamente o indirettamente nella erogazione del servizio, affinché tutte le attività possono essere riferite agli indirizzi che vi sono espressi.
La direzione della struttura deve sostenere la politica, gli obiettivi e il Piano di Attività espressi nel documento, garantendo la disponibilità delle risorse e dei mezzi necessari e assicurandosi, mediante iniziative specifiche, che il personale coinvolto sostiene, comprende e attui, tenuto conto che in un'organizzazione che eroga servizi, le singole persone costituiscono una risorsa molto importante e il comportamento e le prestazioni influiscono direttamente sulla qualità dei servizi erogati.
Per migliorare la motivazione del personale, la sua crescita, la sua capacità relazionale, la qualità delle prestazioni erogate, la direzione deve assumersi la responsabilità o designare un proprio delegato, se le dimensioni o la complessità della struttura lo richiedono, di:
- predisporre un ambiente di lavoro che stimoli il miglioramento e consolidi i rapporti di collaborazione;
- assicurare che siano ben compresi i compiti da svolgere, gli obiettivi da conseguire e il modo in cui essi influiscono sulla qualità dei servizi e delle prestazioni erogate;
- curare che tutti siano consapevoli di avere un ruolo e di influire sulla qualità del servizio fornito al cittadino-utente;
- verificare il livello di condivisione degli obiettivi per garantire continuità e correttezza nella misurazione;
- accertare periodicamente la motivazione nel provvedere alla qualità del servizio;
- raccogliere suggerimenti, proporre iniziative per il miglioramento della qualità (efficienza, efficacia) delle prestazioni e dei servizi erogati;
- verificare i risultati delle iniziative di miglioramento attivate e darne evidenza alla organizzazione.
## Art. 15 Risorse umane
Nelle organizzazioni sanitarie il personale rappresenta un elemento primario nei vari processi di produzione ed erogazione di prestazioni e servizi. Le attività sanitarie, per loro natura, non sono sempre standardizzabili in quanto l'ambito discrezionale del contributo professionale è sempre presente in relazione al livello di responsabilità ed in grado quindi di influenzare il risultato, quando il contributo professionale ai processi produttivi di una organizzazione rappresenta una variabile così rilevante, la sua gestione assume inevitabilmente valenza strategica. Di conseguenza, nelle strutture sanitarie, la scelta di professionalità adeguate e gli strumenti necessari per gestirle, rappresentano un aspetto molto rilevante per l'organizzazione dei servizi.
I requisiti di carattere generale cui devono attenersi i soggetti titolari di strutture pubbliche e private sono:
- nel caso di strutture pubbliche e pubbliche equiparate, la direzione aziendale si attiene alle specifiche normative nazionali e regionali in materia, con particolare riferimento a quelle che disciplinano le modalità di individuazione delle dotazioni organiche e di definizione delle unità organizzative interne;
- nel caso di strutture private, il personale con rapporto di dipendenza deve garantire la continuità delle prestazioni, la gestione delle situazioni a rischio ed il regolare svolgimento dei diversi compiti di assistenza previsti, con l'adozione di un documento che riporti:
- il fabbisogno del personale a rapporto di dipendenza definito sulla base dei volumi, delle tipologie delle attività e di quanto previsto nell'ambito dei requisiti specifici contenuti nel capo III del presente documento, per ciascuna tipologia di attività. In particolare per le strutture di ricovero private a ciclo continuativo o diurno la proporzione tra personale a rapporto di dipendenza e personale con altro rapporto di lavoro deve essere quella prevista dalla normativa regionale attualmente vigente per i diversi profili professionali.
- la dotazione del personale a rapporto di dipendenza in servizio suddiviso per ruolo, profilo professionale e posizione funzionale, nonché la dotazione di personale in servizio con altra tipologia di rapporto di lavoro;
- le procedure per assicurare la disponibilità delle consulenze specialistiche;
- il rispetto delle condizioni di incompatibilità previste dalla vigente normativa nel rapporto di lavoro con il personale comunque impiegato in tutte le articolazioni organizzative;
- il possesso dei requisiti di accesso che devono risultare identici a quelli richiesti per l'accesso al S.S.N limitatamente al solo personale sanitario e tecnico di nuova assunzione;
- la corretta applicazione, nei confronti del personale, dei contratti collettivi nazionali di lavoro di categoria;
- l'indicazione delle specifiche assicurazioni relative al Risk Management.
La programmazione dell'eventuale avvicendamento del personale deve essere tale da assicurare la continuità relazionale e la presenza di referenti per singoli pazienti.
## Art. 16 Comunicazione
Per dare trasparenza alla propria politica e alle caratteristiche del servizio erogato, la struttura deve munirsi di strumenti idonei a garantire una corretta e sistematica comunicazione all'interno e all'esterno della organizzazione.
La struttura deve assicurare la piena informazione circa le modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni di servizio avendo cura di verificare la chiarezza, la comprensibilità e la accessibilità delle informazioni in rapporto alla tipologia dell'utilizzatore - cittadini, istituzioni, associazioni, medici di base, comitati. Nella comunicazione con gli utenti deve essere posta anche grande attenzione al recepimento delle loro esigenze. A tal fine, la direzione predispone materiale informativo in forma sintetica a disposizione dell'utenza, che specifichi tipologia delle prestazioni erogate, operatori responsabili delle prestazioni, orari ed eventuali costi. Le caratteristiche del servizio devono essere diffuse tramite ogni soggetto attivo della struttura, sia come singolo, sia organizzato in gruppi.
La comunicazione deve essere efficace per informare su:
- tipologia, disponibilità e realizzazione del percorso assistenziale;
- oneri a carico del paziente;
- relazioni fra servizio atteso, servizio percepito ed oneri sostenuti dal paziente;
- possibilità da parte del paziente di contribuire a migliorare la qualità del servizio.
In particolare la persona o il tutore deve essere informata sulla malattia, sulle eventuali disabilità ad essa correlate, sulle possibili evenienze della fase successiva al percorso assistenziale/amministrativo, in modo che sia in grado di gestire tale fase. L'informazione alla persona deve essere garantita con:
- criteri espliciti di erogazione delle prestazioni;
- informazione alla persona e ai familiari sulla codifica di gravità assegnata;
- identificazione di un operatore referente;
- indicazione dei tempi e luoghi per effettuare l'informazione.
Se necessario, la struttura deve prevedere il coinvolgimento degli utenti nel percorso clinico attraverso il consenso informato e la partecipazione alla definizione del percorso assistenziale.
## Art. 17 La Carta dei Servizi
I "soggetti erogatori di servizi-sanitari" revisionano e pubblicizzano, in conformità al D.P.C.M. 19/5/95, la Carta dei Servizi, che costituisce un obbligo di legge ed offre alla organizzazione l'opportunità di rivedere e gestire i propri processi in efficienza, focalizzandoli sulla soddisfazione dell'utente, partendo dalla definizione degli impegni circa il servizio da erogare.
La Carta è redatta con la consultazione delle categorie professionali e delle associazioni di tutela e di volontariato rappresentative del collettivo dell'utenza. Del processo di consultazione deve esistere documentazione scritta al fine di preservare l'evidenza del contributo di ognuno.
La Carta dei servizi sanitari è il patto tra le strutture del S.S.N. ed i cittadini, secondo i seguenti principi informatori:
- imparzialità nell'erogazione delle prestazioni e uguaglianza del diritto all'accesso ai servizi;
- piena informazione dei cittadini utenti sui servizi offerti e le modalità di erogazione degli stessi;
- definizione di standard e assunzione di impegni da parte dell'amministrazione locale rispetto alla promozione della qualità del servizio e alla determinazione di modalità di valutazione costante della qualità stessa;
- organizzazione di modalità strutturate per la tutela dei diritti dei cittadini;
- ascolto delle opinioni e dei giudizi, sulla qualità del servizio, espressi dai cittadini direttamente o tramite le Associazioni che li rappresentano attraverso modalità e strumenti di partecipazione e coinvolgimento.
## Art. 18 Struttura della Carta dei Servizi
La Carta dei Servizi recepisce gli obiettivi di qualità espressi dalla struttura e riporta in modo chiaro e comprensibile:
- la descrizione dell'Azienda sanitaria e i principi fondamentali;
- le informazioni sulle strutture e sui servizi forniti;
- gli standard di qualità, gli impegni e i programmi;
- i meccanismi di tutela e di verifica;
- le indicazioni contenute nel Piano Regionale di contenimento delle liste di attesa.
## Art. 19 Comunicazione interna
La comunicazione interna garantisce, che i principi, gli obiettivi che si prefigge e quanto la struttura pianifica per raggiungerli, siano condivisi, per il coinvolgimento, la motivazione e l'aumento del senso di appartenenza degli operatori.
La direzione della struttura, affinché il personale svolga correttamente e con alto grado di motivazione le attività assegnate, provvede direttamente, o attraverso l'istituzione di specifiche figure di riferimento a:
- assicurare che siano compresi i compiti da svolgere, gli obiettivi da conseguire e il modo in cui essi influiscono sulla qualità;
- curare che ciascuno sia consapevole di avere un ruolo e di influire sulla qualità del servizio fornito all'utente;
- verificare il livello di condivisione degli obiettivi per garantire continuità e correttezza (validità e affidabilità) nella misurazione;
- accertare periodicamente la motivazione del personale nel provvedere alla qualità del servizio (questionari, reclami, suggerimenti);
- evidenziare al personale il grado di raggiungimento degli obiettivi di qualità;
- raccogliere suggerimenti, favorire opportunità di incontro per analizzare le criticità e proporre iniziative per il miglioramento della qualità delle prestazioni e dei servizi erogati;
- verificare i risultati delle iniziative di miglioramento attivate e darne evidenza a tutto il personale.
La comunicazione all'interno della struttura prevede momenti di coordinamento e di integrazione per la predisposizione di un ambiente di lavoro, che migliori i rapporti di collaborazione e cooperazione per la soluzione dei problemi.
I metodi di comunicazione possono comprendere:
- incontri informativi della direzione;
- riunioni per scambi di informazioni;
- informazioni documentate;
- mezzi informatici.
## Art. 20 Gestione delle attrezzature
Le attrezzature necessarie allo sviluppo dei processi di erogazione dei servizi sanitari hanno impatto sul livello qualitativo ottenuto per cui la loro corretta gestione è fondamentale ai fini dell'oggettiva credibilità dei valori risultanti dal loro utilizzo.
La gestione delle attrezzature, dalla definizione dei bisogni di acquisto alla loro alienazione, è caratterizzata da una interfunzionalità. Compito della direzione della struttura è definire, in fase di pianificazione, le responsabilità delegate alle varie articolazioni organizzative.
Le regole generali di gestione, riportate nei successivi articoli, si riferiscono alle attrezzature biomediche che sono di particolare criticità nel processo di erogazione.
Sono promosse, per l'acquisizione e gestione delle attrezzature biomediche ad alta tecnologia, attività interdisciplinari di valutazione ed analisi relative alla sicurezza, ai costi, ai benefici, all'efficacia ed agli aspetti etici.
## Art. 21 Programmazione degli acquisti di attrezzature
L'acquisizione delle attrezzature è pianificata in modo documentato così da assicurare le prestazioni previste dal piano di attività in coerenza con gli obiettivi del piano medesimo.
È fatto obbligo alla struttura di approvare un programma di acquisto delle attrezzature in generale e, in particolare, delle apparecchiature biomediche e dei dispositivi medici che tenga conto:
- dell'evoluzione delle tipologie dei servizi;
- dell'obsolescenza;
- dell'adeguamento alle norme tecniche;
- della eventuale disponibilità di nuove tecnologie per il miglioramento dell'assistenza sanitaria.
## Art. 22 Inventario delle attrezzature
La direzione della struttura adotta un inventario delle attrezzature biomediche in dotazione, di tipo "dinamico", aggiornato con informazioni archiviate preferibilmente su supporto informatico per:
- soddisfare gli obblighi di legge;
- disporre di dati riassuntivi;
- permettere la rintracciabilità delle attrezzature biomediche;
- fare le analisi per stabilire dei criteri di sostituzione, al fine di programmare gli investimenti tecnologici, tenendo conto dell'obsolescenza del parco macchine e delle singole tipologie di apparecchiature biomediche.
Le informazioni raccolte devono essere disponibili sia in forma aggregata per l'intero parco macchine, sia in forma disaggregata per singola tipologia di attrezzatura, centro di costo, classe di età, produttore, periodo di ammortamento e modalità di acquisizione: acquisto, noleggio, leasing, donazione, in service.
Le apparecchiature temporaneamente disattivate sono immagazzinate, protette, verificate e controllate ad intervalli idonei per garantire che i requisiti di precisione, accuratezza e validità, siano soddisfatti al momento del riutilizzo.
Nel caso di utilizzo di supporto informatico per l'archiviazione dell'elenco delle attrezzature biomediche e delle registrazioni degli interventi, per la loro periodica manutenzione è necessario l'utilizzo di una procedura informatica che consenta:
- di tracciare le modifiche e gli aggiornamenti effettuati;
- la data di aggiornamento;
- di individuare il responsabile delle modifiche di che trattasi.
Quanto innanzi nel rispetto delle procedure necessarie a ridurre l'eventualità di errore e di rischio clinico (risk management).
## Art. 23 Manutenzione
L'assicurazione della manutenzione è fondamentale per il raggiungimento degli obiettivi specifici della struttura riguardo ai volumi ed al livello qualitativo delle prestazioni in quanto garantisce la efficienza ed efficacia delle apparecchiature biomediche in uso.
La manutenzione è garantita da apposito personale tecnico-professionale sia interno che esterno.
È fatto obbligo alla struttura di approvare il piano per la manutenzione delle apparecchiature biomediche che tiene conto delle:
- indicazioni relative alla sicurezza in uso;
- necessità di manutenzione mediante le indicazioni contenute nei manuali di servizi;
- indicazioni contenute nelle normative tecniche relative alla sicurezza e al mantenimento in uso secondo gli standard di funzionalità.
Il piano di manutenzione generale è articolato sulla base delle criticità dell'apparecchiatura biomedica per il risultato essenziale, distinguendo fra manutenzione correttiva, preventiva e controlli periodici di sicurezza e funzionalità. Il piano di manutenzione, che tende a garantire i necessari standards qualitativi delle prestazioni fornite e di sicurezza, deve essere documentato per ciascuna apparecchiatura biomedica e reso noto ai diversi livelli operativi per consentire lo svolgimento dei compiti attribuiti al singolo operatore. È importante che la documentazione tecnica relativa alle singole apparecchiature, obbligatoriamente fornita al momento dell'acquisto, sia a corredo dello strumento e conservata in modo da essere facilmente rintracciabile dal responsabile della manutenzione per la sua attività.
## Art. 24 Manutenzione preventiva e controlli di funzionalità e sicurezza
Il piano di manutenzione prevede, se richiesto dalla tipologia delle attrezzature, le attività relative alla manutenzione preventiva e ai controlli di funzionalità e sicurezza delle attrezzature al fine di garantire la loro idoneità all'uso.
Il piano di manutenzione per le apparecchiature biomediche deve:
- identificare tutte le apparecchiature che possono influire sulla qualità del servizio offerto, controllarle e metterle a punto ad intervalli prefissati o prima dell'uso, a fronte di campioni certificati riconosciuti nazionali. In mancanza di tali campioni il criterio di controllo deve essere definito e documentato;
- definire il processo da utilizzare per la manutenzione preventiva, compresi i dettagli relativi al tipo di apparecchiatura biomedica, identificazione univoca, ubicazione, frequenza delle verifiche, metodo di verifica, criteri di accettazione e provvedimenti da adottare qualora i risultati non fossero soddisfacenti;
- definire il processo da utilizzare per i controlli di funzionalità e sicurezza delle apparecchiature biomediche, compresi i dettagli relativi al tipo di apparecchiatura biomedica, identificazione univoca, ubicazione, frequenza delle verifiche, metodo di verifica, criteri di accettazione e provvedimenti da adottare qualora i risultati non fossero soddisfacenti;
- identificare 1e apparecchiature biomediche mediante contrassegno appropriato o documenti approvati di identificazione per evidenziare lo stato di controllo;
- conservare le registrazioni relative alle manutenzioni preventive e ai controlli delle apparecchiature biomediche;
- assicurare che le condizioni ambientali siano adatte alle operazioni di manutenzione preventiva e controllo;
- assicurare che la manipolazione, la custodia e la conservazione delle apparecchiature biomediche siano adatte a mantenere l'accuratezza e l'idoneità richiesta;
- evitare che le apparecchiature biomediche subiscano interventi che possano pregiudicarne il controllo funzionale e di sicurezza.
## Art. 25 Archivio manutenzioni eseguite
Gli interventi di manutenzione correttiva e preventiva, compresi i controlli di funzionalità e sicurezza sulle apparecchiature biomediche in dotazione, devono essere documentati. Per ogni apparecchiatura biomedica esiste una documentazione cartacea o preferibilmente elettronica, che riporti i dati significativi per ogni intervento di manutenzione eseguito.
Nel caso di utilizzo di supporto informatico per l'archiviazione dell'elenco delle attrezzature biomediche e delle registrazioni degli interventi, per la loro periodica manutenzione è necessario l'utilizzo di una procedura informatica che consenta:
- di tracciare le modifiche e gli aggiornamenti effettuati;
- la data di aggiornamento;
- di individuare il responsabile delle modifiche di che trattasi.
Quanto innanzi nel rispetto delle procedure necessarie a ridurre l'eventualità di errore e di rischio clinico (risk management).
## Art. 26 Formazione
Le risorse umane sono fondamentali per la guida della organizzazione e la sua corretta gestione; è necessario che le modalità di inserimento, di addestramento, di formazione e aggiornamento siano tenute in considerazione per il personale ai vari livelli della struttura.
La direzione della struttura adotta un piano di formazione-aggiornamento del personale, con indicazione del responsabile e normalizza le modalità per favorire l'inserimento operativo del personale di nuova acquisizione.
La formazione deve essere orientata ad implementare i criteri gestionali della Clinical Governance.
## Art. 27 Inserimento, affiancamento, addestramento
I criteri di valutazione possono essere individuati per consentire la copertura di un determinato ruolo sia al personale di nuova acquisizione, sia a quello da destinare a nuove mansioni.
Le necessità di addestramento sono programmate tenendo presente:
- i tempi necessari al raggiungimento dei requisiti e delle abilità richieste;
- il turn over del personale;
- la numerosità dello stesso.
La struttura organizzativa identifica le esigenze di affiancamento/addestramento del personale e predispone attive procedure documentate per gestirle.
L'addestramento, che riguarda procedure e capacità tecniche conseguite per eseguire i compiti assegnati e l'utilizzo degli strumenti, attrezzature e dispositivi in dotazione, è dimostrabile attraverso archivi nominativi.
## Art. 28 Formazione continua e aggiornamento
La formazione continua rappresenta uno strumento di cambiamento e di sviluppo del servizio erogato.
La direzione della struttura assume o assegna la responsabilità di coordinamento delle attività di formazione/aggiornamento del personale, le cui funzioni sono:
- individuare le esigenze formative;
- determinare gli strumenti e le risorse per far fronte a tali esigenze;
- prefissare le priorità di intervento formativo sulla base del budget disponibile e delle linee strategiche della direzione;
- selezionare i criteri per il personale da aggiornare/formare;
- specificare gli indicatori, per misurare l'efficacia (impatto) degli interventi formativi;
- pianificare sia le attività sulla base delle esigenze formative richieste dal Programma Nazionale per la Formazione Continua (ECM), sia quelle volte alla valutazione dell'efficacia degli interventi formativi.
La formazione della relazione interpersonale per i professionisti che sono in diretto contatto col paziente, è curata con particolare attenzione.
Le esigenze di aggiornamento interno ed esterno volte allo sviluppo professionale dell'individuo sono valutate in maniera trasparente sulla base delle strategie della Struttura - Mission, Vision, Obiettivi generali e specifici.
La struttura prevede metodi (relazioni, meeting settimanali, incontri mensili, pubblicazioni) volti a garantire che le conoscenze maturate all'esterno vengano condivise con tutto il personale interessato; individua e rende noti e agibili punti di raccolta delle informazioni - riviste, archivi, pubblicazioni, relazioni - necessarie all'aggiornamento professionale del personale, valuta annualmente i risultati complessivi di soddisfazione e di impatto dell'attività formativa.
Il personale sanitario, operante presso le strutture pubbliche e private, consegue, ogni anno, i crediti formativi previsti dal Programma Nazionale per la Formazione Continua (ECM).
La struttura predispone la programmazione e le specifiche procedure che prevedono:
- la facilitazione all'inserimento delle risorse di nuova acquisizione o assegnate a nuove mansioni mediante la fornitura delle informazioni necessarie;
- l'affiancamento a personale esperto al fine di armonizzare i tempi necessari a rendere pienamente operative le nuove risorse dal punto di vista tecnico, gestionale, di servizio;
- l'addestramento di tutto il personale interessato per abilitarlo a gestire sistemi, apparecchiature ed attrezzature sia in uso che di nuova introduzione;
- la formazione/aggiornamento secondo le necessità riconosciute di sviluppo personale e del servizio.
## Art. 29 Gestione della documentazione
La documentazione, che descrive il sistema gestionale e operativo, rappresenta l'evidenza oggettiva della struttura organizzativa e tecnica, aderisce alla sua realtà operativa, e per seguirne l'evolversi, è organizzata in maniera flessibile con gerarchia di contenuti ed articolata in differenti livelli, che individuano i rispettivi destinatari e le modalità di distribuzione.
## Art. 30 Struttura della documentazione
La documentazione contiene i dati necessari al riscontro oggettivo delle attività svolte al fine di raccogliere ed elaborare gli stessi al fine di fornire informazioni relativamente al:
- grado di conseguimento degli obiettivi generali e degli obiettivi specifici;
- livello di soddisfazione degli utenti circa la qualità del servizio;
- risultato di verifica delle attività;
- risultato dei piani di miglioramento;
- analisi per l'individuazione delle tendenze di qualità;
- azione correttiva e la sua efficacia;
- idoneità delle prestazioni dei fornitori;
- addestramento e competenza del personale;
- confronto con dati nazionali di riferimento.
## Art. 31 Controllo della documentazione
La documentazione che dispone prescrizioni generali e specifiche per l'erogazione del servizio deve essere leggibile, datata (incluse le date di revisione), chiara ed identificabile.
In funzione della tipologia di documento, sono fissati metodi per controllare l'emissione, la distribuzione e la revisione.
I metodi di cui al comma 1 assicurano che i documenti siano:
- approvati dal personale autorizzato;
- emessi e resi disponibili nelle aree dove l'informazione è necessaria;
- compresi e accettati da parte di coloro che devono utilizzarli;
- facilmente rintracciabili;
- esaminati per ogni necessaria revisione;
- ritirati o distrutti quando superati.
## Art. 32 Approvazione ed emissione dei documenti
I documenti e i dati, prima dell'emissione, sono verificati e approvati da personale autorizzato ai fini della loro adeguatezza.
Un elenco generale, preparato e reso disponibile, o altra equivalente forma di controllo, indica lo stato di revisione dei documenti in vigore per impedire l'utilizzo di quelli non più validi o superati.
Il sistema di controllo, di cui al comma 2, assicura che:
- siano disponibili i documenti necessari in tutti i luoghi ove si svolgono le attività essenziali per garantire la qualità del servizio;
- siano, prontamente rimossi da tutti i centri di emissione o di utilizzazione documenti non validi ovvero superati, per evitare un loro uso indesiderato;
- siano identificati i documenti superati e conservati per motivi legali e di conservazione delle conoscenze.
## Art. 33 Distribuzione dei documenti modificati
La distribuzione dei documenti modificati è curata dalla funzione che li ha emessi e sottoposti a modifica, ovvero dal responsabile incaricato dell'archiviazione e gestione; la stessa funzione garantisce l'eliminazione dei documenti superati.
La distribuzione da parte dell'emittente può arrivare fino al trasferimento della documentazione ai responsabili di altre funzioni, i quali provvedono alla distribuzione interna, garantendone l'attribuzione di responsabilità e la rintracciabilità.
## Art. 34 Gestione del dato
Il sistema di gestione del dato è finalizzato alla raccolta, elaborazione ed archiviazione dei dati di struttura, processo ed esito al fine di:
- sostanziare e ridefinire le politiche e gli obiettivi della Struttura;
- fornire il ritorno informativo alle articolazioni organizzative, necessario per le valutazioni di loro competenza;
- rispondere al debito informativo nei confronti dei livelli sovra ordinati.
I dati generati dallo svolgimento dell'attività complessivamente intesa, devono essere definiti e coerenti con gli obiettivi della struttura, per garantire che le informazioni ottenute siano oggettive ed attendibili. In particolare essi devono riguardare:
- la lista di attesa per la singola specialità e per tipologia di intervento diagnostico o terapeutico così come richiesto dall'ente Regione;
- volumi di prestazioni diagnostiche o terapeutiche erogate su scala mensile secondo le specifiche indicate dall'ente Regione;
- l'elenco del personale medico, tecnico, sanitario, amministrativo, distinto per qualifica e con specifica dell'impiego orario;
- elenco delle attrezzature biomediche e sanitarie.
La struttura della gestione del dato è dotata di un sistema informativo per la corretta gestione dei documenti che dispone prescrizioni generali e specifiche allo svolgimento delle attività finalizzate all'erogazione del servizio.
A tale scopo, la direzione assicura:
- l'individuazione dei bisogni informativi della organizzazione;
- la struttura del sistema informativo (e cioè la sua identificazione e la sua articolazione);
- la diffusione della documentazione presso le funzioni interessate;
- le modalità di raccolta dei dati relativi alle attività svolte;
- la valutazione della qualità del dato (riproducibilità, accuratezza, completezza);
- la diffusione ed utilizzo delle informazioni generate dall'elaborazione dei dati.
È individuato un referente del sistema informativo, responsabile, tra l'altro, delle procedure di raccolta e verifica della qualità (riproducibilità, accuratezza, completezza) e diffusione dei dati, ferme restando le responsabilità specifiche previste da norme nazionali.
## Art. 35 Registrazione dei dati
La struttura predispone procedure che individuano modalità di registrazione dei dati per dimostrare il conseguimento della qualità richiesta e l'efficacia del sistema qualità, contribuendo alla crescita di un tangibile patrimonio di conoscenze.
## Art. 36 Motivazione delle registrazioni
La struttura produce e conserva i documenti per dimostrare il raggiungimento degli obiettivi prefissati e valutare l'opportunità di attuare interventi di vario tipo, quali in particolare:
- modifiche alle modalità di erogazione del servizio;
- programmi di miglioramento;
- sperimentazioni;
- nuovi progetti;
- interventi sui costi.
I dati raccolti sono utilizzati in modo proficuo se sono soddisfatte alcune condizioni, come quelle elencate di seguito:
- essere conosciuti;
- essere ordinati, accessibili, organizzati;
- essere leggibili ed interpretabili con facilità;
- essere supportati dalle descrizioni atte a chiarire su quali basi sono stati prodotti ed entro quali limiti mantengono la loro significatività.
## Art. 37 Conservazione dei documenti
I documenti di registrazione dei dati e le informazioni generate dalla loro elaborazione sono conservati in condizioni ambientali e di ordine per evitare possibili danneggiamenti e permetterne la rintracciabilità.
È stabilito il tempo di conservazione, per il quale occorre tener presente i seguenti aspetti:
- necessità di consultazione;
- rispetto delle disposizioni vigenti.
Sono adottate opportune procedure di accesso, protezione dei dati e conservazione nel caso di utilizzo di supporti informatici (archivi elettronici).
Per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari si rinvia alle disposizioni vigenti in materia di privacy.
## Art. 38 Verifica dei risultati
La direzione della struttura è responsabile della creazione delle condizioni organizzative che facilitano e consentono la promozione e il supporto ad attività valutative.
La direzione della struttura assegna responsabilità specifiche di controllo periodico delle attività al fine di assicurare la continua adeguatezza ed efficacia per il conseguimento degli obiettivi generali e specifici.
Il personale che attua il processo di erogazione del servizio è investito di responsabilità delle seguenti valutazioni sistematiche:
- aderenza alle specifiche di realizzazione del servizio;
- controllo continuo che le specifiche di servizio siano soddisfatte;
- aggiustamento del processo al verificarsi di deviazioni.
## Art. 39 Valutazione dei risultati e del servizio da parte dell'organizzazione
La valutazione dei risultati e del servizio da parte della direzione si svolge su dati oggettivi, in collaborazione con tutti gli operatori, e si sviluppa al livello delle articolazioni organizzative utilizzando personale interno preparato allo scopo.
La valutazione di cui al comma 1 verifica:
- il grado di conoscenza e condivisione del personale delle modalità operative pianificate e dei criteri di registrazione dei dati generati dallo svolgimento delle attività;
- il grado di applicazione e applicabilità delle modalità operative pianificate al fine di valutare l'adeguatezza delle risorse umane (professionalità e numero) e materiali (idoneità e disponibilità all'uso) messe a disposizione dalla Struttura;
- il grado di adeguatezza dei processi operativi per garantire sia il livello qualitativo delle prestazioni dei servizi, sia il raggiungimento degli obiettivi specifici programmati.
I professionisti sono particolarmente coinvolti, ed incoraggiati all'utilizzo di specifiche tecniche per i processi in esame.
Momenti di verifica formali tra i componenti dell'équipe, riunioni di gruppo periodiche, attività interprofessionali di miglioramento della qualità ed audit clinici possono essere previsti per i professionisti sanitari.
## Art. 40 Criteri di registrazione dei dati
La valutazione dei risultati della struttura è continua e svolta su dati oggettivi per individuare e perseguire azioni di miglioramento.
I criteri di registrazione dei dati per l'analisi riguardano:
- le attività rilevanti di ogni servizio che hanno influenza sulla efficacia dell'organizzazione;
- le caratteristiche delle attività che devono essere misurate e controllate per assicurare la qualità del servizio (indicatori);
- i metodi di valutazione delle caratteristiche scelte a riferimento;
- i mezzi per controllare le caratteristiche al fine di mantenerle entro i limiti stabiliti (standard).
I criteri di registrazione dei dati consentono un efficace controllo dei processi di servizio della struttura assicurando che il servizio erogato risponde a quello atteso dall'utente e dalla struttura.
## Art. 41 Controllo del sistema per misurazioni
Procedure per il controllo e adeguamento del sistema di misurazione del servizio sono previste per provare validità e affidabilità di tutte le misure incluse inchieste e questionari di soddisfazione dell'utente.
