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2023-06-19 00:00:00
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La struttura dei requisiti
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I requisiti per l'accreditamento sono caratterizzati dalla seguente struttura:
- Il fattore/ criterio di riferimento;
- Il requisito;
- Il campo d'applicazione;
- I livelli di compliance del requisito: ad ogni requisito sono attribuite, ai fini della valutazione, una o più evidenze. Le evidenze possono essere attinenti:
- al processo: focalizzate sul modo in cui si realizza una certa attività;
- all'esito: focalizzate sul risultato che si ottiene.
Ciascun requisito è declinato secondo la logica del ciclo di Deming:
- Fase 1 (Plan) - Documenti di indirizzo e pianificazione: I piani, le politiche, le linee guide e altri documenti di indirizzo richiesti debbono essere presenti e rispettare nel contenuto quanto previsto dai requisiti per l'accreditamento. A tal proposito, alcuni requisiti trasversali fanno riferimento a processi clinici e manageriali che riguardano l'intera organizzazione sanitaria e come tali debbono essere "governati" da documenti definiti a livello aziendale mentre in altri casi è necessario definire i documenti a livello di singola articolazione organizzativa, tipicamente l'Unità Operativa, coinvolta nella cura del paziente.
- Fase 2 (Do) - Implementazione: La valutazione del soddisfacimento delle evidenze previste da questa fase viene effettuata attraverso, in particolare, l'osservazione sul campo, interviste o la valutazione delle cartelle cliniche dei pazienti, dei dati e di altri documenti. Tuttavia, per il loro volume e la dispersione all'interno dell'organizzazione, non è possibile esaminare tutta la documentazione disponibile o tutti gli elementi e gli indicatori misurabili in grado di testimoniare la conformità alle evidenze previste. Pertanto, in sede di verifica, il campionamento per la valutazione delle evidenze non si basa su criteri probabilistici, tali da individuare un campione rappresentativo della realtà organizzativa esaminata, ma è definibile come campione a scelta ragionata.
- Fase 3 (Check) - Monitoraggio: Nessuna attività può essere migliorata se non si misurano i risultati. Per il soddisfacimento di tali evidenze sono richiesti i risultati documentati derivanti dal monitoraggio della qualità e della sicurezza delle attività definite nelle fasi precedenti. Per migliorare le proprie attività è necessario raccogliere dati e informazioni, ed analizzare le condizioni che eventualmente hanno determinato livelli di adeguatezza o di performance non soddisfacenti. Alcuni dati possono essere raccolti a livello di sistema, in altri casi il monitoraggio dei dati può essere effettuato nell'ambito della singola Unità Operativa attraverso l'analisi ad esempio della documentazione clinica. Il monitoraggio sistematico dei dati effettuato dalla struttura, laddove non specificato, non è da effettuarsi in continuo ma sulla base di un campione rappresentativo del processo da analizzare. Se non sono presenti specifici riferimenti circa la frequenza, è la struttura stessa a definirla.
- Fase 4 (Act) - Miglioramento della qualità: Le evidenze previste da tale fase prevedono che l'organizzazione documenti la valutazione e l'analisi dei dati e delle informazioni al fine di definire le priorità per l'implementazione di specifiche iniziative atte a migliorare la qualità e la sicurezza dell'organizzazione.
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IL PROCESSO DI ACCREDITAMENTO
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Questo manuale si propone di essere uno strumento per autovalutare, monitorare e migliorare la qualità e la sicurezza delle prestazioni nelle strutture che erogano prestazioni di assistenza territoriale extra-ospedaliera. Il manuale si basa su due approcci complementari:
- la pianificazione e l'implementazione delle attività, fasi che indicano le attività e i processi che dovrebbero essere presenti all'interno di una struttura socio-sanitaria/assistenziale e sociale;
- il monitoraggio e il miglioramento, che puntano a monitorare i processi sanitari/assistenziali e gli esiti e forniscono uno strumento quantitativo per valutare le variazioni della performance nel tempo ed innescare il ciclo del miglioramento continuo.
Nello specifico questo manuale ha l'obiettivo di facilitare:
- la valutazione delle prestazioni e dei processi erogati all'interno delle strutture sociosanitarie/assistenziali e sociali;
- il miglioramento del coordinamento dell'assistenza con gli altri soggetti erogatori;
- la formulazione e l'individuazione di azioni per il miglioramento delle attività;
- il coinvolgimento dei professionisti e dei pazienti nel miglioramento delle attività.
Le strutture che erogano prestazioni di assistenza territoriale extra-ospedaliera e affrontano il percorso di accreditamento istituzionale debbono effettuare un'autovalutazione della propria organizzazione, in maniera tale da valutare la propria distanza dalle attività richieste dai requisiti e individuare le azioni rilevanti da implementare prima della verifica sul campo da parte degli organi deputati.
La verifica sul campo varia nel numero di giorni e nel numero di valutatori a seconda delle dimensioni e della complessità della struttura che eroga prestazioni di assistenza territoriale extra-ospedaliera. La valutazione, relativa alla verifica sul campo dell'adesione ai requisiti, sarà condotta da un team di valutatori, appositamente formati che garantiscono una specifica competenza tecnica e per i quali siano posti in esse re condizioni tali da assicurare imparzialità e trasparenza nelle valutazioni, capaci di raccogliere informazioni utili ed evidenze (documentali o di altro tipo) per verificare la rispondenza della struttura ai requisiti prefissati e assicurare una omogeneità di valutazione dei requisiti su tutto il territorio regionale.
I valutatori verificano il soddisfacimento delle evidenze che caratterizzano le 4 fasi in cui si articolano i singoli requisiti (pianificazione, implementazione, monitoraggio, miglioramento della qualità). Tali fasi sono strutturate in maniera tale da stimolare il miglioramento continuo della qualità e il soddisfacimento delle esigenze del cittadino/paziente.
Gli strumenti per la valutazione del livello di soddisfacimento dei requisiti sono caratterizzati da una revisione della documentazione, da interviste e osservazione sul campo.
Dopo la verifica sul campo, viene redatto un report caratterizzato dai seguenti elementi:
- La valutazione dei requisiti;
- Nome e descrizione dell'organizzazione;
- Eventuali requisiti non applicabili, requisiti o evidenze esclusi dal processo di valutazione;
- Eventuali raccomandazioni.
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1° Criterio/fattore di qualità - ATTUAZIONE DI UN SISTEMA DI GESTIONE DELLE STRUTTURE DI ASSISTENZA TERRITORIALE EXTRA-OSPEDALIERA
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Fornisce garanzia di buona qualità della assistenza socio sanitaria/assistenziale e sociale, una gestione della organizzazione sanitaria che governi le dimensioni più fortemente collegate alla specifica attività di cura e assistenza in una ottica di miglioramento continuo
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni di assistenza territoriale extraospedaliera dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- Modalità di pianificazione, programmazione e organizzazione delle attività di assistenza e di supporto;
- Programmi per lo sviluppo di reti assistenziali;
- Definizione delle responsabilità;
- Modalità e strumenti di gestione delle informazioni (sistemi informativi, documenti e dati);
- Modalità e strumenti di valutazione della qualità dei servizi;
- Modalità di prevenzione e gestione dei disservizi.
## Requisito 1.1 Modalità di pianificazione, programmazione e organizzazione delle attività di assistenza e di supporto
### Campo d'applicazione
Ogni struttura di assistenza territoriale extra-ospedaliera
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- un documento in cui sono chiaramente identificati la visione, la missione e i valori dell'organizzazione;
- una politica di riferimento per una gestione secondo criteri di eticità, a garanzia dell'erogazione di assistenza sanitaria nel rispetto di norme legali, etiche, finanziarie e commerciali e a tutela del paziente e dei suoi diritti;
- un piano annuale delle attività e della qualità dell'organizzazione in cui sono definiti gli obiettivi di attività e di qualità che si basano sull'analisi della domanda di servizi/prestazioni del territorio e prevedono per la loro formulazione il coinvolgimento del personale, dei rappresentanti della comunità di riferimento e le associazioni di tutela del malato.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della applicazione di una politica di riferimento per una gestione della struttura sanitaria secondo criteri di eticità e che tale politica supporta il processo decisionale;
esiste evidenza dell'esplicitazione da parte della Direzione degli obiettivi e delle funzioni ad esse assegnate;
l'organizzazione sviluppa relazioni con altre organizzazioni e servizi territoriali per il raggiungimento degli obiettivi strategici e organizzativi ed esiste evidenza delle relazioni implementate (es. verbali degli incontri effettuati).
### Fase 3: Monitoraggio
L'organizzazione monitora e verifica l'attuazione del piano annuale delle attività e della qualità e monitora il raggiungimento degli obiettivi di budget, attività, qualità e costi;
vi è evidenza della revisione periodica del piano annuale delle attività e della qualità sulla base degli indirizzi regionali e sulle indicazioni provenienti dal personale operante nella struttura, dai rappresentanti della comunità di riferimento e dalle associazioni di tutela dei pazienti;
i risultati del monitoraggio delle attività vengono condivisi attraverso modalità definite all'interno e all'esterno dell'organizzazione (direzione, personale, territorio, organizzazione di cittadini).
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione individua e implementa specifiche azioni per migliorare l'efficacia dei piani annuali di attività e di qualità; sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle attività di assistenza e supporto; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 1.2 Programmi per lo sviluppo di reti assistenziali
### Campo d'applicazione
Ogni struttura di assistenza territoriale extra-ospedaliera
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso documenti di indirizzo (protocolli, linee-guida, procedure, programmi di ricerca e formazione) che descrivano:
- i collegamenti funzionali ed il funzionamento delle reti assistenziali che vedono l'integrazione tra struttura socio sanitaria/assistenziale e sociale e territorio e promuove modelli di continuità garantendo costante e reciproca comunicazione attraverso lo sviluppo di specifici percorsi assistenziali in grado di garantire la continuità assistenziale per i pazienti anche in collegamento con le strutture sanitarie, territoriali e ambulatoriali;
- il funzionamento di reti di cure palliative e di terapia del dolore per il paziente adulto e pediatrico in attuazione della legge 15 marzo 2010 n. 38 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore".
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- accordi con servizi esterni per la gestione dei servizi di laboratorio qualora non siano disponibili all'interno dell'organizzazione;
- accordi e protocolli con servizi esterni per la gestione dei servizi di diagnostica per immagini, qualora non siano disponibili all'interno dell'organizzazione;
- un protocollo formalizzato per il raccordo della struttura con la struttura ospedaliera di riferimento.
### Fase 2: Implementazione
Sono attuati specifici percorsi assistenziali in grado di garantire la continuità assistenziale per i pazienti all'interno delle reti assistenziali integrate, delle reti di cure palliative e di terapia del dolore per il paziente adulto e pediatrico e delle reti tra centri regionali, anche in collegamento con le strutture sanitarie, con altre strutture socio-sanitarie e sociali e con le strutture ambulatoriali
### Fase 3: Monitoraggio
La direzione effettua una raccolta dati sulla realizzazione e il raggiungimento degli obiettivi dell'organizzazione all'interno delle reti assistenziali e valuta la corrispondenza tra quanto pianificato e attuato;
vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte dell'organizzazione dell'applicazione delle procedure di gestione della richiesta di esami, dei campioni e dei servizi esterni di laboratorio e sono presenti i report di valutazione della qualità dei servizi di laboratorio;
vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte dell'organizzazione dell'applicazione delle procedure per la gestione dei servizi esterni di diagnostica per immagini e anestesia e sono presenti i report di valutazione della qualità dei servizi di diagnostica per immagini.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità del sistema delle reti assistenziali, delle reti di cure palliative e di terapia del dolore per il paziente adulto e pediatrico, nonché delle reti tra centri regionali; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 1.3 Definizione delle responsabilità
### Campo d'applicazione
Ogni struttura di assistenza territoriale extra-ospedaliera
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
Sono presenti, sono stati formalizzati, approvati e diffusi documenti che descrivono la struttura di governo dell'organizzazione, gli strumenti e documenti di delega delle responsabilità, i processi e le relative responsabilità clinico/assistenziali-organizzative, le modalità di valutazione delle performance dei vari responsabili e dirigenti, insieme ai relativi criteri di valutazione.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della comunicazione della struttura di governo, da parte della Direzione, all'intera organizzazione.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza di una valutazione dell'efficacia dell'organizzazione, delle responsabilità e degli strumenti di delega da effettuare periodicamente ed ogni qualvolta si presenti un cambiamento significativo nell'organizzazione e nell'erogazione dei servizi della struttura.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e dei risultati annuali raggiunti, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei processi, dell'organizzazione, delle responsabilità e del sistema di delega; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 1.4 Le modalità e gli strumenti di gestione delle informazioni (sistemi informativi e dati)
### Campo d'applicazione
Ogni struttura di assistenza territoriale extra-ospedaliera
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato procedure e linee guida per la gestione della sicurezza nell'accesso tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia di privacy, riservatezza e sicurezza delle informazioni.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della integrazione dei sistemi informativi al fine di:
- documentare la tracciatura dei dati sanitari e la gestione e la trasmissione delle informazioni sia di carattere gestionale che sanitario; raccogliere i dati per il supporto alle attività di pianificazione e controllo;
- collaborare al debito informativo verso il Ministero della Salute (NSIS);
- garantire la trasparenza e l'aggiornamento sistematico delle liste di attesa;
- garantire informazioni tempestive e trasparenti nella erogazione delle prestazioni sanitarie.
Il personale è stato formato e applica le procedure e le linee guida per la gestione della sicurezza e riservatezza di informazioni e dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia e lavora in accordo con quanto previsto dalle stesse.
### Fase 3: Monitoraggio
L'organizzazione monitora la qualità delle informazioni e dei dati in termini di affidabilità, accuratezza e validità sia per quelli provenienti da fonti interne che per quelli provenienti da fonti esterne.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei sistemi informativi, della sicurezza nell'accesso ai dati e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, affidabilità, accuratezza e validità (sia per quelli provenienti da fonti interne che per quelli provenienti da fonti esterne); ne valuta la corretta applicazione nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia.
## Requisito 1.5 Le modalità e gli strumenti di valutazione della qualità dei servizi
### Campo d'applicazione
Ogni struttura di assistenza territoriale extra-ospedaliera
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
Vi è evidenza della formalizzazione e diffusione:
- di un programma e di procedure (strumenti, modalità e tempi) per la valutazione degli esiti, della qualità delle prestazioni e dei servizi che includa la definizione di standard di prodotto/percorso organizzativo e dei relativi indicatori di valutazione (volumi, appropriatezza, esiti, ecc.). Il monitoraggio deve includere almeno: I) qualità clinico/assistenziale, II) qualità organizzativa, III) qualità percepita;
- delle responsabilità relative alla valutazione delle prestazioni e dei servizi.
### Fase 2: Implementazione
Le attività di valutazione degli esiti e della qualità delle prestazioni e dei servizi sono documentate (es.: la presenza di report quantitativi o qualitativi sulla qualità dei servizi) con periodicità almeno annuale e vi è evidenza della partecipazione del personale a tali attività;
vi è evidenza che l'organizzazione ha comunicato i risultati delle valutazioni ai livelli adeguati ed ha attivato il confronto con le parti interessate (es.: diffusione di report sulla qualità dei servizi erogati, sia all'interno della struttura sia all'esterno e in particolare all'utenza);
vi è evidenza nelle strutture socio sanitarie/assistenziali e sociali dell'impiego di strumenti di valutazione scientificamente riconosciuti per la misurazione della aderenza alle linee guida;
i pazienti e le organizzazioni di cittadini sono incoraggiati a fornire giudizi sulle cure ricevute e vi è evidenza della loro partecipazione alla valutazione della qualità dei servizi.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del controllo e dell'adeguamento periodico del sistema di valutazione della qualità del servizio in maniera tale da garantire la validità e l'affidabilità di tutte le misure nel tempo e delle strategie di comunicazione dei dati.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base dei dati derivanti dalla valutazione delle prestazioni e dei servizi, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, ed individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento delle performance (vedi requisito 5.1 – Sezione 1). Vi è evidenza dell'efficacia delle azioni correttive eventualmente messe in atto.
## Requisito 1.6 Le modalità di prevenzione e di gestione dei disservizi
### Campo d'applicazione
Ogni struttura di assistenza territoriale extra-ospedaliera
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato procedure/attività per la raccolta, la tracciabilità, l'analisi dei disservizi, la comunicazione verso l'esterno e la predisposizione dei relativi piani di miglioramento.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di un processo di comunicazione esterna alimentato anche dalle informazioni provenienti dai cittadini attraverso la gestione delle segnalazioni e dei reclami;
vi è evidenza delle attività di analisi dei principali processi per l'individuazione delle fasi nelle quali è possibile che si verifichino disservizi (es.: errori, ritardi, incomprensioni tra operatore e utente).
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è l'evidenza di un'attività di monitoraggio:
- per verificare la frequenza delle diverse tipologie di disservizi all'interno dell'organizzazione;
- per valutare l'efficacia della strategia di comunicazione esterna.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Vi è l'evidenza di un processo documentato per l'individuazione, lo sviluppo e il monitoraggio di azioni correttive, preventive e di miglioramento finalizzate all'eliminazione o alla riduzione della ricorrenza del disservizio;
è presente l'evidenza di modifiche apportate all'organizzazione derivate dalla valutazione dei disservizi e della valutazione della loro efficacia.
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2° Criterio/fattore di qualità - ASPETTI STRUTTURALI
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L'organizzazione cura la idoneità all'uso delle strutture e la puntuale applicazione delle norme relative alla manutenzione delle attrezzature; è buona prassi che dia evidenza del contributo del personale nella gestione delle stesse
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni di assistenza territoriale extraospedaliera dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- L'idoneità all'uso delle strutture
- La gestione e manutenzione delle attrezzature
## Requisito 2.1 L'idoneità all'uso delle strutture
### Campo d'applicazione
Ogni struttura di assistenza territoriale extra-ospedaliera
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
Vi è evidenza della pianificazione e l'inserimento a bilancio del potenziamento o sostituzione di impianti, edifici o componenti necessari a garantire l'idoneità all'uso e la sicurezza della struttura nel rispetto delle leggi, dei regolamenti e degli altri requisiti che si applicano all'organizzazione;
l'organizzazione ha formalizzato e diffuso il programma di gestione del rischio ambientale e di gestione delle infrastrutture che consente di individuare le situazioni che mettono in pericolo la sicurezza di beni e persone e di gestire le aree a rischio (Sicurezza e Vigilanza; Materiali Pericolosi; Emergenze; Protezione antincendio; Apparecchiature Medicali; Impianti fissi; Gestione dei rifiuti);
l'organizzazione ha approvato i piani per la formazione e il coinvolgimento del personale per la sicurezza della struttura e dell'ambiente di lavoro.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto:
- del piano per il potenziamento o sostituzione di impianti, edifici o componenti necessari a garantire l'idoneità all'uso e la sicurezza della struttura nel rispetto delle leggi, dei regolamenti e degli altri requisiti che si applicano all'organizzazione;
- del programma di gestione del rischio ambientale e di gestione delle infrastrutture, dell'individuazione delle situazioni che mettono in pericolo la sicurezza di beni e persone e della gestione delle aree a rischio (Sicurezza e Vigilanza; Materiali Pericolosi; Emergenze; Protezione antincendio; Apparecchiature Medicali; Impianti fissi; Gestione dei rifiuti).
Vi è evidenza delle attività di formazione e coinvolgimento del personale per la sicurezza della struttura e dell'ambiente di lavoro.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del periodico monitoraggio:
- dell'implementazione e dell'efficacia del programma di gestione del rischio ambientale e di gestione delle infrastrutture;
- del livello di sicurezza della struttura ed è presente la documentazione delle attività di monitoraggio dell'idoneità della struttura e della valutazione dei dati raccolti in relazione a incidenti, infortuni e altri eventi a supporto della pianificazione della riduzione dei rischi della struttura (ad es. report, audit ed incontri periodici relativi alla identificazione dei rischi e alla gestione della sicurezza della struttura).
Vi è evidenza del monitoraggio dell'efficacia delle attività di formazione e coinvolgimento del personale per la sicurezza della struttura e dell'ambiente di lavoro, anche attraverso dimostrazioni, simulazioni e altri metodi idonei opportunamente documentate.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità ed efficacia:
- delle attività di pianificazione e dell'inserimento a bilancio del potenziamento o sostituzione di impianti, edifici o componenti necessari a garantire l'idoneità all'uso, la sicurezza e l'efficacia della struttura;
- delle attività di formazione e coinvolgimento del personale per la sicurezza della struttura e dell'ambiente di lavoro;
- Controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 2.2 Gestione e manutenzione delle attrezzature
### Campo d'applicazione
Ogni struttura di assistenza territoriale extra-ospedaliera
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e formalizzato un piano in cui siano esplicitate e programmate le azioni per la gestione e la manutenzione (straordinaria e preventiva) delle attrezzature in particolare delle attrezzature biomedicali e lo stesso è stato comunicato ai diversi livelli operativi;
l'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso una procedura per l'identificazione di tutte le attrezzature utilizzate.
### Fase 2: Implementazione
È presente un inventario aggiornato di tutte le attrezzature utilizzate;
vi è evidenza che la documentazione tecnica relativa alle singole attrezzature, obbligatoriamente fornita al momento dell'acquisto, risulta a corredo delle stesse e resa disponibile alla funzione preposta per la manutenzione;
in relazione alle singole attrezzature vi è evidenza della presenza della documentazione delle ispezioni, collaudi e interventi di manutenzione;
vi è evidenza dell'implementazione del programma di formazione sull'utilizzo delle attrezzature che prevede periodi di addestramento del personale coinvolto nell'utilizzo, manutenzione e dismissione di dispositivi medici/apparecchi elettromedicali.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio periodico da parte della Direzione della corretta gestione delle attrezzature in particolare delle attrezzature biomedicali;
il piano di manutenzione (straordinaria e preventiva) è valutato, rivisto e aggiornato con una periodicità annuale;
l'organizzazione verifica periodicamente le conoscenze del personale utilizzatore delle modalità di utilizzo dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali per mezzo di dimostrazioni, simulazioni e altri metodi idonei. Tale verifica è documentata.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità e dell'efficacia:
- del programma di gestione e manutenzione delle attrezzature;
- dei programmi di formazione e addestramento per l'utilizzo, la manutenzione e la dismissione di dispositivi medici/apparecchi elettromedicali.
Le organizzazioni controllano che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
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3° Criterio/fattore di qualità – COMPETENZE DEL PERSONALE
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L'organizzazione deve curare che il personale possieda/acquisisca e mantenga le conoscenze e le abilità necessarie alla realizzazione in qualità e sicurezza delle specifiche attività
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni di assistenza territoriale extra-ospedaliera dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- La programmazione e la verifica della formazione necessaria e specifica
- L'inserimento e l'addestramento di nuovo personale 4° Criterio/fattore di qualità
## Requisito 3.1 La programmazione e la verifica della formazione necessaria e specifica
### Campo d'applicazione
Ogni struttura di assistenza territoriale extra-ospedaliera
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso:
- un documento in cui è individuato un responsabile per la formazione del personale;
- un Piano di formazione, aggiornamento e addestramento annuale, formulato con il coinvolgimento degli operatori, che prevede: definizione degli standard di competenza per posizione, criteri di scelta delle priorità, monitoraggio delle competenze professionali e rilevazione dei fabbisogni formativi attraverso varie fonti informative, programmazione delle attività formative;
- le strategie per la gestione e lo sviluppo delle risorse umane che comprenda, oltre alla formazione e l'aggiornamento del personale su competenze professionali specifiche, anche la formazione e l'addestramento su tematiche che riguardano l'introduzione di innovazioni tecnologiche ed organizzative, le competenze relazionali (lavoro in team, comunicazione, relazione) e tematiche per la promozione della salute rivolta ai pazienti, ai loro familiari e al personale.
L'organizzazione ha definito e formalizzato un programma per il mantenimento delle competenze e un processo per raccogliere, verificare e valutare le credenziali (abilitazione, studi, formazione, tirocinio, pratica, competenze ed esperienze) del personale medico, infermieristico e degli altri professionisti sanitari prevedendo un dossier formativo per singolo operatore;
l'organizzazione ha definito e formalizzato una procedura standardizzata, oggettiva e basata sull'evidenza per autorizzare tutti i medici a ricoverare e a curare i pazienti e a erogare altre prestazioni cliniche in funzione delle rispettive qualifiche.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della condivisione delle conoscenze acquisite all'esterno della struttura;
vi è evidenza che le direzioni delle unità organizzative e il personale partecipano alla programmazione delle attività di formazione, aggiornamento e addestramento ed è documentato il coinvolgimento degli operatori, in accordo con quanto previsto dai documenti di indirizzo;
vi è evidenza dell'implementazione del programma per il mantenimento delle competenze. Tutto il personale ha un proprio dossier formativo con l'evidenza dei corsi svolti;
le informazioni sul personale e la formazione conseguita sono documentate per ciascun operatore e vi è evidenza della verifica da parte della direzione delle credenziali (abilitazione, formazione, pratica, competenze ed esperienze) del personale medico, infermieristico e degli altri professionisti sanitari;
vi è evidenza dell'applicazione della procedura standardizzata, oggettiva e basata sull'evidenza per autorizzare tutti i medici a ricoverare e a curare i pazienti e a erogare altre prestazioni cliniche in funzione delle rispettive qualifiche.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'implementazione e della valutazione dell'efficacia dei programmi di formazione continua, aggiornamento e addestramento e della soddisfazione da parte del personale.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della programmazione e della verifica della formazione necessaria e specifica; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 3.2 L'inserimento e l'addestramento di nuovo personale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso un piano che definisce le modalità per l'accoglienza e l'affiancamento/addestramento del nuovo personale – neo assunto/trasferito compreso il personale volontario;
l'organizzazione ha approvato e formalizzato:
- il processo per la valutazione delle qualifiche dei neo assunti e dell'idoneità al ruolo;
- piano di formazione strutturata sul rischio clinico ed occupazionale verso i neo assunti, entro il 1° anno.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto del piano di accoglienza e affiancamento/addestramento per i nuovi addetti del personale – neo assunto/trasferito - compreso il personale volontario, in maniera da consentire l'esercizio delle proprie funzioni;
vi è evidenza della valutazione dell'idoneità al ruolo dei neoassunti e della valutazione delle capacità, delle conoscenze necessarie e dei comportamenti richiesti nel momento in cui il neo assunto comincia ad adempiere alle sue responsabilità lavorative;
vi è evidenza dell'implementazione del piano di formazione strutturata sul rischio clinico verso i neo assunti entro il 1° anno.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio periodico da parte della Direzione dell'efficacia dei programmi di orientamento/ inserimento del nuovo personale - neo assunto/trasferito - compreso il personale volontario.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei programmi di orientamento e dei piani per l'inserimento dei nuovi addetti; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
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4° Criterio/fattore di qualità – COMUNICAZIONE
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Una buona comunicazione e relazione fra professionisti e con i pazienti garantisce allineamento ai comportamenti professionali attesi, aumento della sicurezza nella erogazione delle cure, partecipazione dei pazienti nelle scelte di trattamento
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni di assistenza territoriale extraospedaliera dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- Le modalità di comunicazione interna alla struttura, che favoriscano la partecipazione degli operatori;
- Le modalità di valutazione della relazione tra il personale e l'organizzazione (contesto organizzativo) attraverso l'analisi del clima organizzativo/soddisfazione degli operatori;
- Le modalità e i contenuti delle informazioni da fornire ai pazienti e/o ai familiari/caregiver; Le modalità di partecipazione dei pazienti nelle scelte clinico-assistenziali e le modalità di coinvolgimento dei pazienti e dei familiari/caregiver;
- Le modalità di ascolto dei pazienti.
## Requisito 4.1 Le modalità di comunicazione interna alla struttura che favoriscono la partecipazione degli operatori
### Campo d'applicazione
Ogni struttura di assistenza territoriale extra-ospedaliera
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La direzione ha definito e formalizzato processi finalizzati alla circolazione delle informazioni:
- i flussi informativi e la reportistica in merito agli obiettivi, dati e informazioni relative alla performance, agli esiti e ai programmi di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente;
- le modalità di condivisione sistematica delle informazioni all'interno dell'organizzazione.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza di documentazione attestante la circolazione e la diffusione delle informazioni compresa la comunicazione e la diffusione a tutto il personale della missione, politiche, piani, obiettivi, budget, programmi di attività/risorse (vedi requisito 1.1 sezione 1);
vi è evidenza della reportistica in merito agli obiettivi, dati e informazioni relative alla performance, agli esiti e ai programmi di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente e della relativa diffusione (vedi requisito Monitoraggio e valutazione – sezione 2);
vi è evidenza della messa in atto di modalità di condivisione sistematica delle informazioni all'interno dell'organizzazione utilizzando modalità multiple di comunicazione;
vi è evidenza di momenti sistematici di coordinamento e di integrazione interni all'organizzazione.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della valutazione da parte della Direzione dell'efficacia del sistema di comunicazione interna alla struttura almeno una volta ogni due anni.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità del sistema di comunicazione interna alla struttura che favoriscano la partecipazione degli operatori; controlla, inoltre, che le eventuali azioni correttive intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 4.2 Le modalità di valutazione della relazione tra il personale e l'organizzazione (contesto organizzativo) attraverso l'analisi del clima organizzativo/soddisfazione degli operatori
### Campo d'applicazione
Ogni struttura di assistenza territoriale extra-ospedaliera
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso le modalità che consentono la segnalazione/ascolto di suggerimenti da parte del personale.
### Fase 2: Implementazione
Vengono implementati e facilitati momenti strutturati di analisi e confronto sulle criticità;
vi è evidenza dell'effettuazione di una indagine sulla valutazione del clima aziendale e sulla soddisfazione del personale nell'ultimo triennio e i risultati sono stati presentati alla Direzione e diffusi al personale.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della diffusione e condivisione dei risultati dell'indagine sulla valutazione del clima aziendale e della soddisfazione del personale, e della discussione ed analisi dei risultati anche in apposite riunioni con la Direzione.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento del clima organizzativo e della soddisfazione degli operatori; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
## Requisito 4.3 Le modalità e i contenuti delle informazioni da fornire ai pazienti e/o ai caregiver
### Campo d'applicazione
Ogni struttura di assistenza territoriale extra-ospedaliera
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e formalizzato una procedura:
- per l'appropriata modalità di comunicazione con i pazienti e i caregiver;
- per il coinvolgimento e l'informazione dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Famiglia.
### Fase 2: Implementazione
È presente una Carta dei Servizi aggiornata e redatta con l'apporto di categorie professionali e delle associazioni di tutela e di volontariato rappresentative del collettivo dell'utenza;
vi è evidenza della presenza di strumenti informativi sintetici (multilingua) da mettere a disposizione dei cittadini;
vi è evidenza della messa in atto di una procedura per il coinvolgimento e l'informazione dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di famiglia;
vi è evidenza dell'informazione ricevuta dal paziente e dai familiari sulle precauzioni da adottare per la prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza;
l'organizzazione fornisce le informazioni sulla qualità dei suoi servizi;
ai pazienti con accessi programmati vengono rilasciate informazioni in forma scritta su come accedere al servizio del successivo appuntamento;
vi è evidenza che la comunicazione delle informazioni rivolte ai pazienti e ai familiari/caregiver avviene utilizzando una lingua, metodologia e linguaggio appropriati.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza che la documentazione per l'informazione dell'utenza è revisionata dall'organizzazione ad opportuni intervalli e comunque quando sono intervenute variazioni significative;
viene effettuato il monitoraggio e la valutazione:
- della soddisfazione del paziente in relazione alle informazioni fornite dalla organizzazione;
- dell'efficacia dei processi di comunicazione delle informazioni ai pazienti e ai familiari-caregiver e dell'accesso ai servizi, anche per mezzo dell'analisi dei reclami/disservizi a queste correlate.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni da fornire ai pazienti e ai caregiver; controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 4.4 Le modalità di partecipazione dei pazienti nelle scelte clinico-assistenziali e le modalità di coinvolgimento dei pazienti e dei familiari/caregiver
### Campo d'applicazione
Ogni struttura di assistenza territoriale extra-ospedaliera
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- una procedura per l'informazione al paziente e ai suoi familiari sui diritti e le responsabilità, per l'ascolto, l'educazione e il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari al processo di cura;
- una procedura per l'informazione partecipata del paziente e dei familiari (rischi e benefici del trattamento o indagine proposta, alternative disponibili, prima dell'apposizione della firma sul modulo di consenso) e per l'acquisizione del consenso informato;
- una politica per la promozione della salute da parte dell'organizzazione in relazione alle maggiori patologie trattate;
- un documento ufficiale, condiviso all'interno dell'organizzazione, in cui vengono definite le linee guida sui contenuti del consenso informato.
Sono state esplicitate, in apposito documento aziendale, metodologie di coinvolgimento attivo dei pazienti e dei familiari, in materia di gestione del rischio clinico.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di:
- una procedura per l'informazione al paziente e ai suoi familiari sui diritti e le responsabilità, per l'ascolto e l'educazione ed è documentato il coinvolgimento dei pazienti al processo di cura;
- procedure per l'informazione del paziente (anche minori) e l'acquisizione del consenso informato prevedendo l'informazione partecipata;
- delle metodologie di coinvolgimento attivo dei pazienti e dei familiari, in materia di gestione del rischio clinico;
- che i consensi soddisfano i contenuti specificati dalle linee guida definite dall'organizzazione in merito alle modalità di redazione dei consensi.
Vi è evidenza dell'informazione ricevuta dal paziente e dai familiari sugli elementi di tutela nella partecipazione a ricerche cliniche e dell'acquisizione del consenso informato prima della partecipazione del paziente ad attività di ricerca clinica, studi clinici e sperimentazioni cliniche
vi è evidenza dell'addestramento del personale sulle politiche e procedure per il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari;
vi è evidenza della presenza all'interno dell'organizzazione di un elenco delle prestazioni a rischio per le quali è prevista l'acquisizione di un formale consenso informato (es. anestesia/sedazione, diagnostica invasiva, terapie trasfusionali, ecc.);
è presente un modulo ufficiale standardizzato e condiviso di consenso informato recante tutti gli specifici contenuti sopra descritti;
vi è evidenza che l'organizzazione fornisce ai pazienti e ai familiari informazioni su fattori significativi di promozione della salute relativi alla loro patologia e/o stato di salute.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della valutazione dell'efficacia dei processi di coinvolgimento e partecipazione dei pazienti e familiari/caregiver;
vi è evidenza della periodica valutazione della qualità delle informazioni ricevute dai pazienti su fattori significativi di promozione della salute relativi alla loro patologia e/o stato di salute.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento:
- delle modalità di partecipazione e coinvolgimento dei pazienti e dei familiari/caregiver;
- della qualità delle informazioni ricevute dai pazienti su fattori significativi di promozione della salute relativi alla loro patologia e/o stato di salute.
Vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
## Requisito 4.5 Modalità di ascolto dei pazienti
### Campo d'applicazione
Ogni struttura di assistenza territoriale extra-ospedaliera
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- una politica e delle procedure per la presentazione e gestione dei reclami, osservazioni e suggerimenti;
- modalità e strumenti per l'ascolto attivo dei pazienti e dei familiari/caregiver;
- o procedure per la valutazione della soddisfazione e dell'esperienza dei pazienti e dei familiari (indagini di customer satisfaction).
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della valutazione della soddisfazione e dell'esperienza de pazienti e dei familiari (indagini di customer satisfaction) su almeno il 10% dei pazienti trattati;
vi è evidenza della diffusione dei risultati delle indagini di customer satisfaction (e delle eventuali misure di miglioramento adottate o da adottare) sul sito web aziendale;
vi è evidenza della pubblicazione e diffusione di un report annuale relativo alla gestione dei reclami.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dei tempi di risposta ai reclami e del confronto con lo standard definito all'interno della Carta dei Servizi;
vi è evidenza della valutazione dell'efficacia da parte della Direzione delle modalità di ascolto dei pazienti e dei familiari/caregiver;
vi è evidenza che i dati derivanti dall'analisi dei reclami e dai risultati delle valutazioni della soddisfazione e dell'esperienza utenti dei pazienti e dei familiari vengono discussi anche con le organizzazioni per i diritti dei pazienti.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni derivanti dall'analisi dei reclami e dei risultati delle valutazioni della soddisfazione e dell'esperienza utenti dei pazienti e dei familiari, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua specifiche aree target e implementano azioni di miglioramento; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
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molise
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healthcare
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accreditation
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Regione Molise
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2017-06-23
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5° Criterio/fattore di qualità - Processi di miglioramento ed innovazione
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Il governo delle azioni di miglioramento, dell'adozione di innovazioni tecnologiche ed organizzativo-professionali e la facilitazione della ricerca clinica e organizzativa esprimono la capacità della organizzazione di adattarsi a contesti nuovi assumendo comportamenti fondati eticamente, professionalmente adeguati, socialmente accettabili e sostenibili
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni di assistenza territoriale extraospedaliera dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- Progetti di miglioramento
- Modalità di valutazione delle tecnologie
- Adozione di iniziative di innovazione tecnico-professionale e organizzativa
## Requisito 5.1 Progetti di miglioramento
### Campo d'applicazione
Ogni struttura di assistenza territoriale extra-ospedaliera
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso a tutto il personale il programma per il miglioramento della qualità che includa le specifiche risorse, ruoli e le responsabilità, valutazione e misurazione dei risultati conseguiti e degli esiti attraverso l'utilizzo di indicatori, la comunicazione periodica delle informazioni, la formazione;
la struttura ha un processo per valutare le aree prioritarie di intervento per il miglioramento della qualità e della sicurezza. La Direzione ha formalizzato i piani di azione e ha individuato i relativi indicatori per il monitoraggio del miglioramento della qualità nelle aree prioritarie di intervento. I piani di azione sono caratterizzati almeno dai seguenti elementi:
- obiettivi specifici per ciascun intervento;
- cronoprogramma delle attività;
- responsabilità;
- risorse;
- responsabilità e modalità per il monitoraggio degli obiettivi.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza che il programma di miglioramento della qualità è integrato al piano di gestione del rischio, alla formazione e alla pianificazione strategica;
vi è evidenza della messa in atto del:
- programma aziendale per il miglioramento della qualità e dei piani di azione che lo caratterizzano, relativi agli interventi individuati come prioritari nelle aree dove la qualità misurata non raggiunge gli obiettivi prefissati;
- programma per l'educazione e la formazione di tutto il personale sui temi legati alla qualità e al miglioramento continuo delle prestazioni.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'efficacia del programma aziendale per il miglioramento della qualità e dei piani di azione che lo caratterizzano. L'efficacia viene rivalutata sulla base di una periodicità definita attraverso l'utilizzo di indicatori che consentono di valutare che i risultati e gli esiti ottenuti rispettino gli obiettivi prefissati;
i risultati legati alla qualità delle prestazioni e agli esiti sono comunicati al personale e ai cittadini e vengono messi a disposizione degli utenti;
vi è evidenza della valutazione dell'efficacia dei programmi di educazione e formazione sui temi legati alla qualità e al miglioramento.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base del programma aziendale e dei dati di monitoraggio sono stati individuati specifici piani di azione per il miglioramento della qualità nell'organizzazione. I piani di azione riflettono le priorità dell'organizzazione in base ai risultati conseguiti.
## Requisito 5.2 Esistenza e applicazione di modalità di valutazione delle tecnologie in uso o da acquisirsi
### Campo d'applicazione
Ogni struttura di assistenza territoriale extra-ospedaliera
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso procedure per la selezione, acquisizione, allocazione e valutazione delle tecnologie attraverso la metodologia propria del HTA
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di procedure per la selezione, acquisizione, allocazione e valutazione delle tecnologie finalizzate all'adeguamento alle norme tecniche e all'eventuale disponibilità di nuove apparecchiature.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione dei processi di valutazione delle tecnologie.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità ed individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento delle modalità di selezione, acquisizione, allocazione e valutazione delle tecnologie in uso o da acquisirsi. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 5.3 Adozione di iniziative di innovazione tecnico-professionale e organizzativa
### Campo d'applicazione
Ogni struttura di assistenza territoriale extra-ospedaliera
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e formalizzato procedure per la rilevazione dei fabbisogni emergenti e delle innovazioni tecnologiche e organizzative.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di procedure per la rilevazione dei fabbisogni emergenti e delle innovazioni tecnologiche e organizzative;
vi è evidenza del coinvolgimento del personale nel processo di adozione delle innovazioni tecnico-professionali e organizzative.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione dell'intero percorso dell'innovazione-valutazione-adozione.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento del processo di adozione, realizzazione e valutazione delle innovazioni tecnico- professionali e organizzative e controlla che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
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Regione Molise
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1° Criterio/fattore di qualità - PRESTAZIONI E SERVIZI
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È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini
Per corrispondere a tale criterio ogni struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per anziani dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- La tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati
- La presenza di percorsi assistenziali che comprendono:
- Valutazione, presa in carico e gestione dei pazienti
- Passaggio in cura (continuità assistenziale)
- Monitoraggio e valutazione
- La modalità di gestione della documentazione sanitaria/socio-assistenziale che deve essere redatta, aggiornata, conservata e verificata secondo modalità specificate, al fine di garantirne la completezza rispetto agli interventi effettuati; la rintracciabilità; la riservatezza (privacy)
## Requisito 1.1 – 2A Tipologia di prestazioni e di servizi erogati
### Campo d'applicazione
Struttura socio-sanitaria e sociale che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per anziani
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato le linee guida per la redazione, la diffusione e le modalità di distribuzione di una Carta dei Servizi che assicuri la piena informazione circa le modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni di servizio e gli impegni assunti nei confronti dei pazienti e dei cittadini nonché la presenza di materiale informativo (multilingua) a disposizione dell'utenza.
### Fase 2: Implementazione
È presente e viene diffusa la Carta dei Servizi e il materiale informativo a disposizione dell'utenza.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della periodica rivalutazione da parte dell'organizzazione della struttura della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi, della qualità del materiale informativo a disposizione dell'utenza e delle modalità di diffusione e distribuzione con l'apporto delle associazioni di tutela dei cittadini, dei pazienti e del volontariato.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi e nel materiale informativo a disposizione degli utenti; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.2.1 – 2A Valutazione, presa in carico e gestione dei pazienti
### Campo d'applicazione
Struttura socio-sanitaria e sociale che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per anziani
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- responsabilità per la presa in carico/gestione dei pazienti;
- procedure e regolamenti per la gestione trasparente delle liste di attesa;
- procedure che definiscono la modalità di accesso, accoglienza e registrazione dell'utente;
- linee guida e procedure per la valutazione iniziale multidimensionale delle condizioni e dei bisogni di ciascun ospite mediante strumenti riconosciuti, validati e adottati dalla normativa nazionale e regionale, che comprenda l'analisi di fattori sociali ed economici della famiglia, lo stato fisico, psicologico, nutrizionale e funzionale, la valutazione e la gestione del dolore attraverso l'uso di strumenti standardizzati e validati. La valutazione multidimensionale (VMD) dell'ospite determina il complesso integrato dei bisogni, con riguardo alle problematiche sanitarie, assistenziali, tutelari, psicologiche e socio-economiche;
- protocolli linee guida e procedure per la definizione e la gestione di uno specifico piano per le persone con demenza;
- protocolli, linee guida e procedure per la gestione del Piano di Assistenza Individualizzato per ciascun ospite elaborato sulla base dei bisogni individuali;
- protocolli, linee guida, procedure per la definizione del piano nutrizionale che comprenda la possibilità di scelta tra varietà di cibi e che tenga conto delle condizioni fisiche e cliniche dei pazienti;
- protocolli, linee guida e procedure per la preparazione, gestione, stoccaggio e somministrazione della nutrizione enterale e parenterale;
- procedure per la corretta idratazione dei pazienti in accordo con la tolleranza dei fluidi da parte del paziente;
- linee guida e procedure per la corretta gestione e somministrazione dei medicinali;
- linee guida e procedure per la corretta richiesta degli esami e la corretta raccolta, gestione e trasporto sicuro dei campioni di laboratorio;
- le modalità e gli strumenti per il trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico all'interno del processo di cura;
- un documento in cui sono identificati le modalità e gli strumenti per l'attuazione di una politica per la promozione della salute. Tale politica coinvolge i pazienti, i loro familiari e il personale.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della tracciabilità nella documentazione sanitaria/socio assistenziale dell'applicazione dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale multidimensionale e la presa in carico multidisciplinare e multi professionale;
vi è evidenza dell'attuazione del Piano di Assistenza Individualizzato per ciascun ospite, compresi i programmi educativi e riabilitativi finalizzati al miglioramento e al mantenimento delle attività, in relazione agli specifici bisogni. Il Piano di Assistenza Individualizzato articolato in uno o più programmi, elaborato sulla base dei bisogni individuali e basato sulla valutazione multidimensionale delle condizioni e delle necessità dei pazienti e sui risultati dei test diagnostici, oltre a comprendere la pianificazione delle attività assistenziali contiene informazioni riguardanti:
- valutazioni cliniche, ambientali e strumentali;
- il percorso di cura;
- promozione dell'autonomia e della socializzazione;
- lo screening, la valutazione e la gestione del dolore attraverso l'uso di strumenti standardizzati e validati;
- somministrazione dei medicinali;
- interventi riabilitativi;
- risultati attesi/obiettivi funzionali;
- operatori coinvolti
- data di avvio, cadenza degli interventi, durata del piano.
Sono attivati, sulla base delle linee-guida adottate, protocolli relativi al trattamento dei pazienti per specifiche condizioni cliniche;
è effettuata una valutazione periodica del dolore attraverso l'uso di strumenti standardizzati e vi è evidenza della applicazione di un'appropriata terapia del dolore secondo le migliori evidenze scientifiche. All'interno della documentazione sanitaria sono riportate le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione, nonché la tecnica antalgica, i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito;
vi è evidenza dell'applicazione del piano nutrizionale per ciascun paziente;
è identificato per ogni ospite un case-manager responsabile del piano individuale di assistenza e dei rapporti con i familiari. L'ospite e i familiari/caregiver sono informati delle responsabilità individuate in relazione alla presa in carico e gestione;
le attività di valutazione e di presa in carico multidisciplinare degli ospiti sono documentate e verificabili all'interno della documentazione sanitaria;
vi è evidenza del trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico del paziente all'interno del processo di cura, assistenza/riabilitazione previsto dal Piano di Assistenza Individualizzato;
vengono attuate attività finalizzate a favorire il coinvolgimento dei familiari dell'ospite e a promuovere la salute in relazione alle patologie trattate con il coinvolgimento degli ospiti e dei familiari;
esiste evidenza di programmi di supporto psicologico a favore degli ospiti e dei familiari.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della verifica da parte dell'organizzazione dell'applicazione:
- delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale multidimensionale di ciascun paziente e dei protocolli per la presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale dei pazienti;
- del Piano di Assistenza Individualizzato e del piano specifico per le persone affette da demenza;
- dei protocolli e delle procedure per la valutazione e la gestione del dolore;
- le procedure per la gestione della nutrizione enterale e parenterale;
- le procedure per l'idratazione del paziente in accordo con la tolleranza dei fluidi;
- le procedure per la gestione e la somministrazione dei medicinali;
- le procedure per la gestione delle richieste di esami e la corretta gestione dei campioni di laboratorio.
Vi è evidenza della rivalutazione periodica dei bisogni assistenziali degli ospiti a intervalli appropriati sulla base delle loro condizioni e del loro trattamento al fine di qualificare nel tempo la prestazione, verificare l'esatta corrispondenza tra gli specifici bisogni e l'assistenza erogata, pianificare il proseguimento della cura o la dimissione. I riscontri sono annotati nella documentazione sanitaria;
vi è evidenza della rivalutazione e della revisione del Piano di Assistenza Individualizzato con il coinvolgimento dell'ospite o del caregiver quando è rilevato un cambiamento delle condizioni o della diagnosi del paziente (i riscontri sono registrati all'interno della documentazione sanitaria);
vi è evidenza della periodica valutazione del rischio nutrizionale e i risultati di tali valutazioni sono registrati e monitorati all'interno del piano nutrizionale;
vi è evidenza del controllo e del monitoraggio degli effetti collaterali dei farmaci.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale multidimensionale degli ospiti;
- dei processi per la gestione del Piano di Assistenza Individualizzato e del piano specifico per le persone affette da demenza;
- del trasferimento delle informazioni all'interno del processo di cura;
- delle procedure operative definite;
- della politica per la promozione della salute.
Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini
## Requisito 1.2.2 – 2A Passaggio in cura (continuità assistenziale)
### Campo d'applicazione
Struttura socio-sanitaria e sociale che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per anziani
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- protocolli e linee guida per la pianificazione della continuità assistenziale degli ospiti in fase di dimissione (appropriatezza dei trasferimenti, della dimissione dei pazienti e del follow up);
- procedure per la determinazione dei pazienti da sottoporre a follow-up;
- protocolli, linee guida e procedure per la definizione dei collegamenti funzionali tra i servizi territoriali e le strutture sanitarie, socio-sanitarie/assistenziali, sociali coinvolte nella cura, assistenza e riabilitazione del paziente (ADI erogata dall'équipe dei nuclei di cure primarie, forme di home care e interventi specialistici domiciliari, RSA, lungodegenze, ospedale per acuti);
- programmi di prosecuzione delle cure a domicilio che prevedano l'educazione e l'addestramento dell'ospite e dei familiari su tematiche che riguardano: procedure di emergenza, l'uso sicuro dei medicinali e dei presidi medici, le potenziali interazioni tra cibo e medicinali, la guida alla nutrizione del paziente, la terapia del dolore e le tecniche di riabilitazione;
- procedure per l'adozione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione.
### Fase 2: Implementazione
Esiste evidenza che il paziente e i familiari/caregiver siano informati sul proseguimento delle cure;
vi è evidenza dell'attuazione di un protocollo per il trasporto sicuro dei pazienti e dell'adozione da parte dell'organizzazione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione;
sono attuati programmi di dimissione protetta e/o assistita per i pazienti che richiedono continuità di cura e programmi di prosecuzione delle cure a domicilio e vi è evidenza delle attività di educazione e addestramento di pazienti e familiari/caregiver;
pianificati rivalutazioni/controlli dei pazienti sottoposti a follow up secondo tipologie e periodicità definite;
vi è evidenza che tutta la documentazione sanitaria del paziente è a disposizione degli operatori sanitari, sociosanitari e sociali in ogni momento;
vi è evidenza che sia fornita al paziente specifica relazione clinica finale per il medico curante;
nel caso di complicanze non gestibili in loco, o di impossibilità al trasferimento del paziente al proprio domicilio, l'organizzazione garantisce, utilizzando una specifica procedura condivisa, il trasporto del paziente ad una struttura ospedaliera di riferimento, con possibilità di ricovero, situata ad una distanza percorribile in un tempo che consenta il trattamento delle complicanze.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e dell'applicazione:
- dei processi, dei protocolli e delle linee guida per la continuità assistenziale dei pazienti e il coordinamento delle cure (appropriatezza dei trasferimenti, della dimissione dei pazienti e del follow up);
- delle procedure per la determinazione dei pazienti da sottoporre a follow-up e vi è evidenza dello svolgimento delle rivalutazioni e dei controlli dei pazienti secondo le periodicità pianificate.
Vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte della Direzione delle modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna e i trasferimenti delle cure presso altre tipologie di strutture.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei processi relativi a continuità assistenziale, passaggio in cura, dimissioni e follow-up. Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.2.3 – 2A Monitoraggio e valutazione
### Campo d'applicazione
Struttura socio-sanitaria e sociale che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per anziani
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito degli obiettivi per la qualità del Piano di Assistenza/Riabilitazione Individualizzato e del percorso assistenziale del paziente;
l'organizzazione ha selezionato gli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione del grado di conformità delle attività ai protocolli e alle linee guida Evidence Based Medicine e Evidence Based Nursing secondo quanto previsto dalle procedure (ad es. monitoraggio dei tempi, delle modalità e dei contenuti della presa in carico, della valutazione iniziale e del piano di trattamento, della continuità assistenziale e dimissione, in accordo con gli obiettivi stabiliti);
vi è evidenza dei risultati del monitoraggio degli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore;
vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione della qualità del Piano di Assistenza/Riabilitazione Individualizzato, dalla presa in carico alla dimissione;
vi è evidenza dello svolgimento di indagini sulla soddisfazione e l'esperienza di cura degli ospiti e dei familiari riguardo il Piano di Assistenza Individualizzato e/o di valutazione della qualità del Piano di Assistenza Individualizzato da parte delle organizzazioni di cittadini;
è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di cura.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dell'aggiornamento in termini di efficacia ed affidabilità dei sistemi di misura degli esiti, della performance clinica, della qualità dei percorsi di cura.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del Piano di Assistenza Individualizzato e del percorso di cura;
- dell'esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari.
Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.3 – 2A La modalità di gestione della documentazione sanitaria e socio assistenziale
### Campo d'applicazione
Struttura socio-sanitaria e sociale che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per anziani
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso un documento che definisce:
- i requisiti per la redazione, l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione sanitaria/socio-assistenziale nonché le modalità di controllo;
- uno specifico campo nella Cartella Clinica Integrata dedicato alla riconciliazione dei farmaci e di altre tecnologie (transition) ai fini della sicurezza dei pazienti nei trasferimenti di setting assistenziali;
- gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia;
- i tempi di accesso alla documentazione sanitaria e socio-assistenziale;
- le modalità per le attività di valutazione della qualità della documentazione socio-assistenziale e l'implementazione di azioni correttive se necessario.
### Fase 2: Implementazione
Per ciascun ospite è compilata una cartella clinica integrata, periodicamente aggiornata che prevede:
- la tracciabilità degli elementi che caratterizzano la presa in carico del paziente, il processo assistenziale e la continuità assistenziale;
- gli strumenti di valutazione standardizzati utilizzati;
- i risultati delle valutazioni compresi gli eventi avversi;
- prestazioni erogate e trattamenti farmacologici;
- registrazione di eventuali assenze dell'utente;
- elementi di valutazione sociale;
- tutti gli elementi previsti per assolvere al debito informativo regionale;
- eventuali elementi di rischio per il paziente.
La comunicazione e l'invio della documentazione sanitaria e socio assistenziale ai professionisti all'interno della struttura sociosanitaria e ai colleghi di strutture esterne è garantita in tempo utile.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- della tracciabilità delle attività di valutazione e delle attività di presa in carico dei pazienti all'interno della documentazione sanitaria;
- del soddisfacimento delle regole che caratterizzano la gestione della documentazione;
- del rispetto dei tempi definiti per l'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche
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2° Criterio/fattore di qualità - Appropriatezza clinica e sicurezza
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L'efficacia, l'appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle cure e debbono essere monitorati
Per corrispondere a tale criterio ogni struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per anziani dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- Approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche
- Promozione della sicurezza e gestione dei rischi
- Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
- Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze
## Requisito 2.1 – 2A Approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche
### Campo d'applicazione
Struttura socio-sanitaria e sociale che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per anziani
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso protocolli, linee guida, procedure per la definizione del Piano di Assistenza Individualizzato formulate secondo i principi della Evidence Based Medicine e della Evidence Based Nursing e predisposti in maniera integrata tra le strutture organizzative.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di protocolli, linee guida e/o procedure per la corretta gestione del paziente in linea con i principi della Evidence Based Medicine e della Evidence Based Nursing;
vi è evidenza dell'accessibilità al personale dei regolamenti interni di protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza;
vi è evidenza dell'implementazione di tutte le buone pratiche regionali e delle raccomandazioni ministeriali di pertinenza;
vi è evidenza del coinvolgimento del personale nell'implementazione e nell'applicazione dei protocolli, linee guida, procedure e/o dei Piani Assistenziali individuali, attraverso la diffusione delle conoscenze necessarie alla loro attuazione e la formazione specifica sui protocolli di assistenza ad essi correlati.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione:
- delle prestazioni da parte dei professionisti sanitari, degli operatori socio sanitari e sociali e della Direzione;
- delle buone pratiche e delle raccomandazioni ministeriali.
Vi è evidenza dello svolgimento di audit multidisciplinari e/o multiprofessionali e sistematici per confrontare la pratica corrente con le linee guida basate sulle evidenze, i protocolli e i percorsi di cura/ assistenza definiti dall'organizzazione. I risultati dell'audit vengono comunicati al personale;
vi è evidenza della rivalutazione e dell'aggiornamento periodico dei regolamenti interni e delle linee guida sulla base delle evidenze cliniche disponibili.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento dell'approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche e dell'appropriatezza delle prestazioni, controllando l'efficacia delle azioni di miglioramento intraprese (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
## Requisito 2.2 – 2A L'organizzazione assicura la promozione della sicurezza e la gestione dei rischi
### Campo d'applicazione
Struttura socio-sanitaria e sociale che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per anziani
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso il programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all'assistenza sanitaria basato sulle attuali conoscenze scientifiche, sulle linee guida della pratica comunemente accettate (ad esempio linee guida dell'OMS sull'igiene delle mani e altre linee guida), sulla legislazione e la normativa vigenti in materia e sugli standard di igiene e pulizia e pulizia pubblicati da enti locali o nazionali. Il programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all'assistenza sanitaria prevede lo stanziamento di risorse adeguate, l'uso di dispositivi e tecniche di precauzione, l'utilizzo di procedure di isolamento, misure di barriera ed igiene delle mani, attività di sorveglianza microbiologica, sanificazione, disinfezione e sterilizzazione, lo smaltimento dei rifiuti e degli aghi taglienti e prevede la definizione di sistemi di reporting delle infezioni correlate all'assistenza;
è presente ed è stato formalizzato un piano annuale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente, che preveda la definizione delle politiche per la sicurezza del paziente, le modalità per l'identificazione e la valutazione dei rischi, una lista dei processi, delle aree e dei rischi maggiori identificati, le modalità di comunicazione con gli stakeholder e la gestione dei relativi contenziosi. Il piano comprende la prevenzione ed il controllo almeno di:
- sindrome da immobilizzazione;
- lesioni da pressione;
- gestione dei cateteri;
- cadute dei pazienti;
- somministrazione dei farmaci;
- corretta alimentazione e idratazione.
Tale piano deve contemplare ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio, verifiche e formazione e deve essere approvato dalla Direzione. Il piano prevede la definizione di obiettivi specifici e misurabili;
l'organizzazione ha definito formalizzato e diffuso protocolli, linee guida e procedure per la programmazione di attività di valutazione del rischio derivante dagli esiti inattesi dei trattamenti;
vi è evidenza di un Piano di formazione e aggiornamento sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi.
### Fase 2: Implementazione
L'organizzazione ha individuato le aree e i processi a rischio. In particolare, sono individuati e gestiti i processi relativi a:
- la corretta identificazione del paziente;
- l'esecuzione delle principali manovre strumentali previste;
- la corretta gestione dei dispositivi medici durante le attività;
- la gestione di situazioni d'emergenza clinica e il trasferimento del paziente in idonea struttura;
- la corretta raccolta, gestione e trasporto sicuro dei campioni di laboratorio.
Vi è evidenza della messa in atto:
- del piano annuale aziendale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente e del controllo e monitoraggio dei seguenti rischi:
- sindrome da immobilizzazione;
- lesioni da pressione;
- gestione dei cateteri;
- cadute dei pazienti;
- somministrazione dei farmaci;
- corretta alimentazione e idratazione.
- del programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all'assistenza;
- del sistema di reporting delle infezioni correlate all'assistenza
- del piano di formazione e aggiornamento aziendale sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi.
Vi è evidenza della completezza e della tracciabilità nella documentazione sanitaria dell'applicazione delle procedure per la corretta somministrazione dei medicinali e degli emoderivati;
la somministrazione dell'anestesia/sedazione è pianificata, documentata e registrata per ogni paziente ed è gestita da personale qualificato.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione dell'adeguatezza e dell'efficacia del programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all'assistenza;
vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione dell'efficacia, almeno annuale, del piano aziendale per la gestione del rischio, delle attività realizzate, degli strumenti di prevenzione del rischio utilizzati, degli obiettivi per la sicurezza e dei risultati raggiunti;
vi è evidenza del monitoraggio e della rivalutazione (ogni 2 anni) delle aree a rischio dell'organizzazione, dei processi e delle procedure ad alto rischio; l'organizzazione produce e diffonde almeno un report annuale sui risultati raggiunti in materia di rischio.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della sicurezza e della gestione dei rischi; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
### Requisito 2.3 – 2A Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
### Campo d'applicazione
Struttura socio-sanitaria e sociale che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per anziani
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- un sistema per l'identificazione, la segnalazione e l'analisi di: near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
- modalità e procedure per la comunicazione ai pazienti e/o familiari degli eventi avversi, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori, la comunicazione esterna, la risoluzione stragiudiziale dei contenziosi.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della partecipazione al flusso di segnalazione previsto dalla normativa nazionale;
è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di trattamento, cura/assistenza e riabilitazione;
vi è evidenza dell'identificazione dei fattori causali e/o contribuenti degli eventi segnalati attraverso le metodologie di analisi disponibili in letteratura (Root cause analysis, Audit clinico, Significant event audit) e azioni sistematiche di verifica della sicurezza (Safetywalkround) che prevedano il coinvolgimento multidisciplinare e/o multiprofessionale degli operatori e la predisposizione, in seguito all'indagine condotta, di piani di azione e relativi indicatori di monitoraggio;
vi è evidenza dell'applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza (es scheda unica di terapia);
il personale implementa le azioni previste e codificate dalle procedure per la comunicazione ai pazienti e/o familiari degli eventi avversi e per offrire l'opportuno supporto/ sostegno ai pazienti/familiari, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori, la comunicazione esterna, la risoluzione stragiudiziale dei contenziosi;
i pazienti/familiari/caregiver possono segnalare incidenti o situazioni rischiose di cui sono stati testimoni.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio (relazione tra il numero di eventi e le dimensioni della struttura) e della valutazione dell'applicazione delle procedure di segnalazione e gestione dei near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione degli strumenti utilizzati per la prevenzione del rischio e degli eventi avversi;
l'organizzazione divulga agli operatori almeno una volta l'anno i risultati delle analisi sulle segnalazioni rilevate;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
I dati del monitoraggio sono utilizzati per studiare le aree target per la gestione del rischio e vi è evidenza dell'implementazione di cambiamenti nella struttura e nei processi a seguito di eventi avversi;
vi è evidenza della valutazione dell'efficacia delle azioni correttive e preventive implementate.
## Requisito 2.4 – 2A Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze
### Campo d'applicazione
Struttura socio-sanitaria e sociale che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per anziani
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso politiche e procedure per la partecipazione e il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'identificazione e dell'applicazione di soluzioni innovative per la sicurezza in ambiti specifici di attività;
vi è evidenza della produzione e diffusione di buone pratiche;
vi è evidenza dell'implementazione del programma per lo sviluppo di competenze specifiche per la analisi degli eventi avversi;
vi è evidenza della messa in atto di politiche e procedure per il coinvolgimento e la partecipazione dei pazienti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione periodica da parte della Direzione dell'implementazione delle buone pratiche e delle soluzioni innovative adottate per la sicurezza in ambiti specifici di attività;
l'organizzazione effettua il monitoraggio dell'applicazione delle procedure per il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari/caregiver e valuta il grado di partecipazione dei pazienti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni correttive e preventive; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
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3° Criterio/fattore di qualità – UMANIZZAZIONE
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L'impegno a rendere i luoghi di assistenza e i programmi diagnostici e terapeutici orientati quanto più possibile alla persona, considerata nella sua interezza fisica, sociale e psicologica è, un impegno comune a tutte le strutture
Per corrispondere a tale criterio ogni struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per anziani dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- Programmi per l'umanizzazione e la personalizzazione dell'assistenza
## Requisito 3.1 – 2A Programmi per l'umanizzazione e la personalizzazione dell'assistenza
### Campo d'applicazione
Struttura socio-sanitaria e sociale che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per anziani
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e formalizzato:
- un piano per lo sviluppo di attività (assistenziali-organizzative) orientate a migliorare l'accessibilità e l'accoglienza degli utenti;
- un programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, pazienti e loro familiari;
- specifici requisiti riguardanti il confort delle aree dedicate al personale e delle aree di attesa per pazienti ed accompagnatori;
- specifici requisiti per il rispetto della privacy durante l'esecuzione delle prestazioni;
- protocolli linee guida e procedure per la pianificazione e la gestione del percorso di accompagnamento alla morte con il coinvolgimento del paziente e dei suoi familiari.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'implementazione da parte dell'organizzazione e del personale di attività (assistenziali-organizzative) orientate a migliorare:
- l'accessibilità degli utenti;
- l'accoglienza degli utenti tenendo conto delle differenti esigenze degli utenti relative all'età, al genere e a particolari condizioni di salute e di fragilità fisica e psicologica; tenendo conto delle specificità religiose, etniche e linguistiche, nel rispetto della dignità dei pazienti (ad es. possibilità di usufruire dell'assistenza di un interprete disponibile nella struttura o a chiamata; presenza di una modalità per garantire l'assistenza religiosa in relazione alle esigenze di culto del paziente; possibilità di usufruire dell'assistenza di un mediatore culturale disponibile nella struttura o a chiamata).
- il confort delle aree di degenza, nel rispetto del benessere e della dignità dei pazienti, delle aree dedicate al personale, delle aree di socializzazione e delle aree di attesa per accompagnatori e visitatori, in particolare deve essere assicurata la presenza di:
- progetti/attività per promuovere la struttura come luogo aperto;
- il rispetto della privacy durante l'esecuzione delle prestazioni;
- possibilità di scelta nel menu e adeguamento degli orari dell'organizzazione ai ritmi fisiologici della persona (orario di distribuzione dei pasti dalle 7 in poi, dalle 12 in poi, dalle 19 in poi).
La Direzione ha implementato un programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari/socio-sanitari e sociali, pazienti e loro familiari e per agevolare il supporto relazionale e affettivo di familiari e altri soggetti che preveda almeno:
- la formazione degli operatori socio sanitari/assistenziali e sociali alle abilità procedurali e alle attività di counselling (empatia, congruenza, accettazione incondizionata, comunicazione di cattive notizie);
- partecipazione del paziente al processo assistenziale come esperto della propria situazione;
- l'adozione di modalità di lavoro secondo la logica dell'équipe multidisciplinare;
- l'ampliamento degli orari di visita e di assistenza per i familiari.
Vi è evidenza dell'implementazione di interventi:
- per l'accesso agevolato alle prestazioni assistenziali e per la semplificazione degli adempimenti amministrativi ed è assicurata un'informazione tempestiva e trasparente, con particolare riferimento all'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale entro tempi predefiniti;
- per lo sviluppo di servizi di sollievo, per affiancare la famiglia nella responsabilità dell'accudimento quotidiano di persone bisognose di cure particolari ovvero sostituire i componenti più impegnati nella cura durante l'orario di lavoro.
Vi è evidenza dell'adozione da parte dell'organizzazione di processi per la gestione del percorso di accompagnamento alla morte a supporto del paziente e dei suoi familiari.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'efficacia delle iniziative orientate a migliorare l'accessibilità, il confort, l'accoglienza e la qualità delle prestazioni;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione del programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, socio-sanitari/assistenziali e sociali, pazienti e loro familiari;
vi è evidenza del coinvolgimento di pazienti/organizzazione dei cittadini per valutare la centralità del paziente nel processo di cura e la personalizzazione dell'assistenza;
vi è evidenza che la qualità delle cure al termine della vita è valutata da familiari e operatori.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della personalizzazione dell'assistenza; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
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1° Criterio/fattore di qualità - PRESTAZIONI E SERVIZI
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È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini
Per corrispondere a tale criterio ogni struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- La tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati
- La presenza di percorsi assistenziali che comprendono:
- Valutazione, presa in carico e gestione dei pazienti
- Passaggio in cura (continuità assistenziale)
- Monitoraggio e valutazione
- La modalità di gestione della documentazione sanitaria/socio-assistenziale che deve essere redatta, aggiornata, conservata e verificata secondo modalità specificate, al fine di garantirne la completezza rispetto agli interventi effettuati; la rintracciabilità; la riservatezza (privacy)
## Requisito 1.1 – 2B Tipologia di prestazioni e di servizi erogati
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato le linee guida per la redazione, la diffusione e le modalità di distribuzione di una Carta dei Servizi che assicuri la piena informazione circa le modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni di servizio e gli impegni assunti nei confronti dei pazienti e dei cittadini nonché la presenza di materiale informativo (multilingua) a disposizione dell'utenza.
### Fase 2: Implementazione
È presente e viene diffusa la Carta dei Servizi e il materiale informativo a disposizione dell'utenza;
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della periodica rivalutazione da parte dell'organizzazione della struttura della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi, della qualità del materiale informativo a disposizione dell'utenza e delle modalità di diffusione e distribuzione con l'apporto delle associazioni di tutela dei cittadini, dei pazienti e del volontariato.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi e nel materiale informativo a disposizione degli utenti; controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.2.1 – 2B Valutazione, presa in carico e gestione dei pazienti
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- le responsabilità per la presa in carico/gestione dei pazienti;
- procedure e regolamenti per la gestione trasparente delle liste di attesa;
- procedure che definiscono la modalità di accesso, accoglienza e registrazione dell'utente;
- le linee guida e procedure per la valutazione iniziale multidimensionale delle condizioni e dei bisogni di ciascun paziente mediante strumenti riconosciuti, validati e adottati dalla normativa nazionale e regionale, che comprenda l'analisi di fattori sociali ed economici della famiglia, lo stato fisico, psicologico, nutrizionale e funzionale, la valutazione e la gestione del dolore attraverso l'uso di strumenti standardizzati e validati. La valutazione multidimensionale del paziente determina il complesso integrato dei bisogni, con riguardo alle problematiche sanitarie, assistenziali, tutelari, psicologiche e socio-economiche;
- protocolli, linee guida e procedure per la gestione del Progetto di Riabilitazione Individualizzato per ciascun paziente elaborato sulla base dei bisogni individuali;
- protocolli, linee guida, procedure per la definizione del piano nutrizionale che comprenda la possibilità di scelta tra varietà di cibi e che tenga conto delle condizioni fisiche e cliniche dei pazienti;
- protocolli, linee guida e procedure per la preparazione, gestione, stoccaggio e somministrazione della nutrizione enterale e parenterale;
- procedure per la corretta idratazione dei pazienti in accordo con la tolleranza dei fluidi da parte del paziente;
- linee guida e procedure per la corretta gestione e somministrazione dei medicinali;
- linee guida e procedure per la corretta richiesta degli esami e la corretta raccolta, gestione e trasporto sicuro dei campioni di laboratorio;
- le modalità e gli strumenti per il trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico all'interno del processo di cura;
- un documento in cui sono identificati le modalità e gli strumenti per l'attuazione di una politica per la promozione della salute. Tale politica coinvolge i pazienti, i loro familiari e il personale;
- è definito, aggiornato e disponibile un documento illustrante la "giornata tipo" dei pazienti.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della tracciabilità nella documentazione sanitaria/socio assistenziale dell'applicazione dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale multidimensionale e la presa in carico multidisciplinare e multi professionale;
vi è evidenza dell'attuazione del Progetto Riabilitativo Individualizzato per ciascun paziente, compresi i programmi educativi e riabilitativi finalizzati al miglioramento e al mantenimento delle attività, in relazione alle specifiche disabilità. Il Piano di Riabilitazione Individualizzato articolato in uno o più programmi, elaborato sulla base dei bisogni individuali e basato sulla valutazione multidimensionale delle condizioni e delle necessità dei pazienti e sui risultati dei test diagnostici, oltre a comprendere la pianificazione delle attività assistenziali contiene informazioni riguardanti:
- valutazioni cliniche, ambientali e strumentali;
- il percorso di cura;
- promozione dell'autonomia e della socializzazione;
- lo screening, la valutazione e la gestione del dolore attraverso l'uso di strumenti standardizzati e validati;
- somministrazione dei medicinali;
- interventi riabilitativi;
- risultati attesi/obiettivi funzionali;
- operatori coinvolti;
- data di avvio, cadenza degli interventi, durata del piano.
Il progetto riabilitativo individuale è redatto avendo come guida, per l'individuazione degli obiettivi riabilitativi e socio-relazionali, la Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute dell'Organizzazione Mondiale della Sanità;
sono attivati, sulla base delle linee-guida adottate, protocolli relativi al trattamento dei pazienti per specifiche condizioni cliniche;
è effettuata una valutazione periodica del dolore attraverso l'uso di strumenti standardizzati e vi è evidenza della applicazione di un'appropriata terapia del dolore secondo le migliori evidenze scientifiche. All'interno della documentazione sanitaria, sono riportate le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione, nonché la tecnica antalgica, i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito;
vi è evidenza dell'applicazione del piano nutrizionale per ciascun paziente;
è identificato per ogni paziente un case-manager responsabile del programma individuale di riabilitazione e dei rapporti con i familiari. L'ospite e i familiari/caregiver sono informati delle responsabilità individuate in relazione alla presa in carico e gestione;
le attività di valutazione e di presa in carico multidisciplinare dei pazienti sono documentate e verificabili all'interno della documentazione sanitaria;
vi è evidenza del trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico del paziente all'interno del processo di cura, assistenza/riabilitazione previsto dal Programma di Riabilitazione Individualizzato;
vengono attuate attività finalizzate a favorire il coinvolgimento dei familiari del paziente e a promuovere la salute in relazione alle patologie trattate con il coinvolgimento del paziente e dei familiari;
esiste evidenza di programmi di supporto psicologico a favore dei pazienti e dei familiari.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della verifica da parte dell'organizzazione dell'applicazione:
- delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale multidimensionale di ciascun paziente e dei protocolli per la presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale;
- del Programma di Riabilitazione Individualizzato;
- dei protocolli e delle procedure per la valutazione e la gestione del dolore;
- le procedure per la gestione della nutrizione enterale e parenterale;
- le procedure per la corretta idratazione del paziente in accordo
- con la tolleranza dei fluidi;
- le procedure per la gestione e la somministrazione dei medicinali;
- le procedure per la corretta gestione delle richieste di esami e la corretta gestione dei campioni di laboratorio.
Vi è evidenza della rivalutazione periodica del grado di disabilità del paziente a intervalli appropriati sulla base delle loro condizioni e del loro trattamento al fine di qualificare nel tempo la prestazione, verificare l'esatta corrispondenza tra gli specifici bisogni e l'assistenza erogata, pianificare il proseguimento della cura o la dimissione. I riscontri sono annotati nella documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
vi è evidenza della rivalutazione e della revisione del Programma Riabilitativo Individuale con il coinvolgimento del paziente o del caregiver quando è rilevato un cambiamento delle condizioni o della diagnosi del paziente (i riscontri sono registrati all'interno del foglio socio assistenziale/Cartella clinica integrata);
vi è evidenza della periodica valutazione del rischio nutrizionale e i risultati di tali valutazioni sono registrati e monitorati all'interno del piano nutrizionale;
vi è evidenza del controllo e del monitoraggio degli effetti collaterali dei farmaci.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale multidimensionale degli ospiti;
- dei processi per la gestione del Programma Riabilitativo Individualizzato;
- del trasferimento delle informazioni all'interno del processo di cura;
- delle procedure operative definite;
- della politica per la promozione della salute.
Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.2.2 – 2B Passaggio in cura (continuità assistenziale)
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- protocolli e linee guida per la pianificazione della continuità assistenziale degli ospiti in fase di dimissione (appropriatezza dei trasferimenti e della dimissione dei pazienti e del follow up);
- procedure per la determinazione dei pazienti da sottoporre a follow- up;
- protocolli, linee guida e procedure per la definizione dei collegamenti funzionali tra i servizi territoriali e le strutture sanitarie, socio-sanitarie/assistenziali, sociali coinvolte nella cura, assistenza e riabilitazione del paziente (ADI erogata dall'équipe dei nuclei di cure primarie, forme di home care e interventi specialistici domiciliari, RSA, lungodegenze, ospedale per acuti);
- programmi di prosecuzione delle cure a domicilio che prevedano l'educazione e l'addestramento dell'ospite e dei familiari su tematiche che riguardano: procedure di emergenza, l'uso sicuro dei medicinali e dei presidi medici, le potenziali interazioni tra cibo e medicinali, la guida alla nutrizione del paziente, la terapia del dolore e le tecniche di riabilitazione;
- procedure per l'adozione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione.
### Fase 2: Implementazione
Esiste evidenza che il paziente e i familiari/caregiver siano informati sul proseguimento delle cure;
vi è evidenza dell'attuazione di un protocollo per il trasporto sicuro dei pazienti e dell'adozione da parte dell'organizzazione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione;
sono attuati programmi di dimissione protetta e/o assistita per i pazienti che richiedono continuità di cura e programmi di prosecuzione delle cure a domicilio e vi è evidenza delle attività di educazione e addestramento di pazienti e familiari/caregiver;
sono pianificati rivalutazioni/controlli dei pazienti sottoposti a follow up secondo tipologie e periodicità definite;
vi è evidenza che tutta la documentazione sanitaria del paziente è a disposizione degli operatori sanitari, sociosanitari e sociali in ogni momento;
vi è evidenza che sia fornita al paziente specifica relazione clinica finale per il medico curante;
nel caso di complicanze non gestibili in loco, l'organizzazione garantisce, utilizzando una specifica procedura condivisa, il trasporto del paziente ad una struttura ospedaliera di riferimento, con possibilità di ricovero, situato ad una distanza percorribile in un tempo che consenta il trattamento delle complicanze.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione:
- dei processi, dei protocolli e delle linee guida per la continuità assistenziale dei pazienti e il coordinamento delle cure (appropriatezza dei trasferimenti, della dimissione dei pazienti e del follow up);
- delle procedure per la determinazione dei pazienti da sottoporre a follow-up e vi è evidenza dello svolgimento delle rivalutazioni e dei controlli dei pazienti secondo le periodicità pianificate.
Vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da p arte della Direzione delle modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna e i trasferimenti delle cure presso altre tipologie di strutture.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei processi relativi a continuità assistenziale, passaggio in cura, dimissioni e follow-up. Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.2.3 – 2B Monitoraggio e valutazione
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito gli obiettivi per la qualità del Programma Riabilitativo Individuale e del percorso assistenziale del paziente;
l'organizzazione ha selezionato gli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione del grado di conformità delle attività ai protocolli e alle linee guida Evidence Based Medicine e Evidence Based Nursing secondo quanto previsto dalle procedure (ad es. monitoraggio dei tempi, delle modalità e dei contenuti della presa in carico, della valutazione iniziale e del piano di trattamento, della continuità assistenziale e dimissione, in accordo con gli obiettivi stabiliti);
vi è evidenza dei risultati del monitoraggio degli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore;
vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione della qualità del Programma Riabilitativo Individuale, dalla presa in carico alla dimissione;
vi è evidenza dello svolgimento di indagini sulla soddisfazione e l'esperienza di cura degli ospiti e dei familiari riguardo il Programma Riabilitativo Individuale e/o di valutazioni della qualità del Programma Riabilitativo Individuale da parte delle organizzazioni di cittadini.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dell'aggiornamento in termini di efficacia ed affidabilità dei sistemi di misura degli esiti, della performance clinica, della qualità dei percorsi di cura.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del Piano di Assistenza Individualizzato e del percorso di cura;
- dell'esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari.
Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.3 – 2B La modalità di gestione della documentazione sanitaria e socio assistenziale
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso un documento che definisce:
- i requisiti per la redazione, l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione sanitaria/socio-assistenziale nonché le modalità di controllo;
- uno specifico campo nella documentazione sanitaria dedicato alla riconciliazione dei farmaci e di altre tecnologie (transition) ai fini della sicurezza dei pazienti nei trasferimenti di setting assistenziali;
- gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia;
- i tempi di accesso alla documentazione sanitaria e socio-assistenziale;
- le modalità per le attività di valutazione della qualità della documentazione socio-assistenziale e l'implementazione di azioni correttive se necessario.
### Fase 2: Implementazione
Per ciascun ospite è compilata una cartella clinica integrata, periodicamente aggiornata che prevede:
- la tracciabilità degli elementi che caratterizzano la presa in carico del paziente, il processo assistenziale e la continuità assistenziale;
- gli strumenti di valutazione standardizzati utilizzati;
- risultati delle valutazioni della disabilità;
- prestazioni erogate e trattamenti farmacologici;
- registrazione di eventuali assenze dell'utente;
- elementi di valutazione sociale;
- tutti gli elementi previsti per assolvere al debito informativo regionale;
- eventuali elementi di rischio per il paziente.
La comunicazione e l'invio della documentazione sanitaria e socio assistenziale ai professionisti all'interno della struttura sociosanitaria e ai colleghi di strutture esterne è garantita in tempo utile.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- della tracciabilità delle attività di valutazione e delle attività di presa in carico dei pazienti all'interno della documentazione sanitaria;
- del soddisfacimento delle regole che caratterizzano la gestione della documentazione;
- del rispetto dei tempi definiti per l'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche
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2° Criterio/fattore di qualità - Appropriatezza clinica e sicurezza
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L'efficacia, l'appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle cure e debbono essere monitorati
Per corrispondere a tale criterio ogni struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- Approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche
- Promozione della sicurezza e gestione dei rischi
- Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
- Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze
## Requisito 2.1 – 2B Approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso protocolli, linee guida, procedure per la definizione del Piano di Riabilitazione Individualizzato formulate secondo i principi della Evidence Based Medicine e della Evidence Based Nursing e predisposti in maniera integrata tra le strutture organizzative;
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di protocolli, linee guida e/o procedure per la corretta gestione del paziente in linea con i principi della Evidence Based Medicine e della Evidence Based Nursing;
vi è evidenza dell'accessibilità al personale dei regolamenti interni di protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza;
vi è evidenza dell'implementazione di tutte le buone pratiche regionali e delle raccomandazioni ministeriali di pertinenza;
vi è evidenza del coinvolgimento del personale nell'implementazione e nell'applicazione dei protocolli, linee guida, procedure e/o dei Piani Riabilitazioni individuali, attraverso la diffusione delle conoscenze necessarie alla loro attuazione e la formazione specifica sui protocolli di assistenza ad essi correlati.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione periodica:
- dell'appropriatezza delle prestazioni da parte dei professionisti sanitari, degli operatori socio sanitari e sociali e della Direzione;
- dell'applicazione dei protocolli, linee guida e/o dei Piani assistenziali individuali;
- dell'applicazione delle buone pratiche e delle raccomandazioni ministeriali.
Vi è evidenza dello svolgimento di audit multidisciplinari e/o multiprofessionali e sistematici per confrontare la pratica corrente con le linee guida basate sulle evidenze, i protocolli e i percorsi di cura/ assistenza definiti dall'organizzazione. I risultati dell'audit vengono comunicati al personale;
vi è evidenza della rivalutazione e dell'aggiornamento periodico dei regolamenti interni e delle linee guida sulla base delle evidenze cliniche disponibili.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento dell'approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche e dell'appropriatezza delle prestazioni, controllando l'efficacia delle azioni di miglioramento intraprese (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
## Requisito 2.2 – 2B L'organizzazione assicura la promozione della sicurezza e la gestione dei rischi
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso il programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all'assistenza sanitaria basato sulle attuali conoscenze scientifiche, sulle linee guida della pratica comunemente accettate (ad esempio linee guida dell'OMS sull'igiene delle mani e altre linee guida), sulla legislazione e la normativa vigenti in materia e sugli standard di igiene e pulizia e pulizia pubblicati da enti locali o nazionali. Il programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all'assistenza sanitaria prevede lo stanziamento di risorse adeguate, l'uso di dispositivi e tecniche di precauzione, l'utilizzo di procedure di isolamento, misure di barriera ed igiene delle mani, attività di sorveglianza microbiologica, sanificazione, disinfezione e sterilizzazione, lo smaltimento dei rifiuti e degli aghi taglienti e prevede la definizione di sistemi di reporting delle infezioni correlate all'assistenza;
è presente ed è stato formalizzato un piano annuale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente, che preveda la definizione delle politiche per la sicurezza del paziente, le modalità per l'identificazione e la valutazione dei rischi, una lista dei processi, delle aree e dei rischi maggiori identificati, le modalità di comunicazione con gli stakeholder e la gestione dei relativi contenziosi. Il piano comprende la prevenzione ed il controllo almeno di:
- sindrome da immobilizzazione;
- lesioni da pressione;
- gestione dei cateteri;
- cadute dei pazienti;
- somministrazione dei farmaci;
- corretta alimentazione e idratazione;
- disturbi comportamentali e sintomi di depressione.
Tale piano deve contemplare ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio, verifiche e formazione e deve essere approvato dalla Direzione. Il piano prevede la definizione di obiettivi specifici e misurabili;
l'organizzazione ha definito formalizzato e diffuso protocolli, linee guida e procedure per la programmazione di attività di valutazione del rischio derivante dagli esiti inattesi dei trattamenti;
vi è evidenza di un Piano di formazione e aggiornamento sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi.
### Fase 2: Implementazione
L'organizzazione ha individuato le aree e i processi a rischio. In particolare sono individuati e gestiti i processi relativi a:
- la corretta identificazione del paziente;
- l'esecuzione delle principali manovre strumentali previste;
- la corretta gestione dei dispositivi medici durante le attività;
- la gestione di situazioni d'emergenza clinica e il trasferimento del paziente in idonea struttura;
- la corretta raccolta, gestione e trasporto sicuro dei campioni di laboratorio.
Vi è evidenza della messa in atto:
- del piano annuale aziendale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente e del controllo e monitoraggio dei seguenti rischi:
- sindrome da immobilizzazione;
- lesioni da pressione;
- gestione dei cateteri;
- cadute dei pazienti;
- somministrazione dei farmaci;
- corretta alimentazione e idratazione;
- disturbi comportamentali e sintomi di depressione.
- del programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all'assistenza;
- del sistema di reporting delle infezioni correlate all'assistenza
- del piano di formazione e aggiornamento aziendale sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi.
Vi è evidenza della completezza e della tracciabilità nella documentazione sanitaria dell'applicazione delle procedure per la corretta somministrazione dei medicinali e degli emoderivati;
la somministrazione dell'anestesia/sedazione è pianificata, documentata e registrata per ogni paziente ed è gestita da personale qualificato.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione dell'adeguatezza e dell'efficacia del programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all'assistenza;
vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione dell'efficacia, almeno annuale, del piano aziendale per la gestione del rischio, delle attività realizzate, degli strumenti di prevenzione del rischio utilizzati, degli obiettivi per la sicurezza e dei risultati raggiunti;
vi è evidenza del monitoraggio e della rivalutazione (ogni 2 anni) delle aree a rischio dell'organizzazione, dei processi e delle procedure ad alto rischio; l'organizzazione produce e diffonde almeno un report annuale sui risultati raggiunti in materia di rischio.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della sicurezza e della gestione dei rischi; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
## Requisito 2.3 – 2B Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- un sistema per l'identificazione, la segnalazione e l'analisi di: near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
- modalità e procedure per la comunicazione ai pazienti e/o familiari degli eventi avversi, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori, la comunicazione esterna, la risoluzione stragiudiziale dei contenziosi.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della partecipazione al flusso di segnalazione previsto dalla normativa nazionale;
è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di trattamento, cura/assistenza e riabilitazione;
vi è evidenza dell'identificazione dei fattori causali e/o contribuenti degli eventi segnalati attraverso le metodologie di analisi disponibili in letteratura (Root cause analysis, Audit clinico, Significant event audit) e azioni sistematiche di verifica della sicurezza (Safetywalkround) che prevedano il coinvolgimento multidisciplinare e/o multiprofessionale degli operatori e la predisposizione, in seguito all'indagine condotta, di piani di azione e relativi indicatori di monitoraggio;
vi è evidenza dell'applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza (es scheda unica di terapia);
il personale implementa le azioni previste e codificate dalle procedure per la comunicazione ai pazienti e/o familiari degli eventi avversi e per offrire l'opportuno supporto/ sostegno ai pazienti/familiari, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori, la comunicazione esterna, la risoluzione stragiudiziale dei contenziosi;
i pazienti/familiari/caregiver possono segnalare incidenti o situazioni rischiose di cui sono stati testimoni.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio (relazione tra il numero di eventi e le dimensioni della struttura) e della valutazione dell'applicazione delle procedure di segnalazione e gestione dei near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione degli strumenti utilizzati per la prevenzione del rischio e degli eventi avversi;
l'organizzazione divulga agli operatori almeno una volta l'anno i risultati delle analisi sulle segnalazioni rilevate;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
I dati del monitoraggio sono utilizzati per studiare le aree target per la gestione del rischio e vi è evidenza dell'implementazione di cambiamenti nella struttura e nei processi a seguito di eventi avversi;
vi è evidenza della valutazione dell'efficacia delle azioni correttive e preventive implementate.
## Requisito 2.4 – 2B Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso politiche e procedure per la partecipazione e il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'identificazione e dell'applicazione di soluzioni innovative per la sicurezza in ambiti specifici di attività;
vi è evidenza della produzione e diffusione di buone pratiche;
vi è evidenza dell'implementazione del programma per lo sviluppo di competenze specifiche per la analisi degli eventi avversi;
vi è evidenza della messa in atto di politiche e procedure per il coinvolgimento e la partecipazione dei pazienti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione periodica da parte della Direzione dell'implementazione delle buone pratiche e delle soluzioni innovative adottate per la sicurezza in ambiti specifici di attività;
l'organizzazione effettua il monitoraggio periodico dell'applicazione delle procedure per il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari/caregiver e valuta il grado di partecipazione dei pazienti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni correttive e preventive; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
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3° Criterio/fattore di qualità – UMANIZZAZIONE
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L'impegno a rendere i luoghi di assistenza e i programmi diagnostici e terapeutici orientati quanto più possibile alla persona, considerata nella sua interezza fisica, sociale e psicologica è, un impegno comune a tutte le strutture
Per corrispondere a tale criterio ogni struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- Programmi per l'umanizzazione e la personalizzazione dell'assistenza
## Requisito 3.1 – 2B Programmi per l'umanizzazione e la personalizzazione dell'assistenza
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali per disabili
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e formalizzato:
- un piano per lo sviluppo di attività (assistenziali-organizzative) orientate a migliorare l'accessibilità e l'accoglienza degli utenti;
- un programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, pazienti e loro familiari;
- specifici requisiti riguardanti il confort delle aree dedicate al personale e delle aree di attesa per pazienti ed accompagnatori;
- specifici requisiti per il rispetto della privacy durante l'esecuzione delle prestazioni;
- protocolli linee guida e procedure per la pianificazione e la gestione del percorso di accompagnamento alla morte con il coinvolgimento del paziente e dei suoi familiari.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'implementazione da parte dell'organizzazione e del personale di attività (assistenziali-organizzative) orientate a migliorare:
- l'accessibilità degli utenti;
- l'accoglienza degli utenti tenendo conto delle differenti esigenze degli utenti relative all'età, al genere e a particolari condizioni di salute e di fragilità fisica e psicologica; tenendo conto delle specificità religiose, etniche e linguistiche, nel rispetto della dignità dei pazienti (ad es. possibilità di usufruire dell'assistenza di un interprete disponibile nella struttura o a chiamata; presenza di una modalità per garantire l'assistenza religiosa in relazione alle esigenze di culto del paziente; possibilità di usufruire dell'assistenza di un mediatore culturale disponibile nella struttura o a chiamata).
- il confort delle aree di degenza, nel rispetto del benessere e della dignità dei pazienti, delle aree dedicate al personale e delle aree di attesa per accompagnatori e visitatori, in particolare deve essere assicurata la presenza di:
- progetti/attività per promuovere la struttura come luogo aperto;
- il rispetto della privacy durante l'esecuzione delle prestazioni;
- possibilità di scelta nel menu e adeguamento degli orari dell'organizzazione ai ritmi fisiologici della persona (orario di distribuzione dei pasti dalle 7 in poi, dalle 12 in poi, dalle 19 in poi).
La Direzione ha implementato un programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari/socio-sanitari e sociali, pazienti e loro familiari e per agevolare il supporto relazionale e affettivo di familiari e altri soggetti che preveda almeno:
- la formazione degli operatori socio sanitari/assistenziali e sociali alle abilità procedurali e alle attività di counselling (empatia, congruenza, accettazione incondizionata, comunicazione di cattive notizie);
- partecipazione del paziente al processo assistenziale come esperto della propria situazione;
- l'adozione di modalità di lavoro secondo la logica dell'équipe multidisciplinare;
- la presenza di supporto psicologico per i pazienti fragili (il servizio può essere realizzato dalla struttura o in collaborazione con associazioni, cooperative ecc. nell'ambito di specifici accordi scritti);
- l'ampliamento degli orari di visita e di assistenza per i familiari.
Vi è evidenza dell'implementazione di interventi:
- per l'accesso agevolato alle prestazioni assistenziali e per la semplificazione degli adempimenti amministrativi ed è assicurata un'informazione tempestiva e trasparente, con particolare riferimento all'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale entro tempi predefiniti;
- per lo sviluppo di servizi di sollievo, per affiancare la famiglia nella responsabilità dell'accudimento quotidiano di persone bisognose di cure particolari ovvero sostituire i componenti più impegnati nella cura durante l'orario di lavoro.
Vi è evidenza dell'adozione da parte dell'organizzazione di processi per la gestione del percorso di accompagnamento alla morte a supporto del paziente e dei suoi familiari.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'efficacia delle iniziative orientate a migliorare l'accessibilità, il confort, l'accoglienza e la qualità delle prestazioni;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione del programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, socio-sanitari/assistenziali e sociali, pazienti e loro familiari;
vi è evidenza del coinvolgimento di pazienti/organizzazione dei cittadini per valutare la centralità del paziente nel processo di cura e la personalizzazione dell'assistenza;
vi è evidenza che la qualità delle cure al termine della vita è valutata da familiari e operatori.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della personalizzazione dell'assistenza; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
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1° Criterio/fattore di qualità - PRESTAZIONI E SERVIZI
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È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini
Per corrispondere a tale criterio ogni struttura residenziale e semiresidenziale per persone con patologie psichiatriche dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- La tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati
- La presenza di percorsi assistenziali che comprendono:
- Valutazione, presa in carico e gestione dei pazienti
- Passaggio in cura (continuità assistenziale)
- Monitoraggio e valutazione
- La modalità di gestione della documentazione sanitaria/socio-assistenziale che deve essere redatta, aggiornata, conservata e verificata secondo modalità specificate, al fine di garantirne la completezza rispetto agli interventi effettuati; la rintracciabilità; la riservatezza (privacy)
## Requisito 1.1 – 2C Tipologia di prestazioni e di servizi erogati
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale e semiresidenziale per persone con patologie psichiatriche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato le linee guida per la redazione, la diffusione e le modalità di distribuzione di una Carta dei Servizi che assicuri la piena informazione circa le proprie caratteristiche, le tipologie di offerta, la dotazione organica con le figure professionali e le specifiche competenze, le procedure di ammissione/trattamento/dimissione, le modalità di relazione con altre strutture.
### Fase 2: Implementazione
È presente e viene diffusa la Carta dei Servizi e il materiale informativo a disposizione dell'utenza.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della periodica rivalutazione da parte dell'organizzazione della struttura della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi, della qualità del materiale informativo a disposizione dell'utenza e delle modalità di diffusione e distribuzione con l'apporto delle associazioni di tutela dei cittadini, dei pazienti e del volontariato.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi e nel materiale informativo a disposizione degli utenti; controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.2.1 – 2C Valutazione, presa in carico e gestione dei pazienti
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale e semiresidenziale per persone con patologie psichiatriche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- procedure che definiscono la modalità di accesso, accoglienza e registrazione dell'utente;
- procedure e regolamenti per la gestione trasparente delle liste di attesa;
- protocolli, linee guida e procedure per la definizione e l'elaborazione di un progetto Terapeutico-Riabilitativo coerente e funzionale con l'indicazione del Centro di Salute Mentale (CSM) inviante;
- linee guida e procedure per la valutazione iniziale multidisciplinare e multiprofessionale delle condizioni, dei bisogni di ciascun paziente, delle abilità e disabilità specifiche, e degli aspetti legati alla vita di relazione per la determinazione della gravità e della complessità del quadro clinico e per la valutazione della compromissione del funzionamento personale e sociale del paziente, mediante strumenti di valutazione standardizzati (ad es. HoNOS, BPRS, FPS, VADO), validati e adottati dalla normativa nazionale e regionale, finalizzati a determinare:
- il livello di intervento terapeutico riabilitativo richiesto correlato al livello della compromissione di funzioni e di abilità del paziente (e alla sua trattabilità): intensità riabilitativa
- il livello assistenziale necessario correlato al grado di autonomia complessivo rilevato nel paziente: intensità assistenziale.
- protocolli, linee guida e procedure per la definizione del Progetto terapeutico riabilitativo personalizzato (PTRP), elaborato dalla équipe multidisciplinare e multi professionale della struttura in accordo con il Centro di Salute Mentale e in coerenza con il Piano di Trattamento individuale (PTI). È prevista la diversificazione del Progetto terapeutico riabilitativo personalizzato (PTRP) per condizioni specifiche quali:
- trattamenti all'esordio;
- trattamenti della fascia di età di transizione tra adolescenza e prima età adulta;
- trattamenti dei disturbi di personalità;
- trattamenti per i disturbi del comportamento alimentare;
- programmi per i soggetti affetti da disturbo psichiatrico afferenti al circuito penale che usufruiscono di misure alternative alla detenzione;
- trattamenti dei disturbi neuropsichici dell'infanzia e dell'adolescenza e degli interventi in età evolutiva.
- una "Scheda di progetto terapeutico riabilitativo personalizzato PTRP" in cui sono presenti informazioni e criteri comuni quali:
- dati anagrafici, diagnosi clinica e funzionale, con informazioni sul contesto familiare e sociale;
- motivo dell'invio da parte del Centro di Salute Mentale, tratto dal Piano di trattamento Individuale (PTI) presentato allegato alla Scheda di PTRP;
- osservazione delle problematiche relative a:
- area psicopatologica;
- area della cura di sé/ambiente;
- area della competenza relazionale;
- area della gestione economica;
- area delle abilità sociali.
- obiettivi dell'intervento;
- aree di intervento: presenza della descrizione della tipologia e del mix di interventi previsti, con riferimento alle seguenti categorie:
- terapia farmacologica;
- psicoterapia;
- interventi psicoeducativi;
- interventi abilitativi e riabilitativi;
- interventi di risocializzazione e di rete per l'inclusione socio-lavorativa.
- Indicazione degli operatori coinvolti negli interventi ivi compresi, quando presenti, gli operatori di rete informali e del volontariato;
- Indicazioni della durata del programma e delle verifiche periodiche: aggiornamento dell'andamento del PTRP, con indicazione delle date di verifica.
- procedure relative all'inserimento del paziente che prevedono il confronto professionale tra gli operatori del CSM inviante e gli operatori della struttura, in relazione a criteri di appropriatezza e alle condizioni del paziente;
- è identificato per ogni paziente un case-manager responsabile del piano individuale di trattamento e dei rapporti con i familiari. Il paziente e i familiari/caregiver sono informati delle responsabilità individuate in relazione alla presa in carico e gestione;
- programmi per l'individuazione e l'intervento precoce delle psicosi;
- linee guida e procedure per la corretta gestione e somministrazione del trattamento farmacologico;
- un documento in cui sono identificati le modalità e gli strumenti per l'attuazione di una politica per la promozione della salute. Tale politica coinvolge i pazienti, i loro familiari e il personale.
### Fase 2: Implementazione
È stipulato un contratto di ospitalità fra la struttura, il paziente e il CSM inserente contenente:
- i servizi resi,
- gli impegni del paziente,
- gli obiettivi del trattamento e i tempi;
- il regolamento interno della struttura;
- le modalità economiche,
- le norme relative al consenso informato e alla tutela dei dati personali.
- La Carta dei Servizi è allegata, quale parte integrante, al contratto di ospitalità che si stabilisce con l'utente;
vi è evidenza dell'applicazione di linee guida, progetti di intervento e percorsi di cura specifici validati dalla letteratura internazionale e già inseriti con specifiche Linee Guida nel Sistema Nazionale Linee Guida, in relazione alle seguenti aree di bisogni prioritari e di interesse:
- area esordi - intervento precoce;
- area disturbi comuni, ad alta incidenza e prevalenza (depressione, disturbi d'ansia);
- area disturbi gravi persistenti e complessi;
- disturbi dell'umore;
- prevenzione del suicidio;
- disturbi della personalità;
- disturbi del comportamento alimentare;
- disturbi dello spettro autistico.
Vi è evidenza che il percorso di presa in carico si basa operativamente sull'integrazione di attività specifiche cliniche e riabilitative, di assistenza, di intermediazione e di coordinamento;
vi è evidenza dell'attuazione del progetto terapeutico riabilitativo individuale, basato sulla valutazione iniziale dei pazienti ed articolato in programmi differenziati per intensità riabilitativa e per intensità assistenziale.
Il progetto terapeutico riabilitativo individuale è contenuto in cartella clinica e riporta:
- la valutazione del funzionamento personale e sociale, con strumenti standardizzati;
- la resistenza al cambiamento;
- la stabilità clinica;
- gli obiettivi in ordine agli ambiti della cura, della socializzazione, delle soluzioni abitative e lavorative;
- la descrizione delle prestazioni e degli interventi riabilitativi individuali e di gruppo con la descrizione dell'attività;
- la descrizione delle risorse disponibili e dello stile relazionale presente nel contesto di vita del paziente, con particolare attenzione alle relazioni con la famiglia;
- la durata del trattamento e le modalità di monitoraggio del trattamento;
- data presunta di dimissione con indicazione del medico responsabile del progetto globale del CSM territorialmente competente.
È attuato un sistema integrato e completo di servizi di neuropsichiatria per l'infanzia e l'adolescenza e vi è evidenza della messa in atto di interventi complessi e coordinati di diagnosi, trattamento e riabilitazione con il coinvolgimento della famiglia e di altri contesti di vita, attraverso l'integrazione in rete con altre istituzioni e con il territorio;
le attività di valutazione e di presa in carico multidisciplinare dei pazienti sono documentate e verificabili all'interno della documentazione sanitaria e della cartella clinica;
vi è evidenza della costante verifica delle potenzialità evolutive del paziente e del conseguente adattamento delle linee di intervento. I riscontri sono annotati nella documentazione sanitaria;
vi è evidenza che il personale coinvolto nella cura/assistenza e riabilitazione del paziente conosce e applica le procedure per la gestione e la somministrazione del trattamento farmacologico;
la presa in carico prevede il riconoscimento del soggetto come parte attiva di una relazione di cura e si fonda su un rapporto di alleanza e di fiducia con l'utente, i suoi familiari e le persone del suo ambiente di vita. Vengono attuate attività di promozione della salute ed educazione sanitaria in relazione alle patologie trattate con il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari;
vi è evidenza che la struttura organizzi attività ricreative e di socializzazione per gli ospiti.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della verifica da parte dell'organizzazione dell'applicazione:
- delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale di ciascun paziente e dei protocolli per la presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale;
- del Progetto terapeutico riabilitativo personalizzato (PTRP);
- dei programmi per l'individuazione e l'intervento precoce delle psicosi;
- dei protocolli, delle linee guida e delle procedure relative ai percorsi di assistenza e cura specifici;
- dei percorsi di assistenza differenziati connessi alla specificità dei disturbi neuropsichici dell'infanzia e dell'adolescenza e degli interventi in età evolutiva.
Nella cartella clinica sono monitorate periodicamente le diverse aree dell'intervento riabilitativo attraverso strumenti standardizzati, che registrano le modifiche nelle condizioni cliniche, nei bisogni e dinamiche relazionali al fine di determinare il risultato delle cure e la pianificazione del proseguimento della cura o della dimissione;
vi è evidenza della rivalutazione e della revisione del Progetto terapeutico riabilitativo personalizzato (PTRP), con il coinvolgimento del paziente e dei familiari, quando è rilevato un cambiamento delle condizioni o della diagnosi del paziente (i riscontri sono registrati all'interno della cartella clinica);
vi è evidenza del controllo e del monitoraggio del trattamento farmacologico e degli effetti collaterali derivanti dall'uso di psicofarmaci.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale dei pazienti;
- dei processi per la gestione del Progetto terapeutico riabilitativo personalizzato (PTRP) e dei percorsi di cura, ivi compresa la qualità della tracciabilità delle attività all'interno della documentazione sanitaria;
- del trasferimento delle informazioni all'interno del processo di cura;
- delle procedure operative definite;
- della politica per la promozione della salute.
Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.2.2 – 2C Passaggio in cura (continuità assistenziale)
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale e semiresidenziale per persone con patologie psichiatriche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- programmi di coordinamento che regolino i rapporti con gli altri servizi (servizi sociali, servizi di accompagnamento al lavoro) le cui attività sono utili alla realizzazione del piano riabilitativo;
- protocolli e linee guida per la pianificazione della continuità assistenziale dei pazienti (appropriatezza dei trasferimenti, della dimissione dei pazienti e del follow up);
- procedure per la determinazione dei pazienti da sottoporre a follow-up;
- procedure per l'adozione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione.
- protocolli che assicurino un collegamento con i medici di medicina generale ed i servizi distrettuali, sulla base delle necessità degli utenti;
- protocolli linee guida e procedure per l'integrazione progettuale con i servizi territoriali di riferimento di salute mentale dell'età evolutiva e dell'età adulta, specie riguardo ai disturbi psichici adolescenziali e giovanili (fascia d'età 15 – 21 anni);
- protocolli che regolino i contatti con le istituzioni scolastiche e con le agenzie formative per sostenere i progetti terapeutico riabilitativi individuali, in integrazione con le azioni del CSM;
- protocolli che regolino i contatti con i datori di lavoro dei pazienti al fine del sostegno nella realizzazione dei programmi di inserimento lavorativo in integrazione con le azioni del CSM.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'attuazione di un protocollo per il trasporto sicuro dei pazienti e dell'adozione da parte dell'organizzazione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione;
sono pianificati rivalutazioni/controlli dei pazienti sottoposti a follow up secondo tipologie e periodicità definite;
vi è evidenza che tutta la documentazione clinica, e la cartella clinica del paziente è a disposizione degli operatori sanitari, sociosanitari e sociali in ogni momento;
sono attivati protocolli che assicurino un collegamento con i medici di medicina generale ed i servizi distrettuali, sulla base delle necessità degli utenti;
sono attivati protocolli che regolino i rapporti con gli altri servizi (servizi sociali, servizi di accompagnamento al lavoro) le cui attività sono utili alla realizzazione del programma riabilitativo;
sono applicate le procedure per l'integrazione progettuale con i servizi di salute mentale territoriali di riferimento;
vi è evidenza che sia fornita al paziente specifica relazione clinica finale per il medico curante;
nel caso di complicanze non gestibili in loco, l'organizzazione garantisce, utilizzando una specifica procedura condivisa, il trasporto del paziente ad una struttura ospedaliera di riferimento, con possibilità di ricovero, situato ad una distanza percorribile in un tempo che consenta il trattamento delle complicanze.
vi è evidenza dell'applicazioni dei protocolli che regolino i contatti con le istituzioni scolastiche e con le agenzie formative per sostenere i progetti terapeutico riabilitativi individuali, in integrazione con le azioni del CSM;
vi è evidenza dell'applicazioni dei protocolli che regolino i contatti con i datori di lavoro dei pazienti al fine del sostegno nella realizzazione dei programmi di inserimento lavorativo in integrazione con le azioni del CSM.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio periodico dell'applicazione:
- dei processi, dei protocolli e delle linee guida per la continuità assistenziale dei pazienti e il coordinamento delle cure (appropriatezza dei trasferimenti, della dimissione dei pazienti e del follow up);
- delle procedure per la determinazione dei pazienti da sottoporre a follow-up e vi è evidenza dello svolgimento delle rivalutazioni e dei controlli dei pazienti secondo le periodicità pianificate;
Vi è evidenza dell'attivazione di un sistema di documentazione dei casi gravi presi in carico (ammessi e dimessi) volto a rilevare e recuperare eventuali "drop out" (i cosiddetti "persi di vista");
vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte della Direzione delle modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna e i trasferimenti delle cure presso altre tipologie di strutture.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei processi relativi a continuità assistenziale, passaggio in cura, dimissioni e follow-up. Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.2.3 – 2C Monitoraggio e valutazione
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale e semiresidenziale per persone con patologie psichiatriche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito gli obiettivi per la qualità del programma terapeutico-riabilitativo;
l'organizzazione ha selezionato gli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione del grado di conformità delle attività ai protocolli e alle linee guida Evidence Based Medicine e Evidence Based Nursing secondo quanto previsto dalle procedure (ad es. monitoraggio dei tempi, delle modalità e dei contenuti della presa in carico, della valutazione iniziale e del piano di trattamento, della continuità assistenziale e dimissione, in accordo con gli obiettivi stabiliti);
vi è evidenza dei risultati del monitoraggio degli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore;
vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione della qualità del programma terapeutico-riabilitativo, dalla presa in carico alla dimissione;
vi è evidenza dello svolgimento di indagini sulla soddisfazione e l'esperienza di cura degli ospiti e dei familiari riguardo il programma terapeutico-riabilitativo;
è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di cura.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dell'aggiornamento in termini di efficacia ed affidabilità dei sistemi di misura degli esiti, della performance clinica, della qualità dei programmi terapeutico-riabilitativo.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del programma terapeutico-riabilitativo;
- dell'esperienza di cura da parte degli utenti e dei familiari.
Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.3 – 2C La modalità di gestione della documentazione sanitaria e socio assistenziale
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale e semiresidenziale per persone con patologie psichiatriche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso un documento che definisce:
- i requisiti per la redazione, l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione sanitaria/socio-assistenziale nonché le modalità di controllo;
- gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia;
- i tempi di accesso alla documentazione sanitaria e socio-assistenziale;
- le modalità per le attività di valutazione della qualità della documentazione socio-assistenziale e l'implementazione di azioni correttive se necessario.
### Fase 2: Implementazione
Per ciascun ospite è compilata la documentazione sanitaria/socio-assistenziale, periodicamente aggiornata che prevede:
- la tracciabilità degli elementi che caratterizzano la presa in carico dell'utente, il programma terapeutico-riabilitativo e la continuità assistenziale;
- gli strumenti di valutazione standardizzati utilizzati;
- i risultati delle valutazioni compresi gli eventi avversi;
- prestazioni erogate e trattamenti farmacologici;
- registrazione di eventuali assenze dell'utente;
- elementi di valutazione sociale;
- tutti gli elementi previsti per assolvere al debito informativo regionale;
- eventuali elementi di rischio per l'utente.
La comunicazione e l'invio della documentazione sanitaria e socio assistenziale ai professionisti all'interno della struttura sociosanitaria e ai colleghi di strutture esterne è garantita in tempo utile.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- della tracciabilità delle attività di valutazione e delle attività di presa in carico degli utenti all'interno della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- del soddisfacimento delle regole che caratterizzano la gestione della documentazione;
- del rispetto dei tempi definiti per l'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- della politica relativa alla privacy e alla riservatezza delle informazioni e dei dati personali e sanitari.
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2° Criterio/fattore di qualità - Appropriatezza clinica e sicurezza
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L'efficacia, l'appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle cure e debbono essere monitorati
Per corrispondere a tale criterio ogni struttura residenziale e semiresidenziale per persone con patologie psichiatriche dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- Approccio alla pratica clinica secondo evidenze
- Promozione della sicurezza e gestione dei rischi
- Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
- Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze
## Requisito 2.1 – 2C Approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale e semiresidenziale per persone con patologie psichiatriche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso protocolli, linee guida, procedure per la definizione del programma terapeutico- riabilitativo formulato secondo i principi della Evidence Based Medicine e della Evidence Based Nursing.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di protocolli, linee guida e/o procedure per la corretta gestione dell'utente in linea con i principi della Evidence Based Medicine e della Evidence Based Nursing;
vi è evidenza dell'accessibilità al personale dei regolamenti interni di protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza;
vi è evidenza dell'implementazione di tutte le buone pratiche regionali e delle raccomandazioni ministeriali di pertinenza;
vi è evidenza del coinvolgimento del personale nell'implementazione e nell'applicazione dei protocolli, linee guida, procedure e/o del programma terapeutico-riabilitativo, attraverso la diffusione delle conoscenze necessarie alla loro attuazione e la formazione specifica sui protocolli di assistenza ad essi correlati.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione:
- dell'appropriatezza delle prestazioni da parte dei professionisti sanitari, degli operatori socio sanitari e sociali e della Direzione;
- dell'applicazione dei protocolli, linee guida e/o dei programmi terapeutico-riabilitativo;
- dell'applicazione delle buone pratiche e delle raccomandazioni ministeriali.
Vi è evidenza dello svolgimento di audit multidisciplinari e/o multiprofessionali e sistematici per confrontare la pratica corrente con le linee guida basate sulle evidenze, i protocolli e i percorsi di cura/ assistenza definiti dall'organizzazione. I risultati dell'audit vengono comunicati al personale;
vi è evidenza della rivalutazione e dell'aggiornamento periodico dei regolamenti interni e delle linee guida sulla base delle evidenze cliniche disponibili.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento dell'approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche e dell'appropriatezza delle prestazioni, controllando l'efficacia delle azioni di miglioramento intraprese (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
## Requisito 2.2 – 2C L'organizzazione assicura la promozione della sicurezza e la gestione dei rischi
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale e semiresidenziale per persone con patologie psichiatriche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
È presente ed è stato formalizzato un piano annuale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente, che preveda la definizione delle politiche per la sicurezza del paziente, le modalità per l'identificazione e la valutazione dei rischi, una lista dei processi, delle aree e dei rischi maggiori identificati, le modalità di comunicazione con gli stakeholder e la gestione dei relativi contenziosi. Il piano comprende la prevenzione ed il controllo almeno di:
- infezioni correlate all'assistenza;
- sindrome da immobilizzazione;
- cadute dei pazienti;
- intossicazione da farmaci;
- atti aggressivi;
- rischio di autolesioni;
- rischio suicidio;
- rischio fughe.
Tale piano deve contemplare ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio, verifiche e formazione e deve essere approvato dalla Direzione. Il piano prevede la definizione di obiettivi specifici e misurabili;
l'organizzazione ha definito formalizzato e diffuso protocolli, linee guida e procedure per la programmazione di attività di valutazione del rischio derivante dagli esiti inattesi dei trattamenti;
vi è evidenza di un Piano di formazione e aggiornamento sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi;
l'organizzazione ha definito formalizzato e diffuso protocolli, linee guida, procedure per la prima gestione in loco delle complicanze.
### Fase 2: Implementazione
L'organizzazione ha individuato le aree e i processi a rischio. In particolare sono individuati e gestiti i processi relativi a:
- la corretta identificazione del paziente;
- l'esecuzione delle principali manovre strumentali previste;
- la corretta gestione dei dispositivi medici durante le attività;
- la gestione e cura dei pazienti ad alto rischio;
- la gestione di situazioni d'emergenza-urgenza psichiatrica e il trasferimento del paziente in idonea struttura.
Vi è evidenza della messa in atto del piano annuale aziendale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente e del controllo e monitoraggio dei seguenti rischi:
- infezioni correlate all'assistenza;
- sindrome da immobilizzazione;
- cadute dei pazienti;
- intossicazione da farmaci;
- atti aggressivi;
- rischio di autolesioni;
- rischio suicidio;
- rischio fughe.
Vi è evidenza della completezza e della tracciabilità nella documentazione sanitaria dell'applicazione delle procedure per la corretta somministrazione dei medicinali.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione dell'efficacia, almeno annuale, del piano aziendale per la gestione del rischio, delle attività realizzate, degli strumenti di prevenzione del rischio utilizzati, degli obiettivi per la sicurezza e dei risultati raggiunti;
vi è evidenza del monitoraggio e della rivalutazione (ogni 2 anni) delle aree a rischio dell'organizzazione incluse quelle individuate dall'OMS, dei processi e delle procedure ad alto rischio; l'organizzazione produce e diffonde almeno un report annuale sui risultati raggiunti in materia di rischio.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della sicurezza e della gestione dei rischi; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
## Requisito 2.3 – 2C Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale e semiresidenziale per persone con patologie psichiatriche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- un sistema per l'identificazione, la segnalazione e l'analisi di: near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
- modalità e procedure per la comunicazione agli utenti e/o familiari degli eventi avversi, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della partecipazione al flusso di segnalazione previsto dalla normativa nazionale;
è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di trattamento e riabilitazione;
vi è evidenza dell'identificazione dei fattori causali e/o contribuenti degli eventi segnalati attraverso le metodologie di analisi disponibili in letteratura (Root cause analysis, Audit clinico, Significant event audit) e azioni sistematiche di verifica della sicurezza (Safetywalkround) che prevedano il coinvolgimento multidisciplinare e/o multiprofessionale degli operatori e la predisposizione, in seguito all'indagine condotta, di piani di azione e relativi indicatori di monitoraggio;
vi è evidenza dell'applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza;
il personale implementa le azioni previste e codificate dalle procedure per la comunicazione agli utenti e/o familiari degli eventi avversi e per offrire l'opportuno supporto/ sostegno agli utenti/familiari, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori;
gli utenti/familiari/caregiver possono segnalare incidenti o situazioni rischiose di cui sono stati testimoni.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio (relazione tra il numero di eventi e le dimensioni della struttura) e della valutazione dell'applicazione delle procedure di segnalazione e gestione dei near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione degli strumenti utilizzati per la prevenzione del rischio e degli eventi avversi;
l'organizzazione divulga agli operatori almeno una volta l'anno i risultati delle analisi sulle segnalazioni rilevate;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
I dati del monitoraggio sono utilizzati per studiare le aree target per la gestione del rischio e vi è evidenza dell'implementazione di cambiamenti nella struttura e nei processi a seguito di eventi avversi;
vi è evidenza della valutazione dell'efficacia delle azioni correttive e preventive implementate.
## Requisito 2.4 – 2C Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale e semiresidenziale per persone con patologie psichiatriche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso politiche e procedure per la partecipazione e il coinvolgimento degli utenti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'identificazione e dell'applicazione di soluzioni innovative per la sicurezza in ambiti specifici di attività;
vi è evidenza della produzione e diffusione di buone pratiche;
vi è evidenza dell'implementazione del programma per lo sviluppo di competenze specifiche per la analisi degli eventi avversi;
vi è evidenza della messa in atto di politiche e procedure per il coinvolgimento e la partecipazione degli utenti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione periodica da parte della Direzione dell'implementazione delle buone pratiche e delle soluzioni innovative adottate per la sicurezza in ambiti specifici di attività;
l'organizzazione effettua il monitoraggio dell'applicazione delle procedure per il coinvolgimento degli utenti e dei familiari/caregiver e valuta il grado di partecipazione degli utenti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni correttive e preventive; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
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3° Criterio/fattore di qualità – UMANIZZAZIONE
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L'impegno a rendere i luoghi di assistenza e i programmi diagnostici e terapeutici orientati quanto più possibile alla persona, considerata nella sua interezza fisica, sociale e psicologica è, un impegno comune a tutte le strutture
Per corrispondere a tale criterio ogni struttura residenziale e semiresidenziale per persone con patologie psichiatriche dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- Programmi per l'umanizzazione e la personalizzazione dell'assistenza
## Requisito 3.1 – 2C Programmi per l'umanizzazione e la personalizzazione dell'assistenza
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale e semiresidenziale per persone con patologie psichiatriche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e formalizzato:
- piano per lo sviluppo di attività (assistenziali-organizzative) orientate a migliorare l'accessibilità e l'accoglienza degli utenti;
- un programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, utenti e loro familiari;
- specifici requisiti riguardanti il confort delle aree dedicate al personale e delle aree di attesa per utenti ed accompagnatori;
- specifici requisiti per il rispetto della privacy durante l'esecuzione delle prestazioni.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'implementazione da parte dell'organizzazione e del personale di attività (assistenziali-organizzative) orientate a migliorare:
- l'accessibilità degli utenti;
- l'accoglienza tenendo conto delle differenti esigenze degli utenti relative all'età, al genere e a particolari condizioni di salute e di fragilità fisica e psicologica; gli utenti hanno la possibilità di concordare individualmente l'ingresso e l'uscita dalla struttura; l'organizzazione favorisce le relazioni interpersonali, le iniziative, il senso di responsabilità e la dignità dell'utente;
- il confort delle aree di degenza, nel rispetto del benessere e della dignità degli utenti, delle aree dedicate al personale e delle aree di attesa per accompagnatori e visitatori, delle aree di socializzazione, in particolare deve essere assicurata la presenza di:
- progetti/attività per promuovere la struttura come luogo aperto;
- il rispetto della privacy durante l'esecuzione delle prestazioni e durante i colloqui tra il personale sanitario e l'utente sul suo stato di salute;
- possibilità di scelta nel menu e adeguamento degli orari dell'organizzazione ai ritmi fisiologici della persona (orario di distribuzione dei pasti dalle 7 in poi, dalle 12 in poi, dalle 19 in poi).
La Direzione ha implementato un programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari/socio-sanitari e sociali, utenti e loro familiari e per agevolare il supporto relazionale e affettivo di familiari e altri soggetti che preveda almeno:
- la formazione degli operatori socio sanitari/assistenziali e sociali alle abilità procedurali e alle attività di counselling (empatia, congruenza, accettazione incondizionata, comunicazione di cattive notizie);
- partecipazione dell'utente al processo assistenziale;
- l'adozione di modalità di lavoro secondo la logica dell'équipe multidisciplinare.
- la presenza di supporto psicologico (il servizio può essere realizzato dalla struttura o in partnership con associazioni, cooperative ecc. nell'ambito di specifici accordi scritti);
- l'ampliamento degli orari di visita e di assistenza per i familiari.
Vi è evidenza dell'implementazione di interventi per l'accesso agevolato alle prestazioni assistenziali e per la semplificazione degli adempimenti amministrativi ed è assicurata un'informazione tempestiva e trasparente, con particolare riferimento all'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale entro tempi predefiniti.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'efficacia delle iniziative orientate a migliorare l'accessibilità, il confort, l'accoglienza e la qualità delle prestazioni;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione del programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, socio-sanitari/assistenziali e sociali, utenti e loro familiari;
vi è evidenza del coinvolgimento degli utenti/organizzazione dei cittadini per valutare la centralità dell'utente nel processo di cura e la personalizzazione dell'assistenza.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della personalizzazione dell'assistenza; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
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1° Criterio/fattore di qualità - PRESTAZIONI E SERVIZI
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È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con gli utenti ed i cittadini
Per corrispondere a tale criterio ogni struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- La tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati
- La presenza di percorsi assistenziali che comprendono:
- Valutazione, presa in carico e gestione dei pazienti
- Passaggio in cura (continuità assistenziale)
- Monitoraggio e valutazione
- La modalità di gestione della documentazione sanitaria/socio-assistenziale che deve essere redatta, aggiornata, conservata e verificata secondo modalità specificate, al fine di garantirne la completezza rispetto agli interventi effettuati; la rintracciabilità; la riservatezza (privacy)
## Requisito 1.1 – 2D Tipologia di prestazioni e di servizi erogati
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato le linee guida per la redazione, la diffusione e le modalità di distribuzione di un documento che assicuri la piena informazione circa le modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni di servizio e gli impegni assunti nei confronti dei pazienti e dei cittadini nonché la presenza di materiale informativo (multilingua) a disposizione dell'utenza. Il documento prevede una chiara descrizione del programma, comprensivo dell'elenco delle prestazioni svolte, e un regolamento, dei quali deve essere fornita copia ed adeguata informazione agli utenti. Il programma deve esplicitare:
i principi ispiratori e la metodologia degli interventi, la definizione delle fasi e dei tempi complessivi di svolgimento, le modalità di relazione con i familiari, la descrizione degli interventi (di tipo medico, psicologico, educativo, lavorativo, sociale), le modalità di utilizzo del personale e delle attrezzature, le misure intraprese ai fini della tutela della salute degli utenti;
la tipologia delle persone alle quali si indirizza l'intervento, con particolare riguardo a quelle con caratteristiche specifiche (es.: minori, soggetti sottoposti a misure alternative alla carcerazione, ecc.), precisando altresì il numero dei posti per essi disponibili;
le modalità di valutazione e verifica degli interventi. Il regolamento interno deve descrivere:
i diritti e gli obblighi che l'utente assume con l'accettazione del programma di assistenza;
per i servizi residenziali e semiresidenziali, le regole di vita comunitaria, con particolare riguardo alle norme comportamentali degli operatori e degli utenti e al loro eventuale utilizzo nelle attività quotidiane (cucina, pulizia, lavanderia, ecc.).