La struttura prevede punti di misura e frequenze di misurazione per la rappresentazione dell'andamento nel tempo e stabilisce le responsabilità della misurazione.
Sono redatte procedure o istruzioni sui dati da raccogliere, indicando come, dove e da chi sono rilevati e quale modulistica è utilizzata per la registrazione.
## Art. 42 Miglioramento della qualità
La qualità è una caratteristica essenziale ed indispensabile dell'assistenza sanitaria, un diritto di ogni paziente e di ogni comunità, un obiettivo prioritario, specialmente in situazioni di risorse limitate e restrizioni economiche.
Il fine prioritario della politica sanitaria della Regione Campania è la promozione della qualità dell'assistenza sanitaria, in termini di equità, d'accesso, umanizzazione delle cure, gestione del rischio clinico, qualità della vita, soddisfazione dell'utente e uso appropriato delle risorse, anche sulla base di rapporti costi-efficacia.
Una valutazione sistematica e rigorosa dell'assistenza è legittima per verificare se le risorse sono utilizzate in maniera appropriata e fornire la migliore qualità possibile dell'assistenza sanitaria.
I soggetti pubblici e privati hanno la responsabilità di garantire e migliorare sistematicamente la buona qualità dell'assistenza fornita ai pazienti, attraverso adeguate politiche di miglioramento. Le attività di miglioramento continuo della qualità sono definite come "insieme di attività e di misurazioni integrate e progettate ai vari livelli nell'organizzazione sanitaria, che tende a garantire ed a migliorare di continuo la qualità dell'assistenza fornita ai pazienti". Queste azioni riguardano l'insieme del processo assistenziale, dall'identificazione del bisogno sanitario agli esiti delle cure prestate. Il miglioramento della qualità è considerato un processo continuo attraverso il quale gli aspetti importanti dell'assistenza sono monitorati e migliorati se necessario e le novità selezionate continuamente. Per garantire e migliorare l'assistenza sanitaria è necessario valutare di continuo se l'assistenza al paziente risponde a criteri di qualità, per mantenere una buona qualità laddove esiste, identificando attraverso il confronto fra produttori, le buone pratiche ed applicando nella pratica i risultati della ricerca clinica e la valutazione delle tecnologie, attraverso linee guida e raccomandazioni basate sull'evidenza.
Gli aspetti della struttura, dei processi e dei risultati dell'assistenza (stato di salute, qualità della vita, soddisfazione, costi) sono valutati e migliorati se necessario. Le opinioni dei soggetti coinvolti, operatori sanitari, pazienti, finanziatori, autorità, sulla buona qualità dell'assistenza sanitaria sono incluse nelle attività di valutazione e miglioramento della qualità.
La valutazione delle tecnologie è strumento per la misurazione dell'efficacia dei metodi dell'assistenza sanitaria. Oggetto di valutazione sono sia i metodi nuovi, sia quelli conosciuti da tempo e stabilizzati di prevenzione, diagnosi e terapia.
La valutazione interna, il miglioramento ed il mantenimento della buona qualità si completano con la valutazione esterna, che deve essere parallela e di supporto alla valutazione interna ed al miglioramento.
Nel creare le condizioni per il miglioramento della qualità del servizio, occorre:
- incoraggiare e sostenere uno stile direzionale che sia d'aiuto;
- promuovere i valori, gli atteggiamenti ed i comportamenti che incoraggiano il miglioramento;
- definire chiari traguardi per il miglioramento della qualità;
- incoraggiare una comunicazione efficace e il lavoro di gruppo;
- riconoscere i successi ed i risultati ottenuti;
- formare ed addestrare per il miglioramento.
Attraverso la pianificazione e il coinvolgimento del personale operativo si persegue il miglioramento con l'identificazione e la segnalazione di servizi o di situazione diverse dal pianificato di modo che diventino dovere e responsabilità d'ogni membro della struttura.
La struttura attua azioni preventive per l'eliminazione o la riduzione della ricorrenza del problema.
Le condizioni necessarie per attivare il miglioramento della qualità richiedono valori, atteggiamenti nuovi, comportamenti condivisi, che si estrinsecano in:
- focalizzazione sul soddisfacimento dei bisogni degli utenti, sia interni che esterni;
- coinvolgimento di tutte le articolazioni organizzative della struttura nel miglioramento della qualità;
- dimostrazione dell'impegno, ruolo guida e coinvolgimento della direzione;
- enfatizzazione sul miglioramento come parte del lavoro di ognuno, in gruppo o individuale;
- facilitazione alla comunicazione aperta e all'accesso a dati ed informazioni;
- promozione del lavoro di gruppo e del rispetto per l'individuo;
- assunzione delle decisioni sulla base dell'analisi dei dati.
Le attività di miglioramento della qualità del servizio sono mirate al conseguimento di miglioramenti nel breve e lungo termine e comprendono:
- l'identificazione dei dati pertinenti da raccogliere;
- l'analisi dei dati, dando priorità a quelle attività aventi il maggior impatto negativo sulla qualità del servizio;
- le informazioni di ritorno, sui risultati delle analisi verso la direzione della struttura con raccomandazioni per il miglioramento immediato del servizio.
## Art. 43 Obiettivi del miglioramento
Gli obiettivi del miglioramento sono specificati per ogni articolazione organizzativa, e sono strettamente integrati con gli obiettivi generali definiti dalla direzione della struttura, tenendo conto della soddisfazione dell'utente e dell'efficacia ed efficienza dei processi.
Gli obiettivi del miglioramento sono:
- misurabili nella realizzazione;
- assoggettati a scadenza;
- chiaramente comprensibili;
- pertinenti.
Le strategie per raggiungere gli obiettivi di cui al comma 2 sono compresi e concordati da coloro che lavorano insieme per raggiungerli, oltre che riveduti e rispondenti i cambiamenti d'aspettativa dell'utenza.
I responsabili dei piani di miglioramento predispongono una metodologia di lavoro, mirata all'efficienza e all'efficacia del complesso di attività di servizio delle strutture.
I responsabili stimolano la partecipazione del personale ad ogni livello attraverso suggerimenti, attività e programmi di miglioramento continuo tecnico, organizzativo con riduzione dei costi. Ogni risorsa umana delle varie articolazioni operative, se coinvolta, può presentare proposte valide, frutto dell'esperienza diretta.
## Art. 44 Metodologia di raccolta suggerimenti utenti
La valutazione dell'utente è la misura finale della qualità di un servizio, essa può essere immediata, ritardata o retrospettiva e spesso è l'unico elemento di giudizio di un utente sul servizio ricevuto.
La struttura effettua valutazioni e misurazioni continue della soddisfazione dell'utente, focalizzando su quanto i requisiti del servizio (comprese le modalità di erogazione) soddisfino le esigenze dell'utenza. A tal fine la struttura predispone, almeno una volta l'anno, una raccolta (questionari, sondaggi, indagini) sul grado di soddisfazione degli utenti per tenerne conto in sede di pianificazione dei programmi per il miglioramento del servizio.
## Art. 45 Metodologie di confronto con comitati o associazioni
Il miglioramento della qualità prevede programmi dedicati a raccogliere dati, suggerimenti ed idee innovative da realtà esterne e rappresentative del collettivo dell'utenza, quali gli organismi di rappresentanza e di volontariato.
## Art. 46 Programmi e progetti di miglioramento
La struttura effettua annualmente al proprio interno o partecipa ad almeno un progetto di miglioramento continuo dell'assistenza sanitaria favorendo il coinvolgimento del personale, sulla base delle indicazioni contenute nel presente regolamento.
## Art. 47 Mantenimento dei miglioramenti acquisiti
I miglioramenti raggiunti devono essere mantenuti mediante modifica delle procedure, istruzioni operative, addestramento, formazione, e verifica che tali modifiche siano parte integrante del lavoro di ciascun membro della struttura.
## Art. 48 Continuità del miglioramento
Se il miglioramento desiderato è stato ottenuto, nuovi progetti o attività di miglioramento devono essere selezionati ed attuati. Ulteriori miglioramenti sono sempre possibili, con l'attuazione di nuovi progetti o attività di miglioramento sulla base di nuovi obiettivi. È indispensabile fissare delle priorità e dei limiti temporali per ogni progetto ed inserirli in piani di attività della struttura.
La ragione del miglioramento deriva dalla necessità di fornire valore aggiunto e soddisfazione per gli utenti. Ogni membro della struttura deve acquisire la consapevolezza che è sempre possibile eseguire una attività in maniera più efficace ed efficiente riducendo sprechi di risorse. Una maggiore efficacia ed efficienza è a vantaggio degli utenti, della struttura, dei suoi membri e della società in generale.
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campania
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Regione Campania
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2007-07-04
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CAPO III Requisiti specifici per l'accreditamento istituzionale
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## Art. 49 Finalità
Il Capo III individua i requisiti specifici che le strutture sanitarie pubbliche ed equiparate e private, eroganti assistenza sanitaria o sociosanitaria elencate all'art. 1, comma 3, devono possedere per accedere all'accreditamento istituzionale. Tali requisiti specifici sono elencati negli allegati A, B e C riguardanti, rispettivamente, le strutture che erogano prestazioni specialistiche in regime ambulatoriale, in regime di ricovero continuativo o diurno ed in regime residenziale o semiresidenziale. Anche i requisiti specifici, come quelli generali definiti nel Capo II, riguardano prevalentemente l'ambito della qualità sia organizzativa che tecnico-professionale, in coerenza con i principi esplicitati nell'art. 8 quater del D.Lgs 502/92 e successive modifiche.
## Art. 50 Classificazione delle strutture rispetto alla qualità
Con la finalità di promuovere ed incentivare il miglioramento continuo della qualità, i requisiti specifici di accreditamento sono suddivisi in tre tipologie:
- requisiti di tipo A;
- requisiti di tipo B;
- requisiti di tipo C.
Sulla base della rispondenza a tali tipologie di requisiti le strutture sanitarie pubbliche, pubbliche equiparate e private sono classificate in 3 classi di qualità secondo il seguente schema:
- Classe 1 - Accreditamento istituzionale con livello di qualità di base
- 100% Requisiti generali
- 100% Requisiti specifici tipo A
- Classe 2 - Accreditamento istituzionale con livello di qualità intermedia
- 100% Requisiti generali
- 100% Requisiti specifici tipo A
- 100% Requisiti specifici tipo B
- Classe 3 Accreditamento istituzionale con livello di qualità superiore
- 100% Requisiti generali
- 100% Requisiti specifici tipo A
- 100% Requisiti specifici tipo B
- 100% Requisiti specifici tipo C
Ogni singola unità operativa può essere classificata nella classe di tipo A, B, o C a condizione che possegga tutti i requisiti richiesti per lo specifico livello di qualità. La classificazione dell'intera struttura, pubblica, equiparata o privata, nelle rispettive classi A, B o C si realizza a condizione che tutte le unità operative presenti. nella struttura posseggano i requisiti richiesti per lo specifico livello di qualità.
L'accesso all'accreditamento è consentito alle strutture pubbliche e private, solo se in possesso di tutti i requisiti generali (Capo II), nonché di tutti quelli specifici della classe 1 (Requisiti specifici tipo A).
Per accedere alle classi superiori è richiesto, oltre al possesso di tutti i requisiti ivi previsti, il possesso di tutti i requisiti generali, nonché tutti quelli della classe precedente.
Le strutture pubbliche e private che sono state ammesse all'accreditamento con riserva di verifica delle attività e dei risultati, possono essere classificate solo all'atto del definitivo rilascio del titolo di accreditamento istituzionale.
Alle strutture pubbliche e private che, in fase di prima attuazione delle presenti disposizioni, accedono all'accreditamento istituzionale con classificazione ad un livello di qualità superiore al primo (classe 1) viene riconosciuto un premio incentivante. Tale premio è riconosciuto, altresì, con cadenza quadriennale, alle strutture pubbliche e private che all'atto del rinnovo del titolo abbiano acquisito requisiti specifici che consentano la classificazione ad una classe superiore.
Le modalità per il calcolo del premio e per la determinazione della sua entità sono definite dalla Giunta Regionale contestualmente alla disciplina delle modalità di finanziamento delle strutture accreditate e di remunerazione delle prestazioni erogate ai sensi dell'art. 8 sexies del D.Lgs. 502/92 e successive modifiche.
## Art. 51 Dichiarazione di urgenza
Il presente regolamento entra in vigore il giorno successivo alla sua pubblicazione nel Bollettino Ufficiale della Regione Campania. Il presente regolamento sarà pubblicato nel Bollettino Ufficiale della Regione Campania. È fatto obbligo, a chiunque spetti, di osservarlo e di farlo osservare come regolamento della Regione Campania.
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Regione Campania
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2007-07-04
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ALLEGATO A
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Nelle schede che seguono vengono definiti i requisiti ulteriori specifici che le strutture pubbliche, pubbliche equiparate e private che erogano prestazioni specialistiche in regime ambulatoriale devono possedere per accedere all'accreditamento istituzionale. Tali requisiti ulteriori devono essere posseduti anche qualora le sottoelencate attività insistono in una struttura che eroga prestazioni di ricovero a ciclo continuativo o diurno.
- Ambulatorio
- Studio odontoiatrico
- Medicina di laboratorio
- Anatomia, istologia e citologia patologica
- Medicina trasfusionale
- Diabetologia
- Diagnostica per immagini
- Radioterapia
- Medicina Nucleare in vivo
- Centro di terapia iperbarica
- Centro di salute mentale
- Consultorio familiare
- Presidi ambulatoriali per la prevenzione e il trattamento della tossicodipendenza
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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305797092e4281c1efa5f3733a498f2f
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AMBULATORIO
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Requisiti specifici per qualsiasi tipologia di ambulatorio sia di indirizzo medico che chirurgico.
Deve essere fornita all'utente una Guida ai Servizi.
Nella Guida devono essere esplicitati i diritti ed i doveri dell'utente.
La Guida deve contenere informazioni riguardanti:
- nome e cognome del responsabile dell'ambulatorio;
- elenco delle prestazioni erogabili;
- modalità di accesso;
- orari di accesso;
- orari per il rilascio di eventuali referti.
La Guida deve contenere informazioni riguardanti i tempi massimi di attesa, i costi di partecipazione alla spesa e le relative modalità di pagamento.
Il materiale disinfettato o sterile deve essere adeguatamente conservato secondo protocolli scritti.
Devono esistere ed essere seguite procedure finalizzate a ridurre il rischio di infezione da operatore a paziente e da paziente a paziente durante le attività ambulatoriali.
Devono esistere ed essere seguite procedure relative alla corretta conservazione/gestione/utilizzo dei dispositivi medici utilizzati nell'ambito delle attività ambulatoriali.
Deve esistere ed essere seguita una procedura per fornire le informazioni al pubblico riguardanti almeno:
- indicazioni per la preparazione del paziente agli esami/interventi;
- eventuali suggerimenti o prescrizioni per il periodo successivo agli esami/interventi.
Nel referto rilasciato al paziente devono essere contenuti:
- diagnosi o eventualmente ipotesi diagnostiche;
- terapie consigliate;
- ulteriori accertamenti previsti (con indicazioni del periodo ipotizzato).
Deve esistere l'evidenza di un sistema di prenotazioni trasparente e verificabile per il controllo delle liste di attesa.
Deve esistere un sistema per la gestione delle code.
Deve essere presente un archivio informatizzato per la gestione dei dati relativi ai pazienti.
Deve essere documentata la partecipazione da parte del personale sanitario ad un corso di rianimazione cardiopolmonare di base.
Per le attività di disinfezione e sterilizzazione, sia che vengano svolte all'interno della struttura o esternalizzate, devono adottarsi specifici protocolli operativi.
Deve esistere una procedura per la raccolta del consenso informato.
Deve esistere evidenza che il debito informativo sia assolto nei modi e nei tempi previsti dai sistemi informativi aziendali, regionali e nazionali.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
Possono essere intrattenute, per le strutture private, rapporti libero professionali esulanti il rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta, con l'esclusione del personale con compiti di direzione per il quale va comunque instaurato un rapporto di lavoro dipendente. Tale obbligo non riguarda i casi in cui i soggetti aventi compiti di direzione rivestano la qualità di titolare, legale rappresentante o socio della struttura sanitaria. Per tali soggetti, in ogni caso, è fatto divieto di esercitare detti compiti presso più di una struttura.
Dall'obbligo del rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta sono esentate le strutture con dotazioni pari o inferiori a cinque unità lavorative.
Deve essere definito, per le strutture private, il carico di lavoro per singolo operatore utilizzando i parametri di cui alla D.G.R. C. 3 febbraio 1998 n. 377 e successive modifiche ed integrazioni.
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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305797092e4281c1efa5f3733a498f2f
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STUDIO ed AMBULATORIO ODONTOIATRICO
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I requisiti ulteriori di seguito elencati si applicano anche agli ambulatori odontoiatrici.
Deve essere fornita all'utente una Guida ai Servizi.
Nella Guida devono essere esplicitati i diritti ed i doveri dell'utente.
La Guida deve contenere informazioni riguardanti:
- nome e cognome del responsabile dello studio;
- elenco delle prestazioni erogabili;
- modalità di accesso;
- orari di accesso;
- orari per il rilascio di eventuali referti.
La Guida deve contenere informazioni riguardanti i tempi massimi di attesa, i costi di partecipazione alla spesa e le relative modalità di pagamento.
Deve essere presente un sistema di segreteria telefonica che dia informazioni su orari di apertura e modalità di prenotazione con criteri predefiniti.
Lo studio deve garantire le prestazioni di accesso in urgenza.
Deve essere documentata la partecipazione da parte del personale sanitario ad un corso di rianimazione cardiopolmonare di base Nota: almeno il 75 % del personale sanitario.
Il materiale disinfettato o sterile deve essere adeguatamente conservato secondo protocolli scritti.
Devono esistere ed applicate procedure finalizzate a ridurre il rischio di infezione da operatore a paziente e da paziente a paziente durante le attività ambulatoriali.
Devono esistere ed applicate procedure relative alla corretta conservazione/gestione/utilizzo dei dispositivi medici utilizzati nell'ambito delle attività ambulatoriali.
Deve esistere ed applicata una procedura per la raccolta del consenso informato.
Devono esistere ed applicate procedure finalizzate a garantire il comfort e il rispetto della privacy dell'utente durante le attività ambulatoriali.
Deve esistere ed essere seguita una procedura per fornire le informazioni al pubblico riguardanti almeno:
- indicazioni per la preparazione del paziente agli esami/interventi;
- eventuali suggerimenti o prescrizioni per il periodo successivo agli esami/interventi.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
Inoltre per gli ambulatori odontoiatrici:
- Nel referto rilasciato al paziente devono essere contenuti:
- diagnosi o eventualmente ipotesi diagnostiche;
- terapie consigliate;
- ulteriori accertamenti previsti (con indicazioni del periodo ipotizzato).
- Deve esistere l'evidenza di un sistema di prenotazioni trasparente e verificabile per il controllo delle liste di attesa;
- Deve esistere un sistema per la gestione delle code;
- Deve essere presente un archivio informatizzato per la gestione dei dati relativi ai pazienti;
- Per le attività di disinfezione e sterilizzazione, sia che vengano svolte all'interno della struttura o esternalizzate, devono adottarsi specifici protocolli operativi;
- Deve esistere evidenza che il debito informativo sia assolto nei modi e nei tempi previsti dai sistemi informativi aziendali, regionali e nazionali;
- Possono essere intrattenute, per le strutture private, rapporti libero professionali esulanti il rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta, con l'esclusione del personale con compiti di direzione per il quale va comunque instaurato un rapporto di lavoro dipendente. Tale obbligo non riguarda i casi in cui i soggetti aventi compiti di direzione sanitaria rivestano la qualità di titolare, legale rappresentante o socio della struttura sanitaria. Per tali soggetti, in ogni caso, è fatto divieto di esercitare detti compiti presso più di una struttura;
- Dall'obbligo del rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta sono esentate le strutture con dotazioni pari o inferiori a cinque unità lavorative;
- Deve essere definito, per le strutture private, il carico di lavoro per singolo operatore utilizzando i parametri di cui alla D.G.R. C. 3 febbraio 1998 n. 377 e successive modifiche ed integrazioni;
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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305797092e4281c1efa5f3733a498f2f
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MEDICINA DI LABORATORIO
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Deve essere fornita all'utente una Guida ai Servizi.
Nella Guida devono essere esplicitati i diritti ed i doveri dell'utente.
La Guida deve contenere informazioni riguardanti:
- nome e cognome del responsabile del laboratorio;
- elenco delle prestazioni erogabili;
- modalità di accesso;
- orari di accesso;
- orari per il rilascio di eventuali referti.
La Guida deve contenere informazioni riguardanti i tempi massimi di attesa, i costi di partecipazione alla spesa e le relative modalità di pagamento.
Devono esistere ed essere applicati protocolli organizzativi riportanti le istruzioni relative alla preparazione del paziente ed alle modalità di prelievo.
Deve esistere un sistema computerizzato per l'approvvigionamento dei reagenti.
Il Laboratorio deve essere provvisto di un sistema informatizzato che deve garantire:
- il mantenimento in linea degli esami per almeno un anno;
- la gestione del magazzino dei reagenti;
- la fatturazione ed il calcolo del ticket;
- le statistiche relative agli esami effettuati.
I risultati degli esami effettuati devono essere conservati per almeno tre anni.
Per l'attività di microbiologia insistente in una struttura di ricovero che eroga prestazioni a ciclo continuativo e/o diurno deve esistere un sistema di gestione dei dati per il controllo delle infezioni ospedaliere, con invio di report periodici per i reparti.
I risultati del QCI e della VEQ devono essere discussi periodicamente con gli operatori coinvolti.
Nel referto devono essere riportati: gli intervalli di riferimento o, ove possibile, i valori decisionali.
Nel referto deve essere riportato anche il metodo utilizzato.
Per l'attività di laboratorio presente nelle strutture di ricovero, deve esistere una procedura scritta per l'organizzazione del lavoro nei giorni festivi e nelle ore notturne, sia come pannello di esami disponibili, che come modalità di erogazione del servizio, in cui viene indicato il personale addetto.
Devono esistere documenti che evidenzino l'individuazione dei responsabili per i vari protocolli organizzativi.
Devono esistere ed essere adottate procedure che definiscano le modalità di validazione del referto.
I laboratori operanti in strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero per acuti devono garantire l'attività analitica e di consulenza diagnostico-specialistica per 24h/24 esclusivamente per le esigenze interne della struttura.
Nelle strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero a ciclo continuativo e/o diurno devono esistere documenti che evidenzino protocolli organizzativi con le varie U.O.
Devono esistere ed essere applicate procedure di Direzione di laboratorio Analisi per l'assicurazione che reagenti e materiali acquisiti da fornitori esterni siano controllati al ricevimento (modalità di trasporto), siano immagazzinati in modo corretto (temperatura, umidità, ecc.), registrati secondo modalità predefinite e utilizzati entro la data di scadenza.
Devono esistere ed essere applicate procedure di Direzione di laboratorio Analisi per l'assicurazione che i reagenti in uso devono mantenere l'etichettatura originale e riportare inoltre la data di apertura o di primo utilizzo.
I Professionisti del Laboratorio Analisi devono assicurare la consulenza relativa alle analisi effettuate e, quando necessario, l'interpretazione dei risultati.
Deve essere documentata la partecipazione da parte del personale sanitario ad un corso di rianimazione cardiopolmonare di base.
Se il Laboratorio Analisi insiste in una struttura di ricovero che eroga prestazioni a ciclo continuativo e/o diurno, i Professionisti del Laboratorio devono concordare con i clinici:
- le modalità di raccolta di informazioni ai fini di valutare l'appropriatezza delle prestazioni erogata secondo i criteri dell'EBM;
- le modalità di incontri periodici, di partecipazione alla gestione di pazienti con particolari patologie;
- dare evidenza di audit clinici strutturati.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
Possono essere intrattenute, per le strutture private, rapporti libero professionali esulanti il rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta, con l'esclusione del personale con compiti di direzione per il quale va comunque instaurato un rapporto di lavoro dipendente. Tale obbligo non riguarda i casi in cui i soggetti aventi compiti di direzione sanitaria rivestano la qualità di titolare, legale rappresentante o socio della struttura. Per tali soggetti, in ogni caso, è fatto divieto di esercitare detti compiti presso più di una struttura.
Dall'obbligo del rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta sono esentate le strutture con dotazioni pari o inferiori a cinque unità lavorative.
Deve essere definito, per le strutture private, il carico di lavoro per singolo operatore utilizzando i parametri di cui alla D.G.R.C. 3 febbraio 1998 n. 377 e successive modifiche ed integrazioni.
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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ANATOMIA, ISTOLOGIA e CITOLOGIA PATOLOGICA
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Deve esistere un sistema di archiviazione che consente un agevole reperimento di materiali e referti. Il sistema di archiviazione deve prevedere:
- registro numerico di accettazione;
- archivio delle richieste di diagnosi (le richieste possono essere eliminate dopo 6 mesi);
- archivio dei residui dei frammenti bioptici mantenuti in fissativo (i tessuti in formalina possono essere eliminati dopo 4 settimane dalla redazione e consegna del referto);
- archivio delle inclusioni e dei preparati isto/citologici (i preparati citologici cervico vaginali negativi devono essere conservati per almeno 5 anni);
- archivio cartaceo dei referti isto/citologici e protocolli autoptici aggiornato con le richieste di revisione e consulenza con relative risposte.
La procedura di esecuzione della fase analitica sul materiale biologico deve comprendere:
- la corretta e completa identificazione dei campioni biologici;
- la completezza della descrizione macroscopica ove utile per una migliore definizione diagnostica e prognostica;
- la completezza della descrizione microscopica;
- la completezza delle informazioni sulle tecniche ancillari eventualmente impiegate;
- l'utilizzazione nella diagnosi della terminologia standardizzata e codificabile;
- la chiara identificazione del medico anatomo/patologo responsabile della diagnosi.
Qualora venga effettuata attività autoptica, devono esistere protocolli operativi dedicati.
Devono esistere ed essere applicati protocolli operativi per la preparazione/campionamento/esame del materiale bioptico.
Devono esistere ed essere applicati protocolli operativi per le attività di citologia.
Devono esistere ed essere applicati protocolli operativi per l'archiviazione delle istocitoteche e dei blocchetti in paraffina.
Devono esistere ed essere applicati protocolli operativi per la conservazione temporanea/indefinita del materiale bioptico chirurgico.
Devono esistere, nel caso in cui il Servizio è allocato all'interno di una struttura che eroga prestazioni di ricovero a ciclo continuativo e/o diurno, procedure per il collegamento funzionale con i blocchi operatori per la diagnostica estemporanea intraoperatoria.
Devono esistere ed essere applicati protocolli operativi per l'esecuzione di prelievi e agoaspirati.
Deve esistere una procedura per la raccolta del consenso informato.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
Possono essere intrattenute, per le strutture private, rapporti libero professionali esulanti il rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta, con l'esclusione del personale con compiti di direzione per il quale va comunque instaurato un rapporto di lavoro dipendente. Tale obbligo non riguarda i casi in cui i soggetti aventi compiti di direzione rivestano la qualità di titolare, legale rappresentante o socio della struttura sanitaria. Per tali soggetti, in ogni caso, è fatto divieto di esercitare detti compiti presso più di una struttura.
Dall'obbligo del rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta sono esentate le strutture con dotazioni pari o inferiori a cinque unità lavorative.
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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MEDICINA TRASFUSIONALE
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Il Servizio deve garantire le prestazioni 24/24h.
La Struttura deve possedere il servizio di guardia attiva 24h su 24h.
Deve essere attivo il collegamento con il CRCC e CRCP.
Deve essere attivo il collegamento con le strutture trasfusionali territoriali-provinciali.
Il Servizio deve ottemperare alle norme UNI (10526/96) per lo scambio di informazioni tra le strutture del sistema trasfusionale.
Il Servizio deve ottemperare alle raccomandazioni trasfusionali del Consiglio d'Europa-Comitato dei Ministri.
Il Servizio deve aver attivato il Sistema Qualità ISO 9000.
ATTIVITÀ SELEZIONE DEI DONATORI:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono esistere ed essere applicato un sistema di protezione del donatore;
- Devono esistere ed essere applicato un sistema di protezione del ricevente.
ATTIVITÀ RACCOLTA DELLA DONAZIONE:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere effettuati i controlli pre-donazione;
- Devono essere definite le modalità per l'esecuzione dei prelievi.
ATTIVITÀ PREPARAZIONE EMOCOMPONENTI:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Deve essere effettuata la preparazione degli emocomponenti:
- Sangue Intero;
- Concentrati eritrocitari;
- Concentrati eritrocitari buffy-coat depleti;
- Concentrati eritrocitari in soluzioni additive;
- Concentrati eritrocitari in soluzioni additive, buffy-coat depleti;
- Emazie lavate;
- Concentrati eritrocitari leucodepleti;
- Concentrati piastrinici random da PRP;
- Concentrati piastrinici random da buffy-coat;
- Concentrati piastrinici da aferesi;
- Concentrati piastrinici random da PRP leucodepleti;
- Concentrati piastrinici random da buffy-coat leucodepleti;
- Concentrati piastrinici da aferesi leucodepleti;
- Plasma fresco congelato da separazione;
- Plasma fresco congelato da aferesi;
- Concentrati granulocitari da aferesi.
- Deve essere effettuata la preparazione degli emocomponenti:
- Emazie irradiate;
- Emazie congelate;
- Concentrati piastrinici irradiati;
- Crioprecipitato;
- Concentrati granulocitari da aferesi irradiati;
- Concentrati di cellule staminali periferiche omologhe;
- Concentrati di cellule staminali periferiche autologhe.
- Deve essere effettuata la preparazione degli emocomponenti:
- Piastrine congelate;
- Concentrati di cellule staminali midollari omologhe;
- Concentrati di cellule staminali midollari autologhe;
- Concentrati di cellule staminali da cordone ombelicale.
ATTIVITÀ LABORATORIO IMMUNOEMATOLOGIA:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere effettuati i Controlli di Qualità interni Strumentazioni;
- Devono essere effettuati i Controlli di Qualità interni Reagenti immunoematologia;
- Devono essere effettuati i Controlli di Qualità interni Metodiche immunoematologiche;
- Devono essere espletate le attività del laboratorio di immunoematologia:
- Tipizzazione standard del donatore;
- Tipizzazione pazienti adulti;
- Tipizzazioni pazienti prepuberi e femmine in età fertile;
- Abs antipiastrine.
ATTIVITÀ LABORATORIO SIEROVIROLOGIA:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere effettuati i Controlli di Qualità interni Strumentazioni;
- Devono essere effettuati i Controlli di Qualità interni Tests di screening e conferma (obbligatori e facoltativi).
ATTIVITÀ ETICHETTATURA:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Deve essere espletata l'attività di etichettatura relativa a:
- Prodotti/Materiali in accettazione;
- Prodotti/Materiali in uscita;
- Deve essere espletata l'attività di etichettatura relativa alla produzione di emocomponenti:
- Prelievo;
- Attesa validazione;
- Frazionamento;
- Validazione;
- Quarantena;
- Assegnazione.
ATTIVITÀ DI CONSERVAZIONE- TRASPORTO – SCADENZA:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Per la sezione conservazione-trasporto-scadenza devono essere espletate le attività specifiche relative a:
- Emoteche differenziate;
- Incubatori piastrinici differenziati;
- Congelatori plasmatici differenziati;
- Controllo temperature emoteche;
- Controllo temperature congelatori plasmatici e cellulari;
- Trasporto emocomponenti.
ATTIVITÀ DI AFERESI:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite procedure della Qualità;
- Devono essere espletate le attività di aferesi:
- Plasmacitoaferesi - Protezione del donatore;
- Plasmacitoaferesi - Protezione del ricevente;
- Prelievo donazione in aferesi;
- Aferesi Terapeutica - Protezione del Paziente;
- Aferesi terapeutica.
ATTIVITÀ PROVE DI COMPATIBILITÀ - TYPE & SCREEN:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere espletate le attività di Cross match;
- Devono essere espletate le attività di Type & Screen.
ATTIVITÀ ASSEGNAZIONE:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere espletate le attività di assegnazione:
- Gestione assegnazioni "normali";
- Gestione assegnazioni "urgenti";
- Gestione assegnazioni "urgentissime";
- Gestione "rientri".
ATTIVITÀ PROFILASSI MEN:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere espletate le attività di Screening madre-neonato;
- Devono essere espletate le attività di profilassi con Ig anti-D.
ATTIVITÀ TERAPIE TRASFUSIONALI:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere stati attivati i sistemi di sicura identificazione del Ricevente;
- Devono essere identificati i contenuti del Modulo o Scheda trasfusionale;
- Devono essere espletate le attività relative al Buon Uso del Sangue.
ATTIVITÀ COMPLICANZE TRASFUSIONALI:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere effettuate indagini di controllo Immunologiche.
ATTIVITÀ TRASFUSIONI AUTOLOGHE:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione.
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere espletate le attività per la protezione del paziente-donatore;
- Devono essere effettuati i controlli pre-donazione autologa;
- Deve essere effettuato il Pre-deposito;
- Deve essere effettuato il recupero perioperatorio.
ATTIVITÀ TIPIZZAZIONE TISSUTALE:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Deve essere effettuata la tipizzazione molecolare HLA di II Classe;
- Deve essere attivato il Sistema di sicurezza identificativa dei campioni.
ATTIVITÀ RACCOLTA E CONSERVAZIONE CELLULE STAMINALI PERIFERICHE E CORDONALI:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere espletate le attività di raccolta e conservazione relativamente a:
- Cellule Staminali Periferiche Omologhe;
- Cellule Staminali Periferiche Autologhe;
- Tipizzazione cellulare.
- Devono essere espletate le attività di raccolta e conservazione relativamente a:
- Cellule Staminali da cordone ombelicale;
- Tipizzazione SC cordonali;
- Validazione SC cordonali.
ATTIVITÀ DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE AMBULATORIALI:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite procedure della Qualità.
ATTIVITÀ DIAGNOSTICA E TERAPIA DELLE MALATTIE EMORRAGICHE E TROMBOTICHE:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere espletate le attività relative alla TAO: monitoraggio e terapia;
- Devono essere espletate le attività di diagnostica di laboratorio;
- Devono essere espletate le attività per la diagnosi e trattamento delle coagulopatie congenite.
ATTIVITÀ CRIOCONSERVAZIONE E DISTRIBUZIONE DI TESSUTI:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere espletate le attività di crioconservazione e distribuzione dei tessuti relativamente a:
- Selezione del Donatore;
- Modalità di conservazione;
- Modalità di distribuzione.
- Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura;
- Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso;
- Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
- Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
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Regione Campania
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MEDICINA TRASFUSIONALE
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Il Servizio deve garantire le prestazioni 24/24h.
La Struttura deve possedere il servizio di guardia attiva 24h su 24h.
Deve essere attivo il collegamento con il CRCC e CRCP.
Deve essere attivo il collegamento con le strutture trasfusionali territoriali-provinciali.
Il Servizio deve ottemperare alle norme UNI (10526/96) per lo scambio di informazioni tra le strutture del sistema trasfusionale.
Il Servizio deve ottemperare alle raccomandazioni trasfusionali del Consiglio d'Europa-Comitato dei Ministri.
Il Servizio deve aver attivato il Sistema Qualità ISO 9000.
ATTIVITÀ SELEZIONE DEI DONATORI:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono esistere ed essere applicato un sistema di protezione del donatore;
- Devono esistere ed essere applicato un sistema di protezione del ricevente.
ATTIVITÀ RACCOLTA DELLA DONAZIONE:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere effettuati i controlli pre-donazione;
- Devono essere definite le modalità per l'esecuzione dei prelievi.
ATTIVITÀ PREPARAZIONE EMOCOMPONENTI:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Deve essere effettuata la preparazione degli emocomponenti:
- Sangue Intero;
- Concentrati eritrocitari;
- Concentrati eritrocitari buffy-coat depleti;
- Concentrati eritrocitari in soluzioni additive;
- Concentrati eritrocitari in soluzioni additive, buffy-coat depleti;
- Emazie lavate;
- Concentrati eritrocitari leucodepleti;
- Concentrati piastrinici random da PRP;
- Concentrati piastrinici random da buffy-coat;
- Concentrati piastrinici da aferesi;
- Concentrati piastrinici random da PRP leucodepleti;
- Concentrati piastrinici random da buffy-coat leucodepleti;
- Concentrati piastrinici da aferesi leucodepleti;
- Plasma fresco congelato da separazione;
- Plasma fresco congelato da aferesi;
- Concentrati granulocitari da aferesi.
- Deve essere effettuata la preparazione degli emocomponenti:
- Emazie irradiate;
- Emazie congelate;
- Concentrati piastrinici irradiati;
- Crioprecipitato;
- Concentrati granulocitari da aferesi irradiati;
- Concentrati di cellule staminali periferiche omologhe;
- Concentrati di cellule staminali periferiche autologhe.
- Deve essere effettuata la preparazione degli emocomponenti:
- Piastrine congelate;
- Concentrati di cellule staminali midollari omologhe;
- Concentrati di cellule staminali midollari autologhe;
- Concentrati di cellule staminali da cordone ombelicale.
ATTIVITÀ LABORATORIO IMMUNOEMATOLOGIA:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere effettuati i Controlli di Qualità interni Strumentazioni;
- Devono essere effettuati i Controlli di Qualità interni Reagenti immunoematologia;
- Devono essere effettuati i Controlli di Qualità interni Metodiche immunoematologiche;
- Devono essere espletate le attività del laboratorio di immunoematologia:
- Tipizzazione standard del donatore;
- Tipizzazione pazienti adulti;
- Tipizzazioni pazienti prepuberi e femmine in età fertile;
- Abs antipiastrine.
ATTIVITÀ LABORATORIO SIEROVIROLOGIA:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere effettuati i Controlli di Qualità interni Strumentazioni;
- Devono essere effettuati i Controlli di Qualità interni Tests di screening e conferma (obbligatori e facoltativi).
ATTIVITÀ ETICHETTATURA:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Deve essere espletata l'attività di etichettatura relativa a:
- Prodotti/Materiali in accettazione;
- Prodotti/Materiali in uscita.
- Deve essere espletata l'attività di etichettatura relativa alla produzione di emocomponenti:
- Prelievo;
- Attesa validazione;
- Frazionamento;
- Validazione;
- Quarantena;
- Assegnazione.
ATTIVITÀ DI CONSERVAZIONE-TRASPORTO-SCADENZA:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Per la sezione conservazione-trasporto-scadenza devono essere espletate le attività specifiche relative a:
- Emoteche differenziate;
- Incubatori piastrinici differenziati;
- Congelatori plasmatici differenziati;
- Controllo temperature emoteche;
- Controllo temperature congelatori plasmatici e cellulari;
- Trasporto emocomponenti.
ATTIVITÀ DI AFERESI:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione
- Devono esistere ed essere seguite procedure della Qualità
- Devono essere espletate le attività di aferesi:
- Plasmacitoaferesi - Protezione del donatore
- Plasmacitoaferesi - Protezione del ricevente
- Prelievo donazione in aferesi
- Aferesi Terapeutica - Protezione del Paziente
- Aferesi terapeutica
ATTIVITÀ PROVE DI COMPATIBILITÀ - TYPE & SCREEN:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità
- Devono essere espletate le attività di Cross match
- Devono essere espletate le attività di Type & Screen
ATTIVITÀ ASSEGNAZIONE:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere espletate le attività di assegnazione:
- Gestione assegnazioni "normali";
- Gestione assegnazioni "urgenti";
- Gestione assegnazioni "urgentissime";
- Gestione "rientri".
ATTIVITÀ PROFILASSI MEN:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere espletate le attività di Screening madre-neonato;
- Devono essere espletate le attività di profilassi con Ig anti-D.
ATTIVITÀ TERAPIE TRASFUSIONALI:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere stati attivati i sistemi di sicura identificazione del Ricevente;
- Devono essere identificati i contenuti del Modulo o Scheda trasfusionale;
- Devono essere espletate le attività relative al Buon Uso del Sangue.
ATTIVITÀ COMPLICANZE TRASFUSIONALI:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere effettuate indagini di controllo Immunologiche.
ATTIVITÀ TRASFUSIONI AUTOLOGHE:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere espletate le attività per la protezione del paziente-donatore;
- Devono essere effettuati i controlli pre-donazione autologa;
- Deve essere effettuato il Pre-deposito;
- Deve essere effettuato il recupero perioperatorio.
ATTIVITÀ TIPIZZAZIONE TISSUTALE:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Deve essere effettuata la tipizzazione molecolare HLA di II Classe;
- Deve essere attivato il Sistema di sicurezza identificativa dei campioni.
ATTIVITÀ RACCOLTA E CONSERVAZIONE CELLULE STAMINALI PERIFERICHE E CORDONALI
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere espletate le attività di raccolta e conservazione relativamente a:
- Cellule Staminali Periferiche Omologhe;
- Cellule Staminali Periferiche Autologhe;
- Tipizzazione cellulare.
- Devono essere espletate le attività di raccolta e conservazione relativamente a:
- Cellule Staminali da cordone ombelicale;
- Tipizzazione SC cordonali;
- Validazione SC cordonali.
ATTIVITÀ DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE AMBULATORIALI:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite procedure della Qualità.
ATTIVITÀ DIAGNOSTICA E TERAPIA DELLE MALATTIE EMORRAGICHE E TROMBOTICHE:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere espletate le attività relative alla TAO: monitoraggio e terapia;
- Devono essere espletate le attività di diagnostica di laboratorio;
- Devono essere espletate le attività per la diagnosi e trattamento delle coagulopatie congenite.
ATTIVITÀ CRIOCONSERVAZIONE E DISTRIBUZIONE DI TESSUTI:
- Deve essere definita l'organizzazione generale della sezione;
- Devono esistere ed essere seguite le procedure della Qualità;
- Devono essere espletate le attività di crioconservazione e distribuzione dei tessuti relativamente a:
- Selezione del Donatore;
- Modalità di conservazione;
- Modalità di distribuzione.
- Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate
dalla struttura.
- Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
- Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
- Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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305797092e4281c1efa5f3733a498f2f
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DIABETOLOGIA
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Deve essere fornita all'utente una Guida ai Servizi.
Nella Guida devono essere esplicitati i diritti ed i doveri dell'utente.
La Guida deve contenere informazioni riguardanti:
- nome e cognome del responsabile del Centro;
- elenco delle prestazioni erogabili;
- modalità di accesso;
- orari di accesso;
- orari per il rilascio di eventuali referti.
La Guida deve contenere informazioni riguardanti i tempi massimi di attesa, i costi di partecipazione alla spesa e le relative modalità di pagamento.
Deve esistere una procedura per la raccolta del consenso informato.
Deve esistere ed essere seguita una procedura per il collegamento con i Medici di Medicina Generale e gli specialisti d'organo per la costituzione del T.D.I. ai sensi della D.G.R.C. 1168/16.9.2005.
Devono esistere ed essere applicate disposizioni per la compilazione della cartella clinica comprensive di:
- modalità di compilazione;
- identificazione delle responsabilità per la compilazione;
- definizione dei tempi massimi consentiti per la compilazione e per il completamento.
Devono essere compilate cartelle cliniche computerizzate per ogni paziente.
Deve essere redatto un piano terapeutico per ciascun paziente.
Deve esistere ed essere applicata una procedura per la trasmissione al medico di medicina generale del piano terapeutico per la prescrizione dei presidi sanitari.
Deve essere compilato il libretto del paziente per la parte di competenza secondo le indicazioni contenute nella D.G..R.C. 1168/05.
Per ogni operatore deve essere disponibile documentazione dell'avvenuta attività formativa e di aggiornamento per il settore, secondo le previsioni della D.G.R.C. 1168/05.
Devono esistere ed essere seguite procedure per le attività di informazione ed educazione sanitaria specifiche per il settore secondo le previsioni della D.G.R.C. 1168/05.
Deve esistere una procedura che documenti il rilevamento e la trasmissione alle ASL territorialmente competenti dei dati utili per il monitoraggio della applicazione delle linee guida per il diabete mellito e la corretta attuazione del percorso clinico assistenziale di cui D.G.R.C. 1168/05.
Deve essere assicurata la dotazione di personale per un Centro di Diabetologia per un bacino di utenza di circa 100.000 abitanti (comprensivo di circa 4.000 diabetici), con le seguenti figure:
- Specialisti in Diabetologia N. 3;
- Specialisti in Oculistica N. 1 (anche in consulenza);
- Specialisti in Cardiologia N. 1 (anche in consulenza);
- Specialista in Neurologia N.1 (anche in consulenza);
- Infermieri N. 4;
- Amministrativi N. 1.
I Centri di Diabetologia che assistono un numero di pazienti inferiore a 4000 devono assicurare la seguente dotazione di personale:
- Specialisti in Diabetologia N. 2;
- Specialisti in Oculistica N. 1 (anche in consulenza);
- Specialisti in Cardiologia N. 1 (anche in consulenza);
- Specialista in Neurologia N.1 (anche in consulenza);
- Infermieri N. 3;
- Amministrativi N. 1.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
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Deve essere fornita all'utente una Guida ai Servizi.
Nella Guida devono essere esplicitati i diritti ed i doveri dell'utente.
La Guida deve contenere informazioni riguardanti:
- nome e cognome del responsabile della struttura;
- elenco delle prestazioni erogabili;
- modalità di accesso;
- orari di accesso;
- orari per il rilascio di eventuali referti.
La Guida deve contenere informazioni riguardanti i tempi massimi di attesa, i costi di partecipazione alla spesa e le relative modalità di pagamento.
Deve esistere ed essere seguita una procedura per la registrazione dei materiali di consumo.
Deve esistere ed essere seguita una procedura per la valutazione dell'appropriatezza degli esami effettuati.
Nel caso in cui vengano eseguite attività di radiologia interventistica deve esistere ed essere seguita una procedura per garantire un intervento chirurgico d'urgenza in caso di necessità.
Deve esistere evidenza della conoscenza e dell'aggiornamento continuativo da parte di tutto il personale delle norme di protezione sanitaria da applicare anche nei confronti dei pazienti.
Deve esistere ed essere seguita una procedura per l'informazione rivolta alle utenti in età fertile affinché dichiarino il suo possibile stato di gravidanza.
Deve esistere ed essere seguita una procedura per il collegamento con i Medici di Medicina Generale per la gestione degli esami urgenti.
Deve essere garantita la possibilità di ritiro dei referti in uno sportello unico per diversi servizi diagnostici (es. servizio di radiologia, laboratorio analisi etc.), laddove presenti nella struttura.
Gli ambulatori operanti in strutture che erogano prestazioni di ricovero per acuti devono garantire l'attività diagnostica e di consulenza diagnostica-specialistica per 24h/24 esclusivamente per le esigenze interne della struttura.
Deve essere documentata la partecipazione da parte del personale sanitario ad un corso di rianimazione cardiopolmonare di base.
Deve esistere una procedura per la raccolta del consenso informato.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
Possono essere intrattenute, per le strutture private, rapporti libero professionali esulanti il rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta, con l'esclusione del personale con compiti di direzione, per il quale va comunque instaurato un rapporto di lavoro dipendente. Tale obbligo non riguarda i casi in cui i soggetti aventi compiti di direzione sanitaria rivestano la qualità di titolare, legale rappresentante o socio della struttura sanitaria. Per tali soggetti, in ogni caso, è fatto divieto di esercitare detti compiti presso più di una struttura.
Dall'obbligo del rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta sono esentate le strutture con dotazioni pari o inferiori a cinque unità lavorative.
Deve essere definito, per le strutture private, il carico di lavoro per
singolo operatore utilizzando i parametri di cui alla D.G.R.C. 3 febbraio 1998 n. 377 e successive modifiche ed integrazioni.
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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305797092e4281c1efa5f3733a498f2f
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RADIOTERAPIA
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Deve essere fornita all'utente una Guida ai Servizi.
Nella Guida devono essere esplicitati i diritti ed i doveri dell'utente.
La Guida deve contenere informazioni riguardanti:
- nome e cognome del responsabile della struttura;
- elenco delle prestazioni erogabili;
- modalità di accesso;
- orari di accesso;
- orari per il rilascio di eventuali referti.
La Guida deve contenere informazioni riguardanti i tempi massimi di attesa, i costi di partecipazione alla spesa e le relative modalità di pagamento.
Deve esistere ed essere seguita una procedura per la registrazione dei materiali di consumo.
Devono esistere ed essere applicate le procedure relative alle principali attività cliniche svolte.
Devono essere definite ed applicate procedure per la gestione delle attività di routine ed in emergenza/urgenza.
Devono essere definite ed applicate procedure specifiche per la conservazione e manipolazione delle sostanze radioattive.
Se la U.O. è allocata in una struttura di ricovero devono esistere procedure per le modalità di accesso dei pazienti esterni e per quelli degenti presso altre UO.
Devono essere definiti i criteri per la formulazione dei piani di trattamento dei pazienti.
Devono essere definite procedure per garantire le informazioni rivolte al paziente sulle eventuali complicanze da trattamento.
Deve essere attivato un flusso informativo finalizzato alla raccolta dati ad uso statistico-epidemiologico.
Per le U.O. allocate in strutture di ricovero deve essere previsto un percorso preferenziale per il trattamento di particolari patologie concordate con le Unità Operative di Oncologia.
Deve esistere una procedura per la raccolta del consenso informato.
Per le attività di disinfezione e sterilizzazione, sia che vengano svolte all'interno della struttura o esternalizzate, devono adottarsi specifici protocolli operativi.
Deve essere documentata la partecipazione da parte del personale sanitario ad un corso di rianimazione cardiopolmonare di base.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
Possono essere intrattenute, per le strutture private, rapporti libero professionali esulanti il rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta, con l'esclusione del personale con compiti di direzione, per il quale va comunque instaurato un rapporto di lavoro dipendente. Tale obbligo non riguarda i casi in cui i soggetti aventi compiti di direzione sanitaria rivestano la qualità di titolare, legale rappresentante o socio della struttura sanitaria. Per tali soggetti, in ogni caso, è fatto divieto di esercitare detti compiti presso più di una struttura.
Dall'obbligo del rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta sono esentate le strutture con dotazioni pari o inferiori a cinque unità lavorative.
Deve essere definito, per le strutture private, il carico di lavoro per singolo operatore utilizzando i parametri di cui alla D.G.R. C. 3 febbraio 1998 n. 377 e successive modifiche ed integrazioni.
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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305797092e4281c1efa5f3733a498f2f
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MEDICINA NUCLEARE IN VIVO
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Deve essere fornita all'utente una Guida ai Servizi.
Nella Guida devono essere esplicitati i diritti ed i doveri dell'utente.
La Guida deve contenere informazioni riguardanti:
- nome e cognome del responsabile della struttura;
- elenco delle prestazioni erogabili;
- modalità di accesso;
- orari di accesso;
- orari per il rilascio di eventuali referti.
La Guida deve contenere informazioni riguardanti i tempi massimi di attesa, i costi di partecipazione alla spesa e le relative modalità di pagamento.
Deve esistere ed essere seguita una procedura per la registrazione dei materiali di consumo.
Devono essere disponibili ed essere applicate procedure per la manipolazione del materiale radioattivo.
Devono essere disponibili ed essere applicate procedure per la gestione degli stravasi e delle contaminazioni.
Devono essere disponibili ed essere applicati protocolli organizzativi per la separazione tra aree "calde" e "fredde".
Deve esistere ed essere applicata una procedura per l'erogazione delle prestazioni routinarie e in emergenza/urgenza.
Deve esistere una procedura per la raccolta del consenso informato.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
Possono essere intrattenute, per le strutture private, rapporti libero professionali esulanti il rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta, con l'esclusione del personale con compiti di direzione, per il quale va comunque instaurato un rapporto di lavoro dipendente. Tale obbligo non riguarda i casi in cui i soggetti aventi compiti di direzione sanitaria rivestano la qualità di titolare, legale rappresentante o socio della struttura sanitaria. Per tali soggetti, in ogni caso, è fatto divieto di esercitare detti compiti presso più di una struttura.
Dall'obbligo del rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta sono esentate le strutture con dotazioni pari o inferiori a cinque unità lavorative.
Deve essere definito, per le strutture private, il carico di lavoro per singolo operatore utilizzando i parametri di cui alla D.G.R. C. 3 febbraio 1998 n. 377 e successive modifiche ed integrazioni.
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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CENTRO DI TERAPIA IPERBARICA
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Devono esistere ed essere seguite procedure di controllo dell'accesso alla camera iperbarica dei singoli pazienti, atte a prevenire situazioni di pericolo derivante dall'introduzione di qualsiasi materiale o oggetto che possa indurre situazioni di rischio per esplosioni e incendi.
Devono esistere ed essere seguite procedure per l'introduzione di eventuali presidi di carattere medico o infermieristico o di qualsiasi altro oggetto, per motivi di servizio, all'interno della camera.
Devono esistere ed essere seguite procedure per la gestione dei pazienti con particolare riferimento a:
- indicazioni appropriate al trattamento;
- visita medica di idoneità;
- compilazione cartella clinica.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
Possono essere intrattenute, per le strutture private, rapporti libero professionali esulanti il rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta, con l'esclusione del personale con compiti di direzione, per il quale va comunque instaurato un rapporto di lavoro dipendente. Tale obbligo non riguarda i casi in cui i soggetti aventi compiti di direzione sanitaria rivestano la qualità di titolare, legale rappresentante o socio della struttura sanitaria. Per tali soggetti, in ogni caso, è fatto divieto di esercitare detti compiti presso più di una struttura.
Dall'obbligo del rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta sono esentate le strutture con dotazioni pari o inferiori a cinque unità lavorative.
Deve esistere una procedura per la raccolta del consenso informato.
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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CENTRO DI SALUTE MENTALE
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Deve esistere un Documento scritto del CSM, conforme alle norme vigenti e agli obiettivi e alle linee guida elaborate dal DSM, che definisce:
- procedure formalizzate per l'accoglienza e la presa in carico della richiesta di aiuto;
- procedure per la valutazione della patologia e dei bisogni dell'utente;
- procedure riguardanti la formulazione di progetti terapeutico-riabilitativi personalizzati;
- procedure per la verifica periodica dei piani terapeutico-riabilitativi personalizzati ed eventuale loro riformulazione sulla base delle verifiche effettuate.
Devono essere previste procedure per sviluppare nell'équipe modalità e stili di lavoro grippali.
Devono esistere ed essere documentate iniziative per la comprensione dei motivi di mancata presentazione agli appuntamenti od abbandono da parte dell'utente e azioni finalizzate alla ripresa dei contatti.
Deve esistere una Documentazione scritta relativa all'utente, puntualmente aggiornata, contenente informazioni sulla valutazione delle condizioni cliniche, delle condizioni familiari e di vita sociale e lavorativa e degli interventi effettuati.
Devono essere previste riunioni e incontri, a cadenza definita, dell'equipe curante inerenti la discussione dei casi clinici e la formulazione di progetti terapeutico-riabilitativi.
Esistenza di procedure relative alla prevenzione e al controllo dei rischi specifici e per il sostegno psicologico agli operatori.
Devono esistere e devono essere seguite procedure relative alle modalità di rapporto con i familiari.
Devono essere previsti, ove necessario, interventi di tipo psicologico e di sostegno socioeducativo alla famiglia.
Devono esistere procedure conformi ai protocolli d'intesa formalizzati dalla direzione del DSM relative alle modalità di rapporto e di collegamento con i medici di medicina generale, con il SIRES, con le altre Unità Operative territoriali del Distretto, con eventuali altri presidi sanitari, con gli Enti locali e con soggetti del Terzo Settore.
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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CONSULTORIO FAMILIARE
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Devono essere previste e applicate procedure per la raccolta dei dati necessari per la sorveglianza epidemiologica, utilizzabili a scopo preventivo, statistico ed epidemiologico.
La struttura deve documentare iniziative finalizzate alla promozione dell'allattamento al seno.
Deve essere garantita l'offerta attiva di servizi a livello territoriale, tenendo conto dei bisogni differenziati, verso specifici bacini di utenza (fasce deboli, utenti extracomunitari).
Deve esistere una procedura per la raccolta del consenso informato.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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305797092e4281c1efa5f3733a498f2f
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PRESIDI AMBULATORIALI PER LA PREVENZIONE E IL TRATTAMENTO DELLA TOSSICODIPENDENZA: SERVIZI DI TIPO MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO
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Il servizio deve essere facilmente accessibile anche attraverso l'utilizzo di mezzi pubblici.
Devono essere definite e seguite procedure per l'accoglienza e la presa in carico degli utenti.
Il servizio deve predisporre e applicare procedure per la gestione dei casi in carico comprendenti le fasi:
- diagnosi;
- terapia medico farmacologica;
- interventi psicologici;
- interventi di carattere sociale ed educativo.
Deve essere predisposto, per ogni singolo utente, un programma terapeutico-riabilitativo con valutazione diagnostica multidisciplinare iniziale e monitoraggio periodico delle variazioni dello stato di salute, in relazione ai risultati degli interventi effettuati, in termini di uso di sostanze, qualità della vita, abilità e capacità psico-sociali, in particolare il grado di reinserimento sociale e lavorativo.
Il servizio deve predisporre e applicare procedure per l'invio dell'utente in servizi residenziali accreditati.
Il servizio deve predisporre e applicare procedure per la gestione del reinserimento dell'utente.
Il servizio deve predisporre e applicare procedure per il collegamento con gli altri servizi: ospedale, laboratori analisi etc.
Il servizio deve predisporre e applicare procedure per l'effettuazione delle terapie alternative.
Il servizio deve predisporre e applicare procedure per il monitoraggio e la valutazione dei casi.
Il servizio deve predisporre e applicare procedure di collegamento con altri servizi di tipo istituzionale sul territorio (carcere, provveditorato agli studi etc.).
Il servizio deve disporre di uno sportello informativo.
Gli interventi di carattere sociale devono comprendono l'inserimento lavorativo.
Devono essere assicurati interventi di prevenzione primaria, secondaria e terziaria (sia per i giovani che per gli adulti).
Devono essere previsti interventi di consulenza legale.
Devono essere previsti interventi di consulenza in carcere e in altre sedi, in caso di misure alternative (arresti domiciliari).
Devono essere attivati specifici programmi destinati alle donne, anche in collaborazione con altri servizi specialistici, prevedendo, in particolare, interventi relativi a gravidanza, prostituzione, episodi di violenza.
Devono essere previsti interventi di tipo psicologico e di sostegno socio educativo alla famiglia dei casi in carico.
Devono essere rilevati, sulla base delle indicazioni stabilite a livello nazionale e regionale, i dati statistici ed epidemiologici.
Per le strutture private le dotazioni di personale devono essere definite sulla base degli standard previsti dall'art. 17 dell'atto di intesa Stato- Regioni del 5 agosto 1999, pubblicato in G.U. 01.10.1999 n. 231.
Devono essere svolte attività di riabilitazione e prevenzione delle ricadute.
Deve essere garantita l'attività riguardante il contatto con utenti non presi in carico, presenti sul territorio sul quale insiste il servizio, attraverso:
- Unità di strada;
- Gruppi di auto muto-aiuto;
- Centri di ascolto che promuovono anche nell'ambito della propria comunità locale, attività di sensibilizzazione e di informazione, attività di orientamento all'utilizzo dei servizi, call center, attività di counseling.
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ALLEGATO B
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## Requisiti specifici di dimensionamento:
L'idoneo dimensionamento delle strutture sanitarie di ricovero, in relazione alla tipologia di prestazioni da erogare rappresenta uno dei principali requisiti per garantire la migliore qualità dell'assistenza sia in termini di efficienza ed efficacia, sia sul versante dell'appropriatezza. Per le strutture pubbliche e pubbliche equiparate in esercizio o programmate tale dimensionamento, ai sensi dell'art. 3, comma 5, del presente regolamento è effettuato direttamente dalla programmazione regionale con gli strumenti e le procedure di pianificazione previste dall'ordinamento regionale.
In fase di prima applicazione, fermo restando quanto previsto dagli articoli 3 e 4 del presente regolamento, per le strutture di ricovero private e private provvisoriamente accreditate in esercizio alla data di pubblicazione del presente regolamento, l'applicazione del principio sopra enunciato è tradotto nei seguenti requisiti di accreditamento istituzionale:
- Posti letto inferiori o pari a 30: Le strutture private e private provvisoriamente accreditate possono accreditarsi, subordinatamente alla verifica di funzionalità con la programmazione regionale, solo in una delle seguenti fattispecie:
- strutture di ricovero ad esclusivo regime diurno (day hospital) eroganti procedure medico- chirurgiche di cui alle Delibere di Giunta Regionale n. 6490/01 e 4847/02 e successive modifiche ed integrazioni, con o senza attività ambulatoriale medico-chirurgica resa eventualmente anche ad esterni,
- strutture residenziali (per anziani non autosufficienti, per disabili non autosufficienti, di riabilitazione estensiva, psichiatriche - SS.II.RR).