### Fase 2: Implementazione
È presente e viene diffuso il documento che descrive il programma e il regolamento, e il materiale informativo a disposizione dell'utenza.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della periodica rivalutazione da parte dell'organizzazione della struttura della qualità delle informazioni contenute nel documento, della qualità del materiale informativo a disposizione dell'utenza e delle modalità di diffusione e distribuzione con l'apporto delle associazioni di tutela dei cittadini, dei pazienti e del volontariato.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni contenute nel documento e nel materiale informativo a disposizione degli utenti; controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.2.1 – 2D Valutazione, presa in carico e gestione degli utenti
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- procedure e regolamenti per la gestione trasparente delle liste di attesa;
- procedure che garantiscono la volontarietà dell'accesso e della permanenza nella struttura, con l'esclusione di ogni forma di coercizione fisica e psichica degli utenti;
- procedure che definiscono la modalità di accesso, accoglienza e registrazione dell'utente;
- le responsabilità per la presa in carico/gestione degli utenti;
- protocolli che prevedono, in fase di ammissione dell'utente, la valutazione multidisciplinare e multimensionale dello stato di salute e dei bisogni di ciascun utente mediante scale di valutazione riconosciute, validate e adottate dalla normativa nazionale e regionale, che includa la prevenzione e gestione delle patologie infettive correlate alla tossicodipendenza e l'analisi dello stato psicosociale dell'utente. La valutazione multidimensionale dell'ospite determina il complesso integrato dei bisogni, con riguardo alle problematiche sanitarie, assistenziali, tutelari, psicologiche e socio-economiche;
- protocolli, linee guida e procedure per la definizione e la gestione del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico per ciascun ospite. Il programma basato sulla valutazione multidimensionale e multidisciplinare delle condizioni, delle necessità degli utenti e sui risultati dei test diagnostici, oltre a comprendere la pianificazione delle attività contiene informazioni riguardanti:
- valutazioni cliniche, ambientali e strumentali;
- il percorso terapeutico-riabilitativo-pedagogico;
- somministrazione dei medicinali;
- risultati attesi;
- operatori coinvolti;
- data di avvio e durata del piano.
- procedure per la gestione del trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico all'interno del processo di cura, assistenza, riabilitazione previsto dal programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico.
- linee guida e procedure per la corretta gestione e somministrazione dei medicinali;
- procedure per la gestione del trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico all'interno del processo di cura, assistenza, riabilitazione previsto dal programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della tracciabilità nella documentazione sanitaria/socio assistenziale dell'applicazione dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la valutazione multidimensionale iniziale, la presa in carico multidisciplinare e multi professionale;
è istituito e tenuto aggiornato, per gli eventuali controlli richiesti, un registro giornaliero degli utenti. Nel medesimo registro vengono annotate le assenze temporanee degli stessi, con la relativa motivazione;
il programma terapeutico prevede lavori di gruppo, seminari, riunioni periodiche con gli utenti;
vi è evidenza dell'attuazione e della tracciabilità del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico per ciascun ospite, con relativo monitoraggio delle condizioni psicofisiche dell'utente, ed eventuali modifiche;
vi è evidenza dell'attuazione di un programma di consulenza e supporto psicologico individuale e/o di gruppo, effettuati in maniera continuativa e, se indicata, attività di psicoterapia strutturata, individuale e di gruppo, con cadenza adeguata alle necessità dei singoli utenti;
vi è evidenza della gestione delle problematiche mediche generali, adeguata alla tipologia e gravità delle problematiche dei singoli pazienti;
sono implementate forme di coinvolgimento degli utenti nell'organizzazione della vita quotidiana;
esiste evidenza di programmi di inserimento lavorativo;
esiste evidenza del coinvolgimento dei familiari nei processi di socializzazione degli utenti;
esiste evidenza del coinvolgimento di Associazioni di volontariato nei processi di socializzazione degli utenti;
l'organizzazione ha individuato, con modalità prestabilite, il case manager responsabile del programma terapeutico-riabilitativo- pedagogico e gli operatori sanitari, socio sanitari e sociali di riferimento per la supervisione dell'assistenza. L'utente e i familiari sono informati delle responsabilità individuate.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della verifica periodica da parte dell'organizzazione dell'applicazione:
- delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale di ciascun utente e dei protocolli per la presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale degli utenti;
- del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico.
Vi è evidenza del controllo della tracciabilità delle attività di valutazione e delle attività di presa in carico degli utenti all'interno della documentazione sanitaria e socio assistenziale;
vengono effettuati dei controlli (senza una prevedibilità temporale) per verificare l'adesione dell'utente al programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico;
vi è evidenza della rivalutazione periodica dello stato psicosociale, dei bisogni e delle condizioni degli utenti a intervalli basati sulle necessità dell'ospite, al fine di determinare il risultato delle cure e la pianificazione del proseguimento della cura o della dimissione. I riscontri sono annotati nella documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
vi è evidenza della rivalutazione e della revisione del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico con il coinvolgimento dell'utente o del caregiver quando è rilevato un cambiamento delle condizioni o della diagnosi dell'utente (i riscontri sono registrati all'interno della documentazione sanitaria/socio-assistenziale);
vi è evidenza del controllo e del monitoraggio degli effetti collaterali dei farmaci;
vi è evidenza della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della propria capacità di ritenzione degli utenti;
- della propria capacità di portare a termine i piani terapeutici dei propri utenti.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale degli utenti;
## Requisito 1.2.2 – 2D Passaggio in cura (continuità assistenziale)
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- protocolli e linee guida per la pianificazione della continuità assistenziale degli utenti (appropriatezza dei trasferimenti, della dimissione degli utenti e del follow up);
- procedure per la determinazione degli utenti da sottoporre a follow-up;
- protocolli, linee guida e procedure per la definizione dei collegamenti funzionali con il medico curante e i servizi territoriali durante e a termine dell'intervento riabilitativo;
- procedure per l'adozione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione.
### Fase 2: Implementazione
Esiste evidenza che l'utente sia informato sul proseguimento delle cure;
vi è evidenza dell'attuazione da parte dell'organizzazione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione e coordinamento delle cure;
sono pianificati rivalutazioni/controlli degli utenti sottoposti a follow up secondo tipologie e periodicità definite;
vi è evidenza che tutta la documentazione clinica/socio-assistenziale è a disposizione degli operatori sanitari, sociosanitari e sociali in ogni momento;
vi è evidenza che sia fornita all'utente specifica relazione clinica finale per il medico curante;
nel caso di complicanze non gestibili in loco, l'organizzazione garantisce, utilizzando una specifica procedura condivisa, il trasporto dell'utente ad una struttura ospedaliera di riferimento, con possibilità di ricovero, situato ad una distanza percorribile in un tempo che consenta il trattamento delle complicanze.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione
- dei processi, dei protocolli e delle linee guida per la continuità assistenziale degli utenti e il coordinamento delle cure (appropriatezza dei trasferimenti, della dimissione e del follow up);
- delle procedure per la determinazione degli utenti da sottoporre a follow-up e vi è evidenza dello svolgimento delle rivalutazioni e dei controlli degli utenti secondo le periodicità pianificate.
Vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte della Direzione delle modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna e i trasferimenti delle cure presso altre tipologie di strutture.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei processi relativi a continuità assistenziale, passaggio in cura, dimissioni e follow-up.
## Requisito 1.2.3 – 2D Monitoraggio e valutazione
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito gli obiettivi per la qualità del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico;
l'organizzazione ha selezionato gli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione del grado di conformità delle attività ai protocolli e alle linee guida Evidence Based Medicine e Evidence Based Nursing secondo quanto previsto dalle procedure (ad es. monitoraggio dei tempi, delle modalità e dei contenuti della presa in carico, della valutazione iniziale e del piano di trattamento, della continuità assistenziale e dimissione, in accordo con gli obiettivi stabiliti);
vi è evidenza dei risultati del monitoraggio degli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore;
vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione della qualità del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico, dalla presa in carico alla dimissione;
vi è evidenza dello svolgimento di indagini sulla soddisfazione e l'esperienza di cura degli ospiti e dei familiari riguardo il programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico;
è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di cura.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dell'aggiornamento in termini di efficacia ed affidabilità dei sistemi di misura degli esiti, della performance clinica, della qualità dei programmi terapeutico-riabilitativo-pedagogico.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico;
- dell'esperienza di cura da parte degli utenti e dei familiari.
Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.3 – 2D La modalità di gestione della documentazione sanitaria e socio assistenziale
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso un documento che definisce:
- i requisiti per la redazione, l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione sanitaria/socio-assistenziale nonché le modalità di controllo;
- gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia;
- i tempi di accesso alla documentazione sanitaria e socio-assistenziale;
- le modalità per le attività di valutazione della qualità della documentazione socio-assistenziale e l'implementazione di azioni correttive se necessario.
### Fase 2: Implementazione
Per ciascun ospite è compilata la documentazione sanitaria/socio-assistenziale, periodicamente aggiornata che prevede:
- la tracciabilità degli elementi che caratterizzano la presa in carico dell'utente, il programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico e la continuità assistenziale;
- gli strumenti di valutazione standardizzati utilizzati;
- i risultati delle valutazioni compresi gli eventi avversi;
- prestazioni erogate e trattamenti farmacologici;
- registrazione di eventuali assenze dell'utente;
- elementi di valutazione sociale;
- tutti gli elementi previsti per assolvere al debito informativo regionale;
- eventuali elementi di rischio per l'utente.
La comunicazione e l'invio della documentazione sanitaria e socio assistenziale ai professionisti all'interno della struttura sociosanitaria e ai colleghi di strutture esterne è garantita in tempo utile.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- della tracciabilità delle attività di valutazione e delle attività di presa in carico degli utenti all'interno della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- del soddisfacimento delle regole che caratterizzano la gestione della documentazione;
- del rispetto dei tempi definiti per l'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- della politica relativa alla privacy e alla riservatezza delle informazioni.
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2° Criterio/fattore di qualità - Appropriatezza clinica e sicurezza
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L'efficacia, l'appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle cure e debbono essere monitorati
Per corrispondere a tale criterio ogni struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- Approccio alla pratica clinica secondo evidenze
- Promozione della sicurezza e gestione dei rischi
- Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
- Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze
## Requisito 2.1 – 2D Approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso protocolli, linee guida, procedure per la definizione del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico formulato secondo i principi della Evidence Based Medicine e della Evidence Based Nursing.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di protocolli, linee guida e/o procedure per la corretta gestione dell'utente in linea con i principi della Evidence Based Medicine e della Evidence Based Nursing;
vi è evidenza dell'accessibilità al personale dei regolamenti interni di protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza;
vi è evidenza dell'implementazione di tutte le buone pratiche regionali e delle raccomandazioni ministeriali di pertinenza;
vi è evidenza del coinvolgimento del personale nell'implementazione e nell'applicazione dei protocolli, linee guida, procedure e/o del programma terapeutico-riabilitativo-pedagogico, attraverso la diffusione delle conoscenze necessarie alla loro attuazione e la formazione specifica sui protocolli di assistenza ad essi correlati.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione:
- dell'appropriatezza delle prestazioni da parte dei professionisti sanitari, degli operatori socio sanitari e sociali e della Direzione;
- dell'applicazione dei protocolli, linee guida e/o dei programmi terapeutico-riabilitativo-pedagogico;
- dell'applicazione delle buone pratiche e delle raccomandazioni ministeriali.
Vi è evidenza dello svolgimento di audit multidisciplinari e/o multiprofessionali e sistematici per confrontare la pratica corrente con le linee guida basate sulle evidenze, i protocolli e i percorsi di cura/ assistenza definiti dall'organizzazione. I risultati dell'audit vengono comunicati al personale;
vi è evidenza della rivalutazione e dell'aggiornamento periodico dei regolamenti interni e delle linee guida sulla base delle evidenze cliniche disponibili.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento dell'approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche e dell'appropriatezza delle prestazioni, controllando l'efficacia delle azioni di miglioramento intraprese (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
## Requisito 2.2 – 2D L'organizzazione assicura la promozione della sicurezza e la gestione dei rischi
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
È presente ed è stato formalizzato un piano annuale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, utenti e ambiente, che preveda la definizione delle politiche per la sicurezza dell'utente e degli operatori, le modalità per l'identificazione e la valutazione dei rischi, una lista dei processi, delle aree e dei rischi maggiori identificati, le modalità di comunicazione con gli stakeholder e la gestione dei relativi contenziosi. Il piano comprende la prevenzione ed il controllo almeno di:
- rischio infettivo;
- rischio di autolesioni;
- rischio suicidario;
- condotte aggressive;
- somministrazione dei farmaci;
- rischio ambientale.
Tale piano deve contemplare ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio, verifiche e formazione e deve essere approvato dalla Direzione. Il piano prevede la definizione di obiettivi specifici e misurabili;
l'organizzazione ha definito formalizzato e diffuso protocolli, linee guida e procedure per la programmazione di attività di valutazione del rischio derivante dagli esiti inattesi dei trattamenti;
vi è evidenza di un Piano di formazione e aggiornamento sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi.
### Fase 2: Implementazione
L'organizzazione ha individuato le aree e i processi a rischio. In particolare sono individuati e gestiti i processi relativi alla gestione di situazioni d'emergenza clinica e il trasferimento dell'utente in idonea struttura;
vi è evidenza della messa in atto:
- del piano annuale aziendale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente e del controllo e monitoraggio almeno dei seguenti rischi:
- rischio infettivo;
- rischio di autolesioni;
- rischio suicidio;
- condotte aggressive;
- somministrazione dei farmaci;
- rischio ambientale.
- del piano di formazione e aggiornamento aziendale sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi.
Vi è evidenza della completezza e della tracciabilità nella documentazione sanitaria dell'applicazione delle procedure per la corretta somministrazione dei medicinali;
- evidenza di un sistema di supervisione del team assistenziale;
- esiste evidenza di un'attività di monitoraggio del burn out per gli operatori e delle relative procedure di recupero.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione dell'efficacia, almeno annuale, del piano aziendale per la gestione del rischio, delle attività realizzate, degli strumenti di prevenzione del rischio utilizzati, degli obiettivi per la sicurezza e dei risultati raggiunti;
vi è evidenza del monitoraggio e della rivalutazione (ogni 2 anni) delle aree a rischio dell'organizzazione e dei processi; l'organizzazione produce e diffonde almeno un report annuale sui risultati raggiunti in materia di rischio.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della sicurezza e della gestione dei rischi; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
## Requisito 2.3 – 2D Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- un sistema per l'identificazione, la segnalazione e l'analisi di: near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
- modalità e procedure per la comunicazione agli utenti e/o familiari degli eventi avversi, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della partecipazione al flusso di segnalazione previsto dalla normativa nazionale;
è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di trattamento, cura/assistenza e riabilitazione;
vi è evidenza dell'identificazione dei fattori causali e/o contribuenti degli eventi segnalati attraverso le metodologie di analisi disponibili in letteratura (Root cause analysis, Audit clinico, Significant event audit) e azioni sistematiche di verifica della sicurezza (Safetywalkround) che prevedano il coinvolgimento multidisciplinare e/o multiprofessionale degli operatori e la predisposizione, in seguito all'indagine condotta, di piani di azione e relativi indicatori di monitoraggio;
vi è evidenza dell'applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza;
il personale implementa le azioni previste e codificate dalle procedure per la comunicazione agli utenti e/o familiari degli eventi avversi e per offrire l'opportuno supporto/ sostegno agli utenti/familiari, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori;
gli utenti/familiari/caregiver possono segnalare incidenti o situazioni rischiose di cui sono stati testimoni.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio (relazione tra il numero di eventi e le dimensioni della struttura) e della valutazione dell'applicazione delle procedure di segnalazione e gestione dei near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione degli strumenti utilizzati per la prevenzione del rischio e degli eventi avversi;
l'organizzazione divulga agli operatori almeno una volta l'anno i risultati delle analisi sulle segnalazioni rilevate;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
I dati del monitoraggio sono utilizzati per studiare le aree target per la gestione del rischio e vi è evidenza dell'implementazione di cambiamenti nella struttura e nei processi a seguito di eventi avversi;
vi è evidenza della valutazione dell'efficacia delle azioni correttive e preventive implementate.
## Requisito 2.4 – 2D Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso politiche e procedure per la partecipazione e il coinvolgimento degli utenti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'identificazione e dell'applicazione di soluzioni innovative per la sicurezza in ambiti specifici di attività;
vi è evidenza della produzione e diffusione di buone pratiche;
vi è evidenza dell'implementazione del programma per lo sviluppo di competenze specifiche per la analisi degli eventi avversi;
vi è evidenza della messa in atto di politiche e procedure per il coinvolgimento e la partecipazione degli utenti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione periodica da parte della Direzione dell'implementazione delle buone pratiche e delle soluzioni innovative adottate per la sicurezza in ambiti specifici di attività;
l'organizzazione effettua il monitoraggio dell'applicazione delle procedure per il coinvolgimento degli utenti e dei familiari/caregiver e valuta il grado di partecipazione degli utenti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni correttive e preventive; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
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3° Criterio/fattore di qualità – UMANIZZAZIONE
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L'impegno a rendere i luoghi di assistenza e i programmi diagnostici e terapeutici orientati quanto più possibile alla persona, considerata nella sua interezza fisica, sociale e psicologica è, un impegno comune a tutte le strutture
Per corrispondere a tale criterio ogni struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- Programmi per l'umanizzazione e la personalizzazione dell'assistenza
## Requisito 3.1 – 2D Programmi per l'umanizzazione e la personalizzazione dell'assistenza
### Campo d'applicazione
Struttura che eroga prestazioni residenziali e semiresidenziali di assistenza a persone con dipendenze patologiche
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e formalizzato:
- un piano per lo sviluppo di attività (assistenziali-organizzative) orientate a migliorare l'accessibilità e l'accoglienza degli utenti;
- un programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, utenti e loro familiari;
- specifici requisiti riguardanti il confort delle aree dedicate al personale e delle aree di attesa per utenti ed accompagnatori;
- specifici requisiti per il rispetto della privacy durante l'esecuzione delle prestazioni.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'implementazione da parte dell'organizzazione e del personale di attività (assistenziali-organizzative) orientate a migliorare:
- l'accessibilità degli utenti prevedendo l'esclusione di ogni forma di coercizione fisica, psichica e morale, garantendo la volontarietà dell'accesso e della permanenza;
- l'accoglienza tenendo conto delle differenti esigenze degli utenti relative all'età, al genere e a particolari condizioni di salute e di fragilità fisica e psicologica; gli utenti hanno la possibilità di concordare individualmente l'ingresso e l'uscita dalla struttura; l'organizzazione favorisce le relazioni interpersonali, le iniziative, il senso di responsabilità e la dignità dell'utente;
- il confort delle aree di degenza, nel rispetto del benessere e della dignità degli utenti, delle aree dedicate al personale e delle aree di attesa per accompagnatori e visitatori, delle aree di lavoro e socializzazione, in particolare deve essere assicurata la presenza di:
- progetti/attività per promuovere la struttura come luogo aperto;
- il rispetto della privacy durante l'esecuzione delle prestazioni e durante i colloqui tra il personale sanitario e l'utente sul suo stato di salute;
- possibilità di scelta nel menu e adeguamento degli orari dell'organizzazione ai ritmi fisiologici della persona (orario di distribuzione dei pasti dalle 7 in poi, dalle 12 in poi, dalle 19 in poi).
La Direzione ha implementato un programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari/socio-sanitari e sociali, utenti e loro familiari e per agevolare il supporto relazionale e affettivo di familiari e altri soggetti che preveda almeno:
- la formazione degli operatori socio sanitari/assistenziali e sociali alle abilità procedurali e alle attività di counselling (empatia, congruenza, accettazione incondizionata, comunicazione di cattive notizie);
- partecipazione dell'utente al processo assistenziale;
- l'adozione di modalità di lavoro secondo la logica dell'équipe multidisciplinare.
- la presenza di supporto psicologico (il servizio può essere realizzato dalla struttura o in partnership con associazioni, cooperative ecc. nell'ambito di specifici accordi scritti);
- l'ampliamento degli orari di visita e di assistenza per i familiari.
Vi è evidenza dell'implementazione di interventi per l'accesso agevolato alle prestazioni assistenziali e per la semplificazione degli adempimenti amministrativi ed è assicurata un'informazione tempestiva e trasparente, con particolare riferimento all'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale entro tempi predefiniti.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'efficacia delle iniziative orientate a migliorare l'accessibilità, il confort, l'accoglienza e la qualità delle prestazioni;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione del programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, socio-sanitari/assistenziali e sociali, utenti e loro familiari;
vi è evidenza del coinvolgimento degli utenti/organizzazione dei cittadini per valutare la centralità dell'utente nel processo di cura e la personalizzazione dell'assistenza.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della personalizzazione dell'assistenza; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
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1° Criterio/fattore di qualità - PRESTAZIONI E SERVIZI
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È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini
Per corrispondere a tale criterio ogni struttura residenziale per cure palliative – Hospice – dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- La tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati
- La presenza di percorsi assistenziali che comprendono:
- Presa in carico e gestione dei pazienti
- Passaggio in cura (continuità assistenziale)
- Monitoraggio e valutazione
- La modalità di gestione della documentazione sanitaria/socio-assistenziale che deve essere redatta, aggiornata, conservata e verificata secondo modalità specificate, al fine di garantirne la completezza rispetto agli interventi effettuati; la rintracciabilità; la riservatezza (privacy)
## Requisito 1.1 – 2E Tipologia di prestazioni e di servizi erogati
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale per cure palliative - Hospice
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato le linee guida per la redazione, la diffusione e le modalità di distribuzione di una Carta dei Servizi che assicuri la piena informazione circa le modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni di servizio e gli impegni assunti nei confronti dei pazienti, delle famiglie e dei cittadini nonché la presenza di materiale informativo (multilingua) a disposizione dell'utenza.
### Fase 2: Implementazione
È presente e viene diffusa la Carta dei Servizi e il materiale informativo a disposizione dell'utenza;
l'organizzazione sviluppa programmi specifici di informazione ai cittadini sulle cure palliative nell'ambito di campagne istituzionali di comunicazione destinate a informare I cittadini sulle modalità e sui criteri di accesso alle prestazioni e ai programmi di assistenza in materia di cure palliative connessi alle malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative, anche attraverso il coinvolgimento e la collaborazione dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, delle farmacie pubbliche e private nonché delle organizzazioni private senza scopo di lucro impegnate nella tutela dei diritti in ambito sanitario ovvero operanti sul territorio nella lotta contro il dolore e nell'assistenza nel settore delle cure palliative.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della periodica rivalutazione da parte dell'organizzazione della struttura e della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi, della qualità del materiale informativo a disposizione dell'utenza e delle modalità di diffusione e distribuzione con l'apporto delle associazioni di tutela dei cittadini, dei pazienti, dei familiari e del volontariato, dell'efficacia della campagna di comunicazione.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi e nel materiale informativo a disposizione degli utenti; controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.2.1 – 2E Presa in carico e gestione dei pazienti
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale per cure palliative - Hospice
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- procedure e regolamenti per la gestione trasparente delle liste di attesa e i criteri per gestire i tempi di attesa dei pazienti dichiarati eleggibili;
- procedure che definiscono la modalità di accesso, accoglienza e registrazione dell'utente;
- le responsabilità per la presa in carico/gestione dei pazienti;
- protocolli, linee guida e procedure per la gestione delle attività previste dal Piano Assistenziale Individuale, per la gestione delle condizioni cliniche più frequenti e di maggiore gravità e la gestione delle prestazioni più importanti in termini di frequenza, costo e rischio per i pazienti. La gestione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) elaborato per ciascun ospite e per la sua famiglia dall'Unità di Valutazione Multidimensionale sulla base dei bisogni individuali e dei valori del paziente.
- protocolli specifici per gestire il controllo ed il trattamento del dolore e dei sintomi, la sedazione palliativa e gli aspetti specifici dell'assistenza infermieristica;
- protocolli, linee guida e procedure per la corretta alimentazione del paziente e per la preparazione, gestione, stoccaggio e somministrazione della nutrizione enterale e parenterale;
- procedure per la corretta idratazione dei pazienti in accordo con la tolleranza dei fluidi da parte del paziente;
- linee guida e procedure per la corretta gestione e somministrazione dei medicinali;
- protocolli per il riconoscimento dei malati che si avvicinano agli ultimi giorni o ore di vita, per la valutazione dei loro bisogni specifici, per una adeguata comunicazione con il malato e la famiglia;
- protocolli e procedure per la valutazione costante dei bisogni della famiglia e linee guida per la definizione un percorso di supporto alla famiglia durante l'accompagnamento e nella fase di lutto;
- procedure per la discussione e risoluzione dei dilemmi etici che si dovessero presentare, anche in relazione alle modalità di una eventuale segnalazione ad un Comitato Etico di riferimento;
- le modalità e gli strumenti per il trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico all'interno del processo di assistenza.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della tracciabilità nella documentazione sanitaria dell'applicazione dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale multidimensionale e la presa in carico multidisciplinare;
vi è evidenza dell'attuazione del Piano Assistenziale Individuale per ciascun paziente e dell'utilizzo di procedure sul trattamento dei sintomi tratte da linee guida basate sull'evidenza. In aggiunta alle attività assistenziali previste dal PAI e in accordo con le valutazioni effettuate la gestione del paziente può prevedere, inoltre, l'attivazione di terapie fisiche ed occupazionali e/o terapie complementari o alternative. La gestione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) definito per ciascun paziente dall'Unità di Valutazione Multidimensionale consiste in:
- attività clinica di tipo valutativo cliniche, ambientali e strumentali;
- attuazione del percorso di cura definito dal PAI attraverso la stesura del piano assistenziale;
- valutazione e gestione del dolore;
- attività educativo/relazionali/ambientali;
- attività clinica di tipo terapeutico;
- trattamento delle lesioni cutanee e delle alterazioni dei tessuti molli;
- somministrazione dei medicinali;
- mantenimento dell'omeostasi;
- interventi riabilitativi;
- prestazioni relative alle funzioni respiratorie/
- prestazioni relative alla funzione alimentare;
- prestazioni relative alle funzioni escretorie.
Vi è evidenza della rilevazione costante e documentata del grado di informazione del malato e della famiglia rispetto alla patologia in atto, ai trattamenti e alla prognosi;
all'interno della documentazione sanitaria, nelle sezioni medica ed infermieristica, sono riportate le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la sedazione palliativa e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito. La presa in carico del paziente con dolore cronico da moderato a severo prevede adeguata informazione circa l'appropriatezza prescrittiva in funzione della patologia clinica dolorosa;
vi è evidenza della rivalutazione dei bisogni dei pazienti a intervalli appropriati sulla base delle loro condizioni e del loro trattamento. I riscontri sono annotati nella documentazione sanitaria. A seguito della rivalutazione dei bisogni, quando è rilevato un cambiamento delle condizioni del paziente (i riscontri sono registrati all'interno della documentazione sanitaria), viene effettuata una revisione del Piano Assistenziale Individuale con il coinvolgimento del paziente o dei familiari/caregiver;
vi è evidenza della valutazione costante dei bisogni della famiglia e della implementazione di percorsi di supporto secondo i bisogni rilevati;
vi è evidenza del trasferimento delle informazioni relative all'attuazione del piano assistenziale attraverso un confronto con l'équipe, il case manager e il care manager (riunioni periodiche, passaggio di informazioni e di consegne);
i segnali e i sintomi di morte imminente sono riconosciuti e comunicati al paziente e ai familiari in un linguaggio adeguato ed appropriato e vi è evidenza dell'applicazione di linee guida per il controllo dei sintomi più frequenti in queste situazioni.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della verifica da parte dell'organizzazione dell'applicazione:
- dei protocolli per la presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale dei pazienti;
- del piano assistenziale;
- dei protocolli e delle procedure per la valutazione e la gestione del dolore;
- dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la gestione delle condizioni cliniche più frequenti e di maggiore gravità e delle prestazioni più importanti in termini di frequenza, costo e rischio per i pazienti;
- le procedure per la gestione e la somministrazione dei medicinali e dei relativi effetti collaterali;
- i protocolli per il riconoscimento dei malati che si avvicinano agli ultimi giorni o ore di vita, per la valutazione dei loro bisogni specifici, per una adeguata comunicazione con il malato e la famiglia.
Vi è evidenza del monitoraggio da parte dell'organizzazione dei tempi di attesa per i pazienti dichiarati eleggibili;
vi è evidenza del controllo della tracciabilità delle attività di valutazione e delle attività di presa in carico dei pazienti all'interno della documentazione sanitaria;
vengono effettuati incontri e briefing per coordinare il personale ed i passaggi di consegna;
vengono effettuate e verbalizzate le riunioni dell'équipe multidisciplinare per discutere gli obiettivi, la prognosi e lo stato di avanzamento del piano di assistenza;
vengono effettuati e verbalizzati incontri per gestire e coordinare l'attività dei volontari;
vi è evidenza della periodica valutazione del rischio nutrizionale e di quelli legati all'idratazione del paziente. I risultati di tali valutazioni sono registrati e monitorati;
vi è evidenza del monitoraggio degli effetti legati alla somministrazione dei farmaci.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la presa in carico e gestione dei pazienti;
- dei processi per la gestione del Piano Assistenziale Individuale, ivi compresa la qualità della tracciabilità delle attività all'interno della documentazione sanitaria;
- del trasferimento delle informazioni all'interno del processo di cura;
- delle procedure operative definite.
Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.2.2 – 2E Passaggio in cura (continuità assistenziale)
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale per cure palliative - Hospice
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- protocolli e linee guida per la pianificazione della continuità assistenziale dei pazienti (appropriatezza dei trasferimenti, della dimissione dei pazienti);
- protocolli, linee guida e procedure per la definizione dei collegamenti funzionali con le strutture di degenza, i servizi di assistenza domiciliare e altre servizi territoriali/strutture sanitarie coinvolte nella assistenza del paziente (forme di assistenza domiciliare, ospedale per acuti, medici curanti);
- procedure per l'adozione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione.
### Fase 2: Implementazione
Viene implementata una efficace integrazione tra la struttura di assistenza residenziale e i servizi di assistenza domiciliare;
sono garantite le competenze in Terapia del Dolore necessarie ad assicurare la continuità della gestione del paziente;
esiste evidenza che il paziente e i familiari siano informati sul proseguimento dell'assistenza;
vi è evidenza dell'adozione da parte dell'organizzazione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione;
sono attuati programmi di prosecuzione delle cure a domicilio e vi è evidenza delle attività di educazione e addestramento di familiari/caregiver;
vi è evidenza che tutta la documentazione sanitaria del paziente è a disposizione degli operatori sanitari, sociosanitari e sociali in ogni momento;
vi è evidenza che sia fornita al paziente/familiari specifica relazione clinica finale per il medico curante.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione dei processi, dei protocolli e delle linee guida per la continuità assistenziale dei pazienti e il coordinamento delle cure (appropriatezza dei trasferimenti e della dimissione dei pazienti);
vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte della Direzione delle modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna e i trasferimenti delle cure presso altre tipologie di strutture.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei processi relativi a continuità assistenziale e dimissioni. Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.2.3 – 2E Monitoraggio e valutazione
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale per cure palliative - Hospice
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito degli obiettivi per la qualità del percorso assistenziale;
l'organizzazione ha selezionato gli indicatori chiave per la valutazione della performance assistenziale tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione del grado di conformità delle attività ai protocolli e alle linee guida Evidence Based Medicine e Evidence Based Nursing secondo quanto previsto dalle procedure (ad es. monitoraggio dei tempi di attesa, delle modalità e dei contenuti della presa in carico, della valutazione iniziale e del piano di trattamento, della continuità assistenziale e dimissione, in accordo con gli obiettivi stabiliti);
vi è evidenza dell'utilizzo di strumenti validati di misurazione della qualità di vita nei pazienti assistiti (peso dei sintomi sulla vita quotidiana);
vi è evidenza dei risultati del monitoraggio degli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore;
vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione della qualità e dell'efficacia del piano di assistenza (effetti dell'attività clinica sui sintomi);
vi è evidenza dello svolgimento di indagini sulla qualità percepita e l'esperienza di cura dai pazienti e dai familiari e/o di valutazione della qualità del piano di assistenza da parte delle organizzazioni di cittadini;
è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di cura.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dell'aggiornamento in termini di efficacia ed affidabilità dei sistemi di misura della performance clinica, clinico-assistenziale, della qualità dell'assistenza.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità e dell'efficacia del piano di assistenza e del percorso di assistenza;
- dell'esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari.
Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.3 – 2E La modalità di gestione della documentazione sanitaria e socio assistenziale
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale per cure palliative - Hospice
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso un documento che definisce:
- i requisiti per la redazione, l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione sanitaria nonché le modalità di controllo;
- gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia;
- i tempi di accesso alla documentazione sanitaria;
- le modalità per le attività di valutazione della qualità della documentazione socio-assistenziale e l'implementazione di azioni correttive se necessario.
### Fase 2: Implementazione
Per ciascun ospite è compilata una cartella clinica integrata, periodicamente aggiornata che prevede:
- la tracciabilità degli elementi che caratterizzano la presa in carico del paziente, il processo assistenziale e la continuità assistenziale;
- gli strumenti di valutazione standardizzati utilizzati;
- i risultati delle valutazioni compresi gli eventi avversi;
- prestazioni erogate e trattamenti farmacologici;
- elementi di valutazione sociale;
- tutti gli elementi previsti per assolvere al debito informativo regionale;
- eventuali elementi di rischio per il paziente.
La comunicazione e l'invio della documentazione sanitaria ai professionisti di strutture esterne è garantita in tempo utile.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- della tracciabilità delle attività di valutazione e delle attività di presa in carico dei pazienti all'interno della documentazione sanitaria;
- del soddisfacimento delle regole che caratterizzano la gestione della documentazione;
- del rispetto dei tempi definiti per l'accesso alla documentazione sanitaria.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento:
- della qualità della documentazione sanitaria;
- della politica relativa alla privacy e alla riservatezza delle informazioni contenute nella documentazione sanitaria;
- della sicurezza nell'accesso e tenuta dei dati contenuti nella documentazione sanitaria, ivi compresa la loro integrità;
- dei tempi di accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale.
Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
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2° Criterio/fattore di qualità - Appropriatezza clinica e sicurezza
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L'efficacia, l'appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle cure e debbono essere monitorati
Per corrispondere a tale criterio ogni struttura residenziale per cure palliative – Hospice – dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- Approccio alla pratica clinica secondo evidenze
- Promozione della sicurezza e gestione dei rischi
- Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
- Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze.
## Requisito 2.1 – 2E Approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale per cure palliative - Hospice
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso protocolli, linee guida, procedure per la gestione del Piano di Assistenza Individualizzato formulato secondo i principi della Evidence Based Medicine e della Evidence Based Nursing sia per pazienti con patologie oncologiche che non oncologiche (es. cardio-circolatorie, respiratorie, neurologiche, metaboliche, nefrologiche, ecc.).
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di protocolli, linee guida e/o procedure per la corretta gestione del paziente in linea con i principi della Evidence Based Medicine e della Evidence Based Nursing;
vi è evidenza dell'accessibilità al personale dei regolamenti interni di protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza;
vi è evidenza dell'implementazione di tutte le buone pratiche regionali e delle raccomandazioni ministeriali di pertinenza;
vi è evidenza del coinvolgimento del personale nell'implementazione e nell'applicazione dei protocolli, linee guida, procedure, attraverso la diffusione delle conoscenze necessarie alla loro attuazione e la formazione specifica sui protocolli di assistenza ad essi correlati.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione:
- dell'appropriatezza delle prestazioni da parte dei professionisti sanitari e della Direzione;
- dell'applicazione dei protocolli, linee guida e/o del percorso assistenziale individuale;
- dell'applicazione delle buone pratiche e delle raccomandazioni ministeriali.
Vi è evidenza dello svolgimento di audit multidisciplinari e/o multiprofessionali e sistematici per confrontare la pratica corrente con le linee guida basate sulle evidenze, i protocolli e i percorsi di cura/ assistenza definiti dall'organizzazione. I risultati dell'audit vengono comunicati al personale;
vi è evidenza della rivalutazione e dell'aggiornamento periodico dei regolamenti interni e delle linee guida sulla base delle evidenze cliniche disponibili.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento dell'approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche e dell'appropriatezza delle prestazioni, controllando l'efficacia delle azioni di miglioramento intraprese (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
## Requisito 2.2 – 2E L'organizzazione assicura la promozione della sicurezza e la gestione dei rischi
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale per cure palliative - Hospice
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
È presente ed è stato formalizzato un piano annuale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente, che preveda la definizione delle politiche per la sicurezza del paziente, le modalità per l'identificazione e la valutazione dei rischi, una lista dei processi, delle aree e dei rischi maggiori identificati, le modalità di comunicazione con gli stakeholder e la gestione dei relativi contenziosi. Il piano comprende la prevenzione ed il controllo almeno di:
- infezioni correlate all'assistenza;
- sindrome da immobilizzazione;
- cadute dei pazienti;
- somministrazione dei farmaci;
- corretta alimentazione e idratazione.
Tale piano deve contemplare ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio, verifiche e formazione e deve essere approvato dalla Direzione. Il piano prevede la definizione di obiettivi specifici e misurabili;
l'organizzazione ha definito formalizzato e diffuso protocolli, linee guida e procedure per la programmazione di attività di valutazione del rischio derivante dagli esiti inattesi dei trattamenti;
vi è evidenza di un Piano di formazione e aggiornamento sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi.
### Fase 2: Implementazione
L'organizzazione ha individuato le aree e i processi a rischio. In particolare sono individuati e gestiti i processi relativi a:
- la corretta identificazione del paziente;
- l'esecuzione delle principali manovre strumentali previste;
- la corretta gestione dei dispositivi medici durante le attività;
- la gestione di situazioni d'emergenza clinica e il trasferimento del paziente in idonea struttura;
- la gestione dell'uso del sangue ed emoderivati;
- la somministrazione della sedazione palliativa da parte di personale qualificato;
- la corretta raccolta, gestione e trasporto sicuro dei campioni di laboratorio.
Vi è evidenza della messa in atto:
- del piano annuale aziendale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente e del controllo e monitoraggio dei seguenti rischi:
- infezioni correlate all'assistenza;
- sindrome da immobilizzazione;
- cadute dei pazienti;
- somministrazione dei farmaci;
- corretta alimentazione e idratazione.
- del piano di formazione e aggiornamento aziendale sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi;
Vi è evidenza della completezza e della tracciabilità nella documentazione sanitaria dell'applicazione delle procedure per la corretta somministrazione dei medicinali e degli emoderivati;
la somministrazione della sedazione palliativa è pianificata, documentata e registrata per ogni paziente ed è gestita da personale qualificato;
sono attivati programmi di supporto psicologico e di prevenzione e trattamento del burn-out per gli operatori.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione dell'efficacia, almeno annuale, del piano aziendale per la gestione del rischio, delle attività realizzate, degli obiettivi per la sicurezza e dei risultati raggiunti;
vi è evidenza del monitoraggio e della rivalutazione (ogni 2 anni) delle aree a rischio dell'organizzazione incluse quelle individuate dall'OMS, dei processi e delle procedure ad alto rischio; l'organizzazione produce e diffonde almeno un report annuale sui risultati raggiunti in materia di rischio.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione effettua una valutazione delle priorità ed individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della sicurezza e della gestione dei rischi; controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
## Requisito 2.3 – 2E Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale per cure palliative - Hospice
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- un sistema per l'identificazione, la segnalazione e l'analisi di: near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
- modalità e procedure per la comunicazione ai pazienti e/o familiari degli eventi avversi, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori, la comunicazione esterna, la risoluzione stragiudiziale dei contenziosi.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della partecipazione al flusso di segnalazione previsto dalla normativa nazionale;
è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di trattamento, cura/assistenza e riabilitazione;
vi è evidenza dell'identificazione dei fattori causali e/o contribuenti degli eventi segnalati attraverso le metodologie di analisi disponibili in letteratura (Root cause analysis, Audit clinico, Significantevent audit) e azioni sistematiche di verifica della sicurezza (Safetywalkround) che prevedano il coinvolgimento multidisciplinare degli operatori e la predisposizione, in seguito all'indagine condotta, di piani di azione e relativi indicatori di monitoraggio;
vi è evidenza dell'applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza;
il personale implementa le azioni previste e codificate dalle procedure per la comunicazione ai pazienti e/o familiari degli eventi avversi e per offrire l'opportuno supporto/ sostegno ai pazienti/familiari, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori, la comunicazione esterna, la risoluzione stragiudiziale dei contenziosi;
i pazienti/familiari/caregiver possono segnalare incidenti o situazioni rischiose di cui sono stati testimoni.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio (relazione tra il numero di eventi e le dimensioni della struttura) e della valutazione dell'applicazione delle procedure di segnalazione e gestione dei near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione degli strumenti utilizzati per la prevenzione del rischio e degli eventi avversi;
l'organizzazione divulga agli operatori almeno una volta l'anno i risultati delle analisi sulle segnalazioni rilevate;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
I dati del monitoraggio sono utilizzati per studiare le aree target per la gestione del rischio e vi è evidenza dell'implementazione di cambiamenti nella struttura e nei processi a seguito di eventi avversi;
vi è evidenza della valutazione dell'efficacia delle azioni correttive e preventive implementate.
## Requisito 2.4 – 2E Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale per cure palliative - Hospice
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso politiche e procedure per la partecipazione e il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'identificazione e dell'applicazione di soluzioni innovative per la sicurezza in ambiti specifici di attività;
vi è evidenza della produzione e diffusione di buone pratiche;
vi è evidenza dell'implementazione del programma per lo sviluppo di competenze specifiche per la analisi degli eventi avversi;
vi è evidenza della messa in atto di politiche e procedure per il coinvolgimento e la partecipazione dei pazienti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione periodica da parte della Direzione dell'implementazione delle buone pratiche e delle soluzioni innovative adottate per la sicurezza in ambiti specifici di attività;
l'organizzazione effettua il monitoraggio dell'applicazione delle procedure per il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari/caregiver e valuta il grado di partecipazione dei pazienti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni correttive e preventive; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
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3° Criterio/fattore di qualità – UMANIZZAZIONE
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L'impegno a rendere i luoghi di assistenza e i programmi diagnostici e terapeutici orientati quanto più possibile alla persona, considerata nella sua interezza fisica, sociale e psicologica è, un impegno comune a tutte le strutture
Per corrispondere a tale criterio ogni struttura residenziale per cure palliative – Hospice – dovrà documentare il soddisfacimento dei seguenti requisiti:
- Programmi per l'umanizzazione e la personalizzazione dell'assistenza
## Requisito 3.1 – 2E Programmi per l'umanizzazione e la personalizzazione dell'assistenza
### Campo d'applicazione
Struttura residenziale per cure palliative - Hospice
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e formalizzato:
- un piano per lo sviluppo di attività (assistenziali-organizzative) orientate a migliorare l'accessibilità e l'accoglienza degli utenti, nel rispetto della dignità e dei valori dei pazienti;
- un programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, pazienti e loro familiari;
- specifici requisiti riguardanti il confort delle aree di degenza, nel rispetto del benessere e della dignità dei pazienti, delle aree dedicate al personale e delle aree di attesa per accompagnatori e visitatori;
- specifici requisiti per il rispetto della privacy durante l'esecuzione delle prestazioni;
- modalità per informare i pazienti del loro diritto a rifiutare i trattamenti;
- regolamento per la gestione della salma nel rispetto delle differenze e specificità culturali e religiose;
- protocolli linee guida e procedure per la pianificazione e la gestione del percorso di accompagnamento alla morte con il coinvolgimento del paziente e dei suoi familiari.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'implementazione da parte dell'organizzazione e del personale di attività (assistenziali-organizzative) e di specifici requisiti orientati a migliorare:
- l'accessibilità e l'accoglienza degli utenti tenendo conto delle differenti esigenze degli utenti relative all'età, al genere e a particolari condizioni di salute e di fragilità fisica e psicologica, tenendo conto delle specificità religiose, etniche e linguistiche, nel rispetto della dignità dei pazienti;
- il confort delle aree di degenza, nel rispetto del benessere e della dignità dei pazienti, delle aree dedicate al personale e delle aree di attesa per accompagnatori e visitatori;
- la qualità delle prestazioni tenendo conto delle differenti esigenze degli utenti relative all'età, al genere e a particolari condizioni di salute e di fragilità fisica e psicologica, tenendo conto delle specificità religiose, etniche e linguistiche, nel rispetto della dignità del paziente, in particolare vi è evidenza:
- della possibilità di usufruire dell'assistenza di un interprete (disponibilità nella struttura o a chiamata);
- di attività organizzate per rispondere ai bisogni dei pazienti e familiari;
- è presente un servizio di assistenza spirituale;
- della presenza di una modalità per garantire l'assistenza religiosa in relazione alle esigenze di culto del paziente;
- della possibilità di usufruire dell'assistenza di un mediatore culturale (disponibile nella struttura o a chiamata);
- della possibilità per i pazienti di scegliere menu speciali o di personalizzare il menù sulla base delle proprie convinzioni etniche e religiose;
- della presenza di uno o più progetti/attività per favorire le esigenze ludiche del bambino e promuoverne le emozioni positive.
La Direzione ha implementato un programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari/socio-sanitari e sociali, pazienti e loro familiari e per agevolare il supporto relazionale e affettivo di familiari e altri soggetti che preveda almeno:
- la formazione degli operatori socio sanitari/assistenziali e sociali alle abilità procedurali alle attività di counselling (empatia, congruenza, accettazione incondizionata, comunicazione di cattive notizie);
- partecipazione del paziente al processo assistenziale come esperto della propria situazione;
- l'adozione di modalità di lavoro secondo la logica dell'équipe multidisciplinare;
- processi per l'identificazione e la denuncia di presunte vittime di abusi o abbandoni;
- prestazioni legate all'assistenza sociale erogate anche con il contributo del volontariato;
- la presenza di supporto psicologico al paziente affetto da malattia in fase progressiva ed irreversibile; ai suoi familiari, in particolare nella fase del lutto; il servizio può essere realizzato dalla struttura o in partnership con associazioni, cooperative ecc. nell'ambito di specifici accordi scritti;
- l'ampliamento degli orari di visita e di assistenza per i familiari.
Vi è evidenza dell'implementazione di interventi per l'accesso agevolato alle prestazioni assistenziali, per la semplificazione degli adempimenti amministrativi ed è assicurata un'informazione tempestiva e trasparente, con particolare riferimento alle modalità di accesso ed attivazione delle cure palliative domiciliari, all'accesso alla documentazione sanitaria/ entro tempi predefiniti e l'informazione al paziente e ai suoi familiari;
vi è evidenza dell'utilizzo di strumenti validati di misurazione della qualità di vita nei malati assistiti;
vi è evidenza dell'adozione da parte dell'organizzazione di processi per la gestione del percorso di accompagnamento alla morte a supporto del paziente e dei suoi familiari.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'efficacia delle iniziative orientate a migliorare l'accessibilità, il confort, l'accoglienza e la qualità delle prestazioni;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione del programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, socio-sanitari/assistenziali e sociali, pazienti e loro familiari;
vi è evidenza del coinvolgimento di pazienti/organizzazione dei cittadini per valutare la centralità del paziente nel processo di cura e la personalizzazione dell'assistenza;
vi è evidenza che la qualità delle cure al termine della vita, durante l'accompagnamento, è valutata da familiari;
vi è evidenza del monitoraggio della qualità percepita dai familiari durante la fase di lutto.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità ed individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della personalizzazione dell'assistenza; controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
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Regione Molise
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1° Criterio/fattore di qualità - PRESTAZIONI E SERVIZI
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È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni di assistenza domiciliare dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- La tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati
- La presenza di percorsi assistenziali che comprendono:
- Valutazione, presa in carico e gestione dei pazienti
- Passaggio in cura (continuità assistenziale)
- Monitoraggio e valutazione
- La modalità di gestione della documentazione sanitaria/socio-assistenziale che deve essere redatta, aggiornata, conservata e verificata secondo modalità specificate, al fine di garantirne la completezza rispetto agli interventi effettuati; la rintracciabilità; la riservatezza (privacy)
## Requisito 1.1 – 2F Tipologia di prestazioni e di servizi erogati
### Campo d'applicazione
Servizi di assistenza territoriale domiciliare
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato le linee guida per la redazione, la diffusione e le modalità di distribuzione di una Carta dei Servizi che assicuri la piena informazione circa le modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni di servizio e gli impegni assunti nei confronti dei pazienti e dei cittadini nonché la presenza di materiale informativo (multilingua) a disposizione dell'utenza.
### Fase 2: Implementazione
È presente e viene diffusa la Carta dei Servizi e il materiale informativo a disposizione dell'utenza.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della periodica rivalutazione da parte dell'organizzazione della struttura della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi, della qualità del materiale informativo a disposizione dell'utenza e delle modalità di diffusione e distribuzione con l'apporto delle associazioni di tutela dei cittadini, dei pazienti e del volontariato.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi e nel materiale informativo a disposizione degli utenti; controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.2.1 – 2F Presa in carico e gestione dei pazienti
### Campo d'applicazione
Servizi di assistenza territoriale domiciliare
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- le procedure e regolamenti per la gestione trasparente delle liste di attesa;
- le responsabilità per la presa in carico/gestione dei pazienti;
- protocolli, linee guida e procedure per la gestione delle attività previste dal Piano Assistenziale Individuale, per la gestione delle condizioni cliniche più frequenti e di maggiore gravità e la gestione delle prestazioni più importanti in termini di frequenza, costo e rischio per i pazienti.
La gestione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) definito per ciascun paziente dall'Unità di Valutazione Multidimensionale consiste in:
- attività clinica di tipo valutativo diagnostico;
- attuazione del percorso di cura definito dal PAI attraverso la stesura del piano assistenziale;
- valutazione e gestione del dolore;
- attività educativo/relazionali/ambientali;
- attività clinica di tipo terapeutico;
- trattamento delle lesioni cutanee e delle alterazioni dei tessuti molli;
- somministrazione dei medicinali;
- mantenimento dell'omeostasi;
- interventi riabilitativi;
- prestazioni relative alle funzioni respiratorie/
- prestazioni relative alla funzione alimentare;
- prestazioni relative alle funzioni escretorie.
- protocolli per la consegna dei farmaci a domicilio;
- un documento in cui sono identificati le modalità e gli strumenti per l'attuazione di una politica per la promozione della salute ed educazione del caregiver. Tale politica coinvolge i pazienti, i loro familiari/caregiver e il personale;
- protocolli per il riconoscimento dei malati che si avvicinano agli ultimi giorni o ore di vita, per la valutazione dei loro bisogni specifici, per una adeguata comunicazione con il malato e la famiglia;
- procedure per la gestione del trasferimento delle informazioni relative all'attuazione del piano assistenziale attraverso un confronto con l'équipe, il case manager e il care manager (riunioni periodiche, passaggio di informazioni e di consegne).
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della tracciabilità nella documentazione sanitaria/socio assistenziale dell'applicazione dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la presa in carico multidisciplinare e multi professionale e la gestione del paziente;
vi è evidenza dell'attuazione del Piano Assistenziale Individuale per ciascun paziente, compresi i programmi educativi e riabilitativi finalizzati al mantenimento e al miglioramento delle abilità, in relazione agli specifici bisogni;
esiste evidenza che il piano individualizzato di assistenza contempli la promozione dell'autonomia e della socializzazione;
è effettuata una valutazione periodica del dolore attraverso l'uso di strumenti standardizzati e della applicazione delle linee guida e delle procedure per un'appropriata terapia del dolore. All'interno della cartella clinica/foglio socio-assistenziale, nelle sezioni medica ed infermieristica, sono riportate le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione, nonché la tecnica antalgica, i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito;
vi è evidenza della rivalutazione dei bisogni assistenziali dei pazienti a intervalli appropriati sulla base delle loro condizioni e del loro trattamento. I riscontri sono annotati nella cartella clinica/documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
sono implementate forme di lavoro multidisciplinare finalizzate al recupero delle capacità residue di autonomia e di relazione;
le attività di valutazione, di presa in carico multidisciplinare dei pazienti e le prestazioni erogate sono documentate e verificabili all'interno della documentazione sanitaria;
vi è evidenza del trasferimento delle informazioni relative all'attuazione del piano assistenziale attraverso un confronto con l'équipe, il case manager e il care manager (riunioni periodiche, passaggio di informazioni e di consegne);
vengono attuate attività di coinvolgimento dei pazienti e dei familiari nel percorso di cura e attività di promozione della salute in relazione alle patologie trattate ed educazione sanitaria;
esiste evidenza di programmi di supporto psicosociale a favore dei pazienti e dei loro familiari;
esiste evidenza che i turni del personale siano organizzati in modo tale da assicurare che siano gli stessi operatori a prendersi cura dei medesimi pazienti.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della verifica da parte dell'organizzazione, dell'applicazione:
- dei protocolli per la presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale dei pazienti;
- del piano assistenziale;
- dei protocolli e delle procedure per la valutazione e la gestione del dolore;
- dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la gestione delle condizioni cliniche più frequenti e di maggiore gravità e delle prestazioni più importanti in termini di frequenza, costo e rischio per i pazienti;
- le procedure per la gestione e la somministrazione dei medicinali e dei relativi effetti collaterali;
- i protocolli per il riconoscimento dei malati che si avvicinano agli ultimi giorni o ore di vita, per la valutazione dei loro bisogni specifici, per una adeguata comunicazione con il malato e la famiglia.
Vi è evidenza del monitoraggio da parte dell'organizzazione dei tempi di attesa di presa in carico e di erogazione delle prestazioni, soprattutto nei casi di post acuzie e di terminalità;
vi è evidenza del controllo della tracciabilità delle attività di presa in carico dei pazienti, oltre alla registrazione delle prestazioni erogate all'interno della documentazione sanitaria;
vi è evidenza della rivalutazione dei bisogni e delle condizioni dei pazienti a intervalli basati sulle necessità del paziente, al fine di aggiornare il piano di assistenza individuale e determinare il risultato e la pianificazione del proseguimento della cura;
vi è evidenza della rivalutazione e della revisione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) con il coinvolgimento del paziente o del familiare/caregiver quando è rilevato un cambiamento delle condizioni o della diagnosi del paziente (i riscontri sono registrati all'interno della documentazione sanitaria);
vengono effettuati incontri e briefing per coordinare il personale ed i passaggi di consegna;
vengono effettuate e verbalizzate le riunioni dell'équipe multidisciplinare per discutere gli obiettivi, la prognosi e lo stato di avanzamento del piano di assistenza.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la presa in carico e gestione dei pazienti;
- dei processi per la gestione del Piano Assistenziale Individuale, ivi compresa la qualità della tracciabilità delle attività all'interno della documentazione sanitaria;
- del trasferimento delle informazioni all'interno del processo di cura;
- delle procedure operative definite;
- della politica per la promozione della salute.
Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.2.2 – 2F Continuità assistenziale
### Campo d'applicazione
Servizi di assistenza territoriale domiciliare
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- protocolli e linee guida per la pianificazione della continuità assistenziale dei pazienti;
- protocolli, linee guida e procedure operative per il collegamento con le funzioni assistenziali e i professionisti coinvolti nella gestione e nel percorso assistenziale del paziente (medici di medicina generale, assistenza specialistica, strutture di ricovero ospedaliero, RSA, hospice);
- programmi per l'organizzazione della dimissione di concerto con il Medico di Medicina Generale e con il distretto che prevedano:
- la definizione della tipologia delle cure necessarie;
- modalità di corretta risoluzione delle problematiche burocratiche, prescrittive e certificatorie.
- programmi che prevedano l'educazione e l'addestramento del paziente e dei familiari su tematiche che riguardano: procedure di emergenza, l'uso sicuro dei medicinali e dei presidi medici, le potenziali interazioni tra cibo e medicinali, la guida alla nutrizione del paziente, la terapia del dolore e le tecniche di riabilitazione.
### Fase 2: Implementazione
Esiste evidenza che il paziente e i familiari siano informati sul proseguimento delle cure;
vi è evidenza dell'adozione da parte dell'organizzazione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione;
vi è evidenza che tutta la documentazione sanitaria del paziente è a disposizione degli operatori sanitari, sociosanitari e sociali in ogni momento;
vi è evidenza che sia fornita al paziente specifica relazione clinica finale per il medico curante.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione delle linee guida per la continuità assistenziale dei pazienti e il coordinamento delle cure (appropriatezza dei trasferimenti, della dimissione dei pazienti);
vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte della Direzione delle modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna e i trasferimenti delle cure.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei processi relativi a continuità assistenziale, collegamenti funzionali con le strutture a garanzia del coordinamento delle cure e dimissioni. Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.2.3 – 2F Monitoraggio e valutazione
### Campo d'applicazione
Servizi di assistenza territoriale domiciliare
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito gli obiettivi per la qualità del percorso assistenziale del paziente;
l'organizzazione ha selezionato gli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione del grado di conformità delle attività ai protocolli e alle linee guida Evidence Based Medicine e Evidence Based Nursing secondo quanto previsto dalle procedure (ad es. monitoraggio dei tempi, delle modalità e dei contenuti della presa in carico, della valutazione iniziale e del piano di trattamento, della continuità assistenziale e dimissione, in accordo con gli obiettivi stabiliti);
vi è evidenza dei risultati del monitoraggio degli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore;
vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione della qualità e dell'efficacia del Piano di Assistenza Individualizzato, dalla presa in carico alla dimissione;
vi è evidenza delle attività di audit sui percorsi di cura (dalla presa in carico alla dimissione) e della diffusione dei risultati a tutti gli operatori che hanno partecipato alla implementazione del percorso;
vi è evidenza dello svolgimento di indagini sulla soddisfazione degli ospiti e dei familiari riguardo il percorso assistenziale;
vi è evidenza dell'utilizzo di strumenti validati di misurazione della qualità di vita e dell'esperienza dei pazienti assistiti e dei familiari;
è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di cura.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dell'aggiornamento in termini di efficacia ed affidabilità dei sistemi di misura degli esiti, della performance clinica, della qualità dei percorsi di cura.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del percorso assistenziale;
- dell'esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari.
Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 1.3 – 2F La modalità di gestione della documentazione sanitaria e socio assistenziale
### Campo d'applicazione
Servizi di assistenza territoriale domiciliare
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso:
- i requisiti per la redazione, l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione sanitaria nonché le relative modalità di controllo e reperibilità;
- uno specifico campo nella Cartella Clinica Integrata dedicato alla riconciliazione dei farmaci e di altre tecnologie (transition) ai fini della sicurezza dei pazienti nei trasferimenti di setting assistenziali;
- gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia;
- i tempi di accesso alla documentazione sanitaria e socio-assistenziale;
- le modalità per le attività di valutazione della qualità della documentazione sanitaria e l'implementazione di azioni correttive se necessario.
### Fase 2: Implementazione
Per ciascun paziente è compilata una cartella clinica integrata, periodicamente aggiornata che prevede:
- la tracciabilità degli elementi che caratterizzano la presa in carico del paziente, il processo assistenziale e la continuità assistenziale;
- gli strumenti di valutazione standardizzati utilizzati;
- i risultati delle valutazioni compresi gli eventi avversi;
- accessi effettuati per operatore;
- prestazioni erogate e trattamenti farmacologici;
- registrazione di eventuali assenze dell'utente;
- elementi di valutazione sociale;
- tutti gli elementi previsti per assolvere al debito informativo regionale;
- eventuali elementi di rischio per il paziente.
La comunicazione e l'invio della documentazione sanitaria ai professionisti all'interno della struttura e ai colleghi di strutture esterne è garantita in tempo utile.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della qualità della documentazione sanitaria;
- della tracciabilità delle attività di valutazione e delle attività di presa in carico dei pazienti all'interno della documentazione sanitaria;
- del soddisfacimento delle regole che caratterizzano la gestione della documentazione;
- del rispetto dei tempi definiti per l'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di gestione della documentazione sanitaria e socio assistenziale
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molise
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healthcare
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accreditation
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Regione Molise
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2° Criterio/fattore di qualità - Appropriatezza clinica e sicurezza
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L'efficacia, l'appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle cure e debbono essere monitorati
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni di assistenza domiciliare dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- Approccio alla pratica clinica secondo evidenze
- Promozione della sicurezza e gestione dei rischi
- Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
- Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze
## Requisito 2.1 – 2F Approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche
### Campo d'applicazione
Servizi di assistenza territoriale domiciliare
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso protocolli, linee guida, procedure per la gestione del Piano di Assistenza Individualizzato formulate secondo i principi della Evidence Based Medicine e della Evidence Based Nursing e predisposti in maniera integrata tra le strutture organizzative.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di protocolli, linee guida e/o procedure per la corretta gestione del paziente in linea con i principi della Evidence Based Medicine e della Evidence Based Nursing;
vi è evidenza dell'accessibilità al personale dei regolamenti interni di protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza;
vi è evidenza dell'implementazione di tutte le buone pratiche regionali e delle raccomandazioni ministeriali di pertinenza;
vi è evidenza del coinvolgimento del personale nell'implementazione e nell'applicazione dei protocolli, linee guida, procedure attraverso la diffusione delle conoscenze necessarie alla loro attuazione e la formazione specifica sui protocolli di assistenza ad essi correlati.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione:
- dell'appropriatezza delle prestazioni da parte dei professionisti sanitari, degli operatori socio sanitari e sociali e della Direzione;
- dell'applicazione dei protocolli, linee guida e/o del percorso assistenziale individuale;
- dell'applicazione delle buone pratiche e delle raccomandazioni ministeriali.
Vi è evidenza dello svolgimento di audit multidisciplinari e/o multiprofessionali e sistematici per confrontare la pratica corrente con le linee guida basate sulle evidenze, i protocolli e i percorsi di cura/ assistenza definiti dall'organizzazione. I risultati dell'audit vengono comunicati al personale;
vi è evidenza della rivalutazione e dell'aggiornamento periodico dei regolamenti interni e delle linee guida sulla base delle evidenze cliniche disponibili.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento dell'approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche e dell'appropriatezza delle prestazioni, controllando l'efficacia delle azioni di miglioramento intraprese (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
## Requisito 2.2 – 2F L'organizzazione assicura la promozione della sicurezza e la gestione dei rischi
### Campo d'applicazione
Servizi di assistenza territoriale domiciliare
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
È presente ed è stato formalizzato un piano annuale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente che preveda la definizione delle politiche per la sicurezza del paziente, le modalità per l'identificazione e la valutazione dei rischi, una lista dei processi, delle aree e dei rischi maggiori identificati, le modalità di comunicazione con gli stakeholder e la gestione dei relativi contenziosi. Il piano comprende la prevenzione ed il controllo almeno di:
- lesioni da pressione;
- infezioni correlate all'assistenza;
- sindrome da immobilizzazione;
- cadute dei pazienti;
- somministrazione dei farmaci;
- utilizzo di cateteri;
- corretta alimentazione e idratazione.
Tale piano deve contemplare ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio, verifiche e formazione e deve essere approvato dalla Direzione. Il piano prevede la definizione di obiettivi specifici e misurabili;
l'organizzazione ha definito formalizzato e diffuso protocolli, linee guida e procedure per la programmazione di attività di valutazione del rischio derivante dagli esiti inattesi dei trattamenti;
sono definiti formalizzati e diffusi protocolli relativi alla prevenzione dei rischi per il paziente legati a fattori ambientali;
vi è evidenza di un Piano di formazione e aggiornamento sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi;
l'organizzazione ha definito formalizzato e diffuso protocolli, linee guida, procedure per la prima gestione in loco delle complicanze e delle emergenze. Sono presenti protocolli relativi al collegamento tempestivo, in caso di necessità, con la sede operative o con il responsabile del servizio;
sono state definite formalizzate e diffuse linee guida e procedure scritte per la prevenzione dei rischi professionali collegati all'assistenza a domicilio.
### Fase 2: Implementazione
L'organizzazione ha individuato le aree e i processi a rischio. In particolare sono individuati e gestiti, attraverso l'applicazione di procedure, i processi relativi a:
- l'esecuzione delle principali manovre strumentali previste e la corretta gestione dei dispositivi medici durante le attività (posizionamento di sonde nasogastrische, posizionamento di cateteri vescicali, gestione dei dispositivi per la nutrizione artificiale);
- la gestione e cura dei pazienti ad alto rischio;
- la gestione di situazioni d'emergenza clinica;
- la gestione dei processi relativi alle procedure invasive;
- la gestione dell'uso del sangue ed emoderivati;
- la somministrazione dell'anestesia e della sedazione da parte di personale qualificato;
- la somministrazione dei farmaci e della profilassi antibiotica;
- la corretta raccolta, gestione e trasporto sicuro dei campioni di laboratorio.
Vi è evidenza della messa in atto:
- del piano annuale aziendale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente e del controllo e monitoraggio dei seguenti rischi:
- lesioni da pressione;
- infezioni correlate all'assistenza;
- sindrome da immobilizzazione;
- cadute dei pazienti;
- somministrazione dei farmaci;
- utilizzo di cateteri;
- corretta alimentazione e idratazione.
- dei protocolli per la prevenzione dei rischi per il paziente legati a fattori ambientali;
- del piano di formazione e aggiornamento aziendale sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi.
Vi è evidenza della completezza e della tracciabilità nella documentazione sanitaria dell'applicazione delle procedure per la corretta somministrazione dei medicinali e degli emoderivati;
la somministrazione dell'anestesia/sedazione è pianificata, documentata e registrata per ogni paziente ed è gestita da personale qualificato;
sono identificati, registrati e gestiti, anche preventivamente, gli eventi avversi più importanti per frequenza e/o gravità.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione dell'efficacia, almeno annuale, del piano aziendale per la gestione del rischio, delle attività realizzate, degli strumenti di prevenzione del rischio utilizzati, degli obiettivi per la sicurezza e dei risultati raggiunti;
vi è evidenza del monitoraggio e della rivalutazione (ogni 2 anni) delle aree a rischio dell'organizzazione incluse quelle individuate dall'OMS, dei processi e delle procedure ad alto rischio; l'organizzazione produce e diffonde almeno un report annuale sui risultati raggiunti in materia di rischio.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della sicurezza e della gestione dei rischi; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
## Requisito 2.3 – 2F Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
### Campo d'applicazione
Servizi di assistenza territoriale domiciliare
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- un sistema per l'identificazione, la segnalazione e l'analisi di: near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
- modalità e procedure per la comunicazione agli utenti e/o familiari degli eventi avversi, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della partecipazione al flusso di segnalazione previsto dalla normativa nazionale;
è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di trattamento e riabilitazione;
vi è evidenza dell'identificazione dei fattori causali e/o contribuenti degli eventi segnalati attraverso le metodologie di analisi disponibili in letteratura (Root cause analysis, Audit clinico, Significant event audit) e azioni sistematiche di verifica della sicurezza (Safetywalkround) che prevedano il coinvolgimento multidisciplinare e/o multiprofessionale degli operatori e la predisposizione, in seguito all'indagine condotta, di piani di azione e relativi indicatori di monitoraggio;
vi è evidenza dell'applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza;
il personale implementa le azioni previste e codificate dalle procedure per la comunicazione agli utenti e/o familiari degli eventi avversi e per offrire l'opportuno supporto/ sostegno agli utenti/familiari, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori;
gli utenti/familiari/caregiver possono segnalare incidenti o situazioni rischiose di cui sono stati testimoni.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio (relazione tra il numero di eventi e le dimensioni della struttura) dell'applicazione delle procedure di segnalazione e gestione dei near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione degli strumenti utilizzati per la prevenzione del rischio e degli eventi avversi;
l'organizzazione divulga agli operatori almeno una volta l'anno i risultati delle analisi sulle segnalazioni rilevate;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
I dati del monitoraggio sono utilizzati per studiare le aree target per la gestione del rischio e vi è evidenza dell'implementazione di cambiamenti nella struttura e nei processi a seguito di eventi avversi;
vi è evidenza della valutazione dell'efficacia delle azioni correttive e preventive implementate.
## Requisito 2.4 – 2F Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze
### Campo d'applicazione
Servizi di assistenza territoriale domiciliare
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso politiche e procedure per la partecipazione e il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'identificazione e dell'applicazione di soluzioni innovative per la sicurezza in ambiti specifici di attività;
vi è evidenza della produzione e diffusione di buone pratiche;
vi è evidenza dell'implementazione del programma per lo sviluppo di competenze specifiche per la analisi degli eventi avversi;
vi è evidenza della messa in atto di politiche e procedure per il coinvolgimento e la partecipazione dei pazienti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione periodica da parte della Direzione dell'implementazione delle buone pratiche e delle soluzioni innovative adottate per la sicurezza in ambiti specifici di attività;
l'organizzazione effettua il monitoraggio dell'applicazione delle procedure per il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari/caregiver e valuta il grado di partecipazione dei pazienti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 3: Monitoraggio
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni correttive e preventive; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
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3° Criterio/fattore di qualità – UMANIZZAZIONE
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L'impegno a rendere i luoghi di assistenza e i programmi diagnostici e terapeutici orientati quanto più possibile alla persona, considerata nella sua interezza fisica, sociale e psicologica è, un impegno comune a tutte le strutture
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni di assistenza domiciliare dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- Programmi per l'umanizzazione e la personalizzazione dell'assistenza
## Requisito 3.1 – 2F Programmi per l'umanizzazione e la personalizzazione dell'assistenza
### Campo d'applicazione
Servizi di assistenza territoriale domiciliare
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e formalizzato:
- un piano per lo sviluppo di attività (assistenziali-organizzative) orientate a migliorare l'accessibilità al servizio nel rispetto della dignità dei pazienti;
- un programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, pazienti e loro familiari;
- protocolli linee guida e procedure per la pianificazione e la gestione del percorso di accompagnamento alla morte con il coinvolgimento del paziente e dei suoi familiari;
- modalità per informare i pazienti del loro diritto a rifiutare i trattamenti.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'implementazione da parte dell'organizzazione e del personale di attività (assistenziali-organizzative) orientate a migliorare:
- l'accessibilità degli utenti;
- la qualità delle prestazioni tenendo conto delle differenti esigenze degli utenti relative all'età, al genere e a particolari condizioni di salute e di fragilità fisica e psicologica, tenendo conto delle specificità religiose, etniche e linguistiche, nel rispetto della dignità del paziente, in particolare vi è evidenza:
- della possibilità di usufruire dell'assistenza di un interprete;
- della possibilità di usufruire dell'assistenza di un mediatore culturale;
- della presenza di progetti/attività per favorire le esigenze didattiche e la continuità scolastica del bambino/adolescente.
La Direzione ha implementato un programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari/socio-sanitari e sociali, pazienti e loro familiari e per agevolare il supporto relazionale e affettivo di familiari e altri soggetti che preveda almeno:
- la formazione degli operatori socio sanitari/assistenziali e sociali alle abilità procedurali alle attività di counselling (empatia, congruenza, accettazione incondizionata, comunicazione di cattive notizie);
- partecipazione del paziente al processo assistenziale come esperto della propria situazione;
- l'adozione di modalità di lavoro secondo la logica dell'équipe multidisciplinare che comprende anche operatori sociali;
- la presenza di supporto psicologico per i pazienti fragili (il servizio può essere realizzato anche in partnership con
associazioni, cooperative ecc. nell'ambito di specifici accordi scritti);
- la possibilità di consulenza psicologica.
Vi è evidenza dell'implementazione di interventi:
- per l'accesso agevolato alle prestazioni assistenziali per la semplificazione degli adempimenti amministrativi ed è assicurata un'informazione tempestiva e trasparente, con particolare riferimento alle modalità di accesso ed attivazione delle cure domiciliari, all'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale entro tempi predefiniti;
- per l'aiuto e il sostegno domiciliare a persone e famiglie con disabili fisici, psichici e sensoriali;
- per lo sviluppo di servizi di sollievo per affiancare nella responsabilità del lavoro di cura la famiglia.
Vi è evidenza dell'adozione da parte dell'organizzazione di processi per la gestione del percorso di accompagnamento alla morte a supporto del paziente e dei suoi familiari
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'efficacia delle iniziative orientate a migliorare l'accessibilità, e la qualità delle prestazioni;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione del programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, socio-sanitari/assistenziali e sociali, pazienti e loro familiari;
vi è evidenza del coinvolgimento di pazienti/organizzazione dei cittadini per valutare la centralità del paziente nel processo di cura e la personalizzazione dell'assistenza;
vi è evidenza che la qualità delle cure al termine della vita è valutata da familiari e operatori.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della personalizzazione dell'assistenza; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 5.1 – Sezione 1).
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Premessa
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I recenti indirizzi europei (Direttiva 2011/24/EU del Parlamento Europeo e del Consiglio del 9 marzo 2011), volti a promuovere, all'interno di un comune quadro di riferimento politico e strategico, meccanismi di cooperazione tra gli Stati membri per garantire l'accesso ad un'assistenza sanitaria sicura e di qualità nell'ambito dell'Unione, e l'eterogeneità dei modelli di accreditamento regionali, hanno fatto nascere in Italia l'esigenza di rivedere la normativa in materia di accreditamento al fine di definire un quadro comune di riferimento e ridisegnare uno strumento in armonia con i mutati scenari nazionali e internazionali.
In particolare, per dare attuazione alle disposizioni contenute nell'articolo 7 del Patto per la Salute 2010 -2012, è stato attivato un Tavolo per la revisione della normativa per l'accreditamento (TRAC), costituito da rappresentanti dello stesso Ministero, di Agenas, delle Regioni e Province Autonome. Il Tavolo ha predisposto, in ottemperanza al predetto mandato, un "Disciplinare tecnico" che individua, sulla base di precedenti studi sulle dimensioni della qualità, il quadro concettuale di riferimento e identifica una serie di criteri/fattori di qualità e requisiti ritenuti essenziali per i modelli di accreditamento regionali.
Più in dettaglio, il disciplinare predisposto dal Tavolo e approvato dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome, con specifica Intesa in data 20 dicembre 2012 (Rep. Atti n. 259/CSR), individua 8 Criteri e 28 requisiti essenziali per l'accreditamento "istituzionale".
La Regione Molise ha inteso rivedere la normativa sull'autorizzazione e l'accreditamento e realizzare un nuovo manuale per l'accreditamento delle strutture ospedaliere che tenga conto delle indicazioni derivanti dalla predetta Intesa e da ulteriori provvedimenti adottati da Stato e Regioni come l'Intesa del 10 luglio 2014 concernente il nuovo Patto per la salute per gli anni 2014-2016 e l'Intesa del 05 agosto 2014 relativa al Regolamento recante "Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera", ma anche delle più avanzate esperienze internazionali disponibili. Il manuale riflette le dinamiche in continua evoluzione che caratterizzano l'ambito dell'assistenza per acuti, recependo da un lato, l'impostazione derivante dal disciplinare tecnico per la revisione della normativa sull'accreditamento e, dall'altro, le tematiche emergenti in tema di qualità e sicurezza delle cure individuate attraverso un'analisi dettagliata della letteratura scientifica e dei manuali di accreditamento internazionali.
In accordo a quanto indicato dall'OMS, il manuale per l'accreditamento delle strutture ospedaliere mira a promuovere un processo di miglioramento continuo della qualità delle prestazioni, dell'efficienza dell'organizzazione, dell'uso delle risorse e della formazione, in modo tale che ogni cittadino, in relazione ai propri bisogni sanitari, possa ricevere gli atti diagnostici e terapeutici, che garantiscano i migliori risultati in termini di salute, in rapporto allo stato attuale delle conoscenze scientifiche, al minor costo possibile e ai minori rischi iatrogeni, per conseguire la soddisfazione dei bisogni rispetto agli interventi ricevuti e agli esiti conseguiti.
L'obiettivo del manuale è quello di creare e incentivare il miglioramento attraverso un modello che permetta alle organizzazioni di effettuare una valutazione continua dell'applicazione dei requisiti, consentendo attraverso la misurazione e l'analisi di innescare processi di miglioramento continuo.
Con l'accreditamento istituzionale la Regione intende raggiungere l'obiettivo di consentire ai cittadini di usufruire di prestazioni sanitarie che siano realmente di qualità.
Perché ciò sia possibile è necessario che le strutture sanitarie si dotino di modelli organizzativi e gestionali di riconosciuta validità. È per tale motivo che la Regione ha individuato nei principi, nei metodi e negli approcci del "Disciplinare Tecnico" il principale riferimento.
Fondare la propria organizzazione sulla base dei requisiti del manuale di accreditamento delle strutture ospedaliere vuol dire orientare la gestione ai seguenti principi:
- Miglioramento continuo della qualità: i requisiti sono definiti in maniera tale da favorire e
- incoraggiare le strutture ospedaliere a migliorare la qualità e la performance delle prestazioni erogate;
- Centralità dei pazienti: i requisiti fanno riferimento alla centralità del paziente e alla continuità delle cure;
- Pianificazione e valutazione della performance: i requisiti valutano l'efficienza e l'efficacia della struttura sanitaria;
- Sicurezza: i requisiti includono interventi per migliorare e garantire la sicurezza dei pazienti, dei visitatori e del personale;
- Evidenza scientifica: i requisiti sono frutto del consenso nazionale e dell'analisi della letteratura internazionale.
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I REQUISITI PER L'ACCREDITAMENTO
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L'obiettivo prioritario è quello di costruire un sistema che fornisca un livello di prestazioni qualitativamente elevato e che sia in grado di orientare lo svolgimento delle attività al soddisfacimento dei bisogni dei cittadini. A tal proposito il manuale si propone di definire un modello per l'accreditamento istituzionale delle strutture caratterizzato dai seguenti elementi:
- Centralità del cittadino/ paziente: è una componente essenziale nell'erogazione delle cure:
- Comprendere continuamente i bisogni e le aspettative dei cittadini/pazienti;
- Garantire che i cittadini/pazienti siano considerati una priorità per il servizio;
- Guardare all'erogazione dei servizi in base alla prospettiva dei pazienti.
- Leadership: responsabilità e commitment a fornire cure eccellenti e a migliorare la qualità e le performance:
- Garantire strategie, sistemi e metodi per raggiungere l'eccellenza;
- Ispirare e motivare i professionisti a lavorare, sviluppare, migliorare e ad essere innovativi e creativi.
- Cultura del miglioramento: l'organizzazione deve continuamente protendere al miglioramento della qualità dell'assistenza:
- Comprendere che cercare modalità per migliorare è una componente essenziale del lavoro quotidiano;
- Raggiungere e mantenere livelli di qualità che soddisfano i bisogni dei cittadini/pazienti;
- Monitorare i risultati delle cure per migliorare l'assistenza dei cittadini/pazienti.
- Evidenza dei risultati delle prestazioni: gli outcome sono individuati e utilizzati per valutare la qualità delle cure:
- Dati e informazioni danno evidenza dei processi implementati e dei risultati;
- La valutazione degli outcome consente il miglioramento della qualità e delle performance di un'organizzazione.
- Propensione alle buone pratiche: le organizzazioni debbono confrontare le loro performance con altre organizzazioni o imparare dagli altri e applicare nel proprio contesto i principi delle buone pratiche:
- Imparare dagli altri per aumentare l'efficacia e l'efficienza dei processi;
- Migliorare gli outcome per i cittadini/ pazienti.
La finalità è quella di: Migliorare la qualità dei percorsi dei pazienti;
- Migliorare lo sviluppo della qualità clinica, organizzativa e della qualità percepita da parte dei pazienti;
- Rendere visibile la qualità del sistema sanitario regionale.
Il modello si basa sul ciclo di Deming (ciclo di PDCA - plan–do–check–act) in grado di promuovere una cultura della qualità tesa al miglioramento continuo dei processi e all'utilizzo ottimale delle risorse. Questo strumento parte dall'assunto che per perseguire la qualità è necessaria la costante interazione tra pianificazione, progettazione, implementazione, misurazione, monitoraggio, analisi e miglioramento. Applicare costantemente le quattro fasi del ciclo di Deming consente di migliorare continuamente la qualità e soddisfare le esigenze del cittadino/paziente.
La sequenza logica è la seguente:
- P - Plan. Pianificazione: l'organizzazione deve aver predisposto la documentazione necessaria a descrivere le modalità di raggiungimento dell'obiettivo per la qualità definito dal requisito per l'accreditamento;
- D - Do. Implementazione: l'organizzazione deve garantire l'implementazione di quanto definito in fase di progettazione e pianificazione;
- C - Check. Controllo, studio e raccolta dei risultati: l'organizzazione deve monitorare in maniera continua la qualità delle strutture, dei processi e degli esiti derivanti dall'erogazione del servizio;
- A - Act. Azione per rendere definitivo e/o migliorare struttura/processo/esito: l'organizzazione deve analizzare e valutare i risultati del monitoraggio, effettuare un'analisi delle priorità e definire e mettere in campo iniziative per migliorare la qualità delle strutture, dei processi e degli esiti.
I requisiti sono concettualmente organizzati sulla base dei fattori/criteri di qualità individuati dal documento "Disciplinare per la revisione della normativa dell'accreditamento", approvato con Intesa sancita in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome, in data 20 dicembre 2012 (Rep. Atti n. 259/CSR):
- Sistema di gestione delle strutture sanitarie: Fornisce garanzia di buona qualità dell'assistenza socio-sanitaria, una gestione della organizzazione sanitaria che governi le dimensioni più fortemente collegate alla specifica attività di cura e assistenza in un'ottica di miglioramento continuo.
- Prestazioni e Servizi: È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti e i cittadini.
I requisiti sono concettualmente organizzati sulla base dei fattori/criteri di qualità individuati dal documento "Disciplinare per la revisione della normativa dell'accreditamento", approvato con Intesa sancita in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome, in data 20 dicembre 2012 (Rep. Atti n. 259/CSR):
- Sistema di gestione delle strutture sanitarie: Fornisce garanzia di buona qualità dell'assistenza socio-sanitaria, una gestione della organizzazione sanitaria che governi le dimensioni più fortemente collegate alla specifica attività di cura e assistenza in un'ottica di miglioramento continuo.
- Prestazioni e Servizi: È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti e i cittadini.
- Aspetti Strutturali: L'organizzazione cura la idoneità all'uso delle strutture e la puntuale applicazione delle norme relative alla manutenzione delle attrezzature; è buona prassi che dia evidenza del contributo del personale nella gestione delle stesse.
- Competenze del personale: L'organizzazione deve curare che il personale possieda/acquisisca e mantenga le conoscenze e le abilità necessarie alla realizzazione in qualità e sicurezza delle specifiche attività.
- Comunicazione: Una buona comunicazione e relazione fra professionisti e con i pazienti garantisce allineamento ai comportamenti professionali attesi, aumento della sicurezza nella erogazione delle cure, partecipazione dei pazienti nelle scelte di trattamento.
- Appropriatezza clinica e sicurezza: L'efficacia, l'appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle cure e debbono essere monitorati.
- Processi di miglioramento e innovazione: Il governo delle azioni di miglioramento, dell'adozione di innovazioni tecnologiche e organizzativo–professionali e la facilitazione della ricerca clinica e organizzativa esprimono la capacità della organizzazione di adattarsi a contesti nuovi, assumendo comportamenti fondati eticamente, professionalmente adeguati, socialmente accettabili e sostenibili.
- Umanizzazione: L'impegno a rendere i luoghi di assistenza e i programmi diagnostici e terapeutici orientati quanto più possibile alla persona, considerata nella sua interezza fisica, sociale e psicologica è un impegno comune a tutte le strutture.
Ogni organizzazione implementerà i requisiti secondo le proprie necessità e nel modo che maggiormente si adatta alle modalità con cui eroga prestazioni. Per il soddisfacimento dei requisiti risulta importante che:
- Le organizzazioni siano in grado di dimostrare in che modo soddisfano l'obiettivo e lo scopo del requisito;
- Le organizzazioni siano in grado di dare evidenza del soddisfacimento del requisito.
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LA STRUTTURA DEI REQUISITI
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I requisiti per l'accreditamento sono caratterizzati dalla seguente struttura:
- Il fattore/criterio di riferimento;
- Il requisito;
- Il campo d'applicazione;
- I livelli di compliance del requisito: ad ogni requisito sono attribuite, ai fini della valutazione, delle evidenze che possono essere attinenti:
- al processo: focalizzate sul modo in cui si realizza una certa attività;
- all'esito: focalizzate sul risultato che si ottiene.
Ciascun requisito è declinato secondo la logica del ciclo di Deming:
- Fase 1 (Plan) - Documenti di indirizzo e pianificazione: I piani, le politiche, le linee guide e altri documenti di indirizzo richiesti debbono essere presenti e rispettare nel contenuto quanto previsto dai requisiti per l'accreditamento. A tal proposito, alcuni requisiti trasversali fanno riferimento a processi clinici e manageriali che riguardano l'intera organizzazione sanitaria e come tali debbono essere "governati" da documenti definiti a livello aziendale mentre in altri casi è necessario definire i documenti a livello di singola articolazione organizzativa, tipicamente l'Unità Operativa Complessa coinvolta nella cura del paziente
- Fase 2 (Do) - Implementazione: La valutazione del soddisfacimento delle evidenze previste da questa fase viene effettuata attraverso, in particolare, l'osservazione sul campo, interviste o la valutazione delle cartelle cliniche dei pazienti, dei dati e di altri documenti. Tuttavia, per il loro volume e la dispersione all'interno dell'organizzazione, non è possibile esaminare tutta la documentazione disponibile o tutti gli elementi e gli indicatori misurabili in grado di testimoniare la conformità alle evidenze previste. Pertanto, in sede di verifica, il campionamento per la valutazione delle evidenze non si basa su criteri probabilistici, tali da individuare un campione rappresentativo della realtà organizzativa esaminata, ma è definibile come campione a scelta ragionata.
- Fase 3 (Check) - Monitoraggio: Nessuna attività può essere migliorata se non si misurano i risultati. Per il soddisfacimento di tali evidenze sono richiesti i risultati documentati derivanti dal monitoraggio della qualità e della sicurezza delle attività definite nelle fasi precedenti. Per migliorare le proprie attività è necessario raccogliere dati e informazioni e analizzare le condizioni che eventualmente hanno determinato livelli di adeguatezza o di performance non soddisfacenti. Alcuni dati possono essere raccolti a livello di sistema, in altri casi il monitoraggio dei dati può essere effettuato nell'ambito della singola Unità Operativa Complessa attraverso l'analisi ad esempio della cartella clinica. Il monitoraggio sistematico dei dati effettuato dalla struttura, laddove non specificato, non è da effettuarsi in continuo ma sulla base di un campione rappresentativo del processo da analizzare. Se non sono presenti specifici riferimenti circa la frequenza, è la struttura stessa a definirla.
- Fase 4 (Act) - Miglioramento della qualità: Le evidenze previste da tale fase prevedono che l'organizzazione documenti la valutazione e l'analisi dei dati e delle informazioni al fine di definire le priorità per l'implementazione di specifiche iniziative atte a migliorare la qualità e la sicurezza dell'organizzazione.
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IL PROCESSO DI ACCREDITAMENTO
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Questo manuale si propone di essere uno strumento per autovalutare, monitorare e migliorare la qualità e la sicurezza delle prestazioni nelle strutture ospedaliere. Il manuale si basa su due approcci complementari:
- la pianificazione e l'implementazione delle attività, fasi che indicano le attività e i processi che dovrebbero essere presenti all'interno di una struttura ospedaliera;
- il monitoraggio e il miglioramento, che puntano a monitorare i processi sanitari e gli esiti e forniscono uno strumento quantitativo per valutare le variazioni della performance nel tempo ed innescare il ciclo del miglioramento continuo. Nello specifico questo documento ha l'obiettivo di facilitare:
- La valutazione delle prestazioni e dei processi erogati all'interno delle strutture ospedaliere;
- Il miglioramento del coordinamento dell'assistenza con gli altri soggetti erogatori;
- La formulazione e l'individuazione di azioni per il miglioramento delle attività;
- Il coinvolgimento dei professionisti e dei pazienti nel miglioramento delle attività.
Le strutture ospedaliere che affrontano il percorso di accreditamento istituzionale debbono effettuare un'autovalutazione della propria organizzazione, in maniera tale da valutare la propria distanza dalle attività richieste dai requisiti e individuare le azioni rilevanti da implementare prima della verifica sul campo da parte degli organi deputati.
La verifica sul campo varia nel numero di giorni e nel numero di valutatori a seconda delle dimensioni e della complessità della struttura ospedaliera. La valutazione, relativa alla verifica sul campo dell'adesione ai requisiti, sarà condotta da un team di valutatori, appositamente formati, che garantiscono una specifica competenza tecnica e per i quali siano posti in essere condizioni tali da assicurare imparzialità e trasparenza nelle valutazioni, capaci di raccogliere informazioni utili ed evidenze (documentali o di altro tipo) per verificare la rispondenza della struttura ai requisiti prefissati e assicurare una omogeneità di valutazione dei requisiti su tutto il territorio regionale.
I valutatori verificano il soddisfacimento delle evidenze che caratterizzano le 4 fasi in cui si articolano i singoli requisiti (pianificazione, implementazione, monitoraggio, miglioramento della qualità). Tali fasi sono strutturate in maniera tale da stimolare il miglioramento continuo della qualità e il soddisfacimento delle esigenze del cittadino/paziente.
Gli strumenti per la valutazione del livello di soddisfacimento dei requisiti sono caratterizzati da una revisione della documentazione, da interviste e osservazione sul campo.
Dopo la verifica sul campo, viene redatto un report caratterizzato dai seguenti elementi:
- Nome e descrizione dell'organizzazione;
- Eventuali requisiti non applicabili, requisiti o evidenze esclusi dal processo di valutazione;
- La valutazione dei requisiti;
- Eventuali raccomandazioni.
Nelle tabelle che seguono vengono riportati i requisiti e indicato il numero di evidenze per singolo requisito e per ciascuna fase.
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1° Criterio/fattore di qualità - ATTUAZIONE DI UN SISTEMA DI GESTIONE DELLE STRUTTURE SANITARIE
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Fornisce garanzia di buona qualità della assistenza socio-sanitaria, una gestione della organizzazione sanitaria che governi le dimensioni più fortemente collegate alla specifica attività di cura e assistenza in un'ottica di miglioramento continuo
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ospedaliero dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenziano:
- Modalità di pianificazione, programmazione e organizzazione delle attività di assistenza e di supporto;
- Programmi per lo sviluppo di reti assistenziali
- Definizione delle responsabilità;
- Modalità e strumenti di gestione delle informazioni (sistemi informativi, documenti e dati);
- Modalità e strumenti di valutazione della qualità dei servizi;
- Modalità di prevenzione e gestione dei disservizi.
## Requisito 1.1 Modalità di pianificazione, programmazione e organizzazione delle attività di assistenza e di supporto
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- un documento in cui sono chiaramente identificati la visione, la missione e i valori dell'organizzazione;
- una politica di riferimento per una gestione secondo criteri di eticità, a garanzia dell'erogazione di assistenza sanitaria nel rispetto di norme legali, etiche, finanziarie e commerciali e a tutela del paziente e dei suoi diritti;
- un piano strategico, redatto in accordo con gli indirizzi regionali, che si basi sull'analisi dei bisogni e/o della domanda di servizi/prestazioni del territorio e preveda il coinvolgimento delle direzioni, del personale e altri portatori di interesse (il piano strategico deve essere aggiornato almeno ogni 3 anni);
- un piano annuale delle attività, gli obiettivi di budget, di attività e di qualità per ciascuna Unità Operativa Complessa di assistenza e di supporto;
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'applicazione della politica per una gestione della struttura sanitaria secondo criteri di eticità e che tale politica supporti il processo decisionale;
esiste evidenza dell'esplicitazione da parte della Direzione a tutte le articolazioni organizzative interessate degli obiettivi e delle funzioni ad esse assegnate;
l'organizzazione sviluppa relazioni con altre organizzazioni e servizi territoriali per il raggiungimento degli obiettivi strategici e organizzativi ed esiste evidenza delle relazioni implementate (es. verbali degli incontri effettuati).
### Fase 3: Monitoraggio
L'organizzazione monitora e verifica l'attuazione del piano strategico e dei piani annuali attraverso la elaborazione e la condivisione dei dati derivanti dagli indicatori ed il monitoraggio dello stato di avanzamento dei progetti;
l'organizzazione documenta che le articolazioni organizzative vengano valutate in relazione ai loro sforzi per l'implementazione del piano strategico e dei piani annuali e sulla base del raggiungimento dei risultati definiti dagli obiettivi di budget, attività, qualità e costi. Tale valutazione viene effettuata tramite l'elaborazione e la trasmissione di report periodici ai responsabili delle Unità Operative ed attraverso un monitoraggio costante e periodico delle attività, della qualità e dei costi attraverso procedure e indicatori per misurare il grado di raggiungimento degli obiettivi specifici e dei risultati;
vi è evidenza della revisione periodica del piano strategico e dei piani annuali sulla base degli indirizzi regionali e sulle indicazioni provenienti dal personale operante nella struttura, dai rappresentanti della comunità di riferimento e dalle associazioni di tutela dei pazienti;
i risultati del monitoraggio delle attività vengono condivisi, attraverso modalità definite, all'interno e all'esterno dell'organizzazione (direzione, personale, territorio, organizzazione di cittadini).
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione individua e implementa specifiche azioni per migliorare l'efficacia del piano strategico e del piano annuale delle attività individuando specifiche focus area a livello di Direzione e di singola unità organizzativa. La Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle attività di assistenza e supporto; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 1.2 Programmi per lo sviluppo di reti assistenziali
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso documenti di indirizzo (protocolli, linee-guida, procedure, programmi di ricerca e formazione) che:
- descrivano i collegamenti funzionali ed il funzionamento delle reti assistenziali che vedono l'integrazione tra struttura sanitaria e territorio (residenzialità, semiresidenzialità, domiciliarità) e promuovano modelli di continuità garantendo costante e reciproca comunicazione e sviluppando specifici percorsi assistenziali in grado di garantire la continuità assistenziale per i pazienti anche in collegamento con le strutture socio sanitarie;
- descrivano il funzionamento di reti di cure palliative e di terapia del dolore per il paziente adulto e pediatrico in attuazione della legge 15 marzo 2010 n. 38 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore".
### Fase 2: Implementazione
Sono attuati specifici percorsi assistenziali in grado di garantire la continuità assistenziale per i pazienti, all'interno delle reti assistenziali integrate, della rete di emergenza-urgenza (traumi, ictus, infarto, ecc.), delle reti di cure palliative e di terapia del dolore per il paziente adulto e pediatrico, anche in collegamento con le strutture socio sanitarie;
sono state definite modalità tecnico-organizzative (strumenti ICT disponibili di teleconsulto e telemedicina nelle sue varie modalità) finalizzate a consentire l'integrazione socio sanitaria ed a sostenere forme innovative di domiciliarità ed è prevista la mobilizzazione di personale qualificato ai fini del massimo orientamento al paziente delle attività assistenziali;
l'organizzazione partecipa alla realizzazione di reti tra centri regionali, nazionali ed internazionali, con eguale livello di competenza, in particolari ambiti quali le alte specialità e le malattie rare.
### Fase 3: Monitoraggio
La direzione effettua un'analisi dei dati sulla realizzazione e il raggiungimento degli obiettivi della struttura all'interno delle reti assistenziali, della rete di emergenza-urgenza, delle reti di cure palliative e di terapia del dolore per il paziente adulto e pediatrico e sul grado di partecipazione alla realizzazione di reti tra centri regionali, nazionali ed internazionali in particolari ambiti quali le alte specialità e le malattie rare, e valuta la corrispondenza tra quanto pianificato e attuato.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità del sistema delle reti assistenziali, delle reti di cure palliative e di terapia del dolore per il paziente adulto e pediatrico e delle reti tra centri regionali, nazionali ed internazionali in particolari ambiti quali le alte specialità e le malattie rare; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 1.3 Definizione delle responsabilità
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
Sono presenti, sono stati formalizzati, approvati e diffusi nel sistema aziendale documenti che descrivono la struttura di governo dell'organizzazione, gli strumenti e documenti di delega delle responsabilità, i processi e le relative responsabilità clinico- organizzative, le modalità di valutazione delle performance dei vari responsabili e dirigenti, insieme ai relativi criteri di valutazione.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della comunicazione della struttura di governo, da parte della Direzione, all'intera organizzazione;
sono definiti membri, periodicità degli incontri e modalità di lavoro degli organi di governo/commissioni e vi è evidenza dei verbali, delle decisioni, delle azioni individuate dagli stessi e della loro implementazione.
### Fase 3: Monitoraggio
Viene effettuata e documentata la valutazione periodica della performance clinico-organizzativa dei vari responsabili e dirigenti - performance del dipartimento, dell'unità operativa o del servizio e vi è evidenza della revisione periodica dei processi, delle attività e delle relative responsabilità da parte della Direzione;
vi è evidenza di una valutazione dell'efficacia dell'organizzazione, delle commissioni e degli organi di governo, delle responsabilità e degli strumenti di delega da effettuare periodicamente ed ogni qualvolta si presenti un cambiamento significativo nell'organizzazione e nell'erogazione dei servizi della struttura.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e dei risultati annuali raggiunti, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei processi, dell'organizzazione, delle responsabilità e del sistema di delega; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 1.4 Le modalità e gli strumenti di gestione delle informazioni (sistemi informativi e dati)
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e approvato un documento in cui sono descritte le caratteristiche dei sistemi informativi, in coerenza con gli orientamenti strategici e le necessità dell'organizzazione tali da garantire il monitoraggio di specifiche attività:
- la tracciatura dei dati sanitarie la trasmissione delle informazioni sia di carattere gestionale che sanitario;
- il supporto alle attività di pianificazione e controllo;
- il contributo al debito informativo verso il Ministero della Salute (NSIS) e verso gli organi regionali;
- la trasparenza e l'aggiornamento sistematico delle liste di attesa;
- l'erogazione di informazioni tempestive e trasparenti sulle prenotazioni delle prestazioni sanitarie.
L'organizzazione ha definito e approvato:
- procedure e linee guida per la gestione della sicurezza nell'accesso ai dati e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia di privacy, riservatezza e sicurezza delle informazioni sia per gli aspetti amministrativi che sanitari;
- un programma di attività e i criteri per la valutazione della qualità delle informazioni e dei dati in termini di affidabilità, accuratezza e validità sia per quelli provenienti da fonti interne che per quelli provenienti da fonti esterne;
- una procedura di emergenza per il ripristino delle informazioni in caso di danneggiamento del sistema ed un piano di contingenza per garantire continuità assistenziale anche in caso di prolungato malfunzionamento del sistema informativo.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della integrazione dei sistemi informativi al fine di:
- documentare la tracciatura dei dati sanitari e la gestione e la trasmissione delle informazioni sia di carattere gestionale che sanitario;
- raccogliere i dati per il supporto alle attività di pianificazione e controllo;
- collaborare al debito informativo verso il Ministero della Salute (NSIS);
- garantire la trasparenza e l'aggiornamento sistematico delle liste di attesa;
- garantire informazioni tempestive e trasparenti nella prenotazione delle prestazioni sanitarie.
- Le Direzioni dei dipartimenti e il personale sono stati formati e applicano le procedure e le linee guida per la gestione della sicurezza e riservatezza di informazioni e dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia e lavora in accordo con quanto previsto dalle stesse.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza di una valutazione annuale e documentata:
- dell'adeguatezza dei sistemi informativi nel soddisfare le necessità dell'organizzazione e nel supportare l'erogazione di prestazioni e servizi di qualità;
- della trasparenza delle informazioni e dell'effettivo aggiornamento sistematico delle liste di attesa e delle prenotazioni delle prestazioni sanitarie;
- dell'applicazione delle procedure e delle linee guida per la gestione della sicurezza e riservatezza di informazioni e dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia, sia per gli aspetti amministrativi che sanitari.
L'organizzazione monitora la qualità delle informazioni e dei dati in termini di affidabilità, accuratezza e validità sia per quelli provenienti da fonti interne che per quelli provenienti da fonti esterne.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità ed individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei sistemi informativi, della sicurezza nell'accesso ai dati e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, affidabilità, riservatezza, sicurezza, accuratezza e validità (sia per quelli provenienti da fonti interne che per quelli provenienti da fonti esterne) e ne valuta la corretta applicazione nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia.
## Requisito 1.5 Le modalità e gli strumenti di valutazione della qualità dei servizi
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
Vi è evidenza della formalizzazione e diffusione:
- di un programma e di procedure (strumenti, modalità e tempi) per la valutazione degli esiti, della qualità delle prestazioni e dei servizi all'interno dei dipartimenti/articolazioni organizzative che includa la definizione di standard di prodotto/percorso organizzativo e dei relativi indicatori di valutazione (volumi, appropriatezza, esiti, ecc). Il monitoraggio deve includere almeno: i) qualità clinica, ii) qualità organizzativa, iii) qualità percepita;
- delle responsabilità relative alla valutazione delle prestazioni e dei servizi.
### Fase 2: Implementazione
Le attività di valutazione degli esiti e della qualità delle prestazioni e dei servizi all'interno dei dipartimenti/articolazioni organizzative sono documentate (es.: la presenza di report quantitativi o qualitativi sulla qualità dei servizi) con periodicità almeno annuale e vi è evidenza della partecipazione del personale a tali attività;
vi è evidenza che l'organizzazione ha comunicato i risultati delle valutazioni ai livelli adeguati ed ha attivato il confronto con le parti interessate (es: diffusione di report sulla qualità dei servizi erogati, sia all'interno della struttura/Azienda sia all'esterno e in particolare all'utenza);
vi è evidenza nelle strutture/aziende sanitarie dell'impiego di strumenti di valutazione scientificamente riconosciuti quali audit clinico, misurazione di aderenza alle linee guida, verifiche specifiche quali controlli di qualità e verifiche esterne di qualità, mortality&morbility review;
i pazienti e le organizzazioni di cittadini sono incoraggiati a fornire giudizi sulle cure ricevute e vi è evidenza della loro partecipazione alla valutazione della qualità dei servizi.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del controllo e dell'adeguamento periodico del sistema di valutazione della qualità del servizio in maniera tale da garantire la validità e l'affidabilità di tutte le misure nel tempo e delle strategie di comunicazione dei dati.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base dei dati derivanti dalla valutazione delle prestazioni e dei servizi, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, ed individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento delle performance (vedi requisito 7.1). Vi è evidenza dell'efficacia delle azioni correttive eventualmente messe in atto.
## Requisito 1.6 Le modalità di prevenzione e di gestione dei disservizi
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato procedure/attività per la raccolta, la tracciabilità, l'analisi dei disservizi, la comunicazione verso l'esterno e la predisposizione dei relativi piani di miglioramento;
l'organizzazione ha pianificato l'attività di analisi dei principali processi per l'individuazione delle fasi nelle quali è possibile che si verifichino disservizi (ad es.: errori, ritardi, incomprensioni tra operatore e utente).
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di un processo di comunicazione esterna alimentato anche dalle informazioni provenienti dai cittadini attraverso la gestione delle segnalazioni e dei reclami;
vi è evidenza delle attività di analisi dei principali processi per l'individuazione delle fasi nelle quali è possibile che si verifichino disservizi (ad es.: errori, ritardi, incomprensioni tra operatore e utente).
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è l'evidenza di un'attività di monitoraggio:
- per verificare la frequenza delle diverse tipologie di disservizi all'interno dell'organizzazione;
- per valutare l'efficacia della strategia di comunicazione esterna.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Vi è l'evidenza di un processo documentato per l'individuazione, lo sviluppo e il monitoraggio di azioni correttive, preventive e di miglioramento finalizzate all'eliminazione o alla riduzione della ricorrenza del disservizio;
è presente l'evidenza di modifiche apportate all'organizzazione derivate dalla valutazione dei disservizi e della valutazione della loro efficacia.
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2° Criterio/fattore di qualità - PRESTAZIONI E SERVIZI
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È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ospedaliero dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenziano:
- La tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati
- La presenza di percorsi assistenziali che comprendono:
- Eleggibilità e presa in carico dei pazienti
- Continuità assistenziale
- Monitoraggio e valutazione
- La modalità di gestione della documentazione sanitaria che deve essere redatta, aggiornata, conservata e verificata secondo modalità specificate, al fine di garantirne la completezza rispetto agli interventi effettuati; la rintracciabilità; la riservatezza (privacy)
## Requisito 2.1 Tipologia di prestazioni e di servizi erogati
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa coinvolta nella cura del paziente
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvatole linee guida per la redazione, la diffusione e le modalità di distribuzione di una Carta dei Servizi che assicuri la piena informazione circa le modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni di servizio e gli impegni assunti nei confronti dei pazienti e dei cittadini nonché la presenza di materiale informativo (multilingua) a disposizione dell'utenza.
### Fase 2: Implementazione
È presente e viene diffusa la Carta dei Servizi e il materiale informativo è a disposizione dell'utenza.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della periodica rivalutazione da parte dell'organizzazione della struttura della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi, della qualità del materiale informativo a disposizione dell'utenza e delle modalità di diffusione e distribuzione, con l'apporto delle associazioni di tutela dei cittadini, dei pazienti e del volontariato.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi e nel materiale informativo a disposizione degli utenti; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 2.2.1 Percorsi assistenziali: Eleggibilità e presa in carico dei pazienti
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa coinvolta nella cura del paziente
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- i criteri per l'eleggibilità dei pazienti;
- le responsabilità per la presa in carico/gestione dei pazienti;
- le linee guida e procedure per la valutazione iniziale di ciascun paziente che comprenda, oltre all'anamnesi e all'esame obiettivo, anche una valutazione dei fattori fisici, psicologici, sociali ed economici, lo stato nutrizionale e funzionale, lo screening e la valutazione del dolore e una valutazione dei bisogni per la promozione della salute del paziente;
- i protocolli, le linee guida e le procedure per la definizione e la gestione del percorso assistenziale dei pazienti nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali (intra ed extraospedalieri – vedi anche 1.2), basato sulla valutazione dei bisogni dei pazienti e sui risultati dei test diagnostici;
- le modalità e gli strumenti per il trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico all'interno del processo di cura;
- un documento in cui sono identificati le modalità e gli strumenti per l'attuazione di una politica per la promozione della salute, con lo scopo di migliorare i risultati in termini di salute. Tale politica coinvolge i pazienti, i loro familiari e il personale.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della tracciabilità nella documentazione sanitaria dell'applicazione dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per l'eleggibilità, la valutazione iniziale e la presa in carico multidisciplinare dei pazienti;
vi è evidenza della rivalutazione dei bisogni dei pazienti a intervalli appropriati sulla base delle loro condizioni e del loro trattamento. I riscontri sono annotati nella cartella clinica/documentazione sanitaria;
sono implementate forme di lavoro multidisciplinare attraverso la predisposizione di specifici strumenti (quali i sistemi informativi) e l'organizzazione di gruppi di lavoro specifici;
vi è evidenza del trasferimento delle informazioni relative alla valutazione e alla presa in carico all'interno del processo di cura;
vengono attuate attività di promozione della salute in relazione alle patologie trattate con il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della verifica da parte dell'organizzazione dell'applicazione:
- dei criteri per l'eleggibilità e i protocolli per la presa in carico multidisciplinare dei pazienti;
Vi è evidenza della verifica da parte dell'organizzazione dell'applicazione:
- delle linee guida e delle procedure per la valutazione iniziale di ciascun paziente, ivi comprese le procedure e le linee guida per la valutazione dei bisogni di promozione della salute per ciascun paziente;
Vi è evidenza della verifica da parte dell'organizzazione dell'applicazione:
- dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per la definizione e la gestione del percorso assistenziale dei pazienti nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali (intra ed extraospedalieri – vedi anche 1.2), basato sulla valutazione dei bisogni dei pazienti e sui risultati dei test diagnostici, che includa gli obiettivi o i risultati attesi dal trattamento.
Vi è evidenza della rivalutazione e della revisione del percorso assistenziale nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali qualora si verifichi un cambiamento delle condizioni o della diagnosi del paziente e i riscontri sono registrati in cartella clinica.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per l'eleggibilità e la valutazione iniziale dei pazienti;
- dei processi per la gestione del percorso assistenziale dei pazienti, ivi compresa la qualità della tracciabilità delle attività all'interno della documentazione sanitaria;
- del trasferimento delle informazioni all'interno del processo di cura;
- della politica per la promozione della salute.
Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 2.2.2 Percorsi assistenziali: Passaggio in cura (continuità assistenziale)
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa coinvolta nella cura del paziente
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- protocolli e linee guida per la pianificazione della continuità assistenziale dei pazienti (appropriatezza dei trasferimenti all'interno dell'organizzazione, della dimissione dei pazienti e del follow up);
- programmi di dimissione protetta e/o assistita in particolare per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase post acuta;
- protocolli linee guida e procedure per la definizione dei collegamenti funzionali tra i servizi e con le strutture sanitarie e socio sanitarie coinvolte nell'assistenza;
- protocolli e procedure per il trasporto sicuro del paziente;
- procedure per l'adozione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione.
### Fase 2: Implementazione
L'organizzazione ha individuato gli operatori sanitari di riferimento (medico di riferimento) per la supervisione dell'assistenza per tutta la durata della degenza. Il paziente è informato delle responsabilità individuate;
vi è evidenza dell'attuazione di un protocollo per il trasporto sicuro dei pazienti e dell'adozione da parte dell'organizzazione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione, secondo quanto previsto dalle procedure e dalle linee guida;
vengono adottati da parte dell'organizzazione processi a supporto di continuità e coordinamento delle cure;
vi è evidenza che tutta la documentazione clinica del paziente sia a disposizione degli operatori sanitari in ogni momento e che sia favorito lo scambio di informazioni per la corretta gestione dei pazienti, sia all'interno della struttura, sia con le strutture esterne.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio periodico dell'applicazione:
- dei processi, dei protocolli e linee guida per la continuità assistenziale dei pazienti e il coordinamento delle cure (appropriatezza dei trasferimenti all'interno dell'organizzazione, della dimissione dei pazienti e del follow up);
- dei programmi di dimissione protetta e/o assistita in particolare per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase post acuta;
Vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte della Direzione delle modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del percorso di cura dalla presa in carico alla dimissione (vedi requisito 2.2.3);
- dell'esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari (vedi requisito 2.2.3).
Inoltre, vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 2.2.3 Percorsi assistenziali: Monitoraggio e valutazione
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa coinvolta nella cura del paziente
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito degli obiettivi per la qualità della gestione del percorso assistenziale del paziente nelle diverse fasi della malattia e nei diversi setting assistenziali (intra ed extraospedalieri) dalla presa in carico alla dimissione;
l'organizzazione ha selezionato gli indicatori chiave per la valutazione della performance clinica tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione del grado di conformità delle attività ai protocolli e alle linee guida EBM, secondo quanto previsto dalle procedure (ad es. monitoraggio dei tempi, delle modalità e dei contenuti della presa in carico, della valutazione iniziale e del piano di trattamento, della continuità assistenziale e dimissione, in accordo con gli obiettivi stabiliti);
vi è evidenza dei risultati del monitoraggio degli indicatori chiave per la valutazione degli esiti e della performance clinica tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore;
vi è evidenza delle attività di audit sui percorsi di cura (dalla presa in carico alla dimissione) e della diffusione dei risultati a tutti gli operatori che hanno partecipato all'implementazione del percorso;
vi è evidenza dello svolgimento di indagini sulla soddisfazione dei pazienti e dei familiari riguardo il percorso di assistenza e/o di valutazione della qualità dei percorsi da parte delle organizzazioni di cittadini, dei pazienti e dei familiari;
è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di cura.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dell'aggiornamento in termini di efficacia ed affidabilità dei sistemi di misura degli esiti, della performance clinica, della qualità dei percorsi di cura.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del percorso di cura;
- dell'esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari.
Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 2.3 La modalità di gestione della documentazione sanitaria
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa coinvolta nella cura del paziente
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso un documento che definisce:
- i requisiti per la redazione, l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione sanitaria/socio-assistenziale nonché le modalità di controllo;
- uno specifico campo nella documentazione clinica dedicato alla riconciliazione dei farmaci e di altre tecnologie (transition) ai fini della sicurezza dei pazienti nei trasferimenti di setting assistenziali;
- gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia;
- i tempi di accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- le modalità per le attività di valutazione della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale e l'implementazione di azioni correttive se necessario.
### Fase 2: Implementazione
Gli elementi che caratterizzano la presa in carico del paziente, il processo assistenziale e che garantiscono la continuità assistenziale nei trasferimenti tra setting assistenziali sono tracciati all'interno della cartella clinica;
la comunicazione e l'invio della documentazione sanitaria e socio assistenziale ai professionisti all'interno della struttura sanitaria e ai colleghi di strutture esterne è garantita in tempo utile.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- del soddisfacimento delle regole che caratterizzano la gestione della documentazione;
- del rispetto dei tempi definiti per l'accesso alla documentazione sanitaria/socio-assistenziale.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento:
- della qualità della documentazione sanitaria/socio-assistenziale;
- della politica relativa alla privacy e alla riservatezza delle informazioni;
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3° Criterio/fattore di qualità – ASPETTI STRUTTURALI
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L'organizzazione cura l'idoneità all'uso delle strutture e la puntuale applicazione delle norme relative alla manutenzione delle attrezzature; è buona prassi che dia evidenza del contributo del personale nella gestione delle stesse
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ospedaliero dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenziano:
- L'idoneità all'uso delle strutture
- La gestione e manutenzione delle attrezzature
## Requisito 3.1 L'idoneità all'uso delle strutture
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
Vi è evidenza della pianificazione e l'inserimento a bilancio del potenziamento o sostituzione di impianti, edifici o componenti necessari a garantire l'idoneità all'uso, e la sicurezza e della struttura nel rispetto delle leggi, dei regolamenti e degli altri requisiti che si applicano all'organizzazione;
sono predisposti programmi e azioni per una graduale sostenibilità energetico-ambientale in termini di riduzione dei consumi energetici;
l'organizzazione ha formalizzato e diffuso il programma di gestione del rischio ambientale e di gestione delle infrastrutture che consenta di individuare le situazioni che mettono in pericolo la sicurezza di beni e persone e di gestire le aree a rischio (Sicurezza e Vigilanza; Materiali Pericolosi; Radioprotezione; Emergenze; Protezione antincendio; Apparecchiature Medicali; Impianti fissi; Gestione dei rifiuti);
l'organizzazione ha approvato i piani per la formazione e il coinvolgimento del personale per la sicurezza della struttura e dell'ambiente di lavoro.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto:
- del piano per il potenziamento o sostituzione di impianti, edifici o componenti necessari a garantire l'idoneità all'uso e la sicurezza della struttura nel rispetto delle leggi, dei regolamenti e degli altri requisiti che si applicano all'organizzazione;
- delle azioni per una graduale sostenibilità energetico- ambientale in termini di riduzione dei consumi energetici;
- del programma di gestione del rischio ambientale e di gestione delle infrastrutture, dell'individuazione delle situazioni che mettono in pericolo la sicurezza di beni e persone e della gestione delle aree a rischio (Sicurezza e Vigilanza; Materiali Pericolosi; Radioprotezione; Emergenze; Protezione antincendio; Apparecchiature Medicali; Impianti fissi; Gestione dei rifiuti).
Vi è evidenza delle attività di formazione e coinvolgimento del personale per la sicurezza della struttura e dell'ambiente di lavoro.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio della implementazione e dell'efficacia del programma di gestione del rischio ambientale e di gestione delle infrastrutture;
vi è evidenza del monitoraggio del livello di sicurezza della struttura ed è presente la documentazione relativa alla idoneità della struttura e alla valutazione dei dati raccolti in relazione a incidenti, infortuni e altri eventi a supporto della pianificazione della riduzione dei rischi della struttura (ad es. report, audit ed incontri periodici relativi alla identificazione dei rischi e alla gestione della sicurezza della struttura);
vi è evidenza del monitoraggio dell'efficacia delle attività di formazione e coinvolgimento del personale per la sicurezza della struttura e dell'ambiente di lavoro, anche attraverso dimostrazioni, simulazioni e altri metodi idonei opportunamente documentate.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità ed efficacia:
- del programma di gestione del rischio ambientale;
- delle attività di pianificazione e dell'inserimento a bilancio del potenziamento o sostituzione di impianti, edifici o componenti necessari a garantire l'idoneità all'uso e la sicurezza della struttura;
- dei programmi per la sostenibilità energetico-ambientale e riduzione dei consumi energetici;
- delle attività di formazione e coinvolgimento del personale per la sicurezza della struttura e dell'ambiente di lavoro.
Controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 3.2 Gestione e manutenzione delle attrezzature
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e formalizzato un piano in cui siano esplicitate e programmate le azioni per la gestione e la manutenzione (straordinaria e preventiva) delle attrezzature in particolare delle attrezzature biomedicali e lo stesso è stato comunicato ai diversi livelli operativi.
l'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso una procedura per l'identificazione di tutte le attrezzature utilizzate.
### Fase 2: Implementazione
È presente un inventario aggiornato di tutte le attrezzature utilizzate;
vi è evidenza che la documentazione tecnica relativa alle singole attrezzature, obbligatoriamente fornita al momento dell'acquisto, risulti a corredo delle stesse e sia resa disponibile alla funzione preposta per la manutenzione;
in relazione alle singole attrezzature vi è evidenza della presenza della documentazione delle ispezioni, collaudi e interventi di manutenzione;
vi è evidenza dell'implementazione del programma di formazione sull'utilizzo delle attrezzature che preveda periodi di addestramento del personale coinvolto nell'utilizzo, manutenzione e dismissione di dispositivi medici/apparecchi elettromedicali.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio periodico da parte della Direzione della corretta gestione delle attrezzature in particolare delle attrezzature biomedicali;
il piano di manutenzione preventiva è valutato, rivisto e aggiornato con una periodicità annuale ed è valutata l'efficacia dei piani di comunicazione dello stesso ai diversi livelli operativi;
l'organizzazione verifica periodicamente le conoscenze da parte del personale utilizzatore delle modalità di utilizzo dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali per mezzo di dimostrazioni, simulazioni e altri metodi idonei. Tale verifica è documentata.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità e dell'efficacia:
- del programma di gestione e manutenzione delle attrezzature;
- dei programmi di formazione e addestramento per l'utilizzo, la manutenzione e la dismissione di dispositivi medici/apparecchi elettromedicali.
Le organizzazioni controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
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4° Criterio/fattore di qualità – COMPETENZE DEL PERSONALE
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L'organizzazione deve curare che il personale possieda/acquisisca e mantenga le conoscenze e le abilità necessarie alla realizzazione in qualità e sicurezza delle specifiche attività
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ospedaliero dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenziano:
- La programmazione e la verifica della formazione necessaria e specifica;
- L'inserimento e l'addestramento di nuovo personale.
## Requisito 4.1 La programmazione e la verifica della formazione necessaria e specifica
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso:
- un documento in cui è individuato un responsabile per la formazione del personale e una rete di referenti all'interno dell'organizzazione;
- un Piano di formazione, aggiornamento e addestramento annuale, formulato con il coinvolgimento degli operatori, che preveda: definizione degli standard di competenza per posizione, criteri di scelta delle priorità, monitoraggio delle competenze professionali e rilevazione dei fabbisogni formativi attraverso varie fonti informative, condivisione dei bisogni formativi, programmazione delle attività formative;
- le strategie per la gestione e lo sviluppo delle risorse umane che comprenda, oltre alla formazione e l'aggiornamento del personale su competenze professionali specifiche, anche la formazione e l'addestramento su tematiche che riguardano l'introduzione di innovazioni tecnologiche ed organizzative, le competenze relazionali (lavoro in team, comunicazione, relazione) e tematiche per la promozione della salute rivolta ai pazienti, ai loro familiari e al personale.
L'organizzazione ha definito e formalizzato un programma per il mantenimento delle competenze e un processo per raccogliere, verificare e valutare le credenziali (abilitazione, studi, formazione, tirocinio, pratica, competenze ed esperienze) del personale medico, infermieristico e degli altri professionisti sanitari, prevedendo un dossier formativo per singolo operatore;
l'organizzazione ha definito e formalizzato una procedura standardizzata, oggettiva e basata sull'evidenza per autorizzare tutti i medici a ricoverare e a curare i pazienti e a erogare altre prestazioni cliniche in funzione delle rispettive qualifiche.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della condivisione delle conoscenze acquisite all'esterno della struttura;
vi è evidenza che le direzioni dei dipartimenti e il personale partecipino alla programmazione delle attività di formazione, aggiornamento e addestramento ed è documentato il coinvolgimento degli operatori, in accordo con quanto previsto dai documenti di indirizzo;
vi è evidenza dell'implementazione del programma per il mantenimento delle competenze. Tutto il personale ha un proprio dossier formativo con l'evidenza dei corsi svolti;
vi è evidenza della verifica dei requisiti previsti per l'accreditamento dalla normativa vigente della funzione di provider;
vi è evidenza della verifica, da parte della Direzione, delle credenziali (abilitazione, formazione, pratica, competenze ed esperienze) del personale medico autorizzato a fornire assistenza sanitaria senza supervisione;
vi è evidenza dell'applicazione della procedura standardizzata, oggettiva e basata sull'evidenza per autorizzare tutti i medici a ricoverare e a curare i pazienti e a erogare altre prestazioni cliniche in funzione delle rispettive qualifiche.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'implementazione e della valutazione dell'efficacia dei programmi di formazione continua, aggiornamento e addestramento e della soddisfazione da parte del personale.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della programmazione e della verifica della formazione necessaria e specifica; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 4.2 L'inserimento e l'addestramento di nuovo personale
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso un piano che definisce le modalità per l'accoglienza e l'affiancamento/addestramento del nuovo personale – neo assunto/trasferito – compreso il personale volontario;
l'organizzazione ha approvato e formalizzato:
- il processo per la valutazione delle qualifiche dei neo assunti e dell'idoneità al ruolo;
- un piano di formazione strutturata sul rischio clinico ed occupazionale e sulle tematiche di promozione della salute verso i neo assunti, entro il 1° anno.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto del piano di accoglienza e affiancamento/addestramento per i nuovi addetti del personale (neo assunto/trasferito) compreso il personale volontario, in maniera da consentire l'esercizio delle proprie funzioni;
vi è evidenza della valutazione dell'idoneità al ruolo dei neo assunti e della valutazione delle capacità, delle conoscenze necessarie e dei comportamenti richiesti nel momento in cui il neo assunto comincia ad adempiere alle sue responsabilità lavorative;
vi è evidenza dell'implementazione del piano di formazione strutturata sul rischio clinico verso i neo assunti entro il 1° anno.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio periodico da parte della Direzione dell'efficacia dei programmi di orientamento/ inserimento del nuovo personale – neo assunto/trasferito - compreso il personale volontario.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei programmi di orientamento e dei piani per l'inserimento dei nuovi addetti; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
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5° Criterio/fattore di qualità – COMUNICAZIONE
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Una buona comunicazione e relazione fra professionisti e con i pazienti garantisce allineamento ai comportamenti professionali attesi, aumento della sicurezza nella erogazione delle cure, partecipazione dei pazienti nelle scelte di trattamento
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ospedaliero dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenziano:
- Le modalità di comunicazione interna alla struttura, che favoriscano la partecipazione degli operatori;
- Le modalità di valutazione della relazione tra il personale e l'organizzazione (contesto organizzativo) attraverso l'analisi del clima organizzativo/soddisfazione degli operatori
- Le modalità e i contenuti delle informazioni da fornire ai pazienti e/o ai caregiver;
- Le modalità di partecipazione dei pazienti nelle scelte clinico-assistenziali e le modalità di coinvolgimento dei pazienti e dei caregiver;
- Le modalità di ascolto dei pazienti.