- strutture di ricovero a ciclo diurno in elezione programmata eroganti unicamente specialità di base a larga diffusione (medicina generale, chirurgia generale, ortopedia, ostetricia e ginecologia).
- Posti letto compresi tra 31 e 89: Le strutture private e private provvisoriamente accreditate possono accreditarsi, subordinatamente alla verifica di funzionalità con la programmazione regionale, solo in una delle seguenti fattispecie:
- strutture di ricovero ad esclusivo regime diurno (day hospital) eroganti procedure medico- chirurgiche di cui alle Delibere di Giunta Regionale n. 6490/01 e 4847/02 e successive modifiche ed integrazioni, con o senza attività ambulatoriale medico-chirurgica resa eventualmente anche ad esterni;
- strutture di ricovero ordinario e a ciclo diurno, per acuti e in elezione programmata eroganti:
- specialità di base sia a larga diffusione che a media diffusione di cui all'art. 3 del Decreto Ministeriale del 13 settembre 1988;
- specialità a media assistenza di cui all'art. 3 del Decreto Ministeriale del 13 settembre 1988;
- specialità di riabilitazione estensiva e lungodegenza;
- strutture residenziali (per anziani non autosufficienti, per disabili non autosufficienti, di riabilitazione estensiva, psichiatriche - SS.II.RR.)
- Posti letto compresi tra 90 e 119: Le strutture private e private provvisoriamente accreditate possono accreditarsi, subordinatamente alla verifica di funzionalità con la programmazione regionale, in strutture di ricovero ordinario e a ciclo diurno, per acuti e in elezione programmata, con o senza attività ambulatoriale medico chirurgica resa eventualmente anche ad esterni e, con l'esclusione dell'emergenza-urgenza, per tutte le specialità comprese quelle ad elevata assistenza di cui all'art. 3 del Decreto Ministeriale del 13 settembre 1988 e di alta specialità di cui al Decreto Ministeriale 29 gennaio 1992 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 1° febbraio 1992, n. 26 e/o per le specialità di riabilitazione estensiva e lungodegenza, ad eccezione delle specialità di riabilitazione intensiva.
- Posti letto superiori o pari a 120: Le strutture private e private provvisoriamente accreditate possono accreditarsi, subordinatamente alla verifica di funzionalità con la programmazione regionale, in strutture di ricovero ordinario e a ciclo diurno, per acuti e in elezione programmata, e in emergenza- urgenza con o senza attività ambulatoriale medico chirurgica resa eventualmente anche ad esterni per tutte le specialità comprese quelle di elevata assistenza, di riabilitazione intensiva e di alta specialità di cui al Decreto Ministeriale 29 gennaio 1992 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 1° febbraio 1992, n. 26. Le strutture di ricovero già in esercizio alla data di entrata in vigore del presente Regolamento, possono adottare misure idonee ad adeguare il numero di posti letto ad una dimensione ritenuta più consona ad una gestione più efficace, mediante aumento dei posti letto esistenti, ovvero attraverso il ricorso a forme di aggregazione con altre strutture, purché insistenti nell'ambito territoriale della stessa Azienda sanitaria.
Per le strutture di ricovero ad indirizzo neuropsichiatrico in provvisorio accreditamento, in esercizio alla data di entrata in vigore del presente regolamento, si applicano i requisiti sopra riportati. Pertanto, tali strutture possono accedere all'accreditamento istituzionale, in relazione alla dotazione di posti letto e subordinatamente alla verifica di funzionalità con la programmazione regionale, in qualità di strutture di ricovero di lungodegenza, di riabilitazione estensiva, di riabilitazione intensiva, anche psichiatrica, ovvero in qualità di strutture residenziali. Di conseguenza, non possono essere accreditate strutture di ricovero ad esclusivo o parziale indirizzo neuropsichiatrico. In fase di prima applicazione la riconversione delle strutture ad indirizzo neuro-psichiatrico deve avvenire in linea con quanto previsto dalla L.R. n. 24/06 nell'area di riabilitazione.
I soggetti privati titolari di nuove strutture di ricovero realizzate sulla base dei requisiti previsti dalla DGRC 3958 e successive modifiche ed integrazioni e dotate, pertanto, di almeno 90 posti letto, possono richiedere l'accreditamento istituzionale per le fattispecie previste ai precedenti punti 3 e 4.
L'accesso all'accreditamento istituzionale per le tipologie di strutture sopra descritte richiede il possesso delle precondizioni di accreditamento di cui al comma 1 dell'art. 2, dei requisiti ulteriori generali e specifici previsti dal presente regolamento, nonché, per le alte specialità, anche dei requisiti previsti dal D.M. 29 gennaio 1992 e dalla DGRC n. 7029 del 17 novembre 1995.
Per consentire la riconversione delle strutture di ricovero in residenze sanitarie per le fattispecie innanzi previste, il termine di cui alla DGRC n. 1465 del 18.09.2006 è differito al 30.9.2007; pertanto, il termine previsto nell'art. 4, comma 21, è fissato entro e non oltre 120 giorni a decorrere dal 30.09.2007. L'espressione del parere previsto dal punto 1.2 della DGRC 7301 del 30.12.2001, considerato anche quanto disposto dall'art. 3 comma 10, della L.R. n. 24 del 29.12.2005 è di esclusiva competenza della apposita Commissione dell'ASL territorialmente competente e va rilasciato entro e non oltre 15 giorni dalla data di ricevimento dell'istanza trasmessa dal Comune competente. L'accertamento del possesso dei requisiti minimi per il rilascio dell'autorizzazione all'esercizio di cui al punto 2.2 della menzionata DGRC 7301/01 deve essere effettuato entro e non oltre 30 giorni dalla data di ricevimento dell'istanza trasmessa dal Comune stesso. Tali strutture si accreditano sulla base delle procedure previste dall'art. 5, comma 6, del presente regolamento.
## Requisiti specifici di Risorse Umane:
Ai sensi dell'art. 15, comma 2, si riportano di seguito i requisiti specifici relativi al fabbisogno di personale per le strutture private.
Personale Medico: 0,25 per posto letto con una maggiorazione del 15% per le sole attività ad elevato carico assistenziale (Rianimazione, Terapia Intensiva e subintensiva, Pronto Soccorso) o che richiedono una presenza H24. Tale maggiorazione si applica anche per l'attività di riabilitazione intensiva. Per le discipline di alta specialità si applicano i parametri di personale contenuti nella DGRC 7029 del 17 nov. 1995 ed eventuali successive modifiche ed integrazioni. Per le strutture di ricovero ad esclusivo regime diurno (day hospital medico-chirurgico) il coefficiente di 0,30 per posto letto è ridotto di una percentuale pari al 35%.
Personale del Profilo Infermieristico: (secondo la declaratoria professionale del rispettivo contratto collettivo di lavoro): 0,50 per posto letto con una maggiorazione del 15% per le sole attività ad elevato carico assistenziale (Rianimazione, Terapia Intensiva e subintensiva, Pronto Soccorso) o che richiedono una presenza H24. Tale maggiorazione si applica anche per le strutture di riabilitazione. Per le discipline di alta specialità si applicano i parametri di personale contenuti nella DGRC 7029 del 17 nov. 1995 ed eventuali successive modifiche ed integrazioni. Per le strutture di ricovero ad esclusivo regime diurno (day hospital medico-chirurgico) il coefficiente di 0,60 per posto letto è ridotto di una percentuale pari al 35%.
Altro personale: (secondo le declaratorie professionali del rispettivo contratto collettivo di lavoro): 0,50 per posto letto con una maggiorazione del 15% esclusivamente per quelle figure professionali addette alle attività ad elevato carico assistenziale (Rianimazione, Terapia Intensiva e subintensiva, Pronto Soccorso) o che operano in unità operative o servizi H24. Tale maggiorazione si applica anche per le strutture di riabilitazione. Per le discipline di alta specialità si applicano i parametri di personale contenuti nella DGRC 7029 del 17 nov. 1995 ed eventuali successive modifiche ed integrazioni. Per le strutture di ricovero ad esclusivo regime diurno (day hospital medico-chirurgico) il coefficiente di 0,60 per posto letto è ridotto di una percentuale pari al 35%. Si demanda alla contrattazione aziendale, ai sensi delle norme contrattuali sulle relazioni sindacali, la definizione delle singole percentuali di qualifiche per "altro personale" tenendo conto che va garantita anche la presenza del profilo professionale "psicologi". Allo scopo di equiparare la dotazione di personale al volume delle prestazioni rese dalle singole strutture private, con successivo provvedimento dell'assessore regionale alla sanità, verrà individuato il numero medio di prestazioni per singolo posto letto effettuato dalle strutture private della Regione Campania in un anno. La singola struttura sanitaria privata, con riferimento alle prestazioni rese negli ultimi 24 mesi, potrà incrementare/diminuire la dotazione di personale come sopra definita di una percentuale pari alla differenza del proprio rapporto prestazioni/posto letto/anno con la media regionale.
Nelle schede che seguono vengono definiti i requisiti ulteriori specifici che le strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero continuativo e/o diurno devono possedere per accedere all'accreditamento istituzionale se dotate dei seguenti servizi e/funzioni:
- Pronto Soccorso
- Rianimazione
- UTIC
- Degenza
- Punto nascita e Blocco parto
- Nido Scheda SRic6
- Reparto Operatorio
- Gestione farmaci e materiale sanitario
Per i requisiti specifici ulteriori relativi alle attività dei servizi di diagnosi e cura e per le prestazioni ambulatoriale erogate dai presidi di ricoveri vale, per quanto non espressamente specificato, quanto definito per lo svolgimento di dette attività nell'allegato A, schede ST.
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PRONTO SOCCORSO
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Deve essere presente un sistema di archiviazione cartaceo su registro.
Deve essere presente un sistema di archiviazione computerizzato.
Per tutti gli utenti deve essere prevista la compilazione del verbale di pronto soccorso che prevede le seguenti specifiche informazioni:
- codice di priorità e codice di patologia assegnati in sede di triage o ambulanza;
- data e ora di arrivo del paziente (triage), inizio visita, medico accettante;
- dati anagrafici compreso sesso;
- numero tessera sanitaria o codice fiscale;
- problema principale (o attuale);
- eventuale immunità al tetano;
- segni vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea, scala di Glasgow) su schema predisposto;
- esame obiettivo;
- prestazioni erogate ed eventuali referti (consulenze, accertamenti diagnostici, interventi terapeutici), anche in fotocopie allegate;
- diagnosi;
- evoluzione durante osservazione (anche attraverso l'utilizzo di una cartella a parte);
- prognosi;
- eventuale rifiuto di prestazioni con possibilità di firma;
- informativa inviata (indicazione sul destinatario e motivazione in caso di formulazione di denuncia);
- provvedimento finale (ricovero, dimissione, trasferimento, decesso, salma a disposizione dell'Autorità Giudiziaria o riscontro diagnostico);
- data e ora provvedimento finale;
- firma del medico che provvede alla dimissione.
Devono essere disponibili i seguenti moduli per le denunce obbligatorie:
- infortunio sul lavoro o malattia professionale;
- malattie infettive e contagiose;
- rapporto all'Autorità Giudiziaria;
- constatazione di decesso e denuncia cause di morte (mod. ISTAT);
- intossicazione da antiparassitari.
Devono essere compilati report semestrali che comprendono:
- rinvii a domicilio sul totale degli accessi in PS;
- ricoveri nell'ospedale sul totale degli accessi in PS;
- trasferimenti ad altri ospedali sul totale degli accessi in PS consulenze richieste.
Devono esistere ed essere applicate procedure operative scritte e firmate dal responsabile in base alle quali attribuire il codice di gravità.
Deve essere attivato un sistema di triage che assicura l'immediato accoglimento del paziente da parte di un infermiere adeguatamente formato che valuta la criticità e stabilisce la priorità di accesso assegnando un codice di gravità.
Deve esistere una scheda infermieristica di triage nella quale vengono registrati i dati salienti e le decisioni prese.
La scheda infermieristica di triage deve essere archiviata ed essere disponibile.
La scheda infermieristica di triage deve essere integrata nel sistema informatizzato.
Deve essere fatta periodica verifica della congruità tra codice attribuito e reale gravità clinica.
Devono essere raccolte informazioni su diagnosi finale e esito dei pazienti ricoverati con le seguenti patologie:
- Arresto cardiaco;
- Politrauma;
- Shock;
- Dispnea severa.
Devono essere raccolte informazioni sull'attività di accettazione/assegnazione del paziente alle UO attraverso studi campione o analisi dei trasferimenti intraospedalieri.
Devono essere disponibili le seguenti procedure operative:
- Modalità di identificazione dei pazienti sconosciuti;
- Gestione oggetti di proprietà dei pazienti;
- Trasmissione di informazioni a parenti, forze dell'ordine, giornalisti, estranei;
- Denuncia all'Autorità Giudiziaria;
- Modalità di trasferimento dei pazienti critici.
Devono essere disponibili i seguenti profili di assistenza:
- Arresto cardiaco;
- Rianimazione cardiopolmonare;
- Trauma cranico;
- Politrauma;
- Dolore addominale;
- Dolore toracico;
- Avvelenamenti;
- Edema polmonare acuto;
- Episodio acuto di COPD;
- Aritmie minacciose.
Sono disponibili le seguenti procedure operative per le modalità di profilassi di:
- Tetano;
- Rabbia;
- Post-esposizione a sangue umano;
- Post-esposizione a meningite;
- Gestione dei pazienti violenti;
- Principali procedure invasive.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
Deve esistere una procedura per la raccolta del consenso informato.
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RIANIMAZIONE
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Per tale attività è richiesto anche il possesso dei requisiti previsti per l'Area di degenza, salvo quelli che si configurano "non applicabili" in relazione alla peculiarità delle attività disciplinate dalla presente scheda.
In maniera continuativa nell'arco delle 24 h devono essere disponibili i referti provenienti dai seguenti servizi:
- diagnostica per immagini;
- laboratorio analisi.
Deve esistere un rapporto definito e scritto tra servizio di farmacia e rianimazione per il controllo e l'audit delle scorte di farmaci, il loro uso ed i protocolli di somministrazione.
L'andamento clinico dei pazienti deve essere registrato:
- in maniera sistematica;
- con note in progress;
- con commenti sull'andamento clinico;
- con commenti sui trend dei parametri vitali e sui parametri ematologici, biochimici e microbiologici oltre che sul bilancio idrico.
Devono essere disponibili procedure per l'utilizzo di farmaci per il trattamento delle più gravi emergenze (arresto cardiaco, aritmie, anafilassi, ipertensione e ipotensione, ipertermia maligna, psicosi acute e convulsioni).
Devono essere disponibili procedure per l'utilizzo di antidoti per le intossicazioni più comuni.
Deve esistere una procedura per la sorveglianza e il controllo delle infezioni che comprenda anche esami microbiologici sul sangue, i fluidi e i devices invasivi.
Devono essere seguite procedure per il controllo della contaminazione dell'aria.
Devono essere seguite procedure per il corretto uso degli antibiotici.
Devono essere disponibili procedure per lo svezzamento dai respiratori automatici e dall'alimentazione artificiale.
Devono essere disponibili e seguite procedure per:
- l'accesso del personale;
- l'accesso dei visitatori.
Devono essere disponibili e seguite le procedure per la prevenzione delle infezioni crociate.
Devono essere disponibili e seguite le procedure per la prevenzione delle sindromi da immobilizzazione.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
Deve esistere una procedura per la raccolta del consenso informato.
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UTIC
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Per tale attività è richiesto anche il possesso dei requisiti previsti per l'Area di Degenza, salvo quelli che si configurano "non applicabili" in relazione alla peculiarità delle attività disciplinate dalla presente scheda.
Devono essere prodotti e seguiti profili di assistenza per il trattamento delle seguenti patologie:
- Infarto miocardico acuto e complicanze;
- Angina instabile;
- Trattamento tamponamento cardiaco;
- Trattamento aritmie minacciose.
Deve esiste evidenza di codificati collegamenti funzionali con Pronto Soccorso, 118, Rianimazione, Radiologia e Diagnostica per Immagini, Laboratorio di Analisi, Cardiologia Interventistica e Cardiochirurgica dello stesso Ospedale o di quello di riferimento, Servizio di Riabilitazione.
Devono essere disponibili e seguite procedure per :
- l'accesso del personale;
- l'accesso dei visitatori.
Devono essere disponibili e seguite le procedure per la prevenzione delle infezioni crociate.
Devono essere disponibili e seguite le procedure per la prevenzione delle sindromi da immobilizzazione.
Deve esistere una procedura per la sorveglianza e il controllo delle infezioni che comprenda anche esami microbiologici sul sangue, i fluidi e i devices invasivi.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
Deve esistere una procedura per la raccolta del consenso informato.
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DEGENZA
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I requisiti sottoelencati sono validi anche per Day Hospital medico-chirurgico quando costituiti in strutture autonome o in Unità Operative autonome.
Deve essere fornita all'utente una Guida ai Servizi.
Nella Guida devono essere esplicitati i diritti ed i doveri dell'utente.
La Guida deve contenere informazioni riguardanti:
- nome e cognome del responsabile dell'Area di Degenza e della dirigenza medica;
- prestazioni erogabili;
- modalità di accesso;
- orari di ricevimento da parte dei medici dell'U.O.;
- orario per le visite;
- orari di erogazione dei pasti;
- modalità per ritiro referti e/o documentazione clinica;
Nella Guida devono essere indicati i tempi massimi di attesa delle prestazioni erogate.
Nella Guida devono essere indicati i servizi di cui il cittadino può disporre durante il ricovero e le modalità di accesso agli stessi.
Nella Guida devono essere indicati spazi ed arredamenti a disposizione dei pazienti.
Deve essere garantita per l'utenza la possibilità di effettuare comunicazioni telefoniche dal letto di degenza.
Deve essere garantita per l'utenza la possibilità di scelta dei cibi preferiti tra quelli previsti nel menù giornaliero.
Deve essere garantita al personale la possibilità di effettuare riunioni interne ed attività di studio.
Devono esistere ed essere seguite procedure finalizzate a ridurre il rischio di infezione da operatore a paziente e da paziente a paziente durante le attività di visita/medicazione.
Devono esistere ed essere seguite procedure relative alla corretta conservazione/gestione/utilizzo dei dispositivi medici utilizzati nell'ambito delle attività di visita/medicazione dispositivo medico: qualsiasi strumento o sostanza che viene a contatto con l'uomo.
Deve essere garantito il comfort e il rispetto della privacy dell'utente durante le attività di visita/medicazione.
Devono esistere ed essere applicate le procedure che garantiscano una adeguata prevenzione e trattamento dei decubiti in tutti i casi di necessità.
Devono esistere ed essere applicate procedure che garantiscano una adeguata prevenzione delle infezioni ospedaliere.
Devono esistere ed essere applicate procedure che garantiscano una adeguata prevenzione delle cadute accidentali.
Devono esistere ed essere applicate procedure per la protezione da rischi legati a sollevamenti e posture nell'assistenza ai pazienti.
Devono esistere ed essere applicate disposizioni per la compilazione della cartella clinica comprensive di:
- modalità di compilazione;
- identificazione delle responsabilità per la compilazione;
- definizione dei tempi massimi consentiti per la compilazione e per il completamento.
Nella cartella clinica deve esservi evidenza di consenso informato per procedure e trattamenti per i quali è richiesto.
Nella cartella clinica deve essere presente copia della lettera di dimissione, nella quale vengono riassunte in maniera concisa le seguenti informazioni:
- la ragione dell'ospedalizzazione;
- i rilievi significativi;
- gli interventi diagnostico-terapeutici effettuati;
- la condizione del paziente alla dimissione;
- la chiara indicazione per il medico di famiglia della terapia da svolgere fuori dalla struttura ospedaliera e di eventuali controlli o follow up;
- ogni specifica istruzione data al paziente e/o familiari, qualora necessaria.
La lettera di dimissione deve contenere informazioni relative all'assistenza infermieristica post-ricovero.
In caso di trasferimento del paziente ad altra struttura, deve essere redatta una lettera di trasferimento e conservata copia nella cartella clinica.
Devono essere compilate cartelle cliniche computerizzate per ogni paziente.
Deve esistere una rete informatica che colleghi tra di loro i vari servizi del reparto (degenza ordinaria, degenza diurna, ambulatori).
La rete informatica del reparto deve essere collegata al laboratorio analisi, alla diagnostica per immagini, ai servizi e agli altri reparti.
Deve esistere ed essere applicata, all'atto del ricovero una procedura che assembli tutte le informazioni relative agli accessi precedenti.
La Documentazione Infermieristica (D.I.) deve essere strutturata/formalizzata in base alle esigenze assistenziali della singola UO e deve contenere almeno la reportistica delle attività assistenziali e delle prestazioni eseguite.
La D.I. deve essere parte integrante della cartella clinica.
La D.I. deve contenere sezioni relative a:
- registrazione, all'ingresso e in itinere, di dati di tipo anamnestico-clinico identificazione dei bisogni assistenziali (diagnosi infermieristica) e la relativa pianificazione degli interventi;
- descrizione quotidiana degli interventi di assistenza infermieristica (diario) valutazione dei risultati degli interventi di assistenza infermieristica registrazione di dati/informazioni diversi (relativi alla
terapia, alla rilevazione di parametri vitali etc.).
Devono esistere procedure di qualità e di adeguatezza per la compilazione e verifica periodica della D.I.
La dimissione deve essere comunicata all'utente con sufficiente anticipo.
Non applicabile alle U.O. ad elevato turn-over e a ciclo breve.
Per i pazienti che necessitano di dimissione protetta deve essere garantita la continuità assistenziale, concordata con gli operatori del distretto di appartenenza e di tale percorso il paziente stesso deve essere informato.
Il paziente all'atto della dimissione deve essere informato sul programma assistenziale e sui controlli da eseguire.
All'atto della dimissione, il paziente che non viene dimesso a domicilio deve riceve informazioni sulle strutture in cui proseguire il trattamento post acuto.
Il Medico di Medicina Generale deve essere informato sugli obiettivi assistenziali raggiunti durante la degenza e sulle proposte relative agli obiettivi perseguibili dopo la dimissione, con il proseguo delle cure.
L'utente deve essere informato alla dimissione sulle modalità per ottenere la certificazione e la documentazione clinica.
Per le attività di disinfezione e sterilizzazione, sia che vengano svolte all'interno della struttura o esternalizzate, devono adottarsi specifici protocolli operativi.
Deve esistere una procedura per la raccolta del consenso informato.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
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PUNTO NASCITA e BLOCCO PARTO
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Deve essere prevista la possibilità di assistere due parti in contemporanea.
La dotazione tecnologica degli spazi dedicati ad isola neonatale deve garantire la possibilità di poter assistere contemporaneamente due neonati.
Deve essere disponibile una procedura per il monitoraggio del benessere materno/fetale durante il travaglio ed il parto.
Deve essere garantita la possibilità alle partorienti di effettuare il parto demedicalizzato che prevede un'assistenza alla gestante fisiologica con uso ristrettissimo di farmaci e procedure infermieristiche.
Devono esistere ed essere seguite procedure per la gestione delle partorienti affette da patologie infettive.
Devono essere definite ed essere applicate le procedure per l'assistenza materno-fetale durante il travaglio ed il parto.
Deve essere garantita alla donna partoriente la possibilità di poter fruire della presenza di una persona di sua scelta.
Devono essere previste procedure per la raccolta dei dati necessari per la sorveglianza epidemiologica dell'evento parto-nascita, così come previsto dalle disposizioni regionali.
Deve essere assistito un numero di parti non inferiore a 400 per anno e deve essere garantito l'espletamento delle funzioni collegate al primo livello assistenziale ostetrico e neonatologico previste dalla D.G.R.C. n. 2068 del 12 novembre 2004.
Deve essere assistito un numero di parti non inferiore a 600 per anno e deve essere garantito l'espletamento delle funzioni collegate al secondo livello assistenziale ostetrico e neonatologico previste dalla D.G.R.C. n. 2068 del 12 novembre 2004.
Deve essere assistito un numero di parti non inferiore a 700 per anno e deve essere garantito l'espletamento delle funzioni collegate al terzo livello assistenziale ostetrico e neonatologico previste dalla D.G.R.C. n. 2068 del 12 novembre 2004.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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NIDO
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Per tale attività è richiesto anche il possesso dei requisiti previsti per l'Area di Degenza, salvo quelli che si configurano "non applicabili" in relazione alla peculiarità delle attività disciplinate dalla presente scheda.
Deve essere garantita la possibilità di assistere in urgenza un neonato/a in incubatrice provvista di capote per la somministrazione di ossigeno.
Devono esistere e devono essere seguite procedure per le manovre assistenziali d'emergenza.
Deve essere garantita la possibilità di determinare ematocrito, bilirubina e glicemia su prelievi capillari.
Deve essere garantita la possibilità di determinare la concentrazione di ossigeno nell'aria inspirata.
Deve essere garantita la possibilità di misurare la pressione arteriosa.
Deve essere garantita la possibilità per la madre di usufruire di spazi e presidi per la cura, la pulizia e la nutrizione del neonato.
Deve esistere una procedura per l'effettuazione della fototerapia.
Devono essere previste procedure per la raccolta dei dati necessari per la sorveglianza epidemiologica del neonato, così come previsto dalle disposizioni regionali.
Deve essere garantita la partecipazione a programmi regionali attinenti le vaccinazioni obbligatorie, la promozione dell'allattamento al seno etc.
Deve essere garantita l'applicazione di linee guida nazionali/regionali, con particolare riguardo a: esecuzione di screening, registro delle malformazioni, pratiche vaccinali etc.
L'attività analitica svolta deve essere autorizzata dal Direttore Sanitario in accordo con il Responsabile del Laboratorio Analisi e aggiornata nel tempo.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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REPARTO OPERATORIO
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I seguenti requisiti devono essere posseduti anche dalle UO di Day Surgery.
Devono essere definiti i criteri per la predisposizione del programma settimanale degli interventi elettivi per ogni sala.
Devono essere disponibili procedure che definiscono l'organizzazione in caso di urgenze.
Devono essere disponibili procedure per la gestione degli interventi "latex free".
Sono disponibili e ben in evidenza procedure di comportamento per il personale ed eventuali visitatori.
Devono essere disponibili procedure per l'accettazione/gestione del paziente in sala operatoria.
Deve esistere evidenza che in sala operatoria vengono effettuate indagini strumentali per valutare la presenza di gas anestetici almeno ogni 6 mesi.
Deve esistere evidenza che in sala operatoria vengono effettuate indagini strumentali per valutare la classificazione particellare e microbiologica in "at rest" e in "operation" almeno annualmente.
Deve esistere evidenza che in sala operatoria vengono effettuate indagini strumentali per valutare la classificazione microbiologica sulle superfici in "at rest" almeno annualmente.
Deve esistere una procedura per il controllo periodico dei parametri microclimatici.
Deve esistere una procedura per il controllo periodico del gradiente pressorio della sala rispetto agli ambienti confinanti.
Deve esistere una procedura per il controllo periodico del "recovery time" (tempo per il ritorno in classe della sala).
Tutti i controlli sull'impianto di condizionamento devono essere effettuati in accordo con la norma serie ISO 14644 (impianti di condizionamento).
Devono esistere procedure per lo stoccaggio e la movimentazione del materiale sterile.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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GESTIONE FARMACI E MATERIALE SANITARIO (FARMACIA OSPEDALIERA)
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Devono essere presenti procedure documentate riferite alle principali attività di produzione galenica e controlli di qualità.
Devono essere presenti e seguite procedure per la preparazione e conservazione di farmaci sterili e mescolanze infusionali, qualora effettuate.
Devono essere presenti e seguite procedure per la preparazione e conservazione dei nutrienti per la nutrizione artificiale, qualora effettuata.
Devono essere presenti e seguite procedure per il trasporto, lo stoccaggio e la movimentazione dei farmaci e del materiale sanitario, sterile e non sterile.
Devono essere presenti e seguite procedure riferite alle attività di approvvigionamento e conservazione (temperatura, umidità) di farmaci e del materiale sanitario di competenza.
Devono essere presenti e seguite procedure riferite alle attività di dispensazione dei farmaci e del restante materiale sanitario.
Devono essere presenti e seguite procedure riferite alle attività culturali d'informazione ed educazione sul farmaco.
Devono essere presenti e seguite procedure riferite alle attività connesse alla sperimentazione clinica.
Devono essere presenti e seguite procedure riferite alle attività di Farmacovigilanza (raccolta delle segnalazioni di effetti indesiderati da farmaci e incidenti legati a dispositivi medici).
Devono essere presenti e seguite procedure riferite alle attività di analisi della prescrizione farmaceutica (indagini statistiche dei consumi ed epidemiologiche).
Devono essere presenti e seguite procedure riferite alle attività di controllo (controlli di qualità sulle preparazioni, sulle sostanze o sul materiale sanitario).
Devono essere presenti e seguite procedure riferite alle attività di ispezione agli armadi farmaceutici di reparto.
Devono essere presenti e seguite procedure riferite alle attività per la gestione di prestazioni farmaceutiche d'urgenza.
Devono essere presenti e seguite procedure riferite alle attività per la gestione di farmaci non in commercio in Italia.
Deve esistere l'elenco dei prodotti gestiti, coerente con le esigenze terapeutiche e diagnostiche della struttura.
Devono esistere procedure relative ai tempi e alle modalità di accesso alle prestazioni da parte delle altre UO della struttura.
Deve esistere una procedura per le preparazioni galeniche contenente:
- l'identificazione quali/quantitativa del prodotto;
- l'identificazione del richiedente;
- l'identificazione del paziente (richieste personalizzate);
- la motivazione clinica per i prodotti per i quali è richiesta la procedura;
- l'eventuale sussistenza di criteri d'urgenza e priorità;
- la data di esecuzione della prestazione;
- l'identificazione dell'operatore preparatore;
- l'identificazione del farmacista responsabile della prestazione.
Deve esistere nel Servizio di Farmacia un punto informativo, opportunamente segnalato ed organizzato, al quale gli utenti, interni ed esterni, possono fare riferimento.