## Requisito 5.1 Le modalità di comunicazione interna alla struttura che favoriscono la partecipazione degli operatori
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La direzione ha definito e formalizzato processi finalizzati alla circolazione delle informazioni:
- i flussi informativi e la reportistica in merito agli obiettivi, dati e informazioni relative alla performance, agli esiti e ai programmi di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente;
- le modalità di condivisione sistematica delle informazioni all'interno dell'organizzazione e del singolo dipartimento.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza di documentazione attestante la circolazione e la diffusione delle informazioni compresa la comunicazione e la diffusione a tutto il personale della missione, politiche, piani, obiettivi, budget, programmi di attività/risorse (vedi requisito 1.1);
vi è evidenza della reportistica in merito agli obiettivi, dati e informazioni relative alla performance, agli esiti e ai programmi di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente e della relativa diffusione (vedi requisito 2.2.3);
vi è evidenza della messa in atto di modalità di condivisione sistematica delle informazioni all'interno dell'organizzazione e della singola unità organizzativa utilizzando modalità multiple di comunicazione;
vi è evidenza di momenti sistematici di coordinamento e di integrazione interni all'organizzazione.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della valutazione da parte della Direzione dell'efficacia del sistema di comunicazione interna alla struttura almeno una volta ogni due anni.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità del sistema di comunicazione interna alla struttura che favoriscano la partecipazione degli operatori; controllano, inoltre, che le eventuali azioni correttive intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 5.2 Le modalità di valutazione della relazione tra il personale e l'organizzazione (contesto organizzativo) attraverso l'analisi del clima organizzativo/soddisfazione degli operatori
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffusole modalità che consentano la segnalazione/ascolto di suggerimenti da parte del personale;
la Direzione ha identificato momenti strutturati di analisi e confronto sulle criticità.
### Fase 2: Implementazione
Vengono implementati e facilitati momenti strutturati di analisi e confronto sulle criticità;
vi è evidenza dell'effettuazione di una indagine sulla valutazione del clima aziendale e sulla soddisfazione del personale nell'ultimo triennio e i risultati sono stati presentati alla Direzione e diffusi al personale.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della diffusione e condivisione dei risultati dell'indagine sulla valutazione del clima aziendale e della soddisfazione del personale, e della discussione ed analisi dei risultati anche in apposite riunioni con la Direzione.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento del clima organizzativo e della soddisfazione degli operatori; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 5.3 Le modalità e i contenuti delle informazioni da fornire ai pazienti e/o ai caregiver
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e formalizzato modalità e strumenti:
- per l'appropriata comunicazione con i pazienti e i caregiver;
- per il coinvolgimento e l'informazione dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Famiglia.
### Fase 2: Implementazione
È presente una Carta dei Servizi aggiornata e redatta con l'apporto di categorie professionali e delle associazioni di tutela e di volontariato rappresentative della collettività e dell'utenza;
vi è evidenza della presenza di strumenti informativi sintetici (multilingua) da mettere a disposizione dei cittadini (ad es. Pronto Soccorso, percorso nascita);
vi è evidenza della messa in atto di una procedura per il coinvolgimento e l'informazione dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di famiglia;
vi è evidenza dell'informazione ricevuta dal paziente e dai familiari sulla donazione di organi e tessuti;
vi è evidenza dell'informazione ricevuta dal paziente e dai familiari sulle precauzioni da adottare per la prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza;
l'organizzazione fornisce le informazioni sulla qualità dei suoi servizi; ai pazienti con ricoveri programmati vengono rilasciate informazioni
in forma scritta su come accedere al servizio prima del ricovero o dell'appuntamento;
vi è evidenza che la comunicazione delle informazioni rivolte ai pazienti e ai caregiver avviene utilizzando una lingua, una metodologia e un linguaggio appropriati.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza che la documentazione per l'informazione dell'utenza è revisionata dall'organizzazione ad opportuni intervalli e comunque quando sono intervenute variazioni significative;
viene effettuato il monitoraggio e la valutazione:
- della soddisfazione del paziente in relazione alle informazioni fornite dall'organizzazione;
- dell'efficacia dei processi di comunicazione delle informazioni ai pazienti e ai caregiver e dell'accesso ai servizi, anche per mezzo dell'analisi dei reclami/disservizi.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni da fornire ai pazienti e ai caregiver; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 5.4 Le modalità di partecipazione dei pazienti nelle scelte clinico- assistenziali e le modalità di coinvolgimento dei pazienti e dei caregiver
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- una procedura per l'informazione al paziente e ai suoi familiari sui diritti e le responsabilità, per l'ascolto, l'educazione e il coinvolgimento dei pazienti al processo di cura;
- una procedura per l'informazione partecipata del paziente (rischi e benefici del trattamento o indagine proposta, alternative disponibili, prima dell'apposizione della firma sul modulo di consenso) e l'acquisizione del consenso informato;
- una politica per la promozione della salute da parte dell'organizzazione come parte integrante del sistema di miglioramento della qualità implementato nella struttura, con lo scopo di migliorare i risultati in termini di salute. Tale politica coinvolge i pazienti, i loro familiari e il personale;
- un documento ufficiale, condiviso all'interno dell'organizzazione, in cui vengono definite le linee guida sui contenuti del consenso informato.
Sono state esplicitate, in apposito documento aziendale, metodologie di coinvolgimento attivo dei pazienti e dei familiari, in materia di gestione del rischio clinico.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza:
- della messa in atto di una procedura per l'informazione al paziente e ai suoi familiari sui diritti e le responsabilità, per l'ascolto e l'educazione ed è documentato il coinvolgimento dei pazienti al processo di cura;
- dell'implementazione di procedure per l'informazione del paziente (anche minori) e l'acquisizione del consenso informato prevedendo l'informazione partecipata;
- della messa in atto delle metodologie di coinvolgimento attivo dei pazienti e dei familiari, in materia di gestione del rischio clinico;
- che i consensi soddisfano i contenuti specificati dalle linee guida definite dall'organizzazione in merito alle modalità di redazione dei consensi.
vi è evidenza dell'addestramento del personale sulle politiche e procedure per il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari;
vi è evidenza della presenza all'interno dell'organizzazione di un elenco delle prestazioni, dei trattamenti e delle procedure invasive e ad alto rischio per le quali è prevista l'acquisizione di un formale consenso informato (es. anestesie e interventi chirurgici maggiori, diagnostica invasiva, terapie trasfusionali, ecc.);
vi è evidenza dell'informazione ricevuta dal paziente e dai familiari sugli elementi di tutela nella partecipazione a ricerche cliniche e dell'acquisizione del consenso informato prima della partecipazione del paziente ad attività di ricerca clinica, studi clinici e sperimentazioni cliniche;
vi è evidenza che l'organizzazione fornisca ai pazienti informazioni su fattori significativi di promozione della salute relativi alla loro patologia e/o stato di salute.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della valutazione dell'efficacia dei processi di coinvolgimento e partecipazione dei pazienti e caregiver;
vi è evidenza della periodica valutazione della qualità delle informazioni ricevute dai pazienti su fattori significativi di promozione della salute relativi alla loro patologia e/o stato di salute.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento delle modalità di partecipazione e coinvolgimento dei pazienti e dei caregiver e della qualità delle informazioni ricevute dai pazienti su fattori significativi di promozione della salute relativi alla loro patologia e/o stato di salute. Vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 7.1.).
## Requisito 5.5 Modalità di ascolto dei pazienti
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- una politica e delle procedure per la presentazione e gestione dei reclami, osservazioni e suggerimenti;
- modalità e strumenti per l'ascolto attivo dei pazienti;
- procedure per la valutazione della soddisfazione e dell'esperienza degli utenti (indagini di customer satisfaction).
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della valutazione della soddisfazione e dell'esperienza degli utenti (indagini di customer satisfaction) su almeno il 10% dei pazienti trattati nella singola unità operativa;
vi è evidenza della diffusione dei risultati delle indagini di customer satisfaction (e delle eventuali misure di miglioramento adottate o da adottare) sul sito web aziendale;
vi è evidenza della pubblicazione e diffusione di un report annuale relativo alla gestione dei reclami;
vi è evidenza della specifica formazione del personale di contatto con il pubblico (comunicazione, negoziazione, tecniche strutturate di gestione dei conflitti).
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dei tempi di risposta ai reclami e del confronto con lo standard definito all'interno della Carta dei Servizi;
vi è evidenza della valutazione dell'efficacia da parte della Direzione delle modalità di ascolto dei pazienti;
vi è evidenza che i dati derivanti dall'analisi dei reclami e dai risultati delle valutazioni della soddisfazione e dell'esperienza degli utenti vengono discussi anche con le organizzazioni per i diritti dei pazienti.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni derivanti dall'analisi dei reclami e dei risultati delle valutazioni della soddisfazione e dell'esperienza degli utenti, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche aree target di miglioramento; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 7.1).
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6° Criterio/fattore di qualità - APPROPRIATEZZA CLINICA E SICUREZZA
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L'efficacia, l'appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle cure e debbono essere monitorati
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ospedaliero dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenziano:
- Approccio alla pratica clinica secondo evidenze
- Promozione della sicurezza e gestione dei rischi
- Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
- Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze
## Requisito 6.1 Approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza condivisi e formulati secondo i principi della Evidence Based Medicine e predisposti in maniera integrata tra le strutture organizzative.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza condivisi e formulati secondo i principi della Evidence Based Medicine per lo svolgimento delle attività più rilevanti per rischio, frequenza e costo, per gestire le evenienze cliniche più frequenti e di maggiore gravità;
vi è evidenza dell'accessibilità al personale di regolamenti interni, di protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza;
vi è evidenza dell'implementazione di tutte le buone pratiche regionali e delle raccomandazioni ministeriali di pertinenza;
vi è evidenza del coinvolgimento del personale nell'implementazione e nell'applicazione dei protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza, attraverso la diffusione delle conoscenze necessarie alla loro attuazione e la formazione specifica sui protocolli di assistenza ad esse correlati.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione:
- dell'efficacia e dell'appropriatezza delle prestazioni e del setting assistenziale da parte dei professionisti sanitari e della Direzione;
- dell'applicazione dei protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza;
- dell'applicazione delle buone pratiche e delle raccomandazioni ministeriali.
In ciascuna Unità Operativa Complessa vi è evidenza dello svolgimento di audit multidisciplinari e/o multi professionali e sistematici per confrontare la pratica corrente con le linee guida basate sulle evidenze, i protocolli e i percorsi di cura/assistenza definiti dall'organizzazione. I risultati dell'audit vengono comunicati al personale;
vi è evidenza della rivalutazione e dell'aggiornamento periodico dei regolamenti interni, di protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza sulla base delle evidenze cliniche disponibili.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento dell'approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche e l'appropriatezza delle prestazioni; controllano, inoltre, l'efficacia delle azioni di miglioramento intraprese (vedi requisito 7.1).
## Requisito 6.2 L'organizzazione assicura la promozione della sicurezza e la gestione dei rischi
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha istituito un organismo aziendale deputato alla lotta alle infezioni ospedaliere e ha definito formalizzato e diffuso il programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all'assistenza sanitaria basato sulle attuali conoscenze scientifiche, sulle linee guida della pratica comunemente accettate (ad esempio linee guida dell'OMS sull'igiene delle mani e altre linee guida), sulla legislazione e la normativa vigenti in materia e sugli standard di igiene e pulizia pubblicati da enti locali o nazionali. Il programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all'assistenza sanitaria prevede lo stanziamento di risorse adeguate, l'uso di dispositivi e tecniche di precauzione, l'utilizzo di procedure di isolamento, misure di barriera ed igiene delle mani, attività di sorveglianza microbiologica, sanificazione, disinfezione e sterilizzazione, lo smaltimento dei rifiuti e degli aghi taglienti e prevede la definizione di sistemi di reporting delle infezioni correlate all'assistenza;
l'organizzazione ha formalizzato un organismo aziendale deputato alla gestione del rischio clinico ed un piano annuale aziendale per la gestione del rischio orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente, che preveda la definizione delle politiche per la sicurezza del paziente, le modalità per l'identificazione e la valutazione dei rischi, una lista dei processi, delle aree e dei rischi maggiori identificati, le modalità di comunicazione con gli stakeholder e la gestione dei relativi contenziosi. Tale piano deve contemplare ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio, verifiche e formazione e deve essere approvato dalla Direzione. Il piano prevede la definizione di obiettivi specifici e misurabili;
l'organizzazione ha definito formalizzato e diffuso protocolli, linee guida e procedure per la programmazione di attività di valutazione del rischio derivante dagli esiti inattesi dei trattamenti;
è presente ed è stato formalizzato un Piano di formazione e aggiornamento sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi.
### Fase 2: Implementazione
L'organizzazione ha individuato le aree e i processi a rischio. In particolare sono stati messi in sicurezza i processi relativi alle procedure invasive, all'uso di sangue ed emoderivati, alla somministrazione dell'anestesia e della sedazione, alla corretta identificazione del paziente e del sito chirurgico, alla gestione dei risultati critici di laboratorio, alla somministrazione dei farmaci e della profilassi antibiotica;
vi è evidenza della messa in atto:
- del piano annuale aziendale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente;
- del programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all'assistenza sanitaria;
- del sistema di reporting delle infezioni correlate all'assistenza;
- del piano di formazione e aggiornamento aziendale sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione dell'adeguatezza e dell'efficacia del programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all'assistenza sanitaria;
vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione dell'efficacia, almeno annuale, del piano aziendale per la gestione del rischio, degli strumenti di prevenzione del rischio utilizzati, delle attività realizzate, degli obiettivi per la sicurezza e dei risultati raggiunti;
vi è evidenza del monitoraggio e della rivalutazione (ogni 2 anni) delle aree di rischio dell'organizzazione, incluse quelle individuate dall'OMS, dei processi e delle procedure ad alto rischio; l'organizzazione produce e diffonde almeno un report annuale sui risultati raggiunti in materia di rischio.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della sicurezza e della gestione dei rischi; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 7.1).
## Requisito 6.3 Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- un sistema per l'identificazione, la segnalazione e l'analisi di: near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
- modalità e procedure per la comunicazione ai pazienti e/o familiari degli eventi avversi, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori, la comunicazione esterna, la risoluzione stragiudiziale dei contenziosi.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della partecipazione al flusso di segnalazione previsto dalla normativa nazionale;
vi è evidenza dell'identificazione dei fattori causali e/o contribuenti degli eventi segnalati attraverso le metodologie di analisi disponibili in letteratura (Root cause analysis, Audit clinico, Significant event audit) e azioni sistematiche di verifica della sicurezza (Safetywalkround) che prevedono il coinvolgimento multidisciplinare e/o multi professionale degli operatori e la predisposizione in seguito all'indagine condotta di piani di azione e relativi indicatori di monitoraggio;
vi è evidenza dell'applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni ministeriali, checklist ed altri strumenti per la sicurezza (ad es. checklist operatoria e la Scheda unica di terapia);
il personale implementa le azioni previste e codificate dalle procedure per la comunicazione ai pazienti e/o familiari degli eventi avversi e per offrire l'opportuno supporto/sostegno ai pazienti/familiari, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori, la comunicazione esterna, la risoluzione stragiudiziale dei contenziosi;
vi è evidenza dell'implementazione di metodologie sistematiche proattive per la valutazione dei rischi (almeno 1 FMEA – Failure Mode and Effect Analysis per anno);
i pazienti possono segnalare incidenti o situazioni rischiose di cui sono stati testimoni.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio (relazione tra il numero di eventi e le dimensioni della struttura) dell'applicazione delle procedure di segnalazione e gestione dei near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
vi è evidenza della valutazione dell'applicazione delle modalità di comunicazione verso i pazienti/familiari e verso l'esterno di un evento avverso;
l'organizzazione divulga agli operatori almeno una volta l'anno i risultati delle analisi sulle segnalazioni rilevate;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione di linee guida, buone pratiche raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza;
vi è evidenza del monitoraggio dei piani di azione scaturiti dall'applicazione delle metodologie reattive e proattive di analisi dei rischi.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
I dati del monitoraggio sono utilizzati per studiare le aree target per la gestione del rischio e vi è evidenza dell'implementazione di cambiamenti nella struttura e nei processi a seguito di eventi indesiderabili;
vi è evidenza della valutazione dell'efficacia delle azioni correttive e preventive implementate.
## Requisito 6.4 Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria e singola Unità Operativa Complessa
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso politiche e procedure per la partecipazione e il coinvolgimento dei pazienti ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'identificazione e dell'applicazione di soluzioni innovative per la sicurezza in ambiti specifici di attività;
vi è evidenza della produzione e diffusione di buone pratiche;
vi è evidenza dell'implementazione di un programma per lo sviluppo di competenze specifiche per la analisi degli eventi avversi;
vi è evidenza della messa in atto di politiche e procedure per il coinvolgimento e la partecipazione dei pazienti ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio da parte della Direzione dell'applicazione delle buone pratiche e delle soluzioni innovative adottate per la sicurezza in ambiti specifici di attività;
vi è evidenza della valutazione periodica della presenza di competenze specifiche per l'analisi degli eventi avversi;
l'organizzazione effettua il monitoraggio dell'applicazione delle procedure per il coinvolgimento dei pazienti e valuta il grado di partecipazione dei pazienti ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni correttive e preventive; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 7.1).
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7° Criterio/fattore di qualità – PROCESSI DI MIGLIORAMENTO E INNOVAZIONE
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Il governo delle azioni di miglioramento, dell'adozione di innovazioni tecnologiche ed organizzativo – professionali e la facilitazione della ricerca clinica e organizzativa esprimono la capacità della organizzazione di adattarsi a contesti nuovi assumendo comportamenti fondati eticamente, professionalmente adeguati, socialmente accettabili e sostenibili
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ospedaliero dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- Progetti di miglioramento
- Applicazione di modalità di valutazione delle tecnologie in uso o da acquisirsi
- Adozione di iniziative di innovazione tecnico-professionale e organizzativa
## Requisito 7.1 Progetti di miglioramento
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha istituito un organismo aziendale deputato alla gestione della qualità e del governo clinico e ha definito, formalizzato e diffuso a tutto il personale il programma aziendale per il miglioramento della qualità che includa le specifiche risorse, ruoli e le responsabilità, valutazione e misurazione dei risultati conseguiti e degli esiti attraverso l'utilizzo di indicatori, la comunicazione periodica delle informazioni, la formazione;
la struttura ha un processo per valutare le aree prioritarie di intervento per il miglioramento della qualità e della sicurezza. La Direzione ha formalizzato i piani di azione e ha individuato i relativi indicatori per il monitoraggio del miglioramento della qualità nelle aree prioritarie di intervento (es: emergenza, materno infantile, oncologico, cardio- vascolare, etc.). I piani di azione sono caratterizzati almeno dai seguenti elementi:
- obiettivi specifici per ciascun intervento;
- cronoprogramma delle attività;
- responsabilità;
- risorse;
- responsabilità e modalità per il monitoraggio degli obiettivi.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza che il programma di miglioramento della qualità è integrato al piano di gestione del rischio, alla formazione e alla pianificazione strategica;
vi è evidenza della messa in atto del:
- programma aziendale per il miglioramento della qualità e dei piani di azione che lo caratterizzano, relativi agli interventi individuati come prioritari nelle aree dove la qualità misurata non raggiunge gli obiettivi prefissati;
- programma per l'educazione e la formazione di tutto il personale sui temi legati alla qualità e al miglioramento continuo delle prestazioni.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'efficacia del programma aziendale per il miglioramento della qualità e dei piani di azione che lo caratterizzano. L'efficacia viene rivalutata sulla base di una periodicità definita attraverso l'utilizzo di indicatori che consentono di valutare che i risultati e gli esiti ottenuti rispettino gli obiettivi prefissati;
i risultati legati alla qualità delle prestazioni e agli esiti sono comunicati al personale e ai cittadini e vengono messi a disposizione degli utenti;
vi è evidenza della valutazione dell'efficacia dei programmi di educazione e formazione sui temi legati alla qualità e al miglioramento.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base del programma aziendale e i dati di monitoraggio sono stati individuati specifici piani di azione per il miglioramento della qualità nell'organizzazione e nelle singole unità operative. I piani di azione riflettono le priorità dell'organizzazione in base ai risultati conseguiti.
## Requisito 7.2 Esistenza e applicazione di modalità di valutazione delle tecnologie in uso o da acquisirsi
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso procedure per la selezione, acquisizione, allocazione e valutazione delle tecnologie e partecipa alla realizzazione di reti di HTA facenti capo alla rete nazionale HTA.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di procedure per la selezione, acquisizione, allocazione e valutazione delle tecnologie;
vi è evidenza della acquisizione delle valutazioni delle tecnologie sanitarie prodotte a livello nazionale ed internazionale.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione dei processi di valutazione delle tecnologie.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento delle modalità di selezione, acquisizione, allocazione e valutazione delle tecnologie in uso o da acquisirsi; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 7.3 Adozione di iniziative di innovazione tecnico-professionale e organizzativa
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e formalizzato:
- procedure per la rilevazione dei fabbisogni emergenti e delle innovazioni tecnologiche e organizzative;
- un piano per l'integrazione assistenza-didattica-ricerca.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di procedure per la rilevazione dei fabbisogni emergenti e delle innovazioni tecnologiche e organizzative;
vi è evidenza del coinvolgimento del personale nel processo di adozione delle innovazioni tecnico-professionali e organizzative;
vi è evidenza dello sviluppo e implementazione del piano per l'integrazione assistenza-didattica-ricerca.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'attuazione dell'intero percorso dell'innovazione-valutazione-adozione.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento del processo di adozione, realizzazione e valutazione delle innovazioni tecnico-professionali e organizzative; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
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8° Criterio/fattore di qualità – UMANIZZAZIONE
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L'impegno a rendere i luoghi di assistenza e i programmi diagnostici e terapeutici orientati quanto più possibile alla persona, considerata nella sua interezza fisica, sociale e psicologica è un impegno comune a tutte le strutture
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ospedaliero dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- Programmi per l'umanizzazione e la personalizzazione dell'assistenza
## Requisito 8.1 Programmi per l'umanizzazione e la personalizzazione dell'assistenza
### Campo d'applicazione
Intera struttura sanitaria
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e formalizzato:
- un piano per lo sviluppo di attività (assistenziali-organizzative) orientate a migliorare l'accessibilità e l'accoglienza degli utenti;
- un programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, pazienti e loro familiari che preveda:
- la formazione degli operatori sanitari alle abilità procedurali alle attività di counselling (empatia, congruenza, accettazione incondizionata, comunicazione di cattive notizie);
- l'adozione di modalità di lavoro secondo la logica dell'équipe multidisciplinare;
- la partecipazione del paziente al processo assistenziale come esperto della propria situazione.
- specifici requisiti riguardanti il comfort delle aree di degenza, delle aree dedicate al personale e delle aree di attesa per accompagnatori e visitatori: [es. spazi collettivi adeguati ai posti letto; spazi dedicati per il colloquio riservato tra il personale sanitario e il paziente/parenti; servizi di ristorazione e di conforto; presenza di aree verdi; confort degli spazi in termini di temperatura, luce, rumore, ventilazione, colori e di arredo adeguato; l'utilizzo dei colori nei percorsi di accesso alle strutture; la promozione e lo sviluppo del modello ergonomico delle camere di degenza].
- protocolli linee guida e procedure per la pianificazione e la gestione del percorso di accompagnamento alla morte con il coinvolgimento del paziente e dei suoi familiari.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'implementazione da parte dell'organizzazione e del personale di attività (assistenziali-organizzative) orientate a migliorare l'accoglienza tenendo conto delle differenti esigenze degli utenti relative all'età, al genere e a particolari condizioni di salute e di fragilità fisica e psicologica, tenendo conto delle specificità religiose, etniche e linguistiche, nel rispetto della dignità dei pazienti [es. implementazioni di percorsi riguardanti: il bambino in ospedale, in assistenza domiciliare e residenziale; il percorso nascita; l'assistenza agli anziani; il supporto psicologico per assistere i pazienti e i loro familiari in situazioni specifiche (oncologia; trapianti; malati terminali; parenti di malati terminali, donne che hanno subito violenza); l'ampliamento degli orari di visita e di assistenza per i parenti dei ricoverati in rianimazione e dei pazienti in terapia intensiva neonatale; l'ampliamento degli orari di visita nelle strutture residenziali/ospedaliere; l'assistenza sanitaria e la multiculturalità; l'informazione al paziente con opuscoli multilingua, anche su web; l'adeguamento degli orari dell'organizzazione sanitaria ai ritmi fisiologici della persona];
vi è evidenza dell'implementazione del programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, pazienti e loro familiari;
vi è evidenza dell'adozione di modalità di lavoro secondo le logiche dell'équipe multidisciplinare e della partecipazione del paziente al processo assistenziale come esperto della propria situazione;
vi è evidenza dell'implementazione di interventi per l'accesso agevolato alle prestazioni assistenziali, della semplificazione degli adempimenti amministrativi ed è assicurata un'informazione tempestiva e trasparente, con particolare riferimento all'accesso alla documentazione sanitaria entro tempi predefiniti e l'informazione al paziente e ai suoi familiari tramite sito web;
vi è evidenza dell'adozione da parte dell'organizzazione di processi per la gestione del percorso di accompagnamento alla morte a supporto del paziente e dei suoi familiari.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'efficacia delle iniziative orientate a migliorare l'accoglienza e l'accessibilità;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione del programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, pazienti e loro familiari;
vi è evidenza del coinvolgimento di pazienti/organizzazione dei cittadini per valutare la centralità del paziente nel processo di cura e la personalizzazione dell'assistenza;
vi è evidenza che la qualità delle cure al termine della vita è valutata da familiari e operatori.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della personalizzazione dell'assistenza; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 7.1).
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1. DEFINIZIONI
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L'accreditamento è il provvedimento con il quale si riconosce alle strutture già autorizzate lo status di potenziali erogatori di prestazioni sanitarie nell'ambito e per conto del Servizio Sanitario Nazionale.
L'accreditamento, ai sensi di quanto disposto dalla L.R. n. 18/08 –Capo III-art. 15 e ss. è il titolo necessario per la stipula degli accordi contrattuali ai sensi dell'articolo 8 quinquies del D.lgs 502/92 e s.m.i. e per l'erogazione di prestazioni sanitarie per conto del SSN, nell'ambito dei LEA.
Oggetto dell'accreditamento istituzionale sono le funzioni svolte dalle strutture sanitarie, tenuto conto della capacità produttiva, in coerenza con gli indirizzi della programmazione regionale e del fabbisogno di attività, al fine di migliorare l'accessibilità ai servizi e valorizzare le aree di insediamento di nuove strutture e studi.
L'accreditamento viene concesso ai soggetti già in possesso dell'autorizzazione all'esercizio, subordinatamente alla sussistenza delle seguenti condizioni:
- coerenza delle funzioni svolte con gli indirizzi della programmazione regionale;
- rispondenza ai requisiti ulteriori individuati da provvedimenti emanati dalla Giunta Regionale, da ultimo con DGR n.1135 del 04/11/08 recante: "DGR n. 361/07. Accordo tra il Ministero della Salute, il Ministero dell'Economia e delle Finanze e la Regione Molise sottoscritto in data 27.02.07. P.O. di rientro 2007/2008/2009. Obiettivo Operativo 11.3. Provvedimenti conferma manuale di disciplina dei requisiti per l'autorizzazione e l'accreditamento delle strutture sanitarie. Provvedimenti.", con la quale la Giunta Regionale ha approvato in via definitiva il manuale contenente la disciplina di dettaglio in materia di accreditamento, di cui alla DGR n. 361/07;
- verifica positiva dell'attività svolta e dei risultati ottenuti.
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2. SOGGETTI E COMPITI
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La Regione-Direzione Generale V, riceve l'istanza per il rilascio del provvedimento di accreditamento istituzionale e per il tramite del Servizio competente per materia, all'esito dell'istruttoria tecnico-amministrativa, elabora e trasmette la relativa proposta di deliberazione all'Organo competente - Giunta Regionale – per l'eventuale adozione.
Il CRASS – Comitato Regionale per l'Accreditamento delle Strutture Sanitarie e Socio- Sanitarie, istituito con DGR n. 102/07 del 09.02.07, composto da funzionari e dirigenti della Direzione Generale V^ competenti per materia, nonché dall'Esperto per l'Accreditamento, è deputato allo svolgimento delle seguenti attività:
- valutazione preliminare delle domande di accreditamento;
- programmazione dei sopralluoghi presso le strutture sanitarie che hanno chiesto l'accreditamento ed individuazione degli esperti del GAR nonché composizione dei team incaricati dell'effettuazione delle visite in loco, dei sopralluoghi e delle ispezioni, coordinati da un Team Leader;
- valutazione e presa d'atto delle verifiche tecniche elaborate dal GAR all'esito dei sopralluoghi dallo stesso effettuati presso le Strutture da accreditare;
- inoltro dell'esito della valutazione al Servizio della Direzione Generale V^ competente per tipologia di Struttura, ai fini della redazione e dell'inoltro della proposta di provvedimento di rilascio dell'accreditamento da sottoporre alla Giunta Regionale per l'eventuale adozione;
- programmazione delle attività di verifica e monitoraggio successive alla concessione dell'Accreditamento;
- organizzazione e coordinamento dell'aggiornamento dei requisiti di accreditamento.
Il GAR – Gruppo di Accreditamento Regionale, istituito quale organismo tecnico a supporto del CRASS, con DGR n. 893/08 del 01.08.08, è composto da personale competente in materia di accreditamento, dotato di comprovata esperienza nel settore, individuato mediante:
- procedure di selezione esterna;
- designazione da parte della AS.Re.M;
- utilizzo dei valutatori esperti, individuati anche mediante procedure di affiancamento con altre Regioni.
Il GAR – Gruppo di Accreditamento Regionale è deputato alle seguenti funzioni e responsabilità:
- Valutazione preliminare del materiale documentale allegato alla domanda per il rilascio accreditamento istituzionale;
- Verifica del possesso da parte della Struttura richiedente del provvedimento di autorizzazione all'esercizio dell'attività sanitaria;
- Verifica conformità da parte della Struttura richiedente ai requisiti di cui al procedimento di conferma dell'accreditamento provvisorio giuste DGR nn 717/07; 905/07 e 1056/07;
- Effettuazione di sopralluoghi, verifiche tecniche, amministrative, sanitarie ed economiche circa la sussistenza dei requisiti previsti per l'accreditamento istituzionale di cui al "Manuale dei Requisiti per l'Autorizzazione ed Accreditamento delle Strutture Sanitarie", giusta DGR n. 361/07 e DGR. n. 1135/08;
- Attività di verifica e monitoraggio dell'assetto tecnologico, controllo di qualità, dimensioni dell'attività clinica;
- Redazione di un rapporto finale del sopralluogo;
- Collaborazione con il CRASS per eventuali ulteriori approfondimenti che si rendano necessari in seguito al sopralluogo ed al rapporto finale;
- Svolgimento di visite di verifica e monitoraggio, successive alla concessione dell'accreditamento.
- ogni altra attività di supporto tecnico-sanitario necessaria per l'attuazione della normativa in materia di accreditamento ed in particolare della L.R. n. 18/08 cit.
Alle attività procedimentali del GAR, a garanzia di tutela degli interessi di categoria, potranno assistere i referenti designati dalle Associazioni di riferimento, giusta DGR 77/09.
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3. PROCEDIMENTO PER L'ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
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Le strutture sanitarie, autorizzate ai sensi degli articoli 7 e 8 della L.R. 18/08 che intendono chiedere l'accreditamento istituzionale di cui all'articolo 15, inoltrano la relativa domanda al competente Servizio della Direzione Generale V- della Regione, secondo le seguenti modalità individuate ai sensi dell'articolo 16, comma 2, lettera c) L.R. n. 18/08 cit.
- I soggetti autorizzati richiedono alla Direzione Generale V della Regione – Servizio competente per materia - l'inizio delle procedure di accreditamento inviando adeguata richiesta, corredata dalla necessaria documentazione.
- La Direzione Generale V, per il tramite del CRASS, verifica l'accoglibilità della richiesta di accreditamento sulla base dei documenti allegati alla stessa.
- Il CRASS si riunirà per la individuazione nonché composizione dei team di esperti del GAR incaricati dell'effettuazione delle visite in loco, dei sopralluoghi e delle ispezioni, coordinati da un Team leader;
- La scelta degli esperti del GAR verrà effettuata, secondo quanto disposto al precedente punto 2, in base ai seguenti criteri:
- Gli esperti non possono essere dipendenti delle stesse strutture da accreditare né possono avere con esse alcun rapporto di consulenza, comando, distacco e similari o comunque rapporti personali che configurino un conflitto d'interesse;
- Il gruppo di esperti deve essere costituito almeno da un responsabile del gruppo di visita (Team leader) selezionato dal CRASS sulla base della maggiore esperienza nel campo dell'accreditamento. Almeno un membro del gruppo di esperti deve essere scelto tra esperti operanti in strutture di tipologia simile alla struttura oggetto della visita. Il gruppo deve comunque essere costituito anche in rapporto alle dimensioni della Struttura da sottoporre a sopralluogo.
Il gruppo di esperti individuato per la procedura di sopralluogo:
- Analizza congiuntamente al CRASS i documenti presentati dal rappresentante legale della struttura che ha fatto domanda per l'accreditamento, eventualmente chiedendo allo stesso delle integrazioni della documentazione.
- Programma il sopralluogo, scegliendo di sottoporre a supervisione le componenti dell'organizzazione che sono state autocertificate come presenti dal rappresentante legale della struttura, programmando di verificare la sussistenza del: 1) 100% dei requisiti essenziali per l'accreditamento di cui al "Manuale dei Requisiti per l'Autorizzazione ed Accreditamento delle Strutture Sanitarie" -DGR 1135/08 -; 2) 25% degli ulteriori requisiti per l'accreditamento di cui al "Manuale dei Requisiti per l'Autorizzazione ed Accreditamento delle Strutture Sanitarie" -DGR 1135/08 -, selezionati con procedura randomizzata in ciascuna delle sezioni del manuale per l'accreditamento.
- Comunica ai responsabili della struttura da accreditare: data, orario della visita, nominativi del gruppo di esperti GAR, durata prevista della visita, Responsabili o operatori che si intendono intervistare, estensione della visita e materiale documentale da fornire da parte della struttura all'atto della visita.
Il Gruppo di esperti GAR, conduce il sopralluogo in base alle seguenti modalità:
- Incontra il rappresentante legale della struttura da accreditare (o persona da lui delegata) ed il gruppo di esperti per l'accreditamento interni alla struttura per un colloquio iniziale in cui avvengono: la presentazione del gruppo e dell'obiettivo della visita, la presentazione dell'estensione, delle modalità e delle procedure della visita, la conferma della disponibilità dei referenti interni e del materiale richiesto.
- Effettua il sopralluogo sulla base di quanto programmato nella fase preparatoria ed in base a quanto emerso nel colloquio iniziale.
- Durante la visita vengono raccolte evidenze tramite: osservazioni, esami di documenti, interviste. Il Responsabile del gruppo (Team Leader) attribuisce i compiti tra i vari componenti del gruppo. Vanno raccolti eventuali supporti alla non corresponsione dei requisiti. La non evidenza dei requisiti va presentata dal Responsabile del gruppo al referente della struttura prima della chiusura della visita e della riunione finale per consentire, ad esempio, l'eventuale reperimento delle prove di corresponsione dei requisiti sotto altre forme.
- Conclude il sopralluogo con un incontro con il rappresentante legale della struttura e con il gruppo di accreditamento interno per un commento sulla valutazione effettuata. Le linee essenziali descrittive di quest'incontro debbono essere segnalate nel rapporto sul sopralluogo.
Gli esperti GAR redigono in seguito il rapporto finale dettagliato con contestuale proposta di accreditamento della struttura e del livello di accreditamento da assegnare alla stessa. Il rapporto finale deve contenere dati relativi a: estensione della visita, dati del gruppo, osservazioni dettagliate e puntuali delle criticità rilevate, un giudizio di sintesi. È possibile, in quest'occasione, formulare ipotesi prescrittive con relative scadenze.
Tale rapporto viene firmato dal Responsabile del gruppo e da tutti i componenti, datato ed inviato al Direttore Generale della Direzione Generale V^ entro e non oltre 7 giorni dalla conclusione della visita. Copia di tale rapporto viene inviata anche al responsabile legale della struttura che potrà far pervenire al CRASS, entro 15 giorni dal ricevimento del documento, integrazioni e controdeduzioni al rapporto stesso.
Il CRASS-Comitato Regionale per l'Accreditamento delle Strutture Sanitarie:
- Riceve il rapporto dagli esperti GAR che hanno effettuato il sopralluogo.
- Valuta il rapporto collegialmente.
- Può richiedere agli esperti GAR, che hanno effettuato il sopralluogo, eventuali integrazioni o tramite relazione integrativa scritta o tramite colloquio diretto con gli stessi.
- Può chiedere eventuali integrazioni alla struttura candidata all'accreditamento.
- Inoltra l'esito della valutazione al Servizio della Direzione Generale V^ competente per tipologia di Struttura, ai fini della redazione e dell'inoltro della proposta di provvedimento di rilascio dell'accreditamento da sottoporre alla Giunta Regionale per l'eventuale adozione.
La Regione-Direzione Generale V^, per il tramite del Servizio competente per materia, all'esito dell'istruttoria tecnico-amministrativa, elabora e trasmette la relativa proposta di deliberazione all'Organo competente -Giunta Regionale -per l'eventuale adozione.
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4. ARCHIVIO DELLE STRUTTURE SANITARIE
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Ai sensi di quanto disposto dall'art. 24 della L.R. 18/08, è' istituito presso l'Assessorato alla Sanità-Direzione Generale V^, l'archivio generale delle Strutture Sanitarie operanti nel territorio regionale.
Lo stesso raccoglie, sia in formato cartaceo che digitale, i dati anagrafici e la documentazione amministrativa di riferimento dei soggetti accreditati distinti per classe di appartenenza della Struttura e per tipologia di prestazioni erogabili.
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5. FINANZIAMENTO DEL GAR
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Gli oneri economici per il funzionamento del GAR-a carico del Bilancio Regionale a valere sul capitolo 34100 del bilancio 2009 -sono determinati, analogamente ad altre Regioni, in € 90 ora/valutatore, intesi come tempi standard per ogni tipologia di Struttura.
Gli oneri economici sono stabiliti per tariffa oraria, per tipologia di Struttura ed in relazione al numero di pp.ll, relativamente alle Strutture a valenza ospedaliera, considerando altresì il numero di valutatori necessario per la verifica.
Per quanto concerne le strutture ambulatoriali, è prevista per un'attività complessiva di n. 6 ore, con la partecipazione di n. 2 valutatori. Per quanto concerne le strutture ospedaliere, l'attività di valutazione si differenzia a seconda del numero di posti letto della Struttura di riferimento.
In particolare, per le strutture con meno di 100 pp.ll. è prevista un'attività complessiva di n. 18 ore, con l'impiego di n. 3 valutatori; per le strutture con un numero di pp.ll compreso tra 100 e 150, è prevista un'attività complessiva di n. 24 ore, con l'impiego di n. 5 valutatori; per le strutture con più di 150 pp.ll. è prevista un'attività complessiva di n. 48 ore, con l'impiego di n. 6 valutatori;
Per i dipendenti pubblici il pagamento, per l'attività di verifica istituzionale svolta, viene erogato direttamente dall'Azienda Sanitaria Regionale al dipendente.
Il personale AS.Re.M effettua le verifiche fuori l'orario di servizio. Il pagamento verrà corrisposto in misura ridotta al 50%.
L'attività di verifica è da considerarsi attività istituzionale della Azienda a tutti gli effetti, anche ai fini della copertura assicurativa.
Ogni altra attività di supporto tecnico-sanitario necessaria per l'attuazione della normativa in materia di accreditamento ed in particolare della L.R. n. 18/08 cit., svolta dagli esperti GAR presso la Direzione Generale V^, verrà remunerata a vacazione, secondo gli oneri tariffari come sopra determinati, ridotti nella misura del 50%.
Per i liberi professionisti privati, il pagamento per l'attività di verifica svolta viene erogato dalla Direzione Generale V^.
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PROCEDURA AUTORIZZAZIONE REALIZZAZIONE
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Lo scopo del presente documento è quello di definire la procedura (fasi, tempi, responsabilità, modulistica) di richiesta e di concessione dell'autorizzazione alla realizzazione, secondo quanto previsto dall'art. 5 L.R. n. 18/2008. Tale procedura si applica a tutti gli aventi causa che chiedono la realizzazione, l'ampliamento ed il trasferimento in altro Comune di struttura sanitaria o socio-sanitaria e a tutte le strutture, gli studi ed i professionisti autorizzati predefinitivamente ai sensi dell'art. 10 della L.R. n. 18/2008 che intendono chiedere l'autorizzazione definitiva.
## NOTA 1
La procedura di autorizzazione alla realizzazione è descritta nel seguente diagramma di flusso e nelle note associate.
I soggetti pubblici e privati che intendono realizzare, ampliare, trasformare o trasferire una struttura di cui all'art. 6 comma 1 della L.R. n. 18/2008 inoltrano al comune territorialmente competente:
- la richiesta di permesso a costruire;
- la richiesta di autorizzazione alla realizzazione della struttura.
La richiesta di permesso a costruire deve essere corredata da:
- attestazione di avvenuto pagamento dei diritti sanitari;
- relazione tecnico illustrativa dell'intervento proposto;
- copia del progetto architettonico: planimetrie, prospetti, sezioni, che deve garantire il rispetto dei requisiti minimi tecnologici strutturali ed impiantistici dettagliati nel Manuale di Autorizzazione;
- i certificati di agibilità degli impianti;
- il certificato prevenzione incendi.
La richiesta di autorizzazione alla realizzazione della struttura deve essere redatta in forma di domanda su apposito modulo (MOD01) allegando i documenti sotto elencati:
- autocertificazione concernente la conformità del progetto al possesso dei requisiti minimi costituita da una dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà firmata dal Responsabile della struttura con allegate copie fotostatiche del Manuale di autorizzazione autocompilate e firmate singolarmente dal Responsabile della singola struttura organizzativa, in numero corrispondente alle aree di intervento oggetto di autorizzazione;
Le documentazioni e autocertificazioni necessarie devono indicare inoltre:
- i dati anagrafici del soggetto richiedente nel caso lo stesso sia persona fisica;
- la sede e la ragione sociale nel caso in cui il soggetto richiedente sia una società;
- la sede e la denominazione nel caso in cui il richiedente sia un soggetto pubblico;
- la tipologia delle prestazioni che si intendono erogare;
- la tipologia di regime (ambulatoriale, ricovero ospedaliero, residenziale/semiresidenziale, termale).
## NOTA 2
La documentazione della richiesta di cui alla NOTA 1 è inviata dalla struttura al Comune in triplice copia. Una copia della documentazione è immediatamente trasmessa dal Comune al Dipartimento di Prevenzione della Asrem competente per territorio per il parere igienico sanitario di congruità del progetto (art. 7, L.R. n. 18/ 2008), e un'altra copia alla Direzione Generale per la salute per il nulla-osta di compatibilità (art. 7, commi 4, 5 e 6 L.R. n. 18/2008).
Il Comune e la Regione possono richiedere, previa reciproca informazione, eventuale integrazione della documentazione fornita dagli aventi causa.
## NOTA 3
Il nulla-osta di compatibilità di cui art. 7, commi 4, 5 e 6 L.R. n. 18/2008, viene determinato a cura del competente Servizio della Direzione Generale per la salute e rilasciato previo parere obbligatorio e vincolante, da rendere entro e non oltre sessanta giorni - per le strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale e per gli studi professionali singoli e associati, mono o polispecialistici di cui al comma 2 dell'art. 8 ter D.Lgs 30.12.1992 n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni – ed entro e non oltre centoventi giorni per le strutture residue a più elevata complessità – dalla presentazione della domanda e comunque entro sessanta giorni dall'istruzione della pratica da parte del servizio competente, della tipologia di attività richieste in relazione al fabbisogno complessivo ed alla localizzazione territoriale delle strutture sanitarie e socio-sanitarie presenti in ambito regionale.
## NOTA 4
Il Dipartimento di Prevenzione territorialmente competente rilascia il parere positivo igienico-sanitario di cui all'art. 7 L.R. n. 18/2008, previa verifica, entro sessanta giorni dalla ricezione della domanda, della congruità del progetto rispetto ai requisiti minimi strutturali, tecnologici ed impiantistici previsti nell'apposito manuale.
## NOTA 5
Il permesso a costruire e l'autorizzazione alla realizzazione sono rilasciate dal comune contestualmente, entro centottanta giorni dalla presentazione della domanda.
Il Comune non può rilasciare le autorizzazioni di sua spettanza senza l'esito positivo della verifica di compatibilità regionale e del parere igienico sanitario (art. 7, commi 4, 5, 6 e 7 L.R. n. 18/2008).
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PROCEDURA AUTORIZZAZIONE ESERCIZIO
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Lo scopo del presente documento è quello di definire la procedura (fasi, tempi, responsabilità, modulistica) di richiesta e di concessione dell'autorizzazione all'esercizio d'attività sanitaria e socio-sanitaria, secondo quanto previsto dall'art. 8 L.R. n. 18/2008. Tale procedura si applica a tutti i soggetti, già autorizzati ai sensi dell'art. 7 L.R. n. 18/2008, per l'avvio delle specifiche attività descritte al comma 1 dell'art. 6 L.R. n. 18/2008.
La procedura di autorizzazione all'esercizio è descritta nel seguente diagramma di flusso e nelle note associate.
## NOTA 1
I soggetti autorizzati alla realizzazione delle strutture sanitarie e socio-sanitarie ai sensi dell'articolo 7 della L.R. n. 18/2008 terminati i lavori e comunque prima dell'utilizzo delle medesime, devono chiedere alla Regione Molise il rilascio dell'autorizzazione all'esercizio delle specifiche attività descritte al comma 1 dell'art. 6 L.R. n. 18/2008.
La domanda redatta su apposito modulo (MOD02) contiene le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà concernenti la conformità dell'opera al progetto approvato e le necessarie autocertificazioni relative al possesso dei requisiti minimi definiti nel Manuale di autorizzazione.
Le documentazioni e autocertificazioni necessarie devono indicare inoltre:
- i dati anagrafici del soggetto richiedente nel caso lo stesso sia persona fisica;
- la sede e la ragione sociale nel caso in cui il soggetto richiedente sia una società;
- la sede e la denominazione nel caso in cui il richiedente sia un soggetto pubblico;
- la tipologia delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie autorizzate;
- eventuali prescrizioni volte a garantire l'effettivo rispetto dei requisiti minimi condizionanti l'autorizzazione alle realizzazioni di cui art. 7 L.R. n. 18/ 2007;
- il nome e i titoli accademici del direttore sanitario.
La sostituzione del direttore sanitario deve essere comunicata alla Regione per la variazione del provvedimento di autorizzazione.
## NOTA 2
La documentazione della richiesta di cui alla Nota 1 è inviata dalla struttura alla Regione in duplice copia. Una copia è immediatamente trasmessa al Dipartimento di Prevenzione della Asrem, competente per territorio, per la verifica del rispetto dei requisiti minimi strutturali, tecnologici, organizzativi e di dotazione di personale definiti nel Manuale di autorizzazione.
## NOTA 3
Il Dipartimento di Prevenzione effettua la verifica dell'effettivo rispetto dei requisiti minimi entro sessanta giorni dal ricevimento della domanda. La documentazione dell'avvenuta verifica viene tempestivamente inviata dal Dipartimento di Prevenzione alla Regione - Direzione Generale per la Salute.
## NOTA 4
La Regione - Direzione Generale per la Salute rilascia il provvedimento di autorizzazione all'esercizio di attività sanitaria o socio-sanitaria al rappresentante legale richiedente entro novanta giorni dalla presentazione della domanda. Copia di tale certificato va inoltrata dalla Direzione Generale per la Salute al Comune.
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PROCEDURA ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
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Lo scopo del presente documento è quello di definire la procedura (fasi, tempi, responsabilità, modulistica) di richiesta e di concessione dell'accreditamento istituzionale, secondo quanto previsto dall'art. 15 L.R. n.18/2007. Tale procedura si applica a tutte le strutture, gli studi e i professionisti autorizzati all'esercizio dell'attività sanitaria ai sensi dell'art. 6 della L.R. n. 18/2008 e a tutte le strutture, gli studi e i professionisti accreditati predefinitivamente ai sensi dell'art. 19 della L.R. n. 18/2008 che intendono chiedere l'accreditamento istituzionale.
La procedura di accreditamento è descritta nel seguente diagramma di flusso e nelle note associate.
## NOTA 1
I soggetti autorizzati all'esercizio dell'attività sanitaria ai sensi dell'articolo 8 della L.R. n. 18/2008 ed i soggetti accreditati temporaneamente ai sensi dell'art. 19 L.R. n. 18/2008 che intendono chiedere l'accreditamento istituzionale inoltrano la relativa domanda alla Regione. La domanda va redatta sull'apposito "Modulo per l'Accreditamento Istituzionale" (Mod. Acc. Ist. 01) Allegato 1.
## NOTA 2
Il Dirigente del Servizio competente della Direzione Generale per la Salute verifica la completezza della documentazione (domanda ed allegati). In caso di esito negativo della verifica di conformità della domanda, il Dirigente del Servizio competente della Direzione Generale per la Salute respinge la domanda e comunica il relativo provvedimento all'interessato nel termine di trenta giorni dal ricevimento della domanda medesima. Le domande accettate vengono inviate dal Dirigente del Servizio competente della Direzione Generale per la Salute all'Organismo Tecnicamente Accreditante (O.T.A.).
## NOTA 3
L'Organismo Tecnicamente Accreditante (O.T.A.) compone il Gruppo di Accreditamento avvalendosi dei valutatori esterni e notifica la visita alla struttura richiedente.
L'Organismo Tecnicamente Accreditante (O.T.A.) effettua, nei termini previsti dal regolamento, apposita visita presso la struttura da accreditare.
## NOTA 4
Al termine della visita, l'Organismo Tecnicamente Accreditante (O.T.A.) redige la relazione finale che viene inviata al Dirigente del Servizio competente della Direzione Generale per la Salute.
## NOTA 5
Qualora il Dirigente del Servizio competente della Direzione Generale per la Salute rilevi l'opportunità di eventuali integrazioni e/o chiarimenti, verranno comunicate al legale rappresentante della struttura che entro 15 giorni dalla comunicazione della Regione farà pervenire alla stessa le integrazioni e i chiarimenti necessari. Se necessario il Dirigente del Servizio competente della Direzione Generale per la Salute attiverà nuovamente l'O.T.A. per un'ulteriore visita.
## NOTA 6
Il Dirigente Responsabile dell'O.T.A. trasmette alla Direzione Generale per la Salute la propria proposta secondo la seguente scala:
- Diniego Accreditamento;
- Accreditamento con prescrizioni e tempi di adeguamento;
- Accreditamento Istituzionale con definizione della classe di accreditamento, ai sensi dell'articolo 6 della L.R. n. 18/2008.
## NOTA 7
Il Dirigente del Servizio competente della Direzione Generale per la Salute valuta la tipologia di Accreditamento, su proposta motivata dell'O.T.A., e predispone il provvedimento per il livello di accreditamento o il diniego dello stesso.
Nel caso di Accreditamento con prescrizione sarà richiesto al Legale rappresentante della struttura di provvedere, entro novanta giorni, all'adeguamento.
## NOTA 8
La Direzione Generale per la Salute propone il provvedimento per il livello di accreditamento o il diniego dello stesso.
La Struttura Commissariale, entro venti giorni dal ricevimento della proposta con Decreto del Commissario ad acta formalizza l'atto.
I relativi atti formali vengono notificati dal Servizio competente della Direzione Generale per la Salute al rappresentante legale della struttura e, per conoscenza, alla ASREM.
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Istruzioni per la compilazione del MOD 01
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La domanda di autorizzazione alla realizzazione, ampliamento, trasformazione, trasferimento di una struttura sanitaria o socio sanitaria, di uno studio odontoiatrico, o medico, o di altra professione sanitaria ove si intendano praticare prestazioni che comportano rischio per la sicurezza del paziente, va presentata congiuntamente alla richiesta di permesso a costruire corredata da:
- attestazione di avvenuto pagamento dei diritti sanitari;
- relazione tecnico illustrativa dell'intervento proposto;
- copia del progetto architettonico: planimetrie, prospetti, sezioni, che deve garantire il rispetto dei requisiti minimi tecnologici strutturali ed impiantistici dettagliati nel Manuale di Autorizzazione;
- i certificati di agibilità degli impianti;
- il certificato prevenzione incendi.
La richiesta di autorizzazione deve essere prodotta in n. tre copie (una per il Comune, una per la Regione ed una per l'Azienda USL) per tutte le strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private, redatta in forma di domanda su apposito modulo (MOD01) allegando i documenti sotto elencati:
- autocertificazione concernente la conformità del progetto al possesso dei requisiti minimi costituita da una dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà firmata dal Responsabile della struttura con allegate copie fotostatiche del Manuale di autorizzazione autocompilate e firmate singolarmente dal Responsabile della singola struttura organizzativa, in numero corrispondente alle aree di intervento oggetto di autorizzazione;
Le documentazioni e autocertificazioni necessarie devono indicare inoltre:
- i dati anagrafici del soggetto richiedente nel caso lo stesso sia persona fisica;
- la sede e la ragione sociale nel caso in cui il soggetto richiedente sia una società;
- la sede e la denominazione nel caso in cui il richiedente sia un soggetto pubblico;
- la tipologia delle prestazioni che si intendono erogare;
- la tipologia di regime (ambulatoriale, ricovero ospedaliero, residenziale/semiresidenziale, termale).
Il riquadro A deve essere sempre compilato integralmente. Nel caso degli studi associati libero-professionali la domanda deve essere sottoscritta da uno dei soci dello studio delegato a sottoscrivere da tutti gli altri soci. Copia della delega alla firma va allegata alla domanda.
Il riquadro B deve essere compilato nel caso in cui la titolarità della struttura sia di una Società, Ente, Azienda o comunque di una persona giuridica.
Il riquadro C deve essere compilato nel caso della realizzazione di una struttura indicando:
- al punto (1) la denominazione della struttura;
- al punto (2) la tipologia delle prestazioni che si intende erogare;
- al punto (3) specificare la tipologia di regime come di seguito indicato:
- 3.1. regime ambulatoriale:
- Ambulatori di specialistica medica
- Ambulatori di specialistica chirurgica
- Ambulatori di specialistica odontoiatrica
- Ambulatori delle professioni specialistiche sanitarie
- Medicina di laboratorio
- Diagnostica per immagini
- Ambulatori di riabilitazione (stabilimenti di fisiochinesiterapia)
- Recupero e rieducazione funzionale (ex art. 26 L. 833 del 23.12.1978 "Istituzione del sistema sanitario nazionale")
- Dialisi
- Terapia iperbarica
- Consultori familiari
- Centri di salute mentale,
- Trattamento delle tossicodipendenze
- Poliambulatori
- 3.2. regime di ricovero ospedaliero:
- Presidi Ospedalieri che erogano prestazioni a ciclo continuativo o diurno per acuti e post acuti.
- 3.3. regime residenziale e semiresidenziale:
- attività riabilitativa extraospedaliera per portatori di disabilità sensoriali fisiche e psichiche
- attività di tutela della salute mentale ad esclusione delle strutture destinate all'accoglienza di persone con problematiche psico-sociali
- attività di assistenza di soggetti non esclusivamente anziani, in esiti di patologie fisiche, psichico- sensoriali o miste, non autosufficienti e non assistibili a domicilio (Centri Residenziali, Residenze Assistite, Residenze Sanitarie Assistenziali);
- attività di cure palliative rivolte ai malati terminali (Hospice);
- 3.4. regime termale (complessi e stabilimenti termali)
Il riquadro D deve essere compilato nel caso in cui la domanda si riferisca alla realizzazione di studi medici, odontoiatrici e delle professioni sanitarie di cui al comma 1 dell'art. 8 ter del D.Lgs. 229/99 eroganti prestazioni di chirurgia ambulatoriale, ovvero procedure diagnostiche di particolare complessità o che comportino un concreto rischio per la sicurezza del paziente ai sensi del comma 1 dell'art. 8 ter del D.Lgs 229/1999.
La domanda deve essere sottoscritta dal titolare della struttura (o studio) o dal suo legale rappresentante.
Questa domanda non deve essere presentata nel caso in cui si proceda alla realizzazione di modifiche non strutturali e nei casi per i quali è sufficiente la comunicazione di cui al MOD 04 (comunicazione all'ASL territorialmente competente) secondo quanto previsto all'art. 6 comma 3 L.R. n. 18/2008.
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Istruzioni per la compilazione del MOD 02
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La domanda di autorizzazione all'esercizio dell'attività sanitaria va presentata, da chi sia stato autorizzato alla realizzazione di una struttura sanitaria o socio sanitaria o di uno studio odontoiatrico o medico o di altra professione sanitaria ove si intendano praticare prestazioni che comportino rischio per la sicurezza del paziente, prima dell'inizio dell'attività e deve essere allegata alla domanda per il rilascio del certificato di agibilità quando dovuto, unitamente alle tabelle redatte, sottoscritte e documentate in conformità a quanto richiesto nel manuale integrativo di cui al comma 2 art. 5 L.R. n. 18/2008.
La stessa deve essere prodotta in tre copie (una per il Comune, una per la Regione ed una per l'Azienda USL del territorio) per tutte le strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private, allegando i documenti sottoelencati:
- autocertificazione concernente la conformità della struttura al possesso dei requisiti minimi costituita da una dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà firmata dal Legale rappresentante con allegate copie fotostatiche del Manuale di autorizzazione autocompilate (check list) firmate singolarmente dal Responsabile della singola struttura organizzativa, in numero corrispondente alle aree di attività oggetto di autorizzazione;
- piantina planimetrica dei locali in scala 1:100;
- copia documento di identità del richiedente;
- certificato di agibilità dell'unità immobiliare; certificato di destinazione d'uso.
Le documentazioni e autocertificazioni necessarie devono indicare inoltre:
- i dati anagrafici del soggetto richiedente nel caso lo stesso sia persona fisica;
- la sede e la ragione sociale nel caso in cui il soggetto richiedente sia una società;
- la sede e la denominazione nel caso in cui il richiedente sia un soggetto pubblico;
- la tipologia delle prestazioni che si intendono erogare;
- la tipologia di regime (ambulatoriale, ricovero ospedaliero, residenziale/semiresidenziale, termale).
Il riquadro A deve essere sempre compilato integralmente. Nel caso degli Studi associati soggetti ad autorizzazione vanno indicati i nominativi ed i dati anagrafici di tutti gli associati.
Il riquadro B deve essere compilato nel caso in cui la titolarità della struttura sia di una Società, Ente, Azienda o comunque di una persona giuridica.
Il riquadro C deve essere compilato indicando:
- al punto (1) la denominazione della struttura;
- al punto (2) la tipologia delle prestazioni che si intende erogare;
- al punto (3) specificare la tipologia di regime come di seguito indicato:
- 3.1. regime ambulatoriale:
- ambulatori di specialistica medica,
- ambulatori di specialistica chirurgica,
- ambulatori di specialistica odontoiatrica,
- ambulatori delle professioni specialistiche sanitarie,
- medicina di laboratorio,
- diagnostica per immagini,
- ambulatori di riabilitazione (stabilimenti di fisiochinesiterapia),
- recupero e rieducazione funzionale (ex art. 26 L. 833 del 23.12.1978 "Istituzione del sistema sanitario nazionale),
- dialisi,
- terapia iperbarica,
- consultori familiari,
- 3.2. regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo o diurno per acuti e post acuti.
- 3.3. regime residenziale e semiresidenziale:
- attività riabilitativa extraospedaliera per portatori di disabilità sensoriali fisiche e psichiche (art. 6 comma 1 lettera C L.R. n. 18/2008);
- attività di tutela della salute mentale ad esclusione delle strutture destinate all'accoglienza di persone con problematiche psico-sociali (art. 6 comma 1 lettera D L.R. n. 18/2008);
- attività di tutela di soggetti affetti da dipendenze patologiche (art. 6 comma 1 lettera C L.R. n.18/2008);
- attività di assistenza di soggetti non esclusivamente anziani, in esiti di patologie fisiche, psichico-sensoriali o miste, non autosufficienti e non assistibili a domicilio (Centri Residenziali, Residenze Assistite, Residenze Sanitarie Assistenziali) (art. 6comma 1 lettera C L.R. n. 18/2008);
- attività di cure palliative rivolte ai malati terminali (Hospice); (art. 6 comma 1 lettera C L.R. n. 18/2008).
- al punto (4) la dotazione dei posti letto nel caso di presidi ospedalieri o strutture residenziali o semiresidenziali.
Il riquadro D deve essere compilato nel caso in cui la domanda si riferisca ad uno studio odontoiatrico, medico o di altre professioni sanitarie di cui al comma 1 dell'art. 8 ter del D.Lgs. 229/99 eroganti prestazioni di chirurgia ambulatoriale, ovvero procedure diagnostiche di particolare complessità o che comportino un concreto rischio per la sicurezza del paziente ai sensi del comma 1 dell'art. 8 ter del D.Lgs 229/1999.
La domanda deve essere sottoscritta dal titolare della struttura (o studio) o dal suo legale rappresentante; in caso di studi associativi libero-professionali da uno dei soci dello studio delegato a sottoscrivere da parte di tutti gli altri soci; copia della delega alla firma va allegata alla domanda.
N.B. La stessa domanda va presentata dopo la realizzazione della struttura anche quando non sia prescritto il certificato di agibilità.
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Istruzioni per la compilazione del Mod. Acc. Ist. 01
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La domanda di accreditamento, ai sensi degli art. 6 e 12 della L.R. n.32/2007, va presentata unitamente alle tabelle redatte, sottoscritte e documentate in conformità a quanto richiesto dalla procedura di accreditamento riportata nella prima parte del Manuale di Accreditamento.
La stessa deve essere prodotta in copia unica.
Il riquadro A deve essere sempre compilato integralmente. La domanda deve essere sottoscritta dal titolare del Presidio, Ambulatorio, Studio Medico o dal suo legale rappresentante, in caso di studi associativi libero-professionali da uno dei soci dello studio delegato a sottoscrivere da parte di tutti gli altri soci. Copia della delega alla firma va allegata alla domanda.
Il riquadro B deve essere sempre compilato in tutte le parti di interesse;
Il riquadro C deve essere compilato in tutte le parti di interesse indicando:
- al punto (1) la denominazione del Presidio, Ambulatorio, Studio Medico;
- al punto (2) specificare la tipologia di struttura come di seguito indicato:
- regime ambulatoriale,
- regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo o diurno per acuti e post acuti,
- regime residenziale e semiresidenziale,
- regime termale (complessi e stabilimenti termali),
- studi medici, odontoiatrici e delle professioni sanitarie di cui al comma 1 dell'art. 8 ter del D.Lgs. 229/99 eroganti prestazioni di chirurgia ambulatoriale
La domanda deve essere sottoscritta dal direttore sanitario o comunque dal sanitario responsabile e dal titolare del Presidio, Ambulatorio, Studio Medico o dal suo legale rappresentante o dal delegato alla firma (vedi riquadro A).
Alla domanda deve essere allegata la documentazione descritta di seguito:
- copia dell'atto di autorizzazione definitiva all'esercizio dell'attività sanitaria o socio-sanitaria, rilasciato dalla Regione, oppure copia della domanda di autorizzazione all'esercizio dell'attività sanitaria o socio-sanitaria, ai sensi dell'art. 8 della L.R. n. 18/2008;
- autocertificazione concernente la conformità al possesso dei requisiti per l'accreditamento costituita da:
- una dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà (contenuta nel modulo della domanda stessa) firmata dal Responsabile del Presidio, Ambulatorio, Studio Medico o dal suo legale rappresentante;
- copie fotostatiche delle parti del Manuale di Accreditamento, firmate singolarmente, attinenti i criteri generali di accreditamento della struttura e quelli specifici per le attività per cui si chiede l'accreditamento e riportate nell'allegato A,
- dichiarazione autocertificante il possesso di tutti i requisiti considerati come livello essenziale per l'accreditamento (Art. n. 17, comma 2 L.R. n. 18/2008);
- fotocopia di un documento di identità dei sottoscrittori la domanda qualora quest'ultima venga inviata per posta.
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Premessa
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I recenti indirizzi europei (Direttiva 2011/24/EU del Parlamento Europeo e del Consiglio del 9 marzo 2011), volti a promuovere, all'interno di un comune quadro di riferimento politico e strategico, meccanismi di cooperazione tra gli Stati membri per garantire l'accesso ad un'assistenza sanitaria sicura e di qualità nell'ambito dell'Unione e l'eterogeneità dei modelli di accreditamento regionali, hanno fatto nascere in Italia l'esigenza di rivedere la normativa in materia di accreditamento al fine di definire un quadro comune di riferimento e ridisegnare uno strumento in armonia con i mutati scenari nazionali ed internazionali.
In particolare, per dare attuazione alle disposizioni contenute nell'articolo 7 del Patto per la Salute 2010 - 2012, è stato attivato un Tavolo per la revisione della normativa per l'accreditamento (TRAC), costituito da rappresentanti dello stesso Ministero, di Agenas e delle Regioni e Province Autonome. Il Tavolo ha predisposto, in ottemperanza al predetto mandato, un "Disciplinare tecnico" che individua, sulla base di precedenti studi sulle dimensioni della qualità, il quadro concettuale di riferimento e identifica una serie di criteri/fattori di qualità e requisiti ritenuti essenziali per i modelli di accreditamento regionali.
Più in dettaglio, il disciplinare predisposto dal Tavolo e approvato dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome, con specifica Intesa in data 20 dicembre 2012 (Rep. Atti n. 259/CSR), individua 8 Criteri e 28 requisiti essenziali per l'accreditamento "istituzionale".
Tenuto conto del mutato quadro nazionale di riferimento, la Regione Molise ha ritenuto rivedere e aggiornare il manuale di accreditamento delle strutture che erogano prestazioni di medicina di laboratorio, ispirandosi alle indicazioni derivanti dal "Disciplinare tecnico" e delle più avanzate esperienze internazionali disponibili. Il manuale riflette le dinamiche in continua evoluzione nell'ambito della medicina di laboratorio, recependo da un lato, l'impostazione derivante dal disciplinare tecnico e, dall'altro, le tematiche emergenti in tema di qualità e sicurezza delle prestazioni di laboratorio individuate attraverso un'analisi dettagliata della letteratura scientifica e dei manuali di accreditamento internazionale.
Il manuale per l'accreditamento delle strutture che erogano prestazioni di medicina di laboratorio mira a promuovere un processo di miglioramento continuo della qualità delle prestazioni, dell'efficienza dell'organizzazione, dell'uso delle risorse e della formazione, in modo tale che ogni cittadino, in relazione ai propri bisogni sanitari, possa ricevere prestazioni che garantiscano i migliori risultati, in rapporto allo stato attuale delle conoscenze scientifiche, al minor costo possibile e ai minori rischi, per conseguire la soddisfazione dei bisogni rispetto agli interventi ricevuti.
L'obiettivo del manuale è quello di creare e incentivare il miglioramento attraverso un modello che permetta alle organizzazioni di effettuare una valutazione continua dell'applicazione dei requisiti consentendo, attraverso la misurazione e l'analisi, di innescare processi di miglioramento continuo.
Con l'accreditamento istituzionale la Regione intende raggiungere l'obiettivo di garantire ai cittadini di usufruire di prestazioni sanitarie di qualità. Perché ciò sia possibile è necessario che i Laboratori si dotino di modelli organizzativi e gestionali di riconosciuta validità.
Fondare la propria organizzazione sulla base dei requisiti del manuale di accreditamento delle strutture che erogano prestazioni di medicina di laboratorio, vuol dire orientare la gestione ai seguenti principi:
- Miglioramento continuo della qualità: i requisiti sono definiti in maniera tale da favorire e incoraggiare le strutture a migliorare la qualità e la performance delle prestazioni erogate;
- Centralità degli utenti: i requisiti fanno riferimento alla centralità dell'utente;
- Pianificazione e valutazione della performance: i requisiti valutano l'efficienza e l'efficacia della organizzazione;
- Sicurezza: i requisiti includono interventi per migliorare e garantire la sicurezza dell'utente, dei visitatori e del personale;
- Evidenza scientifica: i requisiti sono frutto del consenso nazionale e dell'analisi della letteratura internazionale.
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I REQUISITI PER L'ACCREDITAMENTO
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L'obiettivo prioritario è quello di costruire un sistema che fornisca un livello di prestazioni qualitativamente elevato e che sia in grado di orientare lo svolgimento delle attività al soddisfacimento dei bisogni dei cittadini. A tal proposito il manuale si propone di definire un modello per l'accreditamento istituzionale delle strutture caratterizzato dai seguenti elementi:
- Centralità del cittadino/utente: è una componente essenziale nell'erogazione delle prestazioni:
- comprendere continuamente i bisogni e le aspettative dei cittadini/utenti;
- garantire che i cittadini/utenti siano considerati una priorità per il servizio;
- guardare all'erogazione dei servizi in base alla prospettiva degli utenti.
- Leadership: responsabilità e commitment a fornire cure eccellenti e a migliorare la qualità e le performance:
- garantire strategie, sistemi e metodi per raggiungere l'eccellenza;
- ispirare e motivare i professionisti a lavorare, sviluppare, migliorare e ad essere innovativi e creativi.
- Cultura del miglioramento: l'organizzazione deve continuamente protendere al miglioramento della qualità del servizio:
- comprendere che cercare modalità per migliorare è una componente essenziale del lavoro quotidiano;
- raggiungere e mantenere livelli di qualità che soddisfano i bisogni dei cittadini/utenti;
- monitorare i risultati delle cure per migliorare l'assistenza dei cittadini/utenti.
- Evidenza dei risultati delle prestazioni: gli outcome sono individuati e utilizzati per valutare la qualità del servizio:
- dati e informazioni danno evidenza dei processi implementati e dei risultati;
- la valutazione dei risultati consente il miglioramento della qualità e delle performance di un'organizzazione.
- Propensione alle buone pratiche: le organizzazioni debbono confrontare le loro performance con altre organizzazioni o imparare dagli altri e applicare nel proprio contesto i principi delle buone pratiche:
- imparare dagli altri per aumentare l'efficacia e l'efficienza dei processi;
- migliorare i risultati per i cittadini/utenti.
La finalità è quella di: migliorare la qualità del servizio;
- migliorare lo sviluppo della qualità tecnica, organizzativa e della qualità percepita da parte degli utenti;
- rendere visibile la qualità del sistema sanitario regionale.
Il modello si basa sul ciclo di Deming (ciclo di PDCA - plan–do–check–act) in grado di promuovere una cultura della qualità tesa al miglioramento continuo dei processi e all'utilizzo ottimale delle risorse. Questo strumento parte dall'assunto che per perseguire la qualità è necessaria la costante interazione tra pianificazione, progettazione, implementazione, misurazione, monitoraggio, analisi e miglioramento. Applicare costantemente le quattro fasi del ciclo di Deming consente di migliorare continuamente la qualità e soddisfare le esigenze del cittadino/utente.
La sequenza logica è la seguente:
- P - Plan. Pianificazione: l'organizzazione deve aver predisposto la documentazione necessaria a descrivere le modalità di raggiungimento dell'obiettivo per la qualità definito dal requisito per l'accreditamento;
- D - Do. Implementazione: l'organizzazione deve garantire l'implementazione di quanto definito in fase di progettazione e pianificazione;
- C - Check. Controllo, studio e raccolta dei risultati: L'organizzazione deve monitorare in maniera continua la qualità delle strutture, dei processi e dei risultati derivanti dall'erogazione del servizio;
- A - Act. Azione per rendere definitivo e/o migliorare struttura/processo/esito: l'organizzazione deve analizzare e valutare i risultati del monitoraggio, effettuare un'analisi delle priorità e definire e mettere in campo iniziative per migliorare la qualità delle strutture, dei processi e degli esiti.
I requisiti sono concettualmente organizzati sulla base dei fattori/criteri di qualità individuati dal documento "Disciplinare per la revisione della normativa dell'accreditamento", approvato con Intesa sancita in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome, in data 20 dicembre 2012 (Rep. Atti n. 259/CSR):
- Attuazione di un sistema di gestione per la qualità: Fornisce garanzia di buona qualità nella medicina di laboratorio, una gestione dell'organizzazione che governi le dimensioni più fortemente collegate alla specifica attività di laboratorio in una ottica di miglioramento continuo
- Prestazioni e Servizi: È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi per la gestione dei processi di laboratorio sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con gli utenti
- Aspetti Strutturali: L'organizzazione cura l'idoneità all'uso dei prodotti per la diagnostica, delle apparecchiature e delle strutture e verifica la puntuale applicazione delle norme relative alla manutenzione delle attrezzature; è buona prassi che dia evidenza del contributo del personale nella gestione delle stesse
- Competenze del personale: L'organizzazione deve curare che il personale possieda/acquisisca e mantenga le conoscenze e le abilità necessarie alla realizzazione in qualità e sicurezza delle specifiche attività
- Comunicazione: Una buona comunicazione e relazione fra professionisti e gli utenti garantisce allineamento ai comportamenti professionali attesi, aumento della sicurezza nella erogazione delle prestazioni
- Appropriatezza e sicurezza: L'efficacia, l'appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle prestazioni e debbono essere monitorati
- Processi di miglioramento ed innovazione: Il governo delle azioni di miglioramento, dell'adozione di innovazioni tecnologiche ed organizzativo–professionali e la facilitazione della ricerca organizzativa esprimono la capacità della organizzazione di adattarsi a contesti nuovi assumendo comportamenti fondati eticamente, professionalmente adeguati, socialmente accettabili e sostenibili Umanizzazione: L'impegno a rendere gli spazi e le relazioni quanto più possibile orientati alla persona, considerata nella sua interezza fisica, sociale e psicologica è, un impegno comune a tutti i laboratori
I requisiti sono sufficientemente generici per consentire l'interpretazione degli stessi da parte di ogni tipologia di laboratorio. Ogni organizzazione implementerà i requisiti secondo le proprie necessità e nel modo che maggiormente si adatta alle modalità con cui eroga prestazioni. Per il soddisfacimento dei requisiti risulta importante che:
- Le organizzazioni siano in grado di dimostrare in che modo soddisfano l'obiettivo e lo scopo del requisito;
- Le organizzazioni siano in grado di dare evidenza del soddisfacimento del requisito.
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LA STRUTTURA DEI REQUISITI
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I requisiti per l'accreditamento sono caratterizzati dalla seguente struttura:
- Il fattore/criterio di riferimento;
- Il requisito;
- Il campo d'applicazione;
- I livelli di compliance del requisito: ad ogni requisito sono attribuite, ai fini della valutazione, una o più evidenze. Le evidenze possono essere attinenti:
- al processo: focalizzate sul modo in cui si realizza una certa attività;
- all'esito: focalizzate sul risultato che si ottiene.
Ciascun requisito è declinato secondo la logica del ciclo di Deming:
- Fase 1 (Plan) - Documenti di indirizzo e pianificazione: I piani, le politiche, le linee guide e altri documenti di indirizzo richiesti debbono essere presenti e rispettare nel contenuto quanto previsto dai requisiti per l'accreditamento. A tal proposito, alcuni requisiti trasversali fanno riferimento a processi clinici e manageriali che riguardano l'intera organizzazione sanitaria e come tali debbono essere "governati" da documenti definiti a livello aziendale, mentre in altri casi è necessario definire i documenti a livello di singola articolazione organizzativa, tipicamente l'Unità Operativa Complessa.
- Fase 2 (Do) - Implementazione: La valutazione del soddisfacimento dei requisiti previsti da questa fase viene effettuata attraverso, in particolare, l'osservazione sul campo, interviste o la valutazione delle cartelle cliniche dei pazienti, dei dati e di altri documenti. Tutta via, per il loro volume e la dispersione all'interno dell'organizzazione, non è possibile esaminare tutta la documentazione disponibile o tutti gli elementi e gli indicatori misurabili in grado di testimoniare la conformità alle evidenze previste. Pertanto, in sede di verifica, il campionamento per la valutazione delle evidenze non si basa su criteri probabilistici, tali da individuare un campione rappresentativo della realtà organizzativa esaminata, ma è definibile come campione a scelta ragionata.
- Fase 3 (Check) - Monitoraggio: Nessuna attività può essere migliorata se non si misurano i risultati. Per il soddisfacimento di tali evidenze sono richiesti i risultati documentati derivanti dal monitoraggio della qualità e della sicurezza delle attività definite nelle fasi precedenti. Per migliorare le proprie attività è necessario raccogliere dati e informazioni, e analizzare le condizioni che eventualmente hanno determinato livelli di adeguatezza o di performance non soddisfacenti. Alcuni dati possono essere raccolti a livello di sistema, in altri casi il monitoraggio dei dati può essere effettuato nell'ambito della singola Unità Operativa Complessa attraverso l'analisi ad esempio della documentazione clinica. Il monitoraggio sistematico dei dati effettuato dalla struttura, laddove non specificato, non è da effettuarsi in continuo ma sulla base di un campione rappresentativo del processo da analizzare. Se non sono presenti specifici riferimenti circa la frequenza, è la struttura stessa a definirla.
- Fase 4 (Act) - Miglioramento della qualità: Le evidenze previste da tale fase prevedono che l'organizzazione documenti la valutazione e l'analisi dei dati e delle informazioni al fine di definire le priorità per l'implementazione di specifiche iniziative atte a migliorare la qualità e la sicurezza dell'organizzazione.
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IL PROCESSO DI ACCREDITAMENTO
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Questo manuale si propone di essere uno strumento per autovalutare, monitorare e migliorare la qualità e la sicurezza delle prestazioni. Il manuale si basa su due approcci complementari:
- la pianificazione e l'implementazione delle attività, fasi che indicano le attività e i processi che dovrebbero essere presenti all'interno dell'organizzazione;
- il monitoraggio e il miglioramento che puntano a monitorare i processi e i risultati e forniscono uno strumento quantitativo per valutare le variazioni della performance nel tempo e innescare il ciclo del miglioramento continuo.
Nello specifico questo documento ha l'obiettivo di facilitare:
- la valutazione delle prestazioni e dei processi erogati;
- il miglioramento del coordinamento delle prestazioni con gli altri soggetti erogatori;
- la formulazione e l'individuazione di azioni per il miglioramento delle attività;
- il coinvolgimento dei professionisti e degli utenti nel miglioramento delle attività.
Le strutture di medicina di laboratorio che affrontano il percorso di accreditamento istituzionale debbono effettuare un'autovalutazione della propria organizzazione, in maniera tale da valutare la propria distanza dalle attività richieste dai requisiti e individuare le azioni rilevanti da implementare prima della verifica sul campo da parte degli organi deputati.
La verifica sul campo varia nel numero di giorni e nel numero di valutatori a seconda delle dimensioni e della complessità del laboratorio. La valutazione, relativa alla verifica sul campo dell'adesione ai requisiti, sarà condotta da un team di valutatori, appositamente formati che garantiscono una specifica competenza tecnica e per i quali siano posti in essere condizioni tali da assicurare imparzialità e trasparenza nelle valutazioni, capaci di raccogliere informazioni utili ed evidenze (documentali o di altro tipo) per verificare la rispondenza della struttura ai requisiti prefissati e assicurare una omogeneità di valutazione dei requisiti su tutto il territorio regionale.
I valutatori verificano il soddisfacimento delle evidenze che caratterizzano le 4 fasi in cui si articolano i singoli requisiti (pianificazione, implementazione, monitoraggio, miglioramento della qualità). Tali fasi sono strutturate in maniera tale da stimolare il miglioramento continuo della qualità e il soddisfacimento delle esigenze del cittadino/utente.
Gli strumenti per la valutazione del livello di soddisfacimento dei requisiti sono caratterizzati da una revisione della documentazione, da interviste e osservazione sul campo.
Dopo la verifica sul campo, viene redatto un report caratterizzato dai seguenti elementi:
- Nome e descrizione dell'organizzazione;
- Eventuali requisiti non applicabili, requisiti o evidenze esclusi dal processo di valutazione;
- La valutazione dei requisiti;
- Eventuali raccomandazioni.
Nelle tabelle seguenti vengono riportati i requisiti e indicati il numero di evidenze per ciascuna fase.
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1° Criterio/fattore di qualità - ATTUAZIONE DI UN SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ
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Fornisce garanzia di buona qualità nella medicina di laboratorio, una gestione della organizzazione che governi le dimensioni più fortemente collegate alla specifica attività di laboratorio in una ottica di miglioramento continuo"
Per corrispondere a tale criterio, ogni Laboratorio dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- Modalità di pianificazione, programmazione e organizzazione delle attività;
- Programmi per lo sviluppo di reti;
- Definizione delle responsabilità;
- Modalità e strumenti di gestione delle informazioni (sistemi informativi, documenti e - dati);
- Modalità e strumenti di valutazione della qualità dei servizi;
- Modalità di prevenzione e gestione dei disservizi.
## Requisito 1.1 Modalità di pianificazione, programmazione e organizzazione delle attività
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
Il Laboratorio ha effettuato un'analisi dei bisogni degli utenti e ha individuato gli obiettivi per soddisfarli;
la Direzione ha definito, approvato e diffuso:
- un documento in cui è chiaramente identificata l'organizzazione e la gestione del Laboratorio, specificando le responsabilità, le interrelazioni tra i servizi di supporto e i servizi esterni;
- i piani operativi per il conseguimento e il mantenimento degli obiettivi per la qualità;
- le modalità per la valutazione e il monitoraggio dei piani operativi definiti.
### Fase 2: Implementazione
Esiste evidenza dell'esplicitazione, da parte della Direzione, degli obiettivi del Laboratorio e dei relativi piani operativi all'intera organizzazione.
### Fase 3: Monitoraggio
L'organizzazione monitora e verifica l'attuazione degli obiettivi attraverso la elaborazione e la condivisione dei dati derivanti dagli indicatori e dal monitoraggio dello stato di avanzamento dei progetti;
la Direzione del Laboratorio effettua almeno annualmente una valutazione dell'andamento del sistema di gestione per la qualità e di tutti i suoi servizi. La valutazione deve includere:
- la revisione periodica degli obiettivi e dei bisogni dell'utente;
- il monitoraggio delle performance attraverso l'utilizzo di un sistema di indicatori;
- i cambiamenti da apportare alle risorse umane e tecnologiche;
- l'analisi della soddisfazione dell'utente;
- l'analisi dei reclami;
- l'analisi delle risultanze derivanti dall'esecuzione di Audit interni sul sistema di gestione e sui processi;
- l'analisi dei risultati delle valutazioni esterne di qualità e dei controlli di qualità interni;
- lo stato delle azioni correttive e preventive;
- l'analisi dei precedenti report annuali.
I risultati del monitoraggio delle attività vengono condivisi, attraverso modalità definite, all'interno e all'esterno dell'organizzazione.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle attività e dei processi, individuando i responsabili e le relative tempistiche. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
### Fase 5 Trasparenza e Anticorruzione
In coerenza con la normativa in materia di trasparenza e anticorruzione di cui al. Decreto legislativo 14 marzo 2013, n. 33 e ss.mm.ii, tutte le strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private, Art. 41.
Ai sensi della citata norma, le amministrazioni e gli enti del servizio sanitario nazionale, dei servizi sanitari regionali, ivi comprese le aziende sanitarie territoriali ed ospedaliere, le agenzie e gli altri enti ed organismi pubblici che svolgono attività di programmazione e fornitura dei servizi sanitari, sono tenute all'adempimento di tutti gli obblighi di pubblicazione previsti dalla normativa vigente.
Gli enti, le aziende e le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni per conto del servizio sanitario sono tenuti ad indicare nel proprio sito, in una apposita sezione denominata "Liste di attesa", i criteri di formazione delle liste di attesa, i tempi di attesa previsti e i tempi medi effettivi di attesa per ciascuna tipologia di prestazione erogata.
Tutte le strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private, sono tenute ad indicare e pubblicare nel proprio sito istituzionale il nominativo del Responsabile per la Trasparenza ed Anticorruzione.
## Requisito 1.2 Programmi per lo sviluppo di reti
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione del Laboratorio ha definito eventuali accordi scritti per la fornitura di servizi di medicina di laboratorio;
la Direzione del Laboratorio ha definito una procedura per indirizzare i campioni ad altri laboratori e ai consulenti che forniscono un secondo parere. Tale procedura prevede:
- la valutazione e la selezione dei laboratori di riferimento e dei consulenti in termini di competenze per l'esecuzione degli esami richiesti e a garanzia dell'assenza di conflitti di interesse;
- la tracciabilità di tutti i campioni inviati all'esterno;
- il monitoraggio del ritorno dei referti dai laboratori esterni e dai consulenti;
- la definizione delle rispettive responsabilità per l'interpretazione e la refertazione degli esami.
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso documenti di indirizzo (ad es. protocolli, procedure) che descrivono i collegamenti funzionali ed il funzionamento delle reti che vedono l'integrazione tra il laboratorio ed altre strutture sanitarie con l'obiettivo di raggiungere gli obiettivi strategici e promuovere modelli di continuità del servizio.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della implementazione della procedura per indirizzare i campioni ad altri laboratori e ai consulenti che forniscono un secondo parere;
sono attuati specifici percorsi in grado di garantire la continuità del servizio, anche in collegamento con altre strutture.
### Fase 3: Monitoraggio
la Direzione effettua un'analisi dei dati sulla realizzazione e il raggiungimento degli obiettivi della struttura all'interno delle reti di laboratorio e valuta la corrispondenza tra quanto pianificato e attuato.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità del sistema delle reti. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 1.3 Definizione delle responsabilità
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
Sono presenti, sono stati formalizzati, approvati e diffusi nell'organizzazione documenti che descrivono la struttura di governo dell'organizzazione, gli strumenti e documenti di delega delle responsabilità, i processi e le relative responsabilità organizzative, le modalità di valutazione delle performance dei vari responsabili, insieme ai relativi criteri di valutazione.
### Fase 2: Implementazione
La Direzione del Laboratorio individua un responsabile per la gestione della qualità che ha il compito di:
- garantire che il sistema di gestione della qualità venga implementato e aggiornato;
- riportare alla Direzione del Laboratorio il funzionamento e l'efficacia del sistema di gestione della qualità.
Vi è evidenza della comunicazione della struttura di governo, da parte della Direzione, all'intera organizzazione;
sono definiti periodicità degli incontri di Direzione e vi è evidenza dei verbali, delle decisioni, delle azioni individuate dagli stessi e della loro implementazione.
### Fase 3: Monitoraggio
La Direzione documenta che i componenti dell'organizzazione vengono valutati sulla base del raggiungimento dei risultati definiti dagli obiettivi di budget, attività, qualità e costi. Tale valutazione viene effettuata tramite l'elaborazione e la trasmissione di report periodici ed attraverso un monitoraggio costante e periodico delle attività, della qualità e dei costi;
viene effettuata e documentata la valutazione periodica della performance organizzativa e vi è evidenza della revisione periodica dei processi, delle attività e delle relative responsabilità da parte della Direzione. La valutazione dell'efficacia dell'organizzazione, delle responsabilità e degli strumenti di delega, inoltre, deve essere effettuata ogni qualvolta si presenti un cambiamento significativo nell'organizzazione e nell'erogazione dei servizi della struttura.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e dei risultati annuali raggiunti, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei processi, dell'organizzazione, delle responsabilità e del sistema di delega. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 1.4 Le modalità e gli strumenti di gestione delle informazioni (sistemi informativi e dati)
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e approvato un documento in cui sono descritte le caratteristiche dei sistemi informativi, in coerenza con gli orientamenti strategici e le necessità dell'organizzazione. Tali sistemi sono in grado di garantire:
- la tracciabilità dei dati sanitari la trasmissione delle informazioni sia di carattere gestionale che sanitario;
- il supporto alle attività di pianificazione e controllo;
- il contributo al debito informativo verso gli organi regionali;
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- procedure e linee guida per la gestione della sicurezza nell'accesso ai dati e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia di privacy, riservatezza e sicurezza delle informazioni sia per gli aspetti amministrativi che sanitari;
- un programma di attività e i criteri per la valutazione della qualità delle informazioni e dei dati in termini di affidabilità, accuratezza e validità.
- una procedura per la gestione di emergenze informatiche con riferimento al sistema di accettazione e alle attività di laboratorio ed un piano di contingenza per garantire la continuità del servizio anche in caso di prolungato malfunzionamento del sistema informativo;
- una procedura per il ripristino delle informazioni in caso di danneggiamento del sistema ed un piano di contingenza per garantire la continuità del servizio anche in caso di prolungato malfunzionamento del sistema informativo.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza che i sistemi informativi siano in grado di:
- tracciare i dati sanitari e trasmettere le informazioni sia di carattere gestionale che sanitario;
- supportare le attività di pianificazione e controllo;
- contribuire al debito informativo verso gli organi istituzionali;
- erogare informazioni tempestive e trasparenti sulle prestazioni erogate.
Il personale è stato formato e applica le procedure e le linee guida per la gestione della sicurezza e riservatezza di informazioni e dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia e lavora in accordo con quanto previsto dalle stesse;
vi è evidenza della valutazione della qualità delle informazioni e dei dati in termini di affidabilità, accuratezza e validità;
sono messe in atto procedure per la gestione delle emergenze informatiche ed il ripristino dei dati.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza di una valutazione annuale e documentata:
- dell'adeguatezza dei sistemi informativi nel soddisfare le necessità dell'organizzazione e nel supportare l'erogazione di prestazioni e servizi di qualità;
- dell'applicazione delle procedure e delle linee guida per la gestione della sicurezza e riservatezza di informazioni e dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia sia per gli aspetti amministrativi che sanitari.
L'organizzazione monitora la qualità dei sistemi informativi, delle informazioni e dei dati in termini di affidabilità, accuratezza e validità.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità ed individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei sistemi informativi, della sicurezza nell'accesso ai dati e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, affidabilità, riservatezza, sicurezza, accuratezza e validità e ne valuta la corretta applicazione nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 1.5 Le modalità e gli strumenti di valutazione della qualità dei servizi
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- un programma e procedure (strumenti, modalità e tempi) per la valutazione della qualità delle prestazioni e dei servizi che includa la definizione di standard di servizio e dei relativi indicatori di valutazione (volumi, appropriatezza, ecc). Il monitoraggio deve includere almeno: i) qualità tecnica, ii) qualità organizzativa, iii) qualità percepita. La Direzione identifica gli indicatori chiave per monitorare gli aspetti clinici ed organizzativi, l'andamento dei processi e gli outcome. Gli indicatori selezionati fanno riferimento alle seguenti aree:
- sicurezza;
- soddisfazione dell'utente;
- fase pre-analitica (ad es. preparazione dell'utente, la gestione dei campioni e delle richieste);
- fase analitica (ad es. andamento ed efficacia dei controlli interni di qualità; andamento delle verifiche esterne di qualità);
- fase post-analitica (ad es. andamento del turn around time; efficacia nella comunicazione del risultato; adeguatezza della documentazione);
- appropriatezza dei test eseguiti;
- gestione dei reagenti e delle apparecchiature.
- le responsabilità relative alla valutazione delle prestazioni e dei servizi.
### Fase 2: Implementazione
La Direzione sistematicamente aggrega ed analizza i dati del laboratorio con una frequenza appropriata al processo da monitorare. Le attività di valutazione della qualità delle prestazioni e dei servizi sono documentate (es.: la presenza di report quantitativi o qualitativi sulla qualità dei servizi) con periodicità almeno annuale e vi è evidenza della partecipazione del personale a tali attività;
vi è evidenza che l'organizzazione ha comunicato i risultati delle valutazioni ai livelli adeguati ed ha attivato il confronto con le parti interessate (es: diffusione di report sulla qualità dei servizi erogati, sia all'interno del Laboratorio sia all'esterno e in particolare all'utenza);
vi è evidenza dell'impiego di strumenti di valutazione scientificamente riconosciuti quali audit, misurazione di aderenza alle linee guida, verifiche specifiche quali controlli di qualità e verifiche esterne di qualità;
gli utenti e le organizzazioni di cittadini sono incoraggiati a fornire giudizi sulle prestazioni ricevute e vi è evidenza della loro partecipazione alla valutazione della qualità dei servizi;
viene effettuata una valutazione periodica degli accordi con i laboratori di riferimento attraverso l'analisi della performance delle VEQ e il rispetto del TAT (turn around time) concordato.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del controllo e dell'adeguamento periodico del sistema di valutazione della qualità del servizio in maniera tale da garantire la validità e l'affidabilità di tutte le misure nel tempo e delle strategie di comunicazione dei dati.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base dei dati derivanti dalla valutazione delle prestazioni e dei servizi, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, ed individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento delle performance (vedi requisito 7.1). Vi è evidenza dell'efficacia delle azioni correttive eventualmente messe in atto.
## Requisito 1.6 Le modalità di prevenzione e di gestione dei disservizi
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato procedure/attività per la raccolta, la tracciabilità, l'analisi dei disservizi, la comunicazione verso l'esterno e la predisposizione dei relativi piani di miglioramento;
l'organizzazione ha pianificato l'attività di analisi dei principali processi per l'individuazione delle fasi nelle quali è possibile che si verifichino disservizi (ad es.: errori, ritardi, incomprensioni tra operatore e utente).
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di un processo di comunicazione esterna alimentato anche dalle informazioni provenienti dai cittadini attraverso la gestione delle segnalazioni e dei reclami;
vi è evidenza delle attività di analisi dei principali processi per l'individuazione delle fasi nelle quali è possibile che si verifichino disservizi (ad es.: errori, ritardi, incomprensioni tra operatore e utente).
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è l'evidenza di un'attività di monitoraggio
- per verificare la frequenza delle diverse tipologie di disservizi all'interno dell'organizzazione;
- per valutare l'efficacia della strategia di comunicazione esterna.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Vi è l'evidenza di un processo documentato per l'individuazione, lo sviluppo e il monitoraggio di azioni correttive, preventive e di miglioramento finalizzate all'eliminazione o alla riduzione della ricorrenza del disservizio;
è presente l'evidenza di modifiche apportate all'organizzazione derivate dalla valutazione dei disservizi e della valutazione della loro efficacia.
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molise
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healthcare
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accreditation
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Regione Molise
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2017-06-23
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d7a93a47f4f2de7d3e3700d0344f9b6c
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2° Criterio/fattore di qualità - PRESTAZIONI E SERVIZI
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È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi per la gestione dei processi di laboratorio sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con gli utenti
Per corrispondere a tale criterio, ogni Laboratorio dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- La tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati
- La presenza di modalità e strumenti di gestione della:
- Fase pre-analitica
- Fase analitica
- Fase post-analitica
- Tracciabilità e trasporto dei campioni
- La modalità di gestione della documentazione che deve essere redatta, aggiornata, conservata e verificata secondo modalità specificate, al fine di garantirne la completezza rispetto agli interventi effettuati; la rintracciabilità; la riservatezza (privacy)
## Requisito 2.1 Tipologia di prestazioni e di servizi erogati
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La documentazione informativa per gli utenti e per gli operatori deve contenere almeno le seguenti informazioni:
- contatti e ubicazione del laboratorio;
- servizi offerti dal laboratorio;
- orari di apertura;
- orari per i prelievi;
- modalità di prenotazione e di accettazione;
- istruzioni per la corretta compilazione della richiesta;
- istruzioni per il corretto trasporto dei campioni;
- orari di accettazione dei campioni;
- modalità di accettazione per gli esami urgenti;
- modalità di pagamento delle quote di partecipazione alla spesa;
- sede e modalità di ritiro dei referti;
- elenco degli esami: tipologia di campione, volume, unità di misura - metodo utilizzato, eventuali precauzioni, intervallo di riferimento;
- tempo medio di risposta (dal prelievo/arrivo del campione in Laboratorio al rilascio del referto), con la distinzione tra esami routinari ed esami urgenti.
È disponibile una documentazione informativa per gli operatori relativa alle modalità di richiesta degli esami:
- istruzioni per la valutazione della corretta compilazione della richiesta, criteri di accettabilità e modalità di gestione delle richieste non conformi;
- modalità di identificazione dei campioni urgenti;
- modalità di registrazione e tracciabilità della data e dell'ora di accettazione dei campioni in laboratorio;
- modalità di accesso diretto degli utenti senza impegnativa del SSR.
La richiesta di esami prevede un set di informazioni essenziali:
- identificazione univoca dell'utente: data di nascita, sesso, codice fiscale;
- identificazione univoca del prescrittore (tranne che per l'accesso diretto);
- esami richiesti;
- data della raccolta del campione primario;
- tipo di campione primario e sede anatomica d'origine, quando previsto;
- notizie cliniche, quando previsto.
Nota: Nella documentazione informativa sono specificati i casi per i quali indicare il tipo di campione primario e la sede anatomica d'origine nonché le condizioni per le quali sono richieste notizie
Sono disponibili procedure e documentazione informativa per gli operatori sulle modalità per la preparazione dell'utente, la raccolta e il trattamento dei campioni primari:
- istruzioni per la preparazione dell'utente;
- istruzioni e modelli informativi per gli utenti per la preparazione prima della raccolta del campione;
- modalità di acquisizione della liberatoria per il trattamento dei dati personali degli utenti;
- modulo per il consenso informato, quando previsto;
- istruzioni per le attività di prelievo, comprese tipologia e quantità del campione primario, e per la raccolta dei campioni biologici;
- elenco provette e contenitori per le diverse tipologie di test;
- istruzioni per la conservazione e l'invio dei campioni;
- limiti temporali per la richiesta di esami aggiuntivi sullo stesso campione primario;
- istruzioni per l'eliminazione sicura del materiale impiegato per la raccolta.
### Fase 2: Implementazione
È presente e viene diffusa la Carta dei Servizi e il materiale informativo multilingua. Tali documenti sono a disposizione dell'utenza e degli operatori in modo da assicurare la piena informazione circa le modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni del servizio di soddisfare gli impegni assunti nei confronti degli utenti;
vi è evidenza della distribuzione e diffusione della documentazione informativa per gli operatori relativa alle modalità di richiesta degli esami, di preparazione dell'utente, di raccolta e trattamento dei campioni primari.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della periodica rivalutazione da parte dell'organizzazione della struttura e della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi, della qualità del materiale informativo a disposizione dell'utenza e degli operatori e delle modalità di diffusione e distribuzione.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi e nel materiale informativo a disposizione degli utenti e degli operatori. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 2.2.1 Modalità e strumenti di gestione e valutazione dell'attività pre-analitica
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
È disponibile una procedura per la valutazione dell'idoneità dei campioni e delle richieste che prevede:
- le responsabilità in relazione alla presa in carico del campione e delle richieste;
- criteri di idoneità e di rifiuto dei campioni e delle richieste;
- le modalità e gli strumenti per la registrazione dei campioni rifiutati;
- modalità da adottare nella gestione dei campioni non conformi;
- modalità di comunicazione agli utenti relativa ai campioni rifiutati.
- limiti temporali per la richiesta di esami aggiuntivi sullo stesso campione primario;
- istruzioni per l'eliminazione sicura del materiale impiegato per la raccolta.
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso una procedura per descrivere le modalità di gestione dei campioni con richieste di esami con valenza medico legale.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della valutazione dell'idoneità dei campioni e delle richieste, della registrazione e della comunicazione dei campioni rifiutati.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della revisione della documentazione relativa alla fase preanalitica e delle relative modalità di diffusione/distribuzione;
viene effettuata e documentata la valutazione periodica della performance del servizio e vi è evidenza della revisione periodica dei processi, delle attività e delle relative responsabilità da parte della Direzione:
- valutazione e analisi delle richieste non conformi.
- valutazione e analisi delle non conformità legate alla raccolta dei campioni;
- valutazione e analisi delle non conformità legate alla accettazione dei campioni;
- valutazione dell'appropriatezza delle richieste.
Vi è evidenza della verifica da parte dell'organizzazione dell'applicazione delle procedure relative alla fase pre-analitica.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità della fase pre-analitica. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 2.2.2 Modalità e strumenti di gestione e valutazione della fase analitica
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
Sono disponibili e presenti sul luogo di lavoro procedure e documentazione informativa per gli operatori relativa all'attività analitica:
- rilevanza clinica / scopo dell'esame;
- requisiti del campione e modalità di identificazione;
- apparecchiature ed attrezzature impiegate;
- reagenti, standard o calibratori e materiali per il controllo di qualità;
- istruzioni per l'esecuzione dell'analisi;
- modalità di registrazione e di calcolo dei risultati;
- modalità relative all'assicurazione qualità;
- registrazione degli intervalli di riferimento;
- valutazione del rischio per gli operatori.
Sono disponibili procedure e documentazione informativa per gli operatori relative al sistema di controllo per tutte le analisi:
- criteri di applicazione e modalità di esecuzione del controllo di qualità interno;
- confronto dei risultati degli esami eseguiti con differenti apparecchiature o metodiche;
- impiego di appropriate procedure statistiche;
- criteri di validazione dei risultati ottenuti sul materiale di controllo di qualità interno in uso;
- modalità di archiviazione dei dati secondo la normativa vigente.
È disponibile una documentazione informativa per gli operatori relative alla verifica esterna di qualità:
- generalità e qualificazione dei fornitori dei programmi di Valutazione Esterna di Qualità;
- criteri di valutazione dei risultati e eventuali azioni correttive;
- modalità di archiviazione della documentazione dei risultati ottenuti;
- sistema di assicurazione di qualità adottato nei casi in cui non siano disponibili programmi di VEQ.
### Fase 2: Implementazione
È presente evidenza dell'esecuzione del controllo di qualità interno e del confronto dei risultati degli esami eseguiti con differenti apparecchiature o metodiche;
viene effettuata sulla base delle specifiche della ditta costruttrice la calibrazione e i controlli funzionali richiesti per gli strumenti e apparecchiature analitiche;
è disponibile evidenza della documentazione dei risultati delle verifiche esterne di qualità.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della periodica revisione della documentazione relativa alla fase analitica;
viene effettuata e documentata la valutazione periodica della performance del servizio e vi è evidenza della revisione periodica dei processi, delle attività e delle relative responsabilità da parte della Direzione;
revisione periodica e discussione collegiale dei risultati del controllo di qualità interno;
revisione periodica e discussione collegiale dei risultati del controllo esterno di qualità;
vi è evidenza della valutazione periodica degli accordi con i laboratori di riferimento attraverso l'analisi della performance delle VEQ e il rispetto del TAT (turn around time) concordato;
viene effettuata una validazione iniziale dei nuovi strumenti analitici e delle nuove metodiche al fine di verificare che i risultati siano accurati ed affidabili e quantificare il rapporto costo-efficacia degli stessi.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità della fase analitica. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 2.2.3 Modalità e gli strumenti di gestione e valutazione della fase post-analitica
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
Sono disponibili procedure e documentazione informativa per gli operatori per la validazione dei risultati strumentali:
- protocolli di conferma e ripetizione dell'esame;
- modalità di validazione dei risultati strumentali;
- ambito di responsabilità delle figure professionali del laboratorio coinvolte nella procedura di validazione.
Sono disponibili procedure e documentazione informativa per gli operatori per la produzione del referto e la consegna al richiedente. Il referto deve contenere almeno:
- nome del laboratorio;
- identificazione univoca dell'utente - prescrittore/richiedente;
- data della raccolta del campione;
- data e ora di produzione del referto;
- materiale analizzato;
- risultato;
- intervallo di riferimento;
- metodo analitico utilizzato;
- segnalazione dei risultati anomali;
- firma, manuale o digitale, del professionista abilitato.
Sono disponibili procedure e documentazione informativa per gli operatori per la comunicazione telematica dei risultati (applicabile ai laboratori ospedalieri):
- ambiti e modalità relativi alla comunicazione telematica dei risultati;
- personale del laboratorio autorizzato a comunicare i risultati;
- soggetti che possono ricevere i risultati;
- modalità per assicurare una identificazione univoca dell'utente, da parte di chi comunica o riceve il risultato;
- modalità di conferma della correttezza della trasmissione;
- modalità di registrazione dell'avvenuta trasmissione;
- mantenimento della riservatezza;
- modalità di consegna del referto originale.
È disponibile una procedura per la trasmissione tempestiva dell'esito in caso di valori/risultati critici predefiniti al soggetto che ha richiesto gli esami;
è disponibile una documentazione informativa sulle modalità di individuazione degli intervalli di riferimento.
Nota su modalità di individuazione degli intervalli di riferimento: l'ottemperanza a raccomandazioni di buona pratica di laboratorio attraverso metodi di peer-review - secondo le raccomandazioni indicate dal produttore dei reagenti impiegati.
### Fase 2: Implementazione
Sono disponibili evidenze della implementazione delle procedure per la validazione dei risultati strumentali;
vi è evidenza dell'implementazione delle procedure e dell'utilizzo della documentazione relativa alla fase post analitica.
### Fase 3: Monitoraggio
È disponibile una documentazione relativa al monitoraggio del Turnaround time degli esami più significativi (applicabile ai laboratori ospedalieri)
Nota: Il TAT è l'intervallo di tempo che intercorre fra l'arrivo in laboratorio di una richiesta e il tempo di consegna del referto. Quando applicabile, possono essere previsti, se misurabili in modo preciso, altri intervalli.
Vi è evidenza dell'utilizzo dei dati sui ritardi del TAT per gli esami più significativi;
è disponibile una documentazione relativa all'attività di revisione degli intervalli di riferimento adottati;
è disponibile una procedura che definisca la periodicità e le modalità di revisione della documentazione relativa alla fase post-analitica.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità della fase post-analitica. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 2.2.4 Modalità e strumenti di gestione e valutazione della tracciabilità e trasporto dei campioni
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
È disponibile una procedura di identificazione univoca del campione (e dei campioni secondari, dove applicabile) che garantisca la sua rintracciabilità durante l'intero processo e minimizzi il rischio di scambio:
- modalità per garantire la rintracciabilità dei campioni;
- modalità per ricondurre le aliquote al campione originale primario;
- modalità di gestione dei campioni da custodire per esami successivi.
Sono disponibili procedure e documentazione informativa per il trasporto dei campioni a garanzia della conservazione delle caratteristiche degli stessi e della sicurezza del personale addetto:
- istruzioni per imballaggio, etichettatura e trasporto dei campioni inviati al laboratorio;
- istruzioni per la protezione dei campioni da deterioramento;
- modalità per la registrazione della data e dell'ora di invio e di arrivo, quando previsto;
- modalità di registrazione di eventuali incidenti occorsi durante il trasporto che possono influenzare la qualità del campione o la sicurezza del personale.
Sono state definite modalità e tempi di conservazione dei campioni per assicurarne la stabilità delle proprietà per eventuali ripetizioni dell'esame o per esami aggiuntivi;
è disponibile un elenco dei test per i quali le modalità di conservazione e trasporto potrebbero essere critiche con la definizione dei limiti di tolleranza per i fattori in causa.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'implementazione della procedura di identificazione e rintracciabilità dei campioni;
vi è evidenza della distribuzione e diffusione delle procedure e documentazione informativa per il trasporto dei campioni a garanzia della conservazione delle caratteristiche degli stessi e della sicurezza del personale addetto;
sono disponibili evidenze a supporto della rintracciabilità dei campioni.
### Fase 3: Monitoraggio
Viene effettuata e documentata la valutazione periodica delle attività legate alla tracciabilità, trasporto e la rintracciabilità dei campioni.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità e della sicurezza della rintracciabilità e trasporto dei campioni. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 2.3 La modalità di gestione della documentazione
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso un documento che definisce:
- i requisiti per la redazione, l'aggiornamento, la conservazione e gestione della documentazione;
- gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell'accesso alla documentazione e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia;
- i tempi di ritiro del referto.
La Direzione del Laboratorio ha definito una procedura per il controllo dei documenti di origine interna/esterna e per il controllo delle registrazioni.
### Fase 2: Implementazione
È disponibile un elenco della documentazione in uso;
vi è evidenza che sul luogo di lavoro sono presenti le versioni più aggiornate dei documenti.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della qualità del referto;
- del soddisfacimento delle regole che caratterizzano la gestione della documentazione;
- del rispetto dei tempi definiti per il ritiro dei referti.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità ed individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento:
- la gestione della documentazione;
- della politica relativa alla privacy e alla riservatezza delle informazioni;
- dei tempi di ritiro dei referti.
Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati (vedi requisito 7.1).
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molise
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healthcare
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accreditation
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Regione Molise
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2017-06-23
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3° Criterio/fattore di qualità - ASPETTI STRUTTURALI
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L'organizzazione cura la idoneità all'uso dei prodotti per la diagnostica, delle apparecchiature e delle strutture e verifica la puntuale applicazione delle norme relative alla manutenzione delle attrezzature; è buona prassi che dia evidenza del contributo del personale nella gestione delle stesse
Per corrispondere a tale criterio, ogni Laboratorio dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- L'idoneità all'uso dei prodotti per la diagnostica, delle apparecchiature e delle strutture
- La gestione e manutenzione delle attrezzature
## Requisito 3.1 L'idoneità all'uso dei prodotti per la diagnostica, delle apparecchiature e delle strutture
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso una procedura per l'acquisto, ricevimento, verifica dell'idoneità, registrazione e stoccaggio del materiale per diagnostica in vitro e le relative modalità di controllo delle condizioni di conservazione, secondo le specifiche del produttore;
l'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso procedure per la gestione dei materiali pericolosi e la relativa gestione dei rifiuti;
sono disponibili procedure e documentazione informativa per gli operatori per la rintracciabilità dei prodotti per diagnostica in vitro:
- metodologia di identificazione univoca dei prodotti per diagnostica in vitro, comprendente il numero di lotto e l'indicazione della scadenza o del limite di utilizzo;
- rintracciabilità dei prodotti all'interno del processo analitico.
Vi è evidenza della pianificazione e l'inserimento a bilancio del potenziamento o sostituzione di impianti o componenti necessari a garantire l'idoneità all'uso, la sicurezza e l'efficacia della struttura nel rispetto delle leggi, dei regolamenti e degli altri requisiti che si applicano all'organizzazione;
l'organizzazione ha formalizzato e diffuso il programma di gestione del rischio ambientale e di gestione delle infrastrutture che consente di individuare le situazioni che mettono in pericolo la sicurezza di beni e persone e di gestire le aree a rischio;
l'organizzazione ha approvato i piani per la formazione e il coinvolgimento del personale per la sicurezza della struttura e dell'ambiente di lavoro.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della verifica dell'idoneità, registrazione e stoccaggio del materiale per diagnostica in vitro, delle scorte di magazzino e del controllo delle condizioni di conservazione, secondo le specifiche del produttore;
vi è evidenza della rintracciabilità dei prodotti utilizzati in relazione all'esame effettuato;
vi è evidenza della corretta gestione dei materiali e rifiuti pericolosi. L'eventuale utilizzo di materiali radioattivi deve essere opportunamente gestito e monitorato;
vi è evidenza della messa in atto:
- del piano per il potenziamento o sostituzione di impianti o componenti necessari a garantire l'idoneità all'uso, la sicurezza e l'efficacia della struttura nel rispetto delle leggi, dei regolamenti e degli altri requisiti che si applicano all'organizzazione;
- del programma di gestione del rischio ambientale e di gestione delle infrastrutture, dell'individuazione delle situazioni che mettono in pericolo la sicurezza di beni e persone e della gestione delle aree a rischio.
Vi è evidenza delle attività di formazione e coinvolgimento del personale per la sicurezza della struttura e dell'ambiente di lavoro.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio della implementazione e dell'efficacia del programma di gestione del rischio ambientale e di gestione delle infrastrutture;
vi è evidenza del monitoraggio del livello di sicurezza della struttura ed è presente la documentazione relativa alla idoneità della struttura e alla valutazione dei dati raccolti in relazione a incidenti, infortuni e altri eventi a supporto della pianificazione della riduzione dei rischi della struttura (ad es. report, audit ed incontri periodici relativi alla identificazione dei rischi e alla gestione della sicurezza della struttura);
vi è evidenza del monitoraggio dell'efficacia delle attività di formazione e coinvolgimento del personale per la sicurezza della struttura e dell'ambiente di lavoro, anche attraverso dimostrazioni, simulazioni e altri metodi idonei opportunamente documentate;
viene effettuata e documentata la valutazione periodica dei processi di approvvigionamento e delle relative responsabilità anche attraverso una valutazione e analisi delle non conformità legate all'approvvigionamento di materiali e reagenti.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità ed efficacia:
- della gestione dei materiali e reagenti;
- del programma di gestione del rischio ambientale;
- del piano per il potenziamento o sostituzione di impianti o componenti necessari a garantire l'idoneità all'uso, la sicurezza e l'efficacia della struttura
- delle attività di formazione e coinvolgimento del personale per la sicurezza della struttura e dell'ambiente di lavoro.
La Direzione controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 3.2 Gestione e manutenzione delle attrezzature
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
Sono disponibili procedure e documentazione informativa per gli operatori per la manutenzione delle apparecchiature:
- programmi di manutenzione preventiva;
- piano per la manutenzione ordinaria programmata e straordinaria per ciascuna delle apparecchiature in uso;
- programmi per la verifica di sicurezza elettrica delle apparecchiature;
- eventuali necessità definite dagli utilizzatori in funzione delle criticità, della disponibilità all'uso e della normativa vigente;
- competenze e responsabilità per le operazioni di manutenzione svolte dal personale del laboratorio;
- procedure per la richiesta di assistenza straordinaria; modalità di registrazione degli interventi.
L'organizzazione ha definito e formalizzato un piano in cui siano esplicitate e programmate le azioni per la gestione e la manutenzione (straordinaria e preventiva) delle attrezzature e lo stesso è stato comunicato ai diversi livelli operativi.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della valutazione delle scadenze di manutenzione e dell'eventuale adeguamento alle norme tecniche;
vi è evidenza dei processi di validazione e manutenzione dei sistemi informativi;
è presente un inventario aggiornato delle attrezzature in dotazione contenente il tipo di strumento e il codice di identificazione;
vi è evidenza della registrazione degli interventi legati al piano di manutenzione preventive e straordinaria;
vi è evidenza che la documentazione tecnica relativa alle singole attrezzature, obbligatoriamente fornita al momento dell'acquisto, risulta a corredo delle stesse e resa disponibile alla funzione preposta per la manutenzione;
in relazione alle singole attrezzature vi è evidenza della presenza della documentazione delle ispezioni, collaudi e interventi di manutenzione;
vi è evidenza dell'implementazione del programma di formazione sull'utilizzo delle attrezzature che prevede periodi di addestramento del personale coinvolto nell'utilizzo, manutenzione e dismissione delle apparecchiature.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio periodico da parte della Direzione della corretta gestione delle attrezzature. Il piano di manutenzione preventiva è valutato, rivisto e aggiornato con una periodicità annuale ed è valutata l'efficacia dei piani di comunicazione dello stesso ai diversi livelli operativi. Viene effettuata una valutazione e analisi delle non conformità legate alla implementazione del piano di manutenzione;
l'organizzazione verifica periodicamente le conoscenze del personale utilizzatore delle modalità di utilizzo dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali per mezzo di dimostrazioni, simulazioni e altri metodi idonei. Tale verifica è documentata.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità e dell'efficacia:
- del programma di gestione e manutenzione delle attrezzature;
- dei programmi di formazione e addestramento per l'utilizzo, la manutenzione e la dismissione di dispositivi medici/apparecchi elettromedicali.
La Direzione controlla che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
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4° Criterio/fattore di qualità – COMPETENZE DEL PERSONALE
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L'organizzazione deve curare che il personale possieda/acquisisca e mantenga le conoscenze e le abilità necessarie alla realizzazione in qualità e sicurezza delle specifiche attività"
Per corrispondere a tale criterio, ogni Laboratorio dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- La programmazione e la verifica della formazione necessaria e specifica;
- L'inserimento e l'addestramento di nuovo personale.
## Requisito 4.1 La programmazione e la verifica della formazione necessaria e specifica
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso:
- un documento in cui è individuato un responsabile per la formazione del personale;
- un Piano di formazione, aggiornamento e addestramento annuale, formulato con il coinvolgimento degli operatori, che preveda: definizione degli standard di competenza per posizione, criteri di scelta delle priorità, monitoraggio delle competenze professionali e rilevazione dei fabbisogni formativi attraverso varie fonti informative, condivisione dei bisogni formativi, programmazione delle attività formative.
L'organizzazione ha definito le strategie per la gestione e lo sviluppo delle risorse umane che comprenda, oltre alla formazione e l'aggiornamento del personale su competenze professionali specifiche, anche la formazione e l'addestramento su tematiche che riguardano l'introduzione di innovazioni tecnologiche ed organizzative;
l'organizzazione ha definito e formalizzato un processo per raccogliere, verificare e valutare (abilitazione, formazione, pratica, competenze ed esperienze) il personale.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della condivisione delle conoscenze acquisite all'esterno della struttura;
vi è evidenza della verifica da parte della direzione delle credenziali (abilitazione, formazione, pratica, competenze ed esperienze) e della verifica che il personale di laboratorio ha adeguate competenze e formazione in relazione alle responsabilità assegnate;
vi è evidenza dell'implementazione del programma per il mantenimento delle competenze. Tutto il personale ha un proprio dossier formativo con l'evidenza dei corsi svolti;
vi è evidenza che il personale partecipi alla programmazione delle attività di formazione, aggiornamento e addestramento.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'implementazione e della valutazione dell'efficacia dei programmi di formazione continua, aggiornamento e addestramento e della soddisfazione da parte del personale.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della programmazione e della verifica della formazione necessaria e specifica. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 4.2 L'inserimento e l'addestramento di nuovo personale
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso un piano che definisce le modalità per l'accoglienza e l'affiancamento/addestramento del nuovo personale – neo assunto/trasferito;
l'organizzazione ha approvato e formalizzato:
- il processo per la valutazione delle qualifiche dei neo assunti e dell'idoneità al ruolo;
- un piano di formazione strutturata sul rischio ed occupazionale verso i neo assunti, entro il 1° anno.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto del piano di accoglienza e affiancamento/addestramento per i nuovi addetti del personale – neo assunto/trasferito, in maniera da consentire l'esercizio delle proprie funzioni;
vi è evidenza della valutazione dell'idoneità al ruolo dei neoassunti e della valutazione delle capacità, delle conoscenze necessarie e dei comportamenti richiesti nel momento in cui il neoassunto comincia ad adempiere alle sue responsabilità lavorative;
vi è evidenza dell'implementazione del piano di formazione strutturata sul rischio verso i neo assunti entro il 1° anno.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio periodico da parte della Direzione dell'efficacia dei programmi di orientamento/ inserimento del nuovo personale – neo assunto/trasferito.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei programmi di orientamento e dei piani per l'inserimento dei nuovi addetti. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
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5° Criterio/fattore di qualità - COMUNICAZIONE
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Una buona comunicazione e relazione fra professionisti e gli utenti garantisce allineamento ai comportamenti professionali attesi, aumento della sicurezza nella erogazione delle prestazioni
Per corrispondere a tale criterio, ogni Laboratorio dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- Le modalità di comunicazione interna alla struttura che favoriscano la partecipazione degli operatori;
- Le modalità di valutazione della relazione tra il personale e l'organizzazione (contesto organizzativo) attraverso l'analisi del clima organizzativo/soddisfazione degli operatori;
- Le modalità e i contenuti delle informazioni da fornire agli utenti;
- Le modalità di partecipazione e coinvolgimento degli utenti;
- Le modalità di ascolto degli utenti.
## Requisito 5.1 Le modalità di comunicazione interna alla struttura che favoriscono la partecipazione degli operatori
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La direzione ha definito e formalizzato processi finalizzati alla circolazione delle informazioni:
- i flussi informativi e la reportistica in merito agli obiettivi, dati e informazioni relative alla performance e ai programmi di miglioramento della qualità e sicurezza;
- le modalità di condivisione sistematica delle informazioni all'interno dell'organizzazione e del singolo dipartimento.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza di documentazione attestante la circolazione e la diffusione delle informazioni compresa la comunicazione e la diffusione a tutto il personale degli obiettivi, del budget, dei programmi di attività;
vi è evidenza della reportistica in merito agli obiettivi, dati e informazioni relative alla performance e ai programmi di miglioramento della qualità e sicurezza e della relativa diffusione;
vi è evidenza della messa in atto di modalità di condivisione sistematica delle informazioni all'interno dell'organizzazione utilizzando modalità multiple di comunicazione;
vi è evidenza di momenti sistematici di coordinamento e di integrazione interni all'organizzazione.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della valutazione da parte della Direzione dell'efficacia del sistema di comunicazione interna alla struttura almeno una volta ogni due anni.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità del sistema di comunicazione interna alla struttura che favoriscano la partecipazione degli operatori. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 5.2 Le modalità di valutazione della relazione tra il personale e l'organizzazione (contesto organizzativo) attraverso l'analisi del clima organizzativo/soddisfazione degli operatori
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso le modalità che consentono la segnalazione/ascolto di suggerimenti da parte del personale;
la Direzione ha identificato momenti strutturati di analisi e confronto sulle criticità.
### Fase 2: Implementazione
Vengono implementati e facilitati momenti strutturati di analisi e confronto sulle criticità;
vi è evidenza dell'effettuazione di una indagine sulla valutazione del clima aziendale e sulla soddisfazione del personale nell'ultimo triennio e i risultati sono stati presentati alla Direzione e diffusi al personale.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della diffusione e condivisione dei risultati dell'indagine sulla valutazione del clima aziendale e della soddisfazione del personale e della discussione ed analisi dei risultati in apposite riunioni anche con la Direzione.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento del clima organizzativo e della soddisfazione degli operatori. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 5.3 Le modalità e i contenuti delle informazioni da fornire agli utenti
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
Sono disponibili procedure e documentazione informativa per gli utenti sulle modalità per la preparazione alla raccolta, l'invio e il trasporto dei campioni;
la Direzione ha definito e formalizzato modalità e strumenti:
- per l'appropriata comunicazione con gli utenti;
- per il coinvolgimento e l'informazione dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Famiglia.
### Fase 2: Implementazione
È presente una Carta dei Servizi aggiornata;
vi è evidenza della presenza di strumenti informativi sintetici (multilingua) da mettere a disposizione dei cittadini;
vi è evidenza della messa in atto di una procedura per il coinvolgimento e l'informazione dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di famiglia;
l'organizzazione fornisce le informazioni sulla qualità dei suoi servizi;
vi è evidenza che la comunicazione delle informazioni rivolte agli utenti avviene utilizzando una lingua, metodologia e linguaggio appropriati.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza che la documentazione per l'informazione dell'utenza è revisionata dall'organizzazione ad opportuni intervalli e comunque quando sono intervenute variazioni significative;
viene effettuato il monitoraggio e la valutazione:
- della soddisfazione degli utenti in relazione alle informazioni fornite dall'organizzazione;
- dell'accessibilità ai servizi e dei processi di comunicazione delle informazioni agli utenti anche per mezzo dell'analisi dei reclami/disservizi a queste correlate.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione effettua una valutazione delle priorità ed individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni da fornire agli utenti. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 5.4 Le modalità di partecipazione e coinvolgimento degli utenti
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso una procedura per l'informazione partecipata degli utenti e l'acquisizione del consenso informato, quando previsto.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di:
- procedure per l'informazione degli utenti (anche minori) e l'acquisizione del consenso informato (quando previsto) prevedendo l'informazione partecipata;
- delle metodologie di coinvolgimento attivo degli utenti in materia di gestione del rischio e a garanzia della qualità del prelievo.
Vi è evidenza della presenza all'interno dell'organizzazione di un elenco delle prestazioni per le quali è prevista l'acquisizione di un formale consenso informato.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della valutazione dell'efficacia dei processi di coinvolgimento e partecipazione degli utenti.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione effettua una valutazione delle priorità ed individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento delle modalità di partecipazione e coinvolgimento degli utenti. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 7.1.).
## Requisito 5.5 Modalità di ascolto degli utenti
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- una politica e delle procedure per la presentazione e gestione dei reclami, osservazioni e suggerimenti;
- modalità e strumenti per l'ascolto attivo degli utenti;
- procedure per la valutazione della soddisfazione e dell'esperienza degli utenti (indagini di customer satisfaction).
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della gestione dei reclami;
vi è evidenza della valutazione della soddisfazione e dell'esperienza degli utenti (indagini di customer satisfaction) su almeno il 10% degli utenti;
vi è evidenza della diffusione dei risultati delle indagini di customer satisfaction (e delle eventuali misure di miglioramento adottate o da adottare) sul sito web aziendale se presente;
vi è evidenza della pubblicazione e diffusione di un report annuale relativo alla gestione dei reclami.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dei tempi di risposta ai reclami e del confronto con lo standard definito all'interno della Carta dei Servizi;
vi è evidenza della valutazione dell'efficacia da parte della Direzione delle modalità di ascolto degli utenti;
vi è evidenza che i dati derivanti dall'analisi dei reclami e dai risultati delle valutazioni della soddisfazione e dell'esperienza degli utenti vengono discussi.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni derivanti dall'analisi dei reclami e dei risultati delle valutazioni della soddisfazione e dell'esperienza degli utenti, la Direzione effettua una valutazione delle priorità ed individua e implementa specifiche aree target di miglioramento. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 7.1).
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6° Criterio/fattore di qualità - APPROPRIATEZZA E SICUREZZA
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L'efficacia, l'appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle prestazioni e debbono essere monitorati
Per corrispondere a tale criterio, ogni Laboratorio dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- Approccio alla pratica secondo evidenze
- Promozione della sicurezza e gestione dei rischi
- Programma per la gestione del rischio e modalità di gestione degli eventi avversi
- Strategie per la produzione e diffusione di buone pratiche e il coinvolgimento degli utenti
## Requisito 6.1 Approccio alla pratica secondo evidenze scientifiche
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso protocolli, procedure e istruzioni operative formulate secondo i principi della Evidence Based Medicine.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di protocolli, procedure e istruzioni operative formulate secondo i principi della evidence based medicine;
vi è evidenza dell'accessibilità al personale di protocolli, procedure e istruzioni operative;
vi è evidenza dell'implementazione di tutte le buone pratiche regionali e delle raccomandazioni ministeriali di pertinenza;
vi è evidenza del coinvolgimento del personale nell'implementazione e nell'applicazione dei protocolli, procedure e istruzioni operative attraverso la diffusione delle conoscenze necessarie alla loro attuazione e la formazione specifica.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione:
- dell'appropriatezza delle richieste e dell'efficacia delle metodiche e delle prestazioni erogate;
- dell'applicazione dei protocolli, procedure e istruzioni operative;
- dell'applicazione delle buone pratiche regionali e delle raccomandazioni ministeriali di pertinenza.
Vi è evidenza della rivalutazione e dell'aggiornamento periodico dei di protocolli, procedure e istruzioni operative sulla base delle evidenze disponibili.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità ed individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento delle attività in base alle evidenze scientifiche disponibili e dell'appropriatezza delle prestazioni e controlla, altresì, l'efficacia delle azioni di miglioramento intraprese (vedi requisito 7.1).
## Requisito 6.2 L'organizzazione assicura la promozione della sicurezza e la gestione dei rischi
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato un piano annuale per la gestione del rischio orientato alla sicurezza di operatori, utenti e ambiente, che preveda la definizione delle politiche per la sicurezza degli utenti e degli operatori, le modalità per l'identificazione e la valutazione dei rischi, una lista dei processi, delle aree e dei rischi maggiori identificati. Tale piano deve contemplare ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio, verifiche e formazione e deve essere approvato dalla Direzione. Il piano prevede la definizione di obiettivi specifici e misurabili;
è presente ed è stato formalizzato un Piano di formazione e aggiornamento sulla gestione del rischio;
sono state definite istruzioni per il trattamento di eventuali emergenze cliniche.
### Fase 2: Implementazione
L'organizzazione ha individuato le aree e i processi a rischio.
vi è evidenza della messa in atto:
- del piano annuale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, utenti e ambiente;
- del piano di formazione e aggiornamento aziendale sulla gestione del rischio e sulle modalità di gestione degli eventi avversi.
È prevista la disponibilità di farmaci o presidi sanitari da utilizzare nel caso di incidenti nel corso del prelievo.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione dell'efficacia, almeno annuale, del piano aziendale per la gestione del rischio, delle attività realizzate, degli strumenti di prevenzione del rischio utilizzati, degli obiettivi per la sicurezza e dei risultati raggiunti;
vi è evidenza del monitoraggio e della rivalutazione (ogni 2 anni) delle aree di rischio dell'organizzazione.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione effettua una valutazione delle priorità ed individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della sicurezza e della gestione dei rischi. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 7.1).
## Requisito 6.3 Programma per la gestione del rischio e modalità di gestione degli eventi avversi
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- un sistema per l'identificazione, la segnalazione e l'analisi di near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
- modalità e procedure per la comunicazione agli utenti e/o familiari degli eventi avversi.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'identificazione dei fattori causali e/o contribuenti degli eventi segnalati attraverso le metodologie di analisi disponibili in letteratura (Root cause analysis, audit, ecc.) e azioni sistematiche di verifica della sicurezza che prevedono il coinvolgimento multidisciplinare e multiprofessionale degli operatori e la predisposizione in seguito all'indagine condotta di piani di azione e relativi indicatori di monitoraggio;
il personale implementa le azioni previste e codificate dalle procedure per la comunicazione agli utenti e/o familiari degli eventi avversi.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio (relazione tra il numero di eventi e le dimensioni della struttura) e della valutazione dell'applicazione delle procedure di segnalazione e gestione dei near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione degli strumenti utilizzati per la prevenzione del rischio e degli eventi avversi;
l'organizzazione divulga agli operatori, almeno una volta l'anno, i risultati delle analisi sulle segnalazioni rilevate;
vi è evidenza del monitoraggio dei piani di azione scaturiti dall'applicazione delle metodologie reattive e proattive di analisi dei rischi.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
I dati del monitoraggio sono utilizzati per studiare le aree target per la gestione del rischio e vi è evidenza dell'implementazione di cambiamenti nella struttura e nei processi a seguito di eventi avversi, garantendo che il personale competente e gli altri gruppi di professionisti traggano insegnamento dall'esperienza;
vi è evidenza della valutazione dell'efficacia delle azioni correttive e preventive implementate.
## Requisito 6.4 Strategie per la produzione e diffusione di buone pratiche e il coinvolgimento degli utenti
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso politiche e procedure per la partecipazione e il coinvolgimento degli utenti ai processi di gestione del rischio.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'identificazione e dell'applicazione di soluzioni innovative per la sicurezza in ambiti specifici di attività;
vi è evidenza della produzione e diffusione di buone pratiche;
vi è evidenza della messa in atto di politiche e procedure per il coinvolgimento e la partecipazione degli utenti ai processi di gestione del rischio.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione periodica da parte della Direzione dell'implementazione delle buone pratiche e delle soluzioni innovative adottate per la sicurezza in ambiti specifici di attività;
l'organizzazione effettua il monitoraggio dell'applicazione e dell'efficacia delle procedure per il coinvolgimento degli utenti e valuta il grado di partecipazione degli utenti ai processi di gestione del rischio.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni, la Direzione effettua una valutazione delle priorità ed individua e implementa specifiche azioni correttive e preventive. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 7.1).
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7° Criterio/fattore di qualità – PROCESSI DI MIGLIORAMENTO E INNOVAZIONE
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Il governo delle azioni di miglioramento, dell'adozione di innovazioni tecnologiche ed organizzativo – professionali e la facilitazione della ricerca clinica e organizzativa esprimono la capacità della organizzazione di adattarsi a contesti nuovi assumendo comportamenti fondati eticamente, professionalmente adeguati, socialmente accettabili e sostenibili
Per corrispondere a tale criterio, ogni Laboratorio dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- Progetti di miglioramento;
- Applicazione di modalità di valutazione delle tecnologie in uso o da acquisirsi;
- Adozione di iniziative di innovazione tecnico-professionale e organizzativa.
## Requisito 7.1 Progetti di miglioramento
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha individuato un responsabile deputato alla gestione della qualità e ha definito, formalizzato e diffuso a tutto il personale il programma aziendale per il miglioramento della qualità che include le specifiche risorse, i ruoli e le responsabilità, la valutazione e la misurazione dei risultati conseguiti e degli esiti attraverso l'utilizzo di indicatori, la comunicazione periodica delle informazioni, la formazione;
La struttura ha un processo per valutare le aree prioritarie di intervento per il miglioramento della qualità e della sicurezza. La Direzione ha formalizzato i piani di azione e ha individuato i relativi indicatori per il monitoraggio del miglioramento della qualità nelle aree prioritarie di intervento. I piani di azione sono caratterizzati almeno dai seguenti elementi:
- obiettivi specifici per ciascun intervento;
- cronoprogramma delle attività;
- responsabilità;
- risorse;
- responsabilità e modalità per il monitoraggio degli obiettivi.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza che il programma di miglioramento della qualità è integrato al piano di gestione del rischio e alla formazione;
vi è evidenza della messa in atto del
- programma aziendale per il miglioramento della qualità e dei piani di azione che lo caratterizzano, relativi agli interventi individuati come prioritari nelle aree dove la qualità misurata non raggiunge gli obiettivi prefissati;
- programma per l'educazione e la formazione di tutto il personale sui temi legati alla qualità e al miglioramento continuo delle prestazioni.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'efficacia del programma aziendale per il miglioramento della qualità e dei piani di azione che lo caratterizzano. L'efficacia viene rivalutata sulla base di una periodicità definita attraverso l'utilizzo di indicatori che consentono di valutare che i risultati e gli esiti ottenuti rispettino gli obiettivi prefissati;
i risultati legati alla qualità delle prestazioni sono comunicati al personale e vengono messi a disposizione degli utenti;
vi è evidenza della valutazione dell'efficacia dei programmi di educazione e formazione sui temi legati alla qualità e al miglioramento.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base del programma aziendale e dei dati di monitoraggio sono stati individuati specifici piani di azione per il miglioramento della qualità nell'organizzazione. I piani di azione riflettono le priorità dell'organizzazione in base ai risultati conseguiti.
## Requisito 7.2 Esistenza e applicazione di modalità di valutazione delle tecnologie in uso o da acquisirsi
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso procedure per la selezione, acquisizione, allocazione e valutazione dei reagenti, delle apparecchiature, dei sistemi informatici attraverso la metodologia propria del HTA.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di procedure per la selezione, acquisizione, allocazione e valutazione delle tecnologie finalizzate all'adeguamento alle norme tecniche e all'eventuale disponibilità di nuove apparecchiature.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione dei processi di valutazione delle tecnologie.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità ed individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento delle modalità di selezione, acquisizione, allocazione e valutazione delle tecnologie in uso o da acquisirsi; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 7.3 Adozione di iniziative di innovazione tecnico-professionale e organizzativa
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e formalizzato procedure per la rilevazione dei fabbisogni emergenti e delle innovazioni tecnologiche e organizzative.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di procedure per la rilevazione dei fabbisogni emergenti e delle innovazioni tecnologiche e organizzative;
vi è evidenza del coinvolgimento del personale nel processo di adozione delle innovazioni tecnico-professionali e organizzative.
### Fase 3: Monitoraggio
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione dell'intero percorso dell'innovazione-valutazione-adozione.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità ed individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento del processo di adozione, realizzazione e valutazione delle innovazioni tecnico- professionali e organizzative. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
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8° Criterio/fattore di qualità – UMANIZZAZIONE
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L'impegno a rendere gli spazi orientati quanto più possibile alla persona, considerata nella sua interezza fisica, sociale e psicologica è, un impegno comune a tutti i laboratori
Per corrispondere a tale criterio ogni Laboratorio dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- Programmi per l'umanizzazione e la personalizzazione delle attività
## Requisito 8.1 Programmi per l'umanizzazione e la personalizzazione delle attività
### Campo d'applicazione
Intera struttura
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e formalizzato un piano per lo sviluppo di attività orientate a migliorare l'accessibilità e l'accoglienza degli utenti;
la Direzione ha definito e formalizzato specifici requisiti riguardanti il comfort delle aree dedicate al personale e delle aree di attesa per accompagnatori e visitatori.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'implementazione da parte dell'organizzazione e del personale di attività orientate a migliorare l'accoglienza tenendo conto delle differenti esigenze degli utenti relative all'età, al genere e a particolari condizioni di salute e di fragilità fisica e psicologica, tenendo conto delle specificità religiose, etniche e linguistiche, nel rispetto della dignità degli utenti;
vi è evidenza dell'implementazione di interventi per l'accesso agevolato alle prestazioni, della semplificazione degli adempimenti amministrativi ed è assicurata un'informazione tempestiva e trasparente.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'efficacia delle iniziative orientate a migliorare l'accoglienza e l'accessibilità.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità ed individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della personalizzazione dell'assistenza. Controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati (vedi requisito 7.1).
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Premessa
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I recenti indirizzi europei (Direttiva 2011/24/EU del Parlamento Europeo e del Consiglio del 9 marzo 2011), volti a promuovere, all'interno di un comune quadro di riferimento politico e strategico, meccanismi di cooperazione tra gli Stati membri per garantire l'accesso ad un'assistenza sanitaria sicura e di qualità nell'ambito dell'Unione e l'eterogeneità dei modelli di accreditamento regionali, hanno fatto nascere in Italia l'esigenza di rivedere la normativa in materia di accreditamento al fine di definire un quadro comune di riferimento e ridisegnare uno strumento in armonia con i mutati scenari nazionali ed internazionali.
In particolare, per dare attuazione alle disposizioni contenute nell'articolo 7 del Patto per la Salute 2010 - 2012, è stato attivato un Tavolo per la revisione della normativa per l'accreditamento (TRAC), costituito da rappresentanti dello stesso Ministero, di Agenas, delle Regioni e Province Autonome. Il Tavolo ha predisposto, in ottemperanza al predetto mandato, un "Disciplinare tecnico" che individua, sulla base di precedenti studi sulle dimensioni della qualità, il quadro concettuale di riferimento ed identifica una serie di criteri/fattori di qualità e requisiti ritenuti essenziali per i modelli di accreditamento regionali.
Più in dettaglio, il disciplinare predisposto dal Tavolo e approvato dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome, con specifica Intesa in data 20 dicembre 2012 (Rep. Atti n. 259/CSR), individua 8 Criteri e 28 requisiti essenziali per l'accreditamento "istituzionale".
Tenendo conto del mutato quadro nazionale di riferimento, si è inteso realizzare un nuovo manuale per l'accreditamento delle strutture che erogano prestazioni specialistiche in regime ambulatoriale che tenga conto delle indicazioni derivanti dal "Disciplinare tecnico", dalle Intese del 10 luglio 2014 concernente il nuovo Patto per la salute per gli anni 2014-2016 e del 05 agosto 2014 relativa al Regolamento recante "Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera" e delle più avanzate esperienze internazionali disponibili. Il manuale riflette le dinamiche in continua evoluzione nell'ambito dell'assistenza ambulatoriale, recependo da un lato, l'impostazione derivante dal disciplinare tecnico per la revisione della normativa sull'accreditamento, e dall'altro, le tematiche emergenti in tema di qualità e sicurezza delle cure individuate attraverso un'analisi dettagliata della letteratura scientifica e dei manuali di accreditamento internazionale.
Il manuale per l'accreditamento delle strutture che erogano prestazioni specialistiche in regime ambulatoriale mira a promuovere un processo di miglioramento continuo della qualità delle prestazioni, dell'efficienza dell'organizzazione, dell'uso delle risorse e della formazione, in modo tale che ogni cittadino, in relazione ai propri bisogni sanitari, possa ricevere gli atti diagnostici e terapeutici, che garantiscano i migliori risultati in termini di salute, in rapporto allo stato attuale delle conoscenze scientifiche, al minor costo possibile e ai minori rischi iatrogeni, per conseguire la soddisfazione dei bisogni rispetto agli interventi ricevuti e agli esiti conseguiti.
L'obiettivo del manuale è quello di creare e incentivare il miglioramento attraverso un modello che permetta alle organizzazioni di effettuare una valutazione continua dell'applicazione dei requisiti consentendo, attraverso la misurazione e l'analisi, di innescare processi di miglioramento continuo.
Con l'accreditamento istituzionale la Regione intende raggiungere l'obiettivo di garantire ai cittadini di usufruire di prestazioni sanitarie di qualità.
Perché ciò sia possibile è necessario che le strutture ambulatoriali si dotino di modelli organizzativi e gestionali di riconosciuta validità. È per tale motivo che la Regione ha individuato nei principi, nei metodi e negli approcci del "Disciplinare Tecnico" il principale riferimento.
Fondare la propria organizzazione sulla base dei requisiti del manuale di accreditamento delle strutture che erogano prestazioni specialistiche in regime ambulatoriale, vuol dire orientare la gestione ai seguenti principi:
- Miglioramento continuo della qualità: i requisiti sono definiti in maniera tale da favorire e incoraggiare le strutture a migliorare la qualità e la performance delle prestazioni erogate;
- Centralità dei pazienti: i requisiti fanno riferimento alla centralità del paziente e alla continuità delle cure;
- Pianificazione e valutazione della performance: i requisiti valutano l'efficienza e l'efficacia della organizzazione;
- Sicurezza: i requisiti includono interventi per migliorare e garantire la sicurezza dei pazienti, dei visitatori e del personale;
- Evidenza scientifica: i requisiti sono frutto del consenso nazionale e dell'analisi della letteratura internazionale.
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I REQUISITI PER L'ACCREDITAMENTO
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L'obiettivo prioritario è quello di costruire un sistema che fornisca un livello di prestazioni qualitativamente elevato e che sia in grado di orientare lo svolgimento delle attività al soddisfacimento dei bisogni dei cittadini. A tal proposito il manuale si propone di definire un modello per l'accreditamento istituzionale delle strutture caratterizzato dai seguenti elementi:
- Centralità del cittadino/paziente - è una componente essenziale nell'erogazione delle cure:
- comprendere continuamente i bisogni e le aspettative dei cittadini/pazienti;
- garantire che i cittadini/pazienti siano considerati una priorità per il servizio;
- guardare all'erogazione dei servizi in base alla prospettiva dei pazienti.
- Leadership - responsabilità e commitment a fornire cure eccellenti e a migliorare la qualità e le performance:
- garantire strategie, sistemi e metodi per raggiungere l'eccellenza;
- ispirare e motivare i professionisti a lavorare, sviluppare, migliorare e ad essere innovativi e creativi.
- Cultura del miglioramento - l'organizzazione deve continuamente protendere al miglioramento della qualità dell'assistenza:
- comprendere che cercare modalità per migliorare è una componente essenziale del lavoro quotidiano;
- raggiungere e mantenere livelli di qualità che soddisfano i bisogni dei cittadini/pazienti;
- monitorare i risultati delle cure per migliorare l'assistenza dei cittadini/pazienti.
- Evidenza dei risultati delle prestazioni - gli outcome sono individuati e utilizzati per valutare la qualità delle cure:
- dati e informazioni danno evidenza dei processi implementati e dei risultati;
- la valutazione degli outcome consente il miglioramento della qualità e delle performance di un'organizzazione.
- Propensione alle buone pratiche - le organizzazioni debbono confrontare le loro performance con altre organizzazioni o imparare dagli altri e applicare nel proprio contesto i principi delle buone pratiche:
- imparare dagli altri per aumentare l'efficacia e l'efficienza dei processi;
- migliorare gli outcome per i cittadini/pazienti.
La finalità è quella di:
- migliorare la qualità dei percorsi dei pazienti
- migliorare lo sviluppo della qualità clinica, organizzativa e della qualità percepita da parte dei pazienti;
- rendere visibile la qualità del sistema sanitario regionale.
Il manuale intende creare ed incentivare il miglioramento continuo attraverso l'utilizzo di un modello che permetta alle organizzazioni di effettuare una valutazione continua dell'applicazione dei requisiti, consentendo attraverso la misurazione e l'analisi di innescare processi di miglioramento.
Il modello si basa sul ciclo di Deming (ciclo di PDCA - plan-do-check-act) in grado di promuovere una cultura della qualità tesa al miglioramento continuo dei processi e all'utilizzo ottimale delle risorse. Questo strumento parte dall'assunto che per perseguire la qualità è necessaria la costante interazione tra pianificazione, progettazione, implementazione, misurazione, monitoraggio, analisi e miglioramento. Applicare costantemente le quattro fasi del ciclo di Deming consente di migliorare continuamente la qualità e soddisfare le esigenze del cittadino/paziente.
La sequenza logica è la seguente:
- P - Plan. Pianificazione: l'organizzazione deve aver predisposto la documentazione necessaria a descrivere le modalità di raggiungimento dell'obiettivo per la qualità definito dal requisito per l'accreditamento;
- D - Do. Implementazione: l'organizzazione deve garantire l'implementazione di quanto definito in fase di progettazione e pianificazione;
- C - Check. Controllo, studio e raccolta dei risultati: L'organizzazione deve monitorare in maniera continua la qualità delle strutture, dei processi e degli esiti derivanti dall'erogazione del servizio;
- A - Act. Azione per rendere definitivo e/o migliorare struttura/processo/esito: l'organizzazione deve analizzare e valutare i risultati del monitoraggio, effettuare un'analisi delle priorità e definire e mettere in campo iniziative per migliorare la qualità delle strutture, dei processi e degli esiti.
I requisiti sono concettualmente organizzati sulla base dei fattori/criteri di qualità individuati dal documento "Disciplinare per la revisione della normativa dell'accreditamento", approvato con Intesa sancita in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome, in data 20 dicembre 2012 (Rep. Atti n. 259/CSR):
- Sistema di gestione delle strutture sanitarie: Fornisce garanzia di buona qualità dell'assistenza ambulatoriale, una gestione dell'organizzazione sanitaria che governi le dimensioni più fortemente collegate alla specifica attività di cura e assistenza in un'ottica di miglioramento continuo.
- Prestazioni e Servizi: È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti e i cittadini.
- Aspetti Strutturali: L'organizzazione cura l'idoneità all'uso delle strutture e la puntuale applicazione delle norme relative alla manutenzione delle attrezzature; è buona prassi che dia evidenza del contributo del personale nella gestione delle stesse.
- Competenze del personale: L'organizzazione deve curare che il personale possieda/acquisisca e mantenga le conoscenze e le abilità necessarie alla realizzazione in qualità e sicurezza delle specifiche attività.
- Comunicazione: Una buona comunicazione e relazione fra professionisti e con i pazienti garantisce allineamento ai comportamenti professionali attesi, aumento della sicurezza nella erogazione delle cure, partecipazione dei pazienti nelle scelte di trattamento.
- Appropriatezza clinica e sicurezza: L'efficacia, l'appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle cure e debbono essere monitorati.
- Processi di miglioramento ed innovazione: Il governo delle azioni di miglioramento, dell'adozione di innovazioni tecnologiche ed organizzativo-professionali e la facilitazione della ricerca clinica e organizzativa esprimono la capacità della organizzazione di adattarsi a contesti nuovi, assumendo comportamenti fondati eticamente, professionalmente adeguati, socialmente accettabili e sostenibili.
- Umanizzazione: L'impegno a rendere i luoghi di assistenza e i programmi diagnostici e terapeutici orientati quanto più possibile alla persona, considerata nella sua interezza fisica, sociale e psicologica è un impegno comune a tutte le strutture.
I requisiti sono sufficientemente generici per consentire l'interpretazione degli stessi da parte di ogni tipologia di struttura ambulatoriale. Ogni organizzazione implementerà i requisiti secondo le proprie necessità e nel modo che maggiormente si adatta alle modalità con cui eroga prestazioni. Per il soddisfacimento dei requisiti risulta importante che:
- Le organizzazioni siano in grado di dimostrare in che modo soddisfano l'obiettivo e lo scopo del requisito;
- Le organizzazioni siano in grado di dare evidenza del soddisfacimento del requisito.
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LA STRUTTURA DEI REQUISITI
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I requisiti per l'accreditamento sono caratterizzati dalla seguente struttura:
- Il fattore/criterio di riferimento;
- Il requisito;
- Il campo d'applicazione;
- I livelli di compliance del requisito: ad ogni requisito sono attribuite, ai fini della valutazione, una o più evidenze. Le evidenze possono essere attinenti:
- al processo: focalizzate sul modo in cui si realizza una certa attività;
- all'esito: focalizzate sul risultato che si ottiene.
Ciascun requisito è declinato secondo la logica del ciclo di Deming:
- Fase 1 (Plan) - Documenti di indirizzo e pianificazione: I piani, le politiche, le linee guide e altri documenti di indirizzo richiesti debbono essere presenti e rispettare nel contenuto quanto previsto dai requisiti per l'accreditamento. A tal proposito, alcuni requisiti trasversali fanno riferimento a processi clinici e manageriali che riguardano l'intera organizzazione sanitaria e come tali debbono essere "governati" da documenti definiti a livello aziendale mentre in altri casi è necessario definire i documenti a livello di singola articolazione organizzativa, tipicamente l'Unità Operativa Complessa
- Fase 2 (Do) - Implementazione: La valutazione del soddisfacimento delle evidenze previste da questa fase viene effettuata attraverso, in particolare, l'osservazione sul campo, interviste o la valutazione delle cartelle cliniche dei pazienti, dei dati e di altri documenti. Tuttavia, per il loro volume e la dispersione all'interno dell'organizzazione, non è possibile esaminare tutta la documentazione disponibile o tutti gli elementi e gli indicatori misurabili in grado di testimoniare la conformità alle evidenze previste. Pertanto, in sede di verifica, il campionamento per la valutazione delle evidenze non si basa su criteri probabilistici, tali da individuare un campione rappresentativo della realtà organizzativa esaminata, ma è definibile come campione a scelta ragionata.
- Fase 3 (Check) - Monitoraggio: Nessuna attività può essere migliorata se non si misurano i risultati. Per il soddisfacimento di tali evidenze sono richiesti i risultati documentati derivanti dal monitoraggio della qualità e della sicurezza delle attività definite nelle fasi precedenti. Per migliorare le proprie attività è necessario raccogliere dati e informazioni, ed analizzare le condizioni che eventualmente hanno determinato livelli di adeguatezza o di performance non soddisfacenti. Alcuni dati possono essere raccolti a livello di sistema, in altri casi il monitoraggio dei dati può essere effettuato nell'ambito della singola Unità Operativa Complessa attraverso l'analisi ad esempio della documentazione clinica. Il monitoraggio sistematico dei dati effettuato dalla struttura, laddove non specificato, non è da effettuarsi in continuo ma sulla base di un campione rappresentativo del processo da analizzare. Se non sono presenti specifici riferimenti circa la frequenza, è la struttura stessa a definirla.
- Fase 4 (Act) - Miglioramento della qualità: Le evidenze previste da tale fase prevedono che l'organizzazione documenti la valutazione e l'analisi dei dati e delle informazioni al fine di definire le priorità per l'implementazione di specifiche iniziative atte a migliorare la qualità e la sicurezza dell'organizzazione.
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IL PROCESSO DI ACCREDITAMENTO
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Questo manuale si propone di essere uno strumento per autovalutare, monitorare e migliorare la qualità e la sicurezza delle prestazioni. Il manuale si basa su due approcci complementari:
- la pianificazione e l'implementazione delle attività fasi che indicano le attività e i processi che dovrebbero essere presenti all'interno dell'organizzazione;
- il monitoraggio e il miglioramento che puntano a monitorare i processi sanitari e gli esiti e forniscono uno strumento quantitativo per valutare le variazioni della performance nel tempo e innescare il ciclo del miglioramento continuo.
Nello specifico questo documento ha l'obiettivo di facilitare:
- la valutazione delle prestazioni e dei processi erogati;
- il miglioramento del coordinamento dell'assistenza con gli altri soggetti erogatori;
- la formulazione e l'individuazione di azioni per il miglioramento delle attività;
- il coinvolgimento dei professionisti e dei pazienti nel miglioramento delle attività.
Le strutture ambulatoriali che affrontano il percorso di accreditamento istituzionale debbono effettuare un'autovalutazione della propria organizzazione, in maniera tale da valutare la propria distanza dalle attività richieste dai requisiti e individuare le azioni rilevanti da implementare prima della verifica sul campo da parte degli organi deputati.
La verifica sul campo varia nel numero di giorni e nel numero di valutatori a seconda delle dimensioni e della complessità della struttura ambulatoriale. La valutazione, relativa alla verifica sul campo dell'adesione ai requisiti, sarà condotta da un team di valutatori, appositamente formati che garantiscono una specifica competenza tecnica e per i quali siano posti in essere condizioni tali da assicurare imparzialità e trasparenza nelle valutazioni, capaci di raccogliere informazioni utili ed evidenze (documentali o di altro tipo) per verificare la rispondenza della struttura ai requisiti prefissati e assicurare una omogeneità di valutazione dei requisiti su tutto il territorio regionale.
I valutatori verificano il soddisfacimento delle evidenze che caratterizzano le 4 fasi in cui si articolano i singoli requisiti (pianificazione, implementazione, monitoraggio, miglioramento della qualità). Tali fasi sono strutturate in maniera tale da stimolare il miglioramento continuo della qualità e il soddisfacimento delle esigenze del cittadino/paziente.
Gli strumenti per la valutazione del livello di soddisfacimento dei requisiti sono caratterizzati da una revisione della documentazione, da interviste e osservazione sul campo.
Dopo la verifica sul campo, viene redatto un report caratterizzato dai seguenti elementi:
- Nome e descrizione dell'organizzazione;
- Eventuali requisiti non applicabili, requisiti o evidenze esclusi dal processo di valutazione;
- La valutazione dei requisiti;
- Eventuali raccomandazioni.
Nelle tabelle seguenti vengono riportati i requisiti e indicati il numero di evidenze per ciascuna fase.
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1° Criterio/fattore di qualità - ATTUAZIONE DI UN SISTEMA DI GESTIONE DELLE STRUTTURE AMBULATORIALI
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Fornisce garanzia di buona qualità della assistenza ambulatoriale, una gestione della organizzazione sanitaria che governi le dimensioni più fortemente collegate alla specifica attività di cura e assistenza in una ottica di miglioramento continuo
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ambulatoriale dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- Modalità di pianificazione, programmazione e organizzazione delle attività di assistenza e di supporto;
- Programmi per lo sviluppo di reti assistenziali;
- Definizione delle responsabilità;
- Modalità e strumenti di gestione delle informazioni (sistemi informativi, documenti e dati);
- Modalità e strumenti di valutazione della qualità dei servizi;
- Modalità di prevenzione e gestione dei disservizi.
## Requisito 1.1 Modalità di pianificazione, programmazione e organizzazione delle attività di assistenza e di supporto
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- un documento in cui sono chiaramente identificati la visione, la missione e i valori dell'organizzazione;
- una politica di riferimento per una gestione secondo criteri di eticità, a garanzia dell'erogazione di assistenza sanitaria nel rispetto di norme legali, etiche, finanziarie e commerciali e a tutela del paziente e dei suoi diritti;
- il piano annuale delle attività e della qualità dell'organizzazione in cui sono definiti gli obiettivi di attività e di qualità che si basano sull'analisi della domanda di servizi/prestazioni del territorio e prevedono per la loro formulazione il coinvolgimento del personale, dei rappresentanti della comunità di riferimento e le associazioni di tutela del malato.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della applicazione di una politica di riferimento per una gestione della struttura sanitaria secondo criteri di eticità e che tale politica supporta il processo decisionale;
esiste evidenza dell'esplicitazione da parte della Direzione degli obiettivi e delle funzioni ad esse assegnate;
l'organizzazione sviluppa relazioni con altre organizzazioni e servizi territoriali per il raggiungimento degli obiettivi strategici e organizzativi ed esiste evidenza delle relazioni implementate (es. verbali degli incontri effettuati).
### Fase 3: Monitoraggio
L'organizzazione monitora e verifica l'attuazione del piano annuale delle attività e della qualità e monitora il raggiungimento degli obiettivi di budget, attività, qualità e costi;
vi è evidenza della revisione periodica del piano annuale delle attività e della qualità sulla base degli indirizzi regionali e sulle indicazioni provenienti dal personale operante nella struttura, dai rappresentanti della comunità di riferimento e dalle associazioni di tutela dei pazienti;
i risultati del monitoraggio delle attività vengono condivisi attraverso modalità definite all'interno e all'esterno dell'organizzazione (direzione, personale, territorio, organizzazione di cittadini).
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione individua e implementa specifiche azioni per migliorare l'efficacia dei piani annuali di attività e di qualità; sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle attività di assistenza e supporto; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
### Fase 5 Trasparenza e Anticorruzione
In coerenza con la normativa in materia di trasparenza e anticorruzione di cui al. Decreto legislativo 14 marzo 2013, n. 33 e ss.mm.ii, tutte le strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private, Art. 41. Trasparenza del servizio sanitario nazionale.
Ai sensi della citata norma, le amministrazioni e gli enti del servizio sanitario nazionale, dei servizi sanitari regionali, ivi comprese le aziende sanitarie territoriali ed ospedaliere, le agenzie e gli altri enti ed organismi pubblici che svolgono attività di programmazione e fornitura dei servizi sanitari, sono tenute all'adempimento di tutti gli obblighi di pubblicazione previsti dalla normativa vigente.
Gli enti, le aziende e le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni per conto del servizio sanitario sono tenuti ad indicare nel proprio sito, in una apposita sezione denominata "Liste di attesa", i criteri di formazione delle liste di attesa, i tempi di attesa previsti e i tempi medi effettivi di attesa per ciascuna tipologia di prestazione erogata.
Tutte le strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private, sono tenute ad indicare e pubblicare nel proprio sito istituzionale il nominativo del Responsabile per la Trasparenza ed Anticorruzione.
## Requisito 1.2 Programmi per lo sviluppo di reti assistenziali
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso documenti di indirizzo (protocolli, linee-guida, procedure, programmi di ricerca e formazione) che descrivono:
- i collegamenti funzionali ed il funzionamento delle reti assistenziali che vedono l'integrazione tra struttura ambulatoriale e territorio e promuove modelli di continuità garantendo costante e reciproca comunicazione attraverso lo sviluppo di specifici percorsi assistenziali in grado di garantire la continuità assistenziale per i pazienti anche in collegamento con le strutture sanitarie e socio-sanitarie;
- il collegamento funzionale con le altre strutture nell'ambito delle reti di cure palliative e di terapia del dolore per il paziente adulto e pediatrico in attuazione della legge 15 marzo 2010 n. 38 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore".
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- accordi con servizi esterni per la gestione dei servizi di laboratorio qualora non siano disponibili all'interno dell'organizzazione;
- accordi e protocolli con servizi esterni per la gestione dei servizi di anestesia e rianimazione in ottemperanza alle norme, ai regolamenti e agli standard regionali e nazionali, qualora non siano disponibili all'interno dell'organizzazione;
- accordi e protocolli con servizi esterni per la gestione dei servizi di diagnostica per immagini, qualora non siano disponibili all'interno dell'organizzazione;
- un protocollo formalizzato per il raccordo della struttura che eroga prestazioni di chirurgia ambulatoriale con la struttura ospedaliera di riferimento.
### Fase 2: Implementazione
Sono attuati specifici percorsi assistenziali in grado di garantire la continuità assistenziale per i pazienti, all'interno delle reti assistenziali integrate.
### Fase 3: Monitoraggio
La direzione effettua una raccolta dati sulla realizzazione e il raggiungimento degli obiettivi dell'organizzazione all'interno delle reti assistenziali e valuta la corrispondenza tra quanto pianificato e attuato;
vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte dell'organizzazione dell'applicazione delle procedure di gestione della richiesta di esami, dei campioni e dei servizi esterni di laboratorio e sono presenti i report di valutazione della qualità dei servizi di laboratorio;
vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte dell'organizzazione dell'applicazione delle procedure per la gestione dei servizi esterni di diagnostica per immagini e anestesia e sono presenti i report di valutazione della qualità dei servizi di diagnostica per immagini.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità del sistema delle reti assistenziali, delle reti di cure palliative e di terapia del dolore per il paziente adulto e pediatrico, nonché delle reti tra centri regionali; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 1.3 Definizione delle responsabilità
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
Sono presenti, sono stati formalizzati, approvati e diffusi documenti che descrivono la struttura di governo dell'organizzazione, gli strumenti e documenti di delega delle responsabilità, i processi e le relative responsabilità clinico/assistenziali-organizzative, le modalità di valutazione delle performance dei vari responsabili e dirigenti, insieme ai relativi criteri di valutazione.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della comunicazione della struttura di governo, da parte della Direzione, all'intera organizzazione.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza di una valutazione dell'efficacia dell'organizzazione, delle responsabilità e degli strumenti di delega da effettuare periodicamente ed ogni qualvolta si presenti un cambiamento significativo nell'organizzazione e nell'erogazione dei servizi della struttura.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e dei risultati annuali raggiunti, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei processi, dell'organizzazione, delle responsabilità e del sistema di delega; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 1.4 Le modalità e gli strumenti di gestione delle informazioni (sistemi informativi e dati)
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato procedure e linee guida per la gestione della sicurezza nell'accesso tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia di privacy, riservatezza e sicurezza delle informazioni.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della integrazione dei sistemi informativi al fine di:
- documentare la tracciatura dei dati sanitari e la gestione e la trasmissione delle informazioni sia di carattere gestionale che sanitario;
- raccogliere i dati per il supporto alle attività di pianificazione e controllo;
- collaborare al debito informativo verso il Ministero della Salute (NSIS);
- garantire la trasparenza e l'aggiornamento sistematico delle liste di attesa;
- garantire informazioni tempestive e trasparenti nella prenotazione delle prestazioni sanitarie.
Il personale è stato formato e applica le procedure e le linee guida per la gestione della sicurezza e riservatezza di informazioni e dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia e lavora in accordo con quanto previsto dalle stesse.
### Fase 3: Monitoraggio
L'organizzazione monitora la qualità delle informazioni e dei dati in termini di affidabilità, accuratezza e validità sia per quelli provenienti da fonti interne che per quelli provenienti da fonti esterne.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei sistemi informativi, della sicurezza nell'accesso ai dati e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, affidabilità, accuratezza e validità (sia per quelli provenienti da fonti interne che per quelli provenienti da fonti esterne); ne valuta la corretta applicazione nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia.
## Requisito 1.5 Le modalità e gli strumenti di valutazione della qualità dei servizi
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
Vi è evidenza della formalizzazione e diffusione:
- di un programma e di procedure (strumenti, modalità e tempi) per la valutazione degli esiti, della qualità delle prestazioni e dei servizi che includa la definizione di standard di prodotto/percorso organizzativo e dei relativi indicatori di valutazione (volumi, appropriatezza, esiti, ecc.). Il monitoraggio deve includere almeno:
- qualità clinico/assistenziale;
- qualità organizzativa;
- qualità percepita;
- delle responsabilità relative alla valutazione delle prestazioni e dei servizi.
### Fase 2: Implementazione
Le attività di valutazione degli esiti, della qualità delle prestazioni e dei servizi sono documentate (es.: la presenza di report quantitativi o qualitativi sulla qualità dei servizi) con periodicità almeno annuale e vi è evidenza della partecipazione del personale a tali attività;
vi è evidenza che l'organizzazione ha comunicato i risultati delle valutazioni ai livelli adeguati ed ha attivato il confronto con le parti interessate (es.: diffusione di report sulla qualità dei servizi erogati, sia all'interno della struttura sia all'esterno e in particolare all'utenza);
vi è evidenza nelle strutture ambulatoriali dell'impiego di strumenti di valutazione scientificamente riconosciuti per la misurazione dell'aderenza alle linee guida;
i pazienti e le organizzazioni di cittadini sono incoraggiati a fornire giudizi sulle cure ricevute e vi è evidenza della loro partecipazione alla valutazione della qualità dei servizi.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del controllo e dell'adeguamento periodico del sistema di valutazione della qualità del servizio in maniera tale da garantire la validità e l'affidabilità di tutte le misure nel tempo e delle strategie di comunicazione dei dati.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base dei dati derivanti dalla valutazione delle prestazioni e dei servizi, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento delle performance (vedi requisito 7.1). Vi è evidenza dell'efficacia delle azioni correttive eventualmente messe in atto.
## Requisito 1.6 Le modalità di prevenzione e di gestione dei disservizi
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato un programma per la prevenzione e la gestione dei disservizi che prevede la definizione e la formalizzazione di procedure/attività per la raccolta, la tracciabilità e l'analisi dei disservizi e la predisposizione dei relativi piani di miglioramento.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di un processo di comunicazione esterna alimentato anche dalle informazioni provenienti dai cittadini attraverso la gestione delle segnalazioni e dei reclami;
vi è evidenza delle attività di analisi dei principali processi per l'individuazione delle fasi nelle quali è possibile che si verifichino disservizi (es.: errori, ritardi, incomprensioni tra operatore e utente).
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è l'evidenza di un'attività di monitoraggio:
- per verificare la frequenza delle diverse tipologie di disservizi all'interno dell'organizzazione;
- per valutare l'efficacia della strategia di comunicazione esterna.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Vi è l'evidenza di un processo documentato per l'individuazione, lo sviluppo e il monitoraggio di azioni correttive, preventive e di miglioramento (vedi requisito 7.1) finalizzate all'eliminazione o alla riduzione della ricorrenza del disservizio;
è presente l'evidenza di modifiche apportate all'organizzazione derivate dalla valutazione dei disservizi e della valutazione della loro efficacia.
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2° Criterio/fattore di qualità - PRESTAZIONI E SERVIZI
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È buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati e individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico assistenziale sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ambulatoriale dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- La tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati
- La presenza di percorsi assistenziali che comprendono:
- Eleggibilità e presa in carico dei pazienti
- Continuità assistenziale
- Monitoraggio e valutazione
- La modalità di gestione della documentazione sanitaria che deve essere redatta, aggiornata, conservata e verificata secondo modalità specificate, al fine di garantirne la completezza rispetto agli interventi effettuati; la rintracciabilità; la riservatezza (privacy)
## Requisito 2.1 Tipologia di prestazioni e di servizi erogati
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e approvato le linee guida per la redazione, la diffusione e le modalità di distribuzione di una Carta dei Servizi che assicuri la piena informazione circa le modalità erogative, i contenuti e la capacità delle prestazioni di servizio e gli impegni assunti nei confronti dei pazienti e dei cittadini nonché la presenza di materiale informativo (multilingua) a disposizione dell'utenza.
### Fase 2: Implementazione
È presente e viene diffusa la Carta dei Servizi e il materiale informativo a disposizione dell'utenza.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della periodica rivalutazione da parte dell'organizzazione della struttura della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi, della qualità del materiale informativo a disposizione dell'utenza e delle modalità di diffusione e distribuzione.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi e nel materiale informativo a disposizione degli utenti; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 2.2.1 Eleggibilità e presa in carico dei pazienti
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- i criteri per l'eleggibilità dei pazienti ambulatoriali;
- procedure e regolamenti per la gestione trasparente delle prenotazioni e delle liste di attesa;
- protocolli, linee guida e procedure per la corretta gestione del paziente ambulatoriale per le specifiche discipline in linea con la Medicina Basata sulle Evidenze;
- linee guida e procedure per la definizione di un processo di valutazione iniziale multidisciplinare e multiprofessionale per l'identificazione dei bisogni del paziente ambulatoriale, mediante scale di valutazione riconosciute, validate e adottate dalla normativa nazionale e regionale;
- procedure operative contestualizzate relative a percorsi differenziati per i pazienti ambulatoriali. I percorsi differenziati specifici per i pazienti ambulatoriali sono basati sulla valutazione delle necessità del paziente e sui risultati dei test diagnostici ed oltre a comprendere la pianificazione dei trattamenti contengono informazioni riguardanti:
- valutazioni cliniche, ambientali e strumentali;
- valutazione e gestione del dolore;
- la somministrazione dei medicinali;
- interventi/trattamenti;
- obiettivi/risultati attesi;
- operatori coinvolti.
### Fase 2: Implementazione
È presente per ogni paziente trattato una cartella ambulatoriale dove è registrata tutta l'attività sanitaria erogata e vi è evidenza della tracciabilità dell'applicazione dei criteri, dei protocolli, delle linee guida e delle procedure per l'eleggibilità, la valutazione iniziale, la presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale, la gestione del paziente ed i percorsi ambulatoriali;
è individuato un medico responsabile per ogni attività clinica svolta;
vengono fornite ad ogni paziente informazioni riguardanti la preparazione ai trattamenti ed eventuali suggerimenti o prescrizioni per il periodo successivo a questi;
vi è evidenza che la struttura ambulatoriale identifica quei pazienti che necessitano di cure addizionali che vanno oltre lo scopo e la missione dell'organizzazione ed indirizzano i pazienti presso altri centri al fine di effettuare ulteriori valutazioni, trattamenti e follow- up;
vengono attuate attività di promozione della salute in relazione alle patologie trattate con il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della verifica da parte dell'organizzazione dell'applicazione:
- dei protocolli e delle procedure per la valutazione iniziale dei pazienti, dei criteri per l'eleggibilità e la presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale dei pazienti ambulatoriali;
- dei trattamenti e delle procedure per la gestione del paziente ambulatoriale per le specifiche discipline;
- procedure operative contestualizzate relative ai percorsi differenziati dei pazienti ambulatoriali.
Vi è evidenza della periodica revisione e del periodico aggiornamento:
- dei protocolli e delle linee guida per la gestione del paziente ambulatoriale secondo la Medicina Basata sulle Evidenze;
- delle procedure operative contestualizzate relative ai percorsi differenziati dei pazienti ambulatoriali.
Vi è evidenza del monitoraggio da parte dell'organizzazione dei tempi di attesa per le prestazioni e della corretta gestione delle prenotazioni;
vi è evidenza della rivalutazione dei bisogni e delle condizioni dei pazienti a intervalli basati sulle necessità del paziente, al fine di determinare il risultato delle cure, l'eventuale necessità di ulteriori servizi o la pianificazione del proseguimento della cura, la revisione del percorso assistenziale specifico quando viene rilevato un cambiamento delle condizioni o della diagnosi del paziente. Tali rivalutazioni dei pazienti sono registrate nella documentazione ambulatoriale;
è effettuata la sorveglianza continua del paziente ed il monitoraggio dei parametri vitali adeguato alle procedure cui viene sottoposto il paziente e per tutta la durata della prestazione, compresa la fase preoperatoria e postoperatoria, nonché la sorveglianza e il monitoraggio delle possibili complicanze cliniche (anestesiologiche ed operatorie).
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei processi di presa in carico dei pazienti ambulatoriali; vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 2.2.2 Passaggio in cura (continuità assistenziale) e follow-up
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, approvato e diffuso:
- protocolli e linee guida per la pianificazione della continuità assistenziale dei pazienti (appropriatezza dei passaggi in cura e del follow up dei pazienti ambulatoriali);
- procedure per la determinazione dei pazienti da sottoporre a follow-up;
- protocolli, linee guida e procedure per la definizione dei collegamenti funzionali tra il servizio ambulatoriale e i servizi territoriali, i medici curanti, le strutture sanitarie, socio sanitarie/assistenziali e sociali coinvolte nella cura, assistenza e riabilitazione del paziente;
- programmi di prosecuzione delle cure a domicilio che prevedano l'educazione e l'addestramento del paziente e dei familiari su tematiche che riguardano: procedure di emergenza, l'uso sicuro dei medicinali e dei presidi medici, le potenziali interazioni tra cibo e medicinali, la guida alla nutrizione del paziente, la terapia del dolore e le tecniche di riabilitazione.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'adozione da parte dell'organizzazione di modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna, i trasferimenti e i processi di dimissione;
sono pianificate rivalutazioni/controlli dei pazienti secondo tipologie e periodicità definite;
esiste evidenza che il paziente sia opportunamente informato sul proseguimento delle cure;
sono attuati i programmi di prosecuzione delle cure a domicilio e vi è evidenza delle attività di educazione e addestramento di pazienti e familiari;
vi è evidenza che sia fornita al paziente specifica relazione clinica finale per il medico curante contenente, per i pazienti sottoposti a interventi di chirurgia ambulatoriale:
- le informazioni relative alla gestione delle complicanze;
- i nominativi degli operatori, la procedura eseguita, l'ora dell'inizio e della fine della procedura, le eventuali tecniche sedative del dolore o il tipo di anestesia praticata e i consigli terapeutici proposti ed eventuali riferimenti in caso di insorgenza di problematiche a domicilio.
Nel caso di complicanze non gestibili in loco, o di impossibilità al trasferimento del paziente al proprio domicilio, l'organizzazione garantisce, utilizzando una specifica procedura condivisa, il trasporto del paziente ad una struttura ospedaliera di riferimento, con possibilità di ricovero, situato ad una distanza percorribile in un tempo che consenta il trattamento delle complicanze.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione:
- dei processi, dei protocolli e linee guida per la continuità assistenziale dei pazienti ambulatoriali e il coordinamento delle cure (appropriatezza dei trasferimenti e del follow up);
- procedure per la determinazione dei pazienti da sottoporre a follow- up e vi è evidenza dello svolgimento delle rivalutazioni e dei controlli dei pazienti secondo le periodicità pianificate; dei programmi di prosecuzione delle cure a domicilio e delle attività di addestramento ed educazione dei pazienti e dei familiari/caregiver.
Vi è evidenza del periodico monitoraggio e controllo da parte della Direzione delle modalità strutturate per il trasferimento delle informazioni rilevanti durante i passaggi di consegna e i trasferimenti delle cure presso altri ambulatori o altre tipologie di strutture.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei processi relativi a continuità assistenziale, passaggio in cura e follow-up del paziente ambulatoriale;
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del percorso assistenziale del paziente ambulatoriale;
- dell'esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari.
Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 2.2.3 Monitoraggio e valutazione
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito degli obiettivi per la qualità della gestione del percorso ambulatoriale del paziente;
l'organizzazione ha selezionato gli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione del grado di conformità delle attività ai protocolli e alle linee guida Evidence Based Medicine e Evidence Based Nursing secondo quanto previsto dalle procedure (ad es. monitoraggio dei tempi, delle modalità e dei contenuti della presa in carico, della valutazione iniziale e del piano di trattamento, della continuità assistenziale e dimissione, in accordo con gli obiettivi stabiliti);
vi è evidenza dei risultati del monitoraggio degli indicatori chiave per la valutazione della performance clinico-assistenziale/riabilitativa tenendo conto della "scienza" o della "evidenza" a supporto di ogni singolo indicatore;
vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione della qualità del percorso assistenziale del paziente ambulatoriale, dalla presa in carico al follow up;
vi è evidenza dello svolgimento di indagini sulla soddisfazione dei pazienti e dei familiari riguardo il percorso assistenziale del paziente ambulatoriale e/o di valutazioni della qualità del percorso assistenziale del paziente ambulatoriale da parte delle organizzazioni di cittadini;
è presente evidenza dei risultati di un'analisi retrospettiva su eventi avversi, incidenti, near miss manifestati durante l'episodio di cura/trattamento/assistenza.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dell'aggiornamento in termini di efficacia ed affidabilità dei sistemi di misura degli esiti e della qualità dei percorsi di cura.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità:
- dei sistemi di monitoraggio e valutazione della qualità del percorso assistenziale del paziente ambulatoriale e del percorso di cura;
- dell'esperienza di cura da parte dei pazienti e dei familiari.
Vi è, inoltre, evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
## Requisito 2.3 La modalità di gestione della documentazione ambulatoriale
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso un documento che definisce:
- i requisiti per la redazione, l'aggiornamento, la conservazione e la verifica della documentazione ambulatoriale e del registro operatorio (per i pazienti sottoposti a interventi di chirurgia ambulatoriale) nonché le relative modalità di controllo;
- uno specifico campo nel foglio ambulatoriale dedicato alla riconciliazione dei farmaci e di altre tecnologie (transition) ai fini della sicurezza dei pazienti nei trasferimenti nell'ambito di diversi setting assistenziali;
- gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell'accesso alla documentazione ambulatoriale e tenuta dei dati, ivi compresa la loro integrità, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigente in materia;
- i tempi di accesso alla documentazione ambulatoriale;
- le modalità per le attività di valutazione della qualità della documentazione ambulatoriale e l'implementazione di azioni correttive se necessario.
### Fase 2: Implementazione
Gli elementi che caratterizzano la presa in carico del paziente, il processo assistenziale e che garantiscono la continuità assistenziale sono tracciati all'interno della documentazione ambulatoriale;
la comunicazione e l'invio della documentazione ambulatoriale ai professionisti all'interno del servizio e ai colleghi di strutture esterne è garantita in tempo utile.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza dei risultati del monitoraggio e della valutazione da parte dell'organizzazione:
- della qualità della documentazione ambulatoriale;
- del soddisfacimento delle regole che caratterizzano la gestione della documentazione;
- del rispetto dei tempi definiti per l'accesso alla documentazione ambulatoriale.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità ed individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento:
- della qualità della documentazione ambulatoriale;
- della politica relativa alla privacy e alla riservatezza delle informazioni contenute nella documentazione ambulatoriale;
- della sicurezza nell'accesso e tenuta dei dati contenuti nella documentazione ambulatoriale, ivi compresa la loro integrità;
- dei tempi di accesso alla documentazione ambulatoriale.
Inoltre vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto gli effetti desiderati.
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3° Criterio/fattore di qualità - ASPETTI STRUTTURALI
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L'organizzazione cura la idoneità all'uso delle strutture e la puntuale applicazione delle norme relative alla manutenzione delle attrezzature; è buona prassi che dia evidenza del contributo del personale nella gestione delle stesse
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ambulatoriale dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- L'idoneità all'uso delle strutture
- La gestione e manutenzione delle attrezzature
## Requisito 3.1 L'idoneità all'uso delle strutture
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
Vi è evidenza della pianificazione e l'inserimento a bilancio del potenziamento o sostituzione di impianti, edifici o componenti necessari a garantire l'idoneità all'uso e la sicurezza della struttura nel rispetto delle leggi, dei regolamenti e degli altri requisiti che si applicano all'organizzazione;
l'organizzazione ha formalizzato e diffuso il programma di gestione del rischio ambientale e di gestione delle infrastrutture che consente di individuare le situazioni che mettono in pericolo la sicurezza di beni e persone e di gestire le aree a rischio (Sicurezza e Vigilanza; Materiali Pericolosi; Radioprotezione; Emergenze; Protezione antincendio; Apparecchiature Medicali; Impianti fissi; Gestione dei rifiuti);
l'organizzazione ha approvato i piani per la formazione e il coinvolgimento del personale per la sicurezza della struttura e dell'ambiente di lavoro.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto:
- del piano per il potenziamento o sostituzione di impianti, edifici o componenti necessari a garantire l'idoneità all'uso e la sicurezza della struttura nel rispetto delle leggi, dei regolamenti e degli altri requisiti che si applicano all'organizzazione;
- del programma di gestione del rischio ambientale e di gestione delle infrastrutture, dell'individuazione delle situazioni che mettono in pericolo la sicurezza di beni e persone e della gestione delle aree a rischio (Sicurezza e Vigilanza; Materiali Pericolosi; Radioprotezione; Emergenze; Protezione antincendio; Apparecchiature Medicali; Impianti fissi; Gestione dei rifiuti).
Vi è evidenza delle attività di formazione e coinvolgimento del personale per la sicurezza della struttura e dell'ambiente di lavoro.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del periodico monitoraggio:
- della implementazione e dell'efficacia del programma di gestione del rischio ambientale e di gestione delle infrastrutture;
- del livello di sicurezza della struttura ed è presente la documentazione delle attività di monitoraggio dell'idoneità della struttura e della valutazione dei dati raccolti in relazione a incidenti, infortuni e altri eventi a supporto della pianificazione della riduzione dei rischi della struttura (ad es. report, audit ed incontri periodici relativi alla identificazione dei rischi e alla gestione della sicurezza della struttura).
Vi è evidenza del monitoraggio dell'efficacia delle attività di formazione e coinvolgimento del personale per la sicurezza della struttura e dell'ambiente di lavoro, anche attraverso dimostrazioni, simulazioni e altri metodi idonei opportunamente documentate.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità ed efficacia:
- del programma di gestione del rischio ambientale;
- delle attività di pianificazione e dell'inserimento a bilancio del potenziamento o sostituzione di impianti, edifici o componenti necessari a garantire l'idoneità all'uso, la sicurezza e l'efficacia della struttura;
- delle attività di formazione e coinvolgimento del personale per la sicurezza della struttura e dell'ambiente di lavoro;
Controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 3.2 Gestione e manutenzione delle attrezzature
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito e formalizzato un piano in cui siano esplicitate e programmate le azioni per la gestione e la manutenzione (straordinaria e preventiva) delle attrezzature in particolare delle attrezzature biomedicali e lo stesso è stato comunicato ai diversi livelli operativi;
l'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso una procedura per l'identificazione di tutte le attrezzature utilizzate.
### Fase 2: Implementazione
È presente un inventario aggiornato di tutte le attrezzature utilizzate;
vi è evidenza che la documentazione tecnica relativa alle singole attrezzature, obbligatoriamente fornita al momento dell'acquisto, risulta a corredo delle stesse e resa disponibile alla funzione preposta per la manutenzione;
in relazione alle singole attrezzature vi è evidenza della presenza della documentazione delle ispezioni, collaudi e interventi di manutenzione;
vi è evidenza dell'implementazione del programma di formazione sull'utilizzo delle attrezzature che prevede periodi di addestramento del personale coinvolto nell'utilizzo, manutenzione e dismissione di dispositivi medici/apparecchi elettromedicali.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio periodico da parte della Direzione della corretta gestione delle attrezzature in particolare delle attrezzature biomedicali;
il piano di manutenzione (straordinaria e preventiva) è valutato, rivisto e aggiornato con una periodicità annuale;
l'organizzazione verifica periodicamente le conoscenze del personale utilizzatore delle modalità di utilizzo dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali per mezzo di dimostrazioni, simulazioni e altri metodi idonei. Tale verifica è documentata.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità e dell'efficacia:
- del programma di gestione e manutenzione delle attrezzature;
- dei programmi di formazione e addestramento per l'utilizzo, la manutenzione e la dismissione di dispositivi medici/apparecchi elettromedicali.
Le organizzazioni controllano che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
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4° Criterio/fattore di qualità - COMPETENZE DEL PERSONALE
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L'organizzazione deve curare che il personale possieda/acquisisca e mantenga le conoscenze e le abilità necessarie alla realizzazione in qualità e sicurezza delle specifiche attività
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ambulatoriale dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- La programmazione e la verifica della formazione necessaria e specifica;
- L'inserimento e l'addestramento di nuovo personale.
## Requisito 4.1 La programmazione e la verifica della formazione necessaria e specifica
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso:
- un documento in cui è individuato un responsabile per la formazione del personale;
- un Piano di formazione, aggiornamento e addestramento annuale, formulato con il coinvolgimento degli operatori, che prevede: definizione degli standard di competenza per posizione, criteri di scelta delle priorità, monitoraggio delle competenze professionali e rilevazione dei fabbisogni formativi attraverso varie fonti informative, condivisione dei bisogni formativi, programmazione delle attività formative.
L'organizzazione ha definito e formalizzato un programma per il mantenimento delle competenze e un processo per raccogliere, verificare e valutare le credenziali (abilitazione, studi, formazione, tirocinio, pratica, competenze ed esperienze) del personale medico, infermieristico e degli altri professionisti sanitari prevedendo un dossier formativo per singolo operatore.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della condivisione delle conoscenze acquisite all'esterno della struttura;
vi è evidenza che le direzioni delle unità organizzative e il personale partecipano alla programmazione delle attività di formazione, aggiornamento e addestramento ed è documentato il coinvolgimento degli operatori, in accordo con quanto previsto dai documenti di indirizzo;
vi è evidenza dell'implementazione del programma per il mantenimento delle competenze. Tutto il personale ha un proprio dossier formativo con l'evidenza dei corsi svolti;
le informazioni sul personale e la formazione conseguita sono documentate per ciascun operatore e vi è evidenza della verifica da parte della direzione delle credenziali (abilitazione, formazione, pratica, competenze ed esperienze) del personale medico, infermieristico e degli altri professionisti sanitari.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'implementazione e della valutazione dell'efficacia dei programmi di formazione continua, aggiornamento e addestramento e della soddisfazione da parte del personale.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della programmazione e della verifica della formazione necessaria e specifica; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 4.2 L'inserimento e l'addestramento di nuovo personale
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso un piano che definisce le modalità per l'accoglienza e l'affiancamento/addestramento del nuovo personale - neo assunto/trasferito compreso il personale volontario;
l'organizzazione ha approvato e formalizzato:
- il processo per la valutazione delle qualifiche dei neo assunti e dell'idoneità al ruolo;
- un piano di formazione strutturata sul rischio clinico ed occupazionale verso i neo assunti, entro il 1° anno.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto del piano di accoglienza e affiancamento/addestramento per i nuovi addetti del personale - neo assunto/trasferito - compreso il personale volontario, in maniera da consentire l'esercizio delle proprie funzioni;
vi è evidenza della valutazione dell'idoneità al ruolo dei neoassunti e della valutazione delle capacità, delle conoscenze necessarie e dei comportamenti richiesti nel momento in cui il neo assunto comincia ad adempiere alle sue responsabilità lavorative;
vi è evidenza dell'implementazione del piano di formazione strutturata sul rischio clinico verso i neo assunti entro il 1° anno.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio periodico da parte della Direzione dell'efficacia dei programmi di orientamento/inserimento del nuovo personale - neo assunto/trasferito - compreso il personale volontario.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità dei programmi di orientamento e dei piani per l'inserimento dei nuovi addetti; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
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5° Criterio/fattore di qualità - COMUNICAZIONE
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Una buona comunicazione e relazione fra professionisti e con i pazienti garantisce allineamento ai comportamenti professionali attesi, aumento della sicurezza nella erogazione delle cure, partecipazione dei pazienti nelle scelte di trattamento
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ambulatoriale dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- Le modalità di comunicazione interna alla struttura, che favoriscano la partecipazione degli operatori;
- Le modalità di valutazione della relazione tra il personale e l'organizzazione (contesto organizzativo) attraverso l'analisi del clima organizzativo/soddisfazione degli operatori;
- Le modalità e i contenuti delle informazioni da fornire ai pazienti e/o ai caregiver;
- Le modalità di partecipazione dei pazienti nelle scelte clinico-assistenziali e le modalità di coinvolgimento dei pazienti e dei caregiver;
- Le modalità di ascolto dei pazienti.
## Requisito 5.1 Le modalità di comunicazione interna alla struttura che favoriscono la partecipazione degli operatori.
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e formalizzato:
- i flussi informativi e la reportistica in merito agli obiettivi, dati e informazioni relative alla performance, agli esiti e ai programmi di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente;
- le modalità di condivisione sistematica delle informazioni all'interno dell'organizzazione.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza di documentazione attestante la circolazione e la diffusione delle informazioni compresa la comunicazione e la diffusione a tutto il personale della missione, politiche, piani, obiettivi, budget, programmi di attività/risorse (vedi requisito 1.1);
vi è evidenza della reportistica in merito agli obiettivi, dati e informazioni relative alla performance, agli esiti e ai programmi di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente e della relativa diffusione (vedi requisito 2.2.3);
vi è evidenza della messa in atto di modalità di condivisione sistematica delle informazioni all'interno dell'organizzazione utilizzando modalità multiple di comunicazione;
vi è evidenza di momenti sistematici di coordinamento e di integrazione interni all'organizzazione.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della valutazione da parte della Direzione dell'efficacia del sistema di comunicazione interna alla struttura almeno una volta ogni due anni.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della qualità del sistema di comunicazione interna alla struttura che favoriscano la partecipazione degli operatori; controllano, inoltre, che le eventuali azioni correttive intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 5.2 Le modalità di valutazione della relazione tra il personale e l'organizzazione (contesto organizzativo) attraverso l'analisi del clima organizzativo/soddisfazione degli operatori
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso le modalità che consentono la segnalazione/ascolto di suggerimenti da parte del personale.
### Fase 2: Implementazione
Vengono implementati e facilitati momenti strutturati di analisi e confronto sulle criticità;
vi è evidenza dell'effettuazione di una indagine sulla valutazione del clima aziendale e sulla soddisfazione del personale nell'ultimo triennio e i risultati sono stati presentati alla Direzione e diffusi al personale.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della diffusione e condivisione dei risultati dell'indagine sulla valutazione del clima aziendale e della soddisfazione del personale, e della discussione ed analisi dei risultati anche in apposite riunioni con la Direzione.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento del clima organizzativo e della soddisfazione degli operatori; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati
## Requisito 5.3 Le modalità e i contenuti delle informazioni da fornire ai pazienti e/o ai caregiver
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e formalizzato una procedura:
- per l'appropriata modalità di comunicazione con i pazienti e i caregiver;
- per il coinvolgimento e l'informazione dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Famiglia.
### Fase 2: Implementazione
È presente una Carta dei Servizi aggiornata e redatta con l'apporto di categorie professionali e delle associazioni di tutela e di volontariato rappresentative del collettivo dell'utenza;
vi è evidenza della presenza di strumenti informativi sintetici (multilingua) da mettere a disposizione dei cittadini;
vi è evidenza della messa in atto di una procedura per il coinvolgimento e l'informazione dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di famiglia;
vi è evidenza dell'informazione ricevuta dal paziente e dai familiari sulle precauzioni da adottare per la prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza;
l'organizzazione fornisce le informazioni sulla qualità dei suoi servizi;
ai pazienti con accessi programmati vengono rilasciate informazioni in forma scritta su come accedere al servizio del successivo appuntamento;
vi è evidenza che la comunicazione delle informazioni rivolte ai pazienti e ai familiari/caregiver avviene utilizzando una lingua, metodologia e linguaggio appropriati.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza che la documentazione per l'informazione dell'utenza è revisionata dall'organizzazione ad opportuni intervalli e comunque quando sono intervenute variazioni significative;
viene effettuato il monitoraggio e la valutazione:
- della soddisfazione del paziente in relazione alle informazioni fornite dalla organizzazione;
- dell'efficacia dei processi di comunicazione delle informazioni ai pazienti e ai familiari-caregiver e dell'accesso ai servizi, anche per mezzo dell'analisi dei reclami/disservizi a queste correlate.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento della qualità delle informazioni da fornire ai pazienti e ai caregiver; controlla, altresì, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 5.4 Le modalità di partecipazione dei pazienti nelle scelte clinico-assistenziali e le modalità di coinvolgimento dei pazienti e dei familiari/caregiver
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- una procedura per l'informazione al paziente e ai suoi familiari sui diritti e le responsabilità, per l'ascolto, l'educazione e il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari al processo di cura;
- una procedura per l'informazione partecipata del paziente e dei familiari (rischi e benefici del trattamento o indagine proposta, alternative disponibili, prima dell'apposizione della firma sul modulo di consenso) e per l'acquisizione del consenso informato;
- una politica per la promozione della salute da parte dell'organizzazione in relazione alle maggiori patologie trattate;
- un documento ufficiale, condiviso all'interno dell'organizzazione, in cui vengono definite le linee guida sui contenuti del consenso informato.
Sono state esplicitate, in apposito documento aziendale, metodologie di coinvolgimento attivo dei pazienti e dei familiari, in materia di gestione del rischio clinico.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di:
- una procedura per l'informazione al paziente e ai suoi familiari sui diritti e le responsabilità, per l'ascolto e l'educazione ed è documentato il coinvolgimento dei pazienti al processo di cura;
- procedure per l'informazione del paziente (anche minori) e l'acquisizione del consenso informato prevedendo l'informazione partecipata;
- delle metodologie di coinvolgimento attivo dei pazienti e dei familiari, in materia di gestione del rischio clinico.
Vi è evidenza dell'informazione ricevuta dal paziente e dai familiari sugli elementi di tutela nella partecipazione a ricerche cliniche e dell'acquisizione del consenso informato prima della partecipazione del paziente ad attività di ricerca clinica, studi clinici e sperimentazioni cliniche;
vi è evidenza dell'addestramento del personale sulle politiche e procedure per il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari;
vi è evidenza della presenza all'interno dell'organizzazione di un elenco delle prestazioni a rischio per le quali è prevista l'acquisizione di un formale consenso informato (es. anestesia/sedazione, diagnostica invasiva, terapie trasfusionali, ecc.);
è presente evidenza che i consensi soddisfano i contenuti specificati dalle linee guida definite dall'organizzazione in merito alle modalità di redazione dei consensi;
vi è evidenza che l'organizzazione fornisce ai pazienti e ai familiari informazioni su fattori significativi di promozione della salute relativi alla loro patologia e/o stato di salute.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza della valutazione dell'efficacia dei processi di coinvolgimento e partecipazione dei pazienti e familiari/caregiver;
vi è evidenza della periodica valutazione della qualità delle informazioni ricevute dai pazienti su fattori significativi di promozione della salute relativi alla loro patologia e/o stato di salute.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento:
- delle modalità di partecipazione e coinvolgimento dei pazienti e dei familiari/caregiver;
- della qualità delle informazioni ricevute dai pazienti su fattori significativi di promozione della salute relativi alla loro patologia e/o stato di salute.
Vi è evidenza del controllo che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati
## Requisito 5.5 Modalità di ascolto dei pazienti
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso:
- una politica e delle procedure per la presentazione e gestione dei reclami, osservazioni e suggerimenti;
- modalità e strumenti per l'ascolto attivo dei pazienti e dei familiari/caregiver;
- procedure per la valutazione della soddisfazione e dell'esperienza dei pazienti e dei familiari (indagini di customer satisfaction).
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della valutazione della soddisfazione e dell'esperienza de pazienti e dei familiari (indagini di customer satisfaction) su almeno il 10% dei pazienti trattati;
vi è evidenza della diffusione dei risultati delle indagini di customer satisfaction (e delle eventuali misure di miglioramento adottate o da adottare) sul sito web aziendale;
vi è evidenza della pubblicazione e diffusione di un report annuale relativo alla gestione dei reclami.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dei tempi di risposta ai reclami e del confronto con lo standard definito all'interno della Carta dei Servizi;
vi è evidenza della valutazione dell'efficacia da parte della Direzione delle modalità di ascolto dei pazienti e dei familiari/caregiver;
vi è evidenza che i dati derivanti dall'analisi dei reclami e dai risultati delle valutazioni della soddisfazione e dell'esperienza utenti dei pazienti e dei familiari vengono discussi anche con le organizzazioni per i diritti dei pazienti.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni derivanti dall'analisi dei reclami e dei risultati delle valutazioni della soddisfazione e dell'esperienza utenti dei pazienti e dei familiari, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano specifiche aree target e implementano azioni di miglioramento; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati
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6° Criterio/fattore di qualità - APPROPRIATEZZA CLINICA E SICUREZZA
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L'efficacia, l'appropriatezza, la sicurezza sono elementi essenziali per la qualità delle cure e debbono essere monitorati
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ambulatoriale dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- Approccio alla pratica clinica secondo evidenze
- Promozione della sicurezza e gestione dei rischi
- Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
- Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze
## Requisito 6.1 Approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso protocolli, linee guida, procedure per la definizione di percorsi specifici per i pazienti ambulatoriali formulate secondo i principi della Evidence Based Medicine e della Evidence Based Nursing
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza condivisi e formulati secondo i principi della Evidence Based Medicine/Evidence Based Nursing per l'attuazione dei percorsi specifici per i pazienti ambulatoriali e per lo svolgimento delle attività più rilevanti per rischio, frequenza e costo, per gestire le evenienze clinico-assistenziali più frequenti e di maggiore gravità;
vi è evidenza dell'accessibilità al personale dei protocolli, linee guida, procedure;
vi è evidenza dell'implementazione di tutte le buone pratiche regionali e delle raccomandazioni ministeriali di pertinenza;
vi è evidenza del coinvolgimento del personale nell'implementazione e nell'applicazione dei protocolli, linee guida, procedure per la definizione dei percorsi specifici per i pazienti ambulatoriali, attraverso la diffusione delle conoscenze necessarie alla loro attuazione e la formazione specifica sui protocolli di assistenza ad essi correlati.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione
- dell'appropriatezza delle prestazioni;
- dell'applicazione dei protocolli, linee guida e/o percorsi di cura/assistenza;
- dell'applicazione delle buone pratiche e delle raccomandazioni ministeriali.
Vi è evidenza dello svolgimento di audit multidisciplinari e/o multiprofessionali e sistematici per confrontare la pratica corrente con le linee guida basate sulle evidenze, i protocolli e i percorsi di cura/ assistenza definiti dall'organizzazione. I risultati dell'audit vengono comunicati al personale;
vi è evidenza della rivalutazione e dell'aggiornamento periodico dei protocolli, linee guida, procedure sulla base delle evidenze cliniche disponibili.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento dell'approccio alla pratica clinica secondo evidenze scientifiche e dell'appropriatezza delle prestazioni, controllando l'efficacia delle azioni di miglioramento intraprese
## Requisito 6.2 L'organizzazione assicura la promozione della sicurezza e la gestione dei rischi
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito formalizzato e diffuso il programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all'assistenza sanitaria basato sulle attuali conoscenze scientifiche, sulle linee guida della pratica comunemente accettate (ad esempio linee guida dell'OMS sull'igiene delle mani e altre linee guida), sulla legislazione e la normativa vigenti in materia e sugli standard di igiene e pulizia pubblicati da enti locali o nazionali. Il programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all'assistenza sanitaria prevede lo stanziamento di risorse adeguate, l'uso di dispositivi e tecniche di precauzione, l'utilizzo di procedure di isolamento, misure di barriera ed igiene delle mani, attività di sorveglianza microbiologica, sanificazione, disinfezione e sterilizzazione, lo smaltimento dei rifiuti e degli aghi taglienti e prevede la definizione di sistemi di reporting delle infezioni correlate all'assistenza;
nelle strutture ove si effettuano procedure chirurgiche o invasive è applicata la checklist così come prevista dallo specifico documento del Ministero della Salute e dell'OMS;
è presente ed è stato formalizzato un piano annuale per la gestione del rischio, orientato alla sicurezza di operatori, pazienti e ambiente, che preveda la definizione delle politiche per la sicurezza del paziente, le modalità per l'identificazione e la valutazione dei rischi, una lista dei processi e dei rischi maggiori identificati, le modalità di comunicazione con gli stakeholder e la gestione dei relativi contenziosi. Tale piano deve contemplare ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio, verifiche e formazione e deve essere approvato dalla Direzione. Il piano prevede la definizione di obiettivi specifici e misurabili;
sono definite formalizzate e diffuse linee guida e procedure per la corretta effettuazione della selezione pre-operatoria dei pazienti attraverso l'utilizzo di scale di valutazione della American Society of Anesthesiology;
l'organizzazione ha definito formalizzato e diffuso protocolli, linee guida e procedure per la programmazione di attività di valutazione del rischio derivante dagli esiti inattesi dei trattamenti;
vi è evidenza di un Piano di formazione e aggiornamento sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi;
l'organizzazione ha definito formalizzato e diffuso protocolli, linee guida, procedure per la prima gestione in loco delle complicanze.
### Fase 2: Implementazione
L'organizzazione ha individuato le aree e i processi a rischio. In particolare sono stati messi in sicurezza i processi relativi:
- prevenzione e riduzione delle infezioni associate all'assistenza sanitaria e sono identificate le procedure e i processi associati al rischio di infezione;
- cadute dei pazienti;
- la corretta identificazione del paziente;
- l'esecuzione delle principali manovre strumentali previste in ambito ambulatoriale;
- la corretta gestione dei dispositivi medici durante le attività ambulatoriali;
- la corretta identificazione del sito chirurgico e la corretta gestione del paziente chirurgico e della fase post-chirurgica;
- la gestione e cura dei pazienti ad alto rischio e per l'erogazione di prestazioni ad alto rischio;
- la gestione di situazioni d'emergenza clinica e il trasferimento del paziente in idonea struttura;
- la gestione dei processi relativi alle procedure invasive e all'inserzione del catetere venoso centrale;
- la gestione dell'uso del sangue ed emoderivati;
- la somministrazione dell'anestesia e della sedazione da parte di personale qualificato;
- la somministrazione dei farmaci e della profilassi antibiotica;
- la corretta raccolta, gestione e trasporto sicuro dei campioni di laboratorio;
- la checklist di sala operatoria/ambulatorio di procedure invasive.
È effettuata la selezione pre-operatoria dei pazienti attraverso l'utilizzo della classificazione della American Society of Anesthesiology che permette una categorizzazione dei pazienti in funzione della presenza o meno di alterazioni organiche o funzionali dell'organismo al momento del trattamento chirurgico ed anestesiologico;
vi è evidenza della messa in atto:
- del piano annuale aziendale per la gestione del rischio;
- del programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all'assistenza sanitaria e sono identificate le procedure e i processi associati al rischio di infezione;
- dell'applicazione della checklist di sala operatoria;
- del piano di formazione e aggiornamento aziendale sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di gestione degli eventi avversi.
Vi è evidenza della completezza e della tracciabilità nella documentazione sanitaria dell'applicazione delle procedure per la corretta somministrazione dei medicinali, degli emoderivati;
la somministrazione dell'anestesia/sedazione è pianificata, documentata e registrata per ogni paziente ed è gestita da personale qualificato.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione dell'adeguatezza e dell'efficacia del programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all'assistenza sanitaria;
vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione dell'efficacia, almeno annuale, del piano aziendale per la gestione del rischio, delle attività realizzate, degli strumenti di prevenzione del rischio utilizzati, delle aree e dei processi a rischio individuati, degli obiettivi per la sicurezza e dei risultati raggiunti;
vi è evidenza del monitoraggio e della rivalutazione (ogni 2 anni) delle aree di rischio dell'organizzazione incluse quelle individuate dall'OMS, dei processi e delle procedure ad alto rischio;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione della checklist, come prevista dal documento del Ministero della Salute e dell'OMS, nelle strutture ove si effettuano procedure chirurgiche o invasive.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni derivanti dall'analisi della reportistica, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della sicurezza e della gestione dei rischi; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati
## Requisito 6.3 Programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso:
- un sistema per l'identificazione, la segnalazione e l'analisi di: near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
- modalità e procedure per la comunicazione ai pazienti e/o familiari degli eventi avversi, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori, la comunicazione esterna, la risoluzione stragiudiziale dei contenziosi.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della partecipazione al flusso di segnalazione previsto dalla normativa nazionale; vi è evidenza dell'identificazione dei fattori causali e/o contribuenti degli eventi segnalati attraverso le metodologie di analisi disponibili in letteratura (Root cause analysis, Audit clinico, Significant event audit) e azioni sistematiche di verifica della sicurezza (Safetywalkround) che prevedono il coinvolgimento multidisciplinare e/o multiprofessionale degli operatori e la predisposizione in seguito all'indagine condotta di piani di azione e relativi indicatori di monitoraggio;
vi è evidenza dell'applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza (ad es. checklist operatoria e la Scheda unica di terapia);
il personale implementa le modalità e le procedure codificate per la comunicazione ai pazienti e/o familiari degli eventi avversi e per offrire l'opportuno supporto/sostegno ai pazienti/familiari, la gestione dell'impatto di un evento avverso sugli operatori, la comunicazione esterna, la risoluzione stragiudiziale dei contenziosi;
i pazienti/familiari/caregiver possono segnalare incidenti o situazioni rischiose di cui sono stati testimoni.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio (relazione tra il numero di eventi e le dimensioni della struttura) periodico dell'applicazione delle procedure di segnalazione e gestione dei near miss, eventi avversi ed eventi sentinella;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione degli strumenti utilizzati per la prevenzione del rischio e degli eventi avversi (es.: checklist, ecc.);
l'organizzazione divulga agli operatori almeno una volta l'anno i risultati delle analisi sulle segnalazioni rilevate;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione di linee guida, buone pratiche, raccomandazioni, checklist ed altri strumenti per la sicurezza;
vi è evidenza del monitoraggio dei piani di azione scaturiti dall'applicazione delle metodologie reattive e proattive di analisi dei rischi.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
I dati del monitoraggio sono utilizzati per studiare le aree target per la gestione del rischio e vi è evidenza dell'implementazione di cambiamenti nella struttura e nei processi a seguito di eventi avversi;
vi è evidenza della valutazione dell'efficacia delle azioni correttive e preventive implementate.
## Requisito 6.4 Strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha definito, formalizzato e diffuso politiche e procedure per la partecipazione e il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'identificazione e dell'applicazione di soluzioni innovative per la sicurezza in ambiti specifici di attività;
vi è evidenza della produzione e diffusione di buone pratiche;
vi è evidenza dell'implementazione del programma per lo sviluppo di competenze specifiche per la analisi degli eventi avversi;
vi è evidenza della messa in atto di politiche e procedure per il coinvolgimento e la partecipazione dei pazienti e dei familiari/ caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio e della valutazione periodica da parte della Direzione dell'implementazione delle buone pratiche e delle soluzioni innovative adottate per la sicurezza in ambiti specifici di attività;
l'organizzazione effettua il monitoraggio dell'applicazione delle procedure per il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari/caregiver e valuta il grado di partecipazione dei pazienti e dei familiari/caregiver ai processi di gestione del rischio clinico.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate, delle criticità riscontrate e delle informazioni, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni correttive e preventive; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati
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7° Criterio/fattore di qualità - PROCESSI DI MIGLIORAMENTO ED INNOVAZIONE
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Il governo delle azioni di miglioramento, dell'adozione di innovazioni tecnologiche ed organizzativo- professionali e la facilitazione della ricerca clinica e organizzativa esprimono la capacità della organizzazione di adattarsi a contesti nuovi assumendo comportamenti fondati eticamente, professionalmente adeguati, socialmente accettabili e sostenibili
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ambulatoriale dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino:
- Progetti di miglioramento
- Modalità di valutazione delle tecnologie
- Adozione di iniziative di innovazione tecnico -professionale e organizzativa.
## Requisito 7.1 Progetti di miglioramento
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito, formalizzato e diffuso a tutto il personale il programma per il miglioramento della qualità che includa le specifiche risorse, ruoli e le responsabilità, valutazione e misurazione dei risultati conseguiti e degli esiti attraverso l'utilizzo di indicatori, la comunicazione periodica delle informazioni, la formazione;
la struttura ha un processo per valutare le aree prioritarie di intervento per il miglioramento della qualità e della sicurezza. La Direzione ha formalizzato i piani di azione e ha individuato i relativi indicatori per il monitoraggio del miglioramento della qualità nelle aree prioritarie di intervento. I piani di azione sono caratterizzati almeno dai seguenti elementi:
- obiettivi specifici per ciascun intervento;
- cronoprogramma delle attività;
- responsabilità;
- risorse;
- responsabilità e modalità per il monitoraggio degli obiettivi.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza che il programma di miglioramento della qualità è integrato al piano di gestione del rischio, alla formazione e alla pianificazione strategica;
vi è evidenza della messa in atto del:
- programma aziendale per il miglioramento della qualità e dei piani di azione che lo caratterizzano, relativi agli interventi individuati come prioritari nelle aree dove la qualità misurata non raggiunge gli obiettivi prefissati;
- programma per l'educazione e la formazione di tutto il personale sui temi legati alla qualità e al miglioramento continuo delle prestazioni.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'efficacia del programma aziendale per il miglioramento della qualità e dei piani di azione che lo caratterizzano. L'efficacia viene rivalutata sulla base di una periodicità definita attraverso l'utilizzo di indicatori che consentono di valutare che i risultati e gli esiti ottenuti rispettino gli obiettivi prefissati;
i risultati legati alla qualità delle prestazioni e agli esiti sono comunicati al personale e ai cittadini e vengono messi a disposizione degli utenti;
vi è evidenza della valutazione dell'efficacia dei programmi di educazione e formazione sui temi legati alla qualità e al miglioramento.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base del programma aziendale e dei dati di monitoraggio sono stati individuati specifici piani di azione per il miglioramento della qualità nell'organizzazione. I piani di azione riflettono le priorità dell'organizzazione in base ai risultati conseguiti.
## Requisito 7.2 Esistenza e applicazione di modalità di valutazione delle tecnologie in uso o da acquisirsi
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
L'organizzazione ha formalizzato e diffuso procedure per la selezione, acquisizione, allocazione e valutazione delle tecnologie attraverso la metodologia propria del HTA.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di procedure per la selezione, acquisizione, allocazione e valutazione delle tecnologie finalizzate all'adeguamento alle norme tecniche e all'eventuale disponibilità di nuove apparecchiature.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione dei processi di valutazione delle tecnologie.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione effettua una valutazione delle priorità ed individua e implementa specifiche azioni per il miglioramento delle modalità di selezione, acquisizione, allocazione e valutazione delle tecnologie in uso o da acquisirsi; controlla, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
## Requisito 7.3 Adozione di iniziative di innovazione tecnico-professionale e organizzativa
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e formalizzato procedure per la rilevazione dei fabbisogni emergenti e delle innovazioni tecnologiche e organizzative.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza della messa in atto di procedure per la rilevazione dei fabbisogni emergenti e delle innovazioni tecnologiche e organizzative;
vi è evidenza del coinvolgimento del personale nel processo di adozione delle innovazioni tecnico-professionali e organizzative.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione dell'intero percorso dell'innovazione-valutazione-adozione.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento del processo di adozione, realizzazione e valutazione delle innovazioni tecnico-professionali e organizzative; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati.
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8° Criterio/fattore di qualità - PERSONALIZZAZIONE
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L'impegno a rendere i luoghi di assistenza e i programmi diagnostici e terapeutici orientati quanto più possibile alla persona, considerata nella sua interezza fisica, sociale e psicologica è un impegno comune a tutte le strutture
Per corrispondere a tale criterio, ogni struttura che eroga prestazioni in regime ambulatoriale dovrà documentare che siano soddisfatti i requisiti che evidenzino
- Programmi per l'umanizzazione e la personalizzazione dell'assistenza
## Requisito 8.1 Programmi per l'umanizzazione e la personalizzazione dell'assistenza
### Campo d'applicazione
Strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
### Fase 1: Documenti di indirizzo e pianificazione
La Direzione ha definito e formalizzato:
- un piano per lo sviluppo di attività (assistenziali- organizzative) orientate a migliorare l'accessibilità e l'accoglienza degli utenti;
- un programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, pazienti e loro familiari;
- specifici requisiti riguardanti il confort delle aree dedicate al personale e delle aree di attesa per pazienti ed accompagnatori;
- specifici requisiti per il rispetto della privacy durante l'esecuzione delle prestazioni.
### Fase 2: Implementazione
Vi è evidenza dell'implementazione da parte dell'organizzazione e del personale del piano per lo sviluppo di attività (assistenziali-organizzative) orientate a migliorare l'accessibilità degli utenti (ad es. possibilità di ricevere a domicilio e on line referti e documentazione sanitaria, possibilità di rilascio di esami strumentali su supporto digitale; la definizione di tempi predefiniti per l'accesso alla documentazione; la distribuzione dei pasti, in ottemperanza alle norme igieniche per la preparazione e la distribuzione di alimenti e in accordo con le condizioni cliniche dei pazienti, qualora il paziente rimanga all'interno dell'ambulatorio per periodi prolungati);
vi è evidenza dell'implementazione da parte della organizzazione e del personale di specifici requisiti riguardanti:
- il confort delle aree dedicate al personale e delle aree di attesa per i pazienti e gli accompagnatori;
- il rispetto della privacy durante l'esecuzione delle prestazioni.
Vi è evidenza dell'implementazione da parte dell'organizzazione e del personale di attività (assistenziali-organizzative) orientate a migliorare l'accoglienza tenendo conto delle differenti esigenze degli utenti relative all'età, al genere e a particolari condizioni di salute e di fragilità fisica e psicologica, tenendo conto delle specificità religiose, etniche e linguistiche nel rispetto della dignità del paziente;
la Direzione ha implementato il programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, pazienti e loro familiari.
### Fase 3: Monitoraggio
Vi è evidenza del monitoraggio dell'efficacia delle iniziative orientate a migliorare l'accessibilità, il confort e l'accoglienza;
vi è evidenza del monitoraggio dell'applicazione del programma per assicurare la qualità della relazione tra professionisti sanitari, pazienti e loro familiari.
### Fase 4: Miglioramento della qualità
Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate, la Direzione e i singoli dirigenti effettuano una valutazione delle priorità, individuano e implementano specifiche azioni per il miglioramento della personalizzazione dell'assistenza; controllano, inoltre, che le azioni intraprese abbiano raggiunto i risultati desiderati
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Regione Molise
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1 Premessa
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## 1.1 Percorso metodologico e struttura del Piano
La Regione Molise intende, con la predisposizione del nuovo atto di programmazione sanitaria regionale, relativo al periodo 2022-2024, implementare il processo di riqualificazione del sistema di assistenza sanitaria, anche alla luce delle specifiche azioni da realizzare nel triennio, in attuazione delle milestone e target della Missione 6, Componenti 1 e 2 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR).
Al fine della realizzazione degli obiettivi della nuova programmazione regionale, in linea con quanto previsto nelle linee d'indirizzo Ministeriali, è opportuno individuare una metodologia utile a definire una progettualità funzionale alla tipologia dei bisogni di salute espressi dalla popolazione residente.
In tal senso, viene preso in esame, primariamente, l'assetto della sanità molisana, riguardante sia aspetti di carattere demografico, sociale, territoriale, giuridico sia la valutazione definita dall'insieme di parametri considerati nel monitoraggio dell'erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) nonché ulteriori indicatori correlati alla performance del sistema (PNE) e ancora quelli connessi alla normativa in vigore sul rischio clinico.
Si procede, altresì, ad introdurre, nell'attività valutativa delle azioni poste in essere dal PO 2019-2021, ulteriori e specifici parametri, che definiscono l'effettiva efficacia dei percorsi di cura introdotti nell'ambito dell'offerta assistenziale sul territorio regionale ed a rappresentare, nella cornice programmatoria 2022-2024, eventuali criticità riscontrate nell'attuazione degli interventi; criticità in parte connesse alla carenza di una effettiva programmazione organica nel triennio conseguente alla tardiva approvazione della Programmazione 2019-2021, avvenuta a settembre 2021.
L'attività di analisi viene effettuata anche sulla stima delle prestazioni storicamente erogate da parte delle strutture regionali, tenendo conto dell'offerta assistenziale come programmata nei Piani Operativi che si sono succeduti negli anni, e del ricorso alle prestazioni erogate ai cittadini molisani da parte di strutture sanitarie extraregionali.
Dall'analisi dell'attuale organizzazione dell'offerta sanitaria regionale, come precedentemente esposta, e dalla rappresentazione dei bisogni emergenti rispetto alle diverse fasce di utenza, valutati, in un approccio bottom up, anche acquisendo un contributo da parte degli stakeholder, derivano i principi della programmazione per il triennio 2022-2024.
Il core del Sistema Sanitario del Molise continua ad essere, anche a seguito dell'applicazione dei previgenti Programmi Operativi, l'implementazione di:
- Interventi specifici nell'area della prevenzione;
- Riorganizzazione della Rete ospedaliera;
- Riorganizzazione, qualificazione dell'offerta sanitaria territoriale e di integrazione con le cure ospedaliere;
- Definizioni delle reti cliniche;
- Digitalizzazione ed innovazione nei processi di erogazione delle prestazioni sanitarie.
La riforma del Sistema Sanitario Regionale, attuato dalla Regione Molise attraverso un processo di revisione organizzativa e funzionale della rete d'offerta, ha mirato a far sì che i servizi offerti all'utenza siano uniformi e ad equa distribuzione su tutto il territorio regionale.
Inoltre, al fine di garantire prossimità delle cure, un intervento rilevante risulta essere lo sviluppo della Telemedicina, quale strumento fondamentale per ridurre gli attuali divari geografici e territoriali in termini sanitari grazie all'armonizzazione degli standard di cura garantiti dalla tecnologia; garantire una migliore "esperienza di cura" per gli assistiti; migliorare i livelli di efficienza dei sistemi sanitari regionali tramite la promozione dell'assistenza domiciliare e di protocolli di monitoraggio da remoto.
Inoltre, La Regione Molise, come per la pianificazione 2019-2021, ha riconosciuto l'importanza di accompagnare la funzione di progettazione e indirizzo complessivo del sistema con la regolamentazione dei rapporti con gli erogatori privati. La programmazione per il triennio 2022-2024 prevede, di conseguenza, la definizione del ruolo delle strutture private convenzionate nel contesto del Sistema Sanitario Regionale, in rapporto alle esigenze della popolazione molisana e rispetto al recupero della mobilità passiva.
L'adesione ai programmi di prevenzione da parte della popolazione molisana rappresenta il cardine della programmazione 2022-2024 insieme agli interventi mirati al coinvolgimento delle persone nella gestione della propria salute mediante la consapevolezza del valore delle azioni di prevenzione. L'azione proattiva in campo preventivo deve rendere il sistema sempre più in grado di intercettare il bisogno di salute dei cittadini per superare l'ottica basata esclusivamente sull'offerta di prestazioni sanitarie.
In coerenza con "Le linee di indirizzo per la predisposizione dei Programmi operativi di prosecuzione del piano di rientro 2022-2024", trasmesse dal Ministero della Salute con Nota prot. n. 38 del 30/03/2022, nella formulazione del Programma Operativo della Regione Molise 2022-2024, ogni Area di intervento è corredata da:
- Obiettivi specifici;
- Azioni/interventi da porre in essere e le relative modalità di attuazione;
- Individuazione del responsabile del procedimento attuativo;
- Risultati specifici attesi (indicatori di performance) e i tempi di realizzazione previsti per ogni risultato;
- Classificazione e stima dell'impatto economico delle azioni da inserire nel Programma Operativo in:
- Azione ad impatto economico - non servono risorse aggiuntive per l'esecuzione dell'azione;
- Azione di contenimento dei costi o di incremento dei ricavi - l'azione porta a un risparmio sulle voci di costo o a un incremento dei ricavi aumentando il risultato di esercizio del Conto Economico. A tali azioni è necessario associare una stima dell'impatto economico nel tempo;
- Azione di sviluppo - interventi che necessitano l'investimento di somme. A tali azioni è necessario associare una stima dell'impatto economico nel tempo.
Si precisa inoltre che il presente documento è stato redatto sulla base dell'esame di contesto riferito a luglio 2022.
## 1.2 Contesto di riferimento
La struttura demografica di una popolazione coincide con la sua composizione per sesso e per età ed è uno dei determinanti più noti dello stato di salute atteso in una popolazione. Molte patologie sono correlate all'età ed hanno una probabilità di insorgenza che cambia in modo significativo se la persona è giovane o anziana.
Descrivere la composizione per sesso e per età di una popolazione è in parte come prevederne l'immagine di salute, e di malattia, che la caratterizza. L'utilità di una simile descrizione è quindi tale sia per l'epidemiologia, cioè per lo studio della distribuzione delle malattie in una popolazione, che per la programmazione socio sanitaria, in quanto conoscere la percentuale di giovani e di anziani presenti sul territorio regionale consente di meglio organizzare la quantità, la tipologia e la localizzazione dei servizi sanitari e socio assistenziali sulla base dei diversi bisogni espressi.
Gli ambiti distrettuali della Azienda Sanitaria Regionale del Molise sono ridefiniti secondo l'aggregazione dei territori comunali con la relativa popolazione residente (dati ISTAT 01/01/2021).
Per l'individuazione effettuata delle nuove sedi distrettuali sono stati impiegati criteri congiunti del baricentro della popolazione, della preesistenza di adeguate strutture sanitarie pubbliche e della presenza di relazione cinematiche favorevoli.
### 1.2.1 Il contesto demografico
L'ASReM ha una popolazione (ISTAT 1/1/2021) di 294.294 abitanti, pari allo 0.5% della popolazione italiana suddivisa per l'assistenza sanitaria in 3 Distretti Sanitari, per complessivi 136 comuni.
Le Tabelle seguenti mostrano la distribuzione della popolazione per Distretto, sesso e fascia di età; la lieve prevalenza del sesso femminile (50,7%) è spiegabile dalla mortalità più elevata e più precoce negli uomini.
La popolazione molisana è stata interessata, negli ultimi decenni, da un costante e progressivo fenomeno di invecchiamento, che ha portato la regione ai primi posti a livello nazionale nell'ambito di una popolazione italiana globale caratterizzata già di per sé da una percentuale di "over 64" più alta di tutti gli altri paesi dell'Unione Europea.
I dati che descrivono la struttura per età della popolazione hanno forti analogie con il dato nazionale, seppure con una tendenza ad un maggiore invecchiamento, La maggiore incidenza percentuale di anziani over 64 aa del Molise, rispetto ai dati nazionali (28 vs 22.8), individua una particolare condizione della popolazione anziana molisana che tende verso una maggiore dipendenza dalla rete familiare allargata e sociale Analizzando i dati separatamente per i tre ambiti, nel dato puntale del 2021, i valori più alti si osservano nella zona di Isernia, mentre Termoli e Campobasso presentano valori più contenuti e sovrapponibili.
### 1.2.2 Gli indici demografici
La popolazione Molisana stia progressivamente invecchiando con conseguente aumento del carico sociale e sanitario connesso alla disabilità ed alla non autosufficienza.
Indice di dipendenza strutturale: rappresenta il carico sociale ed economico della popolazione non attiva (0-14 anni e 65 anni ed oltre) su quella attiva (15-64 anni). In Molise nel 2021 ci sono 58,6 individui a carico per ogni 100 che lavorano.
Indice di dipendenza anziani: (rapporto tra popolazione di 65 aa e più e popolazione in età attiva (15-64 aa), moltiplicato per 100) rappresenta il numero di individui non autonomi per ragioni demografiche (età<=14 e età>=65) ogni 100 individui potenzialmente indipendenti. In Molise, nel 2021, ci sono 41 anziani per ogni 100 individui residenti.
Indice di vecchiaia: è dato dal rapporto tra popolazione di 65 anni e più e popolazione di età 0-14 anni, moltiplicato per 100, misura della velocità di ricambio generazionale di una popolazione, ha raggiunto, in Molise il valore di 226, equivalente a più di 2 anziani ogni giovane under15. Il Molise è la 2° regione in Italia. Lo scarto tra il valore della nostra regione e la media italiana è di circa 50 punti.
La maggiore incidenza percentuale di anziani (24.2 vs 22.6) e di persone anziane vedove del Molise, rispetto ai dati nazionali, individua una particolare condizione della popolazione anziana molisana che tende verso una maggiore dipendenza dalla rete familiare allargata e sociale.
Da una analisi dei dati relativi ai pazienti in assistenza domiciliare risultano in carico al 31/12/2021 oltre 5.000 utenti variamente distribuiti sul territorio regionale con valori più elevati, anche in relazione alla maggiore densità di popolazione negli ambiti di Campobasso, Termoli e Isernia che superano la soglia delle mille unità, valori inferiori si registrano nei rimanenti ambiti di Larino e Bojano (>500), Agnone e Venafro (<400).
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2 Governance del PO
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## 2.1 Governance del PO
L'art. 4, comma 2, del decreto legge 1 ottobre 2007, n. 159, convertito dalla legge 29 novembre 2007, n. 222, prevede che la Regione mette "a disposizione del commissario e dei subcommissari il personale, gli uffici e i mezzi necessari all'espletamento dell'incarico".
Le precedenti strutture commissariali non hanno ritenuto di dover ricorrere a tali strumenti ed hanno operato avvalendosi esclusivamente dei servizi facenti capo alla Direzione Generale per la Salute (DGS), non definendo, con apposito atto di indirizzo, le modalità di coordinamento delle suindicate articolazioni regionali con la struttura commissariale.
Il descritto modello organizzativo ha evidenziato notevoli criticità in quanto ha generato una commistione in capo ai medesimi soggetti delle attività strumentali alle funzioni attribuite alla struttura commissariale, ivi compreso il monitoraggio sulla corretta attuazione del piano di rientro, con le attività strumentali alle funzioni tipicamente gestionali alle quali sono istituzionalmente preposte le articolazioni della DGS.
L'assenza di un'articolazione organizzativa a supporto della struttura commissariale, indipendente dalla DGS, ha inoltre reso difficile ai commissari che si sono succeduti nel tempo finanche la ricostruzione storica delle attività ed azioni poste in essere dai predecessori o il reperimento degli atti provvedimentali ed istruttori, non garantendo in tal modo il puntuale rispetto del principio di continuità amministrativa che deve caratterizzare la pubblica amministrazione.
Probabilmente la scelta operata dalle precedenti gestioni commissariali è stata dettata dalla carenza di organico che caratterizza da anni l'amministrazione regionale, ivi incluse le articolazioni della DGS, e dalla convinzione di poter razionalizzare l'utilizzo delle risorse umane disponibili senza compromettere il corretto esercizio della funzione commissariale.
Al fine di eliminare le criticità registrate nell'attuale assetto organizzativo si ritiene necessario accedere ad un nuovo modello organizzativo che, pur tenendo conto della permanente condizione di carenza di organico, sia in grado di garantire un corretto esercizio delle funzioni commissariali e, quindi, anche un puntuale monitoraggio sull'attuazione dell'intero Programma Operativo.
L'obiettivo primario del nuovo modello organizzativo è quello di assicurare alla struttura commissariale risorse umane deputate esclusivamente allo svolgimento delle attività strumentali ai compiti attribuiti al commissario ad acta ed in grado di assicurare concretamente il coordinamento della struttura commissariale con le articolazioni della DGS. Queste ultime dovranno, comunque, continuare a garantire il necessario supporto tecnico/istruttorio all'adozione degli atti di competenza della struttura commissariale.
Per il raggiungimento dello scopo sono state programmate e, in parte, attuate le seguenti azioni:
### Istituzione di un Servizio di supporto alla struttura commissariale.
Su impulso della struttura commissariale la Regione Molise con deliberazione di G.R. n. 235 del 14 luglio 2022 ha istituito un Servizio dedicato alla funzione strumentale di supporto alla struttura commissariale per l'attuazione del vigente Piano di rientro dai disavanzi del servizio sanitario, a norma dell'articolo4, comma 2, del decreto-legge n. 159 del 1° ottobre 2007, convertito, con modificazioni, dalla legge29 novembre 2007, n. 222 e in conformità con le disposizioni di cui all'art. 10, comma 1, della legge regionale 23 marzo 2010, n. 10.
Il suindicato Servizio, diretto da un dirigente regionale indicato dalla struttura commissariale, è alle dirette dipendenze funzionali di quest'ultima e, quindi, esterno alle articolazioni della DGS.
Il Servizio si articola in tre Uffici:
- "Ufficio Segreteria tecnica del Commissario ad acta" il quale svolge attività di supporto tecnico e monitoraggio delle attività della struttura commissariale e per le determinazioni strategiche alla base dei provvedimenti commissariali, nonché di raccordo con gli altri uffici del Servizio Supporto alla struttura commissariale e con la Direzione generale e le sue articolazioni, sia nella fase della predisposizione dei decreti commissariali che in quella della loro successiva attuazione;
- "Ufficio Monitoraggio e stato di attuazione dei programmi" il quale assicura il supporto nella verifica dello stato di attuazione delle attività demandate al Commissario ad acta. A tal fine, provvede al monitoraggio dei provvedimenti adottati e dei tempi e delle modalità della loro attuazione, informandone periodicamente il Commissario segnalando ritardi, criticità e ogni altra esigenza intesa ad assicurare la tempestività e l'efficacia dell'azione commissariale;
- "Ufficio Supporto giuridico" il quale cura i rapporti della struttura commissariale con l'Avvocatura dello Stato. Coordina e monitora il contenzioso relativo agli atti del Commissario ad acta. Svolge attività di raccordo con la Direzione generale per la salute e le sue articolazioni in materia di contenzioso.
### Istituzione di una cabina di regia di coordinamento delle azioni di attuazione del PO.
In fase di redazione del presente Programma Operativo la struttura commissariale, al fine di sviluppare una puntuale analisi di contesto e di individuare azioni da programmare coerenti con gli obiettivi e sostenibili, si è avvalsa di gruppi di lavoro per aree tematiche, formati da dirigenti e/o funzionari della DGS e dell'ASReM, individuati sulla base delle specifiche competenze e professionalità acquisite dagli stessi.
Avendo il descritto modello organizzativo creato una positiva sinergia tra le Strutture regionali ed aziendali ASReM che ha prodotto risultati tangibili in termini di efficienza ed efficacia, si ritiene opportuno replicare tale metodologia di lavoro istituzionalizzando un organismo collegiale, con funzioni consultive, di supporto alla struttura commissariale nel coordinamento delle azioni attuative del Programma Operativo anche al fine di prevenire eventuali criticità ad esse connesse.
La partecipazione dei singoli componenti all'organismo consultivo, essendo un'attività connessa ai compiti istituzionali ai quali ciascuno di loro è preposto, non comporterà oneri economici aggiuntivi a carico del bilancio del SSR.
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3 Prevenzione Collettiva e Sanità Pubblica
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Con riferimento all'area della Prevenzione Collettiva e Sanità Pubblica, dall'analisi di contesto della Regione Molise si evidenzia il peso epidemiologico, sociale ed economico delle malattie croniche, destinato ad aggravarsi in ragione dell'innalzamento dell'età media della popolazione molisana che, secondo i dati ISTAT relativi al 2020 ha raggiunto il valore di 47,2 anni (contro una media nazionale di 45,7), rendendo il Molise tra le regioni più anziane d'Italia.
Grazie ai dati PASSI e PASSI d'Argento è possibile, a livello regionale mettere a fuoco alcune delle informazioni relative alla prevalenza delle principali patologie croniche (riferite come diagnosi mediche ricevute) ed alla presenza di policronicità, cogliendo differenze di genere, età, caratteristiche socioeconomiche e indicatori utili a definire il profilo di salute della popolazione dai 18 anni in su. Allo stesso modo è possibile stimare la prevalenza dei fattori di rischio comportamentali ad esse associati come fumo, alcol, soprappeso e obesità, sedentarietà o condizioni cliniche quali ipertensione.
I dati epidemiologici mostrano una regione longeva ma con una quota rilevante di anziani con patologie croniche e policronicità che accresce la loro vulnerabilità a eventi avversi alla salute. Su una popolazione residente in Molise di 262.976 persone con più di 18 anni di età, si può stimare che oltre 26.000 persone convivano con una patologia cronica. Le differenze di genere vedono le donne meno esposte degli uomini ai danni di fumo e alcol e anche ad obesità.
La diffusione dell'epidemia da SARS-Cov-2 ha determinato conseguenze sfavorevoli soprattutto a carico dei soggetti clinicamente più suscettibili e socialmente più vulnerabili (anziani, malati cronici, persone distanti dai luoghi di cura ecc.), con numerosi fattori di stress che hanno potenziato le condizioni di fragilità. Sostanziali differenze si evidenziano nell'insorgenza, nelle manifestazioni cliniche e negli esiti, in funzione dell'età, del genere (uomini, donne) e della presenza di patologie croniche pregresse fra i soggetti che contraggono l'infezione da SARS-CoV-2.
Si evidenzia inoltre una riduzione della mortalità, spiegata in larga misura dalla riduzione della mortalità per malattie dell'apparato circolatorio (un fenomeno che prosegue ormai da decenni); in Molise, tra il 2009 e il 2018, per le malattie circolatorie il tasso standardizzato di mortalità si è ridotto di circa il 16% sia tra gli uomini sia tra le donne. Il secondo grande gruppo di cause, che costituiscono meno di un terzo dei decessi, sono i tumori. Nel periodo 2009-2018 il tasso standardizzato di mortalità per tumori (per 10.000 abitanti) si è ridotto del 6%, inferiore al dato nazionale (12%) (banca dati.istat.it).
Anche la mortalità per malattie polmonari croniche (terza causa di morte dopo patologie dell'apparato circolatorio e tumori) si è progressivamente ridotta negli ultimi 30 anni, pur con alcune oscillazioni. Nella seconda metà degli anni '10, tuttavia, si osserva una risalita dei tassi, che coinvolge tutte le regioni italiane. Nel Molise il tasso standardizzato di mortalità (per 10.000 abitanti), è salito da 5.7 (2009) a 5.92 (2018), meno rispetto alla media nazionale (6.6 del 2018). Nel caso della mortalità generale si osservano differenze sociali a sfavore dei gruppi più svantaggiati.
In Molise, il rischio di morte nella fascia di età 30-89 anni è del 46% superiore tra gli uomini con basso titolo di studio, rispetto a quanti hanno una licenza superiore o laurea; tra le donne l'incremento di rischio tra persone con basso verso alto titolo di studio è del 28%. In entrambi i sessi, si tratta di un gradiente sociale sovrapponibile a quello medio italiano. Non tutte le cause di morte presentano la stessa intensità nel gradiente sociale. Nel Molise, tra le più comuni patologie croniche le differenze maggiori si osservano nel caso della BPCO, per la quale il rischio di morte degli uomini con bassa scolarità è tripla rispetto a quello delle persone con alta scolarità, che riflettono differenze nell'abitudine al fumo e a esposizioni professionali. Nel caso delle malattie del sistema circolatorio il rischio di morte degli uomini con bassa scolarità è del 50% superiore rispetto a quello delle persone con alta scolarità in particolare per le malattie ischemiche del cuore e le cerebrovascolari.
Per quanto riguarda il diabete il rischio di mortalità è del 82% superiore tra gli uomini con un basso livello d'istruzione. Le mappe di mortalità per livello d'istruzione nel genere femminile dicono che in Molise il rischio maggiore si ha nel caso delle malattie cerebrovascolari (60%), malattie dell'apparato respiratorio croniche (47%) e le differenze nelle donne, tra le quali le esposizioni professionali a rischio sono molto meno frequenti. Nelle donne è la mortalità per diabete a evidenziare le differenze maggiori (+87% tra i due estremi), chiamando in causa le differenze sociali nel sovrappeso (e obesità) e sedentarietà. Considerando gli anni di vita persi, un indicatore che tiene conto della mortalità prematura, le differenze sociali si accrescono: gli uomini molisani con basso titolo di studio hanno un tasso di anni di vita persi superiore del 82% a quanti hanno un titolo di studio elevato; nelle donne, invece, la differenza è del 40%.
In sintesi, il quadro regionale molisano conferma che il complesso delle malattie cronico-degenerative non trasmissibili, di cui fanno parte le malattie cardiovascolari, i tumori, le patologie respiratorie croniche e il diabete, rappresenti il principale problema di sanità pubblica: tali malattie costituiscono indiscutibilmente la principale causa di morbosità, invalidità e mortalità avendo il maggior impatto in termini di costi umani, sociali ed economici.
Tuttavia per queste patologie esiste un'altissima potenzialità di prevenzione soprattutto se si esplicano tutte le possibilità connesse alla prevenzione primaria facendo leva sugli stili di vita (alimentazione, attività fisica, fumo) e quelle connesse alla prevenzione secondaria utilizzando al meglio la potente arma degli screening. Al rilevante peso epidemiologico che riveste tale gruppo di malattie si deve aggiungere l'impatto che avrà nei prossimi anni, nel nostro paese ed in particolare nella nostra regione, l'innalzamento dell'età media della popolazione con importante ricaduta in termini di numero di diagnosi, anche a parità di incidenza considerato che circa il 50% dei tumori viene diagnostico in età superiore ai 70 anni (AIRTUM-AIOM I numeri del cancro in Italia 2020).
In relazione al Programma operativo 2019-2021, la Regione ha completato le attività previste nell'ambito dell'area "Promozione della salute e prevenzione dei fattori di rischio", e con DCA n.119/2021, ai sensi dell'articolo 1 comma 6 dell'Intesa 6 agosto 2020 Rep. Atti n. 127/CSR come sostituito dall'art. 2 dell'Intesa 5 maggio 2021 Rep. Atti n. 51/CSR, ha adottato il Piano Regionale della Prevenzione (PRP) della Regione Molise 2020-2025.
In merito alle risultanze connesse alle verifiche sugli Adempimenti Lea 2019, si rileva come la Regione sia adempiente rispetto ai punti AAJ-Prevenzione in sicurezza alimentare e sanità pubblica veterinaria e AAZ- Sistemi anagrafe nazionale vaccini.
## 3.1 Piano della Prevenzione
L'Intesa Stato – Regioni del 6 agosto 2020 (Rep. Atti n. 127/CSR) concernente il Piano Nazionale della Prevenzione (PNP)
2020-2025:
- si articola nei seguenti sei Macro Obiettivi: 1) Malattie croniche non trasmissibili; 2) Dipendenze e problemi correlati; 3) Incidenti stradali e domestici; 4) Infortuni e incidenti sul lavoro, malattie professionali; 5) Ambiente, clima e salute; 6) Malattie infettive prioritarie;
ritiene necessario consolidare il contrasto alle malattie croniche secondo un approccio integrato tra prevenzione e assistenza sul territorio, attraverso un raccordo operativo tra Piano Nazionale della Prevenzione e Piano Nazionale della Cronicità, coinvolgendo tutte le aree di competenza del Servizio Sanitario, al fine di assicurare appropriatezza, uniformità ed equità di accesso ai cittadini;
- ritiene necessario rafforzare le azioni di promozione della salute e prevenzione secondo la visione "One Health" che considera la salute come il risultato dello sviluppo armonico e sostenibile dell'essere umano, della natura e dell'ambiente;
- indica la riduzione delle principali disuguaglianze sociali e geografiche come priorità trasversale a tutti gli Obiettivi del Piano cui consegue la necessità di avvalersi di dati scientifici, metodi e strumenti idonei a garantire l'equità nell'azione atteso che lo svantaggio sociale rappresenta un inconfutabile fattore di rischio per la salute e la qualità della vita;
- promuove intersettorialità quale elemento cardine della pianificazione e dell'azione.
La Regione Molise ha recepito l'Intesa 6 agosto 2020 con DCA n. 92 del 17 dicembre 2020 ed ha avviato le attività di pianificazione regionale per la prevenzione 2020-2025 in armonia con la visione, i principi, le priorità e la struttura del Piano Nazionale della Prevenzione.
In esito alla prevista e favorevole interlocuzione con il Ministero della Salute, come sopra richiamato, con DCA n. 119 del 30 dicembre 2021 è stato adottato, ai sensi dell'articolo 1 comma 6 dell'Intesa 6 agosto 2020 Rep. Atti n. 127/CSR come sostituito dall'art. 2 dell'Intesa 5 maggio 2021 Rep. Atti n. 51/CSR, il Piano Regionale della Prevenzione (PRP) della Regione Molise 2020-2025.
A partire dalla attuale programmazione 2020-2025 il Ministero della Salute, di concerto con le Regioni e le Province autonome, ha reso disponibile la piattaforma web based "I Piani regionali di Prevenzione (PF)" quale strumento esclusivo e vincolante per la pianificazione, il monitoraggio e la valutazione dei Piani regionali di Prevenzione (PRP). Il sistema di monitoraggio dei PRP è legato alla definizione dei Programmi che compongono il PRP; i PRP sono organizzati in "Programmi": il programma è l'unità elementare di pianificazione nonché l'oggetto del monitoraggio dei PRP.
I Programmi sono definiti secondo la specificità e l'analisi del contesto regionale documentata nel "profilo di salute". I Programmi del PRP devono rispondere alle linee strategiche del PNP; devono coprire tutti i Macro obiettivi e tutti gli Obiettivi strategici del PNP; inoltre ciascun programma deve essere il più possibile trasversale a più Macro obiettivi e a più Obiettivi strategici del PNP.
Alcuni Programmi sono "predefiniti" ("Programmi predefiniti" - PP) ossia hanno caratteristiche uguali per tutte le Regioni, sono vincolanti e vengono monitorati attraverso indicatori e relativi valori attesi uguali per tutte le Regioni; ai Programmi predefiniti (PP) si affiancano i "Programmi Liberi" (PL) i quali sviluppano gli Obiettivi strategici non coperti ovvero solo in parte coperti dai PP.
La pianificazione 2020-2025 della Regione Molise è organizzata nei seguenti PP e PL:
- PP01 Scuole che promuovono salute
- PP02 Comunità attive
- PP03 Luoghi di lavoro che promuovono salute
- PP04 Dipendenze
- PP05 Sicurezza negli Ambienti di Vita
- PP06 Piano mirato di Prevenzione
- PP07 Prevenzione in Edilizia e Agricoltura
- PP08 Prevenzione del rischio cancerogeno professionale, delle patologie professionali dell'apparato muscolo scheletrico e del rischio stress correlato al lavoro
- PP09 Ambiente, clima e salute
- PP10 Misure per il contrasto dell'antimicrobico-resistenza
- PL11 Screening oncologici
- PL12 Primi 1000 giorni
- PL13 Alimentare la Salute
- PL14 Integrazione Calendario per la vita
Ciascun programma, in linea con principi e obiettivi del PNP, adotta le lenti dell'equità, secondo il modello operativo dell'health equity audit (HEA) proposto dal PNP, che si articola nelle fasi dell'elaborazione del profilo di salute ed equità, identificazione di aree/gruppi a più alto rischio di esposizione o di vulnerabilità ai fattori di rischio, conseguente adeguamento/orientamento dell'intervento in termini di disegno e allocazione, valutazione di impatto.
Nel garantire il perseguimento degli obiettivi programmati è stato istituito un Nucleo di Coordinamento con funzioni di organizzazione, monitoraggio e controllo interno. Mediante l'introduzione del nucleo di coordiamento, inoltre, si intende promuovere un confronto strutturato a livello regionale e territoriale con tutti gli stakeholders coinvolti che permetta di superare ritardi e difficoltà riscontrati nella fase attuativa del piano.
### 3.1.1 Obiettivi specifici, azioni correlate e indicatori di performance1
Lo stato di attuazione ed avanzamento dei programmi predefiniti e liberi ricompresi nel piano regionale approvato con il DCA n. 119 del 30 dicembre 2021 è oggetto di monitoraggio: la Regione Molise provvederà, in armonia con i criteri stabiliti dal PNP 2020-2025, a verificare, misurare e documentare annualmente nella piattaforma web ministeriale (PF) il livello di raggiungimento dei valori attesi espressi dagli indicatori di monitoraggio degli obiettivi relativi alle azioni trasversali del PNP e degli obiettivi specifici del programma.
## 3.2 Programmi organizzati di screening
Nella regione Molise è attivo un programma unico di screening oncologico per le tre patologie per le quali vi sono evidenze scientifiche di efficacia in termini di riduzione della mortalità causa-specifica. Dal 2003 sono attivi i programmi per il carcinoma della mammella e della cervice uterina, dal 2007 è attivo anche lo screening per la neoplasia del colon-retto.
Si riporta di seguito il dettaglio della proporzione di persone che hanno effettuato test di screening di primo livello, in un programma organizzato per cervice, mammella e colon (2018 e 2019 sperimentazioni, 2020 provvisorio/informativo)
Per l'anno 2019, la quota di residenti che hanno effettuato test in programmi di screening oncologici organizzati risulta in forte decremento rispetto al 2018. La percentuale di adesione agli screening cervicale e colon-rettale presenta, secondo i dati della sperimentazione NSG, solo per il 2018 valori al di sopra della soglia di sufficienza. Lo screening mammografico presenta, per le tre annualità oggetto della sperimentazione, un valore al di sotto della soglia di sufficienza. I dati registrati nel corso del 2020, riportati nella tabella a scopo illustrativo, risentono evidentemente dell'impatto della riduzione dell'erogazione delle prestazioni non urgenti legata alle fasi pandemiche. Difatti, a causa dello stato emergenziale, tenuto conto dei DPCM, delle Circolari Ministeriali e delle Ordinanze Regionali che disponevano la prosecuzione delle sole attività di screening oncologico non procrastinabili (screening di II livello), l'attività di screening di I livello è stata sospesa per essere successivamente ripresa solo a partire dal secondo semestre 2020; l'attività è proseguita nel 2021 seguendo le indicazioni generali in relazione alla pandemia.
Dal confronto dei dati riferiti al periodo gennaio - dicembre 2020 verso il medesimo periodo del 2019 emerge, a livello nazionale, un notevole calo dell'attività degli screening; riduzione ancor più marcata nella Regione Molise dove:
- Per lo screening cervicale si rileva un differenziale maggiore di donne invitate/contattate rispetto alla media rilevata a livello nazionale, ed un differenziale inferiore relativo ai test eseguiti;
- Per lo screening mammografico si rileva un differenziale inferiore di donne invitate/contattate rispetto alla media rilevata a livello nazionale, ed un differenziale maggiore relativo ai test eseguiti.
- Per lo screening colon-rettale si rileva un differenziale maggiore sia di utenti invitati/contattati sia di test eseguiti, rispetto alla media rilevata a livello nazionale.
Dall'analisi del contesto regionale emerge una scarsa adesione ai programmi organizzati di screening, criticità in parte conseguenza dell'effetto pandemico, in parte connessa a problematiche di tipo strutturale. Per fronteggiare tale criticità nel corso del 2021, ed in particolar modo nel secondo semestre, si è intervenuti mediante azioni volte ad incrementare il numero di inviti trasmessi per il I livello di screening oncologici, riconducendo il valore delle prestazioni erogate, in termini di volume di inviti e di popolazione target sottoposta a screening, a livelli superiori al 2020. Con specifico riferimento ai diversi screening oncologici, si rappresenta che:
- Screening cervicale, i dati 2021 rilevano un miglioramento nell'adesione ai PAPtest ed HPVtest rispetto all'anno precedente; difatti sono stati somministrati in totale 3.787 test a fronte dei 2.310 test eseguiti nel 2020 e dei 3.569 del 2019. Tale risultato è conseguenza di un processo di riorganizzazione strutturale ed organizzativo che, in particolare, ha condotto alla riapertura del centro prelievi presso la casa della salute di Riccia ed al potenziamento dell'attività consultoriali;
- Screening mammografico, nel 2021 sono state effettuate 6.520 mammografie, dato in miglioramento rispetto al 2020, anno in cui erano state effettuate 4.159 mammografie, e di poco inferiore al dato prepandemico (6.792 mammografie eseguite nel 2019);
- Screening colon-retto, il numero totale degli inviti trasmessi nel 2021 è pari a 43.711, con un incremento rispetto a quanto registrato per l'anno 2020 (39.963 inviti trasmessi) ed un lieve decremento rispetto al dato prepandemico (44.787 inviti trasmessi nel 2019). I risultati registrati sono effetto di una riorganizzazione dell'iter diagnostico attuata, tenuto conto della normativa di settore e delle peculiarità del territorio regionale, a decorrere dal 2020. Nello specifico, con DCA n. 90/2020, la Regione è intervenuta coinvolgendo i farmacisti nel processo di screening, nel tentativo di superare le criticità connesse alla conformazione territoriale.
Mediante gli interventi realizzati si è recuperato, seppur in parte, quanto non erogato nel corso del 2020. Tuttavia, il confronto con le attività svolte nel corso del 2019, nonostante il recupero, non ha consentito il raggiungimento di una performance adeguata rispetto a quanto richiesto per il raggiungimento degli obiettivi LEA.
La scarsa adesione ai programmi organizzati di screening è probabilmente riconducibile ad una non corretta organizzazione sistemica dei predetti programmi e ad una non efficiente campagna di sensibilizzazione della popolazione target.
Nel triennio in programmazione la Regione intende intervenire con specifiche azioni volte a superare i su indicati elementi di criticità mediante la riorganizzazione dell'intera attività di screening incentrata sul potenziamento della struttura attualmente esistente e sull'individuazione di modalità di sensibilizzazione maggiormente efficienti., anche attraverso il potenziamento dei servizi territoriali consultoriali deputati alle attività di screening.