Devono essere disponibili e seguite procedure per la gestione di:
- movimenti di magazzino in entrata ed in uscita anche ai fini dell'attività di controllo e vigilanza sui farmaci e materiali sanitari;
- gestione anagrafica dei centri di costo, dei fornitori e dei listini;
- emissione di ordini;
- attività di controllo (giacenza, scorta minima, scadenze, lotti di produzione);
- reports mensili di consumo per centri di costo.
Devono essere disponibili e seguite procedure per la manipolazione di sostanze tossiche-nocive.
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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ALLEGATO C
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Nelle schede che seguono vengono definiti i requisiti ulteriori specifici che le strutture che erogano prestazioni in regime residenziale e/o semiresidenziale devono possedere per accedere all'accreditamento istituzionale.
- Centro Diurno di riabilitazione psicosociale
- Day Hospital Psichiatrico
- Residenze Sanitarie
- Centri residenziali cure palliative
- Strutture residenziali
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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CENTRO DIURNO DI RIABILITAZIONE PSICOSOCIALE
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Deve esistere un Documento scritto che definisce, in conformità alle linee guida elaborate dal DSM:
- procedure formalizzate e linee guida scritte per l'accoglienza e la valutazione della domanda;
- procedure per la formulazione di un programma terapeutico-riabilitativo individuale;
- procedure per i rapporti con i familiari degli utenti.
Devono essere previste procedure per la valutazione, verifica e monitoraggio, con specifici indicatori, dei progetti terapeutici riabilitativi.
Devono essere previste procedure per interventi di inserimento sociale degli utenti.
Devono essere previste procedure per sviluppare nell'équipe modalità e stili di lavoro gruppali.
Devono essere previste procedure per definire i rapporti con associazioni di volontariato e di auto-aiuto.
Devono essere previsti riunioni e incontri, a cadenza definita, dell'equipe inerenti la discussione dei casi clinici e la formulazione di progetti terapeutico-riabilitativi;
Devono esistere procedure e protocolli organizzativi per i rapporti e i collegamenti con le altre articolazioni della UOSM e con gli altri servizi sociosanitari del territorio in caso di soggetto privato.
Nel caso di strutture private (gestite dal volontariato) devono essere stipulate convenzioni e/o protocolli che garantiscono la continuità della presa in carico
Deve esistere documentazione clinica scritta con aggiornamento e monitoraggio dei casi
Deve essere garantita l'apertura nei giorni festivi in concomitanza di specifici programmi
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healthcare
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Regione Campania
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2007-07-04
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DAY HOSPITAL PSICHIATRICO
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Deve esistere un Documento scritto che definisce:
- Procedure e linee guida per l'accoglienza e la valutazione della domanda;
- Procedure per la formulazione e lo svolgimento del programma terapeutico-riabilitativo individuale;
- Procedure per i rapporti con i familiari degli utenti;
- Procedure e protocolli organizzativi per i rapporti e i collegamenti con le Unità Operative Ospedaliere.
Devono essere previste procedure per la formulazione e lo svolgimento di un programma di Osservazione Breve sulle 24 ore giornaliere.
Devono essere previste procedure per la valutazione e verifica, con specifici indicatori, dei piani di trattamento.
Devono essere previste procedure per sviluppare nell'équipe modalità e stili di lavoro gruppali;
Devono essere previste procedure per definire i rapporti con associazioni di volontariato e di auto-aiuto;
In caso di DH collocato sul territorio in collegamento con il CSM deve essere garantito il collegamento funzionale con una struttura ospedaliera dotata di SPDC per tutte le attività di supporto al ricovero.
Devono esistere procedure e protocolli organizzativi per i rapporti e i collegamenti con le altre articolazioni della UOSM e con gli altri servizi sociosanitari del territorio in caso di soggetto privato.
Deve esistere una cartella clinica con aggiornamento e monitoraggio dei casi.
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2007-07-04
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RESIDENZE SANITARIE a ciclo continuativo e/o diurno
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I sotto elencati requisiti si applicano a:
- RSA e Centri Diurni per anziani non autosufficienti, demenze e Alzheimer
- RSA e Centri Diurni per disabili non autosufficienti
- Residenze Sanitarie di riabilitazione estensiva di soggetti portatori di disabilità fisica, psichica e sensoriale
- Residenze Psichiatriche – S.I.R.
Deve essere fornita all'utente una Guida ai Servizi.
Nella Guida devono essere esplicitati i diritti ed i doveri dell'utente.
La Guida deve contenere informazioni riguardanti:
- Nome e cognome del responsabile della residenza
- Elenco delle prestazioni erogabili
- Modalità di accesso
- Orari di accesso
- Orari per il rilascio di eventuali referti all'interessato o al familiare delegato
La Guida deve contenere, inoltre, informazioni riguardanti i tempi massimi di attesa, i costi eventualmente a carico dell'utente e le relative modalità di pagamento.
Deve essere garantito ai familiari l'accesso alla struttura durante il giorno e la notte in caso di necessità, compatibilmente con le esigenze di assistenza e cura degli ospiti.
Deve essere garantita la possibilità di socializzazione e di attività creativa per l'utenza.
Deve essere garantita all'utenza la possibilità di effettuare terapie occupazionali, di riattivazione, di mantenimento.
Deve essere garantita la possibilità di segnalare tempestivamente le situazioni che richiedono interventi di emergenza da tutti i locali di cui usufruisce l'utenza.
Deve essere garantita per l'utenza la possibilità di effettuare comunicazioni telefoniche, con telefonia fissa o mobile, dal letto di degenza.
Devono essere previste procedure scritte per la protezione da rischi legati a sollevamenti e posture nell'assistenza agli ospiti.
La struttura deve prevedere modalità di custodia valori e beni personali.
Ai fini della prevenzione degli infortuni deve essere garantito il controllo della temperatura dell'acqua usata dall'utenza.
Devono esistere ed essere seguite procedure finalizzate a ridurre il rischio di infezione da operatore a paziente e da paziente a paziente.
Devono esistere ed essere seguite procedure relative alla corretta conservazione/gestione/utilizzo dei dispositivi medici nell'ambito delle attività di visita e medicazione.
Per ciascun ospite deve essere redatta una cartella clinica in cui ogni operatore annota cure e trattamenti.
Deve esistere una documentazione attestante le relazioni intercorrenti tra la struttura e il responsabile della presa in carico per ciascun ospite.
Devono essere garantite, nella struttura, prestazioni specialistiche agli ospiti e devono essere previste procedure di assistenza per la fruizione di prestazioni sanitarie all'esterno.
In caso di ricovero in ospedale per acuti, l'ospite deve essere accompagnato da una sintesi clinica e devono essere mantenuti i rapporti durante il periodo di ricovero.
Deve esistere ed essere seguita una procedura di dimissione protetta per il rientro a domicilio degli ospiti (che preveda la comunicazione al medico curante, l'addestramento dei familiari, l'acquisizione di tutti i materiali necessari, il proseguimento a domicilio delle cure necessarie). Nel caso di residenze sanitarie private la procedura deve prevedere l'attivazione dei competenti organi degli Enti Pubblici per quanto concerne la fornitura dei materiali e la continuità assistenziale.
Deve esistere una documentazione della gestione delle liste d'attesa.
Deve esistere ed essere seguita una procedura scritta relative all'accoglienza, registrazione e informazione di pazienti e familiari.
Deve essere chiaramente formalizzata la procedura che consente all'utente (o ai familiari aventi diritto) di ottenere informazioni sulle sue condizioni.
I Medici di Medicina Generale, quando previsto, devono garantire la presenza coordinata all'interno della struttura con le modalità previste dall'Accordo Integrativo Regionale.
Devono essere presenti e applicate procedure per la gestione delle emergenze.
Deve esistere ed essere seguita una procedura per le richieste di visite specialistiche.
Devono esistere ed essere seguite procedure scritte per:
- il bagno e la doccia
- l'igiene orale
- l'igiene a letto
Devono esistere ed essere seguite procedure per la somministrazione di farmaci.
La distribuzione e somministrazione di farmaci deve essere eseguita da un infermiere professionale.
I problemi di comunicazione e sensoriali degli ospiti devono essere riportati in cartella.
Devono essere presenti ed essere seguite procedure scritte per la prevenzione e il trattamento dell'incontinenza urinaria e fecale.
Devono essere predisposti programmi individuali di addestramento alla continenza e di accompagnamento alla toilette.
Deve essere garantita, all'occorrenza, l'attività di podologia.
Devono esistere ed essere applicate procedure per la prevenzione e il trattamento delle piaghe da decubito.
Il decorso delle piaghe da decubito deve essere monitorato regolarmente in cartella.
Il personale di assistenza deve essere specificamente addestrato alla prevenzione e al trattamento dei decubiti con formazione documentata.
Devono esistere ed essere applicate procedure per il controllo delle infezioni negli ospiti a rischio (es cateterizzati e tracheostomizzati).
Volontari e parenti devono essere addestrati a facilitare i movimenti degli ospiti.
I familiari devono essere addestrati al nursing prima della dimissione.
In cartella devono essere registrate informazioni sui problemi sociali dell'ospite e della famiglia.
Deve essere possibile scegliere in anticipo tra diversi menù.
Deve essere possibile offrire diete speciali personalizzate per ospiti con esigenze particolari (patologie, intolleranze, etc.) previa consulenza e controllo dietologico dell'ASL.
I pasti devono serviti a giusta temperatura.
Deve essere consentito agli ospiti di tenere nelle loro stanze oggetti personali.
Deve essere possibile l'utilizzo di un televisore in camera.
Ad ogni ospite deve essere garantita la sistemazione dei propri indumenti in un guardaroba personale.
Gli indumenti personali devono essere identificati quando sono mandati in lavanderia.
Devono esistere protocolli interni per un corretto lavaggio degli effetti letterecci e degli indumenti (se la lavanderia non è esternalizzata).
Deve essere disponibile nella struttura un barbiere-parrucchiera almeno una volta alla settimana.
Deve essere garantita l'assistenza spirituale e religiosa secondo la confessione degli ospiti.
Devono essere disponibili ed applicate linee guida, periodicamente revisionate, che orientano il personale nelle attività abitualmente espletate.
Deve essere effettuata periodicamente la revisione del grado di applicazione delle linee guida.
Devono essere utilizzate scale di valutazione adeguate alla tipologia di menomazioni e disabilità presenti.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Devono essere individuate, definite ed adottate procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
Possono essere intrattenute, per le strutture private, rapporti libero professionali esulanti il rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta, con l'esclusione del personale con compiti di direzione, per il quale va comunque instaurato un rapporto di lavoro dipendente. Tale obbligo non riguarda i casi in cui i soggetti aventi compiti di direzione sanitaria rivestano la qualità di titolare, legale rappresentante o socio della struttura sanitaria. Per tali soggetti, in ogni caso, è fatto divieto di esercitare detti compiti presso più di una struttura.
Dall'obbligo del rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta sono esentate le strutture con dotazioni pari o inferiori a cinque unità lavorative.
Devono essere svolte indagini sulla soddisfazione dell'utenza a scadenze periodiche (almeno una volta l'anno) e devono esistere procedure formalizzate o protocolli organizzativi per disciplinare le relazioni con il volontariato e il privato sociale al fine di garantire prestazioni anche non sanitarie legate all'autonomia e autodeterminazione delle persone ospitate (frequenza ad attività sociali, tempo libero, scuola, ecc).
Inoltre per le RSA per anziani non autosufficienti:
- Non possono essere ammessi ospiti senza la previa valutazione multidimensionale dell'UVI con l'espressa indicazione dell'indice di complessità assistenziale e la redazione del progetto sociosanitario personalizzato;
- Nelle ammissioni devono essere osservati, a parità di gravità ed urgenza e tenendo conto della libera scelta del cittadino e delle migliori possibilità di salvaguardare le sue relazioni sociali, i criteri di riferimento stabiliti al punto 2.3 della DGRC 2006 del 5.11. 2004;
- Deve essere presente il piano esecutivo, concordato tra l'UVI e la struttura individuata per eseguire il ricovero o la prestazione, declinato in:
- azioni specifiche, tipologia delle prestazioni e figure professionali impegnate;
- quantità, modalità, frequenza e durata di ogni tipologia di intervento/prestazione, necessari al raggiungimento degli esiti desiderati;
- durata complessiva del piano;
- strumenti, scadenze e metodi della verifica del piano, in itinere ed ex-post.
- Deve essere previsto l'uso dei seguenti strumenti operativi, adeguatamente strutturati:
- cartella personale;
- registro degli ospiti;
- registro delle consegne;
- diario delle attività collettive;
- regolamento interno.
- Devono essere svolte attività di rieducazione funzionale e terapie di riattivazione in modo codificato e continuativo;
- Deve essere prevista la consulenza protesica;
- Devono esistere programmi di incoraggiamento alla cura di sé appropriati alle condizioni dei pazienti;
- Per i requisiti organizzativi e di personale devono essere utilizzati i parametri di cui alla D.R.G.C. 2006 del 5.11.2004.
Inoltre per le RSA per anziani non autosufficienti Modulo demenza:
- Devono esistere ed essere eseguite prestazioni di sostegno psicologico agli ospiti attraverso tecniche psicologiche di orientamento cognitivo e di riattivazione e concorso nella verifica dell'attuazione del progetto.
Inoltre per le RSA per disabili non autosufficienti:
- Non possono essere ammessi ospiti senza la previa valutazione multidimensionale dell'UVI con l'espressa indicazione dell'indice di complessità assistenziale e la redazione del progetto sociosanitario personalizzato;
- Nelle ammissioni devono essere osservati, a parità di gravità ed urgenza e tenendo conto della libera scelta del cittadino e delle migliori possibilità di salvaguardare le sue relazioni sociali, i criteri di riferimento stabiliti al punto 2.3 della DGRC 2006/2004;
- Deve essere presente il piano esecutivo, concordato tra l'UVI e la struttura individuata per eseguire il ricovero o la prestazione, declinato in:
- azioni specifiche, tipologia delle prestazioni e figure professionali impegnate;
- quantità, modalità, frequenza e durata di ogni tipologia di intervento/prestazione, necessari al raggiungimento degli esiti desiderati;
- durata complessiva del piano;
- strumenti, scadenze e metodi della verifica del piano, in itinere ed ex-post.
- Deve essere previsto l'uso dei seguenti strumenti operativi, adeguatamente strutturati:
- cartella personale;
- registro degli ospiti;
- registro delle consegne;
- diario delle attività collettive;
- regolamento interno.
- Deve essere prevista la consulenza protesica;
- Devono essere svolte attività di rieducazione funzionale e terapie di riattivazione in modo codificato e continuativo;
- Devono esistere programmi di incoraggiamento alla cura di sé appropriati alle condizioni dei pazienti;
- Devono essere erogate prestazioni riabilitative di mantenimento e di terapia occupazionale;
- Deve essere adottato un sistema di misure per facilitare l'orientamento con dispositivi ottici e sonori per la fruizione dei percorsi ai non udenti e non
vedenti;
- Per i requisiti organizzativi e di personale devono essere utilizzati i parametri di cui alla D.R.G.C. 2006 del 5.11.2004.
Inoltre per Residenze Sanitarie di riabilitazione estensiva di soggetti portatori di disabilità fisica, psichica e sensoriale:
- Non possono essere ammessi ospiti senza la previa valutazione multidimensionale dell'Unità di Valutazione del Bisogno Riabilitativo (UVBR) con l'espressa indicazione dell'indice di complessità assistenziale e la redazione del progetto riabilitativo;
- Deve essere presente il piano esecutivo, concordato tra l'UVBR e l'équipe della struttura individuata per eseguire il ricovero o la prestazione, declinato in:
- azioni specifiche, tipologia delle prestazioni e figure professionali impegnate;
- durata complessiva del piano;
- strumenti, scadenze e metodi della verifica del piano, in itinere ed ex-post.
- Deve essere prevista la consulenza protesica;
- Devono esistere procedure per le attività riabilitative;
- Devono essere svolte attività di rieducazione funzionale e terapie di riattivazione in modo codificato e continuativo;
- Deve essere previsto l'utilizzo di scale di valutazione adeguate alla tipologia di menomazioni e disabilità presenti;
- Deve essere adottato un sistema di misure per facilitare l'orientamento con dispositivi ottici e sonori per la fruizione dei percorsi ai non udenti e non vedenti;
- Il carico di lavoro per ogni singolo operatore deve essere definito utilizzando i parametri di cui alla D.G.R.C. n. 6757 del 31.07.96 e succ. mod. ed int.;
- Devono essere redatte statistiche annuali sull'efficacia delle prestazioni nel conseguimento dell'autonomia degli utenti.
Inoltre per le Strutture Residenziali Psichiatriche SS.II.RR.:
- Deve esistere di un Documento scritto, in conformità agli obiettivi e alle linee-guida programmatiche elaborate dalla Direzione del DSM, che definisce:
- Procedure formalizzate e linee guida scritte per l'accoglienza e la valutazione della domanda;
- Procedure per la formulazione di un programma terapeutico-riabilitativo individuale;
- Procedure per i rapporti con i familiari degli utenti.
- Devono essere previste procedure per la valutazione, verifica e monitoraggio, con specifici indicatori, dei piani di trattamento;
- Devono essere previste procedure per interventi di inserimento sociale degli utenti;
- Devono essere previste procedure per sviluppare nell'équipe modalità e stili di lavoro grippali;
- Devono essere previste procedure per definire i rapporti con associazioni di volontariato e di auto-aiuto;
- Devono essere previste procedure per i rapporti con i medici di medicina generale;
- Deve esistere documentazione clinica scritta con aggiornamento e monitoraggio dei casi;
- Devono esistere procedure e protocolli organizzativi per i rapporti e i collegamenti con il DSM, le altre articolazioni della UOSM e con gli altri servizi sociosanitari del territorio che definiscano, in caso di gestione da parte del privato sociale o imprenditoriale, le modalità di controllo degli ingressi e delle dimissioni;
- Devono esistere programmi di incoraggiamento alla cura di sé appropriati alle condizioni dei pazienti;
- Devono essere erogate prestazioni riabilitative di mantenimento e di terapia occupazionale;
- Deve essere identificata per ogni ospite una persona che lo rappresenta per quanto riguarda confidenzialità delle informazioni, consenso ai trattamenti, gestione delle finanze e dei beni personali;
- Deve essere organizzata e facilitata l'attività di un gruppo di sostegno per i familiari;
- Devono esistere procedure per l'attività riabilitativa di base;
- Devono esistere procedure per:
- l'uso di contenzione fisica;
- l'uso di psicofarmaci;
- la protezione degli ospiti con problemi comportamentali dal rischio di cadute e traumi;
- l'assunzione di liquidi e l'alimentazione;
- i bisogni specifici dei pazienti con difficoltà cognitive.
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2007-07-04
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CENTRI RESIDENZIALI CURE PALLIATIVE (HOSPICE)
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Deve esistere formalizzazione scritta dei criteri e delle procedure di accesso e/o trasferimento dei pazienti che coinvolgono almeno:
- le strutture di ricovero per acuti;
- i servizi territoriali;
- le residenze sanitarie e socio-sanitarie.
Deve esistere formulazione scritta delle procedure di collegamento con i Servizi di Assistenza Domiciliare.
Deve esistere ed essere seguito un protocollo di accettazione diretta del paziente.
Devono esistere ed essere seguiti protocolli per la presa in carico del paziente.
Devono essere definiti i criteri per la formulazione del programma terapeutico-assistenziale individualizzato.
La valutazione multidisciplinare del paziente deve essere effettuata con strumenti di misura e monitoraggio adeguati (schede, scale, test).
Devono esistere ed essere seguiti protocolli diagnostico-terapeutici per il:
- trattamento del dolore;
- trattamento della nausea e del vomito;
- trattamento della dispnea;
- trattamento dell'occlusione intestinale;
- trattamento dell'edema polmonare acuto.
Devono esistere ed essere seguiti protocolli assistenziali per:
- il trattamento della stipsi;
- la gestione dell'incontinenza;
- la gestione del catetere vescicale;
- la gestione degli accessi intravascolari;
- la gestione del paziente privo di conoscenza;
- la prevenzione e il trattamento dei decubiti;
- la medicazione di lesioni cutanee e mucose ulcerate;
- l'igiene del cavo orale;
- l'idratazione per os;
- la comunicazione (ascolto, relazione d'aiuto etc.).
Devono esistere ed essere seguiti protocolli scritti per le seguenti attività assistenziali:
- igiene del malato;
- mobilizzazione;
- alimentazione.
Deve essere definito ed applicato un protocollo di comunicazione con il paziente e con i familiari o altre persone di riferimento.
Deve essere definito e applicato un protocollo di preparazione e supporto del lutto.
Devono esistere ed essere seguiti protocolli per la dimissione del paziente.
Devono esistere ed attuati piani specifici di formazione ed aggiornamento continuo del personale, nei quali si ponga particolare attenzione agli aspetti relazionali riferiti al paziente e alla famiglia.
Deve essere definito ed attuato un programma di supporto per la prevenzione della sindrome da burn-out negli operatori.
Devono essere formalizzate le attività di accoglienza ed utilizzo nella struttura di volontari organizzati ed appositamente formati.
Deve essere attuato un programma di audit clinico strutturato con incontri mensili.
Deve essere garantita per l'utenza la possibilità di effettuare comunicazioni telefoniche, con telefonia fissa o mobile, dal letto di degenza.
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STRUTTURE RESIDENZIALI PER TOSSICODIPENDENTI
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I sotto elencati requisiti si applicano a:
- Servizi di Accoglienza;
- Servizi Terapeutico-Riabilitativi;
- Servizi di Trattamento specialistici;
- Servizi Pedagogico-riabilitativi.
Deve essere fornita all'utente una Guida ai Servizi.
Nella Guida devono essere esplicitati i diritti ed i doveri dell'utente.
La Guida deve contenere informazioni riguardanti:
- Nome e cognome del responsabile della struttura;
- Elenco delle prestazioni erogabili;
- Modalità di accesso;
- Orari di accesso;
- Orari per il rilascio di eventuali referti.
La Guida deve contenere informazioni riguardanti i tempi massimi di attesa.
Devono essere redatte e seguite procedure per la definizione delle modalità e dei criteri di ammissione e di dimissione.
Deve esiste un elenco delle attività educative e riabilitative regolarmente svolte.
Ad esclusione dei Servizi di Accoglienza, per ciascun ospite deve essere formulato e realizzato un progetto terapeutico-riabilitativo.
Ciascun progetto terapeutico-riabilitativo deve ispirarsi ai criteri ed obiettivi generali fissati, in particolare:
- Rispetta i fondamentali diritti della persona ed esclude nelle diverse fasi dell'intervento ogni forma di coercizione fisica, psichica e morale
- Promuove il raggiungimento di uno stato di maturità e di autonomia
Devono essere definite le regole di vita comunitaria, anche al fine di prevenire la diffusione di malattie infettive.
Devono essere svolte attività formativo/occupazionali volte recupero scolastico, laddove indicato.
Devono essere svolte attività formativo/occupazionali: corsi di formazione professionale e attività lavorative, laddove indicato.
Deve esistere una procedura per la raccolta del consenso informato.
Per le strutture private le dotazioni di personale devono essere definite sulla base degli standard previsti dall'art. 17 dell'atto di intesa Stato- Regioni del 5 agosto 1999, pubblicato in G.U. 01.10.1999 n. 231.
Devono essere svolte attività di socializzazione: attività ricreative, sportive e culturali individuali e di gruppo.
Deve essere garantita l'attività riguardante il contatto con utenti non presi in carico presenti sul territorio sul quale insiste il servizio, attraverso:
- Unità di strada;
- Gruppi di auto muto-aiuto;
- Centri di ascolto che promuovono anche nell'ambito della propria comunità locale, attività di sensibilizzazione e di informazione, attività di orientamento all'utilizzo dei servizi, call center, attività di counseling.
Inoltre per i Servizi di Accoglienza:
- Devono essere organizzati in moduli, di piccole dimensioni non superiori a 30 posti residenziali e/o semiresidenziali;
- Devono accogliere pazienti non selezionati, anche sottoposti a trattamenti farmacologici, di durata non superiore a novanta giorni;
- Devono essere predisposte ed applicate procedure per la valutazione dello stato di salute generale della persona accolta, compresa la diagnosi delle patologie infettive correlate alla tossicodipendenza e o all'alcolismo;
- Devono essere predisposte ed applicate procedure per iniziare a motivare la persona accolta e a intraprendere un programma terapeutico complessivo individuando il centro più idoneo allo svolgimento dello stesso;
- Devono essere predisposte ed applicate procedure per fornire consulenza e supporto psicologico e attività di mutuo auto-aiuto; per effettuare colloqui di orientamento e di sostegno alle famiglie;
- Devono essere predisposte ed applicate procedure per garantire il supporto medico generale per le problematiche sanitarie presenti nel periodo di permanenza nella struttura e per le eventuali terapie farmacologiche;
Inoltre per i Servizi terapeutico-riabilitativi:
- Devono essere organizzati in moduli, di piccole dimensioni non superiori a 30 posti residenziali e/o semiresidenziali;
- Devono accogliere pazienti con caratteristiche predefinite, che non assumono sostanze d'abuso; ove ritenuti idonei al programma e, comunque, in assenza di controindicazioni, devono accogliere anche pazienti sottoposti a trattamenti farmacologici sostitutivi.
- Devono essere definite ed applicate procedure per la valutazione diagnostica multidisciplinare;
- Deve essere predisposto ed attuato un programma terapeutico, personalizzato, di durata non superiore a diciotto mesi, con relativo monitoraggio delle condizioni psicofisiche dell'utente ed eventuali modifiche;
- Devono essere predisposte ed applicate procedure per la consulenza e il supporto psicologico individuale e o di gruppo;
- Se indicate devono essere svolte attività di psicoterapia strutturata, individuale e di gruppo, anche per le famiglie, con cadenza adeguata alle necessità dei singoli utenti;
- Devono essere predisposte ed applicate procedure per la gestione delle problematiche mediche generali, adeguate alla tipologia e gravità delle condizioni cliniche dei singoli pazienti e, comunque con disponibilità di personale per almeno tre ore alla settimana.
Inoltre per i Servizi di trattamento specialistici:
- Devono essere organizzati in un solo modulo di massimo 10 posti residenziali o semiresidenziali;
- Devono accogliere pazienti con caratteristiche predefinite che presentano particolare problematicità di gestione e/o di trattamento medico/psicoterapeutico (es. psichiatrici, donne in gravidanza o puerperio, ecc.) per una durata massima di 18 mesi;
- Devono essere definite ed applicate procedure per la valutazione diagnostica multidisciplinare;
- Devono essere definite ed applicate procedure per la gestione delle problematiche specialistiche (di tipo medico e non), anche con ricorso a trattamenti farmacologici e relativo monitoraggio;
- Laddove non controindicati:
- Deve essere predisposto ed attuato un programma terapeutico, personalizzato, di durata non superiore a diciotto mesi, con relativo monitoraggio delle condizioni psicofisiche;
- Devono essere predisposte ed applicate procedure per la consulenza e il supporto psicologico individuale e o di gruppo;
- Devono essere svolte attività di psicoterapia strutturata, individuale e di gruppo, anche per le famiglie, con cadenza adeguata alle necessità dei singoli utenti;
- Devono essere predisposte ed applicate procedure per la gestione delle problematiche mediche generali, adeguate alla tipologia e gravità delle condizioni cliniche dei singoli pazienti e, comunque con disponibilità di personale per almeno tre ore alla settimana;
Inoltre per i Servizi pedagogici riabilitativi:
- Devono essere organizzati in moduli di piccole dimensioni non superiori a 8 posti residenziali;
- Devono accogliere persone che non assumono sostanze d'abuso e non hanno in corso trattamenti con farmaci sostitutivi;
- Devono essere definite ed applicate procedure per la valutazione diagnostica multidisciplinare;
- Deve esistere ed essere svolto un programma pedagogico/riabilitativo predefinito e personalizzato, di durata non inferiore a trenta mesi con obiettivo centrato sul ripristino delle capacità di integrazione sociale e sul miglioramento della vita di relazione e metodologia di tipo pedagogico-educativo, con relativo monitoraggio delle condizioni psicofisiche dell'utente;
- Devono essere definite e applicate procedure per la consulenza e supporto psicologico individuale e/o di gruppo, effettuati in maniera continuativa;
- Devono essere definite e applicate procedure per il supporto medico per le problematiche sanitarie presenti nel periodo di osservazione.