### 3.2.1 Obiettivi specifici, azioni correlate e indicatori di performance2
Innanzitutto, in coerenza con le vigenti disposizioni normative in materia di recupero delle prestazioni non erogate a causa della pandemia da Sars-Cov-2, la Regione tenuto conto del differenziale delle prestazioni effettuate nel 2020 rispetto al 2019, intende recuperare le prestazioni relative agli screening oncologici non erogate nel 2020.
Inoltre, al fine di superare le criticità sistemiche riscontrate, saranno poste in essere specifiche azioni volte ad incrementare l'adesione ai programmi organizzati (colon, cervice e mammella), prevedendo, anche un piano di revisione del modello organizzativo comprensivo degli idonei strumenti per il monitoraggio e la valutazione dell'intero percorso assistenziale (test di screening, eventuali approfondimenti diagnostici, trattamenti e follow up). Saranno inoltre previsti monitoraggi trimestrali al fine di rilevare, per la popolazione target, il numero di inviti e di prestazioni effettuate per ciascun programma, come da richiesta del Tavolo Tecnico di Verifica del 12.04.2022.
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3.3 Coperture vaccinali
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In materia di prevenzione collettiva e sanità pubblica le vaccinazioni rappresentano uno degli strumenti più efficaci e sicuri per prevenire e contenere il diffondersi delle malattie infettive. Difatti, la pratica vaccinale comporta un duplice effetto a beneficio della collettività agendo sia direttamente sui soggetti vaccinati, sia indirettamente sull'intera popolazione. Nella regione Molise la gestione e l'organizzazione delle vaccinazioni è affidata al dipartimento unico di Prevenzione - UOC di Igiene e Sanità Pubblica dell'ASReM che, date le caratteristiche morfologiche regionali, eroga le proprie prestazioni mediante una fitta rete di centri vaccinali, articolata nei tre distretti di Campobasso, Isernia e Termoli. Tale modello organizzativo permette di garantire l'uniformità dell'accesso al servizio sull'intero territorio, coprendo anche le aree più svantaggiate.
Con riferimento ai dati registrati negli ultimi anni per le coperture vaccinali in età pediatrica, la regione Molise presenta un andamento in linea con i valori di riferimento. Il livello di copertura sia per il ciclo base (polio, difterite, tetano, epatite B, pertosse, Hib), che per la 1^ dose di vaccino contro morbillo, parotite, rosolia (MPR) presenta un trend tra il 2018 ed il 2019 (sperimentazione) in rialzo, per poi registrare un lieve calo nel corso del 2020 (provvisorio/informativo). In particolare, con riferimento ai risultati 2019, si rileva come, al fine di assicurare una copertura del trivalente MPR non al di sotto del livello di sufficienza (92%), in linea con gli obiettivi sanciti con l'Accordo Stato-Regioni Rep. Atti n. 1857/CSR del 13/11/2003 relativo al "Piano nazionale per l'eliminazione del morbillo e della rosolia congenita", si sia agito nel raggiungimento degli obiettivi di copertura vaccinale mediante la "chiamata attiva" nei confronti dei soggetti suscettibili.
In merito alle vaccinazioni antinfluenzali-anziano, la Regione Molise nel 2021 ha raggiunto una copertura pari al 59,8%. Il valore, pur in crescita rispetto alle annualità precedenti, non raggiunge la sufficienza (75%).
### 3.3.1 Obiettivi specifici, azioni correlate e indicatori di performance3
Con riferimento alle vaccinazioni antinfluenzali-anziano, la Regione intende attuare azioni di potenziamento delle coperture vaccinali al fine di garantire il raggiungimento della soglia di sufficienza (75%). Nel perseguimento di tale obbiettivo sarà pertanto previsto il coinvolgimento dei farmacisti vaccinatori, in attuazione dell'accordo nazionale con i farmacisti convenzionati (Intesa 14 settembre 2022); nonché l'attivazione di centri vaccinali ASReM dislocati sul territorio regionale.
Inoltre si intende pianificare delle campagne di comunicazione finalizzate a promuovere la corretta informazione sui vaccini e sul loro ruolo nella prevenzione di malattie infettive prevedibili, al fine di garantire una maggiore adesione consapevole nella popolazione generale e in specifici gruppi a rischio (adolescenti, donne in età fertile, popolazioni difficili da raggiungere, migranti, gruppi a rischio per patologie).
In ultimo, considerato che nel mantenimento di un elevato livello di copertura vaccinale fondamentale è la diponibilità di un'anagrafe vaccinale informatizzata, strumento indispensabile per tracciare la popolazione target, definire un adeguato piano di lavoro dei servizi, registrare le vaccinazioni effettuate e favorire lo scambio di informazioni tra le varie strutture operanti sul territorio regionale e nazionale, la Regione intende intervenire completando l'informatizzazione dell'anagrafe vaccinale, potenziandone l'interoperabilità a livello regionale e nazionale e con altre basi di dati (malattie infettive, eventi avversi, residente/assistiti), in particolare con riferimento all'integrazione vaccino HPV screening
## 3.4 Prevenzione negli ambienti di vita e di lavoro
In Italia, il settore a maggior rischio in termini di sicurezza sul lavoro è quello agricolo, il quale detiene, ancor oggi, il triste primato degli infortuni, spesso mortali, durante lo svolgimento dell'attività lavorativa. L'agricoltura supera, quanto ad incidenti, anche il settore edile e quello della cantieristica, tradizionalmente caratterizzati da una percentuale di sinistri elevata. Gli spazi agricoli sono teatro del 39% degli incidenti mortali e sono al primo posto per numero di infortuni e di morti nelle statistiche dell'Inail e degli Spisal regionali.
I fattori di infortunio in agricoltura possono essere così riassunti:
- obsolescenza dei macchinari, specie nelle piccole aziende che non rispettano i requisiti essenziali di sicurezza;
- età media elevata degli agricoltori;
- irregolarità: dal rapporto dell'Ispettorato Nazionale del Lavoro emerge una preoccupante presenza di lavoratori "in nero" o del "caporalato" diffuso in determinate regioni.
La prima causa di morte è il ribaltamento del trattore (una media di 100 decessi l'anno), seguita dallo schiacciamento o incastro del guidatore all'interno di macchine agricole o per il movimento terra. La seconda causa è la caduta accidentale dei tronchi. Pratiche irregolari lungo la filiera produttiva possono favorire reati come il caporalato e il lavoro nero, causa di insicurezza e di rischi per quanto concerne le condizioni di lavoro. Come evidenziato sopra, un'ulteriore causa di incidenti è spesso legata all'anzianità anagrafica di molti agricoltori e braccianti, specie nelle piccole aziende a conduzione familiare, che favorisce disattenzione nella gestione di macchine pesanti o il mancato impiego di tecnologie più all'avanguardia. In merito al settore delle Costruzioni, nel quinquennio 2015-2019, in Italia è stata registrata una riduzione delle denunce di infortunio dell'8,7%, che sale al 17% prendendo in considerazione solo i casi accertati positivamente dall'Inail, passati dai 35.083 del 2015 ai 29.104 del 2019. La crisi del settore, già in sofferenza prima dello scoppio dell'epidemia, e l'adozione di migliori e più efficaci interventi di prevenzione nei cantieri hanno probabilmente inciso sulla riduzione del fenomeno infortunistico.
A livello regionale, i dati di alcune statistiche riferite al biennio 2017–2018 collocano le due province molisane, Isernia e Campobasso, rispettivamente al secondo ed al terzo posto, dopo Crotone, per numero di infortuni sul lavoro. Conformemente a quanto rilevato in ambito nazionale, il settore agricolo risulta quello in cui si verifica la più alta incidenza di incidenti gravi e/o mortali, rendendo oltremodo necessaria ed urgente un'opera di sensibilizzazione degli operatori e degli addetti ai lavori, per cercare di limitare questo triste primato con il costo sociale che ne consegue a carico di tutta la collettività. Si rende necessario il coinvolgimento degli enti che, a vario titolo, gravitano ed operano in agricoltura affinché si attivino per mettere in campo un processo virtuoso in grado di porre un freno a questo gravissimo problema che, nella regione Molise, ha raggiunto livelli decisamente preoccupanti, non sottovalutabili.
Nel 2021, considerando il periodo gennaio/agosto, si è rilevato un incremento delle malattie professionali e delle denunce di infortunio nel loro complesso, rispetto allo stesso periodo del 2020; si è registrato, invece, un calo delle denunce per incidenti mortali.
La programmazione degli interventi di prevenzione negli ambienti di lavoro si basa sull'individuazione dei settori e delle situazioni a maggior rischio per i lavoratori (graduazione del rischio) basandosi essenzialmente sulla probabilità che i lavoratori hanno di subire danni alla salute da esposizione professionale. Di conseguenza, tenuto conto del contesto regionale, la Regione Molise intende adottare, entro il 30.06 2023, i Piani relativi a "Vigilanza e controllo nel comparto agricoltura" e "Vigilanza e controllo nel comparto costruzioni".
## 3.5 Sanità veterinaria e sicurezza alimentare
L'erogazione delle prestazioni e dei servizi fissati nei LEA, relativamente alla Medicina Veterinaria ed alla Sicurezza Alimentare avvengono, in linea generale, in condizione di appropriatezza e sufficiente livello qualitativo e quantitativo. Il monitoraggio delle prestazioni rese da parte del Servizio Veterinario ASReM sul territorio Regionale, avviene attraverso le informazioni ed i flussi generati dalle rispettive Unità Operative.
Nello specifico, una percentuale significativa dei Programmi/Attività riguardanti la "Salute animale e igiene urbana veterinaria" e "l'igiene degli alimenti" risultano regolarmente adempiuti, tra cui: Riproduzione animale, Controllo sul benessere degli animali da reddito, Sorveglianza sull'alimentazione animale e sulla produzione e distribuzione dei mangimi, Piano Residui, Additivi. Mentre tra gli inadempimenti gravi riscontrati nella griglia LEA si rileva l'attività di "farmacosorveglianza". Il mancato raggiungimento dell'obiettivo è giustificabile dalla inadeguatezza delle risorse strumentali e umane.
In merito all'Area della Sanità Animale, particolare attenzione va riservata ai Piani di Profilassi. L'acquisizione delle qualifiche per tubercolosi, brucellosi bovina e ovicaprina è messa in pericolo da movimentazioni in provenienza da allevamenti (UI) di Province non UI. Tale situazione può essere fronteggiata tramite controlli aggiuntivi mirati verso tali movimentazioni, che tuttavia necessitano di risorse professionali e tecnologiche adeguate.
Altro aspetto di grande impatto è quello relativo alla continua espansione in Molise del settore dell'allevamento avicolo intensivo per il quale sono indispensabili competenze professionali concernenti misure di biosicurezza, materia ormai ritenuta un pilastro portante della Sanità animale in generale. Si consideri per questo aspetto anche il settore suinicolo, per il quale la Regione ha approvato recentemente un piano di eradicazione della malattia di Aujeszky e della Peste Suina Africana.
Per quanto riguarda la prevenzione e il contrasto al randagismo il DCA 100/2020 prevede l'adozione di misure che, allo stato attuale, in considerazione della carenza di personale, risultano di difficile esecuzione (Mappatura genetica delle popolazioni canine identificate e geolocalizzazione dei siti con elevato numero di cani che costituiscono fonte di branchi di cani sul territorio).
### 3.5.1 Obiettivi specifici, azioni correlate e indicatori di performance
Definizione/aggiornamento di un piano regionale integrato dei controlli ufficiali in coerenza con la pianificazione nazionale: Con Determinazione del Direttore Generale per la salute n.271 del 28 dicembre 2018 la Regione ha aggiornato il Piano Regionale Pluriennale Integrato dei controlli 2015-2019 approvato con DCA n.67/2015, atto a un rafforzamento della governance regionale in materia di Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare. Detto Piano è in linea con le indicazioni del PNI 2015-2018 e descrive il sistema regionale di prevenzione per la sicurezza e la qualità degli alimenti e dei mangimi, la sanità animale, il benessere degli animali e la sanità delle piante ma non tiene conto dei cambiamenti avvenuti con l'entrata in vigore del Regolamento n. 625 del 15 marzo 2017 e della relativa normativa nazionale di adeguamento alle disposizioni dello stesso regolamento in materia di controlli ufficiali. Con nota prot. n.61145 del 14/04/2020 l'Ufficio Sicurezza Alimentare del Servizio Prevenzione Veterinaria e Sicurezza Alimentare confermava per l'anno 2020 e fino al 31 dicembre 2022, per la macroarea alimenti di cui al punto 4.1.1. lettera A - "Settore sicurezza alimentare - alimenti di origine animale e non" le disposizioni, il numero di campioni da effettuare, la modulistica e quant'altro riportato nell'aggiornamento del Piano Regionale Pluriennale Integrato dei Controlli 2015-2019, approvato con la succitata determinazione del direttore generale per la salute n. 271/2018. Con Decreto del Commissario ad Acta n.98 del 15/10/2021 è stata recepita l'Intesa, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano concernente il "Piano di Controllo Nazionale Pluriennale 2020-2022". Rep. Atti n. 16/CSR del 20 febbraio 2020. L'intero piano sarà oggetto di un aggiornamento in linea con le disposizioni nazionali.
Implementazione delle misure di riduzione dell'uso dei prodotti fitosanitari in coerenza con Piano d'azione nazionale per l'uso sostenibile dei prodotti fitosanitari (PAN). La direttiva 2009/128/CE, recepita con il decreto legislativo del 14 agosto 2012, n. 150 ha istituito un "quadro per l'azione comunitaria ai fini dell'utilizzo sostenibile dei pesticidi". Per l'attuazione di tale direttiva sono stati definiti Piani di Azione Nazionali (PAN) per stabilire gli obiettivi, le misure, i tempi e gli indicatori per la riduzione dei rischi e degli impatti derivanti dall'utilizzo dei prodotti fitosanitari. Obiettivo della Regione è il potenziamento del monitoraggio delle misure di riduzione dell'impatto dei prodotti fitosanitari.
Implementazione di procedure per la corretta pianificazione ed esecuzione del Piano Nazionale di Contrasto dell'Antimicrobico-Resistenza. Con DDG n. 159 del 27 agosto del 2018 è stata recepita l'Intesa ai sensi dell'art.8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n. 131 tra il governo le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante "Piano Nazionale di contrasto all'antibiotico-resistenza (PNCAR 2017-2020" Rep Atti n.188 del 02/11/2017). Saranno fornite pertanto ulteriori indicazioni operative per assicurare l'attuazione del PNCAR.
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4 Assistenza Territoriale/ Distrettuale
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Con il Programma Operativo 2022-2024, la Regione Molise intende rilanciare il processo di implementazione della propria rete territoriale, sfruttando, soprattutto, le nuove possibilità derivanti dall'utilizzo delle risorse finanziate dalla Missione 6 Component 1 (M6C1) del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) e dalla Legge di Bilancio n. 234/2021 in materia di personale.
Con riferimento al contesto regionale, l'ASREM, attualmente, garantisce l'assistenza territoriale tramite tre distretti sanitari (Campobasso, Isernia e Termoli) con tutti i servizi ad essi correlati (assistenza sociosanitaria, riabilitativa, specialistica ambulatoriale, assistenza primaria, consultori), il Dipartimento di Salute Mentale integrato con i servizi per il contrasto alle dipendenze patologiche ed il Dipartimento di prevenzione.
L'assistenza territoriale molisana, ad oggi, è caratterizzata da un buon grado di sviluppo delle cure domiciliari, mentre risulta carente in altri importanti setting assistenziali come, ad esempio, l'assistenza residenziale e semiresidenziale per persone non autosufficienti e necessita di migliorare i processi di presa in carico, in quanto molti percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA), pur deliberati dalla Regione, non sono concretamente operativi sul territorio. Di seguito un prospetto di sintesi dei principali indicatori previsti per l'area territoriale.
Ad oggi, inoltre, risulta necessario potenziare la capacità dei distretti sanitari di interfacciarsi con i Comuni per migliorare l'integrazione sociosanitaria, nonché la qualità, completezza e tempestività dei dati relativi all'assistenza territoriale in possesso di ASREM e della Regione, al fine di potenziare anche la capacità programmatoria regionale nell'area della disabilità, non autosufficienza e salute mentale.
Con riferimento ai LEA, di seguito si rappresentano le inadempienze in ambito di assistenza territoriale, come da verifica adempimenti LEA anno 2019:
- OBBLIGHI INFORMATIVI STATISTICI – COMPLETEZZA e QUALITÀ (C.2 – C.3): La Regione risulta inadempiente limitatamente ai flussi informativi dei dati SDO; con esplicito riferimento ai flussi direttamente connessi alla rete territoriale
- MONITORAGGIO EX POST DELLE PRESTAZIONI INCLUSE NEL FLUSSO INFORMATIVO EX ARTICOLO 50 DELLA LEGGE N. 326/2003 (C.5): Si rilevano criticità connesse alla piena operatività del nuovo sistema CUP regionale e, nello specifico, alla non puntuale raccolta delle informazioni;
- ASSISTENZA DOMICILIARE E RESIDENZIALE (S)
- Assistenza domiciliare e residenziale:
- la Regione presenta l'offerta assistenziale per le strutture residenziali R1, R2 e R3, mentre è assente l'offerta per le strutture semiresidenziali (SR). Inoltre, risulta assente l'offerta assistenziale per i trattamenti residenziali socio-riabilitativi di mantenimento a persone con disabilità. Punteggio: 7 (massimo 9 punti);
- non si valuta la tabella dal momento che la Regione, in precedenza, ha risolto le criticità in merito al punto S.1.2;
- Cure domiciliari e residenziali:
- i tassi dei trattamenti sanitari residenziali per 1.000 abitanti per intensità di cura, rispetto ai valori della mediana del 2016, sono così distribuiti: R1: 0,28 > 0,11; R2: 0,47 < 1,52; R2D: 0,04 < 0,23; R3: 0,71 < 1,40; Punteggio: 3 (minimo 4)
- il tasso dei trattamenti sanitari in strutture semiresidenziali per 1.000 abitanti, in coerenza con i valori di mediana stabiliti nelle note di compilazione del Questionario 2019, sono così distribuiti: SR 1+SR 2: 0,00 + 0,00 = 0,00 < 0,08. Punteggio: Offerta assistenziale:7 punti; Cure domiciliari:6 punti; Cure residenziali: 0 punti; Cure semiresidenziali: 0 punti. Dall'analisi dei dati presenti sul flusso NSIS emergeva un punteggio pari a 13, non sufficiente per raggiungere l'adempienza. Nello specifico si rilevavano carenze nell'ambito dell'offerta socio-sanitaria residenziale e semiresidenziale. Tali carenze sono confermate anche dall'ultimo Verbale del Tdv del 12.04.2022.
Per quanto emerso dall'analisi di contesto, la Regione, pertanto, intende adottare un nuovo documento unico di riorganizzazione dell'assistenza territoriale che, partendo dalla bozza di Documento unico di riorganizzazione della rete territoriale del 20201e recependo gli standard contenuti nel DM Salute del 23 maggio 2022, n. 77 "Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale", fornisca gli ulteriori strumenti programmatori utili a superare le citate criticità, anche in un arco temporale più lungo rispetto a quello di vigenza del presente P.O. La Regione, dunque, si prefigge come obiettivo a lungo termine la definizione di una nuova rete territoriale con valenza fino al 2027, prevedendo entro dicembre 2022 l'adozione del relativo DCA di riorganizzazione della rete.
## 4.1 Assistenza primaria e continuità assistenziale
Il riordino dell'assistenza primaria è una delle priorità della Regione Molise.
Attualmente in Regione Molise operano 239 Medici di Medicina Generale (MMG), 32 Pediatri di Libera Scelta (PLS) e 222 Medici di Continuità Assistenziale (MCA) 2 con 474.137 ore remunerate nel 20193. Ad oggi non risulta attiva nessuna Aggregazione Funzionale Territoriale (AFT) e nessuna Unità Complessa di Cure Primarie (UCCP).
La Regione, negli anni, ha attivato otto Case della Salute nelle quali sono presenti numerosi servizi coincidenti con quelli richiesti nelle CdC di prossima attivazione. Nella tabella seguente è riportato il personale presente nelle Case della Salute attuali e le ore di specialistica ambulatoriale attivate.
Al fine di potenziare l'assistenza primaria in un'ottica di prossimità, accessibilità e multidisciplinarietà, la Regione Molise ha deciso di attivare a regime nel 2026 tredici CdC suddividendole tra hub e spoke.
Gli interventi strutturali necessari per realizzare/riconvertire le tredici CdC programmate con il DCA 25/2022 saranno finanziati interamente con i fondi previsti dal DM Salute del 20 gennaio 2022. In tutte le CdC, sulla base del ruolo che ricopriranno nella rete, saranno attivati i servizi previsti come obbligatori dal DM 77/2022, mentre quelli facoltativi saranno individuati sulla base delle necessità espresse dai singoli territori e indicati all'interno del previsto documento unico di riorganizzazione della rete territoriale, tenendo conto anche della necessità di potenziare i servizi consultoriali attualmente carenti4. L'attivazione delle tredici CdC consentirà alla Regione Molise di rispettare lo standard di una CdC hub ogni 40.000 abitanti e complessivamente ci sarà una CdC hub o spoke ogni 23.000 abitanti circa.
Con l'emergenza Covid-19 in Regione Molise sono state attivate progressivamente 6 Unità Speciali di Continuità Assistenziali (USCA), in cui hanno operato 12 medici garantendo una copertura oraria di 12 ore al giorno per 7 giorni la settimana. Tenuto conto che il DM 77/2022 individua uno standard di 1 Unità di Continuità Assistenziale (UCA) ogni 100.000 abitanti, la Regione Molise prevede di attivare 3 UCA allocandole funzionalmente presso le CdC Hub di Campobasso, Isernia e Termoli. L'UCA è un'equipe che afferisce al Distretto, composta da 1 medico ed 1 infermiere, che opera sul territorio di riferimento anche attraverso l'utilizzo di strumenti di telemedicina (es. televisita e teleassistenza) e in collaborazione con i MMG e i PLS e le loro forme organizzative. L'UCA potrà usufruire del supporto a distanza (teleconsulto) di specialisti del territorio ed ospedalieri e l'equipe potrà essere integrata con altre figure professionali sanitarie.
Al fine di garantire la presenza medica e infermieristica prevista per le CdC hub e spoke dal DM 77/2022, la Regione, in sinergia con ASREM, utilizzerà il personale già presente nelle attuali Case della Salute, e, per le sedi hub, sarà assicurata la presenza del medico h24, anche attraverso l'utilizzo di parte del monte ore della continuità assistenziale a seguito di una rivalutazione e riorganizzazione del servizio.
La Regione, infine, intende completare progressivamente la dotazione organica dell'Infermiere di Famiglia o Comunità (IFoC) fino al raggiungimento dello standard di 1 IFoC ogni 3.000 abitanti. Attualmente il numero degli IFoC già presenti è pari a 45 con un bacino di utenza medio di 1 ogni 6.500 abitanti circa. L'ulteriore personale necessario al funzionamento delle CdC sarà reperito, a seguito di specifici approfondimenti che si effettueranno in sinergia con ASREM, tramite un aggiornamento del Piano assunzionale sulla base degli ulteriori fondi previsti dall'art. 1, comma 274 della Legge 234/2021 per la realizzazione degli standard previsti dal DM 77/2022.
## 4.2 Assistenza domiciliare integrata
La Regione Molise storicamente ha un buon livello di erogazione delle cure domiciliari. La Regione, infatti, nel 2019 ha preso in carico al domicilio circa il 6% della popolazione sopra i 65 anni.
Il Nuovo Sistema di Garanzia del Ministero della Salute (NSG) per lo stesso anno, inoltre, evidenzia che il 3,52% delle prese in carico è avvenuto con un coefficiente di intensità assistenziale di primo livello (CIA1), il 5,86% con un coefficiente di intensità assistenziale di secondo livello (CIA2) e il 4,71% con un coefficiente di intensità assistenziale di terzo livello (CIA3). Attualmente, le prestazioni sono garantite dall'ASReM attraverso un contratto triennale di appalto di servizio stipulato nel giugno del 2021 e prevede una forte spinta tecnologica con l'utilizzo della telemedicina sia "one to one" che "one to many". Queste nuove modalità erogative prevedono il coinvolgimento attivo dei MMG attraverso procedure informatizzate di attivazione del Servizio di Assistenza Domiciliare con l'utilizzo della piattaforma Software fornita dalla Società aggiudicataria che sarà integrata, in una logica di Rete, con tutti i sistemi informatici collegati alle attività ADI (LIS, RIS, FSE, ecc.). La nuova organizzazione faciliterà la presa in carico dei pazienti che necessitano di essere assistiti a domicilio diminuendo, altresì, il ricorso ad ospedalizzazioni inappropriate.
La Regione, al fine di potenziare le cure domiciliari in coerenza con la normativa regionale vigente, intende superare l'attuale modello basato sulla gara d'appalto per giungere al modello dell'autorizzazione e accreditamento sulla base di quanto previsto dal DCA n. 113/2021 di recepimento dell'Intesa Stato-Regioni del 4 agosto 2021 (Rep. Atti n. 151/CSR) sul documento recante "Proposta di requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l'autorizzazione all'esercizio e requisiti ulteriori per l'accreditamento delle cure domiciliari".
La Regione, inoltre, per dare attuazione a quanto previsto dalla M6C1 del PNRR in ambito di potenziamento delle cure domiciliari intende prendere in carico al domicilio, nel 2025, il 10% della popolazione sopra i 65 anni e potenziare i servizi di telemedicina, attraverso l'implementazione di strumenti che consentano interazioni a distanza medico-paziente, soprattutto per le prestazioni di diagnostica e monitoraggio. Con il DCA n. 27/2022 la Regione ha recepito il DM Salute del 29/04/2022 e intende dargli attuazione all'interno di un quadro organico di riforma e implementazione della telemedicina e dei sistemi informativi.
## 4.3 Ospedali di Comunità
In Regione Molise sono attivi due Ospedali di Comunità (OdC) presso le strutture di Larino e Venafro.
Le citate strutture saranno ristrutturate con i Fondi PNRR stanziati con il DM del 20 gennaio 2022 e previsti nel DCA n. 25/2022 e saranno rivolte a pazienti che, a seguito di un episodio di acuzie minore o per la riacutizzazione di patologie croniche, necessitano di interventi sanitari a bassa intensità clinica potenzialmente erogabili a domicilio, ma che necessitano di assistenza/sorveglianza sanitaria infermieristica continuativa, anche notturna, non erogabile a domicilio. Tali necessità possono concretizzarsi sia in occasione di dimissione da struttura ospedaliera, sia per pazienti che si trovano al loro domicilio, in questo secondo caso possono rientrare anche i ricoveri brevi.
Il DM 77/2022 prevede che sia presente un OdC dotato di 20 posti letto ogni 100.000 abitanti. è possibile prevedere l'estensione progressiva di 0,4 posti letto per ogni 1.000 abitanti da attuarsi secondo la programmazione regionale.
Per quanto riguarda lo standard di personale per un OdC dotato di 20 posti letto, la Regione Molise prevede:
- 7-9 infermieri (di cui un coordinatore infermieristico);
- 4-6 operatori sociosanitari;
- 1-2 unità di altro personale sanitario con funzioni riabilitative e 1 medico per 4,5 ore al giorno 6 giorni su 7.
La gestione e l'attività di OdC saranno basate su un approccio multidisciplinare, multiprofessionale ed interprofessionale, in cui sono assicurate collaborazione ed integrazione delle diverse competenze. Per quanto concerne i flussi informativi, invece, l'OdC dovrà dotarsi del sistema informativo per la raccolta, il periodico aggiornamento dell'attività clinica ed assistenziale erogata, assicurando la tempestiva trasmissione dei dati a livello regionale per l'alimentazione del debito informativo nazionale. In particolare, saranno considerati i seguenti indicatori per il monitoraggio:
- Tasso di ricovero della popolazione >75 anni
- Tasso di ricovero in Ospedale per acuti durante la degenza in OdC
- Tasso di riospedalizzazione a 30 gg
- Degenza media OdC
- Degenza oltre le 6 settimane
- N. Pazienti provenienti dal domicilio
- N. Pazienti provenienti da ospedali
## 4.4 Accesso ai servizi e presa in carico
La progressiva attivazione delle Centrali Operative Territoriali (COT) e delle Case della Comunità (CdC) consentirà alla Regione Molise di riprogettare le modalità di accesso ai servizi sanitari e sociosanitari e di potenziare le modalità di presa in carico e gestione degli assistiti, soprattutto delle persone con cronicità e/o fragili. Il DM 77/2022, infatti, individua come obbligatoria la presenza dei Punti Unici di Accesso (PUA) nelle CdC Hub e Spoke. L'art. 43 della Legge di Bilancio, inoltre, insieme al Piano delle Politiche Sociali 2021-2023, rafforzano il ruolo del PUA come strumento utile a realizzare l'integrazione sociosanitaria e lo potenziano.
Nel rinviare al paragrafo sull'assistenza primaria la programmazione sulle CdC, si rappresenta che attualmente in Regione Molise è attivo un servizio PUA per distretto, il quale non è ancora pienamente integrato con la componente sociale limitando, di fatto, l'accesso unitario ai bisogni sanitari e sociali dei cittadini.
Il P.O., nel rinviare al previsto documento unico di riorganizzazione della rete territoriale le azioni di sviluppo dell'integrazione sociosanitaria, in sinergia con le disposizioni di cui alla Legge n. 234/2021, prevede di potenziare i PUA, in concomitanza dell'attivazione delle previste 13 CdC, e di favorire la partecipazione degli assistenti sociali dei comuni nell'ambito delle Unità di valutazione multidimensionale (UVMD).
Nello specifico, la Regione intende attivare tre COT presso i presidi di Termoli, Bojano e Venafro con le funzioni e gli standard organizzativi, strutturali e tecnologici previsti dal DM 77/2022.
A tal fine, la Regione potenzierà la propria infrastruttura tecnologica ed informatica e si impegnerà nelle procedure necessarie a rendere operative e interconnesse le 3 previste COT entro il primo gennaio 2024. Rispetto al reperimento del personale che opererà nella COT5, a seguito di specifici approfondimenti che si effettueranno in sinergia con ASREM, si valuterà la possibilità di aggiornare il Piano assunzionale sulla base degli ulteriori fondi previsti dall'art. 1, comma 274 della Legge 234/21 per garantire gli standard previsti dal DM 77/2022.
L'attivazione delle COT, in particolare, aiuterà ASREM a migliorare la qualità, completezza e tempestività dei dati relativi all'assistenza territoriale, nonché migliorerà la capacità di presa in carico degli assistiti consentendo sia l'effettiva operatività dei PDTA approvati, sia di recuperare rilevanti risorse in termini di appropriatezza, in quanto più della metà degli accessi al pronto soccorso delle persone con scompenso cardiaco, BPCO e diabete avviene in codice verde con picchi dell'80% per la BPCO.
Il modello di presa in carico individuato dal DM 77/2022 non si completa con la sola realizzazione delle COT, in quanto la normativa prevede anche l'attivazione del numero europeo armonizzato (NEA) 116117. Tale servizio, che costituisce un servizio telefonico gratuito alla popolazione attivo 24 ore su 24 e 7 giorni su 7 per l'accesso a tutte le prestazioni sanitarie e sociosanitarie a bassa intensità assistenziale, non sarà attivo nell'arco temporale di vigenza del presente P.O. e sarà oggetto di specifici approfondimenti anche al fine di valutare la possibilità di attivare il servizio in accordo con le regioni limitrofe in considerazione del bacino di utenza di 1-2 milioni di abitanti previsto dal DM 77/2022.
## 4.5 Assistenza alle persone non autosufficienti
In ossequio a quanto previsto dal DPCM del 12 gennaio 2017, l'assistenza sociosanitaria sul territorio regionale sarà rivolta a garantire le prestazioni necessarie a soddisfare il bisogno di salute del cittadino, anche nel lungo periodo, a stabilizzare il quadro clinico, a garantire la continuità tra attività di cura e di riabilitazione, a limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita della persona, associando alle prestazioni sanitarie anche azioni di supporto e di protezione sociale. Sarà cura del Servizio Sanitario Regionale (SSR) garantire la continuità della presa in carico del paziente tra le fasi dell'assistenza ospedaliera e dell'assistenza territoriale.
Nell'ambito dell'assistenza residenziale, il SSR garantisce alle persone non autosufficienti, previa valutazione multidimensionale e presa in carico:
- trattamenti estensivi di cura e recupero funzionale a persone non autosufficienti con patologie che, pur non presentando particolari criticità e sintomi complessi, richiedono elevata tutela sanitaria con continuità assistenziale e presenza infermieristica sulle 24 ore. I trattamenti sono costituiti da prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico, riabilitativo e di riorientamento in ambiente protesico, e tutelare, accertamenti diagnostici, assistenza farmaceutica, fornitura dei preparati per nutrizione artificiale e dei dispositivi medici di cui agli articoli 11 e 17, educazione terapeutica al paziente e al caregiver.
- trattamenti di lungoassistenza, recupero e mantenimento funzionale, ivi compresi interventi di sollievo per chi assicura le cure, a persone non autosufficienti. I trattamenti sono costituiti da prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico, riabilitativo e di riorientamento in ambiente protesico, e tutelare, accertamenti diagnostici, assistenza farmaceutica e fornitura dei preparati per nutrizione artificiale e dei dispositivi medici di cui agli articoli 11 e 17, educazione terapeutica al paziente e al caregiver, con garanzia di continuità assistenziale, e da attività di socializzazione e animazione.
Nell'ambito dell'assistenza semiresidenziale, il SSR garantisce trattamenti di lungoassistenza, di recupero, di mantenimento funzionale e di riorientamento in ambiente protesico, ivi compresi interventi di sollievo, a persone non autosufficienti con bassa necessità di tutela sanitaria. Ad oggi è ancora complesso avere un quadro della popolazione non autosufficiente assistita dal sistema sanitario molisano. In questo ambito, risulta esserci una buona copertura regionale attraverso la presa in carico di pazienti in ADI (mediamente il 13-15% dei pazienti con patologie croniche e un CCI2 è rintracciabile nel flusso dell'ADI) e le cure palliative erogate sia attraverso la residenzialità nella struttura Hospice di 16 posti letto che con l'assistenza domiciliare per cure palliative. La situazione relativa all'assistenza residenziale e semiresidenziale è resa più critica dalla limitatezza del numero dei posti letto attualmente disponibili. Per le prestazioni in regime residenziale, pur in presenza di un congruo numero di posti letto accreditati (Tabella -Situazione attuale posti letto privati e pubblici assistenza socio sanitaria), si ha una limitata disponibilità dovuta ai vincoli di spesa che impediscono di contrattualizzare tutti i posti letto effettivamente disponibili; questa situazione è resa spesso più complessa dalla elevata percentuale di esenzioni per reddito degli assistiti pari al 40,83% della popolazione nell'anno 2021 e dalla difficoltà delle amministrazioni comunali di coprire con i propri bilanci la quota di retta a carico dell'area sociale per le prestazioni che prevedono la quota a carico del cittadino. La Regione Molise ha adottato le tariffe riferite alle predette prestazioni con DCA n.57/2020 e sta predisponendo il nuovo Decreto di ridefinizione delle stesse.
Con riferimento all'assistenza semiresidenziale, la cui soluzione potrebbe alleviare il carico economico-finanziario e sociale di quest'area di assistenza sia per i comuni e gli assistiti che per il SSR, non risultano in regione strutture accreditate che permettano di erogare prestazioni in regime diurno. L'assistenza semiresidenziale ai pazienti Alzheimer è garantita attualmente, attraverso un centro diurno per malati di Alzheimer (CDCD) operante nel Distretto di Campobasso ed è di prossima attivazione un altro CDCD nel Distretto di Isernia, nell'ambito della progettualità dei lavori ministeriali del Tavolo Permanente sulle Demenze istituito presso il Ministero della Salute per l'utilizzo dei fondi destinati a ciascuna Regione. La Regione Molise intende procedere, pertanto, ad attivare le procedure volte al reperimento di strutture semiresidenziali che saranno oggetto di autorizzazione ed accreditamento al fine dell'inserimento nella rete di offerta sanitaria e socio-sanitaria regionale. Per la determinazione del fabbisogno si farà riferimento a quanto previsto dal Nuovo Sistema di Garanzia (NSG) del Ministero della Salute, - indicatore D33Z - che considera il numero di assistiti residenti di età maggiore ai 75 anni presenti nelle strutture residenziali, distinte per tipologia di trattamento (R1, R2, R3,), ogni 1.000 abitanti.
## 4.6 Assistenza alle persone disabili
Alla luce del DPCM del 12 gennaio 2017 la Regione Molise ha adottato il DCA 57/2020 che stabilisce le tariffe per le prestazioni residenziali e semiresidenziali per persone non autosufficienti e disabili ed i setting assistenziali.
Nell'ambito dell'assistenza semiresidenziale e residenziale, il SSR garantisce alle persone di ogni età con disabilità fisiche, psichiche e sensoriali, trattamenti riabilitativi a carattere intensivo, estensivo e di mantenimento previa valutazione multidimensionale, presa in carico e progetto riabilitativo individuale (PRI) che definisca le modalità e la durata del trattamento. In considerazione del diverso impegno assistenziale necessario in relazione alla gravità delle condizioni degli ospiti, le strutture residenziali socio-riabilitative possono articolarsi in moduli, differenziati in base alla tipologia degli ospiti:
- disabili in condizioni di gravità che richiedono elevato impegno assistenziale e tutelare;
- disabili che richiedono moderato impegno assistenziale e tutelare.
I trattamenti semiresidenziali si articolano nelle seguenti tipologie:
- trattamenti di riabilitazione estensiva rivolti a persone disabili non autosufficienti con potenzialità di recupero funzionale, che richiedono un intervento riabilitativo pari ad almeno 1 ora giornaliera; la durata dei trattamenti non supera, di norma, i 60 giorni, a meno che la rivalutazione multidimensionale non rilevi il persistere del bisogno riabilitativo estensivo;
- trattamenti socio-riabilitativi di recupero e mantenimento delle abilità funzionali residue, erogati congiuntamente a prestazioni assistenziali e tutelari di diversa intensità a persone non autosufficienti con disabilità fisiche, psichiche e sensoriali stabilizzate, anche in laboratori e centri occupazionali.
Con DCA n.3/2022 sono stati già definiti i limiti massimi di spesa delle prestazioni sanitarie afferenti alla macroarea della riabilitazione e dell'assistenza sociosanitaria erogate dagli operatori privati accreditati e acquisibili dal SSR per l'anno 2022. Anche nell'area della disabilità, come rilevabile dalla Tabella - Posti letto residenziali per assistenza ai disabili (art. 34 DPCM 2017) sotto riportata, pur in presenza di un congruo numero di posti letto accreditati, l'effettiva disponibilità è limitata a causa dei vincoli di spesa che impediscono di contrattualizzare ulteriori posti letto. Il quadro di contesto, propedeutico allo sviluppo ed alla simulazione del modello di stima dei fabbisogni e l'analisi dei consumi effettivi, sono resi difficoltosi dall'assenza di un flusso informativo specifico che permetta il tracciamento dei volumi di assistenza ricevuta dai residenti in termini di utenti e prestazioni.
I dati disponibili risentono della mancanza di un flusso di gestione e monitoraggio dei Piani riabilitativi individuali e dei Piani di Assistenza dei pazienti afferenti all'area della non autosufficienza e della disabilità.
Il fabbisogno di posti letto per il periodo 2022-2024 sarà stimato ponendosi come obiettivo innanzitutto la revisione degli accreditamenti esistenti, al fine di renderli rispondenti alle tipologie assistenziali delineate dalla normativa nazionale. L'assegnazione dei budget terrà conto della mobilità passiva per setting assistenziale e della possibilità di recupero nel rispetto del principio di libera scelta del cittadino. Nel prossimo biennio è prevista una riqualificazione della rete territoriale mirata al potenziamento dell'offerta dei posti letto residenziali e semiresidenziali per le non autosufficienze e le disabilità. La definizione del fabbisogno è rinviata al Documento Unico di Riorganizzazione dell'Assistenza Territoriale.
## 4.7 Specialistica ambulatoriale
In Molise vengono erogate circa 3,8 milioni di prestazioni ambulatoriali annue per un valore di circa 73 milioni di euro per prestazioni regionali ed extraregionali, articolate in base alle differenti branche di offerta regionale e suddivise tra sistema pubblico e sistema dei privati accreditati (fonte sistema TS SOGEI 2021).
I valori contenuti nella tabella sopra riportata, percentualmente rilevanti in relazione alla popolazione residente anno 2021, impongono che la progettazione del sistema di offerta complessiva di servizi specialistici regionali risulti calibrata sul fabbisogno di prestazioni annue, nonché sulla base della capacità produttiva del sistema pubblico (attrezzature, spazi, personale) affinché lo stesso sia in grado di:
- rispondere tempestivamente alla domanda dell'utenza;
- rispettare tempi di attesa per visite ed esami urgenti, urgenti differibili e programmabili secondo le indicazioni fornite dal Piano Nazionale di Governo dei Tempi di Attesa per il triennio 2019-2021;
- appoggiarsi su un sistema tariffario a livello regionale, elaborato in relazione alla specificità delle prestazioni erogate nonché alle dinamiche dell'offerta e della domanda.
Il delta (non erogabile) tra offerta sanitaria pubblica e fabbisogno dell'utenza esterna (regionale ed extra regionale) dovrà essere assicurato attraverso il ricorso al privato accreditato, in relazione a quelle branche per le quali l'offerta pubblica risulti maggiormente carente e/o non direttamente sufficiente.
Diventa essenziale, a tal proposito, basare qualsiasi forma di progettazione del sistema di offerta specialistica ambulatoriale a livello regionale sull'indagine preventiva del fabbisogno espresso dalla popolazione in considerazione dell'attuale "dimensionamento" delle strutture pubbliche e private, alla loro collocazione geografica ed al grado di specializzazione.
La Regione Molise intende, pertanto, procedere ad una definizione del fabbisogno per il triennio 2022/2024 sulla base delle prestazioni specialistiche ambulatoriali erogate nel corso dell'esercizio 2021 e distinte tra:
- prestazioni erogate nell'ambito del sistema pubblico su residenti;
- prestazioni erogate nell'ambito del sistema privato su residenti;
- prestazioni in mobilità attiva a pazienti extra regionali;
- prestazioni in mobilità passiva a pazienti residenti in Molise, erogate presso strutture di altre regioni.
Particolari focus saranno effettuati sulle attività di diagnostica per immagini in considerazione della presenza in Regione di numerose strutture pubbliche e private accreditate eroganti tali prestazioni.
In particolare, verranno attivate azioni nei confronti sia dell'ASReM che del privato accreditato come di seguito rappresentate.
Azioni di assessment nei confronti di ASReM:
- analisi della capacità produttiva di ASReM in termini di forza lavoro impegnata al fine di verificare la necessità di un potenziamento della dotazione organica per far fronte alla domanda di pazienti residenti;
- assessment tecnologico sulle attrezzature presenti in Azienda e sulla relativa capacità produttiva cui sono correlate le attività di potenziamento tecnologico previste con il PNRR;
- valutazione della produzione ASReM nei confronti dell'utenza esterna nonché delle attività di "servizio" dedicate dai reparti ospedalieri a pazienti ricoverati (c.d. prestazioni intermedie);
- valutazione della domanda e della offerta di prestazioni di radioterapia, attualmente erogate in regione da un'unica Struttura accreditata.
Azioni nei rapporti con gli erogatori privati:
- valutazione della complessiva capacità produttiva dei privati regionali per branca di erogazione, anche in relazione alla specializzazione dei centri privati regionali;
- individuazione delle eventuali branche di offerta privata nei confronti delle quali ASReM presenta una capacità produttiva carente, al fine di valutare se acquistare parte della produzione verso pazienti regionali non soddisfatta da ASReM;
- accordi con i fornitori per regolare l'eventuale erogazione delle prestazioni verso i pazienti regionali;
- definizione di accordi di confine per regolare la mobilità passiva extra regionale nei confronti delle regioni confinanti che presentano saggi di attrazione maggiori.
### Definizione tariffe per prestazioni di specialistica ambulatoriale
Il DPCM 12 gennaio 2017 recante "Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza (LEA) di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502", pubblicato nella G.U. n. 65 del 18 marzo 2017, ai sensi dell'articolo 1, comma 559, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, include i nuovi nomenclatori dell'assistenza specialistica ambulatoriale (Allegato 4). L'articolo 64 del citato decreto, commi 2 e 3, prevede che "le disposizioni in materia di assistenza specialistica ambulatoriale, di cui agli articoli 15 e 16 e relativi allegati, entrano in vigore dalla data di pubblicazione del decreto del Ministro della salute di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, sentita l'Agenzia per i servizi sanitari regionali, previa intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, da adottarsi ai sensi dell'articolo 8-sexies, comma 5, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni, per la definizione delle tariffe massime delle prestazioni previste dalle medesime disposizioni".
Nelle more dell'approvazione del Decreto per la definizione delle tariffe, la cui bozza è stata già trasmessa alle Regioni, l'obiettivo che si intende raggiungere mira alla stesura ed alla definizione del Nomenclatore Regionale delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, in linea con le prestazioni contenute nell'Allegato 4 del DPCM 2017, le cui tariffe massime costituiscono un limite invalicabile per la Regione nel rispetto delle disposizioni contenute all'art. 5 – "Disposizioni finali e transitorie" del citato Schema di decreto con riguardo alle regioni che hanno sottoscritto l'accordo di cui all'articolo 1, comma 180, della legge 30 dicembre 2004, n. 311 e successive modificazioni.
Nella stesura del Nomenclatore dell'assistenza specialistica ambulatoriale (Allegato 4) approvato con DPCM 2017 è stata dedicata particolare attenzione all'appropriatezza clinica. Diventa, infatti, obbligatorio per il medico prescrittore riportare sulla ricetta la diagnosi o il sospetto diagnostico (art. 15, comma 1). Inoltre, sono state introdotte condizioni di erogabilità e indicazioni alla prescrizione appropriata per prestazioni ad alto costo o a rischio di uso inappropriato con l'introduzione di prestazioni "reflex", vale a dire prestazioni composte da 2 accertamenti diagnostici o clinici dei quali il secondo viene eseguito solo se l'esito del primo lo richiede. Pertanto, per numerose prestazioni, soprattutto nel settore della diagnostica per immagini e nel laboratorio, sono state individuate "indicazioni di appropriatezza prescrittiva" utili ad orientare l'attività prescrittiva dei medici verso un utilizzo appropriato delle stesse (art.16, comma 2); per un numero più ridotto di prestazioni, sono state individuate "condizioni di erogabilità" di carattere vincolante ai fini dell'inclusione nei LEA (art.16, comma 1).
Particolare attenzione verrà, dunque, dedicata al controllo dell'appropriatezza prescrittiva con attività di formazione e monitoraggio rivolta ai medici prescrittori ed alla implementazione della procedura di controllo delle prestazioni erogate.
## 4.8 Salute Mentale
Il Dipartimento di salute mentale (DSM) è l'insieme delle strutture e dei servizi che hanno il compito di farsi carico della domanda legata alla cura, all'assistenza e alla tutela della salute mentale nell'ambito del territorio definito dall'Azienda Sanitaria.
Il DSM è dotato dei seguenti servizi:
- i Centri di Salute Mentale (CSM), servizi territoriali;
- i Centri Diurni (CD), servizi semiresidenziali;
- i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) e i Day Hospital (DH), ospedalieri;
- Strutture Psichiatriche Residenziali (SR) distinte in Intensive, Estensive e residenze socioterapeutico-riabilitative.
La rete territoriale dei servizi di salute mentale è stata storicamente e compiutamente organizzata a partire dalla Legge Regionale per la Tutela della Salute Mentale n. 30/2002 e successivi atti regolamentari (Gazzetta Ufficiale, 3a Serie Speciale n. 16 del 17-4-2004) nonché mediante l'attuazione di atti di programmazione adottati a livello di Conferenza Stato-Regioni e recepiti dalla Regione Molise con Deliberazioni di Giunta coerenti con gli atti normativi.
L'Accordo Stato-Regioni del 17.10.2013 recepito dalla Regione Molise con Delibera di Giunta n.109 del 18.03.2014, si pone l'obiettivo prioritario della "Differenziazione dell'offerta di residenzialità per livelli di intensità riabilitativa", al fine di promuovere "una residenzialità funzionale a percorsi individualizzati e strutturata sia per intensità di trattamento (dal trattamento intensivo al sostegno socio riabilitativo) sia per programmi e tipologie di intervento correlati alla patologia ed alla complessità dei bisogni".
La materia della Salute Mentale è stata oggetto nel corso degli ultimi anni ed ancora oggi, di numerosi contenziosi con le strutture private accreditate, i cui esiti hanno portato all'annullamento dei Documenti di programmazione regionale in materia adottati.
La revisione dell'organizzazione della residenzialità va vista come un intervento non isolato, ma collocato in un contesto in cui il sistema pone al centro il progetto di vita della persona affetta da patologia psichiatrica, con l'obiettivo di ricomporre un percorso frammentato di misure e sostegni disponibili, integrando la gestione delle risorse economiche, delle istituzioni, delle famiglie, della comunità locale, dentro una logica collaborativa e abilitante.
Le linee programmatiche nazionali in materia di "Budget della salute" approvate dalla Conferenza Unificata in data 06.07.2022 - Intesa, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Autonomie locali sul documento recante "Linee programmatiche: progettare il Budget di salute con la persona-proposta degli elementi qualificanti" - pongono in evidenza come l'obiettivo degli interventi debba essere quello di favorire la permanenza delle persone assistite al proprio domicilio, attraverso l'attivazione delle risorse disponibili formali e informali, come alternativa o evoluzione dell'assistenza residenziale. In tal modo si mira a contrastare e, se possibile, a prevenire la cronicizzazione, l'isolamento e lo stigma della persona con disturbi mentali, creando un legame tra il Sistema di Cura ed il Sistema di Comunità, finalizzato ad un utilizzo appropriato ed integrato delle risorse di entrambi.
Al riguardo, è utile ricordare che gli artt. 26 e 33 del DPCM 12 gennaio 2017 indicano come livelli essenziali di assistenza (LEA) gli interventi finalizzati all'inclusione sociale, al mantenimento delle abilità e al recupero dell'autonomia personale, sociale e lavorativa. Il sistema della residenzialità va quindi rivisto con l'obiettivo di favorire una progressione evolutiva dell'utente, da un setting di cure più intenso ad uno più leggero, in correlazione con lo sviluppo del percorso riabilitativo.
Tale percorso si snoda attraverso:
- una valutazione multidimensionale del bisogno al momento dell'accesso ai servizi della persona affetta da patologia psichiatrica, che coinvolga tutte le figure che hanno competenza specifica nel trattamento della stessa;
- un coinvolgimento nella programmazione delle fasi di cura dell'utente stesso, della famiglia, della comunità locale a cui lo stesso appartiene;
- la ricerca di una soluzione che garantisca il più possibile il mantenimento della rete di contatti familiari e sociali del soggetto, al fine di agevolarne il processo di risocializzazione e di reinserimento nella comunità, conciliando le esigenze di cura con la facoltà di scelta del luogo di cura;
- l'attivazione, in alternativa alla scelta residenziale, di progetti terapeutici individualizzati finalizzati a supportare l'utente al proprio domicilio (assegni di cura, borse lavoro, etc.);
- l'attivazione, all'interno delle strutture residenziali, di progetti finalizzati al potenziamento delle abilità e all'inclusione sociale che prevedano anche l'utilizzo di strumenti di inserimento lavorativo;
- il coinvolgimento con Associazioni ed Enti del terzo settore in attività di co-programmazione e coprogettazione dando anche attuazione a quanto previsto dall'art. 55 del DL del 3 luglio 2017 n. 177.
I principi espressi saranno declinati attraverso un successivo Documento di programmazione che definirà, nel dettaglio, le modalità di partecipazione dei vari attori al sistema, il ruolo di ognuno, gli interventi in caso di criticità, i flussi per tracciare le attività e misurare i risultati.
La Regione, nell'ottica della programmazione della rete della salute mentale, intende presentare la proposta di rivalutazione del Regolamento regionale di attuazione della L.R. 30/2002 per attualizzarlo alle disposizioni contenute negli atti normativi nazionali che disciplinano detta tipologia assistenziale (D.lgs. 502/92 e ss.mm.ii., DPCM 12/01/2017)
Il Documento Unico di Riorganizzazione della Rete della Salute Mentale disciplinerà la nuova organizzazione territoriale residenziale e semiresidenziale prevedendo, altresì, attivazioni sperimentali di nuove strutture per rispondere all'aumentato fabbisogno psichiatrico diversificato.
Con DCA n.101/2021 e n.14/2022 sono state rideterminate le tariffe per le prestazioni residenziali ed i Centri diurni. La riorganizzazione delle strutture della rete di residenzialità psichiatrica prevederà, da un lato, la riconduzione dell'offerta esistente agli standard nazionali, e dall'altro, la ricollocazione dei pazienti attualmente ospitati presso le strutture che saranno interessate alla riorganizzazione, secondo un percorso assistenziale personalizzato, accompagnato dalle equipe multidisciplinari delle Unità di Valutazione Multidimensionale. Con il nuovo modello assistenziale i pazienti non più necessitanti di riabilitazione psichiatrica ad alta intensità assistenziale potranno avere a disposizione nuove strutture di residenzialità cosiddetta "leggera" ossia socio-riabilitativa; inoltre, per i pazienti che presentino date caratteristiche, è previsto, tramite la disposizione di appositi piani, il graduale reinserimento nella vita sociale.
La diversificazione dell'offerta di residenzialità psichiatrica verrà attuata attraverso la riorganizzazione per livelli di intensità di intervento terapeutico-riabilitativo delle attuali strutture consentendo una rimodulazione dei posti letto sulla base dell'effettiva domanda sanitaria e sociosanitaria. Saranno, inoltre, potenziati, i Centri diurni con aumento dei posti attualmente previsti. I bisogni psicogeriatrici e di disabilità intellettiva, attualmente di competenza del Dipartimento di Salute Mentale, saranno ricondotti nell'alveo dell'assistenza distrettuale, dando, pertanto, l'opportunità di sopperire al fabbisogno di posti letto psichiatrico non soddisfatto in regione per portatori di doppia diagnosi, disturbi di personalità ed autori di reato che sono oggetto di forte mobilità passiva.
## 4.9 Dipendenze patologiche
All'interno dell'Area della Salute Mentale, ai sensi della Legge 79/2014, di modifica di alcuni articoli del D.P.R. 309/90, Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza, che disciplina il cambio di denominazione, sono presenti i Servizi per le Dipendenze (Ser.D.).
L'assistenza alle persone tossicodipendenti è garantita su tutto il territorio nazionale in quanto rientra nei LEA ed è assicurata da un sistema integrato di servizi. Questo sistema, che si occupa di prevenzione, diagnosi, trattamento, riduzione del rischio e del danno, reinserimento/riabilitazione, coinvolge numerosi attori su diversi livelli: il Sistema Sanitario Nazionale, attraverso i Servizi per le Dipendenze (Ser.D.) delle Aziende Sanitarie Locali, gli enti del Terzo Settore e il mondo del volontariato e dell'associazionismo. Ormai da tempo i servizi per le dipendenze, pubblici e privati tra loro fortemente interconnessi e integrati, non risultano più dedicati al trattamento esclusivo (o quasi) di pazienti con disturbo da uso di sostanze e soprattutto da dipendenza da eroina. A questi servizi, infatti, si rivolgono persone affette da disturbi correlati sia al consumo delle sostanze psicoattive, da eroina, cocaina, cannabis, nuove sostanze, ad alcol, tabacco e psicofarmaci, sia ad altre forme di dipendenze e/o problematicità comportamentali, che vanno dal gioco d'azzardo, uso compulsivo di internet, social network, gaming a disturbi alimentari, shopping compulsivo, sex-addiction, ecc., sia alla comorbilità psichiatrica.
Il sistema dei servizi regionali si articola in:
- servizi ambulatoriali;
- servizi semi-residenziali/diurni, residenziali e specialistici.
I servizi ambulatoriali per le dipendenze pubblici (Ser.D.) presenti anche all'interno degli istituti penitenziari sia in forma strutturata sia come equipe specialistica, offrono consulenza e assistenza specialistica medico-sanitaria e psicologica attraverso l'attuazione di programmi terapeutico-riabilitativi e farmacologici rivolti sia ai consumatori sia ai familiari. Nella Regione Molise sono presenti 6 servizi ambulatoriali pubblici nelle province di Campobasso, Isernia e Termoli e 3 equipe operanti nelle carceri di Campobasso, Isernia e Larino. I servizi ambulatoriali garantiscono la disponibilità di attività di case management e counselling, di trattamenti psicosociali, trattamenti farmacologici sostitutivi e l'inserimento, ove necessario, presso comunità terapeutiche.
Per quanto riguarda la presenza di strutture terapeutiche residenziali, in ambito regionale sono presenti 4 strutture, di cui tre accreditate ed una autorizzata, articolate in diverse tipologie sulla base delle caratteristiche dell'utenza trattata e dei programmi trattamentali offerti, generalmente integrati con quelli erogati dai servizi ambulatoriali. Non sono presenti strutture semiresidenziali diurne.
Il SSR deve essere in grado di proporre risposte complesse a bisogni sempre più complessi e articolati. In tale contesto, occorre definire una strategia tesa a implementare e potenziare il servizio pubblico, adottando una modalità di intervento che privilegi la valutazione multidimensionale del bisogno, i percorsi terapeutici integrati, il raccordo con le ulteriori realtà del territorio, nel rispetto di una logica di rete, con strutturazione di protocolli di presa in carico globale.
Il settore prevenzione e cura della Dipendenza garantisce la programmazione, la gestione, la verifica e la valutazione degli interventi e delle azioni rivolte alle dipendenze patologiche nell'ambito della tutela della salute, della prevenzione, della socio-riabilitazione e della riduzione dei danni e dei rischi per le dipendenze patologiche. I Ser.D. principali sono previsti nelle corrispondenti sedi distrettuali di Campobasso, Isernia e Termoli, ma in base alle esigenze del bisogno di salute della popolazione e nel rispetto della diversità geomorfologica del territorio, sono attive anche sedi secondarie dislocate presso i Comuni ex sede di Distretto sanitario (Venafro, Agnone, Larino). Il Ser.D. è una struttura socio-sanitaria incentrata sui bisogni dell'utente ed è costituito da un'equipe multidisciplinare che, al fine di assicurare la copertura del fabbisogno multidimensionale che prende in carico in maniera sempre più estensiva anche dipendenza comportamentali, dovrà avere a disposizione un numero congruo di operatori proporzionali agli abitanti del Distretto di riferimento e agli utenti in carico.
È intenzione della Regione Molise assicurare l'attività di prevenzione delle Dipendenze attraverso l'azione progettuale e mirata dei Ser.D, anche attraverso l'impiego di risorse nazionali specifiche extra dotazione ordinaria.
### Autismo
L'autismo rientra in quelli che vengono definiti "disturbi pervasivi dello sviluppo", un insieme di disturbi complessi comprendenti, tra gli altri, la sindrome di Asperger, il disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato (complessivamente definiti come disturbi dello spettro autistico), che possono manifestarsi con gradi variabili di gravità. Si tratta di disturbi che dipendono da un alterato sviluppo del cervello. Chi ne è affetto presenta problemi di interazioni sociali, problemi di comunicazione (verbale e non) e comportamenti ripetitivi. Possono essere inoltre presenti disabilità intellettiva, alterazioni della coordinazione motoria, disturbi gastro-intestinali.
La legge n. 134/2015 "Disposizioni in materia di diagnosi, cura e abilitazione delle persone con disturbi dello spettro autistico e di assistenza alle famiglie", ha previsto interventi finalizzati a garantire la tutela della salute, il miglioramento delle condizioni di vita e l'inserimento nella vita sociale delle persone con disturbi dello spettro autistico. La legge n. 134 ha inoltre previsto l'inserimento, nella fase di aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, delle prestazioni relative alla diagnosi precoce, alla cura e al trattamento individualizzato di questi disturbi; aggiornamento effettivamente avvenuto nell'ambito del D.P.C.M. 12 gennaio 2017 (c.d. Nuovi LEA) che, all'art. 60, ha disposto l'aggiornamento almeno triennale delle Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nei disturbi pervasivi dello sviluppo (DPS), con particolare riferimento ai disturbi dello spettro autistico del 2012. Anche nell'intento di realizzare gli obiettivi, le finalità e gli interventi previsti dall''Intesa Stato Regioni 2018 recante "Aggiornamento delle linee di indirizzo per la promozione e il miglioramento della qualità e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nei disturbi dello spettro acustico", recepita con DCA n. 13/2019, la Regione Molise si ripropone un potenziamento della Rete dei Servizi per la diagnosi, la cura e la presa in carico globale della persona. Ciò anche attraverso la promozione e lo sviluppo di un sistema integrato dei servizi sanitari, sociali ed educativi, progetti formativi per l'aggiornamento delle figure professionali afferenti l'ambito sanitario, sociale ed educativo sia nell'età evolutiva che adulta.
I percorsi di diagnosi e cura per i minori affetti da disturbo dello spettro autistico avvengono nell'ambito del Servizio di Neuropsichiatria Infantile della ASREM. Tale Servizio rappresenta un punto di riferimento per la diagnosi e cura dei disturbi neuropsichiatrici e psicologici di pazienti di età compresa fra 0 e 18 anni, ivi compresi i minori affetti da disturbo dello spettro autistico.
Particolare rilevanza assume l'effettuazione di una specifica modalità di screening per l'ASD all'interno di un percorso di sorveglianza attiva per i disturbi del neurosviluppo per tutti i bambini nel periodo ricompreso tra i 18 e i 24 mesi che appare in grado di anticipare l'età in cui verrà effettuata la diagnosi e conseguentemente facilitare una presa in carico tempestiva dei bambini con ASD nel servizio di NPIA.
Una precoce identificazione e un tempestivo accesso ai servizi sanitari e sociosanitari dei bambini con ASD risultano essenziali per poter assicurare l'avvio di interventi mirati, basati sulle evidenze scientifiche e in grado di favorire una positiva evoluzione, un'adeguata inclusione sociale e il miglioramento della qualità della vita anche per i loro familiari. Un'attività di screening in grado di individuare i soggetti a rischio per ASD e/o disturbi del neurosviluppo sarà implementata in maniera tale da migliorare anche la modalità di comunicazione e la concreta possibilità di collaborazione tra pediatra di libera scelta e servizio specialistico di NPIA, per rafforzare le modalità di percorso di presa in carico clinico ed una sinergica collaborazione dei servizi specialistici con la medicina territoriale. È fondamentale garantire che il percorso diagnostico di base, che fa seguito allo screening, possa avvenire in modo appropriato, omogeneo e tempestivo in tutto il territorio regionale, nell'ottica di una adeguata equifruibilità delle risposte.
A questo fine appare necessario che nel Servizio di Neuropsichiatria Infantile a valenza regionale venga strutturato un Nucleo Funzionale Autismo (NFA) – équipe multidisciplinare di operatori con formazione e competenze specifiche nell'ambito della diagnosi precoce e dell'intervento nei disturbi dello spettro autistico - dotata di tutti i materiali psicodiagnostici opportuni.
I servizi per l'età adulta non presentano ad oggi un riferimento univoco come invece vi è nell'area dell'età evolutiva. In età adulta, infatti, le persone con ASD possono essere seguite in ambito sociosanitario e sociale, mentre per la parte relativa alle comorbidità psicopatologiche, la competenza è in capo ai servizi di psichiatria dell'adulto.
La rete dei servizi è arricchita da numerosi progetti, di iniziativa regionale e nazionale, specificatamente dedicati a minori con ASD che hanno consentito di sperimentare interventi innovativi, di potenziare la formazione, di migliorare la qualità dei percorsi.
L'assenza di una risposta dedicata semiresidenziale e residenziale per persone autistiche in età evolutiva ed adulte con grave disabilità rappresenta un importante nodo critico della rete.
Sul territorio regionale, attualmente, non sono presenti Centri Specialistici per soggetti autistici accreditati con il SSR. Si rende necessario, pertanto, prevedere interventi atti a garantire una risposta ai bisogni espressi attraverso la individuazione di strutture rispondenti agli standard assistenziali ed organizzativi.
La riorganizzazione regionale è rimandata al "Documento Unico di programmazione della rete territoriale. Disturbi alimentari".
Nel campo dei disturbi dell'alimentazione, il Ministero della Salute in data 29 Settembre 2017 ha pubblicato le "Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell'alimentazione". La problematica dei Disturbi Alimentari (DA) è un problema di sanità pubblica di crescente importanza dal momento che, sia per l'anoressia che per la bulimia, negli ultimi decenni, c'è stato un notevole abbassamento dell'età dell'esordio. L'esordio precoce si associa spesso ad un rischio elevato di danni permanenti, secondari alla malnutrizione, soprattutto perché i tessuti non hanno ancora raggiunto una piena maturazione, come le ossa e il Sistema Nervoso Centrale. Si rende quindi indispensabile essere preparati ad attuare interventi precoci, adottando strumenti di valutazione nutrizionale adeguati all'età e tecniche terapeutiche che siano efficaci per pazienti in età adolescenziale. Risulta poi fondamentale mantenere la continuità terapeutica e programmare attività con equipe multidisciplinari.
L'obiettivo di Regione Molise è quello di recepire a livello regionale le linee guida nazionali Ministero della Salute e di attuare specifici percorsi a livello territoriale. Uno dei problemi più rilevanti è il continuo abbassamento dell'età di insorgenza dei disturbi del comportamento alimentare che giungono all'osservazione dei servizi di Salute Mentale senza che gli stessi abbiano potuto operare una presa in carico congiunta tra la Neuropsichiatria Infantile e il Dipartimento di Salute Mentale. Di conseguenza il primo obiettivo è l'elaborazione di un PDTA tra il Distretto Sanitario, la Neuropsichiatria Infantile e il Dipartimento di Salute Mentale adulti per favorire la presa in carico congiunta già in minore età, nonché la continuità terapeutica. Inoltre, si rende necessaria, la presa in carico dei grandi obesi.
## 4.10 Cure palliative e terapia del dolore
Il DPCM del 12/01/2017 prevede che gli interventi in ambito palliativo possono essere erogati in ospedale (sia sotto forma di consulenze ai reparti di ricovero, sia in ambulatorio), al domicilio o in hospice. Nello specifico l'erogazione delle cure palliative, come tutte le prestazioni sociosanitarie disciplinate al Capo IV del DPCM LEA, deve avvenire per percorsi assistenziali integrati (processi di integrazione istituzionale, professionale e organizzativa, anche con l'apporto delle autonomie locali) e richiede l'elaborazione del Piano di Assistenza Individuale (PAI) redatto dall'Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM) a seguito della valutazione dei bisogni clinici, funzionali e sociali della persona da prendere in carico.
Questi principi generali hanno una specifica rilevanza per le cure palliative. In particolare, le cure palliative confermate dai LEA escono dall'orizzonte temporale del fine vita, estendendo il loro ambito di applicazione alle fasi precoci della malattia inguaribile a evoluzione sfavorevole.
Il DPCM LEA prevede l'erogazione delle cure palliative in diversi setting assistenziali, tra i quali:
- l'assistenza specialistica ambulatoriale, ai sensi del nomenclatore delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, rientrano tra i LEA le visite multidisciplinari per le cure palliative, inclusa la stesura del PAI e le visite di controllo per la sua rivalutazione;
- le cure palliative domiciliari, il DPCM LEA dedica grande attenzione a questo setting assistenziale, specificando che "sono da privilegiare gli interventi che favoriscono la permanenza delle persone assistite al proprio domicilio". Il DPCM chiarisce, inoltre, che le Cure palliative domiciliari sono erogate dalle Unità di Cure Palliative domiciliari-UCP (UCP-DOM) e non più nell'ambito dell'assistenza domiciliare integrata. Sono, infatti, le UCP-DOM che erogano sia le Cure Palliative di base sia le Cure Palliative specialistiche, garantendo l'unitarietà e l'integrazione dei percorsi di cura con un'équipe curante di riferimento;
- l'assistenza residenziale territoriale presso i Centri residenziali di Cure palliative denominati Hospice;
- l'ospedale, dove le Cure Palliative sono citate espressamente per la prima volta. Il DPCM LEA prevede, infatti, che durante le attività di ricovero ordinario sono garantite tutte le prestazioni cliniche, farmaceutiche, strumentali necessarie ai fini dell'inquadramento diagnostico e terapeutico "incluse la terapia del dolore e le cure palliative".
Il DM Salute del 6 giugno 2012 istituisce il Sistema informativo per il monitoraggio dell'assistenza erogata presso gli Hospice. Tale flusso rientra tra quelli che compongono il Nuovo Sistema Informativo Sanitario del Ministero della Salute (NSIS) e fornisce informazioni in merito alle prestazioni erogate nel campo delle cure palliative nei presidi ospedalieri e territoriali pubblici e privati accreditati.
L'ASReM garantisce l'offerta di cure palliative a livello sovradistrettuale attraverso l'Unità Operativa di Cure Palliative e Terapia del dolore cui afferiscono tutti i malati candidati a palliazione, verso i quali svolge attività di gestione e programmazione del percorso, garantendo la continuità assistenziale tra ospedale, le cure domiciliari e le strutture residenziali idonee, in particolare nell'Hospice regionale. Il personale lavora in equipe multidisciplinare tra Hospice, domicilio e gli altri setting assistenziali previsti, in maniera uniforme, su tutto il territorio regionale.
L'Hospice costituisce un'alternativa al domicilio quando questo non è, temporaneamente o definitivamente, idoneo ad accogliere la persona malata nella fase terminale della sua vita, permettendo di proseguire così le cure in un ambiente protetto, con trattamento assistenziale continuativo nelle 24 ore, 7 giorni su 7. Allo stato attuale è attivo nell'ASReM un unico Hospice a Larino in provincia di Campobasso, dotato di 16 posti letto e 2 posti di day Hospice. Tali valori sono approssimativamente in linea con il rapporto di 1 posto letto ogni 56 deceduti a causa di tumore, individuato dal Decreto di febbraio 2007, n. 43, Regolamento recante "Definizione degli standard relativi all'assistenza ai malati terminali in trattamento palliativo in attuazione dell'art. 1, comma 169 della Legge 30/12/2004, n. 311".
I benefici dei percorsi per le cure palliative includono:
- il miglioramento della qualità della vita dei pazienti terminali, oncologici e non, attraverso un'azione diretta medica, infermieristica, di supporto psicologico e riabilitativo;
- il miglioramento della qualità della vita dei pazienti terminali, oncologici e non, attraverso una azione indiretta tramite la formazione dei familiari "caregiver".
- la copertura più capillare del territorio con la possibilità di assistenza al domicilio di casi che, per motivi logistici, possono sfuggire alla rete di assistenza.
Gli indicatori e gli standard da conseguire sono, in primo luogo, quelli minimi fissati dal Ministero della salute con DM n. 43/2007, di seguito riportati e descritti:
- Numero di malati deceduti a causa di tumore (Istat ICD9 Cod. 140-208) assistiti dalla Rete di cure palliative a domicilio e/o in Hospice / numero di deceduti per malattia oncologica (≥ 65%);
- Numero posti letto in Hospice: ≥ 1 ogni 56 deceduti a causa di tumore (1,8%);
- Numero di Hospice in possesso dei requisiti di cui al D.P.C.M. 20 gennaio 2000 e degli eventuali specifici requisiti fissati a livello regionale / numero totale di Hospice: = 100%;
- Numero annuo di giornate di cure palliative erogate a domicilio per malati deceduti a causa di tumore (ISTAT ICD9 Cod. 140-208): ≥ 55 giorni x (valore standard n. 01 - 20%);
- Numero di malati nei quali il tempo massimo di attesa fra la segnalazione del caso e l'inizio della presa in carico domiciliare da parte della Rete è inferiore o uguale ai 3 giorni /numero dei malati presi in carico a domicilio dalla Rete e con assistenza conclusa (≥ 80%);
- Numero di malati nei quali il tempo massimo di attesa fra la segnalazione del caso e il ricovero in Hospice da parte della Rete è inferiore o uguale a 3 giorni / numero di malati ricoverati e con assistenza conclusa (≥ 40%);
- Numero di ricoveri in Hospice di malati con patologia oncologica nei quali il periodo di ricovero è inferiore o uguale a 7 giorni / numero di ricoveri in Hospice di malati con patologia oncologica (≤ 20%);
- Numero di ricoveri di malati con patologia oncologica nei quali il periodo di ricovero in Hospice è superiore o uguale a 30 giorni / numero di ricoveri in Hospice di malati con patologia oncologica (≤ 25%).
Altri indicatori, oltre ai suddetti minimi richiesti dal Ministero della Salute, sono i seguenti:
- Elaborazione ed attuazione di specifici protocolli formalizzati per tutte le fasi del trattamento in cure palliative, dai presupposti etici, al trattamento dei sintomi clinici fino alla elaborazione del lutto da parte dei familiari;
- Programmi formalizzati per la formazione del personale, dei caregiver domiciliari;
- Programmi finalizzati alla comunicazione ed alla informazione in Cure palliative;
- La fruibilità del servizio in termini di accessibilità alla rete di cure palliative.
## 4.11 Sanità penitenziaria
In richiamo al DPCM del 01.04.08 ed in ossequio alle disposizioni dell'Accordo "Linee guida in materia di modalità di erogazione dell'assistenza sanitaria negli Istituti Penitenziari per adulti; implementazione delle reti sanitarie regionali e nazionali", approvato dalla CU in data 22/01/15 e recepito dalla Regione Molise con decreto del Presidente della Regione Molise - Commissario Ad Acta – n.22 del 31.03.2015, si è inteso realizzare i seguenti obiettivi:
- rimodulare, nell'ambito dei Livelli di Assistenza, il complesso delle attività erogate, articolandolo in un ventaglio più ampio di risposte disponibili con una maggiore flessibilità progettuale, al fine di renderlo più adeguato ai variegati bisogni che attualmente connotano la popolazione detenuta;
- ottenere un più efficiente utilizzo di risorse sanitarie;
- attivare la Telemedicina;
- assicurare la continuità assistenziale necessaria ai detenuti che presentino patologie in acuzie e post-acuzie.
Il modello di Rete Regionale della Sanità Penitenziaria prevede che, all'interno dei presidi sanitari penitenziari, siano presenti i requisiti minimi individuati (personale, tecnologie, servizi). Il principio guida è l'adeguamento della rete dei servizi sanitari penitenziari al modello di assistenza sanitaria territoriale previsto per i cittadini liberi. L'accordo del 22.01.2015 approvato in C.U. prevede che la pianificazione regionale dei servizi destinati alla presa in carico dei detenuti che necessitano di particolare impegno assistenziale sia orientata al modello organizzativo delle reti cliniche integrate "HUB & SPOKE" che sono identificati in base alla tipologia di assistenza: assistenza di base, assistenza tipo SPOKE, assistenza tipo HUB.
Il funzionamento del sistema di Rete è garantito, dal punto di vista operativo, dalla figura del Coordinatore Regionale della rete dei servizi sanitari in ambito penitenziario individuato con Determinazione del Direttore Generale della Direzione Salute n. 90 del 06.04.2017. L'organizzazione del Servizio è attribuita ad una Struttura della ASReM (SSTSC), che garantisce l'erogazione delle prestazioni di prevenzione, diagnosi e cura previste nei LEA all'interno degli istituti penitenziari presenti sul territorio aziendale (Casa Circondariale e Reclusione di Campobasso, Casa Circondariale e Reclusione di Larino, Casa Circondariale di Isernia), in conformità ai principi definiti dalle linee di indirizzo regionali e nazionali per gli interventi del S.S.N. a tutela della salute dei detenuti e degli internati, sulla base del principio della piena parità di trattamento con i cittadini liberi.
A Livello Distrettuale il Servizio di Medicina Penitenziaria (SMP) garantisce l'erogazione delle prestazioni di prevenzione, diagnosi e cura previste nei LEA all'interno dell'Istituto penitenziario, in conformità ai principi definiti dalle linee di indirizzo regionali e nazionali per gli interventi del S.S.N. a tutela della salute dei detenuti e degli internati, sulla base del principio della piena parità di trattamento con i cittadini liberi.
Il Presidio Sanitario Penitenziario (PSP) interno alla Casa Circondariale, assicura praticamente le prestazioni sanitarie a favore dei detenuti. Nel presidio sanitario penitenziario è presente:
- Responsabile di PSP;
- Servizio di medicina generale;
- Servizio di medicina specialistica;
- Servizio infermieristico.
È inoltre assicurato all'interno degli Istituti penitenziari un Servizio per le Dipendenze, con medico e psicologo dedicato. In particolare, il Medico Responsabile del PSP è autonomo e responsabile per ciò che riguarda le attività sanitarie intramurarie e coordina i medici penitenziari assegnati, stabilendo turnazioni ed eventuali assenze. Il servizio di medicina generale assicura:
- Le prestazioni di base;
- Le urgenze cliniche;
- Il servizio accoglienza nuovi giunti;
- Certificazioni mediche in uso nell'ambito penitenziario;
- Le prestazioni medico-legali a favore della Polizia Penitenziaria e della popolazione detenuta in caso di assenza del responsabile e non procrastinabili.
Il servizio di medicina specialistica assicura le prestazioni specialistiche all'interno della struttura penitenziaria.
### Cartella HTH Sanità penitenziaria/diario clinico e documentazione sanitaria, area CUP
L'ASReM intende avviare l'informatizzazione dell'Assistenza Sanitaria in ambito penitenziario, attraverso l'adozione della Cartella Informatizzata (HTH) per la gestione del Diario Clinico e della Documentazione Sanitaria in tutti i distretti presenti negli Istituti di pena del Molise, favorendo in tal modo l'eliminazione del cartaceo, il controllo della gestione e l'analisi dei costi. L'area CUP, già presente all'interno del carcere di Campobasso è un centro Unico di Prenotazioni per l'accesso elettronico alla Sanità, da dove è possibile effettuare la prenotazione di esami ematochimici e strumentali e visite specialistiche, valide per tutto il territorio regionale. La completa informatizzazione consentirà inoltre la telemedicina.
### Formazione
La formazione è essenziale per poter attuare e governare il modello della Sanità Penitenziaria. Si rende, pertanto, opportuno prevedere un progetto di formazione sul campo per favorire l'integrazione operativa e lo sviluppo delle necessarie relazioni tra i diversi responsabili della rete regionale della sanità penitenziaria, nonché per definire quanto prima delle procedure e dei protocolli regionali condivisi. È, inoltre, necessario prevedere l'attuazione di corsi BLS per il personale di Polizia Penitenziaria in quanto nelle carceri di Larino ed Isernia è l'unica presenza intramuraria che durante le ore notturne può prestare un primo intervento nelle emergenze/urgenze.
### Monitoraggio
Lo stato di realizzazione e il funzionamento della rete regionale, così come indicato nel presente documento, avverrà attraverso il monitoraggio da parte dell'Osservatorio Regionale sulla Sanità Penitenziaria (istituito con DGR Molise n.1326/2008 e s.m.i.) con il quale verrà verificato lo stato dell'offerta sanitaria negli Istituti Penitenziari del Molise e l'auspicata armonizzazione dell'erogazione omogenea dei LEA sul territorio regionale.
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5 Assistenza Ospedaliera
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Con il programma straordinario 2015 – 2018 è stato delineato il modello di rete ospedaliera basato sull'adozione del sistema Hub e Spoke.
L'Hub del sistema è stato individuato nell'Ospedale Cardarelli di Campobasso, il maggiore ospedale pubblico regionale, situato al centro del territorio regionale e pertanto raggiungibile in tempi omogenei da tutta la regione.
Gli ospedali Spoke sono localizzati a Termoli ed Isernia.
L'Ospedale di Agnone, situato nell'area montana della Regione, è stato individuato quale presidio di area disagiata, in accordo con gli standard del DM 70/2015.
Entrano a far parte delle rete, completando l'offerta sanitaria ospedaliera della Regione Molise, le strutture private accreditate, tra le quali i due grandi erogatori privati, l'IRCCS Neuromed e il Gemelli Molise S.p.A., unica struttura regionale che eroga prestazioni di radioterapia.
Con DCA n. 47 del 28 agosto 2017 è stato approvato il documento unico di programmazione della rete ospedaliera, delle reti dell'emergenza e delle patologie tempo dipendenti.
A seguito delle osservazioni da parte del Tavolo di monitoraggio con DCA n. 10 del 16 febbraio 2018 è stato integrato il DCA n. 47 del 2017 con la "Mappatura delle strutture di degenza dei servizi senza posti letto".
Il Tavolo di monitoraggio nella riunione del 14 novembre 2018 ha valutato la suddetta documentazione e, all'esito, ha richiesto di predisporre un ulteriore documento di programmazione regionale.
Le maggiori criticità segnalate dal tavolo riguardano:
- scostamento in alcune discipline tra l'assetto programmato e gli standards previsti dal DM 70/2015;
- non corrispondenza tra la natura del PO di Termoli e la relativa configurazione prevista nel DM 70/2015;
- necessità di maggiore definizione delle reti tempo-dipendenti ad oggi ancora carenti di accordi con le strutture sanitarie private e extraregionali coinvolte nell'erogazione dei servizi.
Obiettivo della programmazione 2022 – 2024 è il completamento della riorganizzazione della rete ospedaliera mediante il recepimento delle osservazioni formulate dal Tavolo di monitoraggio, compatibilmente con alcune peculiarità che non consentono un integrale rispetto di tutti i parametri indicati nel DM n. 70/2015.
Infatti, si ritiene che non possano essere ignorati alcuni aspetti caratterizzanti il territorio regionale che rendono oggettivamente impossibile delineare una rete ospedaliera pienamente conforme agli standards previsti dal DM 70/2015 senza compromettere il diritto alla salute costituzionalmente garantito.
In particolare, assumono rilievo ai fini di una corretta organizzazione dei servizi, sia la struttura per età della popolazione che la distribuzione di quest'ultima sul territorio, sia con riferimento agli insediamenti residenziali, e in particolare alla maggiore o minore concentrazione dei residenti, che relativamente ai flussi di mobilità.
In base ai dati ISTAT riferibili al 2019 la struttura per età si caratterizza per un'incidenza più marcata delle classi anziane rispetto alla media nazionale, sia nella classe da 65 a 74 anni (11,8 contro 11,1 per cento) sia in quella 75 e più. L'incidenza delle persone con 75 anni e oltre è del 12,9 contro 11,7 per cento del Paese. Circa il 10 per cento dei comuni ha una densità di almeno 100 abitanti per kmq, variamente distribuiti all'interno della regione, prevalentemente intorno ai due comuni capoluogo e nella fascia costiera. La massima densità abitativa (874 abitanti per kmq) si registra nel comune di Campobasso, seguito dagli altri due comuni con oltre 20 mila residenti (Termoli: 604 e Isernia: 315). In alcuni comuni si registra una densità abitativa inferiore alle 10 unità per kmq.
Altro aspetto da considerare è la particolare conformazione morfologica del territorio molisano e le condizioni in cui versa il sistema viario.
Il Molise è costituito per il 55% del suo territorio da montagna e per il 44% da collina: 123 dei suoi 136 comuni sono situati in zone montuose. La regione è divisa in una zona costiera-collinare e in un'area montuosa interna. Il Basso Molise è costituito dalla sezione collinare della regione che scende gradualmente verso l'Adriatico.
Il sistema viario, invece, a causa anche della insussistenza di una rete autostradale (eccezion fatta per il tratto costiero adriatico) e stradale a scorrimento veloce, appare fortemente penalizzante per la mobilità delle persone in quanto l'intera rete è contemporaneamente usata sia per i gradi spostamenti che per il traffico locale. Indice dell'inadeguatezza della rete stradale è l'alto tasso di incidenti stradali annualmente registrati. Secondo i dati ISTAT nel 2019 si sono verificati in Molise 555 incidenti stradali che hanno causato la morte di 28 persone e il ferimento di altre 913. Rispetto al 2018, aumentano il numero degli incidenti (+77), dei feriti (+182) e delle vittime della strada (+13), in netta contrapposizione alla tendenza nazionale che presenta diminuzioni seppur modeste per tutti i suddetti aggregati.
Dei suindicati parametri di valutazione l'unico rilevante ai fini della valutazione degli standards indicati nel DM 70/2015 è costituito dal numero della popolazione che per il Molise, stante la sua esiguità, appare fortemente penalizzante ove rapportato agli altri indicatori richiamati (densità demografica, morfologia del territorio e sistema viario).
Da qui la necessità, al fine di approntare una rete ospedaliera in grado di offrire una assistenza sanitaria non eccessivamente penalizzante, di apportare dei correttivi rispetto agli standards ottimali indicati nel decreto ministeriale che, ovviamente, risultano tarati su valori medi nazionali.
## 5.1 Rete ospedaliera, rete dell'emergenza urgenza e patologie tempo dipendenti
Tenuto conto di quanto alle precedenti programmazioni e delle disposizioni di cui al DM 70/2015, la Regione Molise ha intrapreso un processo di revisione organizzativa e funzionale dell'offerta sanitaria regionale agendo primariamente nella riqualificazione delle reti cliniche ed, in particolare, della rete dell'emergenza e delle patologie tempo-dipendenti.
Premesso che gli indirizzi per il governo delle reti cliniche e le indicazioni per l'assetto clinico-organizzativo dei servizi coinvolti devono essere definiti da un sistema collaborativo che pone a fianco dei competenti Servizi regionali organismi professionali di natura tecnico-scientifica – i Comitati tecnico-scientifici per il governo clinico - dedicati a supportare la programmazione regionale in tema di organizzazione dei servizi e fabbisogno di procedure e ad affrontare le questioni di carattere tecnico-professionale funzionali a garantire una buona qualità dell'assistenza nello specifico settore.
Fondamentale strumento di supporto alle reti cliniche sono i registri clinici (per la cardiologia: registro regionale delle angioplastiche coronariche; registro regionale degli interventi cardiochirurgici- RERIC; registro regionale di aritmologia interventistica), che costituiscono un valido strumento per conoscere meglio, con l'acquisizione di dati non altrimenti rilevabili, qualità dell'assistenza e funzionamento della rete, per indirizzare le scelte decisionali dei "policy-maker", per promuovere formazione, ricerca e consolidamento di reti professionali.
La Regione Molise intende istituire il Coordinamento di rete per tutte le reti cliniche al fine di coordinare e monitorare le attività delle reti tempo dipendenti.
#### Servizio di emergenza territoriale 118
Il Servizio per l'emergenza territoriale 118 rappresenta l'elemento essenziale del passaggio da un sistema di cure strutturato su ospedali "autosufficienti" che trattano pazienti provenienti dal Pronto soccorso a un sistema integrato di diagnosi precoce e cura territoriale basato sulla collaborazione di ospedali e servizi interdipendenti, operanti in rete per garantire i migliori risultati con un impiego ottimale di risorse.
L'organizzazione regionale del Sistema 118 della regione Molise è costituita da una Centrale operativa (CO) comprendente mezzi di soccorso ed equipaggi, da 16 postazioni distribuite sul territorio regionale ed è configurata come una unità operativa a direzione medica. Le postazioni territoriali del 118, sede di sosta e di partenza delle Unità Operative Mobili (UOM), sono localizzate presso specifiche strutture territoriali dell'ASReM. Nessuna postazione ha sede nel pronto soccorso del Presidio ospedaliero di competenza. Il servizio territoriale di emergenza-urgenza prevede la dislocazione di diverse tipologie di mezzi: mezzi di soccorso di base, di soccorso avanzati, auto medicalizzate.
Particolarmente rilevante il ruolo che svolge Il 118 per le reti di patologia tempo-dipendenti in quanto ha la funzione di intercettare sul territorio i pazienti da avviare al percorso di rete attraverso l'anticipazione diagnostico-terapeutica e di inviarli alle strutture appropriate connettendo i vari nodi delle reti.
A completamento del processo di riorganizzazione della rete di soccorso territoriale va avviato il sistema di tele trasmissione del tracciato ECG su tutto il territorio regionale, avendo cura di utilizzare una modalità condivisa web-based e superando definitivamente modalità quali fax ed e-mail, whatsapp, ecc. I tracciati dovranno essere correttamente attribuiti e quindi linkati alle informazioni registrate dal sistema informatizzato del 118.
L'invio del tracciato ECG a 12 derivazioni nei pazienti con dolore toracico in atto o riferito deve avvenire prioritariamente al centro HUB di riferimento considerando eventuali eccezioni solo nei casi in cui elementi organizzativi locali suggeriscano di mantenere l'invio del tracciato a Spoke definiti a condizione di non incorrere in un ritardo evitabile.
La formazione del personale del 118 assume, pertanto, un aspetto fondamentale per l'efficienza delle reti tempo dipendenti.
#### Pronto soccorso
In PS vanno attuati protocolli operativi di valutazione rapida per ridurre i tempi di attesa, facilitare la diagnosi e il conseguente avvio al percorso terapeutico più appropriato. È necessario predisporre un efficiente percorso di selezione dei casi potenzialmente gravi che comporti per esempio, per i pazienti con dolore toracico acuto, l'esecuzione di valutazione medica ed ECG nel minor tempo possibile dall'arrivo.
#### Laboratorio emodinamica
Il Laboratorio di emodinamica rappresenta l'elemento centrale del percorso dell'infarto miocardico acuto, in quanto è il luogo presso il quale viene erogata l'angioplastica primaria (PPCI) da effettuarsi con tempi e modalità indicate dalle più recenti linee guida sull'argomento.
Deve, garantire la coronarografia in emergenza, seguita dall'angioplastica dove indicato, per tutti i pazienti con ripresa spontanea di circolo (ROSC) dopo arresto cardiaco da ritmo defibrillabile ed ECG dopo rianimazione suggestivo di ischemia miocardica.
In corso di infarto miocardico acuto una piccola percentuale di pazienti (5-10%) presenta shock cardiogeno, gravato da una mortalità ospedaliera molto elevata, fino al 50% e oltre. Data la complessità del trattamento di questi pazienti, è necessario che i centri che effettuano angioplastica primaria si dotino di protocolli definiti per la gestione in sede e l'eventuale trasferimento al centro di riferimento di livello più avanzato per quel numero limitato di pazienti con complicanze meccaniche o con necessità di sistemi di assistenza di circolo complessi. La corretta scelta del sistema di supporto circolatorio, del momento dell'impianto, della durata del supporto e la prevenzione di eventuali complicanze richiedono l'integrazione delle diverse competenze specialistiche coinvolte nell'assistenza di questi pazienti.
L'emodinamica del centro Hub deve offrire una disponibilità 24/24h 7/7gg e avere una dotazione strumentale e di personale adeguata nel rispetto dei criteri regionali di accreditamento e delle indicazioni dei documenti nazionali (DM n.70/2015) e delle Società scientifiche. Nell'organizzazione dei percorsi di rete dell'infarto miocardico acuto vanno considerati solo i Laboratori di emodinamica attivabili 24/24h e 7/7gg. Per assicurare le funzioni di Hub, si prevede un volume minimo di attività del Laboratorio di emodinamica di 400 procedure di angioplastica all'anno di cui almeno 100 primarie. Per mantenere un'adeguata competenza clinica e tecnico-procedurale è necessario che ciascun operatore esegua almeno 75 procedure all'anno, indipendentemente dalla sede in cui vengono erogate, con accesso vascolare radiale e femorale.
#### Terapia intensiva/subintensiva cardiologica
Si riconoscono due tipologie di UTIC: di tipo Hub, dotata di Laboratorio di emodinamica, prevalentemente orientata a coadiuvare le strategie di riperfusione coronarica e la gestione delle eventuali complicanze, e di tipo Spoke, senza Laboratorio di emodinamica, orientata alla funzione di "nodo" della rete e alla gestione delle patologie acute cardiovascolari che non necessitano di rivascolarizzazione in emergenza-urgenza.
In considerazione delle esigenze di management dei pazienti, le UTIC Hub (Campobasso e Termoli) richiedono un profilo altamente "intensivo" nella gestione, oltre dei quadri acuti cardiologici, della patologia coronarica e delle sue complicanze cardiovascolari.
La differente epidemiologia delle sindromi coronariche acute (SCA), la rapida diffusione della rivascolarizzazione precoce, l'implementazione del sistema delle reti e l'invecchiamento della popolazione hanno fatto sì che vengano trattati pazienti sempre più complessi. Per la loro gestione è necessario che il cardiologo dell'UTIC, nell'ambito di un approccio multidisciplinare, acquisisca competenze intensivistiche anche non strettamente cardiologiche, operando in casi selezionati con altre figure specialistiche come il rianimatore, il nefrologo, lo pneumologo, l'infettivologo (10).
Per quanto riguarda l'UTIC Spoke, (Isernia) il ridisegno del fabbisogno richiede una rapida riqualificazione (indici di performance e case mix) e l'acquisizione di nuove capacità in termini di flessibilità nel rispondere sia all'incremento di patologie cardiovascolari croniche riacutizzate (scompenso cardiaco), sia alla gestione di pazienti cardiologici complessi che necessitano di cure sub intensive nell'ambito di un approccio multidisciplinare.
Le UTIC Spoke si configurano quindi come Strutture semintensive cardiologiche.
La Cardiochirurgia riveste un ruolo fondamentale nel percorso terapeutico dei pazienti affetti da sindrome aortica acuta e dei pazienti con complicanze meccaniche dell'infarto miocardico acuto che richiedono un trattamento chirurgico classico o trans-catetere. La sua presenza è resa necessaria dall'utilizzo della circolazione extracorporea negli interventi chirurgici riparativi di tali patologie. In regione è presente 1 Cardiochirurgia privata accreditata: Gemelli Molise.
È interessante segnalare, anche se potrebbe essere necessaria una verifica mediante analisi diretta delle cartelle cliniche, che nessuno dei ricoveri riportati come "paziente trasferito da un istituto di cura pubblico" nel campo 17 Provenienza del paziente è ricompreso tra i ricoveri urgenti (campo SDO 18 Tipo di ricovero). Ciò potrebbe significare che non ci sono ricoveri urgenti provenienti dagli ospedali pubblici che insistono sul territorio della Regione Molise nel triennio 2019-2021 verso il Gemelli Molise.
Viene posto l'obiettivo di definire una procedura concordata col Gemelli Molise per la gestione dei pazienti cardiochirurgici emergenziali all'interno della Rete cardiologica dell'emergenza. In alternativa verranno stretti accordi e dunque definite procedure per la medesima tematica con le strutture extraregionali più prossime che potranno garantire la loro disponibilità, in particolare si farà riferimento alle strutture ospedaliere di Chieti e/o Napoli.
### 5.1.1 Rete cardiologica per l'emergenza
La Rete Cardiologica per l'emergenza (REC) è un'estensione della rete per l'infarto STEMI e prevede la possibilità del sistema di rete di trattare anche patologie cardiologiche che possono andare incontro ad emergenza clinica (aneurismi dissecanti dell'aorta toracica, alcune aritmie, alcune forme di scompenso, ecc).
Secondo quanto previsto dal rapporto epidemiologico del Ministero della Salute, sono prevedibili 3.000 sindromi coronariche acute per 1.000.000 di abitanti - con una prevedibilità In Molise - di circa 1.100 casi di cui 300 nuovi casi/anno di infarto miocardico STEMI.
La Rete ha lo scopo di garantire a tutti i pazienti con infarto del miocardio pari opportunità di accesso alle procedure salvavita di riperfusione coronarica, adottando strategie diagnostico-terapeutiche condivise e modulate, da un lato sul profilo di rischio del paziente e dall'altro sulle risorse strutturali e logistiche disponibili, nonché di garantire il ricovero in cardiologia di tutti gli STEMI e di tutte le emergenze cliniche cardiologiche e cardiochirurgiche.
Attualmente fanno parte della Rete per le Emergenze Cardiologiche regionale gli ospedali di Campobasso, di Isernia e di Termoli. Sono presenti 4 emodinamiche di cui tre pubbliche, presso l'Ospedale Cardarelli (CB), l'Ospedale S. Timoteo di Termoli, l'Ospedale Veneziale di Isernia, ed una private, presso il Gemelli Molise (CB) - (DCA 47/2017 - DCA 52/2016 di approvazione del PO 2015-18). Il Presidio Ospedaliero di Campobasso, dotato delle competenze e delle strutture per l'esecuzione della manovra salvavita di riperfusione coronarica 24/24h 7/7gg (UTIC e Laboratorio di Emodinamica), svolge il ruolo di Hub anche per la prossimità territoriale con il Gemelli dotato di cardiochirurgia per il trattamento delle patologie e delle complicanze di natura cardiochirurgica.
I Presidi Ospedalieri di Isernia e di Termoli con la Cardiologia e l'UTIC assumono il ruolo di Spoke; Gemelli Molise non partecipa alla rete per la competenza cardiochirurgica.
Le emodinamiche pubbliche presentano volumi adeguati per IMA ma insufficienti per le procedure di angioplastica (PTCA). È buono il rapporto ptca stemi/tot e il tasso di esecuzione entro i 90 minuti. Il Gemelli Molise presenta un buon volume di procedure ma insufficiente per volume IMA e proporzione STEMI. La struttura non opera all'interno della rete ma tratta sostanzialmente solo pazienti in elezione, con una rilevante quota (47%) provenienti da fuori regione.
Secondo la programmazione ex DM 70/2015 per il bacino regionale dovrebbe essere presente una sola emodinamica. Tuttavia si ritiene che, in ragione delle caratteristiche orografiche della regione e della dispersione della popolazione sul territorio, una sola emodinamica non sia sufficiente.
Pertanto, nella programmazione 2022-2024 della rete cardiologica si prevede:
- Il potenziamento dell'attività di emodinamica presso il PO Cardarelli di Campobasso, ospedale HUB della rete (DEA di I Livello), in considerazione della localizzazione geografica baricentrica, dell'esperienza consolidata e della vicinanza con la struttura privata Gemelli Molise;
- Mantenimento dell'UTIC di Isernia che deve rispondere sia all'incremento di patologie cardiovascolari croniche riacutizzate (scompenso cardiaco), sia alla gestione di pazienti cardiologici che necessitano di cure semi intensive nell'ambito di un approccio multidisciplinare;
- L'accorpamento del laboratorio di emodinamica di Isernia al Laboratorio Emodinamica Hub di Campobasso, in considerazione dell'attività non garantita 24/24h e 7/7gg, dei volumi di attività, degli esiti e della distanza da Campobasso, che consente di salvaguardare la golden hour richiesta per la riperfusione coronarica;
- Il potenziamento della cardiologia, dell'attività di emodinamica e dell'UTIC del Presidio Ospedaliero S. Timoteo di Termoli (ospedale di pronto soccorso, spoke di Campobasso), in considerazione del bacino di utenza stabile e del notevole incremento dello stesso durante il periodo estivo;
- l'integrazione della struttura privata Gemelli Molise nella rete cardiologica della Regione (per quanto riguarda l'attività cardiochirurgica) anche attraverso sistemi di telemedicina /teleconsulto/ acquisizione di immagini;
- la centralizzazione primaria del paziente con sospetto IMA - presso il Presidio Cardarelli di Campobasso o Il Presidio S. Timoteo di Termoli - attraverso l'integrazione tra il sistema territoriale 118 e la rete per l'emergenza cardiologica;
- l'integrazione del SET 118 nella rete anche attraverso l'implementazione di strumenti di telemedicina.
La riorganizzazione della rete cardiologica prevederà, pertanto, 2 emodinamiche con opportuna concentrazione di utenza e professionalità nelle strutture Cardarelli (CB) e S.Timoteo di Termoli, 24/24h e 7/7gg, con le specifiche già rappresentate in riferimento alla struttura Veneziale di Isernia. Tale riorganizzazione permetterà di raggiungere gli standard di volumi di circa 200 IMA e 400 PTCA ciascuno, superando le criticità rilevate nella riunione congiunta del tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali con il comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza del 12 aprile 2022.
### 5.1.2 Rete ictus
La rete clinico assistenziale per l'Ictus (RIC) viene istituita sulla base del rapporto epidemiologico secondo quanto previsto dal Ministero della Salute di 3.200 ictus per 1.000.000 abitanti con una prevedibilità in Molise di circa 1.100 nuovi casi/anno di cui circa 850 ischemici di cui circa 250 potenzialmente candidabili a trombolisi sistemica e circa 120 potenzialmente suscettibili di trombectomia meccanica. L'elevata mortalità in fase acuta, la possibilità e i limiti temporali della terapia fibrinolitica, l'eventuale trattamento neurochirurgico, impongono di considerare e gestire l'ictus secondo percorsi dedicati e con procedure conformi alle linee guida internazionali. Ciò rende ragione dell'importanza di una adeguata gestione della patologia nella fase pre-ospedaliera, del trattamento durante il ricovero e della rapida ed efficace fase riabilitativa successiva.
L'attuale Rete Ictus ischemico è costituita da una stroke unit di I livello (Ospedale di Campobasso – DEA di I Livello) e da due presidi ospedalieri di pronto soccorso (Ospedale S. Timoteo di Termoli e Ospedale Veneziale di Isernia) abilitati alla diagnosi e al trattamento trombolitico in fase acuta dell'ictus, collegati in teleconsulto. In tutti e tre i presidi è possibile eseguire angio TC cranio e collo 24/24h e 7/7gg. Tuttavia nell'attuale disegno di rete è prevista in tutti i casi la centralizzazione del paziente su Campobasso per la terapia trombolitica. Le prestazioni di II livello per l'ictus ischemico attualmente non vengono erogate in Molise. I collegamenti verso le strutture appropriate fuori regione su gomma e tramite elisoccorso (elicottero a provenienza dalle regioni limitrofe) sono organizzati in modo da consentire una tempistica adeguata al trattamento.
Per quanto riguarda l'Ictus Emorragico, non sono disponibili presso le strutture pubbliche della regione le specialità ed i servizi necessari per la gestione delle emorragie subaracnoidee (neuroradiologia Interventistica e neurochirurgia) e delle emorragie intraparenchimali (neurochirurgia). L'attività neurochirurgica viene svolta dall'IRCSS Neuromed di Pozzilli che rientra attualmente nella rete ictus in particolare per quanto riguarda la neurochirurgia di elezione (DCA 52/2016 di approvazione del PO 2015-2018 e DCA 47/2017).
L'IRCSS Neuromed dal 2016 al 2020 ha ricoverato 2269 pazienti che per una quota rilevante (1886) provengono da altre regioni. I residenti in Molise che sono stati ricoverati con diagnosi di ictus nei 5 anni presso la struttura IRCSS di Neuromed, sono stati 383 (pari a circa il 10%).
Delineato il contesto regionale, nella nuova programmazione della rete ictus si dovrà tener conto delle seguenti variabili:
- numero dei ricoveri per ictus nella Regione Molise, ad oggi circa 1000 ricoveri/anno;
- età dei pazienti, ad oggi in prevalenza ultra 75enni;
- sesso dei pazienti, ad oggi in prevalenza maschile ad eccezione della coorte degli ultra 84enni costituita in prevalenza da pazienti di sesso femminile.
La riorganizzazione della rete regionale ictus, inoltre, al fine di garantire l'equità di accesso e la tempestività nell'effettuazione del trattamento dell'ictus ischemico, prevederà:
- l'effettuazione del trattamento trombolitico presso tutti i Pronto Soccorso degli Ospedali regionali, evitando la centralizzazione dei pazienti sull'Ospedale HUB di Campobasso. Difatti, grazie alla tecnologia "InTouch Health", si potrà garantire il trattamento trombolitico anche negli ospedali Spoke presso i quali i pazienti con ictus ischemico giungano con mezzi propri o vi siano trasportati dal 118. Il sistema telestroke/teletrombolisi collega il Pronto Soccorso dei Presidi Ospedalieri di Isernia e Termoli con la Stroke Unit dell'Ospedale di Campobasso dove il neurologo esperto fornirà indicazioni circa la possibilità di effettuare il trattamento trombolitico;
- l'integrazione del SET 118 con la rete dell'ictus;
- l'attivazione di opportuni accordi di confine con Regioni limitrofe dotate di Stroke Unit di II livello, neurochirurgia e radiologia interventistica per trasferimento di pazienti e/o teleconsulti.
In particolare, con riferimento all'Ictus ischemico, sono previsti:
- la diagnostica per immagini (angioTC cranio e collo) h 24/24 e 7/7 gg in tutti e 3 i Presidi Ospedalieri;
- la consulenza neurochirurgica da parte della neurochirurgia dell'IRCSS Neuromed e/o del PO S. Spirito di Pescara e/o S. Camillo Forlanini di Roma e/o Ospedale Cardarelli di Napoli anche attraverso sistemi di telemedicina /teleconsulto/ acquisizione di immagini;
- l'attivazione servizio di TC perfusionale per finestre di trattamento estese h 24/24 e 7/7 gg in tutti e 3 i Presidi Ospedalieri della Regione Molise;
- le prestazioni di primo livello (angioTC, trombolisi) 24/24h e 7/7 gg, in tutti e tre i presidi ospedalieri (Cardarelli, Isernia e Termoli);
- le prestazioni di II livello:
- trombectomia meccanica, presso la radiologia interventistica dell'Ospedale Santo Spirito di Pescara o verso l'Ospedale Cardarelli di Napoli. Relativamente alle modalità di trasferimento, si rimanda alla tabella seguente (Tabella - Trombectomia meccanica: modalità di trasferimento);
- radiologia interventistica, attivazione (a più lungo termine) del servizio presso l'Ospedale Cardarelli di Campobasso che sia anche in grado di trattare i vasi intracranici tramite trombectomia meccanica e altre procedure di neuroradiologia interventistica, fornendo prestazioni anche di II Livello, vista l'evidenza epidemiologica di un bacino di casi più che sufficiente a giustificare l'apertura e il mantenimento dell'expertise del servizio.
Con riferimento all'Ictus emorragico si prevede:
- la stipula di accordi con aziende ospedaliere e/o IRCCS dotate di NCH/radiologia interventistica per:
- teleconsulto attivabile dal pronto soccorso degli ospedali di rete;
- eventuale trasferimento attraverso:
- trasporto su gomma verso le stroke unit di II livello
- Napoli - Ospedale Cardarelli
- Pescara -Ospedale Santo Spirito
- IRCCS Neuromed
- trasporto su pala verso l'Ospedale Santo Spirito di Pescara
- l'attivazione dell'eliporto posto nell'area dell'Ospedale Cardarelli di Campobasso;
- l'attivazione di un servizio di radiologia interventistica (radiologia di Campobasso);
- l'implementazione della formazione del personale del 118 al fine di riconoscere i casi a forte sospetto di ictus e quindi a trasportarli direttamente verso i presidi stroke-ready;
- l'integrazione della struttura privata Neuromed nella rete regionale anche attraverso sistemi di telemedicina/teleconsulto/acquisizione di immagini;
La nuova configurazione proposta per la rete è incentrata sul potenziamento del ruolo dell'Ospedale Cardarelli di Campobasso come stroke unit di I livello, attivazione della trombolisi nei due ospedali spoke, che consentirebbe, una volta a regime, di erogare alcune prestazioni da stroke unit di II livello in tempi più brevi rispetto all'invio fuori regione.
La Regione Molise, anche in ottemperanza di quanto indicato nella riunione congiunta del tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali con il comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza del 12 aprile 2022, provvederà a regolamentare i rapporti con:
- le Strutture extraregionali di Pescara e Napoli con specifici accordi e protocolli operativi per il trattamento di secondo livello dell'ictus ischemico (trombectomia meccanica);
- le Strutture extraregionali di Pescara e Napoli e l'IRCCS Neuromed con specifici accordi e protocolli operativi per il trattamento dell'ictus emorragico (neurochirurgia).
### 5.1.3 Rete Traumatologica
La Rete per il Trauma viene istituita sulla base del rapporto epidemiologico secondo quanto previsto dal Ministero della Salute di 450 traumi gravi per 1.000.000 di abitanti con una prevedibilità in Molise di circa 150 traumi gravi/anno.
Nel luglio 2004, il Consiglio Superiore di Sanità, su indicazione del Ministero della Salute, ha prodotto il documento nel quale viene presentato un nuovo Sistema Informativo Assistenza Territoriale - SIAT basato sul riconoscimento "sul campo" dei pazienti più gravi e sul trasporto in ospedale con risorse e team multidisciplinari specializzati in assistenza ai traumi.
Secondo il modello SIAT, tutti i traumi con criteri di triage indicativi di trauma maggiore devono essere trasportati al Centro Hub in relazione alla tipologia delle lesioni e alla necessità di eventuali alte specialità, al fine di rispettare il più possibile il principio di Centralizzazione primaria, cioè del trasporto immediato al luogo di cura definitivo. In caso di impossibilità di controllo e di trattamento in sede extra-ospedaliera dell'instabilità respiratoria e/o cardio-circolatoria, il paziente deve essere trasportato, indipendentemente dal tipo di lesioni, al più vicino ospedale inserito nella rete per poi essere trasferito, se necessario, alla struttura di livello superiore (Centro Hub), una volta ottenuto il controllo delle funzioni vitali (Centralizzazione secondaria). Secondo quanto previsto dal DM 70/2015 per i Centri Regionali Traumi di Alta Specializzazione (CTS: bacino di utenza ottimale di 2.000.000 - 4.000.000 di abitanti), i cui volumi di attività non hanno consentito l'individuazione di un DEA II livello/CTS, come in Molise, è necessario "realizzare aggregazioni che coinvolgono più regioni" attraverso la predisposizione di appositi accordi interregionali con uno o più centri DEA di II livello/ CTS come target per i trasferimenti di pazienti con trauma maggiore.
L'attuale rete per il Trauma regionale è costituita dal PO Cardarelli di Campobasso (CTZ), dal PO di Termoli (PST) e dal PO di Isernia (PST), oltre che dalle strutture riabilitative ospedaliere e territoriali pubbliche.
Nell'ambito della rete trauma l'Ospedale di Campobasso assume il ruolo di Hub in quanto DEA di I livello e Centro Trauma di Zona (CTZ), che secondo il DM 70/2015, "garantisceH.24, il trattamento, in modo definitivo, di tutte le lesioni tranne quelle connesse con tutte o alcune alte specialità" ed è dotato di "Personale addestrato alla gestione del trauma - Area attrezzata di accettazione per il trauma (Shock Room), comprendente almeno due postazioni per la stabilizzazione respiratoria e circolatoria e per le procedure chirurgiche di emergenza di controllo della via aerea, dello pneumotorace e delle emorragie". Presso l'ospedale "Cardarelli" di Campobasso, pertanto, è assicurato il trattamento definitivo dei traumi maggiori.
Gli Ospedali di Termoli e Isernia svolgono invece il ruolo di Spoke in quanto Presidi di Pronto Soccorso per Traumi (PST) collocati in Strutture ospedaliere con Pronto Soccorso, dotati di Chirurgia Generale ed Ortopedia. Tali ospedali garantiscono "prima di un eventuale trasferimento ad una struttura di livello superiore, il trattamento immediato, anche chirurgico, delle lesioni con instabilità cardio-respiratoria".
Il paziente con trauma grave/politrauma, se instabile, viene trasferito dal SET 118 presso il PST/CTZ più prossimo alla localizzazione geografica del trauma per essere stabilizzato; successivamente inviato al CTZ e se necessario al CTS fuori regione. La centralizzazione secondaria di traumi che richiedano complessità assistenziale maggiore, pertanto, dovrà essere regolamentata da accordi interregionali con l'Ospedale "Cardarelli" di Napoli (DEA II Livello), con l'ospedale S. Spirito di Pescara e con l'AORN Santobono di Napoli (Traumatologia pediatrica).
La Regione, mediante il coordinamento di rete, una volta definito, appronterà PDTA integrati ospedale territorio che individueranno i tempi e le sedi del trasferimento presso le strutture riabilitative della regione.
La Regione, inoltre, provvederà a regolamentare i rapporti con la Struttura extraregionale di Napoli con specifici accordi e protocolli operativi per l'invio del paziente con trauma grave che necessiti di trattamento presso un DEA II CTS.
Con riferimento ai dati di contesto, la tabella sotto riportata, evidenzia che il volume di prestazioni erogate fuori regione a residenti in Molise rappresenta il 22-24 % delle prestazioni, mentre quando vengono selezionati i casi riguardanti la neurochirurgia la quota di casi trattati fuori regione sale al 52-60 %.
La quota di casi che richiedono l'utilizzo della terapia intensiva erogato fuori regione è diminuito dal 43% del 2019 al 30% del 2020 evidenziando un maggiore sviluppo nella capacità di gestione del trauma grave all'interno della regione forse aiutata dalla diminuzione generale dei casi legata al lockdown.
Con riferimento alla centralizzazione secondaria presso strutture di livello superiore, si rileva che: i pazienti che hanno raggiunto il PS di Campobasso (CTZ), trasportati dal 118 o con mezzi propri, e che, successivamente a stabilizzazione, sono stati trasferiti ad altri istituti sono complessivamente pari a 49, nel periodo gennaio 2019-marzo 2022
## 5.2 Rete dei punti nascita
Garantire la realizzazione del "percorso nascita" significa operare in una rete integrata di servizi territoriali ed ospedalieri in grado di rispondere ai bisogni della donna in gravidanza e nel puerperio e tutelare la salute del bambino garantendo la massima sicurezza nel rispetto della fisiologia dell'evento. Tale modello organizzativo deve trovare declinazione all'interno della rete ospedaliera pediatrica e dei punti nascita.
Preliminarmente, con riferimento al contesto regionale, si rileva come la popolazione residente in Molise sia in continua decrescita, fino ad essere, al 1° gennaio 2022, pari a 290.769 unità; ciò è la conseguenza non solo dell'aumento del tasso di mortalità per la pandemia da Covid-19 ma anche della progressiva diminuzione del tasso di natalità, sceso al 5,8 per mille (il più basso in Italia insieme alla Sardegna), con un tasso di crescita naturale (rapporto tra nascite e decessi) pari a -9,5 per mille (il peggiore in Italia).
L'attuale rete materno-neonatale è così costituita:
- Punti nascita (PN)
- Punto nascita di Campobasso, inserito all'interno del PO Cardarelli (DEA di I Livello) (UOC) con la presenza di una terapia intensiva neonatale;
- Punto nascita di Isernia (UOS), inserito all'interno del PO Veneziale (Ospedale di pronto soccorso) che, nonostante il basso numero di parti, ha ottenuto la deroga da parte del Comitato Percorso Nascita Nazionale (CPNn) per le disagiate condizioni oro-geografiche a condizione che venisse chiuso il PN di Termoli;
- Il Punto nascita di Termoli (UOC), attualmente ancora in funzione nonostante il parere negativo del CPNn che ne richiedeva la chiusura a causa del basso numero di parti, dell'alto tasso di tagli cesarei, della mancanza dei requisiti di personale e tecnologici richiesti per un punto nascita sicuro.
- Rete consultoriale: L'indagine nazionale sui Consultori Familiari (CF) 2018-2019, promossa e finanziata dal Ministero della Salute e coordinata dall'Istituto Superiore di Sanità, per quanto attiene alla Regione Molise, rileva che quanto risultato da una precedente indagine nazionale sui CF in Molise, ed in particolare la mancata attuazione del POMI (Progetto Obiettivo Materno Infantile D.M. 24 aprile 2000), anche nella parte in cui si indicava alle Regioni di dotare i territori di 1 consultorio ogni 20.000 abitanti in area urbana e di 1 ogni 10-15.000 abitanti in zone rurali, ancor oggi, a distanza di 20 anni, non ha avuto piena attuazione. La distribuzione territoriale dei consultori in Molise è molto lontana dal gold standard di un consultorio ogni 20.000 residenti (come già indicato nel POMI del 2000 e recentemente ribadito nel DM 77/2022 in cui è previsto un consultorio ogni 10.000 abitanti nelle aree interne e rurali) ed è la più bassa nel contesto nazionale. L'attuale distribuzione delle sedi consultoriali in Molise è così rappresentata:
- Distretto sanitario di Campobasso
- Consultorio familiare di Campobasso (HUB)
- Consultorio familiare di Bojano (SPOKE)
- Distretto sanitario di Isernia
- Consultorio familiare di Isernia (HUB)
- Consultorio familiare di Venafro (SPOKE)
- Consultorio familiare di Agnone (SPOKE)
- Distretto sanitario di Termoli
- Consultorio familiare di Termoli (HUB)
- Consultorio familiare di Larino (SPOKE)
Nella programmazione 2022-2024, è necessario ridefinire la rete ospedaliera pediatrica e i punti nascita tenendo conto dell'andamento demografico, del quadro epidemiologico generale e delle esigenze di garantire standard orientati alla sicurezza delle pazienti e dei neonati, nonché delle indicazioni nazionali.
Risulta, pertanto, necessario operare una diminuzione dei punti nascita e una contrazione dei posti letto ordinari per la pediatria, favorendo lo sviluppo di attività di day hospital e day service.
Nella rete materno neonatale va valorizzata la funzione del consultorio come luogo elettivo per seguire il percorso nascita.
Obiettivo principale deve essere quello di garantire cure non invasive alla grande parte delle gravidanze che sono fisiologiche ed un'adeguata identificazione, monitoraggio e trattamento della quota di gravidanze a rischio.
Va ridotta la frequenza di procedure diagnostiche e terapeutiche complesse ed invasive: il numero di parti cesarei è uno degli indicatori per misurare la qualità delle cure alla nascita.
L'OMS raccomanda il contenimento del parto cesareo al di sotto del 15% dei parti. Nonostante nel corso degli anni ci sia stato un progressivo contenimento del ricorso al taglio cesareo ancora nel 2021 su un totale di 1327 parti, n. 473 sono stati parti cesarei, con un'incidenza del 35,6 % e con una rilevante variabilità tra le diverse aree territoriali.
Quindi, nel sistema articolato di servizi, che assicura protezione durante tutto il percorso nascita, si dovrà tendere a migliorare l'interconnessione tra i vari "nodi" del sistema ed in particolare occorre:
- garantire il percorso della donna in gravidanza fino al momento del parto e il puerperio nell'ambito della rete consultoriale, rafforzando l'équipe sia numericamente, sia inserendo tutte le professionalità richieste (ostetrica, ginecologo, assistente sociale, psicologo, pediatra, ecc), adeguando le tecnologie necessarie e inserendo i consultori nella rete informatica regionale. In sintesi valorizzare il consultorio come luogo elettivo per seguire il percorso nascita;
- assicurare gli accessi della donna ai livelli specialistici attraverso la strutturazione di percorsi assistenziali dipartimentali articolati in base alla complessità, a garanzia della omogeneità e della completezza delle prestazioni su tutto il territorio regionale;
- potenziare le azioni classificabili come interventi di rispetto e di promozione della fisiologia dell'evento, per garantire la necessaria attenzione agli aspetti umani e relazionali in tutte le situazioni, compresi i livelli di cure intensive;
- garantire lo svolgimento dei corsi di accompagnamento alla nascita (CAN) all'interno dei Consultori, avvalendosi di figure professionali specifiche quali il "prenatal tutor", che si sono dimostrate efficaci nel sostegno della partoriente, nella promozione della comunicazione madre-figlio e nella riduzione dell'incidenza dei tagli cesarei;
- riorganizzare i punti nascita secondo standard assistenziali di qualità e assicurare, nell'ambito della rete ospedaliera, le attività specifiche per l'assistenza sub intensiva della gravidanza patologica e/o ad alto rischio;
- garantire una specifica sorveglianza sull'incidenza dei parti cesarei e contenere il ricorso al taglio cesareo riservandolo ai casi con una indicazione precisa;
- promuovere l'allattamento al seno, con l'applicazione di tutte le indicazioni OMS;
- ridefinire il sistema del trasporto neonatale e del trasporto in utero, con il rispetto delle indicazioni della L.R. n. 16 del 26 aprile 1999;
- promuovere le modalità per favorire il parto fisiologico "senza dolore";
- attivare la rilevazione sistematica ed informatizzata dei certificati di assistenza al parto (CEDAP) dai diversi punti nascita e l'inoltro semestrale dei dati al Ministero della Salute;
- attuare programmi di prevenzione della depressione post-partum;
- promuovere il percorso nascita e lo sviluppo sano del bambino (es. Progetto Mille giorni dell'ISS);
- promuovere, per una migliore assistenza al neonato, una più stretta collaborazione tra il pediatra ospedaliero e quello di libera scelta, sia per una dimissione "concordata ed appropriata" della puerpera e del neonato presunto sano, che garantisca la sicurezza del neonato e la tranquillità della famiglia, sia nelle situazioni di dimissione "protetta" di alcuni neonati patologici (es. prematuri con displasia broncopolmonare) per una necessaria "cogestione" del paziente da parte del neonatologo ospedaliero e del pediatra di libera scelta attraverso la definizione di PDTA specifici.
## 5.3 Rete oncologica
L'Oncologia oggi si caratterizza come una disciplina che presenta particolari caratteristiche in termini assistenziali. Infatti, in buona parte, è di tipo territoriale e si estrinseca con attività di educazione sanitaria (prevenzione primaria, prevenzione secondaria, ospedale a domicilio, follow up, terminalità), in parte è di tipo ospedaliero (diagnosi e cura primaria, adiuvante, avanzata, integrata) ed in parte contiene un'area importante di ricerca (Università, IRCCS, Ospedali ed anche territorio).
La programmazione di una rete deve tener conto anche della sostenibilità in termini economici del progetto, stante la limitatezza di risorse disponibili, ed il progetto può divenire sostenibile solo se si organizzano e coordinano le aree territoriali, specialistiche ospedaliere e di ricerca.
Nella programmazione della rete occorre quindi strutturare una stretta coordinazione tra tutti gli eventi diagnostici-clinici e clinico-assistenziali dell'oncologia con i vari servizi, attraverso la creazione di PAI e PDTA specifici in cui le singole attività e ciascun servizio, pur organizzati territorialmente sul modello hub & spoke, siano strettamente integrate.
Il valore aggiunto della ricerca e dell'assistenza Universitaria consente non solo di poter sperimentare nuove tecnologie diagnostiche, terapeutiche, assistenziali, ma anche nuovi modelli organizzativi economicamente sostenibili; ad esempio attraverso metodologie innovative per la gestione strategica delle risorse e il controllo di gestione (HTA) ed elaborando piani sperimentali per applicazioni di e-Health in oncologia.
#### Contesto epidemiologico- epidemiologia dei tumori in molise
Dal 2014 è stato attivato il Registro Tumori (RT) della Regione Molise che incardina nel suo contesto il Registro di Incidenza, il Registro Unico di Mortalità e il Registro dei Mesoteliomi. Il RT Molise ha il compito di descrivere il fenomeno neoplastico e le sue variazioni territoriali e temporali attraverso misure di incidenza e di mortalità; lì dove necessario avvierà progetti di studio e ricerche allo scopo di conoscere le modalità e le interconnessioni in grado, lì dove possibile, di dare conto dello sviluppo di tale patologia. Il "Primo rapporto sui dati del Registro Tumori Regione Molise–Anni 2010-13", rileva che cinque tumori più frequentemente diagnosticati nei residenti della Regione Molise sono: il carcinoma del colon retto (15% del totale), seguito dai tumori della mammella, prostata, polmone e vescica. Questi cinque tumori rappresentano oltre la metà di tutti i tumori diagnosticati in Regione Molise. Tuttavia i cinque tumori più frequenti per genere sono profondamente diversi: tra gli uomini prevale il tumore della prostata (19%), seguito dai tumori del colon-retto, vescica, polmone e dai tumori dello stomaco; tra le donne il primo tumore è quello mammario (24%), seguito da quello del colon-retto, dai tumori dell'utero, della tiroide e dai tumori dello stomaco.
Dai dati ISTAT, si rileva inoltre che il numero di morti per tumore nella regione Molise nell'anno 2019 è pari a 865. In linea con i dati nazionali le neoplasie che hanno una letalità più alta sono quelle del polmone e del colon retto.
#### Situazione attuale
L'Atto Aziendale ASReM, approvato con DDG 301/2018, individua le strutture della Rete Oncologica Regionale anche in riferimento al Programma Operativo 2015-2018:
- 3 Unità operative di chirurgia generale (PO Cardarelli, PO Termoli e PO Isernia)
- 2 Unità Operativa di Urologia
- 3 Unità Operative di Ginecologia
- 1 chirurgia senologica (Brest Unit PO Cardarelli)
- 4 strutture private accreditate (Gemelli Molise, IRCSS Neuromed, Villa Maria e Villa Esther)
- 3 oncologie mediche
- 3 radiologie complete di grandi apparecchiature
- 3 medicine nucleari
- 3 anatomie patologiche
- 1 radioterapia presso la struttura privata accreditata Gemelli Molise
La Rete è costituita, inoltre, dalle strutture territoriali:
- UOS Governance della Rete Territoriale Consultoriale e degli Screening Oncologici
- Consultori che operano nei Distretti di Campobasso, Isernia e Termoli
- 1 Hospice.
Dai dati estratti dal Programma Nazionale Esiti, relativi all'anno 2020, si rilevano i volumi di attività delle Unità operative chirurgiche molisane. La patologia neoplastica mammaria è centralizzata nella Brest Unit del P.O. Cardarelli. I dati relativi alla neoplasia del colon-retto risultano distribuiti in maniera disomogenea tra gli ospedali aziendali, il Gemelli Molise e gli ospedali extraregionali. Per quanto attiene alla patologia neoplastica urologica (prostata-rene-vescica) emerge una significativa mobilità passiva dell'utenza verso ospedali extraregionali. I volumi di attività maggiori per quanto riguarda le neoplasie dell'ovaio e dell'utero sono prodotti dalla struttura privata Gemelli Molise.
In sintesi in nessuno dei presidi ospedalieri regionali viene raggiunto il volume di attività chirurgica raccomandato dalle linee guida delle società scientifiche. I dati riportati nella Quarta Indagine Nazionale anno 2021 sullo stato di attuazione delle R.O.R analizzano la situazione della Regione Molise evidenziando le seguenti criticità:
- La Rete Oncologica Regionale (ROR) non è stata formalizzata attraverso un atto regionale, e non è stato individuato un coordinatore della ROR. Tali elementi sono imprescindibili per poter definire la caratterizzazione del modello della rete e la sua governance.
- La ROR non ha definito e non attua meccanismi incentivanti/disincentivanti nel governo della casistica per patologie complesse; inoltre la ROR non ha definito criteri formali per identificare i punti di accesso della rete e non li ha formalizzati.
- Nell'ambito delle tecnologie si rileva che la dotazione tecnologia in campo diagnostico e terapeutico in tutte le strutture appartenenti alla ROR non è sottoposta a revisione periodica in termini qualitativi e quantitativi.
- Per quanto riguarda le risorse economiche, non è stato formalizzato un piano economico-finanziario che assicuri la sostenibilità delle strategie di continuità operativa.
- Nella ROR non è previsto che il paziente possa accedere ad una second opinion come prestazione gratuita, mentre è ormai consolidato che moltissimi pazienti, specie nella fase iniziale di scelta del trattamento, cerchino una seconda opinione soprattutto nelle grandi strutture ospedaliere.
- Non sono state definite linee guida e procedure per la valutazione iniziale multidisciplinare di ciascun paziente oncologico che comprendono la valutazione dei bisogni per la promozione della salute del paziente.
- Rispetto alla ricerca clinica non esiste all'interno della rete una forma di coordinamento dei trials clinici e non sono previsti finanziamenti ad hoc per la ricerca. Per quel che riguarda l'ambito della formazione non esistono modalità di feedback all'organizzazione (professionisti, personale delle direzioni, personale del coordinamento, operatori) di quanto rilevato attraverso la valutazione dell'esperienza dei pazienti.
- Non vi è evidenza della presenza di un sistema efficace e riconosciuto di collegamento in rete (informatica) tra i diversi servizi e non c'è evidenza dell'uso di un sistema standardizzato di codifica in linea con i sistemi riconosciuti a livello nazionale o internazionale (ad esempio, ICD e codici integrativi).
- Non è attivo un sito internet della ROR, non esiste una Carta dei Servizi aggiornata e redatta con l'apporto di categorie professionali e delle associazioni di tutela e di volontariato e non sono stati organizzati eventi istituzionali di valore regionale o nazionale rivolti all'intero sistema.
- Non è prevista una valutazione formalizzata e periodica del benessere degli operatori.
- Non è prevista la partecipazione a sistemi di monitoraggio nazionale.
- Non è prevista una valutazione formalizzata e periodica dell'esperienza del paziente nel percorso di cura (ad es. coinvolgimento nelle scelte terapeutiche, qualità percepita della relazione con gli operatori) coordinata a livello di rete.
Si ritiene pertanto, in ragione dei rilievi formulati nella Relazione sopra citata ed in ragione della estrema dispersione dei casi e della cronica carenza di personale medico, di prevedere nella programmazione 2022-2024 della rete oncologica un'azione sinergica volta a riorganizzare l'intero percorso con l'intento di mettere il cittadino al centro del percorso di cura integrato ospedale-territorio.
L'idea progettuale che si intende realizzare nella Regione Molise prevede una organizzazione secondo il modello HUB and SPOKE. Il coordinamento della rete oncologica, gli indirizzi strategici e le verifiche periodiche sul grado di raggiungimento degli obiettivi prefissati saranno svolti a livello centrale.
I compiti specifici del coordinamento sono individuati come segue:
- definizione di linee guida per l'organizzazione delle strutture coinvolte e condivisione di un piano oncologico;
- coordinamento e indirizzo della rete;
- promozione e sostegno delle attività di ricerca;
- adozione, divulgazione e verifica linee guida;
- monitoraggio e valutazione delle attività assistenziali;
- indirizzo e coordinamento di formazione, informazione e comunicazione;
- sviluppo del sistema informativo e sorveglianza epidemiologica;
- valutazione delle nuove tecnologie e monitoraggio del corretto utilizzo di strumenti innovativi di diagnosi e cura (telemedicina) e dell'accesso ai trattamenti innovativi;
- armonizzazione dell'acquisizione e dell'uso delle nuove tecnologie.
Obiettivo della rete è assicurare un potenziamento dell'offerta diagnostica, terapeutica, assistenziale al paziente oncologico in tutte le fasi della sua storia clinica (dalla diagnosi precoce alla gestione del paziente in fase terminale), prevedendo interventi differenziati sulla base di una riorganizzazione delle attività e l'invio dei pazienti alla struttura più appropriata.
In tal modo viene garantita la prossimità delle cure e la continuità assistenziale; infatti il paziente è preso in carico dal Centro specialistico che è in grado di fornire tutta l'assistenza necessaria in modo controllato per qualità, riducendo trasferimenti e disagi, e di offrire con il suo centro hub/spoke prestazioni diagnostiche e terapeutiche di alto livello. La rete oncologica, organizzata secondo un modello HUB e SPOKE, con una serie di strutture di primo livello (SPOKE) collegate managerialmente ad un centro sopra ordinato di maggiore specializzazione diagnostica o terapeutica (HUB), coprirà l'intero territorio della Regione Molise con la collaborazione dei diversi servizi A.S.Re.M. Essenziale sarà il ruolo dell'Università del Molise (DiMeS), per quanto concerne le attività di formazione e di valutazione assistenziale.
In particolare a questo riguardo, il progetto si propone di introdurre criteri di valutazione dell'appropriatezza prescrittiva e prestazionale nell'ambito dell'utilizzo delle metodiche di imaging in campo oncologico, sia nell'identificazione e caratterizzazione di sospetta neoplasia, sia nella stadiazione e nel follow up. In collaborazione con l'Università del Molise saranno poi svolte alcune importanti attività quali:
- realizzazione di programmi di ricerca innovativi in campo diagnostico, terapeutico, assistenziale e di HTA;
- realizzazione di programmi di formazione specifica e specialistica in campo oncologico e gestionale in oncologia.
- attivazione di un programma di valutazione dell'appropriatezza per i farmaci oncologici, con particolare riferimento ai farmaci biologici.
Ulteriore obiettivo che ci si propone di raggiungere è quello di identificare la porta d'accesso del paziente alla Rete oncologica, in funzione del sospetto clinico. La Struttura identificata come porta di accesso assicura:
- il servizio di accoglienza ed orientamento del paziente alla ROR
- le attività amministrative connesse (esenzione 048, prenotazione esami);
- l'identificazione e registrazione di un caregiver;
- l'attività di supporto psico-oncologico e logistico a pazienti, caregiver e familiari;
- la programmazione delle valutazioni multidisciplinari;
- la gestione dei processi occorrenti alla soluzione del quesito clinico;
- l'avvio delle cure simultanee;
- l'attivazione di servizi di telemedicina tra professionista sanitario/paziente e tra professionista/professionista;
- l'adeguamento della anatomia patologica del PO Cardarelli al fine di attivare percorsi di "target therapy";
- l'attivazione del sistema informativo regionale oncologico;
- l'attivazione delle Case della Comunità (già Case della Salute) previste dal DM 77/2022;
## 5.4 Rete trapiantologica
La Regione Molise ha recepito la legge N. 91 del 1° Aprile 1999 con la delibera di Giunta Regionale n.1827 del 28/12/2000 riconoscendo come Centro Regionale Trapianti per il Molise il Centro Regionale per i Trapianti della Regione Abruzzo. Nella stessa delibera ha nominato il Coordinatore Regionale Trapianti (art.n.10 della legge 91/99) e i Coordinatori Locali delle Aziende (art.12 della legge 91/99). Con delibera n.1618 del 14/11/2005 ha nominato il Coordinatore Regionale Donazione e Prelievi.
I dettami della legge n.91/99 sull'organizzazione delle attività di coordinamento, recepiti nelle linee guida approvate in conferenza Stato-Regioni in data 21-03-2002, sono stati recepiti dalla Regione Abruzzo con DGR n. 88 del 13/2/2004 e dalla Regione Molise con DGR n. 1169 del 06.10.2003.
Ad oggi il Centro Regionale opera ai sensi dell'art. 10 della legge n. 91/99 che al comma 1 recita: "Le regioni, qualora non abbiano già provveduto ai sensi della legge 2 dicembre 1975, n. 644, istituiscono un centro regionale per i trapianti. Il centro regionale ha sede presso una struttura pubblica e si avvale di uno o più laboratori di immunologia per i trapianti per l'espletamento delle attività di tipizzazione tissutale".
La Regione Molise, pertanto, non dispone di un proprio Centro Regionale per i Trapianti (CRT) e si avvale, per le attività operative di cui all'art 10, comma 6, L n. 91/99, del Centro Regionale per i Trapianti (CRT) attivo nella Regione Abruzzo. Con DCA n. 4 del 16/02/2022 la Regione Molise ha approvato lo schema di convenzione avente ad oggetto "Accordo di collaborazione tra la Regione Abruzzo e la Regione Molise per lo svolgimento delle attività operative del Centro Regionale Trapianti (C.R.T.) di cui all'art 10 della legge 91/99".
La convenzione con il Centro Regionale Trapianti (CRT) U.O.S.D. della ASL Avezzano-Sulmona-L'Aquila è stata approvata con DGR Abruzzo n. 858 del 22 dicembre 2021 ed ha una durata di cinque anni.
Nella Regione Abruzzo le funzioni operative del Centro Regionale per i Trapianti (CRT) di cui all'art. 10 della L. n. 91/1999 sono svolte dal Centro Regionale Trapianti (CRT) U.O.S.D. della ASL Avezzano-Sulmona-L'Aquila, presso l'Ospedale S. Salvatore.
La Rete Molisana dei Trapianti comprende quindi:
- il Centro Regionale per i Trapianti Regione Abruzzo - Regione Molise, che costituisce il punto di raccordo dell'intera rete ed il collegamento con il sistema interregionale (Organizzazione Centro - Sud Trapianti) e nazionale (Centro Nazionale Trapianti);
- l'Unità di Rianimazione dei PO di Isernia, Campobasso e Termoli, deputate al reclutamento degli organi e dei tessuti;
- i Coordinatori Locali (da nominare);
- la Banca degli Occhi - Centro di riferimento per le Donazioni e i Trapianti di cornea per la Regione Abruzzo e Regione Molise (L'Aquila);
- il Centro Regionale di Immunoematologia e Tipizzazione Tissutale (L'Aquila);
- i Centri trapianto di cornea negli Ospedali della Regione Molise.
Nella programmazione 2022-2024 la Regione intende attuare una serie di interventi volti a garantirne il miglioramento dell'attuale Rete Trapiantologica regionale. Nello specifico saranno perseguiti i seguenti obiettivi:
- il potenziamento delle rianimazioni, che costituisce il primo e necessario investimento per migliorare l'attività di prelievo e trapianto di organi;
- il potenziamento del coordinamento locale, che dovrà essere migliorato e disciplinato da protocolli aziendali, al fine di garantire nelle 24 ore le attività di prelievo di organo e tessuti in tutti gli ospedali del Molise dotati di Rianimazione;
- la formazione del personale delle rianimazioni e dei reparti, per potenziare il prelievo di cornea.
## 5.5 Rete malattie rare
Le malattie rare rappresentano una delle priorità della Sanità pubblica comunitaria. La continua evoluzione, la grande complessità assistenziale e l'impatto della malattia nella vita dei pazienti e delle loro famiglie richiedono la creazione di un sistema efficace e collaudato nel settore. Molte malattie rare sono complesse, degenerative, cronicamente invalidanti e circa un terzo di esse riduce le attese di vita a meno di cinque anni. Le limitazioni in termini di opportunità educative, professionali e sociali conseguenti alla malattia, inoltre, possono essere causa di discriminazione.
La diagnosi precoce ed il trattamento appropriato, seppure non incidendo in maniera significativa sulla durata della vita, permettono di svolgere una vita qualitativamente normale. Il DPCM 12 gennaio 2017 integra le indicazioni ed i criteri del DM 18 maggio 2001, n.279, confermando il diritto all'esenzione per tutte le prestazioni necessarie ad effettuare la diagnosi e garantire l'assistenza sanitaria. Il nuovo DPCM ha di fatto ridefinito l'elenco delle Malattie Rare di cui al citato Decreto n.279/2001 per le quali è prevista l'esenzione dalla partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie (art.52 del DPCM 12 gennaio 2017) ed il nuovo elenco, con i relativi codici, è riportato nell'allegato 7 del citato documento.
Nello stesso documento, all'art. 64 comma 4, si stabilisce che "...le disposizioni in materia di Malattie rare di cui all'art.52 ed- all'allegato 7 entrano in vigore dal centottantesimo giorno dall'entrata in vigore del presente Decreto; entro tale data le Regioni e le province autonome adeguano le Reti regionali per le malattie rare con l'individuazione dei relativi presidi ed i registri regionali".
La Regione Molise ha nominato un referente regionale per le malattie rare con lo scopo di collaborare con il Centro Nazionale Malattie Rare presso l'Istituto Superiore di Sanità, attraverso la raccolta delle schede di diagnosi e percorso di cura e il loro successivo invio all'Istituto Superiore di Sanità. Non è presente, al momento, una rete regionale integrata ed un registro regionale che si interfacci con il Registro nazionale delle malattie rare e con i registri delle altre regioni in ottemperanza a quanto previsto nel PNMR 2013-2016.
Si rende, pertanto, fondamentale definire, nell'ottica del perseguimento degli obiettivi disposti con il citato DpCM, la Rete regionale delle Malattie rare attraverso la ricognizione dei Presidi e delle Unità per le diagnosi ed il trattamento delle malattie rare, su proposta della ASREM e la creazione di un registro regionale.
In considerazione della esiguità della popolazione regionale e della necessità di elaborare protocolli diagnostici e terapeutici condivisi per una gestione dei pazienti ottimale ed uniforme nel territorio, sarebbe auspicabile una collaborazione con le regioni limitrofe al fine di ampliare le possibilità di diagnosi attraverso il ricorso a strutture altamente specializzate non presenti in Molise. La rete interregionale per le Malattie Rare deve sviluppare un modello di assistenza che garantisca la qualità della prestazione diagnostica, anche di tipo genetico, presso istituzioni di eccellenza e favorisca la presa in carico del paziente nelle strutture territoriali più vicine al luogo di residenza. La Rete Interregionale delle Malattie Rare fondata sui principi del decentramento, è intesa ad ottimizzare l'accessibilità dei pazienti alle cure, governata da consorzi assistenziali, favorendo così il percorso assistenziale definito a partire dalla diagnosi della malattia.
## 5.6 Rete terapia del dolore e cure palliative
Con riferimento alla Rete del dolore e cure palliative si rimanda a quanto programmato nell'Area cure palliative e terapia del dolore.
## 5.7 Rete medicine specialistiche
### 5.7.1 Rete delle malattie infettive
Le malattie infettive continuano a rappresentare un problema significativo per la salute dei cittadini. Permane infatti da un lato il problema legato a patologie che hanno dominato il quadro epidemiologico dell'ultima parte del XX secolo (epatopatie virali, l'infezione da HIV, le infezioni del tratto digerente e del sistema nervoso centrale) e dall'altro aumenta il tasso delle infezioni da germi multi resistenti (inclusa la tubercolosi farmaco resistente) e delle infezioni correlate all'assistenza sanitaria; inoltre deve essere considerato il problema dell'emergenza di nuovi agenti infettivi, favorito da fenomeni quali la mobilità internazionale e l'immigrazione.
Le malattie infettive acute debbono essere prontamente identificate, isolate e trattate in ambiente specialistico, per garantire un intervento appropriato, una razionalizzazione nell'uso delle risorse; in particolare i farmaci antinfettivi, per attuare misure di isolamento del paziente al fine di prevenire la diffusione nosocomiale e infine mettere in atto interventi profilattici e di sanità pubblica.
#### Epidemiologia
In assenza di un sistema di sorveglianza regionale si sono utilizzate le informazioni presenti nella banca dati del Bollettino epidemiologico del Ministero della Salute e sono stati elaborati i dati dal 2012 al 2020, evidenziando l'andamento decrescente delle malattie infettive notificate. Nel grafico seguente vengono riportati il numero complessivo delle malattie infettive notificate riguardanti esclusivamente i soggetti residenti nel territorio di competenza dell'ASReM. Da rilevare che i dati si riferiscono alle malattie infettive notificate (secondo D.M.) e che nella Regione Molise, in particolare per le malattie meno gravi, l'evento infettivo è sotto notificato.
I numeri esigui e le drastiche riduzioni in corrispondenza del 2019 e, soprattutto del 2020, sono dovuti quasi esclusivamente ad un evidente fenomeno di sotto notifica che ha alterato il reale andamento delle patologie. Nella tabella 2 e nel grafico 1 sono riportati i tassi di notifica per 100.000 residenti, calcolati nel periodo 2012-2021.(Istat).
In generale risulta evidente che per le malattie infettive suscettibili di vaccinazione, il trend è sostanzialmente stabile nel tempo. Per quanto riguarda la distribuzione delle notifiche per classe d'età, queste patologie interessano prevalentemente l'età pediatrica; peraltro, per alcune malattie infettive l'effetto della vaccinazione sulla fascia di età 0-14 non è ancora particolarmente evidente visto l'alto numero dei casi presenti nonostante una sottostima nelle segnalazioni.
Oltre alle malattie infettive classiche, esistono ambiti dell'assistenza ospedaliera nei quali l'infezione è una possibilità concreta di accadimento per pazienti sottoposti a regimi terapeutici immunosoppressivi o ad alta intensità assistenziale, ambiti nei quali è forte il rischio di sepsi dei pazienti e la prevenzione delle infezioni e l'appropriatezza dell'uso della terapia antimicrobica risulta determinante per le opportunità di guarigione dei pazienti.
In linea generale, la Rete infettivologica ha una collocazione trasversale in quanto si occupa di una patologia (l'infezione) che può colpire qualsiasi organo e sistema; di conseguenza interagisce con le diverse discipline mediche e chirurgiche, richiede l'adozione di protocolli condivisi, portando la propria specifica competenza nella diagnosi e nella terapia di patologie ad eziologia microbica e collabora alla definizione/gestione di programmi aziendali per il controllo delle infezioni ospedaliere e di politica per il corretto utilizzo ospedaliero dei farmaci anti-infettivi.
La Rete infettivologica riveste un ruolo importante anche in ambito di prevenzione, integrandosi con le attività del dipartimento di prevenzione, in particolar modo per le politiche vaccinali, l'igiene degli alimenti e le attività dei servizi veterinari, nonché con le strutture delle dipendenze e le carceri per contribuire a fornire l'assistenza a questa tipologia di utenza. Inoltre, fornisce le competenze necessarie all'attività del Comitati per il contrasto alle infezioni correlate all'assistenza, sia in ospedale che presso le strutture territoriali, collabora alle attività di profilassi post-esposizione per gli operatori sanitari, contribuisce all'assistenza degli immigrati attraverso il controllo delle malattie infettive latenti, la profilassi e l'eventuale cura; un ruolo culturale e consulenziale è svolto nel controllo dell'uso degli antibiotici, sia in ambito ospedaliero e territoriale, sia nei confronti dei medici specialisti che dei medici di medicina generale. Infine, la Rete infettivologica offre supporto nel coordinamento di eventuali potenziali emergenze infettivologiche, sia autoctone che di importazione, e può essere allertata in caso di rischio concreto di un uso terroristico di agenti infettivi che, se da un lato non rappresentano allo stato attuale un problema assistenziale rilevante, costituiscono un fenomeno di grave allarme sociale e possono rappresentare nel futuro un rischio grave per la salute collettiva.
#### Organizzazione attuale della rete
La rete infettivologica è composta dai seguenti nodi:
- Reparto per le malattie infettive nel P.O. Cardarelli
- Attività diagnostiche di microbiologia e virologia garantite dal laboratorio analisi del PO Cardarelli di Campobasso 24/24 h
- Igiene e sanità pubblica del dipartimento unico di prevenzione
- Comitati per la prevenzione e controllo delle infezioni correlate all'assistenza (CICA)
- Programmi assistenziali universitari di farmacovigilanza e di igiene ospedaliero
Inoltre forniscono supporto concordato alle seguenti strutture/funzioni:
- Dipendenze
- Assistenza penitenziaria
- Accoglienza di immigrati
#### Finalità e obiettivi
L'attuale organizzazione integra le attività preventive e cliniche di primo livello (territoriali) con quelle ospedaliere (ambulatoriali e di ricovero) legate alla diagnosi, al trattamento e al follow-up delle patologie specifiche, in modo da assicurare percorsi di diagnosi e cura accessibili, di continuità clinico assistenziale, idonei per favorire risposte tempestive e modulate in diversi livelli di intensità. Tale articolazione della rete in livelli assistenziali diversi contribuisce al miglioramento dell'assistenza infettivologica garantendo l'erogazione di servizi appropriati in relazione al grado di complessità clinica dei pazienti, favorendo quindi una maggior appropriatezza dei trattamenti nei diversi setting della rete, equità di accesso ai servizi e sicurezza per tutta la popolazione regionale.
La regione di pone pertanto per il triennio oggetto di programmazione i seguenti obiettivi e azioni:
- istituzione di un "Gruppo tecnico di coordinamento aziendale" costituito da professionisti ai quali viene affiancato, in base alle tematiche, un secondo gruppo di professionisti delle diverse discipline mediche e delle professioni sanitarie a seconda delle specifiche necessità.
- promozione e progettazione di eventi formativi per la diffusione dei documenti che disciplinano le modalità di lavoro della rete. L'attività formativa mirata è svolta nei confronti di tutti i professionisti che operano a vari livelli della rete. A tal fine annualmente deve essere predisposto un piano di formazione valido per tutta la regione che intercetti le priorità sulla base della valutazione delle performance dei professionisti e dell'analisi dei problemi di natura organizzativa riscontrati.
- implementazione di modalità comuni di raccolta delle informazioni sanitarie al fine di rendere i dati confrontabili ed utilizzabili per l'effettuazione di analisi epidemiologiche, valutazioni delle performance, dei modelli organizzativi, del consumo di risorse, degli esiti delle cure, della sicurezza e di ogni altro argomento utile a valutare la qualità delle prestazioni erogate, sia come attività singole che inserite nei vari percorsi assistenziali.
- monitoraggio costante, tramite il supporto dei referenti di rete degli indicatori di processo e di esito individuati nei diversi setting clinico assistenziali e diffusione periodica dei risultati ai diversi nodi della rete
- adozione di nuove tecnologie quale investimento nella gestione dell'intero percorso clinico del paziente, in grado di fornire dati diagnostici in tempi rapidi con alti livelli qualitativi, che impatta sulle scelte clinico terapeutiche, sull'outcome clinico e sui tempi di degenza.
- valutazione, anche attraverso azioni di benchmark nazionali e sovra-nazionali, dell'appropriatezza dei trattamenti ed dei livelli di qualità erogati dalle strutture regionali, compresi gli esiti delle cure anche in collaborazione con l'Università del Molise
- definizione dei criteri di priorità condivisi per le prime visite ambulatoriali e monitoraggio dei tempi d'attesa, distinguendo l'attività di prima visita dai controlli (es AIDS)
- definizione dei criteri di appropriatezza del setting assistenziale in relazione alle prestazioni erogate
- collaborazioni con il terzo settore soprattutto per la gestione dei migranti affetti da patologie infettive.
Per il perseguimento degli obiettivi indicati la Rete infettivologica adotterà i seguenti strumenti:
- percorsi assistenziali (definizione, aggiornamento periodico, implementazione e monitoraggio) per le diverse tipologie di infezione;
- sistema informativo che consenta:
- lo scambio di informazioni clinico-diagnostiche fra le strutture della rete (cartella clinica informatizzata, dati di laboratorio, radiologici, etc)
- la raccolta delle informazioni critiche per il controllo di gestione, il monitoraggio dei percorsi e la valutazione degli esiti.
## 5.8 Reti dei servizi di diagnosi e cura
### 5.8.1 Rete Trasfusionale
La Rete Trasfusionale prevede attualmente:
- l'attività di Raccolta Emocomponenti e l'assegnazione h 24 sui tre presidi ospedalieri regionali;
- un centro unico di esecuzione degli esami di validazione biologica e di diagnostica avanzata presso il PO Cardarelli di Campobasso;
- un'officina trasfusionale unica e centro unico di congelamento-conservazione e spedizione Plasma a Takeda per la conto lavorazione relativa ai plasmaderivati presso il PO Veneziale di Isernia;
- un polo clinico (Ematologia-TAO-Allergologia-Emofilia) ed un centro di raccolta, congelamento, conservazione e spedizione Plasma da inattivazione virale a ditte specializzate per la conto lavorazione relativa al plasmasafe, presso il PO S. Timoteo di Termoli;
- l'affidamento dei Servizi Trasfusionali ad una Rete di Impresa con un progetto definito "Total Solution Provider". Il progetto prevede un Provider unico che ha in carico la gestione delle apparecchiature e del magazzino reagenti permettendo di superare rapidamente le criticità rilevate dalle diverse verifiche ispettive per gli accreditamenti ISO- Regionali e delle Industrie per la lavorazione del Plasma relativamente ai requisiti minimi previsti dall'accordo Stato-Regione, con particolare riguardo alla risoluzione di problematiche legate alla dotazione di tecnologie ed infrastrutture non in linea con la normativa vigente.
Tale assetto è il risultato di una riorganizzazione della Rete Trasfusionale attuata nel 2019 che ha rappresentato un passaggio cruciale nella gestione delle attività trasfusionali permettendo di ottimizzare le attività in modo da ottenere:
- un risparmio di costi legato alla razionalizzazione delle risorse umane e delle apparecchiature
- una adeguata gestione del Sistema di Gestione della Qualità e Rapporti con gli organi competenti con l'individuazione di un referente unico
- miglioramento nella gestione dei flussi di dati tra Trasfusionale-Regione-CNS con la nomina di un referente unico.
Sulla base della riorganizzazione attuata, il modello organizzativo proposto nel 2018 è stato superato, nella considerazione che il personale diventa il fulcro di un sistema non più legato ad attività individuali ma parte di un processo unico in cui lavorare all'unisono quale conditio sine qua non per il raggiungimento degli obiettivi. Tale approccio ha fatto sì che il personale, con particolare riferimento ai medici, si sposti da un Presidio all'altro e garantisca le raccolte nei centri ospedalieri esterni senza alcuna difficoltà. Tale scelta si è rivelata strategica durante la Pandemia da SARS-Cov2 e la condivisione con il personale ha avuto un impatto molto positivo sul benessere organizzativo.
Allo stato attuale buona parte del processo di implementazione tecnologica programmato è stato realizzato ma ai fini dell'ulteriore miglioramento della Rete Trasfusionale è fondamentale il raggiungimento dei seguenti obiettivi, di cui si terrà conto nella programmazione 2022-2024:
- Sistema di Validazione a distanza che consentirà di avere un unico Dirigente Medico in turno per i tre Presidi di Campobasso - Termoli-Isernia nelle ore 20,00 -08,00 con l'obiettivo di una migliore gestione delle risorse umane, riducendo i turni notturni e utilizzando il personale nelle ore diurne per potenziare l'attività (esempio attività assistenziali e di raccolta);
- Interfaccia con i reparti ed il laboratorio per richiesta e referto informatico che consente di ottimizzare le risorse umane e di ridurre il rischio trasfusionale preanalitico (APPLICAZIONE INDICAZIONI ICT NELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE);
- Attivare il Portale del Donatore che consente la digitalizzazione dei referti e la gestione ottimale del sistema di prenotazione dei donator (OTTIMIZZAZIONE RISORSE UMANE; FIDELIZZAZIONE DONATORI; OTTIMIZZAZIONE FABBISOGNI EMOCOMPONENTI E SCORTE; APPLICAZIONE INDICAZIONI ICT NELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE).
### 5.8.2 Rete Laboratori
La programmazione regionale, come definita dal Programma Operativo 2019-2021, prevede la riorganizzazione della rete dei laboratori pubblici basata sul modello Hub & Spoke come di seguito configurato:
- n. 1 laboratorio Ospedale di zona disagiata: S. Francesco Caracciolo di Agnone
- n. 2 laboratori Spoke: Ospedale " Veneziale" di Isernia e ospedale "S. Timoteo" di Termoli
- n. 1 laboratorio Hub: Centro Regionale di Campobasso
Con il Decreto del Ministero della Salute 30 dicembre 2021 "Riparto del contributo laboratori, ai sensi dell'articolo 29 del decreto legge 25 maggio 2021, n. 73, convertito, con modificazioni, dalla legge 23 luglio 2021, n. 106", sono state assegnate alla Regione Molise risorse per il periodo 2021 – 2022 per un totale di € 326.486. All'art. 29 ed in particolare:
- il comma 1 stabilisce che le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano favoriscono il completamento dei processi di riorganizzazione della rete delle strutture pubbliche e private accreditate eroganti prestazioni specialistiche e di diagnostica di laboratorio e inseriscono tra le strutture qualificate gli istituti di ricerca con comprovata esperienza in materia di sequenziamento di nuova generazione (NGS);
- per gli anni 2021 e 2022 le Regioni possono riconoscere alle strutture che si adeguano progressivamente ai predetti standard non oltre il 31 dicembre 2022, al fine di garantire la soglia minima di efficienza di 200.000 esami di laboratorio e di prestazioni specialistiche o di 5.000 campioni analizzati con tecnologia NGS, un contributo da stabilirsi con provvedimento della Regione, nei limiti dell'importo definito in sede di riparto e previa positiva valutazione del Cronoprogramma (comma 3) del Comitato permanente per l'erogazione dei Livelli di assistenza.
Per la concessione delle risorse, scaturite dall'analisi del fabbisogno, la Regione Molise ha presentato un cronoprogramma (trasmesso con le note n. 30091/2022 e 82167/2022) approvato dal Comitato LEA nelle riunioni del 21/03/2022 e 6/05/2022. La conferma dell'approvazione del cronoprogramma è avvenuta il 27/06/2022 (prot. n. 110666/2022 del 27-06-2022). Nel merito, il cronoprogramma riprendeva la necessità, da parte della Regione Molise, di procedere al completamento dei processi di riorganizzazione della rete delle strutture pubbliche e private accreditate eroganti prestazioni specialistiche e di diagnostica di laboratorio, inserendo tra le strutture qualificate gli istituti di ricerca con comprovata esperienza in materia di sequenziamento di nuova generazione (NGS). La Regione Molise intende procedere nel progressivo percorso di miglioramento della qualità delle prestazioni e dei servizi nonché nell'efficientamento economico finanziario. Coerentemente con la definizione della rete ospedaliera si intende procedere alla corrispondente riorganizzazione della rete dei laboratori pubblici e privati anch'essa basata sul modello Hub & Spoke, con l'introduzione e l'implementazione dei nuovi modelli organizzativi nello svolgimento delle analisi microbiologiche seguendo gli indirizzi normativi e regolamentari di settore nonché le prospettive alle quali il sistema tende in ragione dello sviluppo delle nuove tecnologie e delle conoscenze scientifiche. Il piano di riorganizzazione si riferisce sia a laboratori pubblici che a quelli privati, secondo modelli organizzativi che pongono al centro la soddisfazione dei bisogni clinici e dei pazienti.
L'obiettivo della programmazione regionale per il triennio 2022 – 2024 è quello di prevedere attraverso un Decreto del Commissario ad Acta il riassetto organizzativo della rete laboratoristica pubblica e privata accreditata, disciplinando per quest'ultima forme di aggregazione nei casi di mancato raggiungimento delle soglie minime previste di esami, tenendo conto sia dell'attività effettuata per conto del SSR che di quella direttamente a carico dell'utente, ma che comunque intendano continuare ad erogare prestazioni a carico del SSN.
A seguito dell'analisi della domanda, anche in considerazione dell'elevata richiesta dettata dai volumi scaturiti dalla centralità della medicina di laboratorio per la pandemia da SARS-CoV-2, è prevista una riorganizzazione della rete laboratoristica privata ed il conseguente superamento della frammentazione relativa all'attività prodotta, al fine di migliorare la qualità delle prestazioni erogate.
La programmazione regionale intende quindi, superando le difficoltà del contenzioso strutturale anche su questa materia, utilizzare le risorse previste dal "Decreto concernente ripartizione contributo laboratori, ai sensi dell'articolo 29 del decreto-legge 25 maggio 2021, n. 73, convertito, con modificazioni, dalla legge 23 luglio 2021, n. 106" per procedere alla riorganizzazione della rete laboratoristica regionale anche attraverso l'indicazione di modalità di aggregazione previste per gli erogatori privati accreditati anche con riferimento all'utilizzo del service di laboratorio.
## 5.9 Rete riabilitazione e lungodegenza
L'attuale rete di riabilitazione e lungodegenza necessità di una profonda ridefinizione sia a causa della rimodulazione della rete ospedaliera ancora in atto, sia in considerazione della nuova rete territoriale da elaborare in attuazione del DM 77/2022. La Regione pertanto intende rielaborare la rete riabilitazione all'esito della definizione della rete ospedaliera e della rete territoriale, anche al fine di ottimizzare le risorse finanziarie e di consentire la riconversione di alcune strutture ospedaliere private.
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6 Autorizzazione e accreditamento
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La disciplina in materia di accreditamento istituzionale e accordi contrattuali delle strutture sanitarie e socio-sanitarie della Regione Molise, in ossequio a quanto previsto in materia dal D. Lgs. 502/1992, è dettata originariamente dalla L.R. n. 18/2008 e ss.mm.ii, la quale individua le strutture soggette alla normativa prevista in materia di autorizzazione sanitaria e accreditamento, dettando disposizioni in materia di procedure per l'ottenimento dei relativi provvedimenti, disciplinando le vicende modificative degli stessi e regolamentando le ipotesi di revoca, decadenza, sospensione. L'impianto normativo in materia di accreditamento istituzionale, come delineato dalla L.R. 18/2008 è stato oggetto di rivisitazioni alla luce della continua evoluzione intervenuta nella materia in esame a livello nazionale, al fine di rendere la normativa regionale coerente con quella nazionale. Come noto, infatti, l'Intesa sancita in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome, in data 20 dicembre 2012 (Rep. Atti n. 259/CSR) ha approvato il "Disciplinare per la revisione della normativa dell'accreditamento", individuando i requisiti richiesti per le Strutture ed organizzandoli sulla base dei fattori/criteri di qualità richiesti (Sistema di gestione delle strutture sanitarie; Prestazioni e Servizi; Aspetti Strutturali; Competenze del personale; Comunicazione; Appropriatezza clinica e sicurezza; Processi di miglioramento e innovazione; Umanizzazione). Successivamente, l'Intesa della Conferenza Stato-Regioni (Rep. Atti n. 32/CSR del 19 febbraio 2015) ha imposto alle Regioni l'istituzione dell'OTA - Organismo Tecnicamente Accreditante- quale organismo tecnico, terzo ed imparziale, cui spetta il compito di effettuare la valutazione tecnica necessaria dei requisiti strutturali tecnologici ed organizzativi prescritti dalla legge, necessaria ai fini del rilascio del provvedimento di accreditamento istituzionale. Ai sensi dell'Intesa Stato – Regioni del 19 febbraio 2015 (Rep Atti n. 32/CSR del 19 febbraio 2019) ed in osservanza delle prescrizioni ministeriali con DCA 27/2020, in sostituzione del precedente DCA n. 8 del 4/02/2020, è stato istituito l'Organismo Tecnicamente Accreditante e definite le funzioni e la composizione. Nell'attuale contesto regionale non risultano assunti decreti di accreditamento rilasciati in favore delle strutture pubbliche per le quali, comunque, si procederà a delineare un percorso specifico. In riferimento alle strutture sanitarie e socio-sanitarie private, occorre precisare che la Regione Molise ha rilasciato la quasi totalità degli accreditamenti istituzionali negli anni 2011-2012. Gli ultimi accreditamenti istituzionali sono stati poi rilasciati nell'anno 2018 in favore 4 strutture sociosanitarie. Il vigente sistema regionale di accreditamento, come regolamentato dalla L.R.18/2008, prevede il rinnovo degli accreditamenti in essere ogni tre anni, previa domanda da parte degli interessati e verifica della permanenza delle condizioni necessarie da parte della Regione.
Obiettivo primario della Regione è quello di procedere ad una rilevazione aggiornata del fabbisogno e conseguentemente ad una revisione degli accreditamenti che sia proporzionale all'effettive esigenze sanitarie.
## 6.1 Processo di autorizzazione e accreditamento (strutture pubbliche e private)
Nell'ambito del perseguimento degli obiettivi generali di tutela e promozione della salute, come individuati dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), l'accreditamento istituzionale costituisce lo strumento mediante il quale le Regioni devono mirare a promuovere il processo di miglioramento continuo della qualità nell'erogazione delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie. Tanto premesso, in virtù della riconversione e della modifica delle tipologie di assistenza sanitaria e sociosanitaria intervenuta con l'approvazione dei nuovi LEA si rende necessario procedere alla revisione dei decreti di accreditamento. Per quanto attiene l'accreditamento rilasciato alle strutture di ricovero private, esso sarà oggetto di aggiornamento e revisione in considerazione della riorganizzazione della rete ospedaliera. Per quanto attiene, invece, alle strutture di specialistica ambulatoriale ad oggi accreditate, il processo di revisione dovrà tenere conto della riorganizzazione della rete territoriale. Da ultimo, anche con riferimento alla rete dei laboratori, la Regione dovrà avviare un processo di verifica per la revisione dell'accreditamento già rilasciato. Il processo di revisione/aggiornamento degli accreditamenti per le strutture sanitarie e sociosanitarie private sul territorio regionale dovrà essere concluso entro il 31/12/2024, sulla base del fabbisogno assistenziale di cui alla presente programmazione 2022-2024. Contemporaneamente saranno avviate le procedure per l'accreditamento delle strutture pubbliche in coerenza con la nuova rete ospedaliera e territoriale.
Preliminarmente, occorre rilevare che, nelle more della conclusione dell'iter procedimentale preordinato alla definizione ed approvazione della programmazione sanitaria 2022-2024 della Regione Molise e del relativo fabbisogno assistenziale, si procederà alla sospensione delle procedure finalizzate al rilascio dell'accreditamento istituzionale in favore delle nuove strutture sanitarie e socio-sanitarie richiedenti, stante l'obiettiva impossibilità di procedere ad una verifica della idoneità/funzionalità della struttura rispetto al quadro programmatorio regionale di interesse; condizione imprescindibile ai fini del rilascio del relativo provvedimento.
Obiettivo dell'Accreditamento è quello di fornire un percorso che porti tutte le strutture pubbliche e private a livelli sempre più elevati di qualità dei servizi erogati.
Il processo di accreditamento sarà sviluppato in più fasi:
- Fase Preliminare: il processo viene avviato attraverso la richiesta da parte dell'Azienda/Struttura che descrivere il proprio assetto organizzativo e strutturale;
- Fase di accertamento: verifica della coerenza delle funzioni svolte con il fabbisogno regionale;
- Fase di verifica: valutazione del livello di conformità della Struttura rispetto ai requisiti richiesti: strutturali, tecnologici ed organizzativi (generali e specifici). L'organismo tecnicamente accreditante (OTA) effettua le verifiche presso la Struttura da accreditare, avvalendosi del supporto tecnico dei valutatori regionali specificatamente individuati nel registro regionale. Il citato organismo, sulla base della risultanza della verifica, predispone una relazione finale trasmettendola alla Regione.
- Fase di Rilascio dell'Esito: la Regione, a seguito dei risultati contenuti nella relazione predisposta dall'OTA, predispone l'atto formale con cui rilascia o non rilascia l'accreditamento.
Come previsto dalla L.R. n.18/2008 ss.mm.ii. - modificata con L.R. n. 1 del 30.04.2021 - art. 30-bis, commi nn. 1,2,3 - "oneri istruttori", le procedure di accreditamento saranno, inoltre, caratterizzate dalla previsione di oneri istruttori a carico delle strutture sanitarie e sociosanitarie private.
In ultimo, ai fini di efficientare il procedimento amministrativo, s'intende procedere alla creazione di una piattaforma software finalizzata all'informatizzazione delle procedure amministrative e alla gestione puntuale e organizzata di tutti i procedimenti di autorizzazione e di accreditamento nel rispetto dei regolamenti regionali e nazionali.
## 6.2 Definizione/aggiornamento requisiti per l'autorizzazione e l'accreditamento
La Regione, ai sensi delle disposizioni normative nazionali e regionali, con il DCA n. 36/2017 ha provveduto ad approvare il "Manuale di Autorizzazione", il "Manuale di Accreditamento" ed il "Manuale delle Procedure", definendo i requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi specifici per le diverse strutture sanitarie/socio-sanitarie e le varie tipologie di prestazioni assistenziali erogate sul territorio regionale. Con successivo DCA 39/2019, tenuto conto dei cambiamenti registrati nell'ambito dell'assistenza sanitaria, si è provveduto ad aggiornare e revisionare quanto precedentemente disposto con l'approvazione di un nuovo "Manuale delle Procedure".
In considerazione dell'evoluzione intercorsa negli ultimi anni relativamente alla normativa di settore ed alle conoscenze in ambito strutturale, tecnologico ed organizzativo, volte ad una ridefinizione delle tipologie di strutture ed aggiornamento dei relativi requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi, la Regione si è posta quale obiettivo un'ulteriore revisione/aggiornamento dei citati Manuali. Pertanto, a seguito dell'approvazione da parte dei ministeri affiancanti del nuovo "Manuale delle Autorizzazioni Sanitarie" (invio SIVEAS prot. n. 60/2022). Essendo intervenuto il parere favorevole da parte dei Ministeri affiancanti, la Regione provvederà all'adozione del decreto di approvazione del citato Manuale.
Per le medesime esigenze, obiettivo primario della Regione è la revisione del Manuale di accreditamento delle strutture sanitarie e sociosanitarie, in linea con le indicazioni che saranno fornite da Agenas.
## 6.3 Organismo Tecnicamente Accreditante
L'Intesa della Conferenza Stato-Regioni (Rep. Atti n. 32/CSR del 19 febbraio 2015) ha imposto alle Regioni l'istituzione dell'OTA - Organismo Tecnicamente Accreditante- quale organismo tecnico, terzo ed imparziale, cui spetta il compito di effettuare la valutazione tecnica necessaria dei requisiti strutturali tecnologici ed organizzativi prescritti dalla legge, necessaria ai fini del rilascio del provvedimento di accreditamento istituzionale.
Ai sensi dell'Intesa Stato – Regioni del 19 febbraio 2015 (Rep Atti n. 32/CSR del 19 febbraio 2019) ed in osservanza delle prescrizioni ministeriali la Regione, con DCA n.27 del 20/04/2020 "DCA 8 del 04/02/2020 recante DCA n. 43 del 16.04.2018. Criteri per il funzionamento degli Organismi Tecnicamente Accreditanti ai sensi dell'Intesa Stato-Regioni del 20 dicembre 2012 (Rep. Atti n. 32/CSR). Istituzione Elenco Regionale Valutatori. Annullamento e sostituzione. Abrogazione e sostituzione." (Rif. LEA 2018 prot. LEA_MOLISE-140-16/06/2020-0000018-A) ha provveduto ad istituire l'Organismo Tecnicamente Accreditante, uniformandone il funzionamento ai criteri e ai principi di trasparenza, terzietà, imparzialità, previsti dall'Allegato B della citata Intesa Stato-Regioni del 19 febbraio 2015, in materia di adempimenti relativi all'accreditamento delle strutture sanitarie (Rep n. 32/CSR).
Con il citato decreto commissariale n. 27/2020, inoltre, è stata individuata la composizione dell'OTA, sono state definite le funzioni del Coordinatore e del Valutatore Nazionale ed è stato approvato il Regolamento Generale OTA e le modalità di accesso all'elenco regionale dei valutatori nonché i requisiti richiesti.
Con riferimento alla verifica adempimenti Lea (adempimento AH), rispetto a quanto riportato nel verbale della riunione del 12 aprile 2022, la Regione risulta inadempiente.
In relazione alle criticità rilevate, connesse alla piena operatività dell'OTA, la Regione ha provveduto, con Determinazione del Direttore Generale per la Salute n. 149 dell'8/11/2021 recante "Decreto commissariale n. 27 del 20.04.2020. Provvedimenti", ad approvare l'elenco dei candidati "idonei" da inserire nell'elenco regionale dei valutatori.
Con la nomina del Coordinatore e del Valutatore Nazionale iscritto nell'elenco nazionale dei valutatori di cui al Decreto del Ministro della Salute del 31 luglio 2020 prot. n. 0015766-31/07/2020 – DGPROGS – MDS-P, l'OTA ha acquisito la piena operatività.
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7 Rapporti con gli erogatori privati accreditati
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L'ultimo triennio di programmazione regionale dei livelli massimi di finanziamento (per le prestazioni di assistenza ospedaliera e di specialistica ambulatoriale) si è sostanziato con i seguenti provvedimenti delle Strutture Commissariali:
- DCA n.41 del 10 aprile 2019 "- Limiti massimi di finanziamento delle prestazioni sanitarie afferenti alla macroarea della riabilitazione e dell'assistenza socio sanitaria erogate dagli operatori privati accreditati, acquisibili dal Sistema Sanitario Regionale per l'anno 2019, nel rispetto dell'equilibrio economico-finanziario della Regione Molise. Provvedimenti";
- DCA n. 10 del 5 febbraio 2020 "Definizione dei limiti massimi di finanziamento per le prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale erogate dagli operatori privati accreditati, acquisibili dal Sistema Sanitario Regionale per l'anno 2019";
- DCA n. 41 del 25 giugno 2020 - "Decreto del Commissario ad acta n. 41 del 10.04.2019 ad oggetto "Limiti massimi di finanziamento delle prestazioni sanitarie afferenti alla macroarea della riabilitazione e dell'assistenza sociosanitaria erogate dagli operatori privati accreditati, acquisibili dal Sistema Sanitario Regionale per l'anno 2019, nel rispetto dell'equilibrio economico - finanziario della Regione Molise. Provvedimenti." Proroga";
- DCA n. 56 del 30 settembre 2020 "Definizione dei limiti massimi di finanziamento per le prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale erogate dagli operatori accreditati, acquisibili dal sistema sanitario regionale per l'anno 2020";
- DCA n. 103 del 2 novembre 2021 - Limiti massimi di finanziamento delle prestazioni sanitarie afferenti alla macroarea della riabilitazione e dell'assistenza socio-sanitaria erogate dagli operatori privati accreditati, acquisibili dal Sistema Sanitario Regionale per l'anno 2021;
- DCA n. 108 del 9 novembre 2021 "Definizione dei limiti massimi di finanziamento per l'acquisto di prestazioni sanitarie, di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale, erogate dagli operatori privati accreditati con il Servizio Sanitario Regionale, per l'anno 2021".
Al fine di descrivere il contesto regionale relativo all'assistenza ospedaliera sono stati analizzati i dati della produzione delle strutture private accreditate nel triennio 2018 – 2020, di cui alla tabella seguente.
Nel 2018 la produzione delle strutture private accreditate è risultata essere di 19.507 casi, per un valore pari a 88,347 milioni di euro. Il 57% dei casi è stato erogato in favore dei cittadini residenti fuori regione.
Nel 2019 si sono registrati 19.766 casi, per un valore pari a 85,622 milioni di euro. Il 59% dei casi è stato erogato in favore di cittadini residenti fuori regione.
Nel 2020, anche a causa dell'emergenza pandemica, si è registrata una contrazione della produzione che si è assestata sui 15.445 casi, per un valore pari a 77,081 milioni di euro. Il 56% dei casi è stato erogato in favore di cittadini residenti fuori regione.
Dall'analisi condotta si riscontra, pertanto, come nonostante si sia assistito nel 2020 ad una diminuzione della produzione, sia in termini di casi (-21%) che di valori (-13%), la percentuale di mobilità attiva sia rimasta sostanzialmente invariata (57% nel 2018; 56% nel 2020).
Con riferimento all'analisi di contesto un'ulteriore indagine è stata condotta in merito alla mobilità attiva e passiva della regione Molise, realizzata utilizzando la metodologia sviluppata dal Ministero della salute con il supporto dell'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS). Nell'analisi, pertanto, è stata considerata la sola mobilità effettiva, escludendo i ricoveri caratterizzati da mobilità apparente per nido o casuale. Sono stati analizzati, inoltre, i dati delle schede di dimissione ospedaliera (SDO) degli anni 2018-2019-2020. La stima della remunerazione, invece, è stata elaborata sulla base del tariffario nazionale, come individuato con Decreto del Ministero della salute del 18 ottobre 2012.
Dall'analisi dei flussi di mobilità attiva riferiti al triennio 2018-2020, sopra rappresentati, è emerso come nel 2018 si siano registrati 13.328 casi di cittadini non residenti in regione Molise, per un valore pari a 54,434 milioni di euro. L'84% dei casi (90% del valore) si è concentrato presso le strutture private accreditate. Nel 2019 si sono registrati 12.978 casi di mobilità attiva, per un valore pari a 51,026 milioni di euro. Il 90% dei casi (94% del valore) si è concentrato presso le strutture private accreditate. Nel 2020 la distribuzione dei casi è risultata essere costante (90% dei casi presso le strutture private), nonostante si sia registrata una riduzione della produzione: 9.703 casi, per un valore pari a 45,304 milioni di euro.
Nel 2020, dal confronto con quanto registrato nel corso del triennio, è emerso come a fronte di una riduzione della produzione, sia in termini di casi (-27%) che di valore (-17%), la percentuale di erogazione presso le strutture private accreditate sia aumentata (90% nel 2018; 94% nel 2020).
Nel triennio 2018-2020, le Regioni che hanno registrato il valore più alto di mobilità attiva verso il Molise sono risultate essere: la Campania, il Lazio, la Puglia e l'Abruzzo.
I flussi di mobilità attiva di queste regioni sono diretti prevalentemente presso le strutture private accreditate del Molise, con percentuali di casi superiori al 90% per Lazio e Campania.
Nello specifico i cittadini provenienti dalle regioni Campania, Lazio, Puglia, Abruzzo rappresentano il 96% dei casi e dei valori totali di mobilità attiva verso le strutture private accreditate della regione Molise per l'anno 2018, il 97% per l'anno 2019 e il 96% per l'anno 2020. Di seguito si rappresenta una tabella riepilogativa dei valori della mobilità attiva verso le strutture private accreditate registrati nel triennio 2018-2020.
Dall'analisi dei flussi di mobilità passiva della regione Molise, come rappresentato nella tabella seguente, è emerso quanto segue: nell'anno 2018, si sono registrati 10.270 casi, per un valore pari a 38,634 milioni di euro. Il 55% dei casi (59% del valore) è stato erogato da strutture private accreditate. Nel 2019 si sono registrati 10.119 casi, per un valore pari a 38,367 milioni di euro, con il 56% dei casi (61% del valore) erogato da strutture private accreditate. Nel 2020 si sono registrati 7.067 casi, per un valore pari a 27.835 milioni di euro, con il 57% dei casi (62% dei valori) erogato da strutture private accreditate. Le Regioni che assorbono la maggiore mobilità di casi nell'anno 2020 sono risultate essere: l'Abruzzo, il Lazio, la Puglia e la Campania. Tuttavia, i valori di mobilità passiva verso le regioni Emilia-Romagna e Lombardia, per l'anno 2020, risultano più elevati del valore della Campania, come anche negli anni 2018 e 2019.
I dati di mobilità attiva e passiva nel triennio 2018 – 2020, suddivisi per tipologia di mobilità, sono descritti nella tabella successiva. Con riferimento ai valori di mobilità attiva, si segnala che la mobilità evitabile nel triennio rappresenta in media il 54% del totale. Complessivamente, la mobilità attiva nel triennio è attribuibile principalmente a DRG ad alta complessità (41%-42%) e a ricoveri di bassa e media complessità (Altra mobilità - non di prossimità; 36%-39%). Per quanto riguarda la mobilità passiva, si segnala che la mobilità evitabile nel triennio mostra valori percentuali che oscillano tra il 66% e il 69%. Complessivamente, anche la mobilità passiva è dovuta principalmente a ricoveri di bassa e media complessità (Altra mobilità – non prossimità; 48%-51%) e a ricoveri con DRG ad alta complessità (30%-33%).
In termini di casi, nel triennio la mobilità evitabile rappresenta circa l'80% della mobilità attiva e circa l'87% della mobilità passiva. Complessivamente i ricoveri di bassa e media complessità (Altra mobilità – non prossimità; 47%-49%) e la mobilità di prossimità non accettabile (21%-22%) rappresentano le principali tipologie della mobilità attiva. Nel caso della mobilità passiva la principale tipologia è rappresentata dai ricoveri di bassa e media complessità (Altra mobilità – non prossimità; 60%).
Analizzando i flussi di mobilità attiva e passiva per MDC, è emerso che i primi 6 MDC di mobilità attiva (80%-85% dei casi totali) sono 01 – malattie e disturbi del sistema nervoso (35%-39%), 08 – Malattie e disturbi del sistema muscolo scheletrico e del tessuto connettivo (19%-22%), 05 – Malattie e disturbi dell'apparato cardiocircolatorio (15%-16%), 17 – Malattie e disturbi mieloproliferativi e neoplasie scarsamente differenziate (4%-5%), 13 – Malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo femminile (2%-3%) e 06 – Malattie e disturbi dell'apparato digerente (3%). Al netto dell'MDC 13 – Malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo femminile, gli MDC appena descritti risultano essere anche tra i primi 6 MDC di mobilità passiva (55%-56% dei casi totali).
## 7.1 Budget
In materia di determinazione dei tetti di spesa e dei volumi di attività degli erogatori privati accreditati l'Amministrazione regionale, per il triennio 2022/2024, non può prescindere dal contemperare le scelte in materia di definizione dei servizi sanitari con le effettive disponibilità finanziarie. Dunque, a garanzia del mantenimento dell'equilibrio economico-finanziario in sede di programmazione sanitaria, appare necessario proseguire nelle azioni volte a garantire, da una parte, l'appropriatezza nell'erogazione delle prestazioni sanitarie e, dall'altra, l'efficientamento nell'uso delle risorse pubbliche.
È ragionevole operare il necessario raccordo tra l'imprescindibile tutela del diritto alla salute e l'esigenza di razionalizzazione e riduzione della spesa sanitaria, posto che la Corte Costituzionale ricorda che il diritto alla salute è un diritto finanziariamente condizionato.
Conseguentemente, alla riorganizzazione delle politiche regionali di assegnazione dei budget e di fissazione dei livelli massimi di finanziamento dovrà necessariamente tener conto dei seguenti obiettivi:
- ottimizzare la spesa sanitaria;
- aumentare la capacità produttiva attraverso l'efficientamento nell'uso delle risorse pubbliche;
- ricondurre, secondo criteri di appropriatezza clinica, economicità ed efficienza nell'utilizzo delle risorse, le prestazioni sanitarie, erogate con oneri a carico del servizio sanitario regionale, ad un regime di erogazione più appropriato, nel rispetto della sicurezza del paziente e degli operatori;
- ottimizzare il numero di prestazioni specialistiche ambulatoriali e di ricovero per abitante per garantire il soddisfacimento del fabbisogno di salute.
Il sistema di determinazione dei tetti di spesa degli erogatori privati accreditati sarà fondato, pertanto, sui seguenti criteri generali:
- tutti gli erogatori privati devono concorrere all'ottimizzazione dell'offerta complessiva regionale orientando la propria attività in relazione agli indirizzi della programmazione regionale e agli effettivi bisogni dei cittadini, nel rispetto dei tempi massimi di attesa previsti per le diverse classi di priorità delle prestazioni;
- determinazione di tetti di spesa predefiniti che consentano di non superare il limite massimo di spesa programmato e sostenibile per l'assistenza sanitaria sia per residenti che per non residenti;
- appropriatezza clinica delle prestazioni erogate dal sistema sanitario, intesa sia qualitativamente che quantitativamente ed in relazione all'uso economico ed efficiente di tutte le risorse, indirizzando le risorse prioritariamente al soddisfacimento del fabbisogno di salute della popolazione residente nella Regione Molise e verso le branche specialistiche più in sofferenza, aumentando la capacità produttiva e assicurando nel contempo la sostenibilità del sistema;
- il rispetto dell'equilibrio di bilancio e del contenimento della spesa pubblica, anche alla luce della rideterminazione delle risorse economiche disponibili che richiede di utilizzare al meglio le potenzialità delle strutture pubbliche, rivedendo pertanto, in ossequio alle precitate ragioni di finanza pubblica e al principio solidaristico, l'offerta complessiva delle prestazioni offerte dai soggetti privati.
La rimodulazione e la riorganizzazione dell'intera offerta sanitaria regionale per il prossimo triennio, oltre a prevedere il potenziamento dell'offerta pubblica con il rafforzamento della dotazione organica e delle apparecchiature necessarie, contempla un riorientamento dell'acquisto di prestazioni da privato. In tale contesto risulta prioritario stipulare gli accordi bilaterali con le regioni interessate dai flussi di mobilità in entrata e in uscita dal Molise. Difatti, l'articolo 1, comma 576, della legge n. 208/2015 ha previsto l'obbligatorietà della sottoscrizione degli accordi bilaterali fra le regioni per il governo della mobilità sanitaria interregionale di cui all'articolo 19 del Patto per la salute sancito con Intesa del 3 dicembre 2009. Inoltre, l'articolo 1, comma 492, della legge n. 178/2020 ha previsto che la sottoscrizione di tali Accordi costituirà, a decorrere dal 2022, adempimento ai fini dell'accesso al finanziamento integrativo del Servizio sanitario nazionale.
La Regione Molise, pertanto, in ottemperanza alla normativa vigente, provvederà ad avviare interlocuzioni con le Regioni per le quali si registra maggiore mobilità attiva e passiva partendo da quelle confinanti (Lazio, Campania, Puglia, Abruzzo), al fine di pervenire alla sottoscrizione degli accordi per la gestione del fenomeno della mobilità e la regolazione delle relative prestazioni.
La sottoscrizione di tali Accordi riveste una importanza strategica per la regione e consentirà, con particolare riferimento agli erogatori privati accreditati a gestione diretta, tra l'altro di:
- programmare ex ante i tetti annuali massimi di finanziamento degli scambi in mobilità;
- definire criteri di remunerazione delle attività erogate in mobilità che promuovano la qualità e l'appropriatezza delle prestazioni e penalizzino/riducano eventuali comportamenti inappropriati;
- definire e condividere programmi di monitoraggio e controllo dell'attività effettuata, con particolare riferimento all'appropriatezza delle prestazioni erogate, al fine di pervenire ad un miglioramento dell'efficienza e dell'appropriatezza nell'uso dei fattori produttivi, nelle more della definizione, da parte del Comitato LEA, delle linee guida e del set di indicatori, previsti dall'articolo 1, comma 492, della legge n. 178/2020 e finalizzati ad armonizzare i sistemi di controllo di appropriatezza degli erogatori accreditati;
- governare il fenomeno della mobilità attiva e passiva.
Le competenze specialistiche e le risorse di offerta del privato, in questo nuovo modello, dovranno essere coordinate con l'offerta pubblica, soprattutto in considerazione dei nuovi punti fisici di erogazione e dei nuovi strumenti processuali e setting ritenuti prioritari dalla Missione 6 Salute del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza per la bassa e media complessità (Case e Ospedali di Comunità, ADI e Centrali Operative Territoriali). L'aumento nella Regione Molise, nel corso degli ultimi anni, del numero di pazienti affetti da patologie oncologiche che necessitano di terapie "cd. salvavita" quali la radioterapia, e la necessità di soddisfare la totalità delle richieste di prestazioni in favore dei pazienti dializzati, richiedono, da parte della programmazione regionale, trattandosi di prestazioni indispensabili e incomprimibili, una diversa quantificazione e budgetizzazione al fine di evitare il rischio di interruzioni nell'erogazione delle stesse a nocumento dei cittadini.
È intento, pertanto, salvaguardare l'erogazione delle predette prestazioni, determinando, sulla base della produzione dell'ultimo triennio, il valore del budget destinato a coprire l'acquisto di prestazioni di radioterapia e di dialisi in favore dei pazienti residenti e non residenti e destinando, in deroga al budget stimato e all'applicazione del tetto finanziario previsto dal D.L. 95/2012 (spending review), un importo a copertura delle prestazioni eventualmente occorrenti eccedenti il budget stimato, in misura pari al differenziale tra quanto effettivamente prodotto dalle strutture private eroganti le predette prestazioni nell'anno 2011 ed il valore della produzione nell'anno 2021. Per le prestazioni afferenti le altre tipologie assistenziali (riabilitazione, socio –sanitario, dipendenze, ecc.) i tetti di spesa saranno determinati sulla base della programmazione della rete territoriale e dei fabbisogni di salute della popolazione residente in applicazione dei contenuti del DM 77/2022 ed in sinergia con le azioni previste nella Missione 6 - Salute del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza per la bassa e media complessità.
La programmazione triennale, tenuto conto delle osservazioni emerse dai Tavoli di Verifica e delle considerazioni sin qui esposte, intende riconfigurare il complessivo rapporto con gli erogatori privati in una logica di leale collaborazione, tesa all'eliminazione dell'elevato contenzioso esistente nell'interesse prioritario dei cittadini, raggiungendo e realizzando la giusta sinergia rappresentata nelle normative nazionali e regionali in materia. I livelli massimi di finanziamento per il triennio di programmazione tengono conto, a partire dal 2022, della distribuzione territoriale delle risorse e della localizzazione delle strutture private nell'ambito dell'organizzazione sanitaria regionale al fine di riequilibrare, nei limiti delle risorse disponibili, i budget destinati all'acquisto di prestazioni rispetto agli ambiti territoriali e alle liste d'attesa. In analogia con quanto disposto dai precedenti provvedimenti in materia, i tetti di spesa sono comprensivi della quota di compartecipazione alla spesa (c.d. ticket) che deve pertanto intendersi come mero acconto di pagamento da recuperarsi con la prima fatturazione utile. Al fine di realizzare la completa integrazione pubblico-privato, rendendo il cittadino consapevole della complessiva offerta sanitaria regionale, l'utilizzo del sistema CUP regionale da parte degli erogatori privati tramite inserimento delle relative agende di prenotazione è vincolante al fine dell'utilizzo, da parte di ciascun Erogatore privato, dei tetti di spesa assegnati.
Pertanto, i principi ispiratori della determinazione dei budget per il triennio saranno i seguenti:
- ripartire le risorse finanziarie disponibili in modo da potenziare le prestazioni a favore dei pazienti regionali anche al fine di ridurre la mobilità passiva di "prossimità";
- garantire le prestazioni cd. "salvavita" (radioterapia, dialisi, ecc.) individuando un budget specifico e differenziato da quello previsto per le altre prestazioni sanitarie, proporzionato al fabbisogno così come risultante dalla produzione dell'ultimo triennio;
- definire in un unico provvedimento i budget sia per le strutture contrattualizzate dalla Regione che per quelle contrattualizzate dall'A.S.Re.M.
Il tetto di spesa per l'anno 2022 è stato definito pari ad € 101.090.781 di cui: € 48.521.973, per prestazioni regionali; € 52.568.807, per prestazioni extraregionali. Il tetto così definito è comprensivo sia di prestazioni di ricovero ospedaliero che di prestazioni di specialistica ambulatoriale, ivi comprese le prestazioni cosiddette "salvavita", ossia le prestazioni ambulatoriali di dialisi e radioterapia, nonché i ricoveri d'urgenza disposti dai PP.SS. dei presidi ospedalieri regionali nelle strutture accreditate del Gemelli Molise S.p.A. e dell'IRCSS Neuromed per prestazioni indifferibili non erogabili presso strutture pubbliche regionali.
Le azioni previste nel triennio saranno pertanto rivolte a:
- determinare l'assorbimento di parte della mobilità passiva extra-regionale attraverso le Strutture del SSR, pubbliche e private;
- riequilibrare le reti regionali clinico ospedaliere pubbliche e private, evitando sovrapposizioni e inefficienti ridondanze nell'offerta anche attraverso l'utilizzo delle politiche di accreditamento;
- migliorare l'appropriatezza delle prestazioni erogate, anche in aderenza a quanto disciplinato dal DM 70/2015;
- definire i budget per l'acquisto di prestazioni ospedaliere e territoriali nel pieno rispetto delle indicazioni e dei limiti previsti dalla normativa di riferimento
- individuare ulteriori criteri di valorizzazione dei budget delle prestazioni ospedaliere, basato sull'analisi dei volumi di produzione di almeno un triennio per ogni struttura e sulla loro valutazione;
- potenziare l'offerta assistenziale sul territorio
## 7.2 Contratti
La struttura commissariale, nell'attuale composizione, ha dovuto affrontare la problematica concernente l'omessa stipulazione da parte di alcuni soggetti accreditati dei contratti ex art. 8 quinquies del d.lgs. n. 502 del 1992 nel triennio 2019 – 2021.
L'ultimo triennio è stato caratterizzato da un elevato contenzioso che ha riguardato alcune strutture con le quali non sono ancora state completate le procedure di sottoscrizione degli accordi contrattuali relative, appunto, al triennio considerato.
Per l'anno 2019 i DD.CC.AA nn. 10 e 11 del 5 febbraio 2020 sono stati impugnati da diverse Strutture e sono stati annullati, limitatamente alla parte in cui avevano modificato retroattivamente la remunerazione sia delle prestazioni erogate in favore di pazienti extraregionali eccedenti il budget autorizzato ove riconosciute e liquidate alla Regione Molise in sede di compensazione intraregionale, sia delle prestazioni ospedaliere integrative di alta specialità regionale ed extraregionale ritenendo viceversa legittimo l'operato della Regione nella parte in cui aveva fissato il budget annuale per le restanti prestazioni. La Regione ha proposto appello alle Sentenze n. 99/2021, 100/2021, 101/2021, 85/2021, 95/2021, 93/2021, 94/2021, 97/2021 e 92/2021.
Il Ministero della Salute, di concerto con il Ministero dell'Economia e delle Finanze, con parere acquisito agli atti della Regione Molise con prot. n. 47855 del 14 marzo 2022 rappresentava "che possano essere riconosciute ai privati accreditati le prestazioni rese in mobilità sanitaria extraregionale inserite nel Riparto delle disponibilità finanziarie per l'anno 2021 nel limite di quanto effettivamente liquidato alla Regione Molise", subordinando l'effettivo pagamento alla sottoscrizione del contratto relativo all'anno 2019 e all'emissione delle note di credito relative a prestazioni fatturate e non rientranti tra quelle liquidate in sede di riparto e quelle eccedenti i budget assegnato con il DCA n. 10 del 2020. In aderenza agli indirizzi ministeriali la nuova Struttura Commissariale con il DCA n. 18 del 28 aprile 2022, recante "Annullamento parziale in sede giurisdizionale del dca n. 10 e del dca n. 11 del 5 febbraio 2020. Provvedimenti consequenziali", ha stabilito di riconoscere alle strutture che avevano ottenuto in sede giurisdizionale l'annullamento dei DD.CC.AA. n. 10 e 11 del 2020, le prestazioni rese a favore dei pazienti di altre regioni in misura eccedente quella fissata nei budget definiti con le disposizioni indicate nel DCA n. 10 del 2020, limitatamente alle sole prestazioni riconosciute e liquidate alla Regione Molise in sede di compensazione intraregionale, previa sottoscrizione dello schema di contratto adottato e dell'emissione delle note di credito relative alle prestazioni fatturate oltre il budget e non riconosciute con il medesimo DCA n. 18/2022.
Successivamente all'adozione del DCA n. 18/2022 il Consiglio di Stato ha rigettato tutti i motivi di appello proposti dalle amministrazioni avverso le sentenze del TAR che avevano annullato parzialmente i DD.CC.AA. n. 10 e 11 del 2020, ad eccezione di quello relativo alla possibilità di includere gli interventi salvavita nell'ambito di un budget predefinito. Anche il DCA n. 18/2022 è stato oggetto di impugnazione da parte delle medesime strutture che avevano già impugnato gli originari DD.CC.AA. n. 10 e 11 del 2020. Ad oggi l'IRCSS Neuromed, nonostante la proposta impugnativa, ha comunque sottoscritto il relativo schema contrattuale.
Anche per l'anno 2020 e 2021 i Decreti di determinazione dei tetti di spesa sono stati oggetto di impugnativa innanzi al TAR Molise da parte delle medesime strutture. L'autorità giurisdizionale, nel decidere nel merito i giudizi n.r.g. 352/2020 (Neuromed), n.r.g. 348/2020 (Gemelli) e n.r.g. 143/2020 (Gea Medica), con le sentenze n. 462/2021, n. 458/2021 e n. 465/2021, rigettava alcuni dei ricorsi avverso i DCA nn. 56/2020 e 60/2020, relativi ai tetti di spesa 2020, ritenendo legittimi i provvedimenti adottati dalla struttura commissariali.
Con il DCA n. 17 del 28 aprile 2022 recante "Attuazione DDCCAA nn. 56/2020, 60/2020 e 108/2021. determinazioni", la nuova Struttura Commissariale, al fine di consentire la sottoscrizione dei contratti, ha provveduto ad adeguare il loro contenuto ai principi sanciti dal TAR Molise con la sentenza n. 296/2026 e con l'ordinanza n. 17 dell'11 febbraio 2022, stante anche la pendenza dell'appello avverso le altre ordinanze cautelari che, differenziandosi da quest'ultima, avevano rigettato l'istanza di sospensione della clausola di salvaguardia contenuta all'art. 12 dello schema di contratto adottato, e a demandare al Direttore Generale della Salute e al Direttore Generale dell'ASREM la sottoscrizione dei relativi contratti con le strutture private.
Il DCA n. 17 del 28 aprile 2022 è stato oggetto di impugnazione innanzi al TAR Molise da parte delle medesime strutture che avevano originariamente impugnato i DDCCAA nn. 56/2020, 60/2020 e 108/2021. Di tali strutture solo due hanno sottoscritto il relativo contratto. L'individuazione del fabbisogno e il definitivo assetto della rete ospedaliera complessiva, unitamente al rinnovato processo di valutazione dei requisiti strutturali tecnologici ed organizzativi per l'accreditamento istituzionale, consentiranno la stipula degli accordi contrattuali e dei contratti per il biennio 2022-2024. Nello specifico si procederà a:
- Individuare vincoli di budget che incentivino l'appropriatezza non solo organizzativa ma anche clinica nell'erogazione delle prestazioni sanitarie;
- stipulare, entro l'anno in corso, i relativi contratti di erogazione anno 2022 con le strutture private per evitare l'incertezza derivante dall'assenza di contratto ed a procedere alla definizione dei livelli massimi di spesa anni 2023/2024 entro il 31 dicembre del corrente anno, al fine di procedere alla stipula dei relativi accordi entro il primo bimestre 2023;
- attivare le procedure volte alla sospensione dell'accreditamento per le Strutture che non procederanno alla stipula degli accordi contrattuali proposti;
- concludere le trattative per la stipula degli accordi di confine.
Si stabilisce, inoltre, per il triennio di operatività del presente Programma Operativo che:
- i budget per l'acquisto di prestazioni ospedaliere e territoriali per gli anni 2022/2024 rispettino le indicazioni e i limiti previsti dalla Legge n°135/2012 "Spending Review" e ss.mm.ii;
- gli importi definiti nei budget e nei tetti siano al lordo delle compartecipazioni e del ticket sanitario;
- gli accordi contrattuali contengano in allegato il piano delle prestazioni;
- il tetto di remunerazione sia stabilito come invalicabile, sia per le prestazioni rese ai residenti in Molise, sia in favore di residenti in altre regioni;
- le tariffe, che moltiplicate per il numero di prestazioni effettuate determineranno il tetto di remunerazione della struttura, siano quelle lorde comprensive di compartecipazione dei cittadini;
- le compartecipazioni direttamente riscosse dalle strutture accreditate siano contabilizzate come pagamento in acconto sul fatturato complessivo delle prestazioni.
## 7.3 Tariffe per tutte le tipologie di assistenza
Il sistema di remunerazione attualmente in uso è fondato su un modello di tipo prospettico, basato su tariffe per prestazione fissate preventivamente. Le prestazioni sanitarie per cui sono determinate le tariffe sono definite, a livello nazionale, per ciascuna categoria di attività assistenziale, al fine di garantirne l'omogeneità e la connessa portabilità dei diritti di assistenza quali:
- Nomenclatore tariffario dell'assistenza specialistica ambulatoriale
- Nomenclatore protesi
- Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti e non acuti (sistema DRG)
Le tariffe sono definite in base a criteri nazionali che impongono il legame delle tariffe con i costi per produrre le prestazioni secondo modalità efficienti ed appropriate ed il rispetto dei vincoli dettati dai livelli di finanziamento complessivo. Oltre alle tariffe, poiché non tutte le attività sanitarie prodotte ed erogate dalle strutture sanitarie sono riconducibili a prestazioni tariffabili singolarmente, il sistema di remunerazione prevede un secondo elemento costituito dalle cosiddette funzioni assistenziali (cfr. paragrafo Remunerazione delle funzioni assistenziali), remunerate sulla base del costo standard del corrispondente programma di assistenza.
L'attuale sistema regionale è disciplinato dai seguenti atti:
- P.O. di rientro 2007/2008/2009 - Obiettivo specifico 13 e 14 - obiettivo operativo 13.1 e 14.2. Adempimenti LEA 2008. Adozione provvedimenti per promuovere il passaggio dell'erogazione dal regime ospedaliero al regime ambulatoriale. Linee guida per l'istituzione del day service misure di qualificazione e potenziamento dell'attività ambulatoriale con l'introduzione degli Accorpamenti di Prestazioni Ambulatoriali Chirurgiche (APAc) e dei pacchetti Ambulatoriali Complessi Diagnostici e Terapeutici (PACd). Introduzione nel nomenclatore tariffario dell'assistenza specialistica ambulatoriale degli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APAc) per la "liberazione del tunnel carpale" e per l'"intervento di facoemulsificazione ed aspirazione di cataratta ed inserzione di cristallino artificiale intraoculare"
- Nuovo Nomenclatore Tariffario Regionale delle Prestazioni di Ricovero Ospedaliero (D.R.G.)
- Definizione tariffe Day-Hospice da applicare nei centri residenziali delle Cure Palliative- Hospice della Regione Molise
- Livello di assistenza della specialistica ambulatoriale. Integrazione al Nomenclatore tariffario regionale (Decreto del Commissario ad acta n. 48 del 02/07/2010)
- Istituzione della "Chirurgia Ambulatoriale Complessa" (Branca 80). Classificazione delle prestazioni e Tariffazione. Linee guida e modalità applicative.
- Integrazione del Nomenclatore tariffario delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale (D.M. 22 luglio 1996) con inserimenti, adeguamenti e tariffazione di prestazioni innovative. Abrogazione Decreto del Commissario ad acta n. 18 del 31/05/2011.
- Decreto n. 109 del 22/12/2011 "Integrazione del Nomenclatore tariffario delle prestazioni di assistenza della specialistica ambulatoriale (D.M. 22 luglio 1996) con inserimenti, adeguamenti e tariffazione di prestazioni innovative. Abrogazione decreto del commissario ad acta n. 18 del 31/05/2011". Rettifica ed integrazioni
- Revoca dei DCA n. 11 e 86 del 2011. Nuova approvazione delle tariffe per fascia di assistenza, delle Linee Guida e Regolamentari di ammissione degli assistiti nelle Residenze Sanitarie Assistenziali pubbliche e private della Regione Molise
- Decreto del Commissario ad acta n. 48 del 02/07/2010 "Nuovo Nomenclatore Tariffario Regionale delle Prestazioni di Ricovero Ospedaliero (D.R.G.)". Sentenza TAR Molise n. 152/2012 Reg.Prov.Coll.. Annullamento DCA n. 48/2010 - Determinazioni conseguenti. Disciplina intertemporale.
- Nomenclatore Tariffario Regionale delle prestazioni di ricovero ospedaliero (Vedi anche errata corrige del 22/07/2013)
- Fasce di remunerazione delle prestazioni ospedaliere: aggiornamento delle tariffe regionali transitorie per le strutture di fascia B
- Nomenclatore tariffario delle prestazioni di specialistica ambulatoriale della Regione Molise
- Nomenclatore tariffario delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale della Regione Molise: integrazione della prestazione "Iniezione o infusione di altre sostanze terapeutiche o profilattiche anche per via ipodermica, intramuscolare, endovenosa"
- Appropriatezza nella erogazione delle prestazioni di medicina di laboratorio - Introduzione dell'algoritmo diagnostico della funzione tiroidea: il TSH Reflex - Direttiva Regionale. Introduzione nel Nomenclatore Tariffario Regionale per la specialistica ambulatoriale (D.C.A. n. 31/2015) dell'esame TSH-Reflex, del codice e della relativa tariffa.
- DPCM 12 gennaio 2017. Definizione tariffe per prestazioni residenziali e semiresidenziali per persone non autosufficienti e disabili. Tariffe annualità 2020. Determinazioni.
- Tariffario Unico Regionale dei compensi delle prestazioni rese nell'esclusivo interesse dei privati dai sanitari dipendenti dai Servizi ed Unità operative del Dipartimento Unico di Prevenzione dell'Azienda Sanitaria Regionale del Molise - Aggiornamento e Revisione.
- Tariffa pro capite giornaliera per le prestazioni sociosanitarie erogate in regime residenziale dalle comunità terapeutiche di tipo pedagogico-riabilitativo a persone con problemi di tossicodipendenza
- Regolamento regionale n1/2004 "Regolamento applicativo della legge regionale n.30/2002, ai sensi dell'art. 13, comma 1.a" - definizione delle tariffe minima e massima pro capite pro die per le prestazioni riabilitative e territoriali erogate ai malati psichiatrici dai centri diurni afferenti alla rete della salute mentale – Provvedimenti.
- Tariffa pro capite pro die per le prestazioni sociosanitarie a persone con problemi di tossicodipendenza erogate in regime residenziale dalle comunità terapeutico-riabilitative regionali
A livello nazionale, si è avviato un percorso per la definizione del cd. "Decreto Tariffe" concernente la definizione delle tariffe dell'assistenza specialistica ambulatoriale e protesica. Il Decreto, attraverso la Commissione Permanente (art. 8-sexies, commi 5 e 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, art. 9 del Patto per la salute 2014-2016), composta da sottogruppi specifici per:
- assistenza specialistica ambulatoriale
- assistenza protesica
- assistenza ospedaliera post-acuzie riabilitativa e di lungodegenza
- assistenza ospedaliera in acuzie
- funzioni e regole del sistema di remunerazione
si pone l'obiettivo di ridefinire le tariffe su scala nazionale e, più nello specifico, di:
- aggiornare e manutenere le tariffe massime di riferimento per le prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera per acuti, di riabilitazione, di lungodegenza post-acuzie, di assistenza specialistica ambulatoriale e di assistenza protesica;
- individuare le funzioni assistenziali ed i relativi criteri di remunerazione massima;
- definire regole e criteri di remunerazione dei servizi di telemedicina e televisita.
La Regione Molise ha dunque la necessità di aggiornare il proprio sistema delle tariffe al fine di stabilire il livello tariffario delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale previste nell'allegato 4 del DPCM LEA del 12 gennaio 20177, e delle voci del nomenclatore dell'assistenza protesica previste dall'elenco 1 dell'allegato 5 del DPCM LEA del 12 gennaio 2017.
Infatti, il percorso di perfezionamento del DPCM LEA è strettamente correlato alla definizione delle tariffe delle prestazioni di specialistica ambulatoriale e di assistenza protesica. Dunque, nel prossimo triennio di programmazione, la Regione Molise aggiornerà il proprio sistema tariffario, articolandolo in classi tariffarie di strutture abbinate secondo le caratteristiche organizzative e di attività verificate in sede di accreditamento.
In considerazione del regime di piano di rientro e di Commissariamento in cui la Regione Molise è sottoposta, le tariffe scaturenti dal Decreto in fase di approvazione saranno recepite e adottate senza alcuna modificazione, valorizzando i requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi necessari per erogare le prestazioni sanitarie e sociosanitarie. Al fine poi di dare risposte più appropriate al bisogno di salute espresso dalla popolazione molisana, la Regione Molise nel prossimo triennio di programmazione determinerà le tariffe ed i criteri di remunerazione per le tipologie assistenziali quali:
- assistenza per persone con disturbi del comportamento alimentare (DCA) e autismo;
- riabilitazione intensiva, estensiva e di mantenimento per persone con disabilità fisica, psichica e sensoriale;
- assistenza domiciliare per le cure palliative;
- assistenza residenziale e domiciliare per cure palliative pediatriche;
- assistenza per prestazioni psichiatriche in gruppi appartamento;
- assistenza per prestazioni psichiatriche semiresidenziali per adolescenti;
- altre prestazioni sanitarie e sociosanitarie.
## 7.4 Remunerazione delle funzioni assistenziali
Il d.lgs. n. 502/1992 (art. 8-sexies) prevede che la remunerazione delle strutture eroganti prestazioni sanitarie avvenga a tariffe predefinite per prestazioni e, per talune attività non coperte da tariffa, a funzioni assistenziali (cd. funzioni non tariffabili) remunerate in base al costo standard di produzione del programma di assistenza. Le regioni definiscono le funzioni assistenziali nell'ambito delle attività che rispondono alle seguenti caratteristiche generali:
- programmi a forte integrazione fra assistenza ospedaliera e territoriale, sanitaria e sociale, con particolare riferimento alla assistenza per patologie croniche di lunga durata o recidivanti;
- programmi di assistenza ad elevato grado di personalizzazione della prestazione o del servizio reso alla persona;
- attività svolte nell'ambito della partecipazione a programmi di prevenzione;
- programmi di assistenza a malattie rare;
- attività con rilevanti costi di attesa, ivi compreso il sistema di allarme sanitario e di trasporto in emergenza, nonché il funzionamento della centrale operativa, di cui all'atto di indirizzo e coordinamento approvato con DPR 27 marzo 1992;
- programmi sperimentali di assistenza;
- programmi di trapianto di organo, di midollo osseo e di tessuto, ivi compresi il mantenimento e monitoraggio del donatore, l'espianto degli organi da cadavere, le attività di trasporto, il coordinamento e l'organizzazione della rete di prelievi e di trapianti, gli accertamenti preventivi sui donatori.
Il valore complessivo della remunerazione delle funzioni non può in ogni caso superare il 30% del limite di remunerazione assegnato (comma 1-bis dell'art. 8-sexies del d.lgs. 502/92) e va determinato nel rispetto del tetto di spesa previsto dal decreto-legge n. 95/2012 e s.m.i. per l'acquisto di prestazioni ambulatoriali ed ospedaliere da privato accreditato e dell'equilibrio economico finanziario del SSR.
La regione Molise, nell'ambito della propria autonomia e discrezionalità, non ha previsto e non prevede la definizione delle funzioni assistenziali. Resta ferma la necessità di definire specifici protocolli operativi per la gestione di eventuali emergenze nell'ambito delle reti tempo dipendenti.
## 7.5 Procedure di controllo delle prestazioni rese (appropriatezza, vincolo di budget, emissione note di credito, ecc)
La Regione Molise, in attuazione di quanto disposto dal DPCM 12 gennaio 20178 e dalla normativa in materia, al fine di adeguare ai criteri di appropriatezza stabiliti dal Sistema regionale della qualità e appropriatezza delle prestazioni sanitarie, nel triennio di programmazione 2022 – 2024, si pone l'obiettivo di indirizzare il sistema degli erogatori (pubblici e privati accreditati), attraverso il miglioramento del sistema regolatorio regionale, chiaro e agile, verso un percorso di miglioramento continuo della qualità dell'assistenza in tutti i setting assistenziali. Per una governance forte dell'ambito di responsabilità dei controlli in merito alla qualità e all'appropriatezza delle prestazioni erogate da tutti i produttori pubblici e privati accreditati, è necessario aggiornare e perfezionare quindi il sistema di controlli esterni, fornendo a tutti gli enti del Servizio Sanitario regionale linee guida omogenee e contestualizzate alle recenti normative per il controllo della qualità delle prestazioni sanitarie erogate dai produttori pubblici e privati accreditati, sia a livello di ambiti di responsabilità che di assegnazione di competenze e contenuti.
Nel sistema dei controlli, orientati tra l'altro alla verifica della congruità degli interventi effettuati e delle prestazioni rese al fine di evitare una moltiplicazione non appropriata delle prestazioni e le artificiose classificazioni della casistica di appartenenza del singolo intervento intese a far ricadere le prestazioni tra quelle più remunerative, compito determinante spetterà all'Azienda Sanitaria Regionale del Molise – A.S.Re.M.
La Regione Molise avrà la responsabilità della titolarità della funzione di pianificazione e vigilanza, effettuando attività di verifica dei controlli e consentendo il monitoraggio e la trasparenza delle azioni, anche da parte degli Erogatori privati accreditati, a tutela della qualità e dell'efficienza erogativa delle prestazioni sanitarie, a tutela della salute e delle risorse pubbliche. Il Sistema dei controlli verifica, inoltre, la coerenza delle prestazioni erogate e il titolo di accreditamento per scongiurare fenomeni di incongruità, inappropriatezza e/o fenomeni opportunistici rilevanti, oltre che la rispondenza della produzione con i vincoli di budget (con le conseguenti richieste di eventuali note di credito da ricevere) finalizzate alla sistemazione contabile del procedimento.
Il riordino del sistema dei controlli si prefiggerà, tra l'altro, il perseguimento dei seguenti obiettivi
- Individuare i fenomeni opportunistici correlati al sistema DRG attraverso la riduzione dei tempi di degenza, la frammentazione delle cure (ricoveri ripetuti), la selezione della casistica e la non corretta compilazione della SDO (diagnosi principale, complicanze e comorbidità, ecc.);
- Ridurre le quote di inappropriatezza organizzativa rilevando i ricoveri impropri;
- Migliorare ed uniformare la codifica utilizzata nel rispetto delle norme, effettuando analisi comparative tra i diversi erogatori su specifiche prestazioni;
- Promuovere la qualità della documentazione clinica;
- Assicurare la giusta ripartizione delle risorse tra i soggetti erogatori ed una più equa proporzionalità tra le prestazioni rese ed i costi delle stesse;
- Promuovere iniziative di formazione, aggiornamento e informazione in materia di controllo delle attività sanitarie.
Alla Regione Molise spetterà, inoltre, il compito della valutazione complessiva della Struttura erogatrice, al fine di verificare la permanenza delle condizioni per il mantenimento, la sospensione e/o la rimodulazione dell'accreditamento. La reingegnerizzazione dell'attività dei controlli avverrà anche tramite la predisposizione di un modello informatizzato in grado di garantire la tempestività dei controlli sugli erogatori, abbinandosi al consolidamento e all'armonizzazione delle attività di controllo, oltre che alla predisposizione puntuale di strumenti di valutazione dell'appropriatezza clinica delle prestazioni sanitarie (strumenti di clinical governance come audit clinico, verifica dell'adesione dei processi assistenziali ad eventuali Linee Guida e l'implementazione di un sistema di controllo delle attività territoriali attraverso la realizzazione di modalità operative di verifica e di sanzione).
Altro obiettivo in merito alle procedure di controllo delle prestazioni è sicuramente quello di garantire la periodicità dei controlli di appropriatezza. A questo si aggancia anche l'obiettivo di concludere i procedimenti delle annualità pregresse (ad oggi risultano da verificare le prestazioni per l'annualità 2021).
Verrà, infine, posta particolare attenzione sui controlli contabili, con particolare riferimento alla verifica del rispetto dei budget assegnati agli erogatori privati accreditati, alla coerenza tra budget, produzione e fatturazione e alla corretta e completa ricezione di tutte le note di credito, quando dovute. Per tale ultimo aspetto, stante la reiterata mancata emissione delle note di credito da parte degli erogatori privati accreditati, si procederà all'avvio delle procedure sanzionatorie previste dal contratto per l'acquisto dalle strutture private operanti in regime di accreditamento di prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale, approvato con Decreto del Commissario ad acta n. 60 dell'8 ottobre 2020 che, all'articolo 6, comma 11, ha previsto come la mancata emissione delle note di credito da parte della struttura in caso di fatturazione eccedente il budget costituisca grave inadempimento e causa di risoluzione del contratto.
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8 Beni e Servizi
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La Regione Molise al fine di valutare ed individuare misure specifiche rivolte alla gestione efficiente dei processi di acquisizione di beni e servizi ha costituito un Gruppo di lavoro Beni e Servizi con il Decreto del Commissario ad acta n. 40/2019 "D.L. n. 66/2014 il DPCM del 14 novembre 2014. "Beni e Servizi". Costituzione gruppo di lavoro e predisposizione procedure operative".
Con un successivo DCA n 93/2021 la Regione, per la realizzazione dell'efficientamento e la razionalizzazione della spesa per l'acquisto di beni e servizi per il S.S.R ha istituito un nuovo gruppo di coordinamento con il compito di individuare le azioni strategiche da porre in essere in considerazione di quanto indicato nel Programma Operativo 2019/2021.
Le attività intraprese dal Gruppo di lavoro, a seguito degli incontri svolti presso la Direzione Generale per la Salute della Regione Molise, hanno riguardato, come principale priorità, il rafforzamento delle iniziative rivolte al contenimento della spesa sanitaria. Il gruppo di lavoro ha il compito di coadiuvare la Centrale Unica di Committenza regionale istituita dalla legge regionale n 8 del 4 maggio 2015 designata quale soggetto aggregatore della Regione Molise.
In ottemperanza alle disposizioni di settore (D.lgs. 12 Maggio 2016, n. 50 - D. lgs. 19 aprile 2017 n. 56 e Linee guida ANAC) attraverso la CUC Regionale e l'Azienda Sanitaria regionale si è proseguito nel percorso di implementazione per la realizzazione dell'intero iter procedurale delle gare attraverso l'adesione alle convenzioni CONSIP e attraverso l'utilizzo delle modalità di acquisto tramite portale del MePA.
L'A.S.Re.M ha aderito nel corso degli anni a numerose convenzioni Consip. È stata inoltre prevista l'adozione di misure specifiche finalizzate a conseguire l'effetto di contenere i volumi di acquisto, attraverso la riduzione del numero degli ordinativi, ponendo in essere un'analisi critica qualitativa e quantitativa delle proposte d'ordine provenienti dalle varie strutture aziendali.
Con riferimento agli adempimenti LEA la Regione ha provveduto a relazionare in merito al punto "B) Beni e Servizi" con invio SiVeAS n.4/2021. Tale relazione risulta ad oggi in istruttoria.
Il CE Consuntivo 2021 rileva costi per l'Acquisto di beni e servizi pari a complessivi 146,8 €/mln, in aumento di 8,3 €/mln rispetto a quanto evidenziato nel CE Consuntivo 2020. Tale differenza è determinata dalle variazioni di Altri Beni Sanitari per -0,4 €/mln, di Beni non Sanitari per +1,5 €/mln; di Servizi per +7,2 €/mln. Come sotto rappresentato, la spesa per Altri Beni e Servizi sta crescendo con un tasso del +4,8 % all'anno.
## 8.1 Programmazione acquisti
L'art. 21 del Codice Appalti e delle Concessioni, di cui al D. lgs 18 aprile 2016 n 50, in materia di programmazione delle acquisizioni di forniture di beni e servizi, stabilisce al comma 1 "Le amministrazioni aggiudicatrici adottano il programma biennale degli acquisti di forniture e servizi e il programma triennale dei lavori pubblici, nonché i relativi aggiornamenti annuali. I programmi sono approvati nel rispetto dei documenti programmatori e in coerenza con il bilancio. Il programma biennale di forniture e servizi e i relativi aggiornamenti annuali contengono gli acquisti di forniture e di servizi di importo unitario stimato pari o superiore a 40.000 euro".
Attualmente una delle criticità emerse è una non puntuale individuazione dell'effettivo fabbisogno aziendale.
Obiettivo primario del PO 2022-2024 sarà quello di porre in essere misure e azioni affinché l'ASReM, in ottemperanza alle disposizioni normative, programmi la fornitura di beni e servizi sulla base dell'effettivo fabbisogno Aziendale.
Ulteriore criticità rilevata è l'omesso completamento di molte delle procedure di gara avviate a causa di un eccessivo carico di lavoro che grava sulla Centrale Unica di Committenza (CUC) con conseguente necessità di prorogare i contratti in essere.
Al fine di superare le su indicate criticità, è intenzione della Regione impartire indirizzi applicativi che consentano il ricorso a strumenti alternativi legislativi per la fornitura di beni e servizi alternativi all'utilizzo della CUC.
Individuazione di indirizzi applicativi che consentano il ricorso a ulteriori strumenti legislativi per la fornitura di beni e servizi alternativi all'utilizzo della CUC
## 8.2 Aspetti organizzativi e logistici dei processi di acquisto
Gli aspetti organizzativi e logistici connessi al processo di approvvigionamento per la fornitura di beni e servizi, tenuto conto del peso che tali attività hanno sulla struttura dei costi sanitari e non, sono state oggetto di una massiccia regolamentazione tanto a livello nazionale, quanto regionale, ossia:
- D.Lgs. n. 50 del 18.04.2016 e s.m. e i.;
- L. n. 120 dell'11/09/2020 di conversione del D.L. del 16/07/2020 n. 76;
- L. n.108 del 29/07/2021 di conversione del D.L. n.77 del 31/05/2021;
- L.R. n. 8 del 04/05/2015, di istituzione della Centrale Unica di Committenza Regionale quale soggetto aggregatore ai sensi dell'art. 9, comma 1, D.L. n. 66 del 2016 (art. 22), che ha stabilito che l'amministrazione regionale e gli enti del sistema regionale Molise sono obbligati ad aderire alle convenzioni quadro stipulate dalla centrale unica di committenza regionale (art. 25 comma 4); inoltre tale centrale, in funzione di soggetto aggregatore della domanda, opera aggiudicando appalti pubblici o stipulando accordi quadro (art. 24, comma 1);
- Delibera Giunta Regionale n. 480 del 17/09/2015 "Centrale Unica di Committenza. Atti Organizzativi. Modificazioni ed integrazioni", con la quale sono state approvate le linee guida sostitutive del Regolamento adottato con delibera di GR n. 408 del 31.07.2015, per il funzionamento della Centrale Unica di Committenza";
- L. n. 296/2006, all'art. l'art. 1, comma 449 modificato dall'art. 7 D.L. 52/2012, che sancisce l'obbligo per gli enti del Servizio Sanitario nazionale di approvvigionarsi utilizzando le convenzioni stipulate dalle centrali regionali di riferimento ovvero, qualora non siano operative convenzioni regionali, le convenzioni-quadro stipulate da Consip s.p.a.".
- D.L. n. 95 del 6.07.2012, art. 1, comma 7, convertito con modificazioni dalla Legge n. 135/2012, che ha posto anche a carico delle aziende sanitarie l'obbligo di approvvigionarsi di taluni beni e servizi riconducibili a specifiche categorie merceologiche attraverso "le convenzioni o gli accordi quadro messi a disposizione da Consip S.p.A. e dalle centrali di committenza regionali di riferimento costituite ai sensi dell'art. 1, comma 455, della legge 27 dicembre 2006, n. 296".
- D.L. 24.04.2014, n. 66, art. 9, comma 3-bis, convertito, con modificazioni, dalla Legge n. 89/2014, secondo cui, per l'acquisto di beni e servizi individuati entro il 31 dicembre di ciascun anno con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, di concerto con il MEF e d'intesa con la Conferenza Unificata e sentita l'ANAC (DPCM 11 luglio 2018) le amministrazioni pubbliche sono obbligate a ricorrere "a Consip o agli altri soggetti aggregatori", salva in ogni caso la possibilità di procedere, qualora non siano disponibili i relativi contratti di Consip Spa o dei soggetti aggregatori, e in caso di motivata urgenza, allo svolgimento di autonome procedure di acquisto dirette alla stipula di contratti aventi durata e misura strettamente necessaria.
- L. n.208 del 28.12.2015, comma 548 dell'articolo unico stabilisce che "al fine di garantire la effettiva realizzazione degli interventi di razionalizzazione della spesa mediante aggregazione degli acquisti di beni e servizi, gli enti del Servizio Sanitario Nazionale sono tenuti ad approvvigionarsi, relativamente alle categorie merceologiche del settore sanitario, come individuate dal decreto del Presidente del Consiglio dei ministri di cui all'art. 9, comma 3, del decreto legge 24 aprile 2014, n. 66, convertito, con modificazioni, dalla legge 23 giugno 2014, n. 89, avvalendosi, in via esclusiva, delle centrali regionali di committenza di riferimento, ovvero della Consip Spa ".
L'azienda Sanitaria regionale tramite l'ufficio "Acquisizione beni e servizi" collabora con la Direzione Aziendale nella definizione della programmazione logistica e gestione degli adempimenti relativi al ridisegno e realizzazione della rete logistica aziendale, attraverso la gestione degli acquisti, il coordinamento del fabbisogno dei beni e servizi di concerto con le strutture aziendali, la predisposizione di programmi annuali di acquisizione di beni e servizi approvati dal Direttore generale dell'azienda.
Nell'ambito del processo di acquisto il gruppo di coordinamento istituito con il DCA 93/2021 ha il compito di individuare le azioni strategiche al fine di potenziare l'efficientamento e la razionalizzazione della spesa per l'acquisto di beni e servizi per il S.S.R ed è così costituito:
- Direttore Generale per la Salute della Regione Molise;
- Direttore Amministrativo dell'ASReM
- Direttore del Servizio Politica del Farmaco protesica integrativa cure all'estero indennizzi registro BLSD;
- Direttore del Servizio Centrale Unica di Committenza della Regione Molise;
- Direttore dell'UOC "Acquisizioni beni e servizi" ASReM
- Direttore UOC Governance del Farmaco – ASReM
La Regione Molise intende implementare e sviluppare un nuovo modello organizzativo, in grado di rafforzare e accrescere le capacità del sistema di governance degli acquisti in ambito sanitario, con particolare riferimento alla programmazione e all'individuazione dei fabbisogni del territorio. Il nuovo modello dovrà garantire la definizione di un MasterPlan biennale redatto sinergicamente da ASReM e Direzione Generale per la Salute. Tale Masterplan, aggiornato ogni anno, consente di monitorare costantemente i fabbisogni dei diversi soggetti del SSR e al contempo di individuare per ogni iniziativa il livello di acquisto ottimale, sulla base della peculiarità della categoria merceologica, dei volumi di spesa e delle scadenze dei contratti in essere nelle diverse realtà.
## 8.3 Centralizzazione/aggregazione degli acquisti
L'attuale contesto organizzativo di centralizzazione ed aggregazione degli acquisti, conseguente all'istituzione della CUC (L.R. n. 8/2015), consente all'Amministrazione di concludere accordi di fornitura a costi più bassi, grazie al maggiore potere contrattuale di cui essa dispone e alla riduzione dei costi di transazione.
Nel corso del biennio 2020-2021 l'Azienda Sanitaria regionale ha concluso 14 procedure.
Ulteriori convenzioni sono state concluse con CONSIP, mentre è stata disposta la proroga, con conseguente aggiornamento tariffario, per alcune gare.
Nel triennio in programmazione, relativamente all'acquisto di alcuni beni e servizi, è prevista l'adesione per aggregazione a procedure di gara espletate da altre regioni.
Nella programmazione 2022-2024 la Regione Molise, in continuità con gli obiettivi prefissati nel Programma Operativo 2019-2021, intende implementare la stipula di convenzioni, accordi quadro tramite Mepa per gli acquisti di beni e servizi destinati a soddisfare esigenze di fornitura differenziate per valore, specificità e flessibilità, che consentono l'approvvigionamento in modo rapido, semplice e trasparente, coniugando qualità e contenimento dei costi.
## 8.4 Controllo e monitoraggio del mix tra prezzi e quantità
L'attività di controllo e monitoraggio della gestione della spesa sanitaria ha assunto un peso sempre maggiore nell'ambito delle politiche nazionali. Difatti, negli ultimi anni, ridefinito il quadro normativo di settore, si è assistito alla promozione di un nuovo sistema di governance con cui, all'imprescindibile obiettivo generale di tutela della salute dei cittadini, si sono affiancati numerosi interventi volti a garantire il monitoraggio e l'efficientamento della spesa del settore.
Attualmente non risulta adottato nella Regione Molise un modello di monitoraggio della spesa sanitaria. Nel corso del triennio 2022-2024 è intenzione della Regione individuare un modello di monitoraggio che consenta di individuare rapidamente eventuali criticità e porre in essere le conseguenziali manovre correttive.
Il monitoraggio della Regione dovrà garantire che l'Azienza sanitaria effettui:
- periodicamente l'analisi dei consumi, individuando i prodotti consumati (in quantità e valore) ed acquistati (con i relativi prezzi di acquisto).
- Approfondimento "verticale" su alcune specifiche categorie merceologiche ad elevato impatto economico.
- necessarie manovre correttive conseguenziali al miglioramento nei processi di procurement attuati.
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9 Assistenza Farmaceutica e Dispositivi Medici
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Il contenimento della spesa farmaceutica e la governance del farmaco rappresentano obiettivi necessari per garantire l'accesso e la sostenibilità delle cure. In tale ottica, sono state svolte in questi anni, nell'ambito dei programmi operativi che si sono succeduti, molteplici attività che hanno riguardato le aree di maggiore criticità, quali la spesa per acquisti diretti e l'organizzazione aziendale dei processi di approvvigionamento di farmaci.
Analizzando la spesa farmaceutica dal 2017 si osserva, sul versante della convenzionata, un trend in discesa. La spesa per acquisti diretti, invece, risulta costantemente al di sopra, non solo delle risorse complessive stabilite per legge (14,85%), ma anche dei valori di incidenza registrati a livello nazionale (vedi tabella sotto riportata).
Nel 2019 la Regione ha registrato una spesa farmaceutica convenzionata di 42,3 milioni di euro, corrispondente ad un avanzo rispetto al tetto (7,96%) dello -0,09%, pari a 4,7 milioni di euro. Questo esiguo deficit è probabilmente attribuibile ad un aumento del FSR, dal momento che la spesa è risultata essere in linea con quella dell'anno precedente. La spesa per acquisti diretti, come definita ai sensi della Legge 232/2016 e della Legge 145/2018, è stata pari a 58,7 milioni di euro, evidenziando un disavanzo, rispetto al tetto stabilito, del 2,23% (19,2 milioni di euro) e in aumento rispetto all'anno precedente.
Nel 2020, la spesa convenzionata, calcolata al netto dei payback, è stata pari a 41,1 mln di euro, in riduzione del - 0,56% rispetto all'anno precedente, con un'incidenza percentuale della spesa sul Fondo Sanitario Regionale (FSR) del 6,60%. Per l'anno 2020, la spesa per i farmaci acquistati direttamente dalle strutture pubbliche è stata di 60,5 mln di euro, pari ad un'incidenza sul FSR del 9,72% con uno scostamento rispetto al tetto stabilito per legge di 18,9 mln di euro (scostamento del 2,33%), leggermente inferiore rispetto all'anno precedente, ma in linea con l'andamento generale, soprattutto se si considera l'ampliamento del FSR.
Per l'anno 2021, dal monitoraggio AIFA primo rilascio, la spesa convenzionata, calcolata al netto dei payback, è stata pari a 40 mln di euro, pari ad un'incidenza sul FSR del 6,41% con uno scostamento rispetto al tetto stabilito per legge di -3,7 mln di euro. Sul versante degli acquisti diretti la spesa è stata paria 59,8 mln di euro con uno scostamento pari a 12,1 mln di euro (scostamento del 2,59%).
Il Programma Operativo 2019-2021 ha definito, nell'ambito della più generale programmazione volta ad implementare il processo di riqualificazione del sistema di assistenza sanitaria, per la Macroarea "Governo dell'assistenza farmaceutica e dei dispositivi medici" gli obiettivi di seguito elencati:
- Metodo valutativo dei Medici di Medicina Generale (MMG) – Progetto di budget
- Promozione delle misure dirette a garantire l'appropriatezza prescrittiva degli "antimicrobici generali per uso sistemico"
- Indicatori di appropriatezza clinica per aree terapeutiche di sovra utilizzo
- Revisione Accordo Regione-Federfarma Molise per la distribuzione diretta dei farmaci del Prontuario Ospedale-Territorio (PHT)
- Razionalizzazione della spesa mediante processi di centralizzazione degli acquisti diretti
- Razionalizzazione della spesa mediante processi di centralizzazione dell'acquisto di farmaci oncologici ad alto costo
- Governo della spesa dei Dispositivi Medici e dell'appropriatezza d'uso
- Potenziamento dell'utilizzo del farmaco "biosimilare" e razionalizzazione della spesa
#### Metodo valutativo dei Medici di Medicina Generale (MMG) – Progetto di budget
Promozione delle misure dirette a garantire l'appropriatezza prescrittiva degli "antimicrobici generali per uso sistemico"
La Regione Molise, al fine di ridurre il fenomeno dell'iper prescrizione e promuovere la razionalizzazione della prescrizione delle classi terapeutiche (ATC) che presentano particolari criticità ed elevati rischi di inappropriatezza/altospendenti, ha messo in atto un processo di valutazione che attiene alle categorie di farmaci che determinano i "consumi di base", con esclusione di quelle classi terapeutiche che generano "consumi indotti", il cui utilizzo è stabilito in maniera prevalente da medici specialisti e medici ospedalieri e che seguono solitamente canali distributivi diversi dalla farmaceutica convenzionata.
Con riferimento alla spesa farmaceutica convenzionata si evidenzia la riduzione della spesa a seguito dell'utilizzo delle schede di monitoraggio per le classi di farmaci per le quali, da Tessera Sanitaria, si è registrato un profilo di inappropriatezza prescrittiva. Per il tramite della Commissione Appropriatezza Prescrittiva regionale (CAP), istituita con Decreto del Commissario ad Acta n. 13 del 5 marzo 2015, al fine di perseguire gli obiettivi di efficacia ed economicità degli interventi sanitari tramite la promozione ed il controllo dell'appropriatezza delle prestazioni in tutti gli ambiti dell'organizzazione sanitaria, sono state introdotte le schede di monitoraggio per le Eparine a BPM (giusta DDGS n. 77 del 30.09.2019). In esito a tale introduzione si è riscontrato, già a partire dal primo trimestre 2020, un decremento della prescrizione, sino ad arrivare a gennaio-dicembre 2020 ad una diminuzione del - 33,57 %, con contestuale riduzione delle prescrizioni di tutte le molecole (in particolare la spesa della Parnaparina è diminuita del 52,95% e quella della Nadroparina del 41,90%).
La tendenza migliorativa si è confermata e consolidata anche per l'annualità 2021
Per la classe J "Anti-infettivi per uso sistemico" i sottogruppi chimico-terapeutico-farmacologici che hanno riportato una maggiore diminuzione sono i sottogruppi J01D e J01C: in particolare, le cefalosporine di terza e seconda generazione (J01DD e J01DC) e amoxicillina e inibitore della beta lattamasi (J01CR02).
Si sottolinea che l'intera classe J01 è stata individuata quale specifico obiettivo regionale di razionalizzazione della spesa, assegnato al Direttore Generale ASReM (cfr. DGR n. 78/2020, obiettivo n. 8: Contenimento della spesa farmaceutica degli Antibiotici per la categoria terapeutica ATC J01).
Per arginare l'aumento della prescrizione dell'associazione ATC C10BA02 (Simvastatina + Ezetimibe) - ATC C10BA06 (Rosuvastatina + Ezetimibe) con Determinazione del Direttore Generale per la Salute n. 15 del 01.03.2021 è stata approvata la "Scheda di trattamento per la prescrizione di Statine + Ezetimibe (Nota AIFA 13)".
Considerato che la classe ATC ove si è riscontrato un maggior incremento della spesa regionale lorda è la classe ATC C e che, in particolare, tale aumento è dovuto all'uso dell'associazione Simvastatina + Ezetimibe ATC C10BA02, la scheda regionale di trattamento per la prescrizione di STATINE + EZETIMIBE (nota AIFA 13), già approvata con DDGS n. 15 del 01.03.2021, è stata aggiornata con la recente DDGS n. 69 del 27.04.2022, che ha preso atto degli esiti delle riunioni tenutesi con l'Agenzia Italiana del Farmaco, relative all'analisi della spesa farmaceutica, in esito alle quali, tra l'altro, l'AIFA ha chiesto alla Regione di emanare uno specifico provvedimento volto a confermare le schede di trattamento in vigore, ovvero a reintrodurre quelle sospese.
Tali risultati sono stati resi possibili anche attraverso le attività di audit e di monitoraggio con lo strumento Health-DB, ovvero il cruscotto "Business Intelligence", attivato già in sede di Programma Operativo 2015-2018 e implementato nel PO 2019-2021, che ha perseguito l'obiettivo di garantire l'attività di verifica dell'appropriatezza clinica delle prescrizioni farmaceutiche in ambito sia territoriale che ospedaliero, determinando un significativo cambiamento per il monitoraggio e il governo della prescrizione farmaceutica in Regione, ovvero il passaggio dalla misura della variabilità prescrittiva in termini di volumi (DDD per 1000 abitanti die, pazienti in trattamento rispetto alla popolazione generale) o di spesa (spesa pro capite), all'analisi dell'utilizzo dei farmaci nel rispetto dell'indicazione terapeutica o delle condizioni per le quali è stata concessa la rimborsabilità.
La struttura commissariale con DCA n. 98 del 29 dicembre 2020, n. 13, del 17 febbraio 2021 e Determina del Direttore Generale n. 16 del 4 marzo 2021 ha posto in essere una serie di convenzioni al fine di implementare l'appropriatezza prescrittiva:
- cruscotto "HealthDB" per il monitoraggio, la valutazione ed il miglioramento dei percorsi terapeutici e diagnostici e delle modalità di utilizzo delle risorse;
- studio osservazionale "STREAM" di tipo non interventistico.
Allo stato non sono puntualmente quantificabili gli effetti in termini di riduzione della spesa ascrivibili a tale specifica attività.
#### Revisione Accordo Regione-Federfarma Molise per la distribuzione diretta dei farmaci del Prontuario Ospedale Territorio (PHT)
Nella Regione Molise il circuito della DPC è stato migliorato con la predisposizione di un tetto massimo del valore dei farmaci del PHT e con l'aggiornamento delle regole operative per la distribuzione intermedia in ordine ai tempi di caricamento dei dati per ricevimento merci e trasferimento e sulle modalità di gestione dei livelli di scorta/riapprovvigionamento (cfr. DCA n. 101 del 18.12.2019 avente ad oggetto: "Accordo tra Regione Molise e Farmacie per la Distribuzione Diretta dei Farmaci. Approvazione schema" e Accordo sottoscritto in data 18.12.2019). Tuttavia, l'Accordo in vigore fa registrare, come relazionato dall'AIFA nel citato Documento, un incremento del costo del servizio per la DPC e valori superiori alla media nazionale per i farmaci con prezzi inferiore ai 50 euro. L'Accordo è in scadenza alla data del 31.12.2022 e, pertanto, dovrà essere rinnovato, con il superamento delle criticità emerse in fase di attuazione, sia intervenendo sulle quote di spettanza delle farmacie, al fine di assicurare possibili ed ulteriori economie nella gestione complessiva del sistema, sia migliorando il sistema in termini di logistica e di servizi, al fine di garantire un corretto funzionamento del sistema, che metta sullo stesso piano tutti i cittadini della Regione Molise, sia delle aree urbane che delle aree periferiche.
#### Razionalizzazione della spesa mediante processi di centralizzazione degli acquisti diretti
La Regione Molise al fine di razionalizzare la spesa per "acquisti diretti" dall'anno 2019 ha dato avvio, per il tramite delle competenti strutture ASReM, ad un processo di adesione a confronti concorrenziali derivanti dall'espletamento di precedenti sistemi dinamici posti in essere dalla Regione Piemonte e dalla Regione Sardegna. L'ASREM ha fornito i primi esiti a seguito della Gara di acquisto dei farmaci espletata in aggregazione alla Regione Piemonte: nel periodo relativo al primo semestre 2021, si è evidenziato un risparmio totale del prezzo di acquisto rispetto allo stesso periodo dell'anno precedente ed antecedente alla citata gara, pari a circa €1.169.836,73, come attestato dal file estratto dalla Engineering s.r.l., società di ingegneria informatica operante presso l'ASReM. I principi attivi che hanno fatto registrato i risparmi di spesa più rappresentativi, a seguito dell'espletamento della gara, sono: L01XC18 PEMBROLIZUMAB, D11AH05 DUPILUMAB, S01LA04 RANIBIZUMAB, J05AP55 SOFOSBUVIR/VELPATASVI e L04AA23 NATALIZUMAB. Sono stati valorizzati e confrontati dall'ASReM soltanto i primi sei mesi delle annualità 2020/21, poiché i nuovi prezzi di gara sono entrati in vigore a partire dal secondo semestre 2020 e, pertanto, sono sovrapponibili a quelli del secondo semestre dell'anno successivo.
Come evidenziato dall'AIFA nel Documento di analisi della spesa farmaceutica del Molise – febbraio 2022, l'analisi delle categorie terapeutiche per IV livello ATC mostra come la Regione debba rendere più efficiente il ricorso alle gare di acquisto, anche attraverso un attento monitoraggio dei fabbisogni regionali e un controllo più stringente sulla stazione unica appaltante.
#### Razionalizzazione della spesa mediante processi di centralizzazione dell'acquisto di farmaci oncologici ad alto costo
Con il DCA n. 35/2018, a regime dall'anno 2019, la Regione ha approvato il Protocollo Operativo "Acquisto e Gestione Farmaci Oncologici", che prevede la centralizzazione dell'acquisto dei farmaci oncologici ad alto costo erogati dalla Fondazione Giovanni Paolo II, oggi GEMELLI Molise spa, in capo all'ASReM, anche con il fine di perseguire l'applicazione del principio di economia di scala per effetto dell'incremento della quantità del bene farmaco da acquistare. L'intervento ha prodotto un efficientamento del sistema attraverso il recupero diretto delle spettanze derivanti dagli extra-sconti, su alcune specialità medicinali oggetto dell'azione secondo procedure (cfr. Procedure Applicazione Managed Entry Agreements), che prevedono i rimborsi condizionati derivanti da accordi negoziali stipulati da AIFA con le aziende farmaceutiche consistenti in "sconti" applicati alle terapie di tutti i pazienti eleggibili al trattamento o in più complessi meccanismi legati all'efficacia.
#### Governo della spesa dei Dispositivi Medici e dell'appropriatezza d'uso
Nel PO 2019-2021 era stata prevista l'istituzione della Commissione regionale sui dispositivi medici, con il compito di sviluppare la vigilanza sui dispositivi utilizzati nelle strutture sanitarie e condurre approfondimenti a carattere tecnico che consentissero di valutare il rapporto efficacia/costi di specifici prodotti e tecnologie. Tale intervento non è stato realizzato ed è stato riprogrammato nel presente PO 2022-2024.
#### Potenziamento dell'utilizzo del farmaco "biosimilare" e razionalizzazione della spesa
Per quanto riguarda i biosimilari la Regione ha emanato il Decreto del Commissario ad Acta n. 87/2020, recante "LINEE DI INDIRIZZO SULL'UTILIZZO DEI BIOSIMILARI – RECEPIMENTO DEL SECONDO "POSITION PAPER SUI FARMACI BIOSIMILARI" ADOTTATO DALL'AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO"; con questo provvedimento si è attribuito mandato al Direttore Generale ASREM di mettere in atto ogni utile iniziativa atta ad assicurare il rispetto delle indicazioni di cui al Position Paper, al fine di sensibilizzare e informare i medici prescrittori operanti nelle Strutture Ospedaliere sulle importanti ricadute della loro attività prescrittiva sulla spesa farmaceutica dell'ASREM. Al riguardo, al I trimestre 2021 la spesa totale della molecola TRASTUZUMAB si è ridotta, mostrando un decremento del 14,18% rispetto allo stesso periodo dell'anno precedente, mentre la spesa totale della molecola RITUXIMAB è aumentata, mostrando un incremento del 49,75% rispetto allo stesso periodo dell'anno precedente. La spesa del biosimilare mostra un incremento rispetto alla spesa della molecola originator (35.970,00€ vs -8.838,72€). In seguito all'entrata in vigore del DCA la spesa totale dei biosimilari ha mostrato un incremento rispetto alla spesa delle molecole originators, non ancora sufficiente al raggiungimento dell'obiettivo, considerata la ridotta adesione da parte dei clinici prescrittori. L'AIFA, nel più volte citato Documento di analisi evidenzia che la Regione non mostra un andamento ottimale; in particolare, lo scostamento percentuale dal prezzo medio nazionale risulta superiore al 50% per: epoetine, trastuzumab ev, infliximab, EBPM, etanercept e adalimumab.
#### Adempimenti LEA – Flussi farmaceutica C.14 e C.15 (DD/DPC e CO)
La Regione ha effettuato il monitoraggio trimestrale, trasmettendo le previste relazioni, individuando le criticità e pianificando le azioni correttive. Le tempistiche con cui le relazioni sono state trasmesse, tuttavia, non hanno rispettato le scadenze previste sia nel 2019 che nel 2020. La Regione, pertanto, è risultata adempiente con impegno al rispetto delle tempistiche individuate per le trasmissioni delle verifiche. La tendenza si è confermata anche per il primo semestre 2022: la motivazione dei ritardi negli invii è dovuta a criticità di natura logistica ed organizzativa della società informatica in house, Molise Dati spa, deputata a processare le ricette della distribuzione diretta (DD) e della distribuzione per conto (DPC) della Regione Molise. Da ultimo, con nota acquisita al prot. regionale n. 97587/2022 in data 01.06.2022, la società informatica ha reso noto che al fine di poter garantire un servizio di maggiore qualità del dato e maggiore velocità di elaborazione dei processi, che garantisca il rispetto della tempistica Ministeriale, ha adottato un nuovo sistema di lavorazione, dotandosi di nuove tecnologie, sia hardware che software. L'adottando processo di acquisizione è certificato ai sensi del CAD art. 44 e 71, garantendo, tra l'altro, la conservazione sostitutiva delle ricette cartacee che consente il loro smaltimento in un tempo ristrettissimo come previsto per legge.
#### Focus Revisione del Prontuario Terapeutico Ospedaliero Regionale (PTOR)
Il Prontuario Terapeutico Ospedaliero Regionale (PTOR) è uno strumento di governo clinico e di ottimizzazione delle risorse economiche di fondamentale rilevanza per il Sistema Sanitario Regionale. Esso si sostanzia in un elenco dei farmaci, di prevalente uso ospedaliero, ed è elaborato mediante la selezione dei principi attivi disponibili sul mercato per la prevenzione e la cura delle patologie riscontrabili in ambito ospedaliero. L'organismo tecnico deputato al suo aggiornamento e revisione è la Commissione Terapeutica Regionale (CTR), costituita con deliberazione della Giunta Regionale n. 360/2007 e, in seguito, modificata con successivi provvedimenti sia commissariali che giuntali, nonché con determinazioni del DG per la Salute. I criteri di adozione del Prontuario e quelli di revisione dello stesso, seguiti dalla Commissione Terapeutica Regionale, si confermano in accordo con i principi di garanzia dei LEA, di uniformità ed equità di accesso delle cure, nonché con le specifiche decisioni AIFA in materia, garantendo priorità, a parità di indicazioni terapeutiche, ai principi attivi con brevetto scaduto. La CTR, inoltre, come da decreto del Commissario ad acta n. 5 del 10 febbraio 2010, relativamente ad alcuni farmaci per cui siano richieste particolari precauzioni d'uso, legate al profilo di sicurezza ed alla maneggevolezza del farmaco stesso, ovvero siano destinati ad una particolare fascia di pazienti, o ancora abbiano un costo molto elevato, interviene a monitorare e a verificare che essi siano prescritti ed utilizzati in ambito ospedaliero rispettando le norme di concedibilità. Attualmente è in fase di redazione l'aggiornamento del PTOR relativo al primo semestre 2022.
#### Focus quote di compartecipazione
Per quanto riguarda la spesa relativa al ticket totale la Regione (cfr. Documento AIFA su analisi spesa farmaceutica) registra un valore superiore rispetto alla media nazionale, che riflette le maggiori quote pro capite sia di ticket fisso che di compartecipazione. Effettuando un confronto con le altre Regioni in Piano di Rientro, si nota come il Molise mostri una spesa di 28,8 euro, di cui 8,4 sono attribuibili al ticket fisso pro-capite e 21,6 alla spesa pro capite di compartecipazione. L'obiettivo di riduzione della compartecipazione sui farmaci a carico dei cittadini è perseguibile attraverso la promozione delle azioni dirette a garantire l'appropriatezza prescrittiva, di cui alle azioni del presente PO.
In base a quanto emerso nel 2021 la Regione Molise, per il triennio 2022-2024, per quel che concerne la governance farmaceutica intende intraprendere le seguenti azioni:
- Appropriatezza prescrittiva
- Rispetto dei tetti – Governance del Farmaco
- Governance dei dispositivi medici
Gli obiettivi, e le conseguenti azioni, del presente P.O. dovranno consentire alla Regione il rispetto dei tetti programmati a livello nazionale, recuperando gli scostamenti marcati rispetto al valore nazionale e promuovendo l'appropriatezza prescrittiva anche al fine di ridurre la compartecipazione sui farmaci a carico dei cittadini. Di seguito si esplicitano gli interventi previsti per il Programma Operativo 2022-2024.
## 9.1 Promozione delle misure dirette a garantire l'appropriatezza prescrittiva
La Regione Molise, al fine di ridurre il fenomeno dell'iper prescrizione e promuovere la razionalizzazione della prescrizione delle classi terapeutiche (ATC) che presentano particolari criticità ed elevati rischi di inappropriatezza/altospendenti, ha messo in atto un processo volto a moderare i consumi DDD e la spesa pro capite, mediante l'adozione di schede regionali di trattamento, a valere quale metodologia diretta a ricondurre le prescrizioni inappropriate nell'ambito delle specifiche indicazioni AIFA e delle linee di trattamento. È stata posta particolare attenzione alle seguenti classi terapeutiche, individuate per criticità ed inappropriatezza prescrittiva:
- ATC C
- ATC A
In particolare, per l'ATC C, dal confronto della spesa anno 2021 versus anno 2020 (fonte dati: Sistema TS) si è registrato un incremento pari a + 3,97% per le "Sostanze modificatrici dei lipidi" (ATC C10).