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DECRETO N. 51 DEL 4/7/2019
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VISTA la legge 30 dicembre 2004, n. 311 recante "Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2005) e, in particolare, l'art. 1, comma 180, che ha previsto per le regioni interessate l'obbligo di procedere, in presenza di situazioni di squilibrio economico finanziario, ad una ricognizione delle cause ed alla conseguente elaborazione di un programma operativo di riorganizzazione, di riqualificazione o di potenziamento del Servizio sanitario regionale, di durata non superiore ad un triennio;
VISTA l'Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 che, in attuazione della richiamata normativa, pone a carico delle Regioni l'obbligo di garantire, coerentemente con gli obiettivi di indebitamento netto delle amministrazioni pubbliche, l'equilibrio economico-finanziario del servizio sanitario regionale nel suo complesso, realizzando forme di verifica trimestrale della coerenza degli andamenti con gli obiettivi assegnati in sede di bilancio preventivo per l'anno di riferimento, nonché la stipula di un apposito accordo che individui gli interventi necessari per il perseguimento dell'equilibrio economico, nel rispetto dei livelli essenziali di assistenza;
VISTA la delibera della Giunta regionale della Campania n. 460 del 20/03/2007 - "Approvazione del Piano di Rientro dal disavanzo e di riqualificazione e razionalizzazione del Servizio sanitario Regionale ai fini della sottoscrizione dell'Accordo tra Stato e Regione Campania ai sensi dell'art. 1, comma 180, della legge n. 311/2004";
VISTA la delibera del Consiglio dei Ministri in data 24 luglio 2009 con il quale il Governo ha proceduto alla nomina del Presidente pro tempore della Regione Campania quale Commissario ad Acta per l'attuazione del piano di rientro dal disavanzo sanitario ai sensi dell'art. 4, comma 2, del DL 1 ottobre 2007, n. 159, convertito con modificazioni dalla L. 29 novembre 2007, n. 222;
VISTA la delibera del Consiglio dei Ministri dell'11 dicembre 2015, con la quale sono stati nominati quale Commissario ad Acta il dott. Joseph Polimeni e quale Sub Commissario ad acta il Dott. Claudio D'Amario;
VISTA la delibera del Consiglio dei Ministri del 10 Luglio 2017 con la quale, all'esito delle dimissioni del dott. Polimeni dall'incarico commissariale, il Presidente della Giunta Regionale è stato nominato Commissario ad Acta per l'attuazione del vigente piano di rientro dal disavanzo del SSR Campano, secondo i programmi operativi di cui all'articolo 2, comma 88, della legge 23 dicembre 2009, n. 191 e ss.mm.ii.;
VISTA la richiamata deliberazione del 10 luglio 2017 che:
- assegna al Commissario ad acta l'incarico prioritario di attuare i Programmi operativi 2016-2018 e gli interventi necessari a garantire, in maniera uniforme sul territorio regionale, l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizioni di efficienza, appropriatezza, sicurezza e qualità, nei termini indicati dai Tavoli tecnici di verifica, nell'ambito della cornice normativa vigente;
- individua, nell'ambito del più generale mandato sopra specificato, alcune azioni ed interventi come acta ai quali dare corso prioritariamente e, segnatamente, al punto ix, la "corretta conclusione delle procedure di accreditamento degli erogatori in coerenza con le osservazioni ministeriali";
VISTA la comunicazione, assunta al protocollo della Struttura Commissariale n. 430 del 9 Febbraio 2018, con la quale il Sub Commissario Dott. Claudio D'Amario ha rassegnato le proprie dimissioni per assumere la funzione di Direttore Generale della Prevenzione Sanitaria presso il Ministero della Salute;
RICHIAMATA la sentenza del Consiglio di Stato n. 2470/2013, secondo cui "nell'esercizio dei propri poteri, il Commissario ad acta agisce quale "organo decentrato dello Stato ai sensi dell'art. 120 della Costituzione, che di lui si avvale nell'espletamento di funzioni d'emergenza stabilite dalla legge, in sostituzione delle normali competenze regionali", emanando provvedimenti qualificabili come "ordinanze emergenziali statali in deroga", ossia "misure straordinarie che il commissario, nella sua competenza d'organo statale, è tenuto ad assumere in esecuzione del piano di rientro, così come egli può emanare gli ulteriori provvedimenti normativi, amministrativi, organizzativi e gestionali necessari alla completa attuazione del piano di rientro";
PREMESSO che
- con Regolamento regionale n. 3 del 31 luglio 2006 sono stati definiti i requisiti ulteriori e le procedure dell'accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie e socio sanitarie della Regione Campania che erogano attività di assistenza specialistica di emodialisi e di riabilitazione ambulatoriale;
- con Regolamento regionale n. 1 del 22 giugno 2007 sono stati definiti i requisiti ulteriori e le procedure dell'accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie e socio sanitarie della Regione Campania che erogano attività di assistenza specialistica in regime ambulatoriale, in regime di ricovero ed in regime residenziale;
- con DCA n. 26 del 10.03.2015 è stato recepito l'Accordo Stato-Regioni del 20 dicembre 2012 (Rep. n. 259/CSR) recante: "Disciplina per la revisione della normativa dell'accreditamento in attuazione dell'art 7, comma 1, del nuovo Patto per la salute 2010-2012 (Rep. Atti n.243/CSR del 3 dicembre 2009)" che, nel rivedere la normativa sull'accreditamento, individua i requisiti ritenuti essenziali per l'accreditamento istituzionale che devono essere contenuti nella normativa di riferimento di ogni Regione e Provincia autonoma e valutati con modalità omogenee su tutto il territorio nazionale e disciplina le modalità di funzionamento degli "Organismi tecnicamente accreditanti" al fine di uniformare il sistema di autorizzazione/accreditamento delle strutture sanitarie a livello nazionale;
- che con DCA 22 del 5 febbraio 2019 è stato approvato il Regolamento dell'Organismo Tecnicamente accreditante (OTA), in conformità agli indirizzi dell'Accordo Stato Regioni del 10.03.2015, ed è stata adottata la nuova disciplina per la valutazione tecnica da effettuarsi ai fini dell'accreditamento istituzionale delle strutture;
RITENUTO
- di dover approvare i requisiti per l'accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie pubbliche e private prendendo come riferimento il modello di accreditamento regionale disciplinato con i citati regolamenti regionali 3/2006 e 1/2007 e integrando i requisiti regionali già previsti con quelli di cui alle Intese approvate in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano rispettivamente in data 20/12/2012 e 19/02/2015;
- di dover, a tal fine, approvare il documento (allegato A) nel quale sono riportati i nuovi requisiti per l'accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie pubbliche e private della regione Campania e il documento (allegato B) che aggiorna le schede tecniche per la verifica in loco del possesso dei requisiti di accreditamento;
- di dover stabilire che le nuove procedure di verifica e i relativi requisiti di accreditamento si applicheranno in sede di rinnovo degli attuali provvedimenti di accreditamento istituzionale e per le nuove istanze di accreditamento;
Alla stregua della istruttoria tecnico-amministrativa effettuata dai competenti uffici della Direzione Generale per la Tutela della Salute e il Coordinamento con il SSR e riportata in premessa e negli allegati DECRETA per tutto quanto esposto in premessa e che qui si intende integralmente riportato:
- di APPROVARE i nuovi requisiti per l'accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie pubbliche e private della regione Campania secondo quanto previsto nell'allegato A, che forma parte integrante e sostanziale del presente atto;
- di APPROVARE le schede tecniche per la verifica in loco del possesso dei requisiti di accreditamento istituzionale secondo quanto risulta dall'allegato B che forma parte integrante e sostanziale del presente atto;
- di STABILIRE che le nuove procedure di verifica e i relativi requisiti di accreditamento si applicheranno in sede di rinnovo degli attuali provvedimenti di accreditamento istituzionale e per le nuove istanze di accreditamento;
- di TRASMETTERE il presente provvedimento ai Ministeri affiancanti, riservandosi di adeguarlo alle eventuali osservazioni formulate dagli stessi.
- di INVIARE il presente provvedimento al Gabinetto del Presidente della Giunta regionale, all'Assessore regionale al Bilancio e al finanziamento del servizio sanitario regionale in raccordo con il Commissario ad acta per il piano di rientro dal disavanzo sanitario, alla Direzione Generale per la Tutela della Salute ed il Coordinamento del S.S.R., alle Aziende Sanitarie Locali e al BURC per tutti gli adempimenti in materia di pubblicità e trasparenza
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POLITICA OBIETTIVI ATTIVITÀ
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## Documento Programmatico- Missione e valori
È Presente un quadro strategico che espliciti le politiche complessive, la missione e i valori cui l'organizzazione si ispira e che contiene obiettivi basati sull'analisi dei bisogni e/o della domanda di servizi/prestazioni sanitarie
Il documento contiene i campi prioritari di azione ed i metodi da adottare
Il documento contiene l'organigramma e il funzionigramma della struttura con chiara assegnazione dei livelli di responsabilità delle articolazioni clinico-assistenziali, di servizio e di supporto tecnico-amministrativo, con chiara esplicitazioni delle loro funzioni
Nell'elaborazione del documento sono state coinvolte tutte le articolazioni organizzative al fine di garantirne la forte condivisione dei contenuti.
Nell'elaborazione del documento sono state tenute in conto le indicazioni ed i suggerimenti provenienti dai cittadini utenti, associazioni, comitati e le modalità con le quali sono state raccolte
## Modalità di pianificazione, programmazione e organizzazione delle attività di assistenza e supporto
È presente un piano annuale delle attività che comprende tipologia e volumi di attività erogabili, in rapporto alle risorse strutturali tecnologiche ed umane presenti nella struttura ed ai limiti di spesa fissati a livello regionale e locale con pianificazione degli obiettivi (generali e specifici) di qualità per ciascuna articolazione organizzativa di assistenza e di supporto.
Il piano annuale di attività della struttura è datato, firmato dalla direzione e riesaminato dalla stessa ad intervalli prestabiliti almeno ogni quattro anni in modo da assicurare la continua adeguatezza alle linee di indirizzo dei livelli sovraordinati e l'efficacia generale di eventuali cambiamenti strutturali ovvero organizzativi.
Nel piano delle attività sono chiaramente indicate, con riguardo al raggiungimento degli obiettivi: le responsabilità per la loro attuazione, la tempistica di verifica dello stato di realizzazione, la misurabilità ovvero che possano essere valutati con appositi sistemi e/o strumenti, il responsabile della verifica, lo strumento di verifica, le risorse destinate all'obiettivo;
Sono esplicitate le modalità di revisione e/o modifica del Piano stesso
## Obiettivi della struttura sanitaria
È presente un documento che comunichi a tutte le articolazioni organizzative interessate gli obiettivi e le funzioni ad esse assegnate in relazione al piano di attività.
Gli obiettivi della struttura tengono in considerazione
- la valutazione dei bisogni
- Il soddisfacimento del cittadino utente
- il continuo miglioramento del servizio
- l'efficacia e l'efficienza delle prestazioni di servizio
## Obiettivi generali
Gli obiettivi sono sottoposti a revisioni o modifiche durante la realizzazione del piano;
Gli obiettivi sono:
- articolati nel tempo;
- congruenti con gli obiettivi previsti nei documenti di programmazione sanitaria regionale.
- tesi a migliorare la qualità identificata dalla Clinical Governance (qualità professionale, qualità percepita, qualità logistico-amministrativa)
- adeguati al periodo di concessione dell'attestato di accreditamento:
- stabiliti per quanto riguarda la tipologia dei servizi e per quanto riguarda la qualità delle prestazioni che si intendono erogare;
- congruenti con le risorse specificamente assegnate;
- compatibili con gli impegni che la direzione della struttura è in grado di sostenere per garantirne il raggiungimento;
- fissati sulla base di motivazioni valide (bisogno di salute domanda sanitaria vincoli di programmazione aziendale regionale o nazionale)
Il raggiungimento degli obiettivi specifici avviene utilizzando metodologie che si basano su criteri di efficienza efficacia e miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria
Sono presenti procedure ed indicatori per la valutazione sistematica dei risultati e della verifica del grado di raggiungimento degli obiettivi
## Obiettivi specifici
Gli obiettivi specifici sono:
- misurabili (procedure e indicatori)
- assoggettati a scadenze e articolati nel tempo
- sottoposti a valutazione periodica per verificare in quale misura sono stati raggiunti.
- disarticolati sulla base della modalità di erogazione del servizio (esempio: ambulatoriale, residenziale o semiresidenziale, ricovero a ciclo continuativo o di giorno, in elezione o in emergenza/urgenza, etc.)
- integrabili con eventuali nuove iniziative previste per conseguire gli obiettivi specifici.
Sono definite le specifiche procedure documentate o le istruzioni da applicare.
Viene effettuata una valutazione periodica per verificare in quale misura gli obiettivi sono raggiunti.
## Definizione delle responsabilità
È presente nella struttura sanitaria documenti che descrivono i processi e le relative responsabilità clinico-organizzative, contenenti anche le indicazioni per la valutazione dei dirigenti
È presente un documento che contiene l'assegnazione di obiettivi e risorse ai responsabili delle funzioni clinico assistenziali di servizio e di supporto tecnico - amministrativo
È presente una documentabile attività di rivalutazione dell'organizzazione, delle responsabilità e del sistema delle deleghe da effettuare periodicamente ed ogni qualvolta si presenti un cambiamento significativo nell'organizzazione e nell'erogazione dei servizi della struttura
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COMUNICAZIONE INTERNA
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## Modalità di comunicazione interna alla struttura che favoriscano la partecipazione degli operatori
Sono definiti, formalizzati ed implementati processi finalizzati alla circolazione delle informazioni e sono presenti documenti attestanti la comunicazione della missione, delle politiche dei piani, degli obiettivi, dei budget e dei programmi di attività/ risorse diffusi a tutto il personale
Sono definiti flussi informativi e reportistica in merito agli obiettivi, dati e informazioni relativi alla performance, agli esiti e ai programmi di miglioramento della qualità e della sicurezza del paziente
Sono presenti formalizzate e messe in atto modalità di condivisione sistematica delle informazioni all'interno dell'organizzazione e del singolo dipartimento
Sono effettuate valutazioni dell'efficacia del sistema di comunicazione ed eventuale miglioramento se necessario
## Diffusione Condivisione Motivazione
Per migliorare la motivazione del personale, la sua crescita, la sua capacità relazionale, la qualità delle prestazioni erogate, la direzione assume la responsabilità o designa un proprio delegato, incaricato di:
- predisporre un luogo di lavoro che stimola il miglioramento e consolida i rapporti di collaborazione
- assicurarsi che siano ben compresi i compiti da svolgere, gli obiettivi da conseguire ed il modo in cui essi influiscono sulla qualità dei servizi e delle prestazioni erogate
- curare che tutti siano consapevoli di avere un ruolo e di influire sulla qualità del servizio fornito al cittadino-utente;
- verificare il livello di condivisione degli obiettivi per garantire continuità e correttezza nella misurazione ed evidenziare al personale il grado di raggiungimento degli obiettivi di qualità
- accertare periodicamente la motivazione nel provvedere alla qualità del servizio (questionari, reclami, suggerimenti);
- raccogliere suggerimenti, proporre iniziative per il miglioramento della qualità (efficienza, efficacia) delle prestazioni e dei servizi erogati
- Verificare i risultati delle iniziative di miglioramento attivate e darne evidenza all'organizzazione
## Modalità di valutazione della relazione tra il personale e l'organizzazione attraverso l'analisi del clima organizzativo/soddisfazione degli operatori
Sono effettuate indagini periodiche di valutazione del clima aziendale e sulla soddisfazione del personale con i risultati diffusi al personale
Sono implementati flussi che consentono la segnalazione/ascolto di suggerimenti da parte del personale
Sono identificati e facilitati momenti strutturati di analisi e confronto delle criticità
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RISORSE UMANE E FORMAZIONE
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## Risorse umane
Nel caso di strutture pubbliche, la direzione aziendale si attiene alle specifiche normative nazionali e regionali in materia, con particolare riferimento a quelle che disciplinano le modalità di individuazione delle dotazioni organiche e di definizione delle unità organizzative interne;
nel caso di strutture private è adottato un documento che riporta:
- il fabbisogno del personale a rapporto di dipendenza definito sulla base dei volumi, delle tipologie delle attività e di quanto previsto nell'ambito dei requisiti specifici per ciascuna
- la dotazione del personale a rapporto di dipendenza in servizio suddiviso per ruolo, profilo professionale e posizione funzionale, nonché la dotazione di personale in servizio con altra tipologia di rapporto di lavoro;
- le procedure per assicurare la disponibilità delle consulenze specialistiche;
- il rispetto delle condizioni di incompatibilità previste dalla vigente normativa nel rapporto di lavoro con il personale comunque impiegato in tutte le articolazioni organizzative;
- il possesso da parte del personale sanitario a rapporto di dipendenza dei requisiti di accesso che devono risultare identici a quelli richiesti per l'accesso al SSN;
- la corretta applicazione, nei confronti del personale, dei contratti collettivi nazionali di lavoro di categoria.
- L'indicazione delle specifiche assicurazioni relative al Risk Management
## Inserimento affiancamento e addestramento di nuovo personale
È formalizzato e messo in atto un processo per la valutazione dell'idoneità al ruolo dei nuovi assunti
È messo in atto un piano di accoglienza e affiancamento/addestramento per il personale neo assunto o trasferito compreso il personale volontario
Esistono archivi nominativi dai quali si evincono le procedure e gli strumenti utilizzati, nonché le capacità tecniche conseguite nella fase di addestramento.
È facilitato l'inserimento delle risorse di nuova acquisizione o assegnate a nuove mansioni mediante:
- la fornitura delle informazioni necessarie;
- l'affiancamento a personale esperto al fine di armonizzare i tempi necessari a rendere pienamente operative le nuove risorse dal punto di vista tecnico, gestionale, di servizio
- l'addestramento di tutto il personale interessato per abilitarlo a gestire sistemi, apparecchiature ed attrezzature sia in uso che di nuova introduzione;
La programmazione dell'eventuale avvicendamento del personale è tale da assicurare la continuità relazionale e la presenza di referenti per singoli pazienti.
È adottato e messo in atto un piano di formazione strutturata sul rischio clinico ed occupazionale verso i neo assunti entro il 1° anno.
È effettuata la valutazione dell'efficacia dei programmi di orientamento dei nuovi addetti e l'eventuale miglioramento degli stessi se necessario.
Le necessità di addestramento sono programmate tenendo presente i tempi necessari al raggiungimento dei requisiti e delle abilità richieste, il turn over del personale e la numerosità dello stesso
## Programmazione e verifica della formazione e aggiornamento necessaria e specifica
È adottato un piano di formazione-aggiornamento del personale
Il Piano di formazione prevede: definizione degli standard di competenza per posizione, criteri di scelta delle priorità, monitoraggio delle competenze professionali e rilevazione dei fabbisogni formativi e programmazione delle attività formative
Sono adottati strumenti di valutazione: dell'efficacia dei programmi di formazione continua, dell'aggiornamento e addestramento del personale
La formazione è orientata ad implementare i criteri gestionali della Clinical governance
Sono adottati strumenti di valutazione della soddisfazione da parte del personale e eventuale miglioramento degli stessi se necessario
È garantito il coinvolgimento degli operatori nella programmazione delle attività di formazione aggiornamento e addestramento
È accertato il conseguimento da parte del personale sanitario dei crediti formativi previsti dal Programma Nazionale per la Formazione Continua
La struttura ha adottato metodi (relazioni, meeting settimanali, incontri mensili, pubblicazioni) volti a garantire che le conoscenze maturate all'esterno vengano condivise con tutto il personale interessato;
È effettuata la verifica dei requisiti previsti per l'accreditamento dalla normativa vigente della funzione di provider
È individuato il responsabile della formazione i cui compiti sono:
- individuare le esigenze formative
- determinare gli strumenti e le risorse per far fronte a tali esigenze;
- prefissare le priorità di intervento formativo sulla base del budget disponibile e delle linee strategiche della direzione;
- selezionare i criteri per il personale da aggiornare e formare;
- specificare gli indicatori, per misurare l'efficacia (impatto) degli interventi formativi;
- pianificare sia le attività sulla base delle esigenze fornite dal programma nazionale per la formazione continua (ECM) sia quelle volte alla valutazione dell'efficacia degli interventi formativi
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COMUNICAZIONE ESTERNA E CARTA DEI SERVIZI
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## Comunicazione esterna e carta dei servizi- Tipologia di prestazioni e di servizi erogati
È disponibile una Carta dei Servizi aggiornata e redatta con l'apporto di categorie professionali e delle associazioni di tutela e di volontariato rappresentative della collettività e dell'utenza. Del processo di consultazione esiste documentazione scritta al fine di preservare l'evidenza del contributo di ognuno.
È effettuata periodica rivalutazione della Carta da parte della direzione della struttura con l'apporto delle associazioni di tutela dei cittadini, dei malati e del volontariato
La Carta dei servizi è redatta sulla base dei seguenti principi:
- imparzialità nell'erogazione delle prestazioni e uguaglianza del diritto all'accesso ai servizi
- piena informazione dei cittadini utenti sui servizi offerti e la modalità di erogazione degli stessi
- definizione di standard e assunzione di impegni da parte dell'amministrazione locale rispetto alla promozione del servizio e alla determinazione di modalità di valutazione costante della qualità stessa
- organizzazione di modalità strutturate per la tutela dei diritti del cittadino
- ascolto delle opinioni e dei giudizi espressi dai cittadini direttamente o attraverso le associazioni che li rappresentano
## Struttura della carta dei Servizi
La Carta dei servizi recepisce gli obiettivi di qualità espressi dalla struttura e riporta in modo chiaro e comprensibile i seguenti aspetti:
- la descrizione della struttura sanitaria e dei suoi principi fondamentali
- informazioni utili sulle strutture e i servizi forniti
- le informazioni contenute nel piano regionale per le liste di attesa
- standard di qualità impegni e programmi
- meccanismi di tutela e verifica
Sono predisposti strumenti informativi sintetici da mettere a disposizione dei cittadini
## Modalità e contenuti delle informazioni da fornire ai pazienti e ai caregiver
Sono presenti procedure per l'appropriata modalità di comunicazione con i pazienti e i caregiver
Le informazioni al paziente e ai suoi familiari riguardano:
- tipologia, disponibilità e realizzazione del percorso assistenziale;
- oneri a carico del paziente;
- relazioni fra servizio atteso, servizio percepito ed oneri co-sostenuti dal paziente;
- possibilità da parte del paziente di contribuire a migliorare la qualità del servizio.
- identificazione di un operatore referente;
- codifica di gravità assegnata;
- informazioni sulla malattia sulle eventuali disabilità ad essa correlate, sulle possibili evenienze della fase successiva al percorso assistenziale e amministrativo, in modo che sia in grado di gestire tale fase
- informazioni sulla donazione degli organi e tessuti
- informazioni sulle precauzioni da adottare per la prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza
- elementi di tutela nella partecipazione a ricerche cliniche
## Coinvolgimento dei pazienti e dei suoi familiari e caregiver nelle scelte clinico assistenziali
È formalizzata e messa in atto una procedura per l'informazione al paziente e ai suoi familiari sui diritti e le responsabilità per l'ascolto, l'educazione e il coinvolgimento dei pazienti nei processi di cura
Sono formalizzate e messe in atto procedure per l'informazione partecipata del paziente e l'acquisizione del consenso informato
Il personale è addestrato sulle politiche e procedure per il coinvolgimento
È effettuata la valutazione dell'efficacia dei processi di coinvolgimento e partecipazione dei pazienti e caregiver ed i miglioramenti degli stessi se necessario
## Modalità di ascolto dei pazienti
Sono presenti formalizzate e messe in atto politiche e procedure per la presentazione e gestione dei reclami osservazioni e suggerimenti
Sono presenti, formalizzate e messe la modalità e strumenti per l'ascolto attivo dei pazienti
Sono presenti formalizzate e messe in atto procedure per la valutazione della soddisfazione e dell'esperienza dell'utente
Sono utilizzati i dati derivanti dall'analisi dei reclami e dei risultati delle valutazioni della soddisfazione e dell'esperienza degli utenti per il miglioramento della qualità dei processi sulla base delle criticità riscontrate
Sono diffusi i risultati delle indagini di customer satisfation e delle misure di miglioramento adottate sul sito web aziendale
È formato il personale di contatto con il pubblico che includa comunicazione, negoziazione tecniche strutturate di gestione dei conflitti
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ASPETTI STRUTTURALI E GESTIONE ATTREZZATURE
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## Idoneità all'uso delle strutture
Esiste evidenza della pianificazione e inserimento in bilancio del potenziamento o sostituzione di impianti, edifici, o componenti necessari a garantire l'idoneità all'uso, la sicurezza e l'efficacia della struttura nel rispetto delle leggi, dei regolamenti e degli altri requisiti che si applicano all'organizzazione
È formalizzato e messo in atto un programma di gestione del rischio ambientale e di gestione delle infrastrutture
È formalizzato e messo in atto di un programma di monitoraggio della idoneità della struttura che fornisca i dati relativi ad incidenti, infortuni ed altri eventi a supporto della pianificazione della riduzione dei rischi (es. report, audit, ed incontri periodici relativi alla identificazione dei rischi e alla gestione della sicurezza)
Sono presenti piani di azione per la risoluzione delle criticità individuate ed utilizzo dei dati di monitoraggio per migliorare il programma di gestione del rischio ambientale
È formalizzato il coinvolgimento del personale per la sicurezza della struttura e dell'ambiente di lavoro
## Gestione e manutenzione delle attrezzature
Sono pianificate le responsabilità delegate alle varie articolazioni organizzative per la gestione delle attrezzature dalla definizione dei bisogni di acquisto alla loro alienazione
## Programmazione degli acquisti di attrezzature
Sono promosse per l'acquisizione e gestione delle attrezzature biomediche ad alta tecnologia attività interdisciplinari di valutazione e analisi relative alla sicurezza, ai costi, ai benefici, all'efficacia e agli aspetti etici
È predisposto un documento di programmazione degli acquisti delle attrezzature biomediche e dei dispositivi medici tale che assicuri le prestazioni previste dal piano di attività e sia in coerenza con gli obiettivi del piano medesimo.
Il documento di programmazione tiene conto:
- dell'evoluzione delle tipologie dei servizi;
- dell'obsolescenza;
- dell'adeguamento alle norme tecniche;
- della eventuale disponibilità di nuove tecnologie per il miglioramento dell'assistenza sanitaria.
## Inventario delle attrezzature
Esiste un inventario delle attrezzature utilizzate e una procedura per l'identificazione delle stesse
L'inventario è di tipo dinamico, aggiornato con informazioni archiviate su supporto informatico per:
- soddisfare gli obblighi di legge;
- disporre di dati riassuntivi;
- permettere la rintracciabilità delle attrezzature biomediche;
- fare le analisi per stabilire dei criteri di sostituzione, al fine di programmare gli investimenti tecnologici
Le informazioni sono raccolte e rese disponibili sia in forma aggregata per l'intero parco macchine, sia in forma disaggregata per singola tipologia di attrezzatura, centro di costo, classe di età, produttore, periodo di ammortamento e modalità di acquisizione: acquisto, noleggio, leasing, donazione, in service.
È presente un regolamento a garanzia che la documentazione tecnica relativa alle singole attrezzature, obbligatoriamente fornita al momento dell'acquisto sia a corredo delle stesse e resa disponibile alla funzione preposta per la manutenzione
## Manutenzione straordinaria e preventiva delle attrezzature
È formalizzato e messo in atto un piano per la gestione e la manutenzione (straordinaria e preventiva) delle attrezzature e il piano deve essere comunicato ai diversi livelli operativi
Il piano di manutenzione generale è articolato sulla base delle criticità dell'apparecchiatura biomedica distinguendo fra manutenzione correttiva, preventiva e controlli periodici di sicurezza e funzionalità.
Il piano di manutenzione garantisce i necessari standards qualitativi delle prestazioni fornite e di sicurezza, deve essere documentato per ciascuna apparecchiatura biomedica
Nel caso di utilizzo di supporto informatico per l'archiviazione dell'elenco delle attrezzature biomediche e della registrazione degli interventi per la loro periodica manutenzione è utilizzata una procedura informatica che consenta:
- di tracciare le modifiche e gli aggiornamenti effettuati
- di registrare la data di aggiornamento
- di individuare il responsabile delle modifiche di che trattasi
La manutenzione è garantita da apposito personale tecnico-professionale sia interno che esterno.
Il piano per la manutenzione delle apparecchiature biomediche tiene conto delle:
- indicazioni relative alla sicurezza in uso;
- necessità di manutenzione mediante le indicazioni contenute nei manuali di servizi;
- indicazioni contenute nelle normative tecniche relative alla sicurezza e al mantenimento in uso secondo gli standard di funzionalità.
Il piano di manutenzione per le apparecchiature biomediche:
- identifica tutte le apparecchiature che possono influire sulla qualità del servizio offerto,
- definisce il processo da utilizzare per la manutenzione preventiva, compresi i dettagli relativi al tipo di apparecchiatura biomedica, identificazione univoca, ubicazione, frequenza delle verifiche, metodo di verifica, criteri di accettazione e provvedimenti da adottare qualora i risultati non fossero soddisfacenti;
- definisce il processo da utilizzare per i controlli di funzionalità e sicurezza delle apparecchiature biomediche, compresi i dettagli relativi al tipo di apparecchiatura biomedica, identificazione univoca, ubicazione, frequenza delle verifiche, metodo di verifica, criteri di accettazione e provvedimenti da adottare qualora i risultati non fossero soddisfacenti;
- identifica le apparecchiature biomediche mediante contrassegno appropriato o documenti approvati di identificazione per evidenziare lo stato di controllo;
- conserva le registrazioni relative alle manutenzioni preventive e ai controlli delle apparecchiature biomediche;
- assicura che le condizioni ambientali siano adatte alle operazioni di manutenzione preventiva e controllo;
- assicura che la manipolazione, la custodia e la conservazione delle apparecchiature biomediche siano adatte a mantenere l'accuratezza e l'idoneità richiesta;
- evita che le apparecchiature biomediche subiscano interventi che possano pregiudicarne il controllo funzionale e di sicurezza.
## Controlli di funzionalità e sicurezza
Esiste una documentazione cartacea o preferibilmente elettronica, che riporta i dati significativi delle ispezioni, collaudi, e di ogni intervento di manutenzione eseguito.
Esistono programmi aziendali di formazione che includano periodi di addestramento del personale coinvolto nell'utilizzo, manutenzione, e dismissione di dispositivi medici/apparecchi elettromedicali e verifica della conoscenza da parte del personale utilizzatore
Le apparecchiature temporaneamente disattivate sono immagazzinate e protette.
Le apparecchiature temporaneamente disattivate sono verificate e controllate ad intervalli idonei per garantire che i requisiti di precisione, accuratezza e validità, siano soddisfatti al momento del riutilizzo.
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GESTIONE DOCUMENTAZIONE
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## Gestione della documentazione
La documentazione descrive il sistema gestionale e operativo, rappresenta l'evidenza oggettiva della struttura organizzativa e tecnica, aderisce alla sua realtà operativa per seguirne l'evolversi, è organizzata in maniera flessibile con gerarchia di contenuti ed articolata in differenti livelli che individuano i rispettivi destinatari e le modalità di distribuzione.
## Struttura della documentazione
La documentazione contiene i dati necessari al riscontro oggettivo delle attività svolte al fine di raccogliere ed elaborare gli stessi al fine di fornire informazioni relativamente al:
- grado di conseguimento degli obiettivi generali e degli obiettivi specifici; b) livello di soddisfazione degli utenti circa la qualità del servizio;
- risultato di verifica delle attività;
- risultato dei piani di miglioramento;
- analisi per l'individuazione delle tendenze di qualità;
- azione correttiva e la sua efficacia;
- idoneità delle prestazioni dei fornitori;
- addestramento e competenza del personale;
- confronto con dati nazionali di riferimento.
## Controllo e approvazione della documentazione
La documentazione che dispone prescrizioni generali e specifiche per l'erogazione del servizio deve essere leggibile, datata (incluse le date di revisione) chiara ed identificabile. In funzione della tipologia di documento sono fissati metodi per controllare l'emissione, la distribuzione e la revisione.
I metodi assicurano che i documenti siano:
- approvati dal personale autorizzato
- emessi e resi disponibili nelle aree dove l'informazione è necessaria;
- compresi e accettati da parte di coloro che devono utilizzarli;
- facilmente rintracciabili;
- esaminati per ogni necessaria revisione;
- ritirati o distrutti quando superati.