Per l'ATC A, dal confronto della spesa anno 2021 versus anno 2020 si è registrato un incremento del + 3,39 %. I sottogruppi chimico-terapeutico-farmacologico per i quali si evidenzia un maggiore aumento di spesa sono i sottogruppi A02BC02 (Inibitori della pompa acida) e A11CC (Vitamina D e analoghi).
Al riguardo si è intervenuti con DDGS n. 69 del 27.04.2022, recante "APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. SCHEDE REGIONALI DI TRATTAMENTO. PROVVEDIMENTI", che ha disposto la reintroduzione delle schede regionali di trattamento relative a PRESCRIZIONE DI INIBITORI DI POMPA PROTONICA, PRESCRIZIONE DI COLECALCIFEROLO e la conferma della scheda regionale di trattamento per la prescrizione di STATINE + EZETIMIBE (nota AIFA 13).
Pertanto, nella fase di attuazione del Programma Operativo 2022-2024, occorrerà implementare le attività di monitoraggio già poste in essere con riferimento alle categorie terapeutiche in osservazione, per la conseguente applicazione delle misure volte a garantire l'appropriatezza prescrittiva.
I livelli di prescrizione dei farmaci oggetto della presente azione saranno oggetto di monitoraggio nell'ambito del processo di budgeting e reporting dei MMG, di cui all'intervento "Metodo valutativo dei Medici di Medicina Generale (MMG) – Progetto di budget".
### 9.1.1 Metodo valutativo dei Medici di Medicina Generale (MMG) – Progetto di budget
La Regione Molise, al fine di ridurre il fenomeno dell'iperprescrizione e promuovere la razionalizzazione della prescrizione delle classi terapeutiche (ATC) che presentano particolari criticità ed elevati rischi di inappropriatezza/altospendenti, ha messo in atto un processo di valutazione e monitoraggio dei comportamenti prescrittivi dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di libera scelta.
Il metodo valutativo attiene alle categorie di farmaci che determinano i "consumi di base", con esclusione di quelle classi terapeutiche che generano "consumi indotti", il cui utilizzo è stabilito in maniera prevalente da medici specialisti e medici ospedalieri e che seguono solitamente canali distributivi diversi dalla farmaceutica convenzionata. La presente azione si sostanzia nel consolidamento di tale metodologia, ponendo particolare attenzione alle classi terapeutiche individuate per criticità e rischi di inappropriatezza prescrittiva, secondo i maggiori indicatori di consumo aggiornati all'annualità 2021 e di seguito riportati:
- NAO (NOTA AIFA 97)
- FARMACI TERAPIA DIABETE (NOTA AIFA 100)
## 9.2 Rispetto dei tetti – Governance del farmaco (p. 128)
Il circuito di distribuzione dei farmaci del Prontuario Ospedale – Territorio (PHT) ha un meccanismo consolidato ed utilizzato in molteplici contesti italiani, ai sensi della Legge n. 405/2001, art. 8. Nella Regione Molise il circuito è già stato migliorato con il DCA n. 101/2019 e consiste nella predisposizione di un tetto massimo del valore dei farmaci del PHT, in termini di percentuale massima di distribuzione sul canale convenzionale, e nell'aggiornamento delle regole operative per la distribuzione intermedia in ordine ai tempi di caricamento dei dati per ricevimento merci/trasferimento e sulle modalità di gestione dei livelli di scorta/riapprovvigionamento. La spesa pro capite anno 2020 (cfr. AIFA MSF - febbraio 2022 "Documento di analisi sulla farmaceutica regionale Molise") per i medicinali erogati attraverso la Distribuzione Diretta (DD) e per conto (DPC), per la regione Molise è stata pari a 158,70 euro, superiore rispetto a quella rilevata a livello nazionale di 140,8 euro.
La quota attribuibile alla Distribuzione Diretta è pari 103,40 euro, mentre quella per la DPC è pari a 55,30 euro ed è soprattutto quest'ultima a scostarsi maggiormente dal valore nazionale pari a 34,30 euro. Questo scostamento riflette la maggiore incidenza percentuale della DPC che per la Regione risulta essere pari a 34,8%, superiore rispetto al valore medio nazionale del 24,4%. Un approfondimento sulla composizione della spesa dei medicinali erogati attraverso questi canali distributivi evidenzia come la percentuale maggiore di spesa sia legata ai farmaci di classe A (54,0%), seguita da quelli di classe H (45,4%).
Analizzando il grafico OsMed relativo al costo medio DDD e ai consumi, espressi come DDD/1000 abitanti die, si evidenzia come la Regione consumi meno quantità, ma più costose per i farmaci erogati in Distribuzione Diretta, scostandosi dalla media nazionale. Nel caso dei farmaci erogati attraverso la DPC il Molise risulta, invece, consumare maggiori quantità e a maggiore costo. Rispetto al 2019 si evidenzia un incremento del costo del servizio per la DPC e valori superiori alla media nazionale per i farmaci con prezzi inferiore ai 50 euro. Il costo del servizio pro capite, pari a 7,25 euro, tuttavia, risulta essere più alto rispetto al valore registrato a livello Italia (5,65 euro).
Di seguito, si riportano i dati relativi all'organizzazione territoriale delle farmacie convenzionate con il SSR.
I Comuni molisani sono 136 per una popolazione residente di 290.769 (dati Istat 2021): quelli sotto i 1000 abitanti sono 72, di cui 29 sotto i 500 abitanti, situati prevalentemente in zone montane. In questi Comuni operano 42 farmacie con fatturato al di sotto di 150.000€. In queste zone la farmacia territoriale costituisce un utile presidio del sistema sanitario regionale. Considerando le quote relative al costo del servizio, di cui al DCA n. 101 del 18.12.2019, si registra che la remunerazione più elevata (€ 11,60, Iva compresa) è stata prevista per le farmacie sussidiate con fatturato annuo inferiore ai 300.000 euro; tale scelta risiede nella necessità di garantire l'utenza, prevalentemente costituita da popolazione anziana, residente nei territori più disagiati del Molise, privi di altri presidi sanitari territoriali diversi dalla farmacia. La quota di spettanza per il deposito di riferimento, che effettua il servizio di stoccaggio e logistica, è pari a € 1,30 + Iva a pezzo per tutte le farmacie.
La quota è elevata a causa delle caratteristiche orografiche del territorio molisano.
L'Accordo Regione-Federfarma Molise in vigore è in scadenza alla data del 31.12.2022 e, pertanto, dovrà essere rinnovato, con il superamento delle criticità emerse in fase di attuazione, intervenendo, in sede di contrattazione con l'associazione di categoria "Federfarma Molise", sulle quote di spettanza delle farmacie, al fine di assicurare possibili ed ulteriori economie nella gestione complessiva del sistema, nonché di garantire in termini di logistica e di servizi un corretto funzionamento del sistema stesso che metta sullo stesso piano tutti i cittadini della Regione Molise, sia delle aree urbane che delle aree periferiche.
### 9.2.1 Somministrazione farmaci da parte delle strutture private accreditate. Spesa extra-tariffa
La Regione Molise annovera, tra le strutture sanitarie private accreditate per l'erogazione delle prestazioni ospedaliere e di specialistica ambulatoriale, l'IRCCS Neuromed quale Centro di riferimento autorizzato alla prescrizione e alla dispensazione/somministrazione delle terapie per il trattamento della sclerosi multipla, individuato per la Regione Molise con Decreto del Ministro della Sanità 5 febbraio 1996 ed accreditato successivamente con provvedimenti regionali per il trattamento con i farmaci di cui alla nota AIFA 65, come modificata ed integrata con le determinazioni AIFA di aggiornamento e revisione. Il Centro accreditato garantisce, pertanto, l'accesso ai farmaci in un contesto di elevata specializzazione che ne assicura l'utilizzo secondo standard di alta qualità assistenziale. Dall'anno 2008 la Regione, con la DGR n. 1014 del 22 settembre 2008, ha limitato il rimborso alla prima fase del trattamento mediante la dispensazione dei farmaci ai pazienti extraregionali – garantendo il monitoraggio periodico, da parte dello specialista neurologo del Centro di Riferimento, secondo le buone prassi in materia e seguendo le indicazioni del Centro prescrittore – per i farmaci appartenenti alla categoria degli Interferoni (tale procedura determina, trattandosi di terapie domiciliari, il prelievo del farmaco presso la ASL di residenza dell'assistito). Tale limitazione è stata confermata con la DGR n. 284 del 20 marzo 2009, recante "Piano di rientro 2007-2009. Ulteriori provvedimenti in ordine al riequilibrio economico-finanziario ed alla domanda ed offerta sanitaria regionale", che ha previsto, per la macroarea "Farmaceutica Ospedaliera" - (obiettivo operativo 15 – Misure di razionalizzazione dell'uso della risorsa farmaco in ambito ospedaliero) - quale obiettivo di risparmio la procedura di rimborso dell'erogazione dei farmaci di classe A ed H, di cui alla citata nota limitativa AIFA 65, quale provvedimento attuativo dell'Accordo tra Ministro Salute, Ministro Economia e Finanze ed il Presidente della Regione Molise, sottoscritto in data 27 marzo 2007, per l'approvazione del Piano di Rientro di individuazione degli interventi per il perseguimento dell'equilibrio economico, ai sensi dell'art. 1, comma 180 della legge 30 dicembre 2004, n. 311 (Legge Finanziaria per il 2005).
Con il DCA n. 31/2019 e con il successivo DCA n. 72/2019 è stato autorizzato l'I.R.C.C.S. Neuromed, nella sua qualità di Centro di riferimento regionale per la terapia della sclerosi multipla, alla prescrizione e somministrazione, in regime di day hospital, dei medicinali OCREVUS, TISABRY e LEMTRADA (utilizzabili esclusivamente in ambiente ospedaliero o in struttura ad esso assimilabile), individuando la ASReM per le funzioni di acquisto dei farmaci.
Di seguito, si riportano i dati di spesa extra-tariffa nell'anno 2020 e i dati relativi all'andamento di tale spesa nell'arco temporale 2015 – 2020.
Tali farmaci rientrano nel canale di erogazione R, che registra la dispensazione/somministrazione del farmaco per il tramite della struttura IRCCS Neuromed. La regione Molise nel 2020 ha speso 3,78 mln di euro per un totale di 1.359 confezioni e un costo a confezione di 2.782,12 euro (Tabella 6). Tutti gli indicatori risultano in aumento rispetto ai valori dell'anno precedente. Le confezioni sono rappresentate esclusivamente dall'ATC L e riguardano 4 principi attivi: Glatiramer, Natalizumab, Fingolimod e Ocrelizumab. In particolare, Ocrelizumab è il principio attivo che maggiormente incide su questa spesa, con un valore di 2,336 mln di euro e 502 confezioni (4,653 euro a confezione), registrando una differenza rispetto ai dati del 2019 in cui la molecola a maggiore spesa era rappresentata da Natalizumab. Analizzando l'incidenza percentuale della spesa, rispetto al totale della spesa regionale per le singole molecole, a cui è stata aggiunta la spesa in extra DRG, è necessario evidenziare come per Ocrelizumab si registri un valore pari al 53,84%, mentre per Natalizumab del 50,77%. Dalla Figura 4 (n.d.r. Figura 1 del presente documento) è evidente come la spesa sia nettamente aumentata nel tempo, passando da 0,65 mln nel 2015 a 3,78 nel 2020" (cfr. AIFA, MSF-febbraio 2022 - Documento di analisi sulla farmaceutica regionale Molise).
Come anticipato in premessa, la Regione ha stabilito l'acquisto diretto dei farmaci OCREVUS e TISABRY, coerentemente a quanto rappresentato dall'AIFA circa l'esigenza, per i minori costi sostenuti dalla struttura pubblica mediante adeguata procedura di gara, dell'acquisto diretto da parte della Regione (per il tramite della ASReM).
In proposito, l'AIFA ha evidenziato ancora nel documento citato (AIFA, MSF-febbraio 2022 - Documento di analisi sulla farmaceutica regionale Molise) una spesa extra tariffa eccessiva.
A tal proposito, di seguito si forniscono i dati della compensazione interregionale anni 2019-2020-2021 relativi alla produzione IRCCS Neuromed:
- La spesa ASReM sostenuta per l'acquisto dei farmaci di cui ai DCA n. 31 e n. 72 del 2019 è pari a:
- II semestre anno 2019 € 1,5/mln
- anno 2020 € 3,4/mln
- anno 2021 € 4,9/mln
- Spesa rimborso Regione I semestre 2019: € 0,6/mln
- Spesa rimborso Regione anno 2020: € 36.079,00
- Spesa rimborso Regione anno 2021: € 15.436,00
Di seguito la percentuale dei pazienti extraregionali in trattamento:
- anno 2019: 74%
- anno 2020: 85,9%
- anno 2021: 90,7%
### 9.2.2 Razionalizzazione della spesa mediante processi di centralizzazione degli acquisti diretti. Implementazione/ottimizzazione procedure di acquisto
La Regione Molise al fine di razionalizzare la spesa per "acquisti diretti" dall'anno 2019 ha dato avvio, per il tramite delle competenti strutture ASReM in raccordo con la Centrale Unica di Committenza regionale, ad un processo di adesione a confronti concorrenziali, derivanti dall'espletamento di precedenti sistemi dinamici posti in essere dalla Regione Piemonte, dalla Regione Abruzzo e dalla Regione Sardegna. Con DCA n. 93 in data 28 luglio 2021 è stato istituito il Gruppo di Lavoro (GdL) di coordinamento per l'efficientamento e la razionalizzazione della spesa per l'acquisto di beni e servizi per il SSR, ivi compreso l'acquisto del "bene farmaco". Si evidenzia che l'azione della CUC, istituita con L.R. n. 8/2015 e designata quale soggetto aggregatore della Regione Molise, in attuazione del DL n. 66/2014, convertito con legge n. 89/2014, è preposta alla gestione di procedure contrattuali e di appalto per l'acquisizione di beni e servizi ed è volta, tra l'altro, ad aggregare e standardizzare le domande di interesse generale, monitorare beni e servizi, assicurare la trasparenza del mercato, degli appalti pubblici, adeguare gli standard di qualità agli effetti fabbisogni e semplificare i processi di acquisto. Dall'analisi delle categorie terapeutiche per IV livello ATC (cfr. Documento AIFA, MSF-febbraio 2022, sulla farmaceutica regionale del Molise) si evince l'esigenza per la Regione di rendere più efficiente il ricorso alle gare di acquisto, anche attraverso un attento monitoraggio dei fabbisogni regionali e un controllo più stringente sulla stazione unica appaltante.
La presente azione prevede l'adesione da parte CUC a procedure di gara da espletarsi da parte di altre Regioni per l'intero fabbisogno farmaci nel triennio.
### 9.2.3 Potenziamento dell'utilizzo del farmaco "biosimilare" e razionalizzazione della spesa
La Regione Molise, al fine di garantire il potenziamento dell'utilizzo dei farmaci biosimilari, ha messo in atto azioni dirette alla razionalizzazione della prescrizione dei farmaci biotecnologici. I farmaci biotecnologici rappresentano una delle novità terapeutiche più rilevanti di questi ultimi anni, sia per il loro impatto sulla terapia di molte patologie, sia perché hanno aperto nuove strade per interventi farmacologici innovativi. Tra i più noti vi sono l'insulina ricombinante e l'ormone della crescita umano. La gran parte dei farmaci biotecnologici di prima generazione ha perso la copertura brevettuale e ciò ha reso possibile l'introduzione sul mercato dei corrispondenti farmaci definiti biosimilari, di norma dal costo più vantaggioso.
La Regione Molise con DCA n. 87 in data 02.12.2020 ha recepito il "Secondo Position Paper" dell'AIFA sui farmaci biosimilari. Il Documento AIFA, MSF-febbraio 2022, sulla farmaceutica regionale del Molise relativa all'anno 2020 evidenzia come la regione mostri un andamento non ancora ottimale per 11 molecole su 17. "In particolare, lo scostamento percentuale dal prezzo medio nazionale risulta superiore al 50% per: epoetine, trastuzumab ev, infliximab, EBPM, etanercept e adalimumab. Si è voluto considerare infatti, non tanto la penetrazione del biosimilare, quanto la capacità regionale di acquistare in modo corretto. È evidente come nella maggior parte dei casi sia necessario un maggior sforzo sotto questo punto di vista, sebbene sarebbe auspicabile che la regione intervenga fattivamente per favorire una maggiore penetrazione del biosimilare. Nel complesso un allineamento della spesa pro capite regionale a quello nazionale, porterebbe ad un potenziale risparmio per la regione pari a 1.913.998 euro".
### 9.2.4 Razionalizzazione della spesa per gas medicinale
La Regione Molise, con Decreto del Commissario Ad Acta n. 16 del 30 maggio 2012, ha previsto - nell'ottica del contenimento della spesa farmaceutica convenzionata - l'acquisizione diretta dell'ossigeno liquido ed il connesso servizio di ossigeno terapia domiciliare a lungo termine (O.T.D.), ai sensi della legge n. 405 del 16 novembre 2001, art. 4, comma 3, lett. c).
La spesa farmaceutica acquisti diretti per Gas Medicinali viene definita dall'AIFA tramite il flusso della tracciabilità del farmaco; il relativo tetto di spesa è stabilito nella misura pari a 0,20%, su FSN, ai sensi della legge 30 dicembre 2018, n. 145, recante "Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 2019 e bilancio pluriennale per il triennio 2019-2021" che, all'art. 1, comma 575, ha previsto che "nell'ambito della spesa farmaceutica per acquisti diretti è stabilito un tetto pari allo 0,20 per cento relativo alla spesa per acquisti diretti di gas medicinali (ATC V03AN)".
Nella Regione Molise la spesa per l'ossigeno risulta essere elevata negli anni 2019 e 2020, mostrando un costante superamento del tetto stabilito per legge. Nell'anno 2019 la percentuale si è attestata allo 0,32%, mentre nell'anno 2020 allo 0,30% (cfr. AIFA, MSF-febbraio 2022 - Documento di analisi sulla farmaceutica regionale del Molise). Nell'anno 2021 il tetto di spesa si è attestato allo 0,35% (cfr. Monitoraggio CdA AIFA gennaio – dicembre 2021, tabella 11bis).
## 9.3 Governo della spesa dei dispositivi medici e dell'appropriatezza d'uso
La realtà dei dispositivi medici comprende numerosissime tipologie di prodotti con le più svariate applicazioni cliniche e con diversificati livelli di criticità; detti dispositivi sono prodotti e tecnologie utilizzati nelle strutture sanitarie per la diagnosi e l'assistenza (siringhe, cateteri, protesi impiantabili, ferri chirurgici, strumentazioni per radiologia, ecografia).
### 9.3.1 Istituzione della Commissione tecnica regionale sui dispositivi medici
La presente azione prevede l'istituzione della Commissione regionale sui dispositivi medici con il compito di sviluppare la vigilanza sui dispositivi utilizzati nelle strutture sanitarie e condurre approfondimenti a carattere tecnico che consentano di valutare il rapporto efficacia/costi di specifici prodotti e tecnologie. La Commissione Tecnica Regionale dei Dispositivi Medici avrà il compito di:
- redigere linee di indirizzo riferite a dispositivi medici (DM), dispositivi medici impiantabili attivi (AIDM) e dispositivi diagnostici in vitro (IVD), nonché a procedure che ne prevedano l'uso, ivi incluse quelle propedeutiche e/o correlate a procedure di gara regionali inerenti alla materia;
- monitorare la corretta applicazione delle linee d'indirizzo di cui al punto precedente;
- esprimere pareri o raccomandazioni sui DM e IVD di rilevante impatto clinico, organizzativo ed economico a livello regionale, utilizzando la metodologia HTA;
- monitorare i consumi e la spesa dei DM e IVD e, in funzione delle priorità regionali, effettuare valutazioni per l'uso appropriato e razionale delle risorse;
- proporre iniziative per migliorare il governo della spesa dei DM e IVD, alla luce del rispetto dei tetti nazionali, sempre più stringenti;
- promuovere azioni migliorative sull'uso sicuro dei DM e IVD, attraverso l'analisi ed il monitoraggio delle segnalazioni inerenti alla vigilanza, in raccordo con il Centro Regionale di Farmaco vigilanza e di Dispositivo vigilanza (CRFV).
### 9.3.2 Assegnazione tetto di spesa al Direttore Generale ASReM
Il decreto Legge n. 78 del 2015, successivamente convertito nella Legge n. 125 del 2015 stabilisce che:
- entro il 15 settembre 2015 e, successivamente, con cadenza biennale, deve essere fissato il tetto di spesa regionale per l'acquisto dei dispositivi medici, coerentemente con composizione pubblico- privato dell'offerta, con Accordo in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Provincie autonome, fermo restando il tetto di spesa nazionale del 4,4% sul fondo sanitario nazionale.
- Il superamento del tetto di spesa a livello nazionale e regionale dovrà essere rilevato sulla base del fatturato di ciascuna Azienda al lordo dell'IVA, e dovrà essere dichiarato con Decreto del Ministero della Salute, di concerto con il Ministero della Economica e delle finanze entro il 30 settembre di ogni anno.
- L'eventuale superamento del tetto di spesa regionale, come certificato dal decreto ministeriale, è posto a carico delle aziende fornitrici di dispositivi medici, per una quota complessiva pari al 40% per l'anno 2015, 45% nell'anno 2016 e 50% a decorrere dall'anno 2017.
- Ciascuna azienda fornitrice concorre alle predette quote di ripiano in misura pari all'incidenza percentuale del proprio fatturato sul totale della spesa per l'acquisto di dispositivi medici a carico del Servizio Sanitario Regionale.
- Le modalità procedurali del ripiano sono definite su proposta del Ministro della Salute, con apposito accordo in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Provincie autonome.
Successivamente, il comma 557 della Legge n. 145 del 30 dicembre 2018 ha specificato che "a decorrere dal 2019 e per gli anni successivi la spesa dei dispositivi medici verrà rilevata sulla base dei dati risultanti dalla fatturazione elettronica, relativi all'anno solare di riferimento". Specifica, altresì, che nell'esecuzione dei contratti, anche in essere, è fatto obbligo di indicare nella fatturazione elettronica in modo separato il costo del bene e il costo del servizio.
La Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Provincie autonome:
- con atto 181/CSR ha sancito accordo sui criteri di individuazione dei tetti di spesa regionale per gli anni 2015, 2016, 2017 e 2018, fissando i tetti di spesa regionali nella misura del 4,4 % dei Fabbisogni sanitari regionali;
- con atto 182/CSR ha sancito, nelle more della stipula del Patto della Salute 2019-2021, l'accordo sul criterio di individuazione dei tetti di spesa regionale per l'anno 2019, sempre al 4,4% dei Fabbisogni sanitari regionali, individuando per ogni Regione l'ammontare del rispettivo tetto di spesa per l'anno 2019 e stabilendo che, ai fini del calcolo del tetto, verrà utilizzato il fatturato sulla base dei dati risultanti dalla fatturazione elettronica.
Entrambi gli Accordi hanno demandato a successivo decreto del Ministero della Salute, di concerto con il Ministero dell'economia e delle finanze, la dichiarazione dell'eventuale sforamento del tetto di spesa a livello nazionale e regionale e a successivo accordo con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Provincie autonome, le modalità procedurali del ripiano.
Il Ministero della Salute pubblica sul proprio sito, annualmente, la spesa dei dispositivi medici, utilizzando come dato il flusso dei dispositivi medici.
Inoltre, al fine di effettuare una prima stima della spesa sono state utilizzate le informazioni reperibili dalle Relazioni annuali della Corte dei conti, che dedicano un paragrafo alla spesa dei dispositivi medici
Di seguito si propone una tabella di sintesi rappresentativa della spesa per dispositivi medici registrata dal 2015 al 2020 e dell'entità del Payback per il medesimo periodo.
Come si evince dalla tabella sopra riportata, nel 2020, la spesa per dispositivi medici, in Molise, è stata pari a € 35.000.000, con un'incidenza sul Fondo Sanitario Regionale pari al 5,6%.
Nel 2021, la spesa per dispositivi medici in Molise è stata pari a € 33.378.000, (fonte CE IV trimestre 2021) con un'incidenza sul Fondo Sanitario Regionale (€ 623.176.484, fonte Monitoraggio AIFA gennaio-dicembre 2021, FSR definitivo come comunicato dal Ministero della Salute in data 20.04.2022), pari al 5,35%.
Ai fini del rispetto del tetto di spesa definito dalla citata normativa statale concorrono sia la corretta individuazione – da parte degli operatori sanitari coinvolti – delle specifiche tecniche che determinano la scelta e l'acquisto delle varie categorie di dispositivi medici, sia la riduzione del costo di acquisto dei dispositivi medici.
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10 Governance del Personale
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Nel triennio di programmazione 2022-2024, in coerenza con gli indirizzi della programmazione sanitaria, le politiche in tema di personale saranno orientate al recupero del ruolo centrale e fondamentale svolto dalle risorse umane nella gestione del SSR, pur continuando a perseguire gli obiettivi di efficienza organizzativa e sostenibilità economica, attraverso la puntuale individuazione dei fabbisogni collegati alle dinamiche dei tre livelli di assistenza (prevenzione, ospedaliera, distrettuale), a quelle gestionali ed amministrative. Obiettivo necessario e irrinunciabile della programmazione sarà quello di tornare ad investire in modo mirato e qualificato sul capitale umano, passando da una logica basata sulla mera amministrazione del personale a un sistema che metta in primo piano lo sviluppo del potenziale del personale attraverso una attenta valutazione dell'effettivo fabbisogno, una approfondita analisi del livello di competenze, conoscenze e attitudini possedute e di quelle considerate necessarie. Le misure programmate saranno, pertanto, finalizzate ad evitare un ulteriore impoverimento delle risorse umane del SSR e a supportare le conseguenti manovre collegate alla innegabile necessità di superare tutte le criticità strumentalmente presenti nel contesto regionale quali la carenza di personale e le problematicità connesse al processo di reclutamento.
Con riferimento all'annosa questione della carenza di organico, fortemente influenzata dal blocco del turnover, a cui la regione è stata sottoposta per lunga parte dei Piani, e dal marcato invecchiamento dell'organico aziendale, la Regione è intervenuta già nella scorsa programmazione prevedendo, tra le varie misure, l'avvio di procedure concorsuali predisposte sulla base del piano assunzionale e del reale fabbisogno aziendale.
A tale riguardo, tenuto conto dalla normativa di settore9, richiamata la coerenza attesa tra programmazione assunzionale e piani triennali di fabbisogno del personale (PTFP), occorre precisare che alla predisposizione del Piano triennale del fabbisogno del personale 2021-2023, di cui alla Deliberazione del Direttore Generale ASREM n. 1087 del 17 settembre 2021, non ha fatto seguito la sua adozione da parte della Struttura Commissariale, in quanto si è ritenuto necessario rendere tale atto di programmazione coerente con la cornice economico-finanziaria del presente Programma Operativo. Tuttavia, al fine di garantire l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza, la Struttura Commissariale, su richiesta di ASReM, ha rilasciato singole autorizzazioni ad assumere personale medico, personale infermieristico e operatore socio-sanitario, personale amministrativo e tecnico, Dirigenza PTA (nota prot. reg. n. 207997 del 24.12.2021), sulla base delle esigenze di carattere prioritario rilevate dall'Azienda.
Con riferimento alle procedure concorsuali sinora attivate dall'ASReM sono emerse ulteriori criticità tali da compromettere il completamento dell'iter assunzionale, ossia: molte delle procedure attivate hanno avuto esito negativo in quanto andate deserte; parte del personale sanitario reclutato ha presentato istanza di trasferimento presso strutture sanitarie di altre Regioni.
Le peculiarità e criticità del contesto rendono necessaria una rimodulazione di alcune azioni previste nel precedente Programma Operativo.
In merito alle risultanze connesse alle verifiche sugli Adempimenti Lea 2019, si rileva come la Regione sia adempiente rispetto al punto V "Piano Nazionale aggiornamento del personale sanitario" ed abbia superato la criticità relativa alla qualità del flusso informativo Tabella 1C.BIS - Personale delle strutture di ricovero equiparate alle pubbliche e delle case di cura private accreditate e non accreditate (D.M. 29.01.2013 e Circolare del Conto Annuale), di cui al punto C "Obblighi Informativi", come emerso dal verbale del Tavolo di Verifica del 29.12.2020.
## 10.1 Piani triennali di fabbisogno
Per superare tutte le criticità emerse nel rispetto dei vincoli imposti dal Piano di rientro, è necessario ricostruire la policy di gestione del personale, iniziando, in coerenza e in attuazione della legislazione nazionale, dall'analisi del fabbisogno basata non più su una mera riproduzione del dato storico ma sull'analisi del ruolo, delle funzioni, delle attività proprie dell'Azienda sanitaria regionale unica sul territorio molisano.
Tale policy si baserà quindi, da un lato, su una attenta analisi delle specificità aziendali, dall'altro lato, al fine di garantire la necessaria uniformità al sistema e mantenere ferma l'attività di controllo, vigilanza, indirizzo propria della Regione, sarà effettuata anche tramite azioni di centralizzazione e di regolamentazione a livello regionale.
La nuova governance perseguirà l'obiettivo di definire una programmazione puntuale delle assunzioni per il triennio 2022-2024, tenuto conto della normativa nazionale, sulla base del reale fabbisogno aziendale.
Con riferimento all'entità della spesa per il personale programmata, preliminarmente se ne definisce il contesto normativo vigente.
L'articolo 11 del decreto legge 30 aprile 2019, n. 35, convertito dalla legge 25 giugno 2019, n. 60, ha introdotto, a decorrere dal 2019, rispetto a quanto stabilito dall'articolo 2, commi 71, 72 e 73 della L. 191/2009 e s.m.i., nuove regole in materia di spesa per il personale per gli enti del Servizio sanitario nazionale delle regioni a statuto ordinario e delle regioni a statuto speciale che non provvedono integralmente al proprio fabbisogno sanitario, finalizzate a modificare il valore di riferimento su cui parametrare la spesa per il personale salvaguardando l'equilibrio economico finanziario e nel rispetto degli adempimenti relativi all'erogazione dei livelli essenziali di assistenza.
Il comma 1 della disposizione in esame, modificato, da ultimo, dall'art. 1, comma 269, della L. 30 dicembre 2021, n. 234 (legge di bilancio 2022), recita: "A decorrere dal 2019, la spesa per il personale degli enti del Servizio sanitario nazionale delle regioni, nell'ambito del livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato e ferma restando la compatibilità finanziaria, sulla base degli indirizzi regionali e in coerenza con i piani triennali dei fabbisogni di personale, non può superare il valore della spesa sostenuta nell'anno 2018, come certificata dal Tavolo di verifica degli adempimenti di cui all'articolo 12 dell'Intesa 23 marzo 2005 sancita in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, o, se superiore, il valore della spesa prevista dall'articolo 2, comma 71, della legge 23 dicembre 2009, n. 191. I predetti valori sono incrementati annualmente, a livello regionale, di un importo pari al 10 per cento dell'incremento del Fondo sanitario regionale rispetto all'esercizio precedente. Nel triennio 2019-2021 la predetta percentuale è pari al 10 per cento per ciascun anno. Qualora nella singola Regione emergano, sulla base della metodologia di cui al sesto periodo, oggettivi ulteriori fabbisogni di personale rispetto alle facoltà assunzionali consentite dal presente articolo, valutati congiuntamente dal Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti e dal Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei livelli essenziali di assistenza, può essere concessa alla medesima Regione un'ulteriore variazione del 5 per cento dell'incremento del Fondo sanitario regionale rispetto all'anno precedente, fermo restando il rispetto dell'equilibrio economico e finanziario del Servizio sanitario regionale. Tale importo include le risorse per il trattamento accessorio del personale, il cui limite, definito dall'articolo 23, comma 2, del decreto legislativo 25 maggio 2017, n. 75, è adeguato, in aumento o in diminuzione, per garantire l'invarianza del valore medio pro-capite, riferito all'anno 2018, prendendo a riferimento come base di calcolo il personale in servizio al 31 dicembre 2018. Dall'anno 2022 l'incremento di cui al quarto periodo è subordinato all'adozione di una metodologia per la determinazione del fabbisogno di personale degli enti del Servizio sanitario nazionale. Entro centottanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente disposizione, il Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, su proposta dell'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, nel rispetto del valore complessivo della spesa di personale del Servizio sanitario nazionale determinata ai sensi dei precedenti periodi, adotta con decreto la suddetta metodologia per la determinazione del fabbisogno di personale degli enti del Servizio sanitario nazionale, in coerenza con quanto stabilito dal regolamento di cui al decreto del Ministro della salute 2 aprile 2015, n. 70, e dall'articolo 1, comma 516, lettera c), della legge 30 dicembre 2018, n. 145, e con gli standard organizzativi, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza territoriale, anche ai fini di una graduale revisione della disciplina delle assunzioni di cui al presente articolo. Le regioni, sulla base della predetta metodologia, predispongono il piano dei fabbisogni triennali per il servizio sanitario regionale, che sono valutati e approvati dal tavolo di verifica degli adempimenti di cui all'articolo 12, comma 1, dell'intesa 23 marzo 2005, sancita dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, pubblicata nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 105 del 7 maggio 2005, congiuntamente al Comitato paritetico permanente per la verifica dell'erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) di cui all'articolo 9, comma 1, della medesima intesa, anche al fine di salvaguardare l'invarianza della spesa complessiva".
Pertanto, ai sensi dell'articolo 11 del D.L. 35/2019:
- il vincolo di spesa è quello dato dalla spesa relativa all'anno 2018 o, se superiore, da quello della spesa per il personale del 2004, ridotta dell'1,4%;
- i fondi contrattuali possono essere adeguati al fine di mantenere costante il valore pro capite del trattamento economico accessorio riferito all'anno 2018;
- il nuovo limite di spesa è incrementato nella misura del 10% della variazione del fondo sanitario regionale rispetto all'anno precedente;
- il predetto limite può essere incrementato di un ulteriore 5% al termine dell'espletamento con esito positivo della procedura di cui all'articolo 11, comma 1, sesto periodo, del D.L. 35/2019.
Con particolare riferimento all'incremento delle risorse del trattamento accessorio del personale il cui limite è definito dall'articolo 23, comma 2, del decreto legislativo 25 maggio 2017, n. 75, con nota n. 179877 del 1° settembre 2020 il Ministero dell'Economia e delle Finanze, Ragioneria Generale dello Stato, in risposta a una richiesta di parere della Conferenza delle Regioni e delle Province autonome, ha fornito chiarimenti di ordine interpretativo e applicativo della predetta disposizione legislativa.
Con documento 20/186/CR4ter/C7 "Indicazioni applicative per l'incremento dei fondi per il trattamento accessorio del personale delle Aziende ed Enti del Servizio Sanitario Nazionale in relazione al disposto dell'art. 11, c. 1 del D.L. n. 35/2019", approvato dalla Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome in data 22 ottobre 2020, sono state definite indicazioni operative rispetto all'aumento dei fondi contrattuali.
Saranno forniti indirizzi all'ASREM di provvedere all'adeguamento dei fondi del trattamento accessorio del personale dipendente secondo quanto previsto dall'articolo 11, comma 1, del D.L 35/2019 e in conformità alle indicazioni in materia contenute nei documenti sopra richiamati.
## 10.2 Procedure assunzionali e gestione del turn over
Rilevato come la carenza di personale e le criticità nel reclutamento risultino strutturalmente presenti nel contesto regionale, la nuova governance avrà come obiettivo la rimodulazione del processo assunzionale, mediante una revisione ed aggiornamento della precedente programmazione e l'adozione di un nuovo piano assunzionale per il triennio 2022/2024 in linea con il piano relativo al triennio precedente e mediante un monitoraggio continuo dei processi aziendali.
Nello specifico, tra gli interventi promossi si rileva la riduzione del ricorso ai contratti di lavoro a tempo determinato, da ricondurre esclusivamente nel proprio alveo normativo, finalizzato a soddisfare esigenze temporali ed eccezionali, limitate ed urgenti, in funzione di prevedibili picchi di attività, di cui all'art. 36 del d.lgs. 165/2001, generando nuovi stimoli nel personale neoassunto a vantaggio di un miglioramento nell'assistenza al paziente.
Una programmazione puntuale delle assunzioni risulta essere elemento imprescindibile per il mantenimento del sistema, anche conseguentemente alle carenze derivanti dal sempre più crescente numero di cessazioni incrementato a seguito dell'introduzione delle nuove disposizioni pensionistiche nazionali.
La Regione ha già posto in essere negli anni precedenti i percorsi volti alla stabilizzazione del personale ai sensi dell'art. 20 d.lgs. n. 75/2017.
La fuoriuscita di professionalità dal Sistema Sanitario Pubblico, che sempre più di frequente trova una ricollocazione nelle strutture private, rappresenta un ulteriore aspetto di criticità di cui tenere conto nella nuova programmazione.
Tali carenze possono essere soddisfatte unicamente attraverso procedure concorsuali celeri e nel rispetto dei principi costituzionali di imparzialità, selettività, trasparenza, pubblicità e attraverso l'utilizzo dei nuovi istituti introdotti nell'ordinamento, quali il coinvolgimento dei medici specializzandi, secondo le disposizioni previste dalla normativa nazionale; procedure che la regione intende predisporre nel triennio in programmazione.
## 10.3 Fabbisogni formativi professioni mediche e sanitarie
Ulteriore aspetto che si ritiene di dover affrontare è quello legato alla definizione di fabbisogni formativi, con particolare riferimento al personale per le aree manageriali, prevedendo attività di formazione ad hoc per tali figure, da considerare nella sede del più ampio processo finalizzato alla valorizzazione delle performances del personale, mediante la previsione, con particolare riguardo al comparto ed al middle management di meccanismi incentivanti.
Il processo di definizione del fabbisogno di professionisti sanitari in Italia è regolamentato da dall'articolo 6-ter del D.lgs. 502 del 1992 che ne definisce:
- la scadenza e la frequenza della rilevazione del fabbisogno di professionisti presso le Regioni (entro il 30 aprile di ogni anno);
- gli attori coinvolti (Ministero della Salute, MIUR, Regioni e Province Autonome, Federazioni degli ordini e Collegi professionali o Associazione maggiormente rappresentative delle professioni sanitarie);
- le variabili delle quali occorre tener conto (livelli essenziali di assistenza ed obiettivi indicati dal Piano sanitario nazionale e da quelli regionali; modelli organizzativi dei servizi; offerta di lavoro e domanda di lavoro, considerando il personale in corso di formazione e il personale già formato, non ancora immesso nell'attività lavorativa, tenuto).
Ai fini della rilevazione è stato sviluppato un modello teorico di riferimento per determinare il fabbisogno formativo di professionisti sulla base di alcuni parametri e variabili che mettono in relazione la domanda e l'offerta di personale sanitario da cui il fabbisogno stesso deve discendere.
Nelle tabelle che seguono si riporta il fabbisogno formativo di professionisti sanitari nella Regione Molise per le annualità 2022/2023
In ambito formativo ulteriori interventi sono previsti con specifico riferimento a quanto delineato nel PNRR.
Preliminarmente, il PNRR è un programma performance based ed è pertanto incentrato su milestone e target (M&T) che descrivono in maniera granulare l'avanzamento e i risultati delle misure del PNRR, dove le milestone definiscono le fasi rilevanti di natura amministrativa e procedurale mentre i target rappresentano i risultati attesi dagli interventi, quantificati in base a indicatori misurabili.
Con Intesa, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n.131, è stato approvato lo schema di decreto delle risorse alle Regioni e alle Province Autonome per i Progetti del Piano nazionale di ripresa e resilienza e del Piano per gli investimenti complementari,
Con DCA n. 9 del 24-02-2022 recante "Piano Nazionale Ripresa e Resilienza (PNRR) – Missione 6- Salute Componente M6C1 - Reti di Prossimità, Strutture e Telemedicina per l'Assistenza Sanitaria Territoriale. Investimenti 1.1- 1.2.2- 1.3. Piano degli interventi relativo alla linea di Investimento PNRR" M6C1 - Reti di Prossimità, Strutture e Telemedicina per l'Assistenza sanitaria Territoriale" – Provvedimenti", sono state previste specifiche risorse finanziarie destinate a realizzare specifici percorsi formativi sul tema delle Infezioni ospedaliere per €482.745,28 da destinare all'aggiornamento degli operatori sanitari coinvolti.
Inoltre, con il Decreto del Ministero della Salute del 2 novembre 2021 sono state assegnate alle Regioni le risorse finanziarie per la realizzazione dell'intervento previsto dal Piano Nazionale di Ripresa e resilienza (PNRR), Missione M6, Componente C2, Investimento 2.2: "Sviluppo delle competenze tecniche-professionali, digitali e manageriali del personale del sistema sanitario" – Subinvestimento 2.2 (a). Sub-misura: "Borse aggiuntive in formazione di medicina generale", per il ciclo del triennio 2021-2023.
Alla Regione Molise sono state assegnate risorse pari a euro 188.838,90 che hanno permesso di finanziare ulteriori 5 borse di studio che si sono aggiunte alle 12 borse di studio già finanziate con le risorse del Fondo Sanitario Nazionale ai fini della frequenza del Corso Triennale di Formazione Specifica in Medicina Generale 2021-2024 di cui al D. Lgs. 368/1999 e s.m.i. da parte di laureati in medicina e chirurgia.
Inoltre con la DGR n. 53 del 9 marzo 2022 la Giunta regionale ha approvato il progetto, presentato dalla Direzione Generale per la Salute all'Agenzia per la Coesione Territoriale e l'Autorità di Gestione del Pon Governance e Capacità Istituzionale 2014-2020, denominato "Pon Governance e Capacità Istituzionale 2014-2020, Progetto "Interventi per il rafforzamento delle strutture sanitarie nella lotta alla pandemia da Covid 19 nelle regioni del mezzogiorno", facente parte dell'Asse 5 - obiettivo specifico 5.1 azione 5.1.1. Il soggetto attuatore è stato individuato nell'A.S.Re.M. e la scadenza è fissata per il 31/12/2023. Il progetto presentato è stato finanziato per 7.753.131,60 euro, ed è finalizzato a migliorare le prestazioni del SSR per la promozione della salute a livello territoriale, oltre che a favorire interventi di rafforzamento organizzativo delle strutture sanitarie pubbliche attraverso messa a disposizione e/o assunzioni di personale sanitario.
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11 Governance regionale
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## 11.1 Definizione della governance regionale di supporto al SSR
Nell'ambito dell'implementazione di un modello di governance del SSR, la Regione Molise ha definito un piano di attività basato su di una nuova architettura organizzativa orientata al rafforzamento dell'intero sistema di controllo sanitario, che sarà realizzato attraverso la definizione di un chiaro sistema di distribuzione delle responsabilità tra le Strutture regionali e aziendali, anche attraverso modalità di esercizio delle funzioni di governo ai diversi livelli, oltre che di un sistema di regolamenti e linee guida che regolerà il funzionamento delle attività.
Realizzare un moderno ed effettivo modello di governance regionale rappresenta un obiettivo prioritario per la Regione Molise. La necessità prioritaria è quella di avere nelle disponibilità regionali dati affidabili e tempestivi. Questo è possibile attraverso una revisione dei processi di riferimento e tramite l'implementazione di adeguati sistemi informativi in grado di produrre informazioni con il livello di dettaglio necessario a facilitare l'interpretazione dei fenomeni sanitari complessi.
In tale ambito, per consentire la piena realizzazione di un sistema di governance, è necessario definire il sistema per verificare periodicamente l'attuazione delle azioni previste dalla programmazione regionale e aziendale, oltre che il raggiungimento degli adempimenti che si inseriscono all'interno del quadro degli obiettivi sanitari a livello nazionale.
## 11.2 Verifica adempimenti
La verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) è affidata al Comitato LEA (Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza), istituito dall'Intesa Stato-Regioni del 23 marzo-2005 al fine di garantire l'effettività nell'erogazione dei LEA e la loro uniformità sul territorio.
La verifica Adempimenti prende avvio a partire dalla predisposizione, a cura del Comitato, di un questionario annuale che, corredato di note esplicative, è trasmesso alle Regioni per la compilazione e la raccolta della documentazione necessaria per il monitoraggio. A partire dalla documentazione prodotta dalle Regioni sono disposte le successive riunioni tecniche finalizzate alla certificazione degli adempimenti. Tale processo valutativo, congiuntamente al Tavolo di verifica degli Adempimenti, consente alle Regioni di accedere alla quota premiale del finanziamento per l'assistenza, prevista dall'art. 2, comma 68, della legge n.191 del 23 dicembre 2009, ai sensi dell'art. 15, comma 24, del decreto-legge n. 95/2012 (convertito, con modificazioni, in legge n.135/2012). Per le Regioni in piano di rientro, le valutazioni sono aggiornate in occasione delle riunioni di verifica trimestrale dei Tavoli congiunti Comitato Lea e Tavolo Adempimenti, tenute presso il Ministero dell'economia e delle finanze.
Con particolare riferimento al processo di verifica adempimenti LEA 2020, si evidenzia l'introduzione del Nuovo Sistema di Garanzia per il monitoraggio dell'assistenza sanitaria (NSG), di cui al DM del 12 marzo 2019. Tale sistema, utilizzando le informazioni presenti sul Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), consente una misurazione dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) secondo le dimensioni dell'equità, dell'efficacia e della appropriatezza.
Con riferimento al contesto regionale, dagli esiti della Verifica Adempimenti 2019 la Regione presenta alcune inadempienze e criticità per le quali si rimanda a quanto delineato nelle distinte Aree di intervento della presente programmazione, ove sono state predisposte specifiche azioni risolutive.
Premesso che il monitoraggio degli Adempimenti LEA e degli interventi risolutivi sopra menzionati è parte sostanziale dei compiti attribuiti alla struttura di governance del Piano, nell'ambito della programmazione 2022-2024 è prevista l'istituzione di un apposito gruppo di lavoro a cui sarà affidata tale attività di monitoraggio. Il monitoraggio sarà condotto mediante tavoli di verifica tenuti con cadenza mensile che vedranno il coinvolgimento di ASReM e della Direzione Generale per la Salute. Con cadenza trimestrale, inoltre, è prevista la redazione di apposite schede di monitoraggio, strumento documentale dello stato di avanzamento della programmazione.
## 11.3 Flussi Informativi
L'ottimizzazione dei sistemi informativi è un importante driver di sviluppo del Sistema Sanitario Regionale che, per definizione, è costituito da sistemi informativi e da dati eterogenei, gestiti attraverso strumenti diversi, differenziati per architettura, tecnologie, funzioni.
Per quanto riguarda i flussi informativi, la traiettoria strategica della Regione Molise per il triennio di programmazione è rappresentata dallo sviluppo di una infrastruttura tecnologica regionale che consenta di realizzare un orientamento data-driven, con un approccio basato sui dati e la loro corretta gestione (data management) sia come fattore tecnico, ma soprattutto come pilastro strategico della programmazione regionale, specialmente a supporto dei processi dell'area clinica.
L'obiettivo è l'efficace implementazione e gestione dei data-base, l'implementazione di standard dell'informazione robusti per consentire la completa interoperabilità10 e la connettività a livello infra ed extra regionale.
Per i flussi informativi sanitari, dunque, la necessità è quella di aggiornare l'attuale modello architetturale attraverso l'adozione di standard di interoperabilità regionali che riducano la frammentazione e la duplicazione dei dati. Attraverso la collaborazione della propria società in house Molise Dati S.p.a., l'obiettivo sarà potenziare la componente tecnica relativa alla messa a punto delle metodologie e degli strumenti necessari a garantire, in modo omogeneo per tutti i sistemi informativi, qualità, armonizzazione, connettività, interoperabilità e sicurezza dei dati.
Elemento fondamentale nel triennio, è rappresentato dalla Missione 6 Salute del PNRR, che è da considerarsi parte del perimetro della componente organizzativa-normativa relativa alla definizione delle infrastrutture, dei compiti e delle responsabilità di governo sanitario regionale.
L'avvio necessario del percorso di riforma del sistema informativo sanitario regionale è rappresentato infatti dagli obblighi imposti dal PNRR e previsti dal Piano Triennale dell'Agenzia per l'Italia Digitale – AgID che impatterà prevalentemente sul Fascicolo Sanitario Elettronico attraverso azioni migliorative, di armonizzazione e diffusione del FSE, nonché sull'alimentazione di un repository dedicato basato sullo standard HL7 FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources).
In tale ambito, la Regione Molise ha avviato il Progetto "Art. 79" a partire dal 2 novembre 2020, a seguito dell'aggiudicazione della gara comunitaria per l'affidamento di servizi di consulenza direzionale ed operativa previsti dall'Accordo di Programma tra il MdS, di concerto con il MEF, e la Regione, in attuazione dell'art.79, comma 1-sexies, lettera c), del D.L. 112/2008, convertito con Legge 133/2008.
Con riferimento alle attività condotte nell'ambito di tale progettualità, in una prima fase, sono state condotte attività di analisi dell'attuale processo di produzione dei flussi informativi, finalizzate all'identificazione puntuale delle aree da efficientare sia con riferimento agli aspetti di natura organizzativa e di processo, sia con riferimento agli aspetti qualitativi e di tempestività della produzione dei dati raccolti.
Ad oggi sono in corso di esecuzione interventi che coinvolgono sia le Strutture regionali sia l'A.S.Re.M., finalizzati al miglioramento dei processi di gestione dei flussi informativi sanitari regionali e delle attività di produzione e controllo connesse.
A tale proposito, gli interventi in corso di esecuzione, che vedranno la loro completa conclusione nell'arco del triennio di programmazione oggetto del presente Piano, sono volti a garantire la raccolta sistematica, continuativa, completa dei dati sanitari e a consentire:
- l'omogeneizzazione delle procedure di raccolta dati tra i diversi attori;
- la crescita, l'aggiornamento e la formazione del personale coinvolto;
- l'adeguamento dei sistemi informativi utilizzati.
Le azioni correttive individuate saranno inoltre formalizzate in nuovi regolamenti del processo di elaborazione, produzione e monitoraggio dei flussi informativi, che la Regione adotterà al fine di garantire:
- elaborazione di processi univoci ed omogenei per la raccolta e produzione dei dati;
- definizione puntuale dei livelli di responsabilità tra i diversi attori;
- identificazione dei controlli da prevedere e delle relative tempistiche.
Tale percorso di ridefinizione dei processi, consentirà inoltre il miglioramento della qualità dei flussi informativi sanitari regionali, le cui eventuali anomalie potranno essere verificate e modificate prima della trasmissione periodica al Ministero della Salute, tramite il Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) in adempienza a quanto previsto dalla normativa vigente.
Nell'ambito di tale attività, per il superamento delle criticità riguardo il controllo del dato e di validazione (pre-invio) da parte sia delle Strutture Aziendali sia dei Servizi regionali competenti per materia, nonché di verifica del rispetto della coerenza tra i campi di uno stesso record, oppure tra record diversi dello stesso flusso ed ancora tra dati di flussi diversi, saranno delineati, a livello organizzativo, tre principali livelli che interverranno, ciascuno per le proprie funzioni, nel nuovo iter di produzione, controllo e validazione dei flussi:
- Uffici ASReM competenti per materia
- ALIMENTAZIONE BANCA DATI
- PRODUZIONE DEL FLUSSO
- MONITORAGGIO, CONTROLLO
- Servizi Regionali di competenza
- MONITORAGGIO E CONTROLLO
- Servizio Controllo di Gestione e Flussi Informativi:
- TRASMISSIONE FLUSSO
Questi saranno applicati a tutte le strutture aziendali e regionali competenti per materia, coinvolte nell'attività di raccolta dati, analisi, monitoraggio, validazione, e trasmissione alle istituzioni competenti nel rispetto della tempistica definita per ogni flusso informativo.
L'adozione e l'attuazione delle disposizioni contenute nei nuovi regolamenti sarà completata entro il 2024 e garantirà di assicurare il superamento delle criticità riscontrate, nonché l'attuazione di nuovi processi di produzione, controllo e validazione dei flussi informativi, che consentano:
- omogeneità nelle modalità di rilevazione;
- univocità e tracciabilità dei dati trasmessi;
- ottimizzazione della qualità dei flussi mediante verifica periodica degli applicativi utilizzati per la produzione del flusso nel rispetto dei requisiti previsti dalle specifiche funzionali e controlli tempestivi e sistematici dei dati;
- completezza e correttezza dei dati presenti nel flusso informativo;
- monitoraggio puntuale sui dati di produzione del SSR.
Altro obiettivo legato al PNRR, a cui dovranno seguire tutti gli adempimenti consequenziali, tra cui quello della realizzazione dei regolamenti e la loro omogeneizzazione con l'ecosistema regolamentare regionale, è quello dell'adozione di quattro nuovi flussi informativi nazionali che il Sistema Sanitario Regionale dovrà alimentare. Nell'ambito del nuovo sistema informativo sanitario NSIS dovranno essere attivati i seguenti nuovi flussi:
- riabilitazione territoriale;
- servizi di assistenza primaria;
- ospedali di comunità;
- consultori familiari.
### Il Piano Sanità Connessa
Il Piano Sanità Connessa, con fondi dedicati a valere sul PNRR, è la progettualità partita all'interno del Comitato Interministeriale per la transizione digitale (CITD) e realizzata tramite Infratel Italia (Infrastrutture e Telecomunicazioni per l'Italia S.p.A., società in-house del Ministero dello Sviluppo Economico rientrante nel Gruppo Invitalia) e che prevede la "fornitura di servizi di connettività a banda ultralarga presso strutture del servizio sanitario pubblico sul territorio italiano, compresa la fornitura e posa in opera della rete di accesso e di servizi di gestione e manutenzione". La Regione Molise ha inteso partecipare al Piano e ha scelto di affidare la progettazione tecnica e la realizzazione alla società in-house Molise Dati S.p.A., coinvolgendo attivamente l'Azienda Sanitaria regionale ASReM.
Nello specifico, si tratta di un Piano per la fornitura di servizi di connettività a banda ultra-larga presso strutture del servizio sanitario pubblico sul territorio regionale, e comprende la fornitura e posa in opera della rete di accesso e di servizi di gestione e manutenzione. L'intervento ha lo scopo di fornire connettività con velocità simmetrica, a partire da 1 Gbit/s fino a 10Gbit/s, a tutte le strutture del servizio sanitario regionale. Particolare attenzione è data al tema del disaster recovery e della cyber security della rete regionale.
Il Piano è finanziato con fondi afferenti al Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR), con particolare riguardo alla Missione 1, Componente 2, Investimento 3.4, del PNRR denominato "Sanità connessa" e sostituirà interamente, a tendere, gli attuali contratti regionali per la fornitura di fibra.
Attraverso Sanità Connessa, la Regione Molise punta alla completa copertura di fibra performante per le proprie Strutture sanitarie (ospedaliere e territoriali, tra cui quelle di continuità assistenziale), il cui costo sarà imputato interamente sulle risorse del PNRR e che consentirà di liberare risorse attualmente utilizzate per la fibra dalla Regione Molise e dall'Azienda Sanitaria regionale.
L'architettura di rete per l'interconnessione delle strutture sanitarie individuata è schematizzata nella figura di seguito riportata. Dallo schema si evince che tutte le strutture sanitarie avranno un accesso ad Internet centralizzato verso la sede di Molise Dati che fungerà da hub per la gestione, il controllo e la sicurezza dei dati.
## 11.4 Gestione e presidio del contenzioso
Il contenzioso rappresenta l'aspetto patologico dell'attività amministrativa; la sua gestione, tuttavia, se orientata verso la funzione pro-attiva è in grado anche di indirizzare l'azione amministrativa verso il miglior risultato, in un'ottica preventiva dello stesso.
Resta indubbiamente da considerare l'aspetto quasi fisiologico, tipico della sanità molisana, che registra un elevato contenzioso che risulta in assoluto il più considerevole, anche solo in termini quantitativi, rispetto alle altre materie governate.
Il contenzioso è coordinato e monitorato dal Servizio di Supporto alla Struttura Commissariale, istituito con Deliberazione di Giunta Regionale n. 235/2022, deputato per il tramite dell'Ufficio "Supporto Giuridico" a gestire i rapporti con l'Avvocatura dello Stato, in raccordo con la Direzione Generale per la Salute.
Il contenzioso sanitario, amministrativo e civile viene costantemente monitorato tramite relazioni periodiche ai Ministeri affiancanti.
Tanto premesso, si riporta di seguito una sintesi dei contenziosi attualmente in essere, distinti per tipologia dei provvedimenti impugnati e recante un breve riferimento alle ragioni dell'Amministrazione resistente.
### Contenzioso amministrativo (ricorsi al TAR Molise)
#### Ricorsi amministrativi proposti da Strutture residenziali psichiatriche, Strutture residenziali e Gruppi appartamento per l'accertamento dell'illegittimità del silenzio serbato dall'Amministrazione sulla domanda per il rilascio dell'accreditamento istituzionale ai sensi della L.R. n. 18/2008
Per alcune di queste Strutture il Tar Molise a seguito di Sentenze di condanna della Regione Molise e del Commissario ad acta a pronunciarsi sull'istanza di accreditamento si è espresso, su istanza delle parti, con Ordinanze collegiali, ordinando alla Regione Molise e al Commissario ad acta di concludere il procedimento promosso dalle ricorrenti per l'accreditamento istituzionale della propria struttura socio-sanitaria entro e non oltre il 30.11.2022. Contestualmente, in alcuni casi, il Tar Molise ha provveduto a nominare quale commissario ad acta il Prefetto di Campobasso, con il compito di procedere, con facoltà di delega, all'esecuzione delle sentenze ove l'Amministrazione non dovesse provvedere entro il termine stabilito.
Al riguardo, la Regione ha provveduto a sollecitare ulteriormente l'Organismo Tecnicamente Accreditante (OTA) per la verifica di competenza del possesso dei requisiti per l'accreditamento istituzionale, da accertarsi presso la sede delle Strutture richiedenti l'accreditamento.
#### Ricorsi per annullamento DCA n. 3/2022 – fissazione limiti massimi di finanziamento delle prestazioni sanitarie afferenti alla macroarea riabilitazione e assistenza socio-sanitaria erogate da operatori privati accreditati, acquisibili con oneri a carico del SSR per l'anno 2022
Al riguardo, la Regione ha chiesto il rigetto delle domande e ha rappresentato di aver correttamente proceduto alla definizione dei tetti di spesa, destinando il finanziamento previsto per l'assistenza riabilitativa, alle prestazioni residenziali extraospedaliere, ambulatoriali, domiciliari e semiresidenziali e di assistenza socio sanitaria, per il potenziamento della complessiva capacità d'offerta regionale attraverso tutte le strutture presenti sul territorio, in coerenza con quanto previsto dal Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 12 gennaio 2017.
#### Ricorsi per annullamento DCA n. 19/2018 – schema di contratto per acquisto di prestazioni di assistenza socio sanitaria residenziale e semiresidenziale a carattere riabilitativo per annualità 2016-2018
Al riguardo, la Regione ha affermato che la rideterminazione delle tariffe per l'attività riabilitativa territoriale psichiatrica è stata operata in conformità alla vigente normativa mediante applicazione degli indici ISTAT per le annualità 2007 – 2016, al fine di garantire il riequilibrio economico – finanziario previsto dal POS 2015-2018.
#### Ricorsi per annullamento DCA n. 10/2020 "Definizione dei limiti massimi di finanziamento per le prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale erogate dagli operatori privati accreditati, acquisibili dal Sistema Sanitario Regionale per l'anno 2019." e n. 11/2020 "Approvazione dello Schema di contratto per l'acquisto dalle strutture private operanti in regime di accreditamento di prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale per l'anno 2019"
Il TAR Molise ha accolto i ricorsi, annullando i DCA nn. 10 e 11 del 2020 limitatamente alla parte in cui hanno modificato retroattivamente alcune disposizioni contrattuali presenti nel precedente contratto 2016 – 2018 (remunerazione sia delle prestazioni erogate in favore di pazienti extraregionali eccedenti il budget autorizzato ove riconosciute e liquidate alla Regione Molise in sede di compensazione interregionale sia delle prestazioni ospedaliere integrative di alta specialità regionale ed extraregionale), ritenendo viceversa legittimo l'operato della Regione nella parte in cui aveva fissato il budget annuale per le restanti prestazioni.
La Regione Molise ha proposto appello avverso le sentenze TAR e, nelle more della definizione dei giudizi di appello, ai fini esecutori, ha emanato il DCA n. 18/2022. In data successiva all'approvazione del DCA n. 18/2022 il Consiglio di Stato sez. III confermava quanto stabilito dal Tribunale Amministrativo – senza peraltro riconoscere la proroga del contratto 2016-2018 – nella parte in cui annullava i DCA nn. 10/2020 e 11/2020 con riferimento all'illegittimità della mancata previsione delle prestazioni di alta specialità e di quelle "extra budget" in favore dei pazienti extraregionali, non essendo attuabile dall'amministrazione, ex post, la modifica dell'impostazione dei precedenti provvedimenti di determinazione dei budget e delle relative condizioni contrattuali.
#### Ricorsi per annullamento DCA n. 108/2021 "Definizione dei limiti massimi di finanziamento per l'acquisto di prestazioni sanitarie, di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale, erogate dagli operatori privati accreditati con il Servizio Sanitario Regionale, per l'anno 2021."
L'Amministrazione regionale, nel richiedere il rigetto delle domande, ha rappresentato di aver correttamente proceduto alla definizione dei tetti di spesa in attuazione del proprio potere autoritativo, in coerenza con la normativa nazionale di riferimento e nel pieno rispetto di quanto previsto dal principale atto di programmazione regionale ossia il Programma Operativo Straordinario.
#### Ricorsi per annullamento "Piano nazionale di governo delle liste di attesa per il triennio 2019-2021. Recepimento. Piano regionale di governo delle liste d'attesa per il triennio 2019-2021." Approvazione - Delibera DG ASREM n. 945 del 7/08/2019 e DCA n. 44/ 2020 "Piano regionale di governo delle liste di attesa per il triennio 2019 2021. Gestione dell'offerta delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogate dalle strutture private accreditate all'interno del Centro Unico di Prenotazione regionale (CUP)."
L'Amministrazione regionale, nel richiedere il rigetto delle domande, ha rappresentato di aver correttamente proceduto al recepimento dei principi e delle linee ispiratrici del PNGLA 2019-2021, al fine di promuovere l'implementazione di strumenti di gestione della domanda, già sperimentati presso le Aziende Sanitarie di diverse Regioni italiane, modello dei "Raggruppamenti di Attesa Omogenei - RAO" per le prestazioni specialistiche ambulatoriali, in particolare riferendosi al Manuale "Procedura gestionale per l'applicazione del modello RAO" condiviso dalle Regioni e Province Autonome.
Inoltre, ha affermato che l'obbligo di mettere a disposizione del CUP regionale le proprie agende di prenotazione è sancito espressamente dal PNGLA 2019/2021, che prevede il monitoraggio dell'effettiva inclusione di tutte le Agende di prenotazione delle strutture pubbliche e private accreditate, nonché quelle dell'attività istituzionale e della libera professione intramuraria nel sistema CUP, oltre che nei contratti di budget.
#### Ricorsi strutture private accreditate a diretta gestione regionale per annullamento di note della Struttura Commissariale afferenti alla fatturazione di prestazioni sanitarie annualità 2019 e 2020, con richiesta di emissione note di credito.
L'Amministrazione regionale ha specificato che le note impugnate non contengono statuizioni definitive, ma hanno carattere temporaneo, assegnando alle Strutture che forniscono prestazioni sanitarie al pubblico nella Regione Molise un anticipo dell'ultimo budget fissato con provvedimento amministrativo e, allo scopo di dare liquidità di cassa alle Strutture medesime in periodo di crisi pandemica, viene corrisposto a cadenza mensile e non bimestrale, nelle more del completamento della definizione dei tetti di spesa per l'anno 2021 e 2022 e della stipula dei nuovi contratti, in conformità all'orientamento stabilito dalla normativa nazionale di cui al D.L. n. 34/2021, art. 4.
L'Amministrazione regionale ha correttamente proceduto alla definizione dei tetti in virtù del proprio potere autoritativo ed in coerenza con la normativa nazionale di riferimento, nel rispetto di quanto previsto dalla programmazione regionale.
#### Ricorsi per annullamento del DCA n. 56/2016: Programma Operativo Straordinario 2015 – 2018. Impugnativa sentenze TAR Molise n. 131/2018 e n. 136/2018.
L'Amministrazione regionale ha specificato che il provvedimento impugnato è estrinsecazione di un potere di natura autoritativa della Regione che, correttamente, ha rimodulato l'assetto complessivo dell'organizzazione sanitaria in ragione dei fabbisogni e le risorse finanziarie a disposizione.
La Regione è in Piano di Rientro e come tale è sottoposta a vincoli stringenti, di natura normativa, amministrativa e finanziaria, tali da rendere inattuabile il discostarsi dalle previsioni legislative imposte e dalle indicazioni ministeriali, che obbligano l'Amministrazione a sottoporre il PO alla preventiva approvazione da parte dei Ministeri.
#### Ricorso avverso la chiusura del punto nascita di Termoli (nota ASReM PROT. N. 82177/2021 e nota struttura commissariale n. 81638/2021). Sentenza TAR Molise n. 80/2021.
Il Programma Operativo Straordinario della Regione Molise 2015-2018 (POS 2015/2018), adottato con DCA n. 52/2016 ed il successivo il P.O. 2019-2021 adottato con il DCA n. 94/2021 hanno previsto nella Regione Molise tre Punti Nascita, uno presso l'Ospedale HUB di Campobasso e gli altri due presso gli Ospedali SPOKE di Isernia e Termoli.
La struttura commissariale ha adottato il provvedimento a tutela delle partorienti, allo scopo di fornire un servizio il più possibile efficiente a seguito del decesso di un neonato.
Pertanto, le motivazioni della nota risiedevano nell'esigenza di tutela della salute delle partorienti.
Ad oggi, in ottemperanza alla sentenza TAR Molise n. 80/2021 restano attivi sul territorio regionale i tre Punti Nascita originariamente previsti dal Piano Operativo Straordinario 2015-2018, di cui due (Isernia e Termoli) sotto la soglia dei 500 parti annui previsti dalle indicazioni ministeriali.
È attualmente all'attenzione della Struttura Commissariale la proposta formulata dalla Direzione Generale per la Salute di istituzione di un Centro Maternità presso l'Ospedale di Termoli e l'implementazione delle attività dei Consultori e d altri servizi per garantire un percorso ben definito di presa in carico delle donne in gravidanza.
### Contenzioso civile (Tribunali ordinari di Campobasso, Isernia e Larino, Corte d'Appello di Campobasso)
- Richieste di risarcimento danni per lesioni personali/ richieste di risarcimento danni
- Ricorsi in opposizione a decreto ingiuntivo
- Pagamento corrispettivi per prestazioni ex art. 26 legge 833/1978 oltre interessi
- Pagamento adeguamento tariffario 2013/2016, corrispettivi non pagati anni 2014/2016, oltre interessi di mora
Le azioni di coordinamento, monitoraggio del contenzioso e raccordo con l'Avvocatura dello Stato, per i contenziosi inerenti al Servizio Sanitario Regionale sono state seguite sino al primo semestre 2022 dalla struttura regionale individuata nel Servizio Supporto al Direttore Generale per la Salute.
Al fine di potenziare la gestione del contenzioso con la DGR n. 235/2022 del 14.07.2022 è stata previsto un Ufficio ad hoc presso il neocostituito "Servizio di Supporto alla Struttura Commissariale", con il compito di monitorare il contenzioso, in collaborazione e con i contributi istruttori dei Servizi della Direzione Generale per la Salute, competenti ratione materiae.
Si ravvisa, inoltre, la necessità di garantire un'adeguata attività di formazione dedicata alla specifica materia.
Dal momento che si ritiene necessario che la strategia processuale sia governata per il tramite di una Regia regionale, s'intende provvedere alla redazione di specifiche "Linee di indirizzo per il coordinamento della gestione del contenzioso", rivolte sia alle strutture regionali interessate che agli uffici legali dell'Azienda sanitaria, al fine di definire regole e modalità che rendano più efficace il flusso delle informazioni e dei documenti necessari alla predisposizione delle relazioni da inoltrare all'Avvocatura dello Stato per la predisposizione della miglior difesa in giudizio.
La finalità è quella di evitare la parcellizzazione di contenzioso, nonché prevenire fenomeni di pronunce isolate che – sebbene nel nostro ordinamento non possono rappresentare precedente vincolante – di fatto siano in grado di orientare l'attività amministrativa.
La Struttura competente porrà in essere il coordinamento del contenzioso, al fine di garantire un adeguato controllo:
- del rispetto dei termini processuali;
- della completezza della documentazione per il giudizio;
- dell'integrazione del fascicolo informatizzato con gli atti amministrativi intervenuti nel corso del giudizio;
- della stima da parte dell'Azienda sanitaria dell'impatto economico di eventuali sentenze di condanna e del relativo accantonamento in bilancio in fondo rischi (collegamento col bilancio e fondo di dotazione);
- dell'evoluzione giurisprudenziale in relazione alle tematiche emerse nei giudizi.
Ulteriore obiettivo afferente all'area "Gestione del contenzioso" sarà la realizzazione di un programma informatico che consenta la mappatura del contenzioso esistente e futuro e l'interfaccia tra Amministrazione e Avvocatura dello Stato, al fine di ottimizzare i flussi di conoscenze e l'attività di monitoraggio utile a rinvenire le criticità, anche in un'ottica di azioni correttive da implementare.
Inoltre, appare opportuno implementare l'attività di ricostruzione del fondo rischi soccombenza che impatta sul Fondo Sanitario Regionale.
## 11.5 Investimenti in sanità
Le politiche pubbliche di investimento strutturale nel Servizio Sanitario Nazionale fanno riferimento al programma pluriennale straordinario di investimenti in edilizia e tecnologie sanitarie, autorizzato dall'art. 20 della legge 67/1988.
Gli obiettivi generali perseguiti dal programma di investimenti in edilizia e tecnologie sanitarie attraverso l'art. 20 della legge 67/1988 sono: l'ammodernamento del patrimonio strutturale e tecnologico del Servizio Sanitario Nazionale e l'ottimizzazione dei servizi attraverso la riqualificazione strutturale e tecnologica.
Altre linee di finanziamento utilizzate dalla Regione Molise, per la realizzazione di opere di edilizia sanitaria, provengono da:
- Art. 71 della L.23/12/1998 n. 448, inerente "Misure di finanza pubblica per la stabilizzazione e lo sviluppo" per la realizzazione di interventi di riorganizzazione e di riqualificazione dell'assistenza sanitaria in alcuni grandi centri urbani;
- Fondi FAS (Fondo per le aree sottoutilizzate), è lo strumento di finanziamento del governo italiano per le aree sottoutilizzate del paese, raccoglie risorse nazionali aggiuntive, da sommarsi a quelle ordinarie e a quelle comunitarie e nazionali di cofinanziamento, diretti soprattutto, ma non esclusivamente, al socio-sanitario;
- Art. 1 comma 34 bis della L. 662/1996, fondi finalizzati al perseguimento degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale indicati nel Piano Sanitario Nazionale, per i quali le Regioni elaborano specifici progetti sulla scorta di criteri e parametri fissati dal Piano stesso, su proposta del Ministro della Salute, che individua i progetti ammessi a finanziamento utilizzando le quote vincolate dal Fondo Sanitario Nazionale;
- Fondi relativi al Piano Nazionale Ripresa e Resilienza (PNRR) – Missione 6 - Salute componente M6C1 e M6C2.
### Situazione attuale
Per quanto concerne i Fondi di cui all'art. 20 della Legge 67/1988, il Programma è stato articolato in due fasi: la prima fase si è chiusa nel 1996 con un impegno complessivo di € 4.854.694.851,44, di cui € 48.367.737,97 per la Regione Molise; la seconda fase è proseguita con l'utilizzo delle risorse assegnate dalle delibere CIPE alle regioni e province autonome per la sottoscrizione di accordi di programma.
La legge finanziaria 2007 ha previsto un forte ampliamento del programma straordinario di investimenti in edilizia sanitaria ed ammodernamento tecnologico. L'art. 1, comma 796, della legge finanziaria 2007 eleva a 20 miliardi di euro il finanziamento complessivo del programma. Il maggior importo è stato ripartito con delibera CIPE n.98 del 18.12.2008.
Per la realizzazione di Programmi di Investimenti previsti ancora dall'ex art.20 legge 67/88, secondo quanto di seguito riportato, sarebbero disponibili risorse per complessivi € 138.251.713,59 di cui € 131.339.127,91 a carico dello Stato:
Inoltre sono state ripartite tra le regioni risorse per la radioterapia per complessivi ad € 15.493.706,97, di cui € 152.667,92 per la Regione Molise.
Con DM del 6 Dicembre 2017, finalizzato alla riqualificazione e ammodernamento tecnologico dei servizi di radioterapia oncologica di ultima generazione nelle Regioni del Mezzogiorno, è stata ripartita la quota complessiva di 100 milioni di euro ed assegnati al Molise € 1.450.000,00. La Direzione Generale per la Salute ha provveduto alla redazione di un progetto attualmente al vaglio del Ministero della Salute.
### Riordino della rete infrastrutturale sanitaria
Si riportano di seguito le risorse necessarie al riordino delle reti assistenziali e delle strutture sanitarie coinvolte a seguito delle azioni di razionalizzazione descritte nei capitoli precedenti. Nel dettaglio:
- Ristrutturazione delle strutture di Larino e Venafro a seguito della riconversione in Ospedali di Comunità. Quest'ultimi saranno oggetto di ristrutturazione per diventare strutture sanitarie della rete territoriale a ricovero breve e destinate a pazienti che necessitano di interventi sanitari a media/bassa intensità clinica e per degenze di breve durata. Tali interventi saranno finanziati mediante il Piano Nazionale Ripresa e Resilienza (PNRR) – MISSIONE 6 - SALUTE Componente M6C1 - RETI DI PROSSIMITÀ, STRUTTURE E TELEMEDICINA PER L'ASSISTENZA SANITARIA TERRITORIALE. INVESTIMENTI 1.3. Il costo totale per gli interventi di riconversione delle suddette strutture è pari ad € 6.122.447,88;
- La struttura sanitaria di Agnone sarà finanziata con i fondi INAIL ai sensi dell'art. 1, comma 602-603 della Legge 11.12.2016, n. 232 e successivo DPCM del 24.12.2018;
- Trasformazione di alcuni poliambulatori esistenti, dell'Ospedale di area disagiata di Agnone, dei Distretti Sanitari di base di Termoli e Isernia, degli Ospedali di Comunità di Venafro e di Larino, di alcune Case della Salute esistenti, in 13 Case della Comunità. Le Case della Comunità consentiranno di potenziare e riorganizzare i servizi offerti sul territorio migliorandone la qualità, e saranno delle strutture in cui opereranno gruppi multidisciplinari di medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici specialistici, infermieri di comunità, altri professionisti, garantendo la presenza capillare su tutto il territorio regionale. All'interno delle Case della Comunità, potendo contare sulla presenza degli assistenti sociali, dovrà realizzarsi l'integrazione tra i servizi sanitari e sociosanitari con i servizi sociali territoriali, dovendo inoltre configurarsi quale punto di riferimento continuativo per la popolazione attraverso la strumentazione polispecialistica, una infrastruttura informatica e un punto prelievi, permetterà di garantire la presa in carico della comunità di riferimento. Tali interventi saranno finanziati mediante il Piano Nazionale Ripresa e Resilienza (PNRR) – MISSIONE 6 - SALUTE Componente M6C1 - RETI DI PROSSIMITÀ, STRUTTURE E TELEMEDICINA PER L'ASSISTENZA SANITARIA TERRITORIALE. INVESTIMENTI 1.1. Per la realizzazione degli interventi di cui sopra il costo totale è di € 13.775.507,72;
- Realizzazione, presso la casa della salute di Bojano, all'Ospedale di Comunità di Venafro e al Distretto Sanitario di Base di Termoli, di 3 Centrali Operative Territoriali (COT). Con le Centrali Operative Territoriali, si pone la funzione di coordinare i servizi domiciliari con gli altri servizi sanitari, assicurando l'interfaccia con gli ospedali e la rete di emergenza-urgenza. In considerazione della strategicità del potenziamento dei servizi domiciliari, individuato come obiettivo fondamentale, l'investimento sulle COT mira ad aumentare il volume delle prestazioni rese in assistenza domiciliare fino a prendere in carico, entro la metà del 2026, il 10% della popolazione regionale di età superiore ai 65 anni. Tali interventi saranno finanziati mediante il Piano Nazionale Ripresa e Resilienza (PNRR) – MISSIONE 6 - SALUTE Componente M6C1 - RETI DI PROSSIMITÀ, STRUTTURE E TELEMEDICINA PER L'ASSISTENZA SANITARIA TERRITORIALE. INVESTIMENTI 1.2, sub investimento 1.2.2. Per la realizzazione degli interventi di cui sopra il costo totale è di € 1.022.587,95;
- Ulteriore investimento richiesto, mediante l'utilizzo del PNRR Missione 6 Salute, Componente M6c2: Investimento 1.1 Ammodernamento del parco tecnologico e digitale ospedaliero. Sub-Investimento 1.1.1 Digitalizzazione. Mediante tale investimento, si prevede di realizzare l'ammodernamento del parco tecnologico e digitale ospedaliero attraverso la digitalizzazione del DEA pubblico di I livello dell'Azienda Sanitaria regionale A.S.Re.M., il presidio ospedaliero di Campobasso, individuando tale Struttura come hub del sistema ospedaliero regionale. Il sistema informativo che si dovrà realizzare dovrà mettere a sistema tutte le unità operative, sostituendo in alcuni casi dei verticali in uso non troppo performanti, ma soprattutto agendo con una logica di piena integrazione applicativa e di processo. Il costo totale dell'intervento e di € 8.878.222,89;
- Ulteriore investimento richiesto, mediante l'utilizzo del PNRR Missione 6 Salute, Componente M6c2: Investimento 1.1 Ammodernamento del parco tecnologico e digitale ospedaliero, Sub- Investimento 1.1.2 è l'acquisto di Grandi Apparecchiature Sanitarie. Tale intervento ha come priorità l'adozione di soluzioni innovative e tecnologicamente avanzate delle strutture sanitarie pubbliche, mediante il rinnovamento delle attrezzature ospedaliere ad alto contenuto tecnologico (ricomprendenti TAC, risonanze magnetiche, Acceleratori Lineari, Sistemi Radiologici Fissi, Angiografi, Gamma Camera, Gamma Camera/TAC, Mammografi, Ecotomografi). Il costo totale dell'intervento e di € 7.280.539,50;
- Adeguamento tecnologico-funzionale rispetto alle vigenti norme in materia di costruzioni in area sismica del P.O. di Termoli secondo le esigenze derivanti dalla nuova organizzazione dell'offerta sanitaria. Intervento richiesto, mediante l'utilizzo del PNRR Missione 6 Salute, componente M6C2.1, Investimento 1.2: Verso un ospedale sicuro e sostenibile. Tale linea di intervento, mira a delineare un percorso di miglioramento strutturale nel campo della sicurezza degli edifici ospedalieri, adeguandoli alle vigenti norme in materia di costruzioni in area sismica, assicurando non solo la conformità degli edifici all'Ordinanza del Presidente del Consiglio dei Ministri n. 3274 del 20 marzo 2003 e alle NTC 2018, ma anche dalla consapevolezza che, tra gli edifici pubblici, gli ospedali rivestono un ruolo strategico in caso di disastro. Il costo determinato per tale intervento è di € 12.788.881,88, di cui € 3.911.332,46, finanziato con quota Recovery, e € 8.877.549,42 con quota FC;
- Acquisto di nuova tecnologia/apparecchiature elettromedicali per un importo stimato di 21,3 €/mln;
- Interventi volti al completamento e riqualificazione della rete della Salute Mentale per 2,5 €/mln;
- Riconversione dell'Ospedale "Cardarelli" in Centro Territoriale (UDI, C.d.S.). Costo stimato 21,5 €/mln;
- Realizzazione della nuova sede del 118 dell'importo di 1,8 €/mln;
- Realizzazione del nuovo Presidio Ospedaliero di Isernia. La realizzazione di un nuovo Presidio Ospedaliero, costituisce una priorità del sistema sanitario molisano, ed è volta all'ammodernamento, alla riorganizzazione e all'adeguamento della rete ospedaliera del Molise. Infatti l'attuale Ospedale di Isernia, progettato e costruito dal 1970 al 1985 e realizzato con struttura in calcestruzzo armato e tamponature a cassetta, è ormai obsoleto ed inadeguato non solo dal punto di vista dello stato delle opere murarie e delle caratteristiche costruttive, ma anche e soprattutto per quanto concerne la ristrettezza e la distribuzione funzionale degli spazi e la dotazione tecnologica e impiantistica. Inoltre tale struttura, non garantisce possibilità di adeguamenti legati sia alle necessità dell'accreditamento istituzionale (L.R. 32/2007 e smi), che alla necessità del rispetto delle norme di protezione e sicurezza legate al D.Lgs. 81/08 e alle vigenti norme in materia di costruzioni in area sismica, assicurando la conformità degli edifici alle NTC 2018 e Circ. Min. Infrastrutture e Trasporti n. 7 del 21/01/2019. In questo contesto, con la realizzazione del nuovo PO, si conseguiranno molteplici effetti positivi, quali:
- promuovere la concentrazione dell'offerta ospedaliera di qualità in strutture nuove, funzionali e moderne, facilmente accessibili e dotate delle specialistiche previste dalla programmazione regionale, delle tecnologie e dei servizi necessari per il pieno soddisfacimento del diritto alla salute in condizioni di sicurezza e di efficienza;
- promuovere il superamento di presidi ospedalieri per i quali si presentano come inefficaci tecnicamente ed economicamente interventi di ristrutturazione e adeguamento alle normative vigenti ovvero di ampliamento e di ammodernamento, in quanto obsoleti o situati in contesti urbani congestionati;
- ridisegnare, completandola, l'offerta specialistica della rete ospedaliera molisana in modo da incidere sulla mobilità passiva generata dalla domanda di prestazioni ospedaliere da parte della popolazione molisana rivolta a strutture fuori Regione;
- razionalizzare i percorsi e i processi di lavoro, favorendo l'accessibilità all'area ospedaliera ed elevando il livello di sicurezza. Il costo complessivo stimato per la realizzazione del nuovo PO di Isernia è di € 100.078.400,00, di cui:
- € 46.155.432,38 derivanti dalla Legge 30 dicembre 2018, n. 145, art. 1, comma 95, "fondo finalizzato al rilancio degli investimenti delle amministrazioni centrali dello stato e allo sviluppo del paese";
- € 53.922.967,62 derivanti dai Programmi di Investimenti previsti dall'ex art.20 legge 67/88, di cui:
- € 51.226.819,24 a carico dello Stato con delibera CIPE del 6 maggio 1998, n. 52;
- € 2.696.148,38 a carico della Regione Molise.
- Fondo per il rilancio degli investimenti delle Amministrazioni centrali dello Stato per lo sviluppo del Paese, Art. 1 della legge 160 del 27 dicembre 2019 comma 14. - Individuazione fabbisogni suddivisi per piano di gestione 4 e piano di gestione 5, per un importo totale di € 3.138.009,70, di cui € 1.151.395,22 quali "somme da destinare al finanziamento di interventi di edilizia sanitaria" piano di gestione 4 ed € 1.986.614,48 quali "somme da destinare al finanziamento di interventi di sostenibilità ambientale ed efficientamento energetico" piano di gestione 5. In relazione al piano di gestione 4, è individuata come proposta di intervento, il completamento del Reparto di neurologia e Stroke Unit, del Presidio Ospedaliero A. Cardarelli di Campobasso, per un importo complessivo di € 1.151.385,22. In relazione al piano di gestione 5, si propone l'intervento di efficientamento energetico del Presidio Ospedaliero A. Cardarelli, ed in particolare la sostituzione degli infissi esterni, per un importo complessivo di € 1.986.614,48;
- A valere sul programma di cui all'art. 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67, nell'ambito delle risorse accantonate con deliberazione CIPE n. 51 del 24 luglio 2019, per far fronte al fabbisogno di apparecchiature sanitarie finalizzate a garantire l'espletamento delle prestazioni di competenza dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, al fine di migliorare il processo di presa in carico dei pazienti cronici e fragili nonché di ridurre il fenomeno delle liste di attesa, è ripartito in quota capitaria alla Regione Molise l'importo di € 1.210.173,37, per l'acquisto di apparecchiature di diagnostica di primo livello;
- Interventi di adeguamento delle strutture sanitarie regionali al D.M. del 19 marzo 2015, relativamente alle norme in materia di antincendio – attuazione del Programma di investimenti ex art. 20, Legge 67/88, per i quali si prevede una stima di spesa complessivamente pari a € 57.387.940,86, di cui € 481.581,50 da far ricadere sui fondi di cui alla delibera CIPE n. 16/2013.
Per l'attuazione dell'intero programma sono stati stimati 5 anni a decorrere dall'ottenimento del finanziamento da parte del Ministero.
## 11.6 Progetto ex Art. 79
In esito all'aggiudicazione della gara di appalto per l'affidamento di "Affidamento di servizi di consulenza direzionale ed operativa previsti dall'Accordo di Programma il Ministero della Salute, di concerto con il Ministero dell'Economia e delle Finanze, e la Regione Molise, in attuazione dell'art.79, comma 1-sexies lettera c), del D.L. 112/2008, convertito con legge 133/2008, in data 24.06.2019, è stato sottoscritto il contratto con il RTI EY Advisory S.p.A., EY S.p.A. e GPI S.p.A.
Le attività di realizzazione del progetto ex art. 79 che hanno avuto inizio il 2 novembre 2020 sono regolarmente in corso e secondo quanto previsto dal Piano di Svolgimento delle Attività (PSA) termineranno ad ottobre 2023.
Gli obiettivi progettuali si integrano a pieno con la programmazione sanitaria triennale prevista dal presente Programma, e mirano a restituire un sistema sanitario in grado di soddisfare strutturalmente i fabbisogni di salute e benessere con una gestione sostenibile e trasparente. Affinché ciò sia realizzabile è stata individuata una visione integrata delle attività da erogare che si può organizzare secondo tre ambiti progettuali articolati a loro volta in specifici interventi:
- Progettazione modello di monitoraggio:
- progettazione di un modello di monitoraggio del SSR
- realizzazione di una metodologia e di un modello regionale di controllo di gestione
- Realizzazione strumenti informatici:
- analisi dei flussi informativi esistenti a supporto del monitoraggio
- interventi di adeguamento dei sistemi gestionali delle strutture locali al fine di migliorare il grado di copertura rispetto alle esigenze e rendere più omogenea la disponibilità di strumenti e delle procedure necessarie alla gestione
- Organizzazione e processi:
- programma per la realizzazione degli strumenti in grado di produrre una base dati strutturata per l'alimentazione dei flussi di monitoraggio
- programma di affiancamento sul campo delle strutture del SSR, nelle fasi di realizzazione e messa in produzione per nuovi processi di raccolta e di gestione dei dati previsti dal modello di monitoraggio, intervenendo anche sulla progettazione e l'ammodernamento delle procedure organizzative di produzione e analisi dei dati
- piano per il supporto operativo continuo alle strutture locali nell'attività di produzione dei dati necessari all'alimentazione del modello di monitoraggio del SSR
- applicazione del modello di controllo di gestione a livello locale e regionale e definizione dei flussi e dei processi di alimentazione per i sistemi informativi
- supporto al cambiamento organizzativo locale richiesto dalla necessità di produrre flussi informativi sistematici e continui di attività
Di seguito, si riporta un riepilogo dello stato di avanzamento complessivo degli ambiti progettuali soprariportati e degli obiettivi da raggiungere nel corso del triennio:
- Progettazione del modello di monitoraggio: Con riferimento al primo ambito progettuale, è in corso la definizione di un modello di monitoraggio e la predisposizione di un modello di controllo di gestione del SSR, che consentirà di interpretare al meglio i complessi fenomeni del SSR (assistiti, prestazioni, punti di erogazione, forza lavoro, fattori produttivi), per rispondere alle necessità dei processi decisionali ed informativi di tutti gli stakeholders. L'obiettivo è quello di fornire elementi di valutazione che siano in grado di supportare le scelte strategiche, tramite le interrelazioni esistenti tra le varie componenti del SSR. Il modello di monitoraggio, in corso di progettazione, consentirà di monitorare l'appropriatezza del livello di assistenza e il mantenimento dell'erogazione dei LEA, tramite le analisi e i monitoraggi che saranno effettuati a partire dai dati contenuti nei flussi informativi NSIS che costituiranno il punto di partenza per l'applicabilità del Modello. A tal proposito, è dunque indispensabile che sia raggiunto un adeguato livello di maturità dei flussi informativi a livello regionale, anche coerentemente con quanto definito alla Direttiva dei flussi informativi sanitari (DCA N.14 del 21.02.2018) con la quale la Regione ha avviato, già dal 2018, un percorso finalizzato al rafforzamento della propria capacità di rispondere agli adempimenti informativi del NSIS, secondo adeguati standard qualitativi e procedurali.
- Realizzazione degli strumenti informatici: L'obiettivo del secondo ambito progettuale riguarda la realizzazione di un sistema informativo, denominato "SIRMEC" (Sistema Regionale di Monitoraggio e Controllo), che consenta di disporre in maniera tempestiva di dati gestionali, produttivi ed economici, necessari ai fini del pieno governo del SSR. In tale ambito, per consentire una raccolta di informazioni efficiente e tempestiva con le finalità delle attività di monitoraggio, sono state previste diverse integrazioni, in parte già completate, con gli ulteriori applicativi dell'A.S.Re.M. (es. sistema amministrativo-contabile, modulo personale, sistema CUP, flussi informativi). Il Sistema "SIRMEC", già progettato, è in corso di realizzazione. Con l'avvio del "SIRMEC" il management sanitario (Regione/A.S.Re.M.) potrà avvalersi del supporto dello strumento informativo realizzato, nelle attività di programmazione e di analisi dei fenomeni complessi del SSR.
- Organizzazione e processi: Il raggiungimento degli standard organizzativi, contabili e procedurali necessari ai fini della certificabilità dei bilanci (PAC), sarà avviato a partire dalla valutazione dell'attuale struttura organizzativa e delle funzioni contabili e di controllo sia della Regione che dell'A.S.Re.M. Tale valutazione è necessaria ai fini del percorso di adeguamento dei processi e delle procedure esistenti e per la predisposizione di nuove procedure amministrativo-contabili, con l'obiettivo di individuare eventuali gap esistenti rispetto alla situazione ottimale definita dagli standard organizzativi, contabili e procedurali previsti dalla normativa vigente e in accordo con i principi contabili. Il passaggio al nuovo Modello, che prevede interventi a carattere organizzativo e procedurale sarà condotto attraverso attività di supporto alle strutture della Regione e dell'A.S.RE.M. con l'obiettivo, di rendere autonomi i referenti regionali e aziendali, mettendo a disposizione della Regione tutti gli strumenti di Knowledge sharing, al fine di condividere esperienze e conoscenze maturate, attraverso la formazione del personale sul campo e le attività di supporto alle strutture della Regione e dell'A.S.RE.M. per la realizzazione del Modello definito.
## 11.7 Obiettivi Direttori generali
In ottemperanza a quanto previsto dall'art. 2, comma 2 del D.lgs. n. 171/2016, secondo cui le regioni non solo assegnano all'atto della nomina, bensì aggiornano periodicamente, gli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi con riferimento alle relative risorse del Direttore Generale delle Aziende Sanitarie, la Struttura Commissariale procede annualmente all'assegnazione degli obiettivi di funzionamento dei Servizi al Direttore Generale ASREM.
Tale adempimento costituisce uno degli interventi assegnati al Commissario ad acta dalla Deliberazione del Consiglio dei Ministri del 31 marzo 2021 (cfr: lettera b) punto xviii: "Definizione e assegnazione degli obiettivi del Direttore Generale dell'ASREM per l'anno 2021 in coerenza con il Piano di Rientro".
Difatti, a seguito della nomina del DG ASReM (DPGR n.11/2020) ed in risposta a quanto osservato nel Verbale del TdV del 18.05.2020, la Regione, in ottemperanza alla normativa vigente, ha provveduto ad assegnare al Direttore Generale tanto obiettivi di carattere generale, quanto obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi (DGR. n. 78 del 28.02.2020). Con riferimento a questi ultimi, si rileva come la Regione, con DGR n. 489/2019, abbia previamente provveduto ad approvare il sistema di valutazione degli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi del Direttore Generale dell'A.S.Re.M e le relative schede obiettivo; documentazione redatta con il supporto di AGENAS. La Regione è risultata in tal modo adempiente in relazione all'adempimento Lea 2019 AAQ.
Con DCA n. 50 del 12.05.2021 la Regione ha provveduto ad aggiornare per l'annualità 2021 gli obiettivi di salute e funzionamento dei servizi assegnati al DG ASReM, individuandone, ai fini valutativi, i relativi indicatori e soglie.
In relazione al 2022, gli obiettivi al DG ASREM sono stati assegnati con DCA n. 26 del 11/06/2022.
In esito all'assegnazione al DG ASREM degli obiettivi annuali è previsto il monitoraggio periodico degli obiettivi assegnati. Gli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi vengono individuati, definiti e raggruppati per le seguenti aree:
- Governo del territorio;
- Governo clinico;
- Governo delle liste di attesa;
- Governo delle risorse;
- Governo del Patrimonio strutturale e delle tecnologie sanitarie.
Con riferimento a ciascun obiettivo, sono individuati: il sub-item di riferimento; l'obiettivo operativo; il relativo indicatore; i punti assegnati a ciascun obiettivo; il valore atteso; il range di riferimento; la fonte dati per il calcolo.
Al raggiungimento di ciascun obiettivo sono assegnati i relativi punti per un numero totale di 100. La fonte per il calcolo è costituita da dati informativi connessi a provvedimenti, documenti aziendali e/o dati derivanti dai flussi informativi del Sistema NSIS/Anagrafe Vaccinale flusso specialistica, etc...
Sono inoltre definite le scale di misurazione dei relativi obiettivi individuate come segue:
- se il valore a consuntivo raggiunge il valore migliore del range vengono attribuiti tutti i punti;
- se il valore a consuntivo non raggiunge il valore peggiore del range vengono assegnati 0 punti;
- se il valore a consuntivo si colloca all'interno del range, viene attribuito il 30% del punteggio per il valore peggiore e poi secondo una crescita lineare.
Si considerano automaticamente assegnati gli obiettivi legislativamente previsti come l'obiettivo relativo al rispetto dei tempi di pagamento, ai sensi di quanto disposto dall'art. 1, comma 865 della L. n. 145/2018, che ha disposto : "per gli enti del Servizio sanitario nazionale che non rispettano i tempi di pagamento previsti dalla legislazione vigente, le regioni e le provincie autonome provvedono ad integrare i contratti dei relativi direttori generali e dei direttori amministrativi inserendo uno specifico obiettivo volto al rispetto dei tempi di pagamento ai fini del riconoscimento dell'indennità di risultato. La quota dell'indennità di risultato condizionata al predetto obiettivo non può essere inferiore al 30%. La predetta quota dell'indennità di risultato:
- non è riconosciuta qualora l'ente sanitario registri ritardi superiori a 60 giorni oppure in caso di mancata riduzione di almeno il 10 per cento del debito commerciale residuo;
- è riconosciuta per la metà qualora l'ente sanitario registri ritardi compresi tra trentuno e sessanta giorni;
- è riconosciuta per il 75 per cento qualora l'ente sanitario registri ritardi compresi tra undici e trenta giorni;
- è riconosciuta per il 90 per cento qualora l'ente sanitario registri ritardi compresi tra uno e dieci giorni".
In relazione a tale sequenza procedimentale si è in attesa di ricevere la valutazione da parte del nucleo di valutazione della relazione relativa alla valutazione del DG ASReM per l'anno 2021.
Inoltre, sebbene previsto nei DDCCAA di individuazione degli obiettivi, non è stato possibile effettuare il monitoraggio trimestrale non essendo pervenute le relazioni da parte del DG ASReM.
## 11.8 Health Technology Assessment
La valutazione delle tecnologie sanitarie (Health Technology Assessment - HTA) è un processo multidisciplinare che sintetizza le informazioni sulle questioni cliniche, economiche, sociali ed etiche connesse all'uso di una tecnologia sanitaria, in modo sistematico, trasparente, imparziale e solido. Il suo obiettivo è contribuire all'individuazione di politiche sanitarie sicure, efficaci, incentrate sui pazienti e mirate a conseguire il miglior valore, per questo può essere definita come il ponte tra mondo della ricerca e del policy making. Con "tecnologie sanitarie" non si intendono unicamente i mezzi tecnici e le apparecchiature biomedicali, bensì l'insieme dei presidi sanitari e farmacologici unitamente ai sistemi organizzativi che sottendono il sistema delle cure.
Le tecnologie oggetto di valutazione possono essere farmaci, dispositivi medici, vaccini, procedure e, più in generale, tutti i sistemi sviluppati per risolvere un problema di salute e migliorare la qualità della vita.
La valutazione delle tecnologie sanitarie può prendere in considerazione diversi aspetti (domini), che possono essere sia clinici (problema di salute e uso attuale della tecnologia, caratteristiche tecniche, sicurezza, efficacia clinica) sia non clinici (costi ed efficacia economica, analisi etica, aspetti organizzativi, aspetti sociali, aspetti legali). Dunque, tale processo permette di valutare l'efficacia delle tecnologie e dei percorsi terapeutici rispetto alla popolazione interessata senza tralasciare i costi di erogazione dei servizi. Ciò risulta estremamente rilevante in un contesto caratterizzato dalla crescente domanda di forme assistenziali innovative e ad alto contenuto tecnologico.
Attraverso il processo di HTA, le tecnologie sanitarie potranno alternativamente essere:
- rivalutate, in termini di efficacia, utilizzo ottimale, costi e implicazioni, in relazione alle alternative disponibili rispetto a quelle impiegate. Alternative non valutabili al momento della prima introduzione della tecnologia;
- dismesse.
A tale scopo il Patto per la Salute 2014-2016 e le Leggi di Stabilità 2015 e 2016 hanno delineato un nuovo modello istituzionale di cooperazione tra livello centrale e livello regionale per la ricerca di comportamenti atti a conseguire obiettivi di efficacia clinica, efficienza gestionale e sostenibilità dell'innovazione. In particolare, è stata quindi istituita una Cabina di Regia (CdR) che, mettendo insieme gli apporti del Ministero, delle Agenzie nazionali (AGENAS e AIFA) e delle Regioni, coordina le attività di Health Technology Assessment sviluppate a livello nazionale e locale.
La Cabina di Regia ha il compito di:
- individuare le priorità valutative di interesse nazionale, in coerenza con le linee guida europee;
- promuovere e coordinare attività di valutazione coerenti e non sovrapposte;
- validare indirizzi metodologici condivisi tra tutti gli attori;
- promuovere l'utilizzo e la diffusione delle valutazioni, verificando che ne derivino comportamenti virtuosi nelle politiche di investimento e disinvestimento.
Le proposte di valutazione delle tecnologie innovative possono essere avanzate anche dal Ministero della Salute, dalle Regioni e dalle Aziende Sanitarie, per il tramite delle Regioni, dei Professionisti del SSN, delle Società scientifiche, dei Produttori e dei Cittadini. Questi presentano la segnalazione attraverso un apposito Report, secondariamente l'AGENAS si occupa di effettuare una prima verifica al fine di predisporre la lista delle tecnologie da sottoporre a prioritizzazione, nonché quella delle tecnologie escluse. I Centri Collaborativi Regionali, inoltre, in relazione a specifiche esigenze, possono effettuare valutazioni delle tecnologie presenti nella lista delle segnalazioni non prioritizzate dalla CdR seguendo il Manuale delle Procedure AGENAS. In questa fase AGENAS fornisce supporto organizzativo. Tutte le valutazioni effettuate a livello regionale sono inizialmente trasmesse alla CdR che valuta se sottoporle ad Appraisal nazionale. Ogni Centro Collaborativo Regionale può richiedere l'iscrizione all'Albo Nazionale dei Centri Collaborativi regionali e dei soggetti pubblici e privati disponibili a collaborare al Programma Nazionale di HTA dei Dispositivi Medici. L'iscrizione, che ha durata di 3 anni, obbliga i Centri Collaborativi alla raccolta dei dati, all'effettuazione di survey, se richiesto, ed alla stesura di un protocollo per la valutazione che sarà reso pubblico.
La metodologia valutativa assume estrema rilevanza in quanto diversi requisiti (metodologici e procedurali) risultano indispensabili perché i risultati del giudizio di appropriatezza d'uso vengano riconosciuti legittimi. Il GdL "Rete Nazionale di Appraisal" ha infatti lo scopo di esprimere un giudizio motivato e strutturato in merito ai metodi e criteri utilizzati per l'individuazione di tecnologie da prioritizzare. Solo a seguito dell'Appraisal la CdR emette le raccomandazioni relative alle valutazioni delle tecnologie. Annualmente è valutato l'impatto delle attività di HTA al fine di produrre un piano strategico triennale.
Nell'ambito della programmazione 2022-2024, la Regione, tenuto conto degli interventi previsti in ambito tecnologico nel PNRR e finalizzati alla sostituzione delle alte tecnologie obsolete o fuori uso, intende attuare un Piano Regionale per l'HTA. Mediante tale programmazione, dunque, si provvederà al rinnovamento delle attrezzature ospedaliere ad alto contenuto tecnologico ricomprendenti: TAC, risonanze magnetiche, Acceleratori Lineari, Sistemi Radiologici Fissi, Angiografi, Gamma Camera, Gamma Camera/TAC, Mammografi, Ecotomografi di cui è stata valutata la ripartizione regionale da implementare. Preliminarmente, al fine di garantire l'individuazione delle attrezzature obsolete o fuori uso, a partire dai dati NSIS, sarà avviata una ricognizione delle tecnologie installate presso le strutture ASReM, al fine di favorire:
- la sostituzione di Alte Tecnologie in termini di acceleratori lineari, tomografi a risonanza magnetica e TC;
- l'implementazione tecnologica di base al fine di potenziare l'assistenza territoriale con l'analisi di fabbisogni ambulatoriali multidisciplinari e di diagnostica di base;
- l'implementazione di strumenti di ICT per l'implementazione dell'assistenza territoriale.
La Regione intende, inoltre, istituire un gruppo di lavoro tra Regione ed ASReM per governare le scelte a livello centrale e garantirne il coordinamento con le azioni poste in essere dall'ASReM, esercitando, al contempo, un adeguato monitoraggio sulle azioni a livello locale e favorendo l'attuazione di quanto programmato nel Piano Regionale HTA.
## 11.9 Protocolli di intesa con le Università
I rapporti tra Regione e Università degli Studi del Molise sono stati regolati da un Protocollo di Intesa approvato con DCA n. 53/2017 ad oggetto "Programma Operativo Straordinario 2015 - 2018. Programma 15 "Rapporto con le Università" - Azione 15.1.1 "Ricognizione e revisione della regolamentazione dei rapporti con le Università". Approvazione Schema di Protocollo d'intesa tra Regione Molise e l'Università degli Studi del Molise per la disciplina dell'integrazione tra le attività didattiche, scientifiche ed assistenziali, che, pur richiamando integralmente il contenuto del D.lgs. n.517/99, ha tenuto conto della specificità della Regione Molise, regolamentando le modalità di collaborazione tra la Regione e l'Università per lo svolgimento delle attività integrate di didattica, ricerca ed assistenza nell'interesse congiunto della tutela della salute della collettività.
In particolare, il Protocollo di Intesa, pur considerando che in via ordinaria la collaborazione tra il Servizio Sanitario Regionale e le Università si realizza principalmente attraverso le Aziende Ospedaliero Universitarie, ha preso atto del fatto che, data la sussistenza di un Piano di Rientro richiedente necessariamente l'adozione di soluzioni atte a contenere i costi, ha soprasseduto alla costituzione di una Azienda Ospedaliera Universitaria, attivando, allo stesso modo, un assetto funzionale equiparabile, ai fini didattici, a quello di un'Azienda Ospedaliero Universitaria, e utilizzando, per quanto compatibili, le norme di cui al richiamato D.lgs. n.517/99.
A tal fine era stato individuato l'Ospedale Cardarelli di Campobasso come Presidio Ospedaliero di riferimento ai fini dell'integrazione assistenziale/didattica/scientifica. Il Presidio di Campobasso, come Hub regionale, presentava le caratteristiche multidisciplinari indispensabili per l'approccio didattico e di ricerca della moderna medicina.
Nel predetto Protocollo veniva specificato inoltre il numero complessivo di posti letto resi disponibili per l'integrazione tra attività didattica ed assistenziale ed altresì le unità operative ospedaliere a direzione universitaria e quelle a personale medico e sanitario non medico da attivare presso le strutture ASReM.
Nell'Intesa si definivano, altresì, allo scopo di una fattiva collaborazione tra Regione ed Università, la partecipazione dell'Ateneo alla programmazione sanitaria regionale, l'assetto istituzionale organizzativo, lo stato giuridico del personale e le attività di formazione e ricerca.
Con DCA n.13/2022 del 29 marzo 2022 recante "Prolungamento termini Protocollo d'intesa con l'Università degli studi del Molise per la disciplina dell'integrazione tra le attività didattiche, scientifiche ed assistenziali", nelle more del completamento delle procedure di approvazione preventiva da parte del Ministero del nuovo Protocollo d'Intesa, è stato prorogato fino al 31 ottobre 2022 il termine di scadenza del Protocollo sottoscritto ed adottato con DCA n.53/2017.
Il Ministero della Salute, di concerto con il Ministero dell'Economia e delle Finanze, ha reso parere favorevole (MOLISE-DGPROGS-30/03/2022-0000037-P) sul nuovo Protocollo d'intesa con l'Università degli Studi del Molise per lo svolgimento delle attività integrate di didattica, ricerca ed assistenza.
Obiettivo della nuova programmazione è il rinnovo del Protocollo di Intesa e monitoraggio dello stato di attuazione.
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12 Governance delle Aziende Sanitarie
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L'azienda sanitaria regionale costituisce lo strumento tecnico operativo funzionale alla realizzazione delle finalità pubbliche di tutela e promozione della salute, assicurando il rispetto dei LEA. Pertanto, risulta cruciale lo sviluppo di un modello di governance che, tenuto conto della capacità produttiva aziendale e dei bisogni di salute espressi dall'utenza, sia orientato a perseguire obiettivi di efficacia, efficienza ed economicità, garantendo un miglioramento continuo dell'assistenza. La realizzazione di tali obiettivi di portata generale muove dall'attuazione di specifiche manovre ed interventi, oggetto della presente programmazione, per la cui predisposizione non si potrà prescindere da quanto già posto in essere, dai risultati raggiunti e degli scostamenti rilevati.
In tale ottica non può sottacersi che l'atto aziendale, quale strumento di autorganizzazione del funzionamento delle AA.SS.LL., è destinato inevitabilmente ad assumere un ruolo primario nella politica sanitaria, in quanto chiamato a tradurre in scelte concrete gli indirizzi di programmazione tracciati a livello nazionale e regionale.
Tuttavia non può neppure ignorarsi che l'atto aziendale, pur nella discrezionalità riconosciuta al Direttore Generale, costituisce pur sempre uno strumento attuativo, con la conseguenza che nella sua stesura devono necessariamente essere considerati i principi contenuti negli atti di programmazione, sia nazionale che regionale.
L'eterogeneità delle fonti cui far riferimento è ancor più accentuata nelle regioni, come il Molise, in cui alle normali funzioni di programmazione facenti capo agli organi istituzionali si sovrappongono quelle "speciali" attribuite alla struttura commissariale.
## 12.1 Liste d'attesa
Il Servizio sanitario regionale si fonda su principi di equità ed universalità e assicura il conseguimento dei livelli essenziali di assistenza (LEA) in maniera omogenea su tutto il territorio regionale, nonché garantisce la progressiva riduzione dei tempi di attesa nell'accesso alle prestazioni sanitarie.
A fronte della crescente domanda di servizi sanitari, sono ritenuti necessari interventi migliorativi riguardo l'appropriatezza nell'erogazione delle prestazioni, nonché l'individuazione di bisogni e difficoltà che limitano l'accesso ai servizi.
A tal proposito, la Regione Molise con Decreto del Commissario ad Acta n. 46 del 29.04.2019 ha recepito il "Piano Nazionale di governo delle liste di attesa (PNGLA)" e definito le principali linee di intervento in materia di gestione dei tempi e delle liste di attesa con il "Piano Regionale di Governo delle Liste di attesa" (PRGLA) per il triennio 2019-2021. Quest'ultimo ha individuato le principali linee di intervento volte a incrementare il grado di efficienza e di appropriatezza di utilizzo delle risorse disponibili a garanzia dell'equità d'accesso alle prestazioni ambulatoriali e di ricovero. Successivamente in attuazione al suddetto DCA, ha fatto seguito il piano attuativo aziendale provvisorio (Determinazione del Direttore Generale di ASReM n. 945 del 07/08/2019). Con successivo DCA 44/2020 si è provveduto ad integrare il Piano regionale mediante la previsione di "Linee guida per la gestione dell'offerta delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogate dalle strutture private accreditate all'interno del Centro Unico di Prenotazione regionale (CUP)".
Attuato il Piano Regionale di governo delle liste d'attesa permangono nel contesto regionale criticità connesse alla sua piena implementazione, con particolare riferimento all'operatività del CUP regionale. Il nuovo sistema di gestione delle agende di prenotazione-CUP unico regionale è stato attivato a partire dal 13/12/2021. La piattaforma è in corso di implementazione e consentirà il superamento dell'inadempienza rilevata dal Tavolo Tecnico, attraverso l'integrazione delle strutture private accreditate. Al momento la quasi totalità delle strutture ha sottoscritto il protocollo d'intesa approvato con il DCA n.44/2020, e conferito le agende per l'avvio sperimentale ad eccezione delle due strutture a diretta gestione regionale.
In merito agli interventi straordinari per il recupero delle liste d'attesa, di cui al D.L. n. 104 del 14 agosto 2020 e ss.mm.ii, nella fase di progressivo ripristino delle attività sospese a seguito dell'emergenza da COVID-19, al fine di contenere i già lunghi tempi di accesso alle prestazioni, ulteriormente dilatati dall'emergenza sanitaria, la Regione ha adottato il "Piano operativo regionale per il recupero delle liste di attesa" (DCA n.83/2020), provvedendo a trasferire ad ASReM le risorse appositamente stanziate (Determina del Direttore Generale per la Salute n. 137/2020). Con DCA n.2. del 31.01.2022 la Regione ha approvato il "Piano operativo per il recupero delle liste di attesa", predisposto dall'A.S.Re.M. ai sensi dell'art.1, comma 276 della legge n.234/2021 e dell'art.29 del D.L. n.104/2020. Con successivo DCA 15 del 28.04.2022 si è provveduto a modificare ed integrare il citato "Piano", tenuto conto dei rilievi ministeriali di cui alla nota MdS n.42777 del 07.03.2022.
In coerenza con quanto sopra descritto, la Regione Molise intende garantire il governo della domanda nel completo rispetto dei principi di appropriatezza clinica e organizzativa assicurando così il potenziamento della gestione delle liste di attesa e il corretto utilizzo delle classi di priorità.
Il concetto di priorità, attualmente legato alla gestione delle prestazioni ambulatoriali e degli interventi chirurgici ambulatoriali programmati, è uno strumento finalizzato a rendere congrui i tempi di attesa per l'accesso alle prestazioni, differenziando gli accessi in relazione alla classe di priorità, e collocando il cittadino al centro del processo di cura attraverso lo strumento della presa in carico globale.
La tutela del diritto ad un pronto accesso alle prestazioni sanitarie nel rispetto dei criteri di equità, correttezza, appropriatezza ed efficienza è, infatti, l'obiettivo generale che la Regione Molise intende perseguire. A tal fine sono state predisposte una serie di azioni:
- Garantire una gestione coordinata delle liste di attesa sul territorio regionale;
- Gestire le domande di prestazioni sanitarie attraverso il ricorso appropriato alle prestazioni diagnostico – terapeutiche (appropriatezza prescrittiva);
- Assicurare un'efficiente gestione dei tempi di attesa.
La strategia di contenimento dei tempi di attesa che si intende implementare prevede l'accesso alle prestazioni sanitarie attraverso una gestione delle domande di prestazioni sanitarie basato su un ricorso appropriato alle prestazioni diagnostico – terapeutiche.
## 12.2 Controllo cartelle cliniche
Il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 in materia di "Riordino delle discipline in materia sanitaria" individua la cartella clinica come uno strumento per la valutazione del rispetto dei principi di efficienza e di efficacia delle prestazioni, delle modalità di erogazione delle stesse, di controllo della qualità delle cure, di monitoraggio della spesa sanitaria e, quindi, della tutela della salute pubblica.
La qualità della documentazione sanitaria rappresenta il presupposto imprescindibile per il perseguimento della qualità e della sicurezza delle cure.
La normativa nazionale, nel rispetto degli adempimenti per la garanzia dei livelli essenziali di assistenza (LEA), prevede che ogni Regione debba verificare l'appropriatezza delle prestazioni e la qualità della documentazione sanitaria effettuando controlli analitici sulle Cartelle Cliniche e relative Schede di Dimissione Ospedaliera:
- controllo almeno sul 10% dei ricoveri effettuati (selezione casuale del campione):
- controllo sulla totalità delle prestazioni considerate a rischio di inappropriatezza.
La SDO costituisce parte integrante della Cartella Clinica e le informazioni in essa contenute devono essere coerenti ad essa, in quanto:
- consentono, tramite l'archivio informatico e il relativo flusso, il monitoraggio e la valutazione delle performance delle strutture pubbliche e private accreditate;
- rappresentano il presupposto per il rimborso delle prestazioni di ricovero tramite i relativi DRG;
- minimizzano comportamenti opportunistici da parte degli erogatori pubblici o privati.
La Regione Molise ha organizzato un sistema di controlli esterni fornendo a tutti gli enti del Servizio Sanitario Regionale linee di indirizzo per le attività di controllo analitico delle Cartelle Cliniche con l'obiettivo di definire principi generali da applicare omogeneamente a tutti i soggetti committenti ed erogatori di prestazioni del SSR.
Il sistema regionale dei controlli così disciplinato consente di:
- rilevare, sui ricoveri erogati dalle strutture pubbliche e private, gli eventuali fenomeni di inappropriatezza (ad es. incoerenza tra SDO e cartella clinica e/o inappropriatezze organizzative);
- recuperare le eventuali somme di rimborsi non dovuti, tramite la rideterminazione delle tariffe degli eventuali ricoveri non conformi;
- implementare le azioni di miglioramento, tramite attività di auditing specifico che le Strutture intraprendono sulla base delle non conformità emerse.
Tenuto conto delle disposizioni normative e del contesto regionale, nella programmazione 2022-2024 la Regione Molise intende realizzare uno strumento di gestione, analisi e controllo qualitativo del flusso dei ricoveri (SDO) e della Specialistica Ambulatoriale. Mediante tale strumento la Regione intende reingegnerizzare l'attività dei controlli, introducendo un nuovo modello informatizzato in grado di garantire la tempestività delle verifiche sugli erogatori.
Nello specifico il progetto sarà finalizzato a:
- razionalizzare ed uniformare i processi esistenti;
- diffondere e supportare la cultura dell'appropriatezza;
- migliorare ed efficientare la qualità del dato e dei servizi erogati.
Il progetto prevede l'adozione di un software dedicato, articolato nei seguenti moduli
- suite dedicata al governo dei ricoveri, al cui interno è prevista l'implementazione di un modulo specifico dedicato al campionamento ed alla verifica del controllo qualitativo del dato SDO. A seguito del campionamento i dati saranno messi a disposizione dell'ASReM remotamente per le operazioni di consultazione e registrazione degli esiti, nel rispetto delle disposizioni di legge sul trattamento dei dati sensibili;
- suite dedicata per l'ASReM per la validazione logico-formale del flusso trasmesso dagli erogatori e, mediante il collegamento al database regionale, alle operazioni di consultazione e registrazione degli esiti della verifica delle SDO campionate. Al suo interno è prevista l'implementazione di un modulo per l'autocontrollo che consenta, contestualmente alla trasmissione del dato in Regione, di produrre la lista delle SDO da inviare agli erogatori pubblici per l'autocontrollo nella percentuale prevista dalle regole ministeriali;
- software per la gestione del flusso della Specialistica Ambulatoriale, integrato con i moduli SDO, per consentire le attività di analisi incrociata delle prestazioni. Il modulo è finalizzato alla gestione del flusso C, al controllo dei requisiti logico formali, all'analisi della produzione ed alla valutazione dell'appropriatezza prescrittiva;
- strumento di supporto per il medico per la corretta compilazione della scheda SDO.
La Regione si pone l'obiettivo di intervenire sulle diverse fasi procedurali connesse alle attività di gestione, analisi e controllo dei ricoveri ospedalieri e delle prestazioni ambulatoriali, dalla trasmissione ed acquisizione del flusso informativo, alla produzione dei report susseguenti alle attività di analisi e monitoraggio dei dati, come sinteticamente rappresentato nella figura seguente.
## 12.3 Sicurezza e rischio clinico
La sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico sono punti critici per tutti i sistemi sanitari. I dati della letteratura scientifica internazionale evidenziano una reale emergenza riguardo errori ed eventi avversi in sanità, che comporta costi sanitari ed economico-finanziari.
La gestione e riduzione dei rischi e degli errori avviene attraverso strategie di governo clinico. Questo rappresenta da tempo lo strumento base per l'ammodernamento del SSN attraverso un coinvolgimento diretto dei professionisti sanitari, i quali devono essere maggiormente partecipi nelle scelte strategiche aziendali, nella promozione della qualità e nella verifica dei risultati e, al contempo, co-responsabili della prevenzione degli errori e delle condotte incongrue non in linea con i principi di appropriatezza e qualità.
Tra gli scopi del governo clinico, è, pertanto, quello di contribuire a ridurre la frequenza degli errori professionali e dei danni ai pazienti, limitando le possibili rivendicazioni e i costi da questi derivati in termini assicurativi e/o risarcitori.
Il modello di clinical governance, quindi delinea la cornice strategica entro cui declinare operativamente alcuni strumenti a servizio dell'appropriatezza tra cui, in particolare, il risk management.
Per quanto concerne la Regione Molise, questo percorso si è avviato formalmente con l'emanazione del DCA 61 del 15.11.2016 - Programma Operativo Straordinario 2015-2018, adempimento 14 "Azioni di governo clinico e riduzione del rischio clinico". Questo ha previsto l'elaborazione del Piano di Risk Management che si è arricchito annualmente di innovazioni ed implementazioni ricomprese all'interno della più ampia politica per la qualità del SSR.
Gli obiettivi posti dal POS 2015-2018, per quanto concerne il risk management, sono stati quasi completamente raggiunti.
Sulla base di quanto rendicontato con nota A.S.Re.M. prot. n. 25201 del 04.03.2022, risultano implementate tutte le 18 raccomandazioni ministeriali applicabili. Dai monitoraggi, infatti, risulta implementato almeno l'80% delle 18 Raccomandazioni Ministeriali (fra quelle applicabili alla propria realtà).
È inoltre stato completato il "PIANO FORMATIVO AZIENDALE ANNO 2020, confermato nel 2021" (Determina del DG Salute n. 17 del 20 /01 /2016), con Provvedimento del Direttore Generale N. 44 del 14-01-2020 che ha assicurato la formazione del personale delle strutture sanitarie e socioassistenziali e del personale amministrativo di supporto su tematiche di sicurezza del paziente in coerenza con i bisogni di formazione e le loro responsabilità in termini di sicurezza. È dunque prevista la nuova adozione del Piano Formativo di Risk Management per il triennio 2022-2024 allo scopo di promuovere ed aggiornare la formazione continua degli operatori sanitari coinvolti.
Con Determina del Direttore generale per la Salute n. 148 del 27 luglio 2017 è stato istituito ai sensi del comma 4 dell'art. 2 della L. 08/03/2017, n. 24 ("Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie"), il "Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente", con compiti:
- Raccolta dei dati regionali sui rischi, eventi avversi e sul contenzioso: trasmissione dalle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private all'Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità, mediante procedura telematica unificata a livello nazionale;
- Coordinamento delle iniziative per la sicurezza del paziente nel sistema sanitario regionale;
- Monitoraggio e implementazione di tutte le azioni correlate agli adempimenti LEA in tema di rischio clinico;
- Analisi degli eventi sentinella attraverso l'implementazione della "Procedura per la Segnalazione degli Eventi Avversi, degli Eventi Indesiderati (con o senza danno) e degli Eventi Sentinella" (Prot. Regionale n. 42400 del 14/4/2016);
- Individuazione delle buone pratiche cliniche ai fini della sicurezza del paziente.
Riguardo la "Trasparenza" la Legge 24/2017 – all'articolo 2 e all'articolo 5 – prevede per tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie la pubblicazione sul proprio sito internet di:
- Una Relazione Annuale consuntiva sugli eventi avversi verificatesi all'interno della struttura, sulle cause che hanno prodotto l'evento avverso e sulle conseguenti iniziative messe in atto (art. 2);
- L'importo dei risarcimenti erogati (il liquidato annuo) relativamente alle richieste di risarcimento in ambito di Risk Management, con riferimento all'ultimo quinquenni.
Tuttavia, la pubblicazione di suddetti dati e documenti risulta avviata ma incompleta.
Successivamente, con la Determinazione del Direttore Generale per la Salute n. 27 del 23/03/2022, avente ad oggetto la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente è stata modificata la composizione del "Centro" includendovi i risk managers delle Strutture sanitarie ospedaliere Gemelli Molise S.p.A. e Neuromed S.r.l. e nominando coordinatore il referente regionale per il rischio clinico. Inoltre, sono stati meglio specificati i compiti del "Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente". Le competenze, difatti, sono comunque quelle individuate dalla normativa (L. 24/2017) ma, in linea con il documento redatto dalla Sub Area Rischio clinico approvato dalla Commissione Salute della Conferenza delle Regioni e Province autonome del 2/02/2019, possono comprendere le seguenti attività:
- Supporto al Referente regionale del rischio clinico;
- Esercizio di funzioni di indirizzo e monitoraggio sulla tematica della sicurezza delle cure;
- Definizione di obiettivi annuali coerenti con le politiche regionali e condivisi con i soggetti responsabili;
- Sostegno agli operatori sanitari nell'attuazione delle indicazioni regionali e nelle azioni per la riduzione dei rischi;
- Promozione dell'implementazione delle Raccomandazioni e la diffusione e promozione di Buone Pratiche per la sicurezza delle cure;
- Promozione di sinergie tra i coordinatori dell'attività di gestione del rischio sanitario delle organizzazioni sanitarie, al fine di favorire una omogenea applicazione delle indicazioni nazionali e regionali;
- Gestione del flusso informativo SIMES relativo alla segnalazione degli eventi sentinella e alla registrazione dei sinistri, garantendo supporto all'analisi dei dati del contenzioso;
- Messa a regime in tutte le strutture del sistema di segnalazione degli incidenti;
- Effettuazione di analisi dei casi e dei relativi feedback;
- Individuazione delle fonti informative funzionali ad assicurare l'armonizzazione, il consolidamento e lo sviluppo delle funzioni regionali di monitoraggio epidemiologico, prevenzione e gestione dei rischi;
- Raccolta dalle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private dei dati regionali relativi ai rischi, agli eventi avversi e agli eventi sentinella, nonché agli eventi senza danno, i dati relativi alle tipologie dei sinistri, alle cause, all'entità e alla frequenza e all'onere finanziario del contenzioso, al fine della trasmissione all'Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità, secondo modalità e procedure stabilite dal regolamento dell'Osservatorio nazionale;
- Monitoraggio dell'implementazione delle raccomandazioni ai fini della garanzia dei relativi Livelli Essenziali di Assistenza (questionario LEA);
- Supporto alla ricerca e lo sviluppo di innovazioni riguardo al tema della sicurezza delle cure;
- Cura dei rapporti con i cittadini sul tema, attraverso la relazione con i loro organismi di rappresentanza;
- Presenza e la rappresentanza regionale sul tema nei contesti istituzionali di ambito regionale e nazionale.
Suddette attività sono da svolgersi in accordo con le competenze e professionalità dei membri del Centro e in collaborazione con le strutture dell'A.S.Re.M. competenti in materia di rischio clinico.
Si rilevano inoltre criticità in termini di reporting di dati clinici, a tale fine risulta rilevante il miglioramento in termini di qualità, coerenza e completezza dei dati e delle informazioni inserite nei diversi sistemi informativi, pertanto si prevede nell'attuale cornice programmatoria lo sviluppo completo e definito di:
- Sistemi di Incident Reporting per le segnalazioni di eventi o quasi eventi (Near miss) e di Eventi Sentinella in SIMES11, compilando correttamente e nei tempi previsti la scheda A (5 gg.) e la scheda B (45 gg.);
- Trigger Materni e Fetali (Flusso CedaP): dal 2016, a seguito della messa a punto della sessione "Eventi da Segnalare" nell'ambito del CedaP, è richiesto a tutti i Punti Nascita di segnalare gli eventi materni e fetali "Trigger" occorsi in ambito Ostetrico;
- Buone Pratiche (sito Agenas): nel secondo semestre di ogni anno Agenas promuove la Call delle Buone pratiche per la raccolta e diffusione delle esperienze aziendali cliniche o di Risk Management. Le esperienze sono successivamente validate dal gruppo di lavoro regionale.
## 12.4 Atti aziendali e Piani attuativi territoriali
L'atto aziendale è lo strumento strategico che definisce l'assetto organizzativo dell'unica Azienda Sanitaria regionale del Molise. Attraverso l'Atto è rappresentato il modello organizzativo di risposta ai bisogni di salute della popolazione molisana di cui l'A.S.Re.M. si dota. È lo strumento per la completa definizione dell'organizzazione aziendale, secondo un'ottica di autonomia gestionale finalizzata al raggiungimento degli obiettivi fissati dalla Regione Molise e dalle regole del Servizio Sanitario regionale.
L'attuale Atto Aziendale dell'A.S.Re.M. scaturisce dalla precedente programmazione 2015 – 2018, ed è stato approvato con provvedimento della Direzione A.S.Re.M. n. 301 del 27 marzo 2018 e ratificato con DCA n. 39 dell'11 aprile 2018, oltre che con successivo provvedimento della Direzione A.S.Re.M. n.217 dell'8 marzo 2021. Lo stesso Atto Aziendale vigente è stato successivamente modificato a stralcio ad invarianza del numero complessivo di 62 SS.CC. attivabili previste dal DCA n. 39/2018. Infatti, con la Deliberazione del Direttore Generale n.217 del 08/03/2021 con cui nell'ambito delle strutture organizzative della rete ospedaliera, venivano soppresse le unità operative:
- SC Direzione Medica del Presidio Ospedaliero Regionale del Molise;
- SS Direzione Medica del Plesso di Termoli;
- SS Direzione Medica del Plesso di Isernia;
Sulla scorta del Programma Operativo 2022 – 2024, l'ASReM procederà all'adozione di un nuovo atto aziendale conforme all'assetto organizzativo delineato nel suddetto atto programmatorio.
Attualmente non risultano adottate da parte di ASReM i PAT dei singoli distretti. Obiettivo del prossimo triennio 2022-2024 è l'adozione di iniziative volte a favorire l'approvazione dei su indicati piani territoriali.
In merito alle azioni previste dal precedente Programma Operativo 2019 – 2021, e più specificatamente quelli riferibili al punto 18 - Comunicazione e governance del Piano/18.1. Redazione del Piano di comunicazione aziendale, si riprogramma tale attività all'interno del nuovo Atto Aziendale. Il Piano di Comunicazione, così come previsto dal PO 2019/2021, dovrà essere allegato all'Atto Aziendale e dovrà indicare la pianificazione parallela all'Atto delle attività di comunicazione, con particolare riferimento ai nuovi Servizi attivati dal PNRR (Ospedali e Case di Comunità, COT, nuovo FSE), in cui verranno sviluppate le politiche di comunicazione aziendale in linea con il presente Programma Operativo.
## 12.5 Attività libero professionale intramuraria (ALPI)
La libera professione intramuraria è lo strumento ideato dal legislatore per garantire e tutelare il diritto dell'utente alla scelta fiduciaria del medico, valorizzando al contempo, il ruolo dei professionisti e il loro patrimonio di capacità, conoscenze e esperienza.
La legge 3 agosto 2007, n. 120 e il decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158 convertito, con modificazioni, dalla Legge 8 novembre 2012, n. 189 hanno contribuito ad arricchire e consolidare le regole di sistema, potenziando il quadro d'azione, gli strumenti e le procedure di gestione dell'attività libero-professionale intramuraria.
Oltre alle citate riforme, è necessario considerare anche le indicazioni formulate da Stato e Regioni/Province Autonome, che hanno contribuito a coordinarne l'attuazione, in particolare con gli Accordi del 18 novembre 2010, concernente l'attività libero-professionale dei dirigenti medici, sanitari e veterinari del Servizio Sanitario Nazionale (Rep. Atti n. 198/CSR) e del 19 febbraio 2015, in merito ai criteri per la verifica del programma sperimentale per lo svolgimento dell'attività libero-professionale intramuraria presso gli studi professionali collegati in rete (Rep. Atti n. 19/CSR).
In considerazione della complessità del fenomeno lo Stato ha ampliato il controllo con ulteriori prospettive di analisi e piani di studio, quali:
- gli aspetti economico-finanziari connessi all'esercizio della libera professione intramuraria, con un approfondimento sul numero di dirigenti medici che hanno optato per il rapporto di esclusività, sulla quantificazione della corrispondente indennità, sui dati relativi alla spesa per i cittadini e ai costi e ricavi delle Aziende.
- i volumi di attività e i tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali traccianti (previste da PNGLA 2019-2021) erogate in regime libero-professionale.
Con Delibera di Giunta Regionale n. 353 del 15 Luglio2015 avente ad oggetto "Art.1, comma 4 della legge 3 agosto 2007 n.120 "Disposizioni in materia di attività libero professionale intramuraria e altre norme in materia sanitaria" come modificato dal D.L.N. 158 del 13/9/2012. Approvazione "Linee Guida per l'esercizio della libera professione intramuraria della Regione Molise" sono state adottate le linee guida sulle modalità di gestione dell'attività libero-professionale intramuraria, successivamente all'entrata in vigore del decreto-legge 13 settembre 2012, N. 158 convertito, con modificazioni dalla legge 8 novembre 2012, n. 189.
Con Delibera di Giunta Regionale n.218 del 02/07/2020 avente ad oggetto "ART. 3, COMMA 3, Dell'Accordo sancito in Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento E di Bolzano in data 18 novembre 2010, concernente L'attività Libero - Professionale dei Dirigenti Medici, sanitari e veterinari del Servizio Sanitario Nazionale. (REP. ATTI N. 198/CSR). - ORGANISMO PARITETICO REGIONALE PER L'A.L.P.I. PROVVEDIMENTI"-DPGR N. 90 DEL 07.10.2020: nomina componenti. – è stato istituito l'Organismo Paritetico regionale per l'Alpi con il compito di stabilire le modalità di verifica dello svolgimento dell'attività libero professionale e dell'insorgenza del conflitto di interessi o di situazioni che comunque implichino forme di concorrenza sleale, determinando le relative misure sanzionatorie. L'Organismo si è insediato in data 28/06/2021.
La disponibilità degli spazi per l'esercizio dell'attività libero-professionale intramuraria è stata più volte oggetto di interventi da parte del legislatore in quanto rappresenta un elemento fondamentale del sistema di gestione del fenomeno.
In particolare, il decreto-legge n. 158/2012 come modificato dalla legge di conversione 8 novembre 2012, n. 189, ha richiesto alle Aziende di effettuare una ricognizione straordinaria degli spazi disponibili, e la conseguente predisposizione di una specifica valutazione dei volumi delle prestazioni rese, al fine di analizzare più dettagliatamente l'entità del fenomeno e pianificare, ove necessario, il ricorso all'acquisizione di spazi esterni.
La ASREM ha garantito a tutti i dirigenti medici spazi idonei e sufficienti per l'esercizio della libera professione intramuraria.
La tabella sopra riportata mostra come, al 31/12/2020, l'attività intramoenia esercitata al di fuori delle mura è pressoché assente o nulla in Molise. Nonostante non sia realizzata l'infrastruttura di rete per la quale la Regione risulta inadempiente, la quasi totalità delle prestazioni viene eseguita all'interno delle mura aziendali. L'articolato dell'ultima riforma prevede, tra le misure dirette a garantire maggiore efficienza e trasparenza dei sistemi di gestione, la necessaria tracciabilità delle corresponsioni. Secondo le nuove disposizioni il pagamento delle prestazioni, di qualsiasi importo, deve essere corrisposto direttamente al competente Ente o Azienda del Servizio sanitario nazionale, attraverso l'utilizzo di mezzi di pagamento che ne assicurino la tracciabilità. La Regione Molise risulta adempiente alla norma in quanto i pagamenti vengono effettuati tramite sportelli CUP aziendali. L'imminente attivazione dei nuovi sistemi informatizzati di prenotazione da parte del cittadino (APP e Portale) che saranno consentiti dalla messa in esercizio del nuovo Sistema di gestione delle agende di prenotazione – CUP Unico regionale, permetteranno di effettuare il pagamento anche attraverso PagoPA, a garanzia della tracciabilità delle transazioni. La Regione risulta adempiente anche in merito agli adempimenti correlati alla trattenuta del 5% del compenso del professionista ed alla attivazione di un sistema di contabilità separata, oltre che all'implementazione delle attività di controllo del progressivo allineamento dei tempi di erogazione delle prestazioni in attività istituzionale e libero professionale.
Rispetto alla definizione annuale dei volumi di attività istituzionale ed alla determinazione dei volumi di attività libero-professionale la Regione risulta inadempiente.
La messa a regime del nuovo Sistema di CUP Unico Regionale, permetterà di superare le criticità per le quali la Regione risulta ancora inadempiente garantendo altresì la possibilità di gestire le prestazioni aggiuntive (di cui all'articolo 55, comma 2, del CCNL 8 giugno 2000) ovvero le prestazioni richieste in via eccezionale e temporanea, ad integrazione dell'attività istituzionale, dalle Aziende ai propri dirigenti allo scopo di ridurre le liste di attesa, soprattutto in presenza di carenza di organico ed impossibilità anche momentanea di coprire i relativi posti con personale in possesso dei requisiti di legge che sino ad ora non è stato possibile programmare.
La Regione Molise ha realizzato un miglioramento rispetto agli indicatori regionali, con il raggiungimento della piena adempienza sui 3 indicatori:
- Individuazione delle misure dirette ad assicurare, in accordo con le organizzazioni sindacali, il passaggio al regime ordinario dell'attività libero-professionale;
- Emanazione/aggiornamento linee guida regionali.
- Istituzione di appositi organismi paritetici con le organizzazioni sindacali e la partecipazione delle organizzazioni rappresentative degli utenti e di tutela dei diritti.
Scendendo a livello di governo aziendale è stato possibile osservare quanto segue:
- la piena adempienza di 6 indicatori:
- A4.3: Pagamento delle prestazioni direttamente all'Azienda tramite mezzi di pagamento che assicurino la tracciabilità;
- A4.4: Definizione degli importi da corrispondere a cura dell'assistito;
- A4.5: Trattenuta dal compenso dei professionisti di una somma pari al 5%;
- A4.7: Svolgimento di attività di controllo relative al progressivo allineamento dei tempi di erogazione delle prestazioni;
- A4.8: Adozione di misure dirette a prevenire l'insorgenza di conflitto di interessi o di forme di concorrenza sleale;
- A5.4: Costituzione di appositi organismi paritetici di verifica e controllo;
- l'inadempimento di 3 indicatori:
- A4.1: Attivazione dell'infrastruttura di rete;
- A5.1: Definizione annuale dei volumi di attività istituzionale;
- A5.2: Determinazione dei volumi di attività libero-professionale.
Nel corso del quinquennio di riferimento la Regione Molise ha mostrato un trend positivo (nel 2013 il livello di adempienza si attestava poco sopra il 30%) raggiungendo il 75% di adempienza.
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13 Mobilità Sanitaria
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Il Molise è una delle regioni italiane con il più alto numero di mobilità sanitaria; mobilità che si caratterizza per numeri di ricoveri e valori medi di produzione in mobilità attiva maggiori rispetto alla mobilità passiva. Difatti, con riferimento ai dati 2020, si rileva come la mobilità passiva regionale abbia registrato un valore medio pari a 27,8 €/mln rispetto ad una mobilità attiva di 46,1 €/mln, delineando un saldo positivo pari a 18,3 €/mln.
Confrontando i valori rilevati nel 2020 con quanto registrato nel biennio precedente emerge come i valori della mobilità regionale presentino un trend negativo; andamento principalmente influenzato dalle limitazioni alla mobilità connesse susseguenti alla normativa emanata ai fini del contenimento della crisi pandemica.
Nel triennio analizzato le Regioni che hanno inciso maggiormente sul valore della mobilità regionale sono risultate essere: la Campania, il Lazio, l'Abruzzo e la Puglia. I flussi di mobilità attiva di queste regioni sono diretti prevalentemente presso le strutture private accreditate del Molise, principalmente per malattie e disturbi del sistema nervoso e dell'apparato cardiocircolatorio. I flussi della mobilità passiva sono alimentati principalmente dai ricoveri per malattie e disturbi del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo.
## 13.1 Governo della mobilità extraregionale
L'andamento e la natura della mobilità interregionale e di conseguenza il valore economico delle prestazioni erogate in mobilità passiva dipende strettamente dal tipo di DRG.
Per quanto concerne la mobilità ospedaliera i DRG più impattanti sulla mobilità passiva sono:
- DRG 544 Sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori: valore di 3,77€ mln e 424 ricoveri effettuati per il 30% in Abruzzo per il 14% in Emilia-Romagna.
- DRG 481 Trapianto di midollo osseo: valore di 1,78 €mln e 28 ricoveri effettuati per il 43% nel Lazio e 39% in Abruzzo, poiché tale prestazione non è erogata in Molise.
- DRG 104 Interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici: valore 1,66 €mln e 67 ricoveri di cui 46% avvenuti in Lombardia, seguita dal 27% in Puglia.
- DRG 012 Malattie degenerative del sistema nervoso: valore 0,94 €mln e 124 ricoveri, effettuati sia in Lazio sia in Abruzzo per una percentuale del 29%.
- DRG 105 Interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici senza cateterismo cardiaco:
- valore 0,93 €mln e 43 ricoveri effettuati per il 28% in Lombardia, seguita dal 19% nel Lazio.
In merito alla specialistica ambulatoriale, la suddivisione avviene per discipline:
- Medicina di laboratorio e anatomia patologica: valore 2.7492€K e 320.290 prestazioni per cui il 71% dei molisani si sposta verso Abruzzo, Lazio e Lombardia;
- Radiologia Diagnostica: valore 1.493€K e 26.488 prestazioni erogate per il 43% in Abruzzo e 15% in Campania;
- Radioterapia: valore economico di 872€K e 7.100 prestazioni erogate per il 45% verso il Lazio anche se il valore economico è superiore in Lombardia (3%);
- Odontostomatologia: valore economico di 774€K e 43.585 prestazioni erogate, 54% di queste viene erogato in Abruzzo, seguito dal Lazio con il 14%;
- Pronto soccorso: valore economico di 562€K e 2.678 prestazioni di cui il 58% viene erogato in Lazio, segue la Campania con il 27%;
- Medicina nucleare: valore 424€K e 873 prestazioni erogate presso 19% viene erogato in Lazio, segue la Campania con il 20% nonostante l'alto valore dell'Abruzzo.
Sul punto deve essere specificato che i suddetti flussi di mobilità contengono al loro interno anche prestazioni di c.d. mobilità apparente ossia prestazioni rese a favore di pazienti regionali di fatto residenti in altre regioni.
Le Regioni che hanno il maggior peso sul valore della mobilità regionale, come sopra esposto, sono risultate essere: la Campania, il Lazio, l'Abruzzo e la Puglia. Nello specifico, per prestazioni ospedaliere di complessità mediamente bassa, i cittadini molisani preferiscono spostarsi verso Lazio, Emilia-Romagna e Puglia; per prestazioni ospedaliere più complesse, verso Abruzzo e Campania. Per servizi sanitari relativi alla specialistica ambulatoriale, invece, le prestazioni erogate in regime di mobilità passiva risultano varie in tutte le regioni di destinazione.
Premesso che la mobilità passiva effettiva è suddivisa in due macrocategorie: mobilità accettabile (ricoveri ad alta complessità, ricoveri di prossimità accettabili) e mobilità evitabile (ricoveri ad alto rischio di inappropriatezza, ricoveri di prossimità evitabili, altri ricoveri per media e bassa complessità), nella Regione Molise la percentuale di mobilità accettabile sul totale della mobilità effettiva è risultata pari al 34% nel 2018, 31% nel 2019 e 66% nel 2020; la percentuale di mobilità evitabile è risultata pari al 66% nel 2018, 69% nel 2019 e 66% nel 2020.
A seconda della tipologia di mobilità evitabile il trend differisce:
- la mobilità di media e bassa complessità aumenta del 5% nel 2019 e si riduce del 30% nel 2020;
- la mobilità inappropriata si riduce del 7% nel 2019 e del 33% nel 2020,
- la mobilità di prossimità non accettabile aumenta del 4% nel 2019 e si riduce del 31% nel 2020.
La ridotta attrattività delle strutture sanitarie pubbliche regionali che costituisce la principale criticità è legata soprattutto ad una forte contrazione del personale sanitario con conseguente impossibilità di garantire l'assorbimento della domanda sanitaria anche per quelle prestazioni a bassa e media complessità. La Regione si propone come obiettivo primario un potenziamento della dotazione organica del personale sanitario e un'implementazione delle dotazioni tecnologiche delle strutture sanitarie pubbliche.
## 13.2 Accordi interregionali in materia di mobilità sanitaria
Come noto, il principale strumento individuato dal legislatore per il governo della mobilità è rappresentato dagli accordi di confine. La Regione Molise negli scorsi anni ha tentato più volte di avviare dei percorsi con le regioni limitrofe per giungere ad una definizione di accordo senza tuttavia ricevere alcun riscontro da parte delle regioni interpellate. In realtà la difficoltà di definire accordi sulla mobilità non costituisce una peculiarità di questa regione bensì una criticità registrata a livello nazionale tanto che nel luglio 2021 il Ministero della Salute si è fatto promotore di un tavolo infraregionale teso a superare le difficoltà registrate. Ciò nonostante nella programmazione 2022-2024, la Regione Molise, proseguirà nel tentativo di addivenire alla stipula degli accordi con le quattro regioni confinanti che, come già rappresentato, costituiscono le principali direttrici della mobilità passiva molisana.
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14 Contabilità analitica, PAC, trasferimenti e pagamenti
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Nelle precedenti programmazioni la Regione Molise, tenuto conto della normativa pro tempore vigente, è intervenuta introducendo azioni volte al perseguimento del ben più ampio obiettivo di riequilibrio economico-finanziario del SSR.
Con riferimento a quanto programmato nel POS 2015-2018, si è agito intervenendo principalmente su due categorie di azioni:
- l'applicazione della normativa nazionale vigente in materia di riduzione della spesa e delle disposizioni per le regioni in piano di rientro;
- il riordino strutturale del SSR.
Tra i Programmi relativi alla prima categoria e quindi alle azioni previste in ottemperanza alle normative vigenti si rilevano:
- Certificabilità dei bilanci del SSR: raggiungimento dell'obiettivo del rispetto di quanto previsto dal PAC in termini di azioni e tempistica per la certificabilità dei bilanci;
- Contabilità analitica: implementazione di un efficace sistema di contabilità analitica, quale strumento a supporto del processo di programmazione e controllo a livello aziendale.
Nel PO 2019-2021, sono stati introdotti ulteriori obiettivi ed, in particolare, si è agito al fine di assicurare il rispetto dei tempi di pagamento, prevedendo l'introduzione di precise linee di indirizzo rivolte all'azienda sanitaria regionale. In materia di recupero del ritardo nei pagamenti, inoltre, si è proceduto all'assegnazione di uno specifico obiettivo al Direttore Generale, ai sensi della legge di bilancio per l'anno 2019, n.145, articolo 1, comma 865 che prevede la "riduzione del ritardo medio nel pagamento delle fatture ai fornitori".
Con particolare riferimento alle attività connesse alla certificabilità dei bilanci del SSR e alla contabilità analitica, la Regione, ai sensi dell'Art.79, comma 1 sexies lettera c), del D.L. 112/2008, convertito con legge 133/2008, e della legge 23 Dicembre 2009 n.191, ha attivato il "Progetto ex Art. 79". In particolare, mediante tale progetto la Regione intende intervenire sul flusso informativo garantendo la disponibilità di dati economici, gestionali e produttivi delle strutture sanitarie operanti a livello locale, prevedendone una produzione sistematica ed un'interpretazione gestionale continuativa, favorendo lo svolgimento delle attività di programmazione e di controllo regionale ed aziendale. Ad oggi il progetto è avviato ed è in corso di realizzazione il nuovo cronoprogramma per procedere alla certificabilità dei Bilanci; pertanto, ai fini del completamento progettuale, nella programmazione 2022-2024 saranno previste specifiche azioni, per le quali si rinvia a quanto descritto nell'apposita Area.
## 14.1 Contabilità analitica
L'implementazione di un efficace sistema di contabilità analitica, quale strumento a supporto del processo di programmazione e controllo a livello aziendale e della governance del Sistema Sanitario Regionale rappresenta un obiettivo imprescindibile che l'intero SSR è oggi chiamato a raggiungere. In coerenza con quanto rappresentato, al fine di avviare un miglioramento del controllo economico e clinico dei processi aziendali e, più in generale, attuare un modello regionale di monitoraggio volto a supportare la programmazione ed il controllo dei risultati dell'intero Sistema Sanitario, il sistema di contabilità analitica consente l'implementazione di un processo strutturato per l'acquisizione, elaborazione ed esposizione dei dati di costo e ricavo secondo logiche di aggregazione definite in relazione agli obiettivi di analisi (es. per centro di responsabilità; ulteriormente dettagliati per centro di costo etc..). In tale ambito si rende opportuno effettuare le seguenti principali attività:
- Revisione ed aggiornamento del Piano dei Centri di Costo coerentemente con la Struttura Organizzativa dell'Azienda Sanitaria;
- Elaborazione ed adozione del Piano dei Fattori Produttivi al fine di consentire la classificazione per "natura" delle risorse economiche necessarie per l'erogazione delle prestazioni e servizi sanitari e non;
- Revisione e completa implementazione dei criteri di ribaltamento dei costi indiretti per l'imputazione dei costi comuni necessari per il funzionamento delle attività;
- Definizione di un Modello di Controllo di Gestione comprensivo delle attività di raccolta, elaborazione, analisi e monitoraggio dei dati contabili e gestionali del Sistema Sanitario, secondo logiche di raccolta dati basate su criteri di omogeneità ed uniformità delle procedure amministrativo-contabili e gestionali da cui tali dati sono generati. Tale modello dovrà essere in grado di offrire strumenti adeguati alla quantificazione delle prestazioni erogate per "destinazione" e per livelli di assistenza, che possano essere utilizzati anche a supporto del processo di programmazione e controllo degli obiettivi previsti nell'ambito del SSR
### 14.1.1 Obiettivi specifici, azioni correlate e indicatori di performance
Il Programma Operativo 2022-2024 avrà l'obiettivo di dare completa attuazione al percorso già avviato nel precedente documento programmatico, tramite la realizzazione delle seguenti macro-attività e relativi obiettivi:
Definizione di linee di indirizzo regionali per la predisposizione del Piano dei Centri di Costo coerente con la Struttura organizzativa Aziendale
Definizione di una Metodologia Regionale di Controllo di Gestione (per Centri di Responsabilità/Costo)
Progettazione ed attuazione di un Modello di Controllo e Monitoraggio del SSR e consolidamento dei dati, secondo modalità coerenti con le metodologie definite nell'ambito del SIVEAS e con i modelli dati del NSIS
Consolidamento dell'utilizzo della Contabilità Analitica
Predisposizione dei Modelli CP e LA, definizione puntuale dei costi da imputare ai diversi livelli e sub-livelli assistenziali e collegamenti con il CE, al fine di garantire la compilazione tempestiva degli stessi tramite i flussi dati derivanti dalla Contabilità Analitica e consentire le attività di analisi tra i costi per livelli assistenziali e le prestazioni erogate.
## 14.2 Percorso attuativo della certificabilità (PAC)
Il Percorso Attuativo della Certificabilità (di seguito "PAC"), ai sensi di quanto disposto dall'articolo 2 del Decreto Interministeriale del 17 settembre 2012, prevede che gli Enti del Servizio Sanitario Nazionale debbano garantire, sotto la responsabilità ed il coordinamento delle Regioni di appartenenza, la certificabilità dei propri dati e dei propri bilanci. In tale contesto, le Regioni sono tenute ad avviare il percorso previsto dalla normativa e finalizzato al raggiungimento degli standard organizzativi, contabili e procedurali necessari a garantire la certificabilità dei dati e dei bilanci delle Aziende Sanitarie, della Gestione Sanitaria Accentrata (di seguito "G.S.A.") e del consolidato regionale.
Con l'adozione dei DCA n. 13/2013 e DCA n. 14/2013, la Regione Molise, al fine di perseguire l'obiettivo della certificabilità del bilancio d'esercizio degli enti del SSR, ha adottato il proprio "PAC" secondo quanto previsto dal DM 01/03/2013.
In seguito, in ragione delle osservazioni del Tavolo di verifica e monitoraggio degli adempimenti LEA del 18/12/2014, la Regione Molise con DCA n. 3/2015 "Approvazione del Piano Attuativo della certificabilità" ha adottato un nuovo Piano Attuativo che recepisce quanto richiesto dal Tavolo. In attuazione, dunque, di quanto previsto dall'ultimo "PAC" e dal relativo Cronoprogramma, approvato con DCA n. 16 del 08/03/2016, la GSA e l'A.S.Re.M. hanno provveduto ad effettuare le attività previste nel Piano Attuativo, ed in particolare alla predisposizione e adozione delle seguenti procedure amministrativo-contabili:
- Gestione documentale; Gestione del Patrimonio; Gestione del Magazzino; Gestione Personale (dipendente e convenzionato); Gestione Acquisto Beni e Servizi; Disponibilità Liquide; Rilevazioni numerarie; Gestione del Contenzioso; Gestione Inventari; Prestazioni Sanitarie da Privato (approvate ed adottate con Delibera Aziendale del DG n. 612 del 30.06.2016);
- Gestione Patrimonio Netto; Gestione Chiusure Contabili (approvate ed adottate con Delibera Aziendale del DG n. 786 del 30.09.2016);
- Gestione Ciclo Attivo; Gestione Ciclo Passivo; Gestione Disponibilità Liquide; Linee guida per le modalità di rilevazione contabile degli eventi della GSA (approvate ed adottate con DCA n. 43 del 28.06.2016);
- Riconciliazione CO. FI. – CO. EP.; Gestione Chiusure contabili trimestrali; Predisposizione Bilancio d'esercizio e Bilancio Consolidato (approvate ed adottate con DCA n. 57 del 30.09.2016).
- Sulla base delle azioni realizzate e ancora da realizzare dall'A.S.Re.M. e dalla G.S.A. in relazione agli obiettivi previsti dall'ultimo Piano Attuativo adottato, la Regione, con DCA 20 del 28.02.2018, ha ritenuto opportuno rimodulare le scadenze previste e ridefinire il Cronoprogramma "PAC".
- Sulla base delle azioni realizzate e ancora da realizzare dall'A.S.Re.M. e dalla G.S.A. in relazione agli obiettivi previsti dall'ultimo Piano Attuativo adottato, la Regione, con DCA 20 del 28/02/2018, ha ritenuto opportuno rimodulare le scadenze previste e ridefinire il Cronoprogramma "PAC".
Il Programma Operativo 2022-2024 si pone l'obiettivo di garantire il pieno completamento delle attività già definite ed avviate nel precedente documento programmatico 2019-2021, in ragione del quale, si rende necessario procedere ad una nuova riprogrammazione delle azioni da implementare ai fini del pieno raggiungimento e completamento del Percorso di Certificabilità dei Bilanci degli Enti del S.S.R. In tale ambito, la Regione Molise procederà a:
- Definire e adottare con DCA, un nuovo Piano Attuativo per la rimodulazione delle scadenze sulla base dello stato di attuazione delle azioni "PAC" da parte dell'A.S.Re.M. e della G.S.A.;
- Prevedere con il nuovo Cronoprogramma "PAC", la conclusione del Percorso di certificabilità dei Bilanci entro il 30/12/2024.
Tale obiettivo, inoltre, è stato definito anche in coerenza con le azioni previste nell'ambito dell'iniziativa progettuale ex "art. 79 comma 1 sexies della L. n. 133/2008", avviata dalla Regione Molise, che prevede, tra l'altro, supporto alle attività inerenti al Percorso di Certificabilità dei Bilanci. A seguire, si riporta, una sintesi delle principali azioni, indicatori di monitoraggio e scadenze temporali predefinite nell'ambito del Percorso di Certificabilità dei Bilancio:
- Predisposizione delle Procedure Amministrativo-Contabili non ancora adottate e revisione e aggiornamento delle Procedure prioritarie individuate dall'Azienda, con particolare riferimento alle procedure di:
- "Gestione delle Immobilizzazioni"
- "Gestione dei Contributi"
- "Gestione delle attività di riconciliazione dei crediti e di valutazione periodica del rischio di inesigibilità";
- "Gestione del Contenzioso";
- "Gestione delle Chiusure Contabili ambiti Immobilizzazioni, Disponibilità liquide, Patrimonio, Debiti e Costi";
- "Gestione delle circolarizzazioni a clienti e fornitori".
- Eventuale revisione e aggiornamento delle Procedure Amministrativo-Contabili già adottate, con particolare riferimento alle procedure di:
- "Gestione delle Rimanenze di Magazzino";
- "Gestione Acquisti Beni e Servizi";
- "Gestione del Personale";
- "Gestione delle Entrate Proprie";
- "Gestione Donazioni e Lasciti";
- "Gestione Casse Aziendali" e "Gestione Tesoreria";
- "Gestione del Patrimonio Netto".
- Implementazione, verifica e applicazione a regime delle procedure amministrativo-contabili aziendali adottate.
### 14.2.1 Obiettivi specifici, azioni correlate e indicatori di performance
Completa certificabilità del bilancio d'esercizio degli enti del SSR
- Adozione di un nuovo DCA per rimodulare le scadenze sulla base dello stato di attuazione delle azioni da parte di A.S.Re.M. e della G.S.A.
- Adozione del DCA
- Predisposizione delle Procedure Amministrativo-Contabili non ancora adottate
- Relazione
- Revisione e aggiornamento delle Procedure Amministrativo-Contabili già adottate
- Relazione
- Implementazione, verifica e applicazione a regime delle procedure amministrativo-contabili aziendali adottate
- Relazione
## 14.3 Tempi di pagamento
Al fine di garantire il pieno rispetto dei tempi di pagamento della pubblica amministrazione italiana, sono state avviate a livello nazionale diverse misure tese al raggiungimento di tale obiettivo.
- L'introduzione del SIOPE+ (L. 232/2016, art. 1, comma 533, Decreto MEF del 14 giugno 2017, Decreto MEF del 25 settembre 2017) risponde alla necessità di potenziare il monitoraggio dei pagamenti della PA, per conoscere i tempi di pagamento delle fatture - a seguito della proceduta di infrazione avviata dalla Commissione Europea contro l'Italia. Nello specifico il SIOPE+ ha previsto:
- Nuove regole tecniche per la definizione del protocollo di colloquio e del tracciato standard dei documenti informatici, denominati Ordinativi di Pagamento e Incasso (OPI);
- L'utilizzo di una nuova piattaforma informatica (SIOPE+) gestita dalla Banca d'Italia finalizzata all'intermediazione di tutti i flussi informativi relativi agli ordinativi di pagamento ed incasso effettuati dalla Pubbliche Amministrazioni;
- Il Decreto del Ministero dell'Economia e Finanze del 7 dicembre 2018 ha definito le "Modalità e i tempi per l'attuazione delle disposizioni in materia di emissione e trasmissione dei documenti attestanti l'ordinazione degli acquisti di beni e servizi effettuata in forma elettronica da applicarsi agli enti del Servizio Sanitario Nazionale". Nello specifico, il Decreto ha istituito il sistema di gestione degli ordini denominato Nodo di Smistamento degli Ordini (NSO) per la trasmissione in via telematica, a partire dal 1° ottobre 2019, dei documenti informatici attestanti l'ordinazione e l'esecuzione degli acquisti dei beni e servizi tra gli Enti del Servizio Sanitario Nazionale, nonché i soggetti che effettuano acquisti per conto di questi.
- La L. 145 del 30 dicembre 2018 (Legge di bilancio 2019), commi 849-872 nella quale sono previste disposizioni volte a garantire il rispetto dei tempi di pagamento di cui all'articolo 4 del decreto legislativo 9 ottobre 2002, n. 231. In particolare, è previsto, tra le tante, un meccanismo di sanzione/responsabilizzazione delle Amministrazioni regionali attraverso la revisione delle modalità di assegnazione dell'indennità di risultato dei direttori generali delle Aziende sanitarie vincolata al rispetto dei tempi di pagamento.
In questo quadro normativo, la Regione Molise, con il Programma Operativo 2019-2021, per assicurare il rispetto dei tempi di pagamento, ha avviato attività volte all'indicazione di precise linee di indirizzo all'Azienda Sanitaria Regionale e all'assegnazione di uno specifico obiettivo al Direttore Generale ai sensi della legge di bilancio per l'anno 2019, n.145, articolo 1, comma 865 che prevede la "riduzione del ritardo medio nel pagamento delle fatture ai fornitori".
A tal proposito, dai risultati emersi relativamente alla programmazione 2019-2021 si evidenzia una riduzione dei tempi di pagamento per l'anno 2021 rispetto al 2020 calcolata tramite apposito indicatore (ITP) che la Regione Molise ha implementato a seguito di un'attività di analisi degli indicatori comunicati dall'Azienda Sanitaria (A.S.Re.M.)
Nell'ambito del Programma Operativo 2022-2024, la Regione Molise si pone l'obiettivo di proseguire e raggiungere il pieno completamento delle attività già avviate nel precedente documento programmatico 2019-2021 riducendo il ritardo medio nel pagamento delle fatture ai fornitori e monitorare le problematiche afferenti eventuali ritardi.
Tale finalità, in considerazione anche di quanto previsto dalla Legge di Bilancio 2019, prevede di rafforzare ed intensificare le misure di valutazione delle performance del Direttore Generale dell'Azienda Sanitaria A.S.Re.M. inserendo tra gli obiettivi di quest'ultimo anche la riduzione dell'ammontare del debito scaduto, con l'evidenza delle cause ostative alla liquidazione, così come previsto dal DCA N. 26 del 11/06/2022 avente ad oggetto "Definizione e Assegnazione degli obiettivi del Direttore Generale dell'ASReM per l'anno 2022 in coerenza con il Piano di Rientro. Provvedimenti."
### 14.3.1 Obiettivi specifici, azioni correlate e indicatori di performance
Completa certificabilità del bilancio d'esercizio degli enti del SSR
- Riduzione dello stock di debito pregresso ancora aperto
- Report
- Monitoraggio e rilevazione periodica di cause ostative al rispetto dei tempi di pagamento
- Report
## 14.4 Trasferimento ordinato delle risorse dal bilancio regionale al SSR
Con invio SiVeAS n. 97 del 07/07/2021 la Struttura Commissariale ha trasmesso ai Ministeri responsabili le risultanze della ricostruzione degli impegni relativi alla fiscalità operati sul bilancio regionale alla data del 30/06/2021.
Relativamente al triennio 2019-2021 il totale delle risorse impegnate è risultato essere coincidente alle stime del gettito delle aliquote IRAP e addizionale IRPEF comunicate dal Dipartimento delle Finanze.
Con riferimento al triennio 2016-2018 è emerso un totale di risorse ancora da impegnare pari a € 13.612.916. In considerazione del suddetto mancato impegno di coperture fiscali anno d'imposta 2016-2018 a favore del Servizio Sanitario Regionale, la Giunta Regionale con D.G.R. n. 271 del 12 agosto 2021 si è impegnata alla definizione di un piano di copertura per il triennio 2022-2024 "del valore della fiscalità non impegnata a valere al capitolo 34404, pari ad euro 13.612.916".
In attuazione della citata D.G.R. n. 271/2021, con Legge Regionale 29 dicembre 2021 n. 7, avente ad oggetto "Assestamento del bilancio di previsione 2021-2023 e modifiche di leggi regionali", all'art. 7 co. 3 sono state individuate coperture per complessivi € 9.023.968 come di seguito riportato. In esecuzione della deliberazione di Giunta regionale n. 271 del 12 agosto 2021 avente ad oggetto "Piano di rientro dal disavanzo sanitario. Atto ricognitivo delle quote di fiscalità regionale anni 2016-2021, Indirizzi" è assicurata la seguente copertura finanziaria alle spese di natura obbligatoria:
- Euro 1.023.968,00 sull'esercizio finanziario 2021;
- Euro 4.000.000,00 sull'esercizio finanziario 2022;
- Euro 4.000.000,00 sull'esercizio finanziario 2023.
La relativa copertura è assicurata tramite gli stanziamenti alla Missione 13 Programma 1 Titolo 1 del bilancio di previsione 2021-2023 (esercizi 2022 e 2023). In ottemperanza alla citata Legge Regionale 29 dicembre 2021 n. 7, atteso che con determinazione del Direttore Generale per la Salute n. 165/2021 la Regione aveva proceduto ad impegnare sul capitolo di spesa 34404 del bilancio regionale anno 2021 l'importo di € 777.000,00 quale quota parte delle coperture individuate sull'esercizio finanziario 2021, con determinazione del Direttore Generale per la Salute n. 197/2021 la Regione ha effettuato i seguenti impegni:
- € 246.968,00 sul capitolo di spesa 34404 del bilancio regionale anno 2021. L'importo complessivo di € 1.023.968,00 (€ 246.968,00 + € 777.000) è stato trasferito dal bilancio regionale alla GSA con Det. n. 1295 del 07/03/2021;
- € 4.000.000,00 sul capitolo di spesa 34404 del bilancio regionale anno 2022. Tale importo è stato trasferito dal bilancio regionale alla GSA con Det. n. 1972 del 06/04/2022.
- € 4.000.000,00 sul capitolo di spesa 34404 del bilancio regionale anno 2023. Tale importo sarà trasferito dal bilancio regionale alla GSA entro il 30/06/2023.
L'importo residuale pari a € 4.588.948 (€ 13.612.916 – € 9.023.968), troverà copertura nel bilancio di previsione della Regione Molise relativo al triennio 2022-2024.
Con riferimento alla Legge 25 febbraio 1992, n. 210 - Indennizzo a favore dei soggetti danneggiati da complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazione di emoderivati, si rappresenta che a partire dall'anno 2019 (fino al I bimestre dell'anno 2021), al fine di assicurare l'erogazione del richiamato indennizzo ai soggetti aventi diritto, la GSA ha straordinariamente provveduto ad anticipare le seguenti somme a valere sul Fondo Sanitario:
- Anno 2019: € 1.315.721,01
- Anno 2020: € 1.354.296,35
- Anno 2021 (primo bimestre): € 192.119,77
Come rappresentato nel verbale della riunione congiunta del tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali con il comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza del 29 dicembre 2020, "l'indennizzo ai sensi della legge n. 210/1992 riveste natura di carattere sociale, essendo una prestazione risarcitoria e trova, eventualmente, evidenza nei conti economici del SSN solo in quanto le aziende sanitarie sono il mero tramite per il trasferimento di cassa ai soggetti beneficiari".
A partire dal secondo bimestre 2021 l'onere del trasferimento di tale indennizzo di natura sociale/previdenziale ai beneficiari è tornato a gravare sul bilancio regionale.
Per il recupero delle suddette somme corrisposte dalla GSA, si provvederà a raggiungere con gli organi regionali un accordo per definire un piano di rientro o, in mancanza, ad attivare le azioni legali finalizzate alla tutela del diritto di credito.
### 14.4.1 Obiettivi specifici, azioni correlate e indicatori di performance
Recupero delle somme relative a fiscalità pregressa
- Trasferimento dal Bilancio regionale a GSA dell'importo di € 4.000.000
- Provvedimento Regionale
- Impegno e trasferimento sul Bilancio regionale dell'importo residuale di € 4.588.948
- Provvedimento Regionale
Recupero delle somme relative alla Legge 25 febbraio 1992, n. 210
- Recupero delle somme relative alla Legge 25 febbraio 1992, n. 210 - Indennizzo a favore dei soggetti danneggiati da complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazione di emoderivati
- Provvedimento Regionale
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Regione Molise
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15 Criteri per la determinazione dei Tendenziali 2022-2024
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Il CE Tendenziale 2022-2024 è stato costruito sulla base dei dati e delle informazioni che seguono:
- Conti economici NSIS degli anni 2019 - 2021;
- Conto economico NSIS II Trimestre 2022;
- Documentazione prodotta dall'Azienda Sanitaria Regionale (ASReM), finalizzata all'approfondimento dei dati economici contabilizzati nel CE Consuntivo 2021;
Il CE Tendenziale è stato costruito a partire dalle ipotesi sui trend storici delle voci di ricavo e costo cui sono stati applicati correttivi (laddove valorizzabili) legati agli effetti economici delle misure nazionali che trovano diretta applicazione (senza decreti attuativi regionali).
Si riporta di seguito il CE Tendenziale 2022-2024 come consolidamento dei CE della GSA e dell'ASReM
## RICAVI
### Contributi in c/esercizio indistinti:
La stima dei contributi FSR indistinto relativamente agli anni 2022-2024 è stata calcolata considerando come base i valori delle Intese Stato Regioni n. 152, 153, del 04.08.2021, in cui viene stabilito il riparto del Fondo Sanitario Regionale 2021 (indistinto più quote premiali).
In considerazione dell'incremento delle disponibilità per il finanziamento del SSN previsto per gli anni 2022-2024 di 2.000.000 €/mln l'anno (Legge 234/2021. Art. 1 co. 258), si è stimato un incremento dei contributi FSR indistinti pari a circa 10.200 €/000 (valore stimato sulla base della quota d'accesso pari a 0,51%).
### Contributi in c/esercizio a destinazione vincolata:
Per le annualità 2022-2024 la stima dei contributi per obiettivi di Piano e degli altri finalizzati è stata calcolata considerando come base quanto stabilito dalle Intese Stato Regioni n.152,153,154/CSR del 04.08.2021 nelle quale si stabilisce il riparto del Fondo Sanitario Regionale per l'anno 2021, nonché pari a quanto comunicato dal Ministero dell'Economia e Finanze (Allegato A istruttoria conti sanitari Consuntivo 2021).
In considerazione dell'incremento delle disponibilità Fondo di cui all'articolo 1, comma 401, della legge 11 dicembre 2016, n. 232, relativo al concorso al rimborso alle regioni delle spese sostenute per l'acquisto dei farmaci innovativi di 100 milioni di euro per l'anno 2022, di 200 milioni di euro per l'anno 2023 e di 300 milioni di euro a decorrere dall'anno 2024 (cfr. legge n. 234/2021 art. 1 co. 259), si è provveduto a stimare un incremento dei Contributi vincolati per farmaci innovativi pari a 0,5 €/mln per l'anno 2022, di 1,0 €/mln per l'anno 2023 e di 1,5 €/000 per l'anno 2024 (valore stimato sulla base della quota d'accesso pari a 0,51%).
La legge n. 234/2021 all'art. 1 co. 260, ha inoltre disposto, al fine di aumentare il numero dei contratti di formazione specialistica dei medici di cui all'articolo 37 del decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 368, l'incremento del relativo fondo di 194 milioni di euro per l'anno 2022, 319 milioni di euro per l'anno 2023, 347 milioni di euro per l'anno 2024, pertanto, si è provveduto a stimare un incremento di tali contributi vincolati pari a 1,0 €/mln per l'anno 2022, di 1,6 €/mln per l'anno 2023 e di 1,8 €/mln per l'anno 2024 (valore stimato sulla base della quota d'accesso pari a 0,51%).
### Saldo mobilità extraregionale in compensazione
Relativamente al "Saldo di Mobilità" i valori tendenziali sono stati considerati tenendo conto di quanto stabilito nell'Intesa Stato Regioni n.152/CSR del 04.08.2021 nelle quali si stabilisce il riparto del Fondo Sanitario Regionale per l'anno 2021 (compresa la quota di mobilità internazionale). Il valore considerato nelle singole annualità è pari a complessivi 27,6 €/mln.
### Entrate proprie - Payback
Nel tendenziale 2022, relativamente al payback ripiano spesa farmaceutica ospedaliera sono stati inseriti i valori previsti della DET. AIFA n. 1421/2021, al netto degli importi già rilevati nel bilancio 2021.
Negli scenari tendenziali 2023-2024 per le voci riferite al payback non risultano movimentate, in quanto non supportate da provvedimenti utili a stimare tale entrata.
### Rettifica Contributi c/esercizio per destinazione ad investimenti
Nei Tendenziali 2022-2024 il valore è pari a 4,7 €/mln, pari al valore contabilizzato nel bilancio consuntivo 2021.
### Saldo per quote inutilizzate contributi vincolati
Con riferimento al fondo quote inutilizzate contributi vincolati nel corso del triennio si ipotizza una maggiore capacità di esecuzione e rendicontazione dei progetti finalizzati e quindi dell'utilizzo dei Fondi da parte dell'ASReM. Di conseguenza si stima inoltre un minor valore degli accantonamenti per quote inutilizzate contributi vincolati.
## Costi interni
### Costo del Personale
Relativamente al costo del "Personale", per gli anni 2022-2024 il valore nei tendenziali è stato posto al costo al 30.06.2022, proiettato al 31.12.2022.
### Prodotti farmaceutici
Per la voce "Prodotti Farmaceutici ed emoderivati" il valore tendenziale 2022 è posto pari al valore dell'ordinato evaso alla data del 30.06.2022, proiettato al 31.12.2022 e considerato al netto delle note di credito ricevute e da ricevere portate a riduzione del costo. I Tendenziali 2023-2024 sono stati stimati applicando al costo rilevato nel CE Tendenziale 2022 una crescita annua pari al 1,5% (CAGR 2019-2021).
### Beni e Servizi
Per la voce "Altri Beni e Servizi" il valore tendenziale 2021 è posto pari al valore dell'ordinato evaso alla data del 30.06.2022, proiettato al 31.12.2022. I Tendenziali 2023-2024 sono stati stimati applicando sulla singola voce di costo rilevata nel CE Tendenziale 2022 il tasso di inflazione programmata anno 2022 (5,4 %).
Per l'anno 2022 la stima dei costi correlati all'approvvigionamento di energia (energia elettrica, gas, riscaldamento, combustibili etc) è stata effettuata incrementando del 48% il costo rilevato a consuntivo 2021.
### Ammortamenti e sterilizzazioni
Il valore della voce "ammortamenti e sterilizzazioni" è stato stimato costante per gli anni 2022-2024 e pari al valore registrato nel CE Consuntivo 2021, ovvero 3,1 €/mln.
### Accantonamenti
Con riferimento agli accantonamenti il valore dei tendenziali 2022-2024 si riferisce ad accantonamenti per rischi connessi all'acquisto di prestazioni sanitarie da privato, effettuate, prevalentemente dalla GSA (37,5 €/mln) in relazione ai rischi connessi alla produzione ospedaliera e di specialistica ambulatoriale extra budget erogata dalle Strutture private accreditate a pazienti extra regionali e regionali sulla base di quanto contabilizzato nel CE Consuntivo 2021.
Per il triennio è stato quindi esposto anche il valore degli accantonamenti per rinnovi contrattuali/convenzioni pari a 8,2 €/mln.
È stato inoltre esposto anche il valore degli accantonamenti per interessi di mora per 1,5 €/mln sulla base di quanto contabilizzato nel CE Consuntivo 2021. Il valore è stato ipotizzato pari a 1 €/mln per il 2020 e 2021.
La voce comprende anche altri accantonamenti per 3,5 €/mln per coprire le eventuali poste straordinarie passive che dovessero manifestarsi al 31.12.2023. Tali accantonamenti sono stati ipotizzati costanti anche nelle annualità 2023-2024.
### Variazione delle rimanenze
L'importo inserito nel CE tendenziale per il periodo 2022-2024 è posto pari a 0 €/mln, nell'ipotesi che il costo dei beni sanitari e non sconta già l'effetto della variazione delle rimanenze.
## Costi esterni
### Medicina di base
L'importo tendenziale 2022 è stato stimato sulla base del valore rilevato al II trimestre 2022, proiettato al 31.12.2022. Per le annualità 2023-2024 si è tenuto conto del CAGR 2019-2021 pari al'1%
### Farmaceutica convenzionata
Nella definizione del tendenziale 2022, nella stima della voce "Farmaceutica convenzionata" si è tenuto conto del valore delle DCR al 31.06.2022 proiettato al 31.12.2022. Si è ipotizzato quindi di mantenere un valore costante per gli anni 2023, 2024.
## Prestazioni sanitarie da privato
### Ospedaliera
Il valore esposto nei tendenziali 2022-2024 è posto pari al limite massimo di finanziamento per le prestazioni di assistenza ospedaliera definito con DCA n.108/2021.
### Specialistica ambulatoriale
Il valore esposto nei tendenziali 2022-2024 è posto pari al limite massimo di finanziamento per le prestazioni di assistenza specialistica definito con DCA n.108/2021.
### Gestione finanziaria
Nel tendenziale 2022-2024 le poste relative alla "Gestione Finanziaria" sono state poste pari al II trimestre 2022, proiettato al 31.12.2022.
### Oneri Fiscali
Nei tendenziali 2022-2024 le poste relative agli "Oneri Fiscali" sono state calcolate in proporzione al costo del personale.
### Gestione Straordinaria
Nel tendenziale 2022-2024 le poste relative alla "Gestione Straordinaria" sono state considerate pari al valore rilevato al II Trimestre 2022, al netto di alcune modifiche/integrazioni.
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molise
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public_services
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Comune di Trivento (CB)
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2022-12-21
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78e7ffa5089a96998917b3e569eb5b9f
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VERBALE DI DELIBERAZIONE DEL CONSIGLIO COMUNALE
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VISTA la seguente proposta di delibera;
Considerato quanto disposto dal D.Lgs. 19 agosto 2016 n. 175, emanato in attuazione dell'art. 18, legge 7 agosto 2015 n. 124, che costituisce il nuovo Testo unico in materia di Società a partecipazione Pubblica (T.U.S.P.), così come da ultimo modificato con il D.Lgs. 16 giugno 2017 n. 100;
Dato atto che ai sensi dell'art. 20, T.U.S.P occorre adottare annualmente (entro il 31 dicembre di ogni anno) il piano operativo di razionalizzazione Società a partecipazione Pubblica;
Dato atto che alla data 31 dicembre 2021 il Comune di Trivento possedeva partecipazioni dirette nelle seguenti società:
- Partecipazioni dirette:
- MOLISE SVILUPPO SCPA - SOCIETÀ CONSORTILE PER AZIONI C.F. 90023160949 – POSSESSO: 2,191% (VALORE NOMINALE 8.835,00);
- MOLISE VERSO IL 2000 S.R.L- SOCIETÀ CONSORTILE A.R.L. C.F. 00875480709 – POSSESSO: 2,43 % - (VALORE NOMINALE 2.590,00);
- Partecipazioni indirette:
- MOLISE SVILUPPO SCPA - SOCIETÀ CONSORTILE PER AZIONI C.F. 90023160949 – POSSESSO: 1.782%
Visto che ai sensi del predetto T.U.S.P. (art. 4, c.1) le Pubbliche Amministrazioni, ivi compresi i Comuni, non possono, direttamente o indirettamente, mantenere partecipazioni, anche di minoranza, in società aventi per oggetto attività di produzione di beni e servizi non strettamente necessarie per il perseguimento delle proprie finalità istituzionali;
Atteso che il Comune, fermo restando quanto sopra indicato, può mantenere partecipazioni in società:
- esclusivamente per lo svolgimento delle attività indicate dall'art. 4, c. 2, T.U.S.P;
- ovvero, al solo scopo di ottimizzare e valorizzare l'utilizzo di beni immobili facenti parte del proprio patrimonio, "in società aventi per oggetto sociale esclusivo la valorizzazione del patrimonio, tramite il conferimento di beni immobili allo scopo di realizzare un investimento secondo criteri propri di un qualsiasi operatore di mercato" (art. 4, c. 3, T.U.S.P.);
Considerato che le disposizioni del predetto Testo unico devono essere applicate avendo riguardo all'efficiente gestione delle partecipazioni pubbliche, alla tutela e promozione della concorrenza e del mercato, nonché alla razionalizzazione e riduzione della spesa pubblica;
Valutate pertanto le modalità di svolgimento delle attività e dei servizi oggetto delle società partecipate dall'Ente, con particolare riguardo all'efficienza, al contenimento dei costi di gestione ed alla tutela e promozione della concorrenza e del mercato;
Tenuto conto del miglior soddisfacimento dei bisogni della comunità e del territorio amministrati a mezzo delle attività e dei servizi resi dalle società partecipate possedute dall'Ente;
Visto l'esito della ricognizione effettuata riepilogato nel Piano di Revisione Ordinaria delle Società Pubbliche (Allegato "A");
Dato atto che non sussistono motivazione per l'alienazione delle seguenti Società partecipate:
- MOLISE VERSO IL 2000 S.R.L: trattandosi di società munita dei requisiti previsti dall'art. 4 comma 6 del D.Lgs. 175/2016, il quale fa salva la possibilità di costituire società o enti in attuazione dell'art. 34 del Regolamento CE 1303/2013 e dell'art. 61 del Regolamento CE 508/2014;
Preso atto, come da visura camerale, che MOLISE SVILUPPO SCPA ha deliberato la messa in Liquidazione e lo scioglimento;
Considerato che la ricognizione è adempimento obbligatorio anche nel caso in cui il Comune non possieda alcuna partecipazione, o che di converso non sia necessario alcun aggiornamento, esito che comunque deve essere comunicato sia al MEF che alla Corte dei Conti;
Rilevato che in caso di mancata adozione dell'atto ricognitivo ovvero di mancata alienazione entro il predetto termine annuale, il Comune non può esercitare i diritti sociali nei confronti della società e, salvo in ogni caso il potere di alienare la partecipazione, la stessa è liquidata in denaro in base ai criteri stabiliti dall'art. 2437-ter, c. 2, cod. civ., e seguendo il procedimento di cui all'art. 2437-quater, cod. civ.;
Rilevata la necessità che i servizi ed uffici comunali competenti predispongano le procedure amministrative più adeguate per alienare le partecipazioni in conformità a quanto oggetto della presente deliberazione e al piano costituito dalle schede di rilevazione allegato, secondo i tempi in esse indicati;
Tenuto conto che la mancanza od invalidità del presente atto deliberativo renderebbe inefficace l'atto di alienazione delle partecipazioni di cui trattasi;
Preso atto che, per quanto concerne le società a controllo pubblico interessate dall'alienazione ovvero da misure di razionalizzazione, il rapporto del personale già impiegato nell'appalto o nella concessione continuerà, a seguito della prima gara successiva alla cessazione dell'affidamento, con il subentrante ai sensi dell'art. 2112 cod. civ.;
Tenuto conto del parere espresso dall'Organo di revisione ai sensi dell'art. 239, c. 1, lett. b), n. 3), D.Lgs. n. 267/2000;
Preso atto del parere favorevole ex art. 49, D.Lgs. n. 267/2000, espresso dal Responsabile del Servizio Finanziario in ordine alla regolarità tecnica e contabile;
PROPONE:
- Di approvare l'allegato "A" Piano di Revisione Ordinaria delle Società Pubbliche e le schede di partecipazione e di rilevazione al 31.12.2021;
- Di dato atto che non sussistono motivazione per l'alienazione delle seguenti Società partecipate:
- MOLISE VERSO IL 2000 S.R.L- SOCIETÀ CONSORTILE A.R.L. C.F. 00875480709 – POSSESSO: 2,43 % - (VALORE NOMINALE 2.590,00);
- Di prendere atto che, come da visura camerale, la società MOLISE SVILUPPO SCPA ha deliberato la messa in Liquidazione e lo scioglimento;
- Di procedere all'invio delle risultanze della ricognizione effettuata al Ministero dell'Economia e delle Finanze, attraverso l'apposito applicativo;
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INTRODUZIONE
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La legge di stabilità per il 2015 (Legge 190/2014) ha imposto agli enti locali l'avvio di un "processo di razionalizzazione" delle società a partecipazione pubblica allo scopo di assicurare il "coordinamento della finanza pubblica, il contenimento della spesa, il buon andamento dell'azione amministrativa e la tutela della concorrenza e del mercato".
In data 23 settembre 2016 è entrato in vigore il nuovo Testo Unico delle Società partecipate (D.Lgs. 175 del 19.08.2016) attraverso il quale il Governo ha dato attuazione alla delega prevista nella legge 7 agosto 2015 n. 124, sulla disciplina delle partecipazioni societarie delle amministrazioni pubbliche, al fine di assicurare la chiarezza delle regole, la semplificazione normativa e la tutela e la promozione del fondamentale principio della concorrenza.
Le disposizioni di detto decreto hanno ad oggetto la costituzione di società da parte di amministrazioni pubbliche, nonché l'acquisto, il mantenimento e la gestione di partecipazioni da parte di tali amministrazioni, in società a totale o parziale partecipazione pubblica, diretta o indiretta.
In particolare, il decreto risponde alle esigenze individuate dal Parlamento ai fini del riordino della disciplina delle partecipazioni societarie delle amministrazioni pubbliche, attraverso i seguenti principali interventi:
- l'ambito di applicazione della disciplina, con riferimento sia all'ipotesi di costituzione della società che all'acquisto di partecipazioni in altre società a totale o parziale partecipazione pubblica, diretta o indiretta (artt. 1,2,23 e 26);
- l'individuazione dei tipi di società e le condizioni e i limiti in cui è ammessa la partecipazione pubblica (artt. 3 e 4);
- il rafforzamento degli oneri motivazionali e degli obblighi di dismissione delle partecipazioni non ammesse (artt. 5, 20 e 24);
- la razionalizzazione delle disposizioni in materia di costituzione di società a partecipazione pubblica ed acquisto di partecipazioni (artt. 7 e 8), nonché di organizzazione e gestione delle partecipazioni (artt. 6, 9, 10 e 11);
- l'introduzione di requisiti specifici per i componenti degli organi amministrativi e la definizione delle relative responsabilità (art. 11 e 12);
- definizione di specifiche disposizioni in materia di monitoraggio, controllo e controversie (artt. 13 e 15);
- l'introduzione di disposizioni specifiche in materia di crisi d'impresa e l'assoggettamento delle società a partecipazione pubblica alle disposizioni sul fallimento, sul concordato preventivo e/o amministrazione straordinaria delle grandi imprese in crisi (art. 14);
- il riordino della disciplina degli affidamenti diretti di contratti pubblici per le società "in house" (art. 16);
- l'introduzione di disposizioni specifiche in materia di società a partecipazione mista pubblico-privata (art. 17);
- l'introduzione di disposizioni specifiche in materia di quotazione delle società a controllo pubblico in mercati regolamentati (art. 18);
- la razionalizzazione delle disposizioni vigenti in materia di gestione del personale (artt. 19 e 25);
- l'assoggettamento delle società partecipate agli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni di cui al D.Lgs. 33/2013 (art. 22);
- la razionalizzazione delle disposizioni finanziarie vigenti in materia di società partecipate dalle pubbliche amministrazioni locali (art. 21);
- l'attuazione di una ricognizione periodica delle società partecipate e l'eventuale adozione di piani di razionalizzazione (art. 20);
- la revisione straordinaria delle partecipazioni detenute dalle amministrazioni pubbliche, in sede di entrata in vigore del testo unico (art. 24);
- le disposizioni di coordinamento la legislazione vigente (art. 27 e 28).
In base all'articolo 24, comma 1, del decreto legislativo 19 agosto 2016, n. 175, ciascuna amministrazione pubblica, entro il 30 settembre 2017, era chiamata a effettuare, con provvedimento motivato, la ricognizione straordinaria delle partecipazioni possedute alla data del 23 settembre 2016, individuando quelle da alienare o da assoggettare alle misure di razionalizzazione di cui all'articolo 20 del TUSP.
L'esito della ricognizione, anche in caso negativo, doveva essere comunicato al MEF, entro il 31 ottobre 2017 (scadenza poi differita al 10 novembre 2017), esclusivamente secondo le modalità di cui all'articolo 17 del Decreto-Legge 24 giugno 2014, n. 90.
Una volta operata tale ricognizione straordinaria, le pubbliche amministrazioni hanno l'obbligo, ai sensi dell'art. 20 del TUSP, di procedere annualmente alla revisione periodica delle partecipazioni detenute predisponendo, ove ne ricorrano i presupposti, un piano di riassetto per la loro razionalizzazione.
A tale obbligo sono tenute le amministrazioni di cui all'articolo 1, comma 2, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, i loro consorzi o associazioni per qualsiasi fine istituiti, gli enti pubblici economici e le autorità di sistema portuale (art. 2, comma 1, lettera a), del TUSP).
Con deliberazione del Consiglio comunale n. 51 del 16/10/2017 questo Comune ha provveduto ad effettuare la ricognizione straordinaria delle partecipazioni possedute alla predetta data, analizzando la rispondenza delle società partecipate ai requisiti richiesti per il loro mantenimento da parte di una amministrazione pubblica, cioè alle categorie di cui all'art. 4 T.U.S.P., il soddisfacimento dei requisiti di cui all'art. 5 (commi 1 e 2), il ricadere in una delle ipotesi di cui all'art. 20 comma 2 T.U.S.P..
Con deliberazione del Consiglio comunale n. 65 del 21/12/2018 questo Comune ha provveduto ad effettuare la revisione ordinaria delle partecipazioni possedute alla data del 31/12/2017.
Con deliberazione del Consiglio comunale n. 71 del 27/12/2019 questo Comune ha provveduto ad effettuare la revisione ordinaria delle partecipazioni possedute alla data del 31/12/2018.
Con deliberazione del Consiglio comunale n. 42 del 20/12/2020 questo Comune ha provveduto ad effettuare la revisione ordinaria delle partecipazioni possedute alla data del 31/12/2019.
Con deliberazione del Consiglio comunale n. 50 del 15/11/2021 questo Comune ha provveduto ad effettuare la revisione ordinaria delle partecipazioni possedute alla data del 31/12/2020.
Ai sensi dell'art. 20 del T.U.S.P., al comma 3 si prevede che i provvedimenti di cui ai commi 1 e 2 sono adottati entro il 31 dicembre di ogni anno, e trasmessi con le modalità definite al comma 3 medesimo. Infine il successivo comma 4 del succitato articolo prevede che in caso di adozione del piano di razionalizzazione le pubbliche amministrazioni approvino una relazione sull'attuazione del piano che evidenzi i risultati conseguiti, entro il 31 dicembre dell'anno successivo.
Il provvedimento di cui sopra, adeguatamente motivato, deve essere adottato dall'organo dell'ente che, nel rispetto delle regole della propria organizzazione, può impegnare e manifestare all'esterno la volontà dell'ente medesimo al fine di far ricadere su quest'ultimo gli effetti dell'attività compiuta. Per gli enti locali è da intendersi che il provvedimento deve essere approvato con delibera consiliare.
Come delineato all'articolo 1, comma 1, del TUSP, le disposizioni dello stesso TUSP si applicano avendo riguardo alle partecipazioni detenute dalle amministrazioni in società a totale o parziale partecipazione pubblica, sia diretta che indiretta (c.d. perimetro oggettivo).
Ai sensi dell'art. 2, comma 1, lett. f), dello stesso TUSP, per "partecipazione" si deve intendere "la titolarità di rapporti comportanti la qualità di socio in società o la titolarità di strumenti finanziari che attribuiscono diritti amministrativi".
Una società si considera:
- partecipata direttamente, quando l'amministrazione è titolare di rapporti comportanti la qualità di socio o di strumenti finanziari che attribuiscono diritti amministrativi nella società;
- partecipata indirettamente, quando la partecipazione è detenuta dall'amministrazione per il tramite di società o altri organismi soggetti al controllo da parte di una singola amministrazione o di più pubbliche amministrazioni congiuntamente.
Pertanto, rientrano fra le "partecipazioni indirette" soggette alle disposizioni del TUSP sia le partecipazioni detenute da una pubblica amministrazione tramite una società o un organismo controllati dalla medesima (controllo solitario), sia le partecipazioni detenute in una società o in un organismo controllati congiuntamente da più Pubbliche Amministrazioni (controllo congiunto).
Con riferimento a quest'ultimo caso, in considerazione del fatto che la "tramite" è controllata da più enti, ai fini dell'analisi della partecipazione e dell'eventuale individuazione delle misure di razionalizzazione da adottare ai sensi dell'art. 20 del TUSP, le Amministrazioni che controllano la società "tramite" sono invitate a utilizzare opportune modalità di coordinamento (tra queste, ad esempio, la conferenza di servizi) per determinare una linea di indirizzo univoca sulle misure di razionalizzazione da adottare, da rendere nota agli organi societari.
La nozione di organismo "tramite" non comprende gli enti che rientrano nell'ambito soggettivo di applicazione del TUSP ai sensi del menzionato articolo 2, comma 1, lett. a), come i consorzi di cui all'art. 31 del TUEL e le aziende speciali di cui all'art. 114 del TUEL che dovranno procedere ad adottare un autonomo provvedimento di razionalizzazione periodica delle partecipazioni pubbliche detenute.
I consorzi tra Comuni, che non rivestono forma societaria, rientrano nel perimetro soggettivo del TUSP e, pertanto, sono tenuti ad adottare i piani di razionalizzazione periodica delle partecipazioni da essi detenute. Non sono oggetto di razionalizzazione le partecipazioni degli enti comunali in detti consorzi.
Dunque, la partecipazione dell'Ente nel Consorzio Industriale Campobasso-Bojano con una quota del 24,42%, non risulta oggetto di razionalizzazione, né tantomeno, la partecipazione indiretta in Matese per l'Occupazione S.C.P.A in liquidazione, posseduta tramite il Consorzio sopra indicato.
L'art. 20, comma 2, lett. d), del TUSP, stabilisce inoltre che le amministrazioni pubbliche devono adottare misure di razionalizzazione per le partecipazioni detenute in società che, nel triennio precedente, hanno conseguito un fatturato medio non superiore a un milione di euro. Ai sensi dell'art. 26, comma 12-quinquies, del TUSP, detta soglia è ridotta a cinquecentomila euro fino all'adozione dei piani di razionalizzazione riferiti al 31 dicembre 2019.
Nell'applicazione di tale norma si deve fare riferimento al bilancio individuale di ciascuna società partecipata con specifico riferimento all'area ordinaria della gestione aziendale, al fine di individuare la misura della "dimensione economica" dell'impresa.
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Le partecipazioni del comune
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Le partecipazioni societarie DIRETTE: Il Comune alla data del 31/12/2021 partecipa al capitale delle seguenti società:
- MOLISE SVILUPPO SCPA - SOCIETÀ CONSORTILE PER AZIONI C.F. 90023160949 – POSSESSO: 2,191% (VALORE NOMINALE 8.835,00);
- MOLISE VERSO IL 2000 S.R.L- SOCIETÀ CONSORTILE A.R.L. C.F. 00875480709 – POSSESSO: 2,43 % (VALORE NOMINALE 2.590,00);
Le partecipazioni societarie INDIRETTE:
- MOLISE SVILUPPO SCPA - SOCIETÀ CONSORTILE PER AZIONI C.F. 90023160949 – POSSESSO: 1.782%
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Revisione ordinaria
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## MOLISE SVILUPPO SCPA - SOCIETÀ CONSORTILE PER AZIONI
La società MOLISE SVILUPPO SCPA - SOCIETÀ CONSORTILE PER AZIONI, C.F. 90023160949, è stata costituita in data 04/11/1998 con un capitale sociale di 403.170,50 euro.
La società, alla data attuale, è in fase di messa in liquidazione
La società MOLISE SVILUPPO SCPA è stata costituita per svolgere attività diretta alla promozione di nuove attività imprenditoriali con eventuali servizi di assistenza e consulenza.
In ambito di revisione straordinaria delle partecipazioni possedute alla data del 23 settembre 2016, effettuata con deliberazione del Consiglio comunale n. 51 del 16/10/2017 era stata deliberata la dismissione della quota in base ai dati forniti dalla stessa, confermata in seno alla revisione ordinaria al 31.12.2017.
Con nota prot. n. 11153 del 07/09/2018 il Comune di Trivento ha comunicato alla società, nonché, ai soci della stessa la propria volontà di alienare la partecipazione societaria, al fine dell'esercizio del diritto di prelazione;
Con determinazione n. 630 R.G del 13/09/2018 si è proceduto ad avviare il procedimento di manifestazione di interesse per procedura negoziata previa pubblicazione di bando di gara per la cessione di quote della società MOLISE SVILUPPO S.C.P.A., partecipata dal comune di Trivento dichiarata alienabile ai sensi e per gli effetti della deliberazione di C.C. n. 51 del 16.10.2017 e dell'art: 24 del d.lgs. 175/2016.
La procedura si è conclusa senza alienazione delle quote possedute entro i termini previsti nel bando di gara.
Con nota prot. n.15058 del 05/12/2018, è stata attivata la proceduta di cui all'art. 2437 quater del codice civile, chiedendo agli amministratori della società consortile Molise Sviluppo Scpa, nel caso di mancato collocamento, entro centottanta giorni dalla comunicazione del recesso, il rimborso delle azioni possedute dal Comune di Trivento mediante acquisto da parte della società utilizzando riserve disponibili anche in deroga a quanto previsto dal terzo comma dell'articolo 2357.
Con nota pec n. 18206 del 11/12/2019, si richiedeva il rimborso delle quote, pari a n. 30 azioni del valore nominale ciascuno di € 294,50, mediante acquisto delle stesse da parte di Molise Sviluppo.
La deliberazione di Consiglio comunale n. 71 del 27/12/2019 ha confermato la volontà dell'ente di dismettere la partecipata.
La società non ha mai risposta alla richiesta di recesso dell'ente.
Si dà atto, come da visura camerale, che la società ha avviato le procedure di scioglimento e liquidazione.
## MOLISE VERSO IL 2000 S.R.L - SOCIETÀ CONSORTILE A.R.L.
La società consortile Gal "MOLISE VERSO IL 2000" - C.F. 00875480709, è stata costituita in data 09/09/1994 con un capitale sociale dichiarato pari ad € 106.449,00.
La società Molise Verso il 2000 SCRL ha ad oggetto la gestione di fondi europei per conto dello Stato o delle regioni, ovvero la realizzazione di progetti di ricerca finanziati dalle istituzioni dell'Unione europea.
Tali servizi rientrano a pieno titolo nelle attività di produzione di beni e servizi "strettamente necessari" per perseguire le finalità istituzionali del Comune a norma dell'articolo 4 comma 1 del TU.
Va rilevato inoltre che il comma 2 lettera d) dello stesso articolo 4 del TU annovera l'autoproduzione "di beni o servizi strumentali all'ente o agli enti pubblici partecipanti" tra le attività che consentono il mantenimento delle partecipazioni societarie.
La società, quindi è munita dei requisiti previsti dall'articolo 4 del decreto legislativo 175/2016, sia del comma 1, in quanto svolge servizi inerenti ai fini istituzionali del comune, sia del comma 2 in quanto autoproduce " beni o servizi strumentali all'ente..." (lettera d);
Trattasi, inoltre, di società munita dei requisiti previsti dall'art. 4 comma 6 del D.Lgs. 175/2016, il quale fa salva la possibilità di costituire società o enti in attuazione dell'art. 34 del Regolamento CE 1303/2013 e dell'art. 61 del Regolamento CE 508/2014.
Si ritiene, a conferma di quanto già deliberato in precedenza, di mantenere la partecipazione del Comune nella società GAL "Molise verso il 2000".
La mancata partecipazione di questo Ente alla Strategia di Sviluppo Locale e ai Piano di Sviluppo Locale determinerebbe, infatti, l'esclusione del territorio comunale, degli Enti e delle imprese che in esso insistono, dai benefici contributivi che il GAL "Molise verso il 2000" può porre in essere mediante regimi di aiuto a bando ed azioni a gestione diretta e a regia, volte alla complessiva promozione del territorio e dello sviluppo socio-economico territoriale.
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Comune di Campobasso (CB)
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DELIBERAZIONE DEL CONSIGLIO COMUNALE
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VISTA la proposta di deliberazione del Dirigente dell'area Organizzazione, Indirizzi e Controllo - Servizio Controllo Società Partecipate - di seguito riportata: "CONSIDERATO quanto disposto dal D.lgs. 19 agosto 2016, n. 175 "Testo unico in materia di Società a partecipazione Pubblica" (d'ora in avanti, per brevità, "T.U.S.P." o "Testo unico");
RICHIAMATO il piano di razionalizzazione straordinaria approvato con delibera di Consiglio comunale n. 33 del 28 settembre 2017 ai sensi ai sensi dell'articolo 24, comma 2, T.U.S.P. già di aggiornamento del piano di razionalizzazione adottato ai sensi dell'articolo 1, commi 611 e 612, legge 23 dicembre 2014 n. 190, con delibera di Consiglio comunale n. 12 del 25 maggio 2015 e relativi risultati conseguiti giusta delibera di Consiglio comunale n. 11 del 29 aprile 2016;
RILEVATO che per effetto del combinato disposto ai commi 1 e 2 dell'articolo 20 e comma 11 dell'articolo 26 del T.U.S.P., le amministrazioni pubbliche debbono provvedere periodicamente, a partire dal 2018 con riferimento alla situazione al 31 dicembre 2017, ad un'analisi ricognitiva dell'assetto complessivo delle società in cui detengono partecipazioni, dirette o indirette, predisponendo, ove ne ricorrano i presupposti, un piano di riassetto per la loro razionalizzazione, fusione o soppressione, anche mediante messa in liquidazione o cessione;
PRESO ATTO altresì della previsione contenuta al comma 8 dell'articolo 20 del T.U.S.P. comportante, in caso di mancata adozione del provvedimento di ricognizione periodica di cui sopra, la comminazione di sanzioni da parte della locale sezione giurisdizionale regionale della Corte dei conti al pagamento di una somma da un minimo di euro 5.000 a un massimo di euro 500.000, salvo il danno eventualmente rilevato in sede di giudizio amministrativo contabile;
TENUTO CONTO che ai fini di cui sopra, sono oggetto delle misure di cui al comma 2 dell'articolo 20 del T.U.S.P., ossia di un piano di riassetto per la loro razionalizzazione, fusione o soppressione, anche mediante messa in liquidazione – le partecipazioni per le quali si verifica anche una sola delle seguenti condizioni:
- partecipazioni societarie che non rientrino in alcuna delle categorie di cui all'articolo 4, T.U.S.P. sopra citato;
- società che risultano prive di dipendenti o abbiano un numero di amministratori superiore a quello dei dipendenti;
- partecipazioni in società che svolgono attività analoghe o similari a quelle svolte da altre società partecipate o da enti pubblici strumentali;
- partecipazioni in società che, nel triennio precedente, abbiano conseguito un fatturato medio non superiore a un milione di euro;
- partecipazioni in società diverse da quelle costituite per la gestione di un servizio d'interesse generale che abbiano prodotto un risultato negativo per quattro dei cinque esercizi precedenti;
- necessità di contenimento dei costi di funzionamento;
- necessità di aggregazione di società aventi ad oggetto le attività consentite all'articolo 4, T.U.S.P.;
CONSIDERATO altresì che le disposizioni del predetto Testo unico devono essere applicate avendo riguardo all'efficiente gestione delle partecipazioni pubbliche, alla tutela e promozione della concorrenza e del mercato, nonché alla razionalizzazione e riduzione della spesa pubblica;
VALUTATE pertanto le modalità di svolgimento delle attività e dei servizi oggetto delle società partecipate dall'Ente a fine esercizio 2017, con particolare riguardo all'efficienza, al contenimento dei costi di gestione ed alla tutela e promozione della concorrenza e del mercato;
TENUTO CONTO del miglior soddisfacimento dei bisogni della comunità e del territorio amministrati a mezzo delle attività e dei servizi resi dalle società partecipate possedute dall'Ente;
CONSIDERATO che la ricognizione è adempimento obbligatorio anche nel caso in cui il Comune non possieda alcuna partecipazione, esito che comunque deve essere comunicato alla sezione della Corte dei conti competente ai sensi dell'articolo 20, comma 1, T.U.S.P;
ATTESO che a norma dell'articolo 20 del Testo unico, il presente provvedimento deve essere trasmesso alla locale Sezione regionale di controllo della Corte dei Conti, nonché alla struttura competente del Ministero dell'economia e delle finanze (MEF), per le verifiche sul puntuale adempimento degli obblighi di cui al medesimo articolo;
PRESO ATTO dell'orientamento MEF – struttura per il Monitoraggio del 15.2.2018 in base al quale, "in coerenza con la ratio della riforma volta all'utilizzo ottimale delle risorse pubbliche e al contenimento della spesa, al controllo esercitato dalla Pubblica Amministrazione sulla società appaiono riconducibili non soltanto le fattispecie recate dall'art. 2, comma 1, lett. b)2, del TUSP, ma anche le ipotesi in cui le fattispecie di cui all'articolo 2359 c.c. si riferiscono a più Pubbliche Amministrazioni, le quali esercitano tale controllo congiuntamente e mediante comportamenti concludenti, pure a prescindere dall'esistenza di un coordinamento formalizzato. In altri termini, sia l'interpretazione letterale sia la ratio sottesa alla riforma nonché una interpretazione logico-sistematica delle disposizioni citate, inducono a ritenere che la "Pubblica Amministrazione", quale ente che esercita il controllo, sia stata intesa dal legislatore del TUSP come soggetto unitario, a prescindere dal fatto che, nelle singole fattispecie, il controllo di cui all'art. 2359, comma 1, numeri 1), 2) e 3), faccia capo ad una singola Amministrazione o a più Amministrazioni cumulativamente.";
LETTA la deliberazione n. 19/2017/INPR della Sezione Autonomie della Corte dei conti, in cui è stato precisato che "il processo di razionalizzazione – nella sua formulazione straordinaria e periodica – rappresenta il punto di sintesi di una valutazione complessiva della convenienza dell'ente territoriale a mantenere in essere partecipazioni societarie rispetto ad altre soluzioni". Inoltre, è stato sottolineato come l'atto di ricognizione "sia l'espressione più concreta dell'esercizio dei doveri del socio, a norma del codice civile e delle regole di buona amministrazione" e che, pertanto, ciascuna amministrazione pubblica deve effettuare, con provvedimento motivato, la ricognizione di tutte le partecipazioni possedute, "sia pure per rendere la dichiarazione negativa o per decretarne il mantenimento senza interventi di razionalizzazione". Infine, la deliberazione chiarisce che "gli esiti della ricognizione sono rimessi alla discrezionalità delle amministrazioni partecipanti, le quali sono tenute a motivare espressamente sulla scelta effettuata (alienazione - razionalizzazione/fusione/mantenimento della partecipazione senza interventi)";
TENUTO CONTO degli atti istruttori compiuti in sede di analisi riguardanti l'assetto complessivo delle partecipazioni detenute dal Comune di Campobasso alla data del 31 dicembre 2017 come risultanti nella relazione istruttoria di cui all'allegato A) della presente proposta per costituirne parte integrante e sostanziale;
PRESO ATTO degli esiti della ricognizione di cui al punto precedente tesi al mantenimento senza interventi di razionalizzazione delle società partecipate dal Comune di Campobasso con riferimento alla situazione al 31 dicembre 2017 "S.E.A. Servizi ed Ambiente S.p.A." e "Banca Popolare delle Province Molisane – S.c.p.a. a r.l";
VISTO che il presente provvedimento rientra nell'ambito della competenza dell'organo consiliare ai sensi dell'articolo 42, comma 2, lettera e), D.lgs. n. 267/2000, ed articolo 10, T.U.S.P.;
DATO ATTO del parere espresso dalla competente Commissione;
VISTO il parere espresso dall'Organo di revisione ai sensi dell'articolo 239, comma 1, lett. b), n. 3), D.lgs. n. 267/2000;
DATO ATTO del parere favorevole espresso dal dirigente proponente ai sensi dell'articolo 49, comma 1del D.lgs. n. 267/2000 in ordine alla regolarità tecnica e della correttezza delle disposizioni contenute nel presente provvedimento ai sensi l'articolo 147-bis del D.lgs. n. 267/2000;
RITENUTO di prescindere dal parere di regolarità contabile ai sensi dell'articolo 49, comma 1, del D.lgs. n. 267/2000 poiché non comportante riflessi diretti o indiretti sulla situazione economico-finanziaria o sul patrimonio dell'ente;
RITENUTO, ALTRESÌ, di dover acquisire l'attestazione di coerenza con gli indirizzi della programmazione comunale e con gli obiettivi assegnati alla struttura burocratica prevista dalla deliberazione di G.C. n. 161/2015;
PROPONE:
- Le premesse sono parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;
- Che il Consiglio comunale si determini sul provvedimento di ricognizione periodica delle partecipazioni societarie detenute dal Comune di Campobasso con riferimento alla situazione al 31 dicembre 2017 ed, in particolare, sulle analisi e valutazioni di carattere economico, sociale, organizzativo, finanziario e commerciale risultanti dalla Relazione istruttoria di cui all'allegato A) della presente proposta per costituirne parte integrante e sostanziale;
- Di demandare al Dirigente del Servizio Società Partecipate il coordinamento operativo per la predisposizione di tutte le procedure amministrative per l'attuazione di quanto sopra deliberato e la vigilanza sull'attuazione di quanto deliberato, fatte salve le competenze di controllo degli organi di governo;
Esaminata la sopra estesa proposta di deliberazione del Dirigente dell'area Organizzazione, Indirizzo e Controllo Servizio Controllo Società Partecipate;
Valutato di condividere e approvare tutto quanto in essa previsto, indicato ed esposto;
Visto il parere favorevole espresso dalla competente Commissione consiliare;
Visto il parere espresso dall'Organo di revisione ai sensi dell'articolo 239, comma 1, lett. b), n. 3), D.lgs. n. 267/2000;
Visti il parere favorevole di regolarità tecnica e l'attestazione di correttezza delle disposizioni contenute nel presente atto espressi ai sensi degli artt. 49, comma 1, e 147-bis del D.lgs. n. 267/2000;
Visto il parere favorevole di regolarità contabile espresso ai sensi dell'articolo 49, comma 1, del D.lgs. n. 267/2000;
Vista l'attestazione di coerenza con gli indirizzi della programmazione comunale e con gli obiettivi assegnati alla struttura burocratica prevista dalla deliberazione di G.M. n. 161/2015;
Con voti:
- Favorevoli n. 15 (Battista, Columbro, D'Anchise, D'Elia, Di Renzo, Durante, Landolfi, Libertucci, Maroncelli, Massarella, Molinari, Montanaro, Sanginario, Trivisonno, Viola);
- Contrari n. 0;
- Astenuti n. 2 (Cretella, Praitano),
DELIBERA
- Di approvare, ai sensi dell'articolo 20 del D.lgs. 19 agosto 2016, n. 175 "Testo unico in materia di società a partecipazione Pubblica", la ricognizione periodica delle partecipazioni societarie del Comune di Campobasso con riferimento alla situazione al 31 dicembre 2017 con mantenimento, senza interventi di razionalizzazione, delle partecipazioni detenute nelle società "S.E.A. Servizi ed Ambiente S.p.A." e "Banca Popolare delle Province Molisane – S.c.p.a. a r.l.";
- Di demandare al Dirigente del Servizio Società Partecipate il coordinamento operativo per la predisposizione di tutte le procedure amministrative conseguenziali al presente deliberato
- Che l'esito della ricognizione di cui alla presente deliberazione sia comunicato ai sensi dell'articolo 17, D.L. 24 giugno 2014, n. 90;
- Che copia della presente deliberazione, completa della Relazione di cui all'Allegato A), sia inviata alla locale Sezione regionale di controllo della Corte dei Conti per il Molise, nonché al Ministero dell'economia e delle finanze (MEF) attraverso l'applicativo Partecipazioni Portale Tesoro all'indirizzo https://portaletesoro.mef.gov.it.
Successivamente, con autonoma e separata votazione, resa ai sensi dell'art. 134, n. 4, del D. Lgs. n. 267/2000 e ss.mm.ii., con voti:
- Favorevoli n. 17 (Battista, Cancellario, Columbro, Coralbo, Cretella, D'Elia, Di Giorgio, Di Renzo, Durante, Landolfi, Maroncelli, Massarella, Montanaro, Praitano, Sanginario, Trivisonno, Viola);
- Contrari n. 0;
- Astenuti n. 0,
DELIBERA di dichiarare il presente provvedimento immediatamente eseguibile ai sensi dell'art. 134, ultimo comma, del T.U. n. 267/2000.
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1. QUADRO NORMATIVO DI RIFERIMENTO
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Gli interventi normativi dell'ultimo decennio hanno senza dubbio generato profondi cambiamenti nella dinamica dei rapporti tra enti locali e società partecipate, incrementando oneri, controlli e responsabilità a carico del socio pubblico.
Il legislatore è intervenuto infatti a più riprese sul sistema delle partecipazioni pubbliche, sia a livello centrale che locale, utilizzo ottimale delle risorse pubbliche e al contenimento della spesa ai fini del contenimento della spesa pubblica sia con azioni volte al contrasto del ricorso allo strumento societario come modalità di esternalizzazione dei servizi pubblici, sia delimitandone la partecipazione a quelle strettamente necessarie per il perseguimento delle loro finalità istituzionali.
L'obiettivo di riduzione delle società partecipate, direttamente o indirettamente, anche mediante iniziative di aggregazione e dismissione delle partecipazioni non indispensabili, si iscrive nel più ampio progetto di razionalizzazione degli organismi partecipati e società direttamente o indirettamente controllate da una pubblica amministrazione, c.d. "Piano Cottarelli", predisposto dall'allora Commissario straordinario per la spending review ai sensi dell'art. 23, del decreto legge 24 aprile 2014, n. 66, convertito in legge 23 giugno 2014, n. 89.
In prima applicazione di alcune indicazioni fornite dal suddetto documento, la legge di stabilità per il 2015 (commi da 609 a 616 della legge 23 dicembre 2014, n. 190) prevedeva l'avvio di un "processo di razionalizzazione" degli organismi partecipati in parola, con obbligo di adozione dei relativi piani operativi entro il 31 marzo 2015 e la predisposizione di una relazione contenente i risultati conseguiti.
Entro una più ampia manovra diretta a rafforzare il sistema dei controlli interni, il legislatore è intervenuto nuovamente in materia di rapporti tra l'articolo 3 del decreto legge 174/2012 convertito in legge 213/2012 particolarmente incisiva in materia introducendo l'articolo 147-quater del Tuel completamente dedicato ai controlli sulle società partecipate non quotate disponendo che gli enti locali debbono provvedere a:
- definire gli obiettivi gestionali a cui devono tendere le relative partecipate, secondo parametri qualitativi e quantitativi;
- organizzare un sistema informativo per rilevare i rapporti finanziari tra l'ente e le società, la situazione contabile, gestionale e organizzativa delle società medesime, i contratti di servizio, la qualità dei servizi e il rispetto dei vincoli di finanza pubblica;
- effettuare il monitoraggio periodico sull'andamento delle partecipate, analizzando gli scostamenti rispetto agli obiettivi e individuando, volta per volta, le azioni correttive del caso;
- garantire che i risultati della gestione dell'ente e delle partecipate siano rilevate mediante il bilancio consolidato.
Intento del legislatore, quello di restituire efficienza alle società a partecipazione pubblica con particolare riferimento alle ricadute, sugli enti, dei risultati di esercizio degli organismi partecipati.
Visione d'insieme che si riflette sui controlli degli equilibri di bilancio degli enti locali e sulle iniziative di razionalizzazione adottate dai medesimi enti, ferma restando la fondamentale funzione del bilancio consolidato.
Il punto di svolta nei rapporti tra enti locali e società partecipate si è avuto in seguito alla riforma operata con decreto legislativo 19 agosto 2016, n. 175, 19 agosto 2016, n. 175 "Testo unico in materia di Società a partecipazione Pubblica" di riassetto della complessa normativa in materia di società a partecipazione pubblica.
Perno della nuova disciplina, l'articolo 24 che ha imposto alle Amministrazioni pubbliche tra cui gli Enti locali l'obbligo ad effettuare, entro il 30 settembre 2017, una "ricognizione straordinaria" delle partecipazioni societarie detenute dalle medesime amministrazioni, sia direttamente che indirettamente, alla data di entrata in vigore del T.U.S.P. (23 settembre 2016) al fine di individuare le partecipazioni da alienare od oggetto di un piano di un piano di riassetto per la loro razionalizzazione, fusione o soppressione, anche mediante messa in liquidazione, in quanto non riconducibili ad alcuna delle categorie di cui all'articolo 4, ovvero non soddisfacenti i requisiti di cui all'articolo 5, commi 1 e 2, o ricadenti in una delle ipotesi di cui all'articolo 20, comma 2, T.U.S.P.
Altro fondamentale principio del Testo unico, la previsione di una revisione periodica accanto a quella straordinaria, regolata dall'articolo 20 in combinato disposto con l'articolo 26 che impone alle amministrazioni pubbliche ad effettuare entro il 31 dicembre di ogni anno, a partire dal 2018 con riferimento alla situazione al 31 dicembre 2017, un'analisi ricognitiva dell'assetto complessivo delle società in cui detengono partecipazioni, dirette o indirette;
L'ambito di operatività del processo periodico di revisione annuale imposto dall'articolo 20 T.U.S.P. investe le seguenti macro categorie di società:
## Società non riconducibili ad alcuna delle categorie di cui all'articolo 4 T.U.S.P.
Con tale disposizione il legislatore è intervenuto sul delicato aspetto inerente le finalità perseguibili attraverso le società partecipate stabilendo, al comma 1, che le amministrazioni pubbliche non possono, direttamente o indirettamente, costituire società aventi per oggetto attività di produzione di beni e servizi non strettamente necessarie per il perseguimento delle proprie finalità istituzionali, né acquisire o mantenere partecipazioni, anche di minoranza, in tali società.
Ciò posto, il successivo comma 2, individua espressamente l'ambito delle possibili partecipazioni societarie detenibili stabilendo che, fermo restando quanto indicato al comma 1, le amministrazioni pubbliche, tra cui i comuni, possono, direttamente o indirettamente, costituire e acquisire o mantenere partecipazioni in società esclusivamente per lo svolgimento delle attività sotto indicate:
- produzione di un servizio di interesse generale, ivi inclusa la realizzazione e la gestione delle reti e degli impianti funzionali ai servizi medesimi;
- progettazione e realizzazione di un'opera pubblica sulla base di un accordo di programma fra amministrazioni pubbliche, ai sensi dell'articolo 193 del decreto legislativo n. 50 del 2016;
- realizzazione e gestione di un'opera pubblica ovvero organizzazione e gestione di un servizio d'interesse generale attraverso un contratto di partenariato di cui all'articolo 180 del decreto legislativo n. 50 del 2016, con un imprenditore selezionato con le modalità di cui all'articolo 1, commi 1 e 2;
- autoproduzione di beni o servizi strumentali all'ente o agli enti pubblici partecipanti, nel rispetto delle condizioni stabilite dalle direttive europee in materia di contratti pubblici e della relativa disciplina nazionale di recepimento;
- servizi di committenza, ivi incluse le attività di committenza ausiliarie, apprestati a supporto di enti senza scopo di lucro e di Amministrazioni aggiudicatrici di cui all'articolo 3, comma 1, lettera a), del decreto legislativo n. 50 del 2016;
Il comma 3 dell'articolo 24, al solo fine di ottimizzare e valorizzare l'utilizzo di beni immobili facenti parte del proprio patrimonio, amplia l'ambito della legittima partecipazione in società aventi per oggetto sociale esclusivo la valorizzazione del patrimonio dell'Ente medesimo, tramite il conferimento di beni immobili allo scopo di realizzare un investimento secondo criteri propri di un qualsiasi operatore di mercato.
Al comma 4 è sancito che le società in house abbiano come oggetto sociale esclusivo una o più attività di cui al precedente elenco del comma 2 mentre il comma 5 vieta alle società c.d. strumentali, controllate da enti locali, di costituire nuove società e di acquisire nuove partecipazioni in società.
A norma del comma 7 sono altresì ammesse partecipazioni nelle società aventi per oggetto sociale prevalente la gestione di spazi fieristici e l'organizzazione di eventi fieristici (...) nonché la produzione di energia da fonti rinnovabili mentre, a chiusura, il comma 9 disciplina una norma di chiusura che con Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, su proposta del MEF o dell'organo di vertice dell'amministrazione partecipante, possa prevedere una esclusione totale o parziale alle restrizioni in materia di costituzione di società o partecipazione, per singole società a partecipazione pubblica – aventi ovviamente finalità istituzionali - in base alla misura, alla qualità della partecipazione, all'attività svolta ed al relativo interesse pubblico ovvero per agevolarne la quotazione. Tale DPCM è trasmesso alle Camere ai fini della comunicazione alle competenti Commissioni parlamentari.
## Società che non soddisfano i requisiti di cui all'articolo 5, commi 1 e 2, T.U.S.P.
Società che non soddisfano i requisiti di cui all'articolo 5, commi 1 e 2, T.U.S.P., e quindi per le quali non si ravvisa la necessità del mantenimento per il perseguimento delle finalità istituzionali dell'Ente, anche sul piano della convenienza economica e della sostenibilità finanziaria e in considerazione della possibilità di destinazione alternativa delle risorse pubbliche impegnate ovvero di gestione diretta od esternalizzata del servizio affidato, nonché della compatibilità della scelta con i principi di efficienza, di efficacia e di economicità dell'azione amministrativa;
## Società che ricadono in una delle ipotesi di cui all'articolo 20, comma 2, T.U.S.P.
Società che ricadono in una delle ipotesi di cui all'articolo 20, comma 2, T.U.S.P. e, cioè:
- partecipazioni societarie che non rientrino in alcuna delle categorie di cui all'articolo 4;
- società che risultano prive di dipendenti o abbiano un numero di amministratori superiore a quello dei dipendenti;
- partecipazioni in società che svolgono attività analoghe o similari a quelle svolte da altre società partecipate o da enti pubblici strumentali;
- partecipazioni in società che, nel triennio precedente, abbiano conseguito un fatturato medio non superiore a un milione di euro;
- partecipazioni in società diverse da quelle costituite per la gestione di un servizio d'interesse generale che abbiano prodotto un risultato negativo per quattro dei cinque esercizi precedenti;
- necessità di contenimento dei costi di funzionamento;
- necessità di aggregazione di società aventi ad oggetto le attività consentite all'articolo 4.
Sul piano procedimentale, ciascuna amministrazione pubblica e, quindi, anche il Comune di Campobasso, deve procedere ad un'analisi dell'assetto complessivo delle partecipazioni detenute, direttamente o indirettamente, predisponendo, ove ricorrano i presupposti di cui al comma 2 dell'articolo 20 T.U.S.P, un piano di riassetto per la loro razionalizzazione, fusione o soppressione, anche mediante messa in liquidazione o cessione;
Il provvedimento di ricognizione annuale dovrà essere comunicato, ai sensi e per gli effetti del comma 3 dell'articolo 20, alla locale Sezione regionale di controllo della Corte dei Conti per il Molise, nonché al Ministero dell'economia e delle finanze (MEF) attraverso l'applicativo Partecipazioni Portale Tesoro all'indirizzo https://portaletesoro.mef.gov.it.
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2. LE PARTECIPAZIONI SOCIETARIE DEL COMUNE DI CAMPOBASSO
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Conformemente agli obblighi normativi di cui al precedente paragrafo, l'Amministrazione ha dato avvio al processo di razionalizzazione delle società partecipate, direttamente e indirettamente, dal Comune di Campobasso, attraverso l'adozione dei seguenti provvedimenti:
- Ricognizione partecipazioni societarie ex articolo 1, commi 611 e 612 della legge 23 dicembre 2014, n. 190 e relativi risultati conseguiti, come risultanti dalle rispettive deliberazioni di Consiglio comunale n. 12 del 25 maggio 2015 e n. 11 del 29 aprile 2016;
- Ricognizione straordinaria delle partecipazioni detenute dal Comune di Campobasso alla data del 31 dicembre 2016 di cui alla deliberazione di Consiglio comunale n. 33 del 28 settembre 2017, come risultante dal seguente prospetto
Per l'effetto di cui sopra, gli unici organismi partecipati dal Comune di Campobasso alla data del 31 dicembre 2017, sono "S.E.A. Servizi ed Ambiente S.p.A." e "Banca Popolare delle Province Molisane – S.c.p.a. a r.l" come risultanti dal seguente prospetto riportante a fianco di ciascun organismo societario, le finalità istituzionali, il numero delle azioni detenute, la percentuale e/o la quota associativa annua alla base delle singole partecipazioni:
- S.E.A. Servizi ed Ambiente S.p.A.: Tutte le attività riconducibili ai servizi pubblici locali in materia ambientale con particolare riferimento alla gestione integrata del servizio di smaltimento dei rifiuti e di sgombero neve per conto Comune di Campobasso
- Banca Popolare delle Province Molisane S.c.p.a. a r.l.: Attività bancaria e raccolta risparmio ed esercizio del credito al fine di favorire lo sviluppo delle attività produttive agricole, industriali, commerciali, turistiche, artigiane e di servizi nell'area regionale molisana
Per l'espletamento ottimale della funzione di controllo, l'Ente ha instaurato un metodico ed articolato sistema di rapporti soprattutto in riferimento alla partecipata in house, basato su standard di controllo qualitativi e quantitativi definiti a priori, in sede di Documento Unico di Programmazione e Piano esecutivo di gestione, e sul costante monitoraggio tramite relazioni periodiche intercorrenti tra l'Amministrazione e la partecipata, prestando particolare attenzione agli aspetti eminentemente societari (quali la salute finanziaria, la corretta distribuzione degli incarichi e l'affidabilità generale in sede contabile) e, parallelamente, sulla qualità dei servizi erogati, sui contratti stipulati e sull'osservanza delle norme
Per tutto quanto sopra esposto ed in considerazione dell'assenza di partecipazioni in società o enti strumentali che ne determinano il controllo ai sensi delle disposizioni del Testo unico più volte richiamato e della non costituzione di alcun organismo strumentale (aziende speciali, fondazioni, ecc.), ai fini dell'analisi dell'assetto complessivo delle partecipazioni detenute, direttamente di seguito si riportano singole schede riepilogative elaborate per ogni organismo direttamente partecipato dal Comune di Campobasso alla data del 31 dicembre 2017, soggette al provvedimento di ricognizione straordinaria ex articolo 24 del T.U.S.P.
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3. RELAZIONE ISTRUTTORIA REVISIONE PERIODICA DELL'ASSETTO SOCIETARIO AL 31 DICEMBRE 2017 DELLE PARTECIPAZIONI DETENUTE DAL COMUNE DI CAMPOBASSO
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Ai fini dell'analisi, sono state elaborate singole schede riepilogative per ogni organismo direttamente partecipato dal Comune di Campobasso alla data del 31 dicembre 2017.
## 3.1 S.E.A. Servizi ed Ambiente S.p.A.
### Oggetto sociale
La S.E.A. Servizi ed Ambiente S.p.a - società interamente partecipata, ha per oggetto la produzione di servizi di interesse generale, ivi inclusa la realizzazione e la gestione delle reti e degli impianti funzionali ai servizi medesimi, con autoproduzione di beni e servizi strumentali all'ente pubblico partecipante nel rispetto delle condizioni stabilite dalle direttive europee in materia di contratti pubblici e della relativa disciplina nazionale di recepimento.
La società svolge tutte le attività riconducibili ai servizi pubblici locali previsti in materia ambientale ed in particolare la gestione integrata del servizio di smaltimento dei rifiuti, di servizi urbani di mobilità, di servizi industriali al territorio e delle pulizie in genere, sempre per conto del Comune di Campobasso (art. 5, comma 1 Statuto).
### Analisi della partecipazione e azioni previste
Il Comune di Campobasso detiene in modo totalitario il capitale della società SEA S.p.A. appositamente costituita per l'esercizio della raccolta e smaltimento dei rifiuti solidi urbani nonché altri servizi pubblici.
Per tale sua connaturazione la stessa si configura quale società in house providing ed il Comune svolge nei suoi confronti il cosiddetto controllo analogo finalizzato al rispetto dei vincoli di finanza pubblica, dei vincoli assunzionali nonché ad assicurare la corretta gestione nel perseguimento di efficienza ed efficacia delle attività affidate; tali azioni di controllo tra l'altro devono essere tese al raggiungimento e/o al mantenimento degli equilibri economici e finanziari della società.
Allo scopo di dare univocità di intenti all'operare sinergico fra Amministrazione comunale e Società, anche e soprattutto in relazione al progetto di raccolta differenziata, con delibera n. 251 del 24 novembre 2016, la Giunta comunale ha approvato specifiche linee di indirizzo quale strumento coadiuvante per l'applicazione di comportamenti in relazione alle seguenti tematiche:
- Riorganizzazione societaria;
- Promozione e riposizionamento di mercato della società;
- Piano industriale per la raccolta differenziata;
- Rimodulazione dei contratti di servizio;
- Politiche assunzionali.
nel rispetto delle prescrizioni finalistiche della normativa vigente, anche ai fini del perseguimento della riduzione dei costi del personale attraverso il contenimento degli oneri contrattuali e delle assunzioni, tenuto anche conto dell'ambito di operatività in cui la S.E.A. espleta la propria attività, in modo da non compromettere il corretto svolgimento dei servizi ad essa affidati.
In aggiunta alle azioni già avviate di contenimento e ottimizzazione dei costi di funzionamento in relazione all'efficace ed economico perseguimento delle finalità istituzionali dell'Ente, con delibera dell'Assemblea straordinaria in data 22 dicembre 2016 è stato adeguato lo Statuto della società alle disposizioni previste dal Testo unico.
Per quanto innanzi esplicitato sulla base della rispondenza ai requisiti normativamente richiesti, soddisfacendo la società i non ricadendo la società i requisiti di cui all'articolo 5, commi 1 e 2, T.U.S.P., e non ricadendo in alcuna delle ipotesi di cui all'articolo 20, comma 2, T.U.S.P., si ravvisa la necessità del mantenimento per il perseguimento delle finalità istituzionali dell'Ente, anche sul piano della convenienza economica e della sostenibilità finanziaria dei servizi affidati, nonché della compatibilità della scelta con i principi di efficienza, di efficacia e di economicità dell'azione amministrativa.
## 3.2. Banca Popolare delle Province Molisane
### Oggetto sociale
La Società ha per oggetto la raccolta del risparmio e l'esercizio del credito, tanto nei confronti dei propri soci quanto dei non soci, ispirandosi ai principi del Credito Popolare. A tal fine la Società presta speciale attenzione al territorio, ove è presente tramite la propria rete distributiva, con particolare riguardo alle piccole e medie imprese ed a quelle cooperative. In aderenza alle proprie finalità istituzionali la Società accorda ai clienti soci agevolazioni in ordine alla fruizione di specifici servizi.
La Società può compiere, con l'osservanza delle disposizioni vigenti, tutte le operazioni e svolgere tutti i servizi bancari e finanziari consentiti, nonché ogni altra attività strumentale o comunque connessa al raggiungimento dello scopo sociale (munendosi, ove previsto, delle necessarie autorizzazioni).
Nella concessione di fido la Società, a parità di condizioni, dà preferenza ai soci ed alle operazioni di più modesto importo, con esclusione di ogni operazione di mera speculazione.
### Analisi della partecipazione e azioni previste
L'adesione del Comune di Campobasso alla Banca Popolare delle Province Molisane S.c.p.a. a r.l è stata autorizzata con deliberazione di Consiglio comunale n. 43 in data 11 novembre 2004, mediante sottoscrizione di n. 5 azioni pari ad un controvalore di € 5.000, al fine di dar vita ad una banca popolare di spiccato interesse localistico, in controtendenza rispetto al processo di concentrazione allora in atto nel sistema bancario che vedeva i grandi gruppi, italiani ed esteri, impegnati in una politica di espansione.
Ed è proprio nella promozione della funzione dell'iniziativa economica e privata la ragione dell'opportunità del mantenimento della partecipazione in BPPM il cui "scopo sociale", ispirandosi ai principi del credito popolare, presta particolare attenzione al territorio molisano ed, in particolare, a quello campobassano ove è la sede, erogando servizi di assistenza e supporto alle famiglie ed alle piccole e medie imprese insistenti nel medesimo territorio in aderenza alle finalità istituzionali dell'Ente.
Quello che rileva, infatti, ai fini del mantenimento non è tanto il valore della quota partecipativa quanto il vincolo funzionale all'Amministrazione per il soddisfacimento dell'interesse generale della collettività amministrata, soddisfacendo i requisiti ex articolo 4 del T.U.S.P. sulla base della stretta aderenza alla programmazione strategico-istituzionale che l'Amministrazione comunale intende perseguire.
Oltre al perseguimento delle finalità istituzionali dell'Ente, si ravvisa la necessità del mantenimento della partecipazione in BPPM ex articolo 5, commi 1 e 2, T.U.S.P, sia sul piano della compatibilità con i principi di efficienza, di efficacia e di economicità dell'azione amministrativa quanto sul piano della convenienza economica e della sostenibilità finanziaria. Ciò non soltanto perché non vi è alcun esborso di risorse pubbliche, quanto per l'andamento economico sempre più crescente dell'istituto.
I dati al 28 febbraio 2018 confermano il positivo trend registrato nel corso dell'ultimo triennio con una ulteriore crescita della masse degli impieghi e della raccolta del risparmio.
Tali risultati sono di grande rilevanza soprattutto in considerazione del quotidiano servizio offerto, anche in rapporto alla perdurante crisi economica.
Per tutto quanto sopra e come è dato evincere dai dati riportati ad inizio paragrafo, la partecipazione non ricade in una delle ipotesi di cui all'articolo 20, comma 2, T.U.S.P.
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4. CONCLUSIONI
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L'insieme degli organismi partecipati dal Comune di Campobasso, rientra a pieno titolo tra gli strumenti attraverso i quali si esplica l'azione dell'Ente e si realizza la strategia del piano di mandato.
Il ruolo del Comune nei predetti organismi è, da un lato quello civilistico che compete ai soci delle società di capitali e da un altro lato quello amministrativo di indirizzo politico e controllo sulla gestione dei servizi affidati ai medesimi.
Per tutto quanto espresso nei paragrafi precedenti e richiamato i commi 1 e 2 dell'articolo 20 del D.lgs. 19 agosto 2016, n. 175 "Testo unico in materia di Società a partecipazione Pubblica" i risultati della revisione periodica delle partecipazioni detenute a tutto il 31 dicembre 2017 sono i seguenti:
- S.E.A. Servizi ed Ambiente S.p.A.: MANTENIMENTO SENZA INTERVENTI DI RAZIONALIZZAZIONE
- Banca Popolare delle Province Molisane S.c.p.a. a r.l.: MANTENIMENTO SENZA INTERVENTI DI RAZIONALIZZAZIONE
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Parere sulla proposta di Delibera di Consiglio Comunale n. 52 avente ad oggetto: "Razionalizzazione Periodica delle partecipazioni societarie del comune di Campobasso" con riferimento alla situazione al 31 dicembre 2017 Art. 20 D.Lgs. 19 agosto 2016 n. 175 Testo Unico in Materia di Società a partecipazione Pubblica".
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Vista la proposta di deliberazione del C.C., descritta in epigrafe, sottoposta all'esame dei revisori, per l'acquisizione del parere di cui all'art. 239, comma 1, lettera b) n. 3 del Tuel;
Visto il D.lgs. 19 agosto 2016, n. 175 "Testo unico in materia di Società a partecipazione Pubblica" come modificato ed integrato dal D.lgs. 16 luglio 2017, n. 100
premesso:
- Che a seguito della riforma operata con decreto legislativo 19 agosto 2016, n. 175, "Testo unico in materia di Società a partecipazione Pubblica" è prevista una revisione periodica, accanto a quella straordinaria di cui all'art.24, regolata dall'articolo 20 e dall'articolo 26, che impone alle amministrazioni pubbliche ad effettuare entro il 31 dicembre di ogni anno, a partire dal 2018 con riferimento alla situazione al 31 dicembre 2017, un'analisi ricognitiva dell'assetto complessivo delle società in cui detengono partecipazioni, dirette o indirette;
- che per effetto dell'articolo 20 T.U.S.P. entro il 31 dicembre 2018, con provvedimento motivato, gli enti locali devono effettuare la ricognizione di tutte le partecipazioni possedute alla data del 31 dicembre 2017; individuando, ove ne ricorrono i presupposti, un piano di razionalizzazione;
Richiamati:
- gli atti istruttori compiuti dal Comune di Campobasso ed, in particolare, le analisi e valutazioni di carattere economico, sociale, organizzativo, finanziario e commerciale svolte in ordine alle partecipazioni detenute alla data del 31 dicembre 2017, come risultanti nella relazione di cui all'allegato A) della deliberazione in oggetto;
- il piano di razionalizzazione già adottato ai sensi dell'articolo 1, commi 611 e 612, legge 23 dicembre 2014 n. 190, con delibera di Consiglio comunale n. 12 del 25 maggio 2015 e relativi risultati come risultanti dalla delibera di Consiglio comunale n. 11 del 29 aprile 2016, provvedimenti aggiornati ai sensi dell'articolo 24, comma 2, T.U.S.P, con il Piano di Razionalizzazione Straordinario approvato con delibera di C.C. n.33 del 28 settembre 2017;
- il verbale di assemblea ordinaria e straordinaria del 28 dicembre 2016 a rogito del Notaio dott. Eliodoro Giordano, repertorio n. 34128, con il quale è stato deliberato lo scioglimento e la messa in liquidazione della società Matese per l'Occupazione S.c.p.a.;
- la deliberazione n. 42 del 29 dicembre 2016 con la quale è stato formalmente deliberato il recesso dal Consorzio per lo Sviluppo Industriale Campobasso-Bojano e i conseguenti adempimenti;
Dato atto che l'Ente:
- intende mantenere le partecipazioni nelle società "S.E.A. Servizi ed Ambiente S.p.A." e "Banca Popolare delle Province Molisane– S.c.p.a. a r.l.;
- ha esercitato il recesso della partecipazione nella società "Consorzio Celestiniano S.c.a.r.l" e quella nel "Consorzio per il Nucleo Industrializzazione Campobasso Bojano";
- pone in essere le misure e le azioni elaborate per ciascuna delle partecipazioni societarie detenute dal Comune di Campobasso come risultanti nella Relazione di cui all'Allegato A) della delibera in oggetto;
Visti:
- il parere favorevole di regolarità tecnica e l'attestazione di correttezza delle disposizioni contenute nel presente provvedimento espressi ai sensi degli artt. 49, comma 1, e 147-bis del D.lgs. n. 267/2000 il parere favorevole di regolarità contabile espresso ai sensi dell'articolo 49, comma 1, del D.lgs. n. 267/2000;
- l'attestazione di coerenza con gli indirizzi della programmazione comunale e con gli obiettivi assegnati alla struttura burocratica prevista dalla deliberazione di G.M. n. 161/2015;
esprime:
- parere favorevole, in merito alla proposta di deliberazione di cui trattasi e invita l'Ente alla tempestiva predisposizione degli atti amministrativi necessari all'attuazione di quanto deliberato.
- Raccomanda, tuttavia, il Comune, a valutare in una fase di prossima ricognizione periodica delle partecipate, l'attuazione delle raccomandazioni espresse dalla Corte dei Conti nella delibera n.111/2018/PRSE del 03 ottobre 2018.
- Raccomanda il Comune, a norma dell'articolo 24 del Testo Unico, ad inviare il provvedimento di ricognizione alla locale Sezione regionale di controllo della Corte dei Conti, nonché alla struttura competente del Ministero dell'economia e delle finanze (MEF), per le verifiche sul puntuale adempimento degli obblighi di cui al medesimo articolo.
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Comune di Pesche (IS)
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2021-12-28
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DELIBERAZIONE COPIA DEL CONSIGLIO COMUNALE
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VISTO quanto disposto dal D.Lgs. 19 agosto 2016 n. 175, nuovo Testo unico in materia di Società a partecipazione Pubblica (di seguito: T.U.S.P.) come integrato e modificato dal D.Lgs. 16 giugno 2017, n. 100 "Decreto correttivo";
VISTO, in particolare, l'art. 20 del T.U.S.P. rubricato "Razionalizzazione periodica delle partecipazioni pubbliche", ai sensi del quale le amministrazioni pubbliche effettuano annualmente, con proprio provvedimento, un'analisi dell'assetto complessivo delle società in cui detengono partecipazioni, dirette o indirette, predisponendo, ove ricorrano i presupposti, un piano di riassetto per la loro razionalizzazione, fusione o soppressione, anche mediante messa in liquidazione o cessione;
VISTO che, ai sensi dell'articolo 4, comma l, del T.U.S.P., le Pubbliche Amministrazioni, ivi compresi i Comuni, non possono, direttamente o indirettamente, mantenere partecipazioni, anche di minoranza, in società aventi per oggetto attività di produzione di beni e servizi non strettamente necessarie per il perseguimento delle proprie finalità istituzionali;
VISTO che il Comune, fermo restando quanto sopra indicato, può mantenere partecipazioni in società esclusivamente per lo svolgimento delle attività indicate dall'articolo 4, comma 2, del T.U.S.P., e comunque nei limiti di cui al comma 1 del medesimo articolo:
- produzione di un servizio di interesse generale, ivi inclusa la realizzazione e la gestione delle reti e degli impianti funzionali ai servizi medesimi;
- progettazione e realizzazione di un'opera pubblica sulla base di un accordo di programma fra amministrazioni pubbliche, ai sensi dell'articolo 193 del decreto legislativo n. 50 del 2016;
- realizzazione e gestione di un'opera pubblica ovvero organizzazione e gestione di un servizio d'interesse generale attraverso un contratto di partenariato di cui all'articolo 180 del decreto legislativo n. 50 del 2016, con un imprenditore selezionato con le modalità di cui all'articolo 17, commi 1 e 2;
- autoproduzione di beni o servizi strumentali all'ente o agli enti pubblici partecipanti o allo svolgimento delle loro funzioni, nel rispetto delle condizioni stabilite dalle direttive europee in materia di contratti pubblici e della relativa disciplina nazionale di recepimento;
- servizi di committenza, ivi incluse le attività di committenza ausiliarie, apprestati a supporto di enti senza scopo di lucro e di amministrazioni aggiudicatrici di cui all'articolo 3, comma 1, lettera a), del decreto legislativo n. 50 del 2016, ovvero, al solo scopo di ottimizzare e valorizzare l'utilizzo di beni immobili facenti parte del proprio patrimonio, "in società aventi per oggetto sociale esclusivo la valorizzazione del patrimonio (tramite il conferimento di beni immobili allo scopo di realizzare un investimento secondo criteri propri di un qualsiasi operatore di mercato" (cfr. articolo 4, comma 3, T.U.S.P.);
VISTO che le disposizioni del T.U.S.P. devono essere applicate avendo riguardo all'efficiente gestione delle partecipazioni pubbliche, alla tutela e promozione della concorrenza e del mercato, nonché alla razionalizzazione e riduzione della spesa pubblica;
VISTE le modalità di svolgimento delle attività e dei servizi oggetto delle società partecipate dall'Ente, con particolare riguardo all'efficienza, al contenimento dei costi di gestione ed alla tutela e promozione della concorrenza e del mercato ed il migliore soddisfacimento dei bisogni della comunità e del territorio amministrati a mezzo delle attività e dei servizi resi dalle società partecipate dall'Ente;
VISTO il piano operativo di razionalizzazione delle società partecipate e delle partecipazioni societarie approvato dal Commissario Straordinario con i poteri del Consiglio Comunale con deliberazione n. 7 del 25/03/16, adottato ai sensi dell'articolo l, comma 612, legge 23 dicembre 2014 n.190;
VISTO che, per effetto dell'articolo 24 T.U.S.P., entro il 30.09.2017 il Comune di PESCHE ha provveduto alla revisione straordinaria di tutte le partecipazioni possedute alla data del 23 settembre 2016 con deliberazione del Consiglio comunale n. 28 del 28/09/2017, pervenendo a stabilire:
- il mantenimento senza interventi di razionalizzazione per le seguenti partecipazioni:
- Molise Sviluppo s.c.a.r.l., in quanto la società svolge attività rientrante nelle previsioni dell'art. 4 comma 1 del TUSP;
- le azioni di razionalizzazione con cessione/alienazione di quote per le seguenti partecipazioni:
- Agenzia Sfide s.c.a.r.l. in quanto non risulta rispettare i criteri dell'art. 4, comma 1, del Decreto Legislativo n.175/2016, da effettuarsi secondo le modalità previste dallo statuto e dalle norme vigenti nel rispetto dei principi di pubblicità trasparenza e non discriminazione, fatto salvo il diritto di prelazione dei soci;
RICHIAMATA la deliberazione di C.C. n° 27 del 28/12/2018 con la quale si approva la ricognizione al 31/12/2018 delle società in cui il Comune di PESCHE detiene partecipazioni, dirette o indirette come disposto dall'art. 20 del D.Lgs 19/8/2016, n. 175, prendendo atto che la ricognizione effettuata non prevede un nuovo piano di razionalizzazione, rispetto a quanto già disposto con deliberazione di C.C. n. 28 del 28/09/2017
VISTO che si è dato seguito al deliberato con successivi atti di offerta di prelazione ai soci dell'Agenzia SFIDE s.c.a.r.l., a seguito di dismissione azionaria, giusta nota prot. n° 3516 del 10/09/2018;
DATO ATTO che nessun socio ha esercitato il diritto di prelazione per l'acquisito della quota detenuta dal Comune di Pesche e che, pertanto, e in corso la procedura di vendita della medesima quota tramite asta pubblica;
DATO ATTO che il Ministero dell'Economia e Corte dei Conti hanno pubblicato le relative Linee guida, a cui è allegato anche uno schema tipo per la redazione del provvedimento che le Pa dovranno adottare, appunto, entro il 31 dicembre prossimo con riferimento alle partecipazioni detenute al 31 dicembre dello scorso anno.
VALUTATE pertanto le modalità di svolgimento delle attività e dei servizi oggetto delle società partecipate dall'Ente, con particolare riguardo all'efficienza, al contenimento dei costi di gestione e alla tutela e promozione della concorrenza e del mercato;
TENUTO CONTO del miglior soddisfacimento dei bisogni della comunità e del territorio amministrati a mezzo delle attività e dei servizi resi dalle società partecipate possedute dall'Ente;
CONSIDERATO che la ricognizione e adempimento obbligatorio anche nel caso in cui il Comune non possieda alcuna partecipazione, esito che comunque deve essere comunicato alla sezione della Corte dei conti competente ai sensi dell'articolo 5, comma 4, e alla struttura di cui all'articolo 15, TUSP.
VISTO l'esito della ricognizione effettuata come risultante dalle schede allegate alla presente deliberazione, che ne costituiscono parte integrante e sostanziale;
DATO ATTO che l'approvazione dell'atto rientra nell'ambito della competenza dell'organo consiliare ai sensi dell'art. 42, c. 2, lett. e), D.Lgs. n. 267/2000, ed art.10, T.U.S.P;
TENUTO CONTO del parere espresso dall'Organo di revisione ai sensi dell'art. 239, c. 1, lett. b), n. 3), D.Lgs. n. 267/2000 sulla deliberazione di C.C. n° 27/2017 di revisione straordinaria e dato atto che non vi sono modifiche rispetto a quanto stabilito nella stessa deliberazione;
PRESO ATTO del parere favorevole ex art. 49, D.Lgs. n. 267/2000, espresso dal Responsabile del Servizio in ordine alla regolarità tecnica e contabile;
Con voti favorevoli UNANIMI, resi in forma palese e per alzata di mano, su n. JJ consiglieri presenti e votanti
DELIBERA
- Di approvare gli esiti della revisione ordinaria delle partecipazioni societarie detenute dal Comune di PESCHE alla data del 31/12/2020 come risultanti dalle schede allegate alla presente deliberazione, parte integrante e sostanziale del presente provvedimento e di seguiti sintetizzati:
- Molise Sviluppo scarl: mantenimento;
- Sfide Scarl: dismissione
- Di dare atto che gli esiti della revisione di cui al punto precedente derivano dall'applicazione delle disposizioni di cui al D.lgs. n. 175/2016;
- Di dare atto, altresì, che la ricognizione effettuata non prevede un nuovo piano di razionalizzazione, rispetto a quanto già disposto con deliberazione di C.C. n. 28. del 28/09/2017 di revisione straordinaria;
- di comunicare l'esito della ricognizione di cui alla presente deliberazione alla Sezione Regionale di controllo della Corte dei Conti e attraverso l'applicativo web "Partecipazioni" del Portale del Tesoro, ai sensi dell'art. 20 comma 3 del T.U.S.P.;
Infine il Consiglio Comunale, stante l'urgenza di provvedere, con voti favorevoli UNANIMI, resi in forma palese e per alzata di mano, su n. 1 consiglieri presenti e votanti DELIBERA di dichiarare la presente deliberazione immediatamente eseguibile, ai sensi dell'art. 134, comma 4, del d.Lgs. n. 267/2000.
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Comune di Pesche (IS)
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RELAZIONE SULL'ATTUAZIONE DEL PIANO DI RAZIONALIZZAZIONE DELLE PARTECIPAZIONI
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Di seguito si riportano le schede di rilevazione delle informazioni contenute nella relazione, da approvarsi entro il 31/12/2021, sullo stato di attuazione di piani di razionalizzazione precedentemente adottati dall'Ente.
La rilevazione delle informazioni riguarda solamente le partecipazioni dirette. In particolare:
- per le partecipazioni dirette non più detenute al 31/12/2020 o alla data di adozione del provvedimento, deve essere compilata una delle schede seguenti, in base alla tipologia di operazione realizzata:
- PARTECIPAZIONE NON PIU DETENUTA - Alienazione della partecipazione
- PARTECIPAZIONE NON PIU DETENUTA - Cessione della partecipazione a titolo gratuito
- PARTECIPAZIONE NON PIU DETENUTA - Recesso dalla società
- PARTECIPAZIONE NON PIU DETENUTA - Scioglimento/Liquidazione della società
- PARTECIPAZIONE NON PIU DETENUTA - Fusione della società (per unione o per incorporazione)
- per le partecipazioni dirette detenute alla data del 31/12/2020 e ancora detenute alla data di adozione del provvedimento di razionalizzazione, per le quali nel precedente piano era stata indicata una misura di razionalizzazione, deve essere compilata una delle schede seguenti, in base alla misura di razionalizzazione indicata nell'anno precedente:
- STATO DI ATTUAZIONE - Alienazione della partecipazione
- STATO DI ATTUAZIONE - Cessione della partecipazione a titolo gratuito
- STATO DI ATTUAZIONE - Recesso dalla società
- STATO DI ATTUAZIONE - Scioglimento/Liquidazione della società
- STATO DI ATTUAZIONE - Fusione della società (per unione o per incorporazione)
- STATO DI ATTUAZIONE - Mantenimento della partecipazione con azioni di razionalizzazione della società
ATTENZIONE: Per le partecipazioni dirette detenute al 31/12/2020 ma non più detenute alla data di adozione del provvedimento deve essere comunque compilata la scheda di rilevazione (Scheda partecipazione).
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