## Emissione e distribuzione dei documenti
I documenti e i dati, prima dell'emissione, sono vistati dal personale autorizzato ai fini dell'avvenuta approvazione e della loro adeguatezza.
È attuata una procedura che consente la distribuzione della documentazione da parte dell'emittente fino ai responsabili di altre funzioni. Tali responsabili provvedono poi alla distribuzione interna.
È predisposta una forma di controllo per impedire l'utilizzo di documenti non più validi o superati
Il sistema di controllo, assicura che:
- siano disponibili i documenti necessari in tutti i luoghi ove si svolgono le attività essenziali per garantire la qualità del servizio;
- siano prontamente rimossi da tutti i centri di emissione o di utilizzazione documenti non validi ovvero superati, per evitare un loro uso indesiderato;
- siano identificati i documenti superati e conservati per motivi legali e di conservazione delle conoscenze.
La distribuzione dei documenti modificati è curata dal responsabile incaricato della archiviazione e gestione che deve anche garantire l'eliminazione dei documenti superati.
## Modalità di gestione della documentazione sanitaria
È formalizzato e messo in atto un protocollo che definisca i requisiti per la redazione, l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione sanitaria, nonché le modalità di controllo
Sono adottate procedure per la predisposizione della documentazione clinica tenendo conto di problematiche quali la riconciliazione dei farmaci e di altre tecnologie (transition) ai fini della sicurezza dei pazienti nei trasferimenti di setting assistenziali
È formalizzata e messa in atto una politica per la privacy e la riservatezza delle informazioni nel rispetto ed in ottemperanza alla legislazione ed alla normativa vigente in materia
Sono formalizzate e messe in atto procedure per la gestione della sicurezza nell'accesso e tenuta della documentazione sanitari, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto ed in ottemperanza alla legislazione ed alla normativa vigente in materia
Sono evidenziati i risultati della valutazione della qualità della documentazione sanitaria e dell'implementazione di azioni correttive ove necessario
Sono predefiniti i tempi di accesso alla documentazione sanitaria
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GESTIONE DATI
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## Gestione del dato
È presente un sistema di gestione del dato finalizzato alla raccolta, elaborazione ed archiviazione dei dati di struttura, processo ed esito al fine di:
- sostanziare e ridefinire le politiche e gli obiettivi della struttura;
- fornire il ritorno informativo alle articolazioni organizzative, necessario per le valutazioni di loro competenza;
- rispondere al debito informativo nei confronti dei livelli sovra ordinati.
I dati generati dallo svolgimento delle attività sono coerenti con gli obiettivi della struttura, per garantire che le informazioni generali siano oggettive e attendibili
Il sistema informativo è e realizzato sulla base dei bisogni informativi delle articolazioni della struttura
È assicurata la diffusione e l'utilizzo dell'informazioni generate dall'elaborazione
È individuato un referente del sistema informativo, responsabile delle procedure di raccolta e verifica della qualità (riproducibilità, accuratezza, completezza) e diffusione dei dati, ferme restando le responsabilità specifiche previste da norme nazionali.
## Registrazione dei dati
Sono presenti procedure che individuano modalità di registrazione dei dati per dimostrare il conseguimento della qualità richiesta e l'efficacia del sistema qualità, contribuendo alla crescita di un tangibile patrimonio di conoscenze.
I dati raccolti posseggono le seguenti caratteristiche
- sono conosciuti
- ordinati, accessibili, organizzati;
- leggibili ed interpretabili con facilità;
- supportati dalle descrizioni atte a chiarire su quali basi sono stati prodotti ed entro quali limiti mantengono la loro significatività.
## Motivazione delle registrazioni
La struttura produce e conserva i documenti per dimostrare il raggiungimento degli obiettivi prefissati e valutare l'opportunità di attuare interventi di vario tipo, quali in particolare:
- modifiche alle modalità di erogazione del servizio;
- programmi di miglioramento;
- sperimentazioni;
- nuovi progetti;
- interventi sui costi.
## Conservazione dei dati
I documenti di registrazione dei dati e le informazioni generate dalla loro elaborazione sono conservati in condizioni ambientali e di ordine per evitare possibili danneggiamenti e permetterne la rintracciabilità.
È stabilito il tempo di conservazione per il quale occorre tener presente i seguenti aspetti:
- necessità di consultazione;
- rispetto delle disposizioni vigenti.
La struttura adotta opportune procedure di accesso, protezione dei dati e conservazione nel caso di utilizzo di supporti informatici (archivi elettronici).
## Modalità e strumenti di gestione delle informazioni sanitarie
Sono Presenti sistemi informativi che consentano la tracciatura dei dati sanitari e forniscano supporto alle attività di pianificazione e controllo che tengano anche conto del debito informativo verso il Ministero della Salute (NSIS)
È presente un sistema che garantisca la trasparenza e l'aggiornamento sistematico delle liste di attesa
È presente un sistema che garantisca informazioni tempestive e trasparenti sulle prenotazioni delle prestazioni sanitarie
Sono formalizzate e messe in atto di attività per la valutazione della qualità delle informazioni e dei dati in termini di affidabilità, accuratezza, e validità sia per quelli provenienti da fonti interne che per quelli provenienti da fonti esterne
È stata recepita ed implementata la nuova normativa sulla privacy di cui al Regolamento Europeo GDPR 2016/679
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VALUTAZIONE DEI RISULTATI
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## Verifica dei risultati
La direzione della struttura provvede a creare le condizioni organizzative che facilitano e consentono la promozione e il supporto ad attività valutative.
La direzione della struttura assegna le responsabilità specifiche di controllo periodico delle attività al fine di assicurare la continua adeguatezza ed efficacia per il conseguimento degli obiettivi generali e specifici.
## Valutazione dei risultati e del servizio da parte dell'organizzazione
La valutazione dei risultati e del servizio da parte della direzione si svolge su dati oggettivi, in collaborazione con tutti gli operatori, e si sviluppa al livello delle articolazioni organizzative utilizzando personale interno preparato allo scopo.
La valutazione dei risultati del servizio da parte della direzione riguarda
- il grado di conoscenza e condivisione del personale delle modalità operative pianificate e dei criteri di registrazione dei dati generati dallo svolgimento delle attività;
- il grado di applicazione e applicabilità delle modalità operative pianificate al fine di valutare l'adeguatezza delle risorse umane (professionalità e numero) e materiali (idoneità e disponibilità all'uso) messe a disposizione della struttura;
- il grado di adeguatezza dei processi operativi per garantire sia il livello qualitativo delle prestazioni dei servizi, sia il raggiungimento degli obiettivi specifici programmati.
La valutazione dei risultati della struttura è continua e svolta su dati oggettivi per individuare e perseguire azioni di miglioramento.
I criteri di registrazione dei dati per l'analisi riguardano:
- le attività rilevanti di ogni servizio che hanno influenza sulla efficacia dell'organizzazione;
- le caratteristiche delle attività che devono essere misurate e controllate per assicurare la qualità del servizio (indicatori);
- i metodi di valutazione delle caratteristiche scelte a riferimento;
- i mezzi per controllare le caratteristiche al fine di mantenerle entro i limiti stabiliti (standard).
## Controllo del sistema per misurazioni
Sono previste procedure per il controllo e l'adeguamento del sistema di misurazione del servizio per provare validità e affidabilità di tutte le misure incluse inchieste e questionari di soddisfazione dell'utente
La struttura dispone punti di misura e frequenze di misurazione per la rappresentazione dell'andamento nel tempo e stabilisce le responsabilità della misurazione.
Sono redatte procedure o istruzioni sui dati da raccogliere, indicando come, dove e da chi sono rilevati e quale modulistica è utilizzata per la registrazione.
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MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ
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## Adozione di modalità e strumenti di valutazione della qualità dei servizi
È presente formalizzato e messo in atto un programma e di procedure (strumenti, modalità e tempi per la valutazione) per la valutazione della qualità delle prestazioni e dei servizi che includa la definizione di standard di prodotto /percorso organizzativo e dei relativi indicatori di valutazione (volumi, appropriatezza ed esiti)
È assegnata da parte della direzione la responsabilità in ordine alla valutazione delle prestazioni e dei servizi
Sono adottati strumenti di valutazione scientificamente riconosciuti quali audit clinico, misure di aderenza alle linee guida controlli di qualità e verifiche esterne di qualità, mortality e morbility review.
È presente documentazione delle attività di valutazione
Esistono procedure per la comunicazione dei risultati delle valutazioni ai livelli adeguati e il confronto con le parti interessate (es. diffusione di report sulla qualità dei servizi, erogati sia all'esterno della struttura sia all'interno e in particolare all'utenza)
Il personale partecipa allo svolgimento delle attività di valutazione.
Sono utilizzati i dati derivanti dalla valutazione delle prestazioni e dei servizi per il miglioramento delle performance
## Modalità di prevenzione e gestione dei disservizi
Esistono di procedure per la raccolta, la tracciabilità dei disservizi e la predisposizione dei relativi piani di miglioramento
Sono utilizzati i dati derivanti dall'analisi dei disservizi per il miglioramento dei processi sulla base delle criticità riscontrate
Sono monitorate le azioni di miglioramento
Esiste una procedura di comunicazione esterna formulata anche sulla base delle indicazioni che derivano dalle segnalazioni e dai reclami dei cittadini
Sono esercitate attività di analisi dei principali processi per l'individuazione delle fasi nelle quali è possibile che si verifichino disservizi (es. errori, ritardi, incomprensioni tra operatore e utente
È adottato un programma aziendale per il miglioramento della qualità che includa le specifiche risorse, ruoli e responsabilità, valutazione e misurazione dei risultati conseguiti e degli esiti attraverso l'utilizzo di indicatori, la comunicazione periodica delle informazioni, la formazione con particolare riferimento al miglioramento della qualità in aree specifiche
## Sistema di gestione della qualità
Il miglioramento della qualità è perseguito attraverso la pianificazione ed il coinvolgimento del personale con la segnalazione di servizio di situazioni diverse dal pianificato, mediante altresì azioni preventive per l'eliminazione o la riduzione del disservizio.
Il miglioramento della qualità è guidato da valori e comportamenti condivisi che si estrinsecano in:
- focalizzazione sul soddisfacimento dei bisogni degli utenti interni e esterni
- coinvolgimento di tutte le strutture organizzative della struttura
- dimostrazione dell'impegno, ruolo guida, coinvolgimento della direzione,
- enfatizzazione sul miglioramento come parte del lavoro di ognuno in gruppo o individuale
- facilitazione alla comunicazione aperta e all'accesso ai dati e alle informazioni
- promozione del lavoro di gruppo nel rispetto dell'individuo
- assunzione delle decisioni sulla base dell'analisi dei dati
## Obiettivi del miglioramento
Gli obiettivi di miglioramento sono specificati per ogni articolazione organizzativa e strettamente integrati con gli obiettivi generali stabiliti dalla direzione della struttura tenendo conto della soddisfazione degli utenti e dell'efficacia efficienza dei processi
Gli obiettivi di miglioramento sono:
- misurabili nella realizzazione
- assoggettati a scadenza
- chiaramente comprensibili
- pertinenti
È individuato un responsabile per le attività di miglioramento che ha predisposto una metodologia di lavoro mirata all'efficienza e all'efficacia del complesso delle attività di servizio I responsabili stimolano la partecipazione del personale ad ogni livello attraverso suggerimenti, attività e programmi di miglioramento continuo tecnico organizzativo con riduzione dei costi. Ogni risorsa umana delle varie articolazioni organizzative, se coinvolta, può presentare proposte valide frutto dell'esperienza
## Metodologia di raccolta suggerimenti utenti
La struttura realizza almeno una volta all'anno una raccolta (questionari sondaggi indagini) sul grado di soddisfazione degli utenti per tenerne conto in sede di elaborazione dei piani di miglioramento del servizio
## Metodologia di confronto con comitati ed associazioni
Sono e previsti i programmi dedicati a raccogliere dati, suggerimenti ed idee innovative da realtà esterne e rappresentative del collettivo dell'utenza quali gli organismi di rappresentanza e il volontariato
## Programmi e progetti di miglioramento
La struttura realizza al proprio interno o ha partecipato ad almeno un progetto di miglioramento continuo dell'assistenza sanitaria favorendo il coinvolgimento del personale
Sono state modificate le procedure le istruzioni operative l'addestramento e la formazione sulla base dei miglioramenti raggiunti e tali modifiche sono divenute parte integrante del lavoro di ciascun membro della struttura
## Continuità del miglioramento
Nel caso siano stati ottenuti miglioramenti la struttura deve provvedere a selezionare nuove attività progettuali di miglioramento sulla base di nuovi obiettivi
I progetti sono inseriti nel Piano delle attività e devono essere individuate le priorità e i limiti temporali
## Approvazione di modalità di valutazione delle tecnologie in uso o da acquisirsi
Sono formalizzate e mese in atto di procedure per la valutazione delle tecnologie ai fini della selezione, acquisizione, allocazione
## Adozione di iniziative di innovazione tecnico- professionale e organizzativa
Sono formalizzate e messe in atto di procedure per la rilevazione dei fabbisogni emergenti e delle innovazioni tecnologiche e organizzative
È garantito il coinvolgimento del personale nel processo di adozione delle innovazioni tecnico professionali e organizzative
È monitorata l'efficacia dell'intero percorso dell'innovazione-valutazione-adozione
È sviluppata una modalità di integrazione assistenza-didattica-ricerca
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LINEE GUIDA E GESTIONE DEI RISCHI
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## Approccio alla pratica clinica secondo evidenze
Sono formalizzate e messi in atto di protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza formulati secondo i principi della evidence based medicine
La raccolta dei regolamenti interni e delle linee guida è accessibile al personale
I regolamenti interni e le linee guida sono periodicamente aggiornati sulla base delle evidenze cliniche disponibili
Il personale è coinvolto nell'implementazione e nell'applicazione dei protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza, attraverso la diffusione delle conoscenze necessarie alla loro attuazione e la formazione specifica sui protocolli di assistenza ad esse correlati
È effettuata valutazione dell'efficacia e dell'appropriatezza delle prestazioni ed attivazione di programmi di miglioramento se necessario
Sono pianificate le responsabilità delegate alle varie articolazioni organizzative per la gestione delle attrezzature dalla definizione dei bisogni di acquisto alla loro alienazione
## Promozione della sicurezza e gestione dei rischi
È adottato un piano aziendale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente, che comprenda anche la prevenzione ed il controllo delle infezioni correlate all'assistenza e contempli ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio, verifiche e formazione
## Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
È adottato un sistema per l'identificazione e la segnalazione di: near miss, eventi avversi ed eventi sentinella
Tale sistema è capace di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Sono definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi
È garantita la partecipazione al flusso di segnalazione previsto dalla normativa nazionale
Sono previsti strumenti per l'identificazione dei fattori causali e/o contribuenti attraverso le metodologie di analisi disponibili in letteratura (root cause analysis, Audit clinico, Significant event audit) e azioni sistematiche di verifica della sicurezza (Safety walkround)
Sono presenti piani di azione e relativi indicatori per il monitoraggio
Sono applicate e monitorate di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni e check-list ed altri strumenti per la sicurezza
Sono definite modalità e procedure per la comunicazione ai pazienti e/o familiari, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori, la comunicazione esterna, la risoluzione stragiudiziale dei contenziosi
È presente un piano di formazione sul rischio clinico
Sono adottate metodologie sistematiche proattive per la valutazione dei rischi (almeno 1 FMEA - Failure and Effect Analysis per anno)
## Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze per la sicurezza
Sono sviluppate soluzioni innovative per la sicurezza in specifici ambiti di attività
Sono prodotte e diffuse le buone pratiche
Sono garantite competenze specifiche per la analisi degli eventi avversi da rendere disponibili per livelli regionali e nazionali
Sono messe in atto politiche e procedure per la partecipazione ed il coinvolgimento dei pazienti ai processi di gestione del rischio clinico
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RETI ASSISTENZIALI, PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE E UMANIZZAZIONE
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## Programmi per lo sviluppo di reti assistenziali
Sono formalizzate reti assistenziali per la gestione dei pazienti in condizioni di emergenze (traumi, ictus, infarto)
Sono formalizzate reti assistenziali per l'integrazione tra ospedale e territorio per la promozione di modelli di continuità anche in collegamento con le strutture socio-sanitarie
Sono formalizzate reti di cure palliative e di terapia del dolore per il paziente adulto e pediatrico
Sono previste partecipazioni a programmi di realizzazione di reti tra centri regionali, nazionali ed internazionali
## Eleggibilità e presa in carico dei pazienti
Sono formalizzati protocolli per l'eleggibilità dei pazienti
Sono presenti protocolli, linee guida e procedure per la gestione del percorso assistenziale dei pazienti nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali
Sono definite le responsabilità per la presa in carico /gestione dei pazienti
È possibile la tracciabilità della presa in carico dei pazienti all'interno della documentazione sanitaria, compreso la riconciliazione
È gestito il trasferimento delle informazioni relative alla presa in carico all'interno del processo di cura
Viene effettuata la verifica della conoscenza e dell'applicazione dei protocolli e delle procedure da parte del personale e loro miglioramento se necessario
## Continuità assistenziale
Sono definite le responsabilità per la supervisione dell'assistenza per tutta la durata della degenza
Sono formalizzati e messi in atto di protocolli e linee guida per la continuità assistenziale dei pazienti (appropriatezza dei trasferimenti all'interno dell'organizzazione, della dimissione dei pazienti, del follow up)
Sono adottati da parte dell'organizzazione di processi a supporto di continuità delle cure
Sono definiti collegamenti funzionali tra i servizi interni e con le strutture esterne coinvolte nell'assistenza
Sono adottate modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna i trasferimenti e i processi di dimissione
Sono adottate e diffuse procedure per consentire che tutta la documentazione clinica del paziente sia a disposizione degli operatori sanitari in ogni momento, al fine di favorire lo scambio di informazioni per la corretta gestione dei pazienti
## Il monitoraggio e la valutazione del percorso di assistenza
Viene effettuata la valutazione del grado di conformità delle attività a protocolli e linee guida
Viene effettuata la valutazione della qualità del percorso di assistenza, della presa in carico alla dimissione anche tramite audit clinici con identificazione degli interventi di miglioramento e ritorno delle informazioni a tutti gli operatori che hanno partecipato alla implementazione del percorso
Viene effettuata la valutazione del percorso di cura da parte dei pazienti e dei familiari
Viene data evidenza dei risultati di analisi su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di cura
Sono presenti report di audit e diffusione degli stessi a tutti gli operatori che hanno partecipato alla implementazione del percorso
Esiste ed è messa in atto una procedura per il coinvolgimento e l'informazione dei Medici di medicina Generale e dei Pediatri di famiglia
Sono Identificati gli interventi di miglioramento della qualità dei percorsi assistenziali sulla base dei risultati delle analisi effettuate
## Programmi per la umanizzazione e personalizzazione dell'assistenza
Le attività assistenziali - organizzative sono orientate all'accoglienza dei pazienti considerando le diverse esigenze relative all'età, al genere, e a particolari condizioni di salute e di fragilità fisica e psicologica e tendo conto delle specificità religiose, etniche e linguistiche
È presente un programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, pazienti e loro familiari che preveda la formazione degli operatori sanitari alle abilità procedurali di counseling (empatia, congruenza, accettazione incondizionata, comunicazione di "Cattive notizie")
È adottata una modalità di lavoro che segue le logiche dell'equipe multidisciplinare e la partecipazione del paziente al processo assistenziale come esperto della propria situazione
Sono adottate procedure per l'accesso agevolato alle prestazioni assistenziali, semplificando gli adempimenti amministrativi ed assicurando una informazione tempestiva e trasparente con particolare riferimento all'accesso alla documentazione sanitaria entro tempi predefiniti
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Regione Campania
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AMBULATORIO / POLIAMBULATORIO
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Esiste nella sala di attesa un sistema di gestione delle code.
Esiste una procedura per fornire le informazioni al pubblico riguardanti almeno: indicazioni per la preparazione del paziente agli eventuali esami/interventi e eventuali prescrizioni o suggerimenti per il periodo successivo agli esami/interventi eventualmente prescritti.
Nel referto rilasciato al paziente sono contenuti:
- diagnosi o eventualmente ipotesi diagnostiche;
- terapie consigliate;
- ulteriori accertamenti previsti.
Il materiale disinfettato o sterile è adeguatamente conservato secondo protocolli scritti.
Sono presenti protocolli operativi per le attività di disinfezione e sterilizzazione, sia che vengano svolte all'interno della struttura che esternalizzate.
È presente un registro che riporta i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
È documentata la partecipazione del personale sanitario di un corso di formazione sulle emergenze in particolare per l'arresto cardiocircolatorio e le reazioni allergiche.
Possono essere intrattenute, per le strutture private, rapporti libero professionali esulanti il rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta, compreso eventualmente il personale con compiti di direzione. Ai soggetti aventi compiti di direzione sanitaria, di titolare, di legale rappresentante o socio della struttura sanitaria è fatto divieto di esercitare detti compiti presso più di una struttura. Dall'obbligo del rapporto di dipendenza di almeno il 72% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta sono esentate le strutture con dotazioni pari o inferiori a cinque unità lavorative.
Esistono procedure relative alla corretta conservazione/gestione/utilizzo dei dispositivi medici utilizzati nell'ambito delle attività ambulatoriali.
Esiste la possibilità da parte del medico di prenotare direttamente le visite di controllo.
È definito, per le strutture private, il carico di lavoro per singolo operatore utilizzando i parametri di cui alla D.G.R.C. 3 febbraio 1998 n. 377 e ss.mm.ii.
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AMBULATORIO ODONTOIATRICO
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Deve essere presente un sistema di segreteria telefonica che dia informazioni su orari di apertura e modalità di prenotazione con criteri predefiniti.
Lo studio deve garantire le prestazioni di accesso in urgenza.
Deve essere documentata la partecipazione da parte del personale sanitario ad un corso di rianimazione cardiopolmonare di base. (Nota: almeno il 75 % del personale sanitario)
Il materiale disinfettato o sterile deve essere adeguatamente conservato secondo protocolli scritti.
Sono presenti procedure finalizzate a ridurre il rischio di infezione da operatore a paziente e da paziente a paziente durante le attività ambulatoriali.
Devono esistere procedure relative alla corretta conservazione/gestione/utilizzo dei dispositivi medici utilizzati nell'ambito delle attività ambulatoriali. (Nota: per dispositivo medico si intende qualsiasi strumento o sostanza che viene a contatto con l'uomo)
È presente una procedura per la raccolta del consenso informato.
Sono presenti procedure finalizzate a garantire il comfort ed il rispetto della privacy dell'utente durante le attività ambulatoriali.
Deve esistere una procedura per fornire le informazioni al pubblico riguardanti almeno:
- indicazioni per la preparazione del paziente agli esami/interventi;
- eventuali suggerimenti o prescrizioni per il periodo successivo agli esami/interventi.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Devono essere effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso. (NOTA: Evento avverso = Lesione o morbosità procurata ai pazienti almeno in parte dai trattamenti medici. Gli eventi avversi in ambito sanitario sono per la loro natura indesiderabili, non intenzionali e dannosi per il malato (IOM, 1999))
Devono essere definite procedure per la rilevazione degli eventi avversi, capaci di soddisfare i seguenti criteri:
- cosa è accaduto, dove, quando, come e perché;
- quale azione è stata attuata o proposta;
- quale impatto ha avuto l'evento sul paziente, su altre persone, sull'organizzazione;
- quali fattori hanno o avrebbero potuto minimizzare l'impatto dell'evento.
Devono essere definite misure organizzative e utilizzate appropriate tecnologie per la riduzione degli eventi avversi.
Nel referto rilasciato al paziente devono essere contenuti:
- diagnosi o eventualmente ipotesi diagnostiche
- terapie consigliate
- ulteriori accertamenti previsti (con indicazioni del periodo ipotizzato)
Deve esistere l'evidenza di un sistema di prenotazioni trasparente e verificabile per il controllo delle liste di attesa.
Deve esistere un sistema per la gestione delle code.
Deve essere presente un archivio informatizzato per la gestione dei dati relativi ai pazienti.
Per le attività di disinfezione e sterilizzazione, sia che vengano svolte all'interno della struttura o esternalizzate, devono adottarsi specifici protocolli operativi.
Deve esistere evidenza che il debito informativo sia assolto nei modi e nei tempi previsti dai sistemi informativi aziendali, regionali e nazionali.
Possono essere intrattenute, per le strutture private, rapporti libero professionali esulanti il rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta, compreso eventualmente il personale con compiti di direzione. Ai soggetti aventi compiti di direzione sanitaria, di titolare, di legale rappresentante o socio della struttura sanitaria è fatto divieto di esercitare detti compiti presso più di una struttura. Dall'obbligo del rapporto di dipendenza di almeno il 72% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta sono esentate le strutture con dotazioni pari o inferiori a cinque unità lavorative.
Deve essere definito, per le strutture private, il carico di lavoro per singolo operatore utilizzando i parametri di cui alla D.G.R.C. 3 febbraio 1998 n. 377 e successive modifiche ed integrazioni.
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Regione Campania
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MEDICINA DI LABORATORIO - LABORATORIO CENTRALIZZATO NEL MODELLO DI RETE
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Il laboratorio singolo o l'aggregazione dei laboratori rispetta la soglia minima di efficienza come stabilita dalla normativa nazionale e regionale.
È disponibile per gli utenti una Guida contenente le informazioni riguardanti:
- il nome e cognome del responsabile della struttura;
- l'elenco delle prestazioni erogabili;
- le modalità di accesso;
- gli orari di accesso;
- i tempi massimi di attesa per ogni singolo analita;
- gli orari e le modalità per la consegna dei referti;
- le norme per la partecipazione alla spesa e i costi delle singole prestazioni.
Esistono protocolli organizzativi riportanti le istruzioni relative alla preparazione del paziente ed alle modalità di prelievo e conservazione dei campioni.
Sono dichiarati il numero di operatori per settore analitico ed individuati indicatori utili a verificare l'adeguato rapporto personale/carichi di lavoro nel rispetto dei requisiti minimi e per la verifica della capacità operativa massima.
Devono esistere modalità standardizzate di refertazione che includano la presenza nel referto almeno di:
- identificazione anagrafica del paziente;
- data e ora del prelievo;
- data e ora di ricevimento del campione;
- data della refertazione;
- denominazione dell'analisi/metodo utilizzato;
- risultato qualitativo/quantitativo;
- unità di misura;
- intervallo di riferimento;
- spazio per eventuali note esplicative;
- firma del responsabile secondo la normativa vigente;
- indicazione di quali esami sono svolti in modalità Service.
È sempre garantita la catena rintracciabilità/identificazione "paziente- richiesta-campione-referto" e le informazioni minime necessarie ai fini della rintracciabilità.
È mantenuta l'etichettatura originale dei reagenti in uso e sono riportare inoltre la data di apertura o di primo utilizzo compreso la riferibilità al lotto reagenti per ogni analita.
Sono presenti procedure formalizzate per la gestione della strumentazione a carico del personale interno e, in particolare:
- la pianificazione e la verifica delle calibrazioni/tarature;
- la pianificazione e la verifica delle manutenzioni programmate.
Esistono protocolli/procedure che definiscono le condizioni e le modalità di trasporto dei campioni con evidenza che il trasporto sia effettuato nel rispetto delle norme di sicurezza e del protocollo trasporto campioni biologici indicato dalla Regione.
Il laboratorio è provvisto di un sistema informatizzato che garantisce:
- la disponibilità degli esami in linea per almeno 1 anno (e per almeno 3 anni in archivio);
- la fatturazione ed il calcolo dei ticket;
- le statistiche relative agli esami effettuati;
- la gestione dell'approvvigionamento e del magazzino dei reagenti.
Devono essere rispettati i tempi definiti dalla normativa vigente per la conservazione dei referti e dei campioni.
Deve essere garantita la partecipazione a programmi specifici di valutazione esterna della qualità a titolo ignoto (VEQ) secondo quanto disposto dalla normativa vigente.
I risultati del QCI e della VEQ devono essere discussi con gli operatori coinvolti e i verbali di queste riunioni devono essere conservati per un anno. Devono essere registrate eventuali azioni correttive in caso di fallimento degli obiettivi previsti dal programma della Qualità.
Il programma di Qualità Interno è eseguito con campioni di controllo a matrice umana certificati CE/IVD con almeno due livelli di concentrazione per gli esami dei vari settori del laboratorio. I campioni utilizzati devono essere di parte terza e quindi non possono essere utilizzati i controlli forniti dalle ditte che producono i reagenti per l'esecuzione degli esami. I controlli per chimica clinica, ematologia e coagulazione devono essere inseriti con una cadenza di un controllo alta e bassa concentrazione ogni serie di 250 campioni. Deve essere evidente la tracciabilità dei dati controllo riportati nei grafici mediante corrispondenza con i valori riportati sul sistema strumentale.
Possono essere intrattenute, per le strutture private, rapporti libero professionali esulanti il rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta, compreso eventualmente il personale con compiti di direzione. Ai soggetti aventi compiti di direzione sanitaria, di titolare, di legale rappresentante o socio della struttura sanitaria è fatto divieto di esercitare detti compiti presso più di una struttura. Dall'obbligo del rapporto di dipendenza di almeno il 72% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta sono esentate le strutture con dotazioni pari o inferiori a cinque unità lavorative.
Sono definiti, per le strutture private i parametri di cui alla D.G.R.C. 3 febbraio 1998 n. 377 e ss.mm.ii.
## LABORATORIO CENTRALIZZATO CHE EROGA PRESTAZIONI IN STRUTTURE A REGIME DI RICOVERO A CICLO CONTINUO E/O DIURNO
Vanno effettuati incontri periodici con i clinici per partecipare alla gestione dei pazienti con particolari patologie. Deve esserci evidenza degli audit clinici strutturati.
Sono presenti protocolli orientati a migliorare i percorsi diagnostici terapeutici e l'appropriatezza delle prestazioni erogate secondo i criteri dell'EBM.
Sono raccolte informazioni ai fini di valutare l'appropriatezza.
Per l'attività di microbiologia insistente in una struttura di ricovero che eroga prestazioni a ciclo continuativo e/o diurno deve esistere un sistema di gestione dei dati per il controllo delle infezioni ospedaliere, con invio di report periodici. Il sistema di gestione dei dati microbiologici deve prevedere un programma di sorveglianza attiva concordato con la D.S. con invio in tempo reale della comunicazione di eventuali isolamenti di germi sentinella ai reparti e al gruppo operativo per il controllo del rischio infettivo. I Laboratori di Microbiologia hanno il compito di utilizzare i più aggiornati standard per la diagnosi dei microrganismi ad elevata diffusibilità e l'individuazione dei meccanismi di antibiotico-resistenza, in particolare quelli nuovi o emergenti.
È presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
## PUNTI PRELIEVO O SPOKE
È nominato il Responsabile sanitario del punto prelievo/Spoke.
È garantita la presenza/disponibilità di un medico durante l'espletamento delle attività di prelievo.
Per i punti prelievo la responsabilità dell'organizzazione, della definizione e applicazione delle procedure tecnico operative, della verifica dei requisiti professionali e della formazione del personale addetto è attribuita al direttore responsabile del laboratorio di analisi cliniche cui il punto di prelievo afferisce.
In caso di Spoke, i requisiti organizzativi sono gli stessi del laboratorio HUB. La dotazione del personale è modulata sulla base della tipologia e numero delle prestazioni erogate.
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ANATOMIA, ISTOLOGIA E CITOLOGIA
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Il referto contiene le seguenti informazioni:
- identificazione dettagliata della struttura che esegue la diagnosi;
- anagrafica completa ed univoca del paziente comprensiva dell'indirizzo di residenza/domicilio;
- identificazione della struttura che ha richiesto la diagnosi;
- identificazione del medico richiedente;
- data di esecuzione del prelievo;
- data di accettazione del campione;
- materiale biologico inviato;
- quesito diagnostico;
- sintesi delle notizie cliniche/ motivo della richiesta;
- descrizione macroscopica del campione biologico;
- descrizione microscopica e/o diagnosi isto-citopatologica;
- eventuale descrizione delle metodiche utilizzate per particolari valutazioni diagnostiche;
- stadiazione patologica (ove previsto);
- data del referto a conclusione della diagnosi;
- nome per esteso del/dei medico/medici che ha/hanno effettuato la diagnosi;
- firma digitale o per esteso del principale diagnosta.
È disponibile per gli utenti una guida ai servizi contenente le informazioni riguardanti:
- nome e cognome del responsabile della struttura;
- elenco delle prestazioni erogabili;
- modalità di accesso;
- orari di accesso;
- tempi massimi di attesa per ogni singolo analita;
- orari e modalità di consegna dei referti;
- norme per la partecipazione alla spesa e costi delle singole prestazioni.
Sono presenti protocolli organizzativi riportanti le istruzioni relative alla preparazione del paziente e alle modalità di prelievo e conservazione dei campioni.
Sono individuati indicatori utili a verificare l'adeguato rapporto personale/carichi di lavoro nel rispetto dei requisiti minimi e per la verifica della capacità operativa massima.
È sempre garantita la catena per la rintracciabilità/identificazione di "paziente - richiesta - campione - referto".
È garantita la tracciabilità informatica del materiale mediante sistemi a codice a barre o analoghi. Tale tracciabilità è estesa a tutte le fasi del processo dal momento dell'acquisizione, al trasporto e al percorso di lavorazione e archiviazione.
Sono stati implementati protocolli/procedure che definiscono le condizioni e le modalità di trasporto dei campioni, con evidenza che il trasporto sia effettuato nel rispetto delle norme di sicurezza indicate nel relativo protocollo regionale.
Il laboratorio è provvisto di un sistema informatizzato che garantisce:
- la disponibilità degli esami in linea per almeno 1 anno (e per almeno 3 anni in archivio);
- la fatturazione ed il calcolo dei ticket;
- le statistiche relative agli esami effettuati.
Sono rispettati i tempi definiti dalla normativa vigente per la conservazione dei referti e dei campioni.
È disponibile un sistema informatico per la gestione dell'approvvigionamento e del magazzino dei reagenti.
I reagenti in uso mantengono l'etichettatura originale, riportano la data di apertura o di primo utilizzo e la riferibilità al lotto di appartenenza.
È garantita la partecipazione a programmi specifici di valutazione esterna della qualità a titolo ignoto (VEQ) secondo quanto disposto dalla normativa vigente.
I risultati del Controllo Interno di Qualità (QCI) e della VEQ sono discussi con gli operatori coinvolti e i verbali degli audit sono conservati per un anno. I dati dei CQI e VEQ sono conservati almeno per un anno. Sono registrate eventuali azioni correttive in caso di fallimento degli obiettivi previsti dal programma della Qualità.
Possono essere intrattenute, per le strutture private, rapporti libero professionali esulanti il rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta, compreso eventualmente il personale con compiti di direzione. Ai soggetti aventi compiti di direzione sanitaria, di titolare, di legale rappresentante o socio della struttura sanitaria è fatto divieto di esercitare detti compiti presso più di una struttura. Dall'obbligo del rapporto di dipendenza di almeno il 72% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta sono esentate le strutture con dotazioni pari o inferiori a cinque unità lavorative.
Sono stati implementati protocolli organizzativi condivisi con le varie UU.OO in particolare per esami con particolari criticità di esecuzione e conservazione e per esami con carattere di urgenza.
È presente un documento che definisca i tempi di refertazione previsti per le prestazioni erogate in sede o inviate in service sia per utenti ambulatoriali che per pazienti ricoverati.
Sono definite le modalità con le quali il referto viene reso noto all'utente anche per i pazienti ricoverati, seppur già dimessi.
Sono definite le modalità per l'attività di estemporanea richiesta durante gli interventi chirurgici.
Sono esplicitate le patologie e le condizioni cliniche per le quali si ritiene di definire tempi di refertazione compatibili con le richieste urgenti.
È effettuata una periodica revisione dei tempi di attesa per la refertazione e sono disponibili report in cui sono evidenziate i referti che non rispettano la tempistica prevista e la motivazione di tale ritardo.
È garantita la tracciabilità del materiale proveniente da utenti/istituzioni esterne.
Vi è evidenza di controlli di qualità su colorazioni di immunoistochimica.
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RADIODIAGNOSTICA
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Prima della effettuazione della procedura diagnostica è verificata l'assenza di condizioni fisiologiche controindicanti l'impiego di radiazioni, inclusa la richiesta alle utenti in età fertile circa il possibile stato di gravidanza secondo quanto disposto dalla vigente normativa.
Il referto è accompagnato dalla documentazione iconografica coerente con i suoi contenuti secondo la normativa vigente.
Il referto è definito e standardizzato e contiene, in linea con la normativa vigente, almeno le seguenti informazioni:
- anagrafica del soggetto;
- quesito clinico e dati anamnestici;
- tecnica di indagine comprensiva delle modalità dell'eventuale somministrazione della tipologia e della quantità del mezzo di contrasto utilizzato e di tutti i presidi impiegati nelle procedure interventistiche;
- descrizioni diagnostiche;
- data di effettuazione dell'esame.
È documentato il rispetto della normativa vigente in materia di radioprotezione.
Il personale radioesposto effettua la formazione e l'aggiornamento in materia di radioprotezione nel rispetto della normativa vigente.
È documentata la partecipazione da parte del personale sanitario ad un corso di formazione sulle emergenze, in particolare per la rianimazione cardiopolmonare di base e le reazioni allergiche (nota: almeno il 75% del personale sanitario).
È assolto il debito informativo nei confronti dei Ministeri e/o della Regione nel rispetto delle modalità e dei tempi prescritti.
Nel caso in cui vengano eseguite attività di radiologia interventistica è adottata una procedura per garantire un intervento di urgenza in caso di necessità.
Sono adottati protocolli operativi per le attività di disinfezione e sterilizzazione, sia che vengano svolte all'interno della struttura o che siano esternalizzate.
Possono essere intrattenute, per le strutture private, rapporti libero professionali esulanti il rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta, compreso eventualmente il personale con compiti di direzione. Ai soggetti aventi compiti di direzione sanitaria, di titolare, di legale rappresentante o socio della struttura sanitaria è fatto divieto di esercitare detti compiti presso più di una struttura. Dall'obbligo del rapporto di dipendenza di almeno il 72% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta sono esentate le strutture con dotazioni pari o inferiori a cinque unità lavorative.
Gli ambulatori operanti in strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero per acuti garantiscono attività diagnostica e di consulenza diagnostico-specialistica per 24h/24 esclusivamente per le esigenze interne della struttura.
Se la U.O. è allocata in una struttura di ricovero sono formalizzate procedure per le modalità di accesso dei pazienti esterni e di quelli degenti presso altre U.O.
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RADIOTERAPIA
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Esistono procedure per la gestione delle attività di routine e di emergenza/urgenza se l'attività è svolta in ambito ospedaliero.
Sono individuate nella struttura zone riservate all'attesa di pazienti in barella.
Se la U.O. è allocata in una struttura di ricovero, esistono procedure per le modalità di accesso dei pazienti esterni e per quelli degenti presso altre U.O.; per queste ultime va previsto un percorso d'accesso preferenziale.
Devono essere definiti i criteri per la formulazione dei piani di trattamento dei pazienti e per la loro approvazione con riferimento al rapporto ISTISAN 02/20.
Sono definite procedure per garantire le informazioni rivolte al paziente sulle eventuali complicanze da trattamento.
È presente un flusso informativo finalizzato alla raccolta dati ad uso statistico-epidemiologico, con codificazione delle patologie.
Per le attività di disinfezione e sterilizzazione, sia che vengano svolte all'interno della struttura o esternalizzate, devono adottarsi specifici protocolli operativi.
È documentata la partecipazione da parte del personale sanitario ad un corso di rianimazione cardiopolmonare di base: almeno il 75% del personale sanitario.
Per ogni acceleratore lineare esiste il registro macchina ove sono conservati tutti i dati dosimetrici, nonché registrazione dei guasti e le attività delle ditte manutentrici.
È presente un registro che riporta i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Esiste un contratto di "pronto intervento" per la risoluzione di possibili guasti alle porte bunker.
Possono essere intrattenute, per le strutture private, rapporti libero professionali esulanti il rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta, compreso eventualmente il personale con compiti di direzione. Ai soggetti aventi compiti di direzione sanitaria, di titolare, di legale rappresentante o socio della struttura sanitaria è fatto divieto di esercitare detti compiti presso più di una struttura. Dall'obbligo del rapporto di dipendenza di almeno il 72% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta sono esentate le strutture con dotazioni pari o inferiori a cinque unità lavorative.
È prevista una dotazione di minima per i controlli fisici ed in particolare la dosimetria, anche quella in vivo.
È definito, per le strutture private accreditate, e pubbliche il carico di lavoro per singolo operatore utilizzando i parametri di cui alla D.G.R.C. 3 febbraio 1998 n.377 e successive modifiche ed integrazioni.
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Regione Campania
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MEDICINA NUCLEARE IN VIVO
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Prima della effettuazione della procedura diagnostica è verificata l'assenza di condizioni fisiologiche controindicanti l'impiego di radiazioni, inclusa la richiesta alle utenti in età fertile circa il loro possibile stato di gravidanza.
Sono disponibili procedure per la manipolazione del materiale radioattivo secondo la normativa vigente.
È documentato il rispetto della normativa vigente in materia di radioprotezione.
Il personale radioesposto effettua la formazione e l'aggiornamento in materia di radioprotezione nel rispetto della normativa vigente.
Sono disponibili procedure per la gestione degli stravasi e delle contaminazioni secondo la normativa vigente.
È documentata la partecipazione da parte del personale sanitario ad un corso di formazione sulle emergenze, in particolare per la rianimazione cardiopolmonare di base e le reazioni allergiche (nota: almeno il 75% del personale sanitario).
Sono presenti protocolli organizzativi per la separazione tra aree "calde" e "fredde".
Il referto di Medicina Nucleare deve contenere:
- dati anagrafici completi identificati univocamente (identici alle registrazioni anagrafiche e/o di reparto e/o barcode);
- richiedente o reparto di provenienza;
- codice di identificazione dell'esame/paziente;
- prestazione effettuata secondo la denominazione del Nomenclatore Nazionale/ Regionale;
- radiofarmaco utilizzato e attività somministrata e via di somministrazione;
- TSRM che ha eseguito la prestazione;
- data di effettuazione della prestazione;
- data di refertazione, se differente dalla data di effettuazione;
- firma con timbro dell'esaminatore (la firma deve essere sempre identificabile, anche digitale).
Il referto è accompagnato dalla documentazione iconografica coerente con i suoi contenuti secondo la normativa vigente.
È assolto il debito informativo nei confronti dei Ministeri e/o della Regione nel rispetto delle modalità e dei tempi prescritti.
Sono presenti protocolli operativi per le attività di disinfezione e sterilizzazione, sia che vengano svolte all'interno della struttura o che siano esternalizzate.
È presente un registro che riporta i provvedimenti legali per risarcimenti danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
Possono essere intrattenute, per le strutture private, rapporti libero professionali esulanti il rapporto di dipendenza fino al 28% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta, compreso eventualmente il personale con compiti di direzione. Ai soggetti aventi compiti di direzione sanitaria, di titolare, di legale rappresentante o socio della struttura sanitaria è fatto divieto di esercitare detti compiti presso più di una struttura. Dall'obbligo del rapporto di dipendenza di almeno il 72% del personale globalmente destinato all'assistenza diretta sono esentate le strutture con dotazioni pari o inferiori a cinque unità lavorative.
Se la U.O. è allocata in una struttura di ricovero sono formalizzate procedure per le modalità di accesso dei pazienti esterni e di quelli degenti presso altre U.O.
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DIABETOLOGIA
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È prevista una procedura per il collegamento con i Medici di Medicina Generale e gli specialisti d'organo per la costituzione del T.D.I. ai sensi della normativa vigente.
Esistono disposizioni per la compilazione della cartella clinica comprensive di:
- modalità di compilazione;
- identificazione delle responsabilità per la compilazione;
- definizione dei tempi massimi consentiti per la compilazione e per il completamento.
Devono essere compilate cartelle cliniche computerizzate per ogni paziente.
Deve essere redatto un piano terapeutico per ciascun paziente.
Esiste una procedura per la trasmissione al medico di medicina generale del piano terapeutico per la prescrizione dei presidi sanitari.
Deve essere compilato il libretto del paziente per la parte di competenza secondo le indicazioni contenute nella normativa vigente.
Per ogni operatore deve essere disponibile documentazione dell'avvenuta attività formativa e di aggiornamento per il settore, secondo le previsioni della normativa vigente.
Esistono procedure per le attività di informazione ed educazione sanitaria specifiche per il settore secondo le previsioni della normativa vigente.
È presente una procedura che documenta il rilevamento e la trasmissione alle ASL territorialmente competenti dei dati utili per il monitoraggio della applicazione delle linee guida per il diabete mellito e la corretta attuazione del percorso clinico assistenziale di cui alla normativa vigente.
Deve essere assicurata la dotazione di personale per un Centro di Diabetologia in relazione al bacino d'utenza come previsto dalla normativa vigente.
Sono effettuati eventi formativi, a tutto il personale, per diffondere la cultura della prevenzione dell'evento avverso.
Deve essere presente un registro che riporti i provvedimenti legali per risarcimenti per danni arrecati ai pazienti, derivanti da attività erogate dalla struttura.
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PRONTO SOCCORSO
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Esistono linee guida/protocolli formalizzati sulla funzione e sulle modalità di gestione del triage che assicurano l'immediato accoglimento del paziente da parte di un infermiere che valuta la condizione clinica del paziente ed il suo rischio evolutivo, stabilendo la priorità di accesso tramite l'assegnazione di un codice di priorità.
Esiste un sistema di monitoraggio dei tempi di attesa per codice secondo quanto stabilito dalle linee di indirizzo nazionali vigenti.
Sono rispettati i tempi di attesa per codice secondo quanto stabilito dalle linee di indirizzo nazionali vigenti.
È attivato un progetto di monitoraggio per l'adattamento dei criteri nazionali alla realtà locale e l'implementazione di strategie di miglioramento del sistema di triage.
È effettuata la rivalutazione dei codici di priorità assegnati ai pazienti in attesa.
Sono rispettati i tempi di attesa per l'immissione del paziente e la permanenza dei pazienti in OBI secondo quanto stabilito dalle linee di indirizzo nazionali vigenti.
Esiste un sistema adeguato di riconoscimento di identificazione del paziente, in linea con le evoluzioni tecnologiche (es. braccialetto, barcode).
Esiste nella sala di attesa un display che permette di conoscere in tempo reale il numero di postazioni di emergenza impegnate e il numero di pazienti in attesa distribuiti secondo codice.
È presente l'Assistente di sala di attesa.
È garantito il ricorso allo psicologo e al mediatore culturale in Pronto Soccorso quando necessario.
Viene effettuata una verifica periodica dell'accuratezza della valutazione iniziale del paziente (diagnosi di ammissione congruente con la diagnosi di dimissione).
È prevista la compilazione del verbale di pronto soccorso che prevede le seguenti specifiche informazioni:
- codice identificativo e data di creazione del documento
- data e ora di accesso
- modalità di arrivo
- dati anagrafici del paziente compreso il genere
- numero tessera sanitaria o codice fiscale
- identificativo dell'operatore dell'accettazione
- data e ora di presa in carico
- identificativo del medico responsabile della presa in carico
- codice problema principale
- causa di accesso
- parametri vitali
- anamnesi
- esame obiettivo
- interventi, prestazioni e consulenze
- accertamenti diagnostici
- diagnosi
- terapia farmacologica
- allergie
- codice diagnosi di dimissione
- prognosi
- eventuale rifiuto di prestazioni con possibilità di firma
- data e ora di dimissione
- modalità di dimissione (ricovero, dimissione a domicilio, trasferimento etc)
- identificativo del medico che provvede alla dimissione
- piano di cura alla dimissione
È presente un sistema di archiviazione computerizzato della documentazione sanitaria di Pronto Soccorso.
Sono disponibili i seguenti moduli per le denunce obbligatorie:
- infortunio sul lavoro
- malattia professionale
- malattie infettive e diffusive
- constatazione di decesso e denuncia cause di morte (mod. ISTAT)
- intossicazione da antiparassitari
Sono compilati report periodici che comprendono:
- % di dimissioni a domicilio
- % di ricoveri da Pronto Soccorso
- % di trasferimenti ad altri ospedali
- monitoraggio dei tempi di esecuzione e refertazione degli esami radiologici, di laboratorio e delle consulenze
Sono disponibili le seguenti procedure operative:
- modalità di identificazione dei pazienti sconosciuti
- modalità di gestione dei dati sanitari in forma anonima
- gestione degli oggetti di proprietà dei pazienti
- trasmissione delle informazioni a terzi
- percorsi brevi per patologie tempo dipendenti
- Fast Track: percorsi veloci a gestione infermieristica per prestazioni a bassa complessità
- See and Treat
- modalità di trasferimento dei pazienti critici
- denuncia all'Autorità Giudiziaria
Sono formalizzate procedure aggiornate per i seguenti profili di assistenza:
- alterazione dei valori glicemici nell'adulto
- alterazione del ritmo cardiaco - Cardioplamo
- alterazione della temperatura corporea
- sepsi
- cefalea
- dispnea
- dolore addominale
- dolore toracico
- emorragie gastrointestinali
- intossicazioni e avvelenamenti
- ipertensione arteriosa
- ittero
- paziente potenzialmente infettivo
- reazione allergica
- sincope
- sindromi neurologiche acute
- stato di agitazione psicomotoria - alterazione dello stato mentale
- trauma e ferite
- ustioni
- vertigine
Sono disponibili procedure operative per le modalità di profilassi del tetano.
Sono disponibili procedure operative per le modalità di profilassi della esposizione al rischio biologico.
È presente un Piano Emergenza Interna per il Maxi Afflusso di feriti (PEIMAF).
È presente un Piano interno per la gestione del sovraffollamento ed in particolare per la gestione dell'overcrowding, dell'iperafflusso e del boarding.
Esiste una procedura per la prevenzione/gestione degli atti di violenza a danno degli operatori sanitari del Pronto Soccorso.
È presente un percorso per il soccorso e l'assistenza socio-sanitaria alle donne e/o ai bambini vittime di violenza.
Per il personale medico e infermieristico, sono certificate e adeguatamene verificate le competenze professionali nell'eseguire la rianimazione cardio- polmonare di base ed avanzata.
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RIANIMAZIONE
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È disponibile un protocollo per l'ammissione e la dimissione del paziente in Terapia Intensiva e in Terapia Intensiva Post Operatoria.
È disponibile un protocollo per il monitoraggio del paziente in Terapia Intensiva.
Sono formalizzate procedure per l'utilizzo di farmaci nel trattamento delle più gravi emergenze cardiocircolatorie, respiratorie, neurologiche e metaboliche.
Esiste un protocollo formalizzato tra servizio di farmacia e la rianimazione per la gestione dei farmaci (es. protocolli di somministrazione, gestione delle scorte, etc).
Sono disponibili procedure per la gestione/trattamento delle intossicazioni più comuni.
Sono disponibili procedure per la sorveglianza e il controllo delle infezioni correlate all'assistenza in Terapia Intensiva, in particolar modo per la prevenzione delle polmoniti associate alla ventilazione e delle batteriemie CVC correlate da cateterismo vescicale e da drenaggio.
Sono disponibili protocolli per il buon uso degli antibiotici.
Esiste evidenza del rispetto delle misure previste dai provvedimenti regionali e dalle circolari ministeriali relativi all'aggiornamento delle indicazioni per la sorveglianza ed il controllo delle infezioni da CRE.
È disponibile un protocollo per la prevenzione delle sindromi da immobilizzazione.
È disponibile un protocollo per la valutazione e gestione del dolore.
È disponibile un protocollo per l'alimentazione artificiale, sia enterale che parenterale.
È disponibile una procedura sulla gestione delle vie aeree difficili.
È disponibile una procedura sulla gestione del paziente tracheotomizzato.
Sono disponibili procedure per lo svezzamento respiratorio.
È disponibile una procedura per il trasferimento intra ed extraospedaliero del paziente.
Sono disponibili procedure per l'accesso in Terapia Intensiva sia del personale sanitario che dei visitatori.
Sono periodicamente effettuati i monitoraggi microbiologici ambientali e monitoraggi del microclima.
Esiste una procedura per il corretto lavaggio delle mani.
Esiste una procedura sulla comunicazione con i familiari dei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva.
Esiste un protocollo per la gestione dei pazienti in coma o tenuti in vita artificialmente.
Esiste una procedura sulla diagnosi di morte cerebrale e sulla donazione d'organi ai fini di trapianto.
Esiste evidenza dell'inserimento nella cartella clinica della Scheda di valutazione sanitaria-clinico-funzionale per persone in Stato vegetativo, Stato di Minima Coscienza e con Sindrome di Locked-in da grave cerebrolesione acquisita, come da indirizzi regionali.
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2023-04-04
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41db628abd963aaa1229025c8f6e6dab
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UTIC
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Sono formalizzate procedure terapeutiche per le principali patologie.
Esiste evidenza di codificati collegamenti funzionali con Pronto Soccorso, 118, Rianimazione, radiologia e Diagnostica per Immagini, Laboratorio di analisi, Cardiologia Interventistica e Cardiochirurgica dello stesso Ospedale o di quello di riferimento, Servizio di Riabilitazione.
Sono disponibili procedure per:
- l'accesso del personale;
- l'accesso dei visitatori.
Sono disponibili procedure per la prevenzione delle sindromi da immobilizzazione.
Esiste una procedura per la sorveglianza e il controllo delle infezioni che comprenda anche esami microbiologici sul sangue, i fluidi e i devices invasivi.
È predisposta lista di attesa ad hoc in base alle priorità cliniche per: interventistica aritmologica (impianto di pace-maker, ablazione transcatetere, impianto di defibrillatore, studio elettrofisiologico) e per indagini emodinamiche.
Sono definite, in collaborazione con Medicina d'Urgenza, Pronto Soccorso, Medicina Generale, Terapia Intensiva e Rianimazione, Dipartimento di Emergenza intra ed extraospedaliero ed eventuali altre UU.OO. Coinvolte: le Linee Guida e i Protocolli per le specifiche patologie cardiovascolari.
Sono definite, in collaborazione con Medicina d'Urgenza, Pronto Soccorso, Medicina Generale, Terapia Intensiva e Rianimazione, Dipartimento di Emergenza intra ed extraospedaliero ed eventuali altre UU.OO. coinvolte: le indicazioni al ricovero di urgenza e di elezione in Terapia Intensiva Cardiologica.
È disponibile un protocollo per il monitoraggio del paziente in UTIC.
Sono formalizzate procedure per l'utilizzo di farmaci nel trattamento delle più gravi emergenze cardiocircolatorie, respiratorie, neurologiche e metaboliche.
Esiste un protocollo formalizzato tra servizio di farmacia e rianimazione per la gestione dei farmaci (es. protocolli di somministrazione, gestione delle scorte, etc).
Esistono procedure informatizzate aziendali per la rilevazione, dopo la dimissione, di indicatori di processo quali: % di mortalità a 30 e 180 giorni per l'IMA.
La struttura raccoglie i dati relativamente ai pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-NSTE) per valutare su base annua i seguenti indicatori: mortalità intraospedaliera per STEMI e per SCA-NSTE.
La struttura raccoglie i dati relativamente ai pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-NSTE) per valutare su base annua i seguenti indicatori: % di terapia riperfusiva nello STEMI mediante PTCA primaria o trombolisi.
La struttura raccoglie i dati relativamente ai pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-NSTE) per valutare su base annua i seguenti indicatori: % di coronarografie e rivascolarizzazione mediante PTCA o bypass aortocoronarico nelle SCA-NSTE.
Esistono procedure informatizzate aziendali per la rilevazione, almeno in fase di dimissione, di indici di processi quali: % dei re-ricoveri entro 30 giorni.
È disponibile una procedura per il trasferimento intra ed extraospedaliero del paziente.
Sono periodicamente effettuati i monitoraggi microbiologici ambientali e monitoraggi del microclima.
Esiste una procedura per la comunicazione con i familiari dei pazienti ricoverati in UTIC.
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campania
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healthcare
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accreditation
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Regione Campania
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2023-04-04
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41db628abd963aaa1229025c8f6e6dab
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DEGENZA
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Esiste una regolamentazione per la gestione del processo di ricovero dei pazienti.
L'accesso alle prestazioni avviene secondo criteri di priorità definita sulla base di valutazioni appropriatezza e di urgenza.
È garantita per l'utenza la possibilità di scelta dei cibi preferiti tra quelli previsti nel menù giornaliero.
È garantita al personale la possibilità di effettuare riunioni interne ed attività di studio.
È garantito il comfort e il rispetto della privacy dell'utente durante le attività di visita/medicazione.
Sono formalizzate procedure che garantiscano una adeguata prevenzione e trattamento delle ulcere da pressione.
Sono utilizzati protocolli/linea guida/procedure per la prevenzione delle cadute.
Sono formalizzate procedure per la protezione da rischi legati a sollevamenti e posture nell'assistenza ai pazienti.
La Cartella Clinica Elettronica è integrata con sistemi ancillari informatizzati dei principali Servizi ospedalieri (es. Laboratorio analisi, Diagnostica per Immagini, Anatomia Patologica etc.).
Alla dimissione viene consegnata al paziente e trasmessa al Medico di Medicina Generale e ai successivi contesti assistenziali una lettera di dimissione contenente la relazione medico-infermieristica sulle condizioni di salute, le prestazioni erogate durante il ricovero, eventuali trattamenti in corso e indicazioni per consentire la continuità assistenziale.
È possibile recuperare tutte le informazioni relative agli eventuali accessi precedenti del paziente.
È implementata una Cartella clinica infermieristica che è parte integrante della Cartella Clinica.
La Documentazione Infermieristica è strutturata/formalizzata in base alle esigenze assistenziali della singola UO e contiene almeno la reportistica delle attività assistenziali e delle prestazioni eseguite.
La Documentazione Infermieristica contiene sezioni relative a:
- registrazione, all'ingresso e in itinere, di dati di tipo anamnestico e clinico;
- identificazione dei bisogni assistenziali (diagnosi infermieristica);
- pianificazione degli interventi.
La Documentazione Infermieristica contiene sezioni relative a:
- descrizione quotidiana degli interventi di assistenza infermieristica (diario);
- valutazione dei risultati degli interventi di assistenza;
- registrazione di dati/informazioni diversi (relativi alla terapia, alla rilevazione di parametri vitali etc.).
Per i pazienti che necessitano di dimissione protetta è garantita la continuità assistenziale, concordata con il distretto di residenza del paziente.
Il paziente all'atto della dimissione è informato sul programma assistenziale e sui controlli da eseguire.
L'utente è informato alla dimissione sulle modalità per ottenere la certificazione e la documentazione clinica.
È presente un protocollo che definisce i criteri di appropriatezza della prescrizione delle misure di contenzione e le modalità di registrazione delle stesse nella documentazione sanitaria.
Esistono protocolli con le altre Unità operative per lo svolgimento delle attività di consulenza sia ordinaria che urgente che garantiscono continuità dell'assistenza al reparto.
Sono monitorate le modalità di richiesta e i tempi di attesa e di invio delle risposte di esami diagnostici con le U.O. interessate.
Sono disponibili percorsi telematici per l'accesso alle consulenze, in un'ottica di rete assistenziale.
All'atto dell'ingresso del paziente in reparto sono registrati informaticamente i tempi di arrivo e di inizio delle attività assistenziali e cliniche e sono definite le modalità di accettazione ed i criteri di allocazione del paziente.
Sono adottati protocolli per l'esecuzione delle manovre strumentali più comunemente eseguite.
Sono utilizzati linea guida/procedure per il buon uso degli antibiotici.
Sono presenti modalità documentate per individuare altri referenti oltre al paziente cui comunicare le informazioni sulla sua salute.
La cartella clinica è chiusa entro 30 giorni dalla dimissione.
Nel caso di necessità di valutazione a breve distanza per il controllo di alcuni parametri o della efficacia della terapia sono garantiti canali preferenziali per un accesso ambulatoriale post dimissione.
È disponibile un protocollo per la valutazione e gestione del dolore.
La struttura garantisce modalità di custodia dei beni personali.
È possibile l'utilizzo di un televisore in camera.
È garantita l'assistenza spirituale e religiosa secondo la confessione del paziente.
È disponibile, se richiesto, un barbiere - parrucchiera.
Ad ogni paziente è garantita la sistemazione dei propri indumenti in un guardaroba personale.
Per favorire la partecipazione della persona e/o dei familiari alla programmazione del percorso clinico assistenziale sono individuati il referente medico, il luogo e i tempi per i colloqui informativi.
